Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm.

REVISTA MÉDICA
VERUM VITAE
INSTITUTO DE ALTA INVESTIGACIÓN ACADÉMICA

CONTENIDO
Editorial

Artículos de Revisión

Enfermedad Mamaria de Paget.

Malformaciones Congénitas Cardiacas

Cianógenas.

Fractura Luxación de la Columna Lumbar y

Sección Medular

Uso del Ultrasonidon Ecodoppler de arterias

Renales de Forma Precoz para el diagnóstico de
Enfermedad Renovascular en Etapas Tempranas

Esporotricosis

Episiotomia como método de elección en

pacientes nuliparas
www.revistaverumvitae.com
Casos Clínicos

0
 REVISTA MÉDICA VERUM VITAE

Dr. Agustín Téllez Duarte

Editor Responsable

Consejo Editorial

Dra. Laura Virginia González Ramírez

Dr. Luis Salteño (Argentina)

Dr. Guido Blanco (Bolivia)

Dr. Aaron Barrera Rodriguez (México)

REVISTA MÉDICA VERUM VITAE. Vol. 2, No. 2, Julio-Septiembre 2017, es

una publicación trimestral editada por el Instituto de Alta
Investigación Académica S.C. Calle Chiapas 114-A, Col. Roma,
Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06700, Tel. 5256 11 74,
www.cursoenarm.com. Editor responsable: Agustín Téllez Duarte.
Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2017-022316591900-102,
ISSN: 2448-8682, ambos otorgados por el Instituto Nacional del
Derecho de Autor. Licitud de Título y contenido: Núm. 16948, otorgado
por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de
la Secretaría de Gobernación Permiso SEPOMEX PP09-02083, Impresa
por Imprenta Lukas, Calle Arquitectura Nº33 pasaje comercial azul y
oro. Deleg. Coyoacán. CP. 04369, Ciudad de México. Tel. 63089312
este número se terminó de imprimir el 31 de marzo de 2017 con un
tiraje de 10,000 ejemplares.

Nota: El contenido publicado de las editoriales es única y exclusivamente responsabilidad de

los autores y no refleja la opinión ni la postura de este Instituto.

Para mayor información sobre el contenido de esta revista y los cursos anunciados del Instituto Verum Vitae comunicarse los
teléfonos 01 (55) 5256 1174 y 5256 1175. Correo: agustin@cursoenarm.com

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3
 TABLA DE CONTENIDO

Editorial
Generalidades del Examen 5
Nacional de Residencias
Médicas en México
Artículos
Enfermedad Mamaria de Paget 6
Malformaciones Congénitas 15
Cardiacas Cianógenas
Fractura Luxación de Columna 22
Lumbar con lesión Medular
Uso del Ultrasonido Ecodoppler 30
de arterias Renales de Forma
Precoz para el diagnóstico de
Enfermedad Renovascular en
Etapas Tempranas
Esporotricosis 40
45
Episiotomia como método de
elección en pacientes
nuliparas
Casos Clínicos 50
Respuesta de los Casos Clínicos 51
Instrucciones para Autores 52
Suscripción a la Revista 53
Clínica de Excelencia Médica 54

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 EDITORIAL

GENERALIDADES DEL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS EN

MÉXICO
Agustin Tellez Duarte*

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012 de la Educación en salud. Para

la organización y funcionamiento de residencias médicas, un Médico Residente se define
como “un profesional de la medicina que ingresa a una unidad médica receptora de
residentes para realizar una residencia médica a tiempo completo”, para aspirar a ser una
Médico Residente en México, es necesario pasar el Examen Nacional de Residencias Médicas
(ENARM). El ENARM se aplica de forma anual y se considera “un instrumento de medición de
conocmientos de medicina general, objetivo y construido con metodología basada en
evaluación educativa enfocada a la solución de problemas médicos”.

El Sistema Nacional de Residencias Médicas fue formalizado a través de la NOM-SSA1-090-1994,

sin embargo, desde los años 70´s la vía de acceso para realizar una especialización médica
ha sido el ENARM. Durante muchos años, el ENARM fue aplicado únicamente en la sede de la
Ciudad de México; posteriormente fue aplicado prácticamente en todos los Estados del país
durante aproximadamente 15 años. En el 2007 se identificaron una serie de irregularidades en
todo el proceso establecido para el examen, lo que dio lugar a su cancelación y a la nueva
elaboración del mismo bajo otro formato. A partir del 2008 y hasta el momento se decidió el
examen es aplicado mediante computadora de forma individual y solamente durante un día.
Los exámenes se estructuran bajo un proceso de vigilancia muy estricto tanto en su
elaboración como en su distribución, inclusive mediante métodos de encriptación que se
manejan hasta un día antes de su aplicación. Cada examen aplicado por día es único en
cada sede y se presenta en una serie de 9 ordenamientos distintos. La estructuración del
examen está basada principalmente en una evaluación enfocada a la solución de problemas
y cuenta con un apartado de evaluación de inglés. Actualmente se aplica en 8 entidades
específicamente en 12 sedes que cuentan con 400 a 550 computadoras por sede durante un
día con horario de 09:00 am a 10:00 pm.El examen está estructurado por 450 preguntas de
opción múltiple, redactadas en formato de casos clínicos en español y 45 preguntas en inglés,
mismas que también evalúan conocimientos médicos (cada pregunta debe ser contestada
en menos de un minuto aproximadamente) y al finalizar el examen se entrega la calificación
al aspirante.
*Editor Responsable. Dirección para correspondencia: Chiapas 114-A. Col. Roma Norte. CP 06700, Del.
Cuauhtémoc.
E-mail: agustin@cursoenarm.com

Enfermedad de Mamaria Paget

5

Manzano Martínez, Hector Gabriel
Dirección para correspondencia:
Nombre de la persona que será el
autor correspondiente.
Calle XX Núm. XX Col. XX CP XX
Delegación o municipio. XX,
Estado.
E-mail:
Recibido: se establecerá por el
revisor del artículo
Aceptado: se establece por el
revisor del artículo
Enfermedad de
Palabras clave:
Paget mamaria, teoría
epidermotrópica, células de
Paget, estudio
histopatológico y invaginación del pezón. El diagnóstico se define
mastectomía.
Key words:Paget's disease of
the breast, epidermotropic
theory, Paget's cells,
histopathological study and
mastectomy.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Resumen
Fue descrita en 1856, pero hasta 1874 James Paget la
asoció al carcinoma de mama. La enfermedad de Paget
mamaria (EPM) afecta casi exclusivamente a mujeres
entre los 24 y los 84 años. En la mayoría de los casos (82-
92%) las células tumorales se diseminaron a la piel del
pezón y a la areola teniendo como origen un carcinoma
invasivo subyacente o un carcinoma ductal in situ. La
teoría epidermotrópica sostiene que las células de Paget
son células de carcinoma ductal que han migrado del
parénquima mamario subyacente a la epidermis del
pezón. La segunda teoría es la que postula la
transformación maligna in situ o degeneración a partir de
células preexistentes. La sintomatología se caracteriza
por prurito, dolor y sensación de quemazón, pudiendo
acompañarse de exudado, hemorragia, ulceración e
usualmente, mediante el estudio histopatológico de la
lesión del pezón. Lo característico de la EPM es la
presencia de células de adenocarcinoma (células de
Paget). La mastectomía se ha considerado el estándar
de atención en el tratamiento.
Abstract
It was described in 1856, but until 1874 James Paget
associated it with breast carcinoma. Paget's disease
mammary (EPM) affects almost exclusively women
between 24 and 84 years. In most cases (82-92%) the
tumor cells have spread to the skin of the nipple and
areola originating from an underlying invasive carcinoma
or ductal carcinoma in situ. The epidermotropic theory
holds that Paget cells are ductal carcinoma cells that
have migrated from the mammary parenchyma
underlying the nipple
Revista Médica Verum Vitae 2018; Vol. 2 (2)
6

epidermis. The second theory is that which
postulates malignant transformation in situ or
degeneration from preexisting cells. The
symptomatology is characterized by itching,
pain and burning sensation, being able to
accompany exudate, hemorrhage,
ulceration and invasion of the nipple. The
diagnosis is usually defined by histopathological
study of the nipple lesion. The characteristic of
the EPM is the presence of adenocarcinoma
cells (Paget cells). Mastectomy has been
considered the standard of care in treatment.
Antecedentes históricos
Fue descrita por primera vez en 1856 por el
anatomista y cirujano francés Alfred Armand
Louis Marie Velpeau, pero fue hasta 1874 que el
cirujano y patólogo británico James Paget
asoció el eccema del pezón al carcinoma de
mama “reunió un total de 15 pacientes, mujeres
de entre 40 y 60 años, que padecían cáncer de
mama, y presentaban lesiones en la areola
mamaria que simulaban un eccema, agudo o
crónico, desde uno a dos años antes del
diagnóstico del tumor”.1,2 En 1880 el cirujano
británico Sir John Eric Erichsen propone el
nombre de “enfermedad de Paget del pezón».3
En 1889, Darier describió la “célula de Paget”,
creyendo que se debía a la parasitación por un
agente externo, que denominó “psorosperma”.
George Thomas Beatson médico británico
demostró la dependencia hormonal del
carcinoma de mama.1, 3
Epidemiología
La enfermedad de Paget mamaria (EPM) se
presenta en el 1-3% de los tumores primarios de
mama. En más del 90% de los casos, hay una
tumoración primaria de mama subyacente, de
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
tipo carcinoma ductal in situ o invasivo, 4 afecta
casi exclusivamente a mujeres entre los 24 y los 84
años, con edad media de 55,3 a 64,3 años según
las series publicadas; con un pico de incidencia
de 10 años superior al cáncer de mama invasivo.1
La mayor parte de los casos de EPM se ha
descrito en nulíparas en comparación con otras
mujeres con cáncer de mama. De todos los
cánceres de mama, 1% se da en varones, de ahí
que la EPM sea extremadamente rara en
varones.2 En la mayoría de los casos (82-92%) las
células tumorales se diseminan a la piel del pezón
y a la areola teniendo como origen un
carcinoma invasivo subyacente o un carcinoma
ductal in situ. En los casos en que una hay una
masa es palpable, es probable que se encuentre
asociado a un carcinoma invasivo. Por el
contrario, los casos que se encuentren sin masa
palpable son más propensos a tener carcinoma
ductal in situ solamente (66%).5
Etiopatogenia
La histogénesis de la enfermedad de Paget de la
mama continúa siendo debatida. La teoría
epidermotrópica sostiene que las células de
Paget son células de carcinoma ductal que han
migrado del parénquima mamario subyacente a
la epidermis del pezón. La migración puede estar
mediada por heregulina-α secretada por
queratinocitos mediante su unión a receptores
HER3 o HER4, dimerizados a HER2 altamente
sobreexpresados. Por otro lado, La segunda
teoría es la que postula la transformación
maligna in situ o degeneración a partir de células
preexistentes donde las células de Paget surgen
como células malignas en la epidermis del pezón,
independientemente de cualquier otro proceso
patológico dentro del parénquima
mamario. Esta teoría ha sido propuesta para
explicar aquellos casos en los que no hay
carcinoma mamario subyacente o cuando hay
un carcinoma alejado del complejo pezón-
7
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

areola. Aproximadamente el 10% de los casos nódulos en la mama. 9 Generalmente a la

de EP no son asociados con un cáncer de exploración se hallará una masa palpable
mama subyacente pueden ser el resultado de presentándose en el 40-50% de los casos y
en muchas de las series es más indicativo de
la transformación neoplásica de las células
un
Toker, células benignas con fenotipo glandular
localizadas con frecuencia en la epidermis del
pezón normal. Esta teoría explicaría también los carcinoma de mama que si no hay masa
casos de EPM con un carcinoma de mama palpable (74-85%). La afectación axilar
subyacente alejado del complejo areola- ganglionar es más probable si existe masa
pezón. 6,7 La EPM muestra células neoplásicas palpable (45-57%), como consecuencia
del incremento de incidencia de
(es decir, células de Paget) que se dispersan
carcinoma invasivo. 1-2 El tamaño de las
entre los queratinocitos no neoplásicos o se lesiones oscila entre 3 y 15 cm. En estadios
agrupan en pequeños nidos tardíos aparece destrucción del complejo
predominantemente en la epidermis basal. Las areola-pezón con secreción
células de Paget (CP) tienen un citoplasma serosanguinolenta e incluso retracción del
abundante, débilmente eosinófilo, pálido o a pezón secundaria al tumor subyacente
veces vacuolado. Los núcleos de las células de (Figura 2). 2
Paget son redondas a ovoides, frecuentemente
pleomórficas, y a menudo muestran nucléolos
prominentes. 6

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de la EPM a menudo se

confunden con los síntomas de algunas
afecciones benignas como dermatitis o
eccema, debido a que la enfermedad es
poco común, es posible que el diagnóstico
inicial sea equivocado.8 La lesión se localiza
en el pezón y su característica es ser
unilateral, aunque se han descrito casos de Figura 1: Enfermedad de Paget mamaria
afectación bilateral Suele tener un inicio en etapas iniciales
insidioso a lo largo de varios meses o años, o Tomada de: L. Casimiro, JJ Vilata,V.
ser asintomática. La sintomatología se Zaragoza, “Enfermedad de Paget
caracteriza por prurito, dolor y sensación de mamaria” Med. Cutan. Iber. Lat.
quemazón, pudiendo acompañarse de
Am. 2008; 36 (1):3-12
exudado, hemorragia, ulceración e
invaginación del pezón.1 En la exploración
podemos encontrar pequeñas costras
escamosas, placas eritematosas y
descamativas bien delimitadas con bordes
irregulares. Cuando se elimina la
descamación aparece una superficie
húmeda y exudativa (Figura 1). En las fases
iniciales no existe induración de la placa,
apareciendo ésta posteriormente junto con
infiltración, palpándose en ocasiones
8
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

citoplasmáticas de mucina puede ayudar

en el diagnóstico, así como tinciones
especiales como mucicarmina, que ponen
en contraste las vacuolas (Figura 3). 11

Existen diversas variantes histológicas de la

EPM

• Tipo adenocarcinoma like: las células son

columnares, similares a un
adenocarcinoma metastático en la piel.
• Tipo fusiforme: las células tumorales son
alargadas, angulares y se distribuyen en
Figura 2: Mama derecha con cambios en la
nidos, creciendo en masas compactas.
coloración de la areola y el pezón, con eccema
• Tipo anaplásico: las células se parecen a la
y retracción del pezón. Tomada de: Valladares
enfermedad de Bowen. Las células
Valle Masleidy, Conde Cueto Tahimí, Díaz Yanes
pleomórficas pueden ocupar todo el grosor
Nery. Enfermedad de Paget. Variedad especial
de la epidermis.
de cáncer mamario.
• Tipo acantolítico: este subtipo se puede
solapar con el anterior
• Tipo pigmentado: es un subtipo raro. Las
Presentación de un caso. Medisur [Internet]. células son DOPA negativas 8
2012 Dic [citado 2018 Mar 09]; 10( 6 ): 522-
525. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S1727-897X2012000600009&lng=es.

La inmunohistoquímica puede ser de gran

ayuda para establecer el diagnóstico
Anatomía patológica e inmunohistoquímica
correcto. Las tinciones de citoqueratinas de
El diagnóstico se define usualmente, bajo peso molecular, citoqueratina 7 (CK7)
mediante el estudio histopatológico de la y anti-citoqueratina (CAM5.2) son
lesión del pezón. Lo característico de la EPM marcadores sensibles asi como la falta de
es la presencia de células de expresión de citoqueratinas de alto peso
adenocarcinoma (células de Paget), ya molecular, tales como CK10, CK14 y CK20. 10
sea, aislada o en grupos dentro de la Aunque las células de Paget pueden
epidermis. Se caracterizan por tener un expresar también otros marcadores como
citoplasma pálido y claro, con nucléolos el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el
prominentes. 10 En muchos casos, las células antígeno de membrana epitelial (EMA), sin
de Paget se retraen de los queratinocitos embargo, estos son menos específicos.
circundantes, pareciendo estar dentro de Dado que los cánceres de mama
vacuolas. Histológicamente, la EPM puede asociados a EPM están pobremente
simular al melanoma maligno diferenciados, los antígenos de estrógeno y
especialmente si las células han progesterona son frecuentemente
incorporado melanina de la epidermis negativos. Se ha encontrado la
adyacente. La presencia de vacuolas sobreexpresión de ras y
p21 oncogénicos en enfermedades

9

mamarias y extramamarias. Las células de
Paget expresan p53, p21, Ki-67, ciclina D1,
receptores de andrógenos y Her-2
oncoproteína (84 y el 91%). Estudios
recientes han demostrado que la expresión
de NY-BR-1, un antígeno de diferenciación
de mama, puede tener un papel en la
patogénesis de LA EPM.11-12-13
Figura 3: Epidermis que muestra un
engrosamiento intenso debido a la
proliferación de células atípicas en la
enfermedad de Paget.
Tomada de: L. Lourival, F. Ione, L. Rodolpho, M.
S. S. Enokihara, A. Osores, N. Matsunaga,
“Mammary and extramammary Paget's
disease”An Bras Dermatol. 2015 Mar-Apr; 90(2):
225–231.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se realiza mediante
una biopsia amplia en cuña que incluya
pezón y areola mamaria. Su estudio revela
desde el inicio un carcinoma in situ de los
conductos galactóforos, que después se
extiende hasta la epidermis donde causa
modificaciones difusas o “en nido”, y
posteriormente rompe la pared de los
conductos e invade el tejido conjuntivo
periglandular. En los conductos galactóforos
y después en la epidermis se aprecian las
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
llamadas células de Paget. En la dermis
superficial se observa un infiltrado
inflamatorio crónico, vasodilatación y
edema. Debe plantearse el diagnóstico
diferencial con eccemas, psoriasis, papiloma
ductal benigno, hiperqueratosis, impétigo,
pitiriasis versicolor, carcinoma epidermoide
cutáneo in situ y pénfigo familiar.14-15 El primer
estudio imagenológico a realizar es la
mamografía. Esta puede ser normal o puede
mostrar microcalcificaciones “en
perdigonada” con caracteres radiológicos
de sospecha en el sector retroareolar o una
masa de contornos mal definidos o distorsión
arquitectural en dicha topografías, signo de
carcinoma intragalactofórico, pero este
hallazgo es inconstante y su ausencia no
excluye el diagnóstico. El tumor infiltrante,
ocasionalmente calcificado, podría
manifestarse por una opacidad no
homogénea e irregular (Figura 4).2 La
sensibilidad de la mamografía parece ser
significativamente mayor en pacientes con
masas palpables que en pacientes con
enfermedad confinada al pezón y que no
tienen masas palpables. 16 La ecografía
mamaria puede ser útil como método
imagenológico complementario
(especialmente en mamas
radiológicamente densas. La RM es de gran
utilidad en estas pacientes. La sensibilidad de
este método es alta, varía entre el 90 y
100%.15
Figura 4: La fotografía del seno izquierdo
muestra engrosamiento de la piel,
enrojecimiento, eritema, erosión del pezón y
escamas alrededor del área de la areola del
10
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

pezón. La mamografía izquierda muestra

calcificaciones dispersas similares a varillas y
grupos de microcalcificaciones lineales
pleomórficas y finas en el cuadrante interno.

Tomada de: Muttarak, M., Siriya, B.,

Kongmebhol, P., Chaiwun, B., &
Sukhamwang, N. (2011). Paget’s disease of
the breast: clinical, imaging and pathologic
findings: a review of 16 patients. Biomedical
Imaging and Intervention Journal, 7(2), e16.
Disponible en:
http://doi.org/10.2349/biij.7.2.e16

Tratamiento Figura 5: Propuesta de algoritmo para el manejo

de la EPM con masa palpable
La mastectomía se ha considerado el estándar
Tomada de: E. Marcus, “ The management of
de atención en el tratamiento de pacientes con
Paget’s disease of the breast”. Curr Treat Options
EPM. Hoy en día algunos pacientes son Oncol 2004;5:153-160.
candidatos para la terapia conservadora de la
mama. Los pacientes deben ser seleccionados
cuidadosamente de forma individual.17 En
Discusión
pacientes sin evidencia radiológica de
afectación multifocal, ni masa subyacente, se La EPM es una entidad con una forma de
ha propuesto una aproximación conservadora. presentación que se pude confundir con diversas
Sin embargo los pacientes con afectación patologías, por lo que desde Velpeau en 1874
multifocal o con márgenes positivos deben ser hasta la actualidad se han aportado datos para el
tratados con mastectomía (Figura 5). La mejor entendimiento de esta patología. Son Q. y
disección ganglionar axilar no es obligada en colaboradores analizaron las características
pacientes sin masa palpable y mamografía clínicas, los factores pronósticos y el principio
negativa debido a la baja incidencia de del tratamiento quirúrgico de la EPM , a fin de
metástasis ganglionares en este grupo. Sin optimizar el tratamiento de, reclutaron 72 casos
embargo, los pacientes que presentan masa de la EPM, 52 casos tenían lesiones complejo pezón-
areolar, 43 tenían masas palpables y 18 tenían
ganglios linfáticos axilares agrandados
palpable se debe realizar una disección palpables; 45 casos recibieron mastectomía radical
ganglionar axilar para control locorregional, o mastectomía radical modificada, Entre los casos
estadiaje, pronóstico y plan de tratamiento. 18 que presentan metástasis ganglionares, los
negativos para ER / PR

representaron el 78%; Los casos de Her-2-

positivos representaron el 56%. Treinta y siete

11

casos fueron seguidos durante un promedio
de 29 meses después de la operación, y 5
de ellos se encontraron con recidiva local y
7 con metástasis a distancia. Por lo que La
mayoría de casos de mama se asoció con
carcinoma ductal invasivo y metástasis
ganglionares. Estos casos tuvieron baja tasa
de ER / PR positiva, alta tasa positiva de Her-
2 y un pronóstico precario.19 Lim G.H. y
colaboradores presentaron el primer caso
conocido de carcinoma papilar invasivo
asociado con EPM en una mujer que se
presentó clínicamente con una masa en el
pezón. Aunque se ha informado que el
carcinoma papilar invasivo tiene un curso
indolente sin necesidad de
sobretratamiento la paciente presentó
características histológicas desfavorables
inusuales.20 Sato T. y colaboradores
reportaron a un japonés de 56 años de
edad que presentó un bulto y eccema en
el área del pezón-areola derecha. La
ecografía reveló solo una lesión quística
debajo de la areola
derecha. Posteriormente se demostró la
EPM Masculina con invasión en la dermis
asociada con carcinoma ductal in situ,
realizaron una mastectomía y una biopsia
de ganglio centinela. Solo un caso
masculino ha sido reportado en la literatura
inglesa; por lo tanto, el caso actual es el
segundo caso con invasión dérmica.21
Conclusión
La EP representa una patología mamaria
de baja incidencia, sin embargo, si no se
cuenta con un diagnóstico oportuno,
puede repercutir de manera importante
en el pronóstico de las pacientes, uno de
los factores es el diagnostico erróneo con
otras patologías como el Melanoma; por
lo que es necesario más líneas de
investigación para poder comprender
aspectos fisiopatológicos y poder ofrecer
un manejo más integral.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
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13
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

Malformaciones congénitas cardiacas cianógenas
Rodríguez Rodríguez San
**Médico Cirujano y Partero
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Rodríguez Rodríguez Sandra
Calle 2da Cerrada de Av.
Jardín Núm 29. Col. Ampliación
del Gas C.P. 02970 Delegación
Azcapotzalco, Estado. Ciudad
de México
E-mail:
dra.sandraroguez@gmail.com
Recibido: se establecerá por el
revisor del artículo
Aceptado: se establece por el
revisor del artículo
Palabras clave: malformación,
cardiopatía congénita,
cianógena,
Circulación fetal
Key words: malformation,
congenital cardiopathy,
cyanogenic,
Fetal circulation
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Resumen
Las cardiopatías congénitas en México y en Latinoamérica tienen una
incidencia significativa ocupando el segundo sitio después de las alteraciones
a nivel del sistema nervioso. Son distintos los factores predisponentes
estudiados que van desde un nacimiento pre terminó, factores asociados al
medio ambiente, alteraciones genéticas o cromosómicas y comorbilidades
asociadas a los padres principalmente en la madre las enfermedades
metabólicas estando la Diabetes Mellitus Gestacional entre ellas, sin embargo
en un 90% de los casos se desconoce su patogenia a pesar de los recientes y
grandes progresos conjugados de la Biología molecular y la Embriología
experimental, la causa de las anomalías cardíacas, en estos casos, es una
interrogante.
La severidad de la sintomatología así como sus consecuencias dependerán
directamente de la alteración anatómica que presente el Recién Nacido y su
adaptación a la vida extrauterina, siendo la circulación fetal lo que les
permite una vida intrauterina sin alteración, por tal motivo esta es la base para
la comprensión de síntomas extrauterinos, así como el tratamiento para la
corrección de estas alteraciones.
Abstract
Congenital heart diseases in Mexico and Latin America have a significant
incidence occupying the second site after alterations at the level of the
nervous system. The predisposing factors studied are different, ranging from a
pre-terminated birth, factors associated with the environment, genetic or
chromosomal alterations and comorbidities associated with the parents,
mainly in the mother, the metabolic diseases being the Gestational Diabetes
Mellitus between them, however in a 90 % of the cases its pathogenesis is
unknown despite the recent and great conjugated progress of molecula
Revista Médica Verum Vitae 2018; Vol. 2 (2
15

biology and experimental embryology, the cause of
cardiac anomalies, in these cases, is a question.
The severity of the symptoms as well as their
consequences will depend directly on the
anatomical alteration presented by the Newborn
and its adaptation to extrauterine life, being the
fetal circulation what allows an intrauterine life
without alteration, for this reason this is the basis for
the understanding of extrauterine symptoms, as well
as the treatment for the correction of these
alterations.
Introducción
Una malformación es el defecto morfológico
mayor de un órgano o región del cuerpo,
resultado de un proceso de desarrollo
intrínseco anormal, que puede
comprometer la vida o la función.1 Según la
Asociación Estadounidense del Corazón
(American Heart Association),
aproximadamente 9 de cada 1.000 recién
nacidos en los Estados Unidos tienen una
cardiopatía congénita (presente al nacer).
Este es un problema que ocurre durante el
embarazo, a medida que el corazón se
desarrolla, antes de que nazca.
Anatómicamente, se puede encontrar una
anomalía a nivel de cualquiera de las
diferentes partes de las que consta el
corazón: bien en alguna de sus cuatro
cámaras cardíacas a nivel de las válvulas
que separan aurículas y ventrículos
(derechos e izquierdos), o bien a nivel de
alguna de las válvulas de salida del
corazón.2 Por tanto, cada caso requiere un
abordaje terapéutico diferente. La mayoría
de los defectos congénitos no se puede
identificar una causa conocida, se sabe que
el consumo de alcohol y de ciertas
sustancias químicas durante el embarazo,
como medicamentos anticonvulsivantes y
ciertas infecciones como la rubéola o la
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
diabetes materna mal controlada puede
contribuir a su desarrollo. Los síntomas
dependen de la afección específica que se
trate. Aunque las cardiopatías congénitas
están presentes al momento de nacer
puede no ser visible inmediatamente ni
causar problemas durante años.3
Epidemiologia
La verdadera incidencia de la malformación
Cardiovascular Congénita en México es
difícil de precisar ya que hay un insidioso
registro de ellas, sin embargo
aproximadamente de un 3-4% de todos los
Recién Nacidos presentan una
malformación congénita importante al
nacer a nivel mundial, siendo las
cardiopatías las más frecuentes en
diferentes países. En México las cardiopatías
ocupan el segundo lugar, actualmente
existe una incidencia variable de 0.8-1.4%,
pero dicha prevalencia va en aumento.
Empero debe considerarse que cuanto más
prematuro sea el Recién Nacido, más
probabilidad tiene de padecer una
cardiopatía congénita.
Las cardiopatías congénitas son una causa
importante de muerte infantil de un 21.2-25%
de pacientes con enfermedad cardiaca
congénita significativa, tiene anormalidades
extra cardiacas, síndromes o
cromosomopatías que complican el
cuidado de los enfermos e incrementa su
mortalidad.4
Etiología
Las cardiopatías congénitas son
alteraciones que se presentan en el
desarrollo embrionario principalmente entre
la tercera y la décima semana de gestación
siendo observadas algunas por ultrasonido a
partir de la semana 18 de gestación. La
etiología es desconocida en la mayoría16de
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

los casos pero en un 10 a 25 % se asocian a
anomalías cromosómicas, el 2-3% pueden
ser causadas por factores ambientales o
teratógenos.5
Distribución de las cardiopatías congénitas más
comunes
esta pasa a la aurícula izquierda a través del
agujero o foramen oval. La sangre
procedente de la vena cava superior con un
PO2 12-14 mmHg entra en la aurícula
derecha atraviesa referentemente la válvula
tricúspide llega al ventrículo derecho y este
la expulsa hacia la arteria pulmonar, la
mayor parte evita los pulmones y fluye a
través del conducto arterioso. El ventrículo
derecho tiene dominancia sobre el
izquierdo, el primero maneja mayor volumen
de sangre un 56% vs 44%. Solo el 7% del flujo
llega a los pulmones debido a que la
resistencia vascular pulmonar esta elevada
ya que el pulmón no es necesario en la vida
intrauterina, por esto la sangre se deriva a
través del foramen oval y el Ductus.6

Circulación fetal Cardiopatías Cianosantes

En la vida fetal la placenta le sirve al feto Tetralogía de Fallot (TF), Transposición de

como intestino, riñón y pulmón. La sangre se grandes vasos (TGV) y Atresia Tricuspidea
reparte en función de sus necesidades y así (AT)
órganos poco utilizados son evitados
enviando la sangre con mayor contenido de
O2 al corazón, cerebro, cabeza y torso
superior. Tres estructuras exclusivas del feto
desempeñan un papel esencial para formar
una circulación en paralelo donde los dos
ventrículos contribuyen al gasto cardiaco
fetal total, esos son el conducto venos, el
agujero oval y el conducto o Ductus
arterioso. La sangre oxígenada de la
placenta llega hasta el feto a través de la
vena umbilical, el 50% de la sangre penetra
la circulación hepática y el resto sortea el
hígado, penetrando la vena cava inferior a
través del conducto venoso y se mezcla
parcialmente con su sangre poco 17
oxigenada (PO2 26-28 mmHg).
Posteriormente entra a la aurícula derecha y

Esquema de la Circulación fetal
Tetralogía de Fallot
Descrita en 1988 por Arthur Fallot con cuatro
anormalidades: 1) Comunicación
interventricular, 2) estenosis subpulmonar, 3)
origen biventricular de aorta o Tratamiento. En el recién nacido con
cabalgamiento y 4) hipertrofia ventricular
derecha. Es la cardiopatía cianosante mas
frecuente en todas las edades y representa
el 10% de las cardiopatías congénitas. Está
asociada con síndrome de Down en un 8%.
Fisiopatología. Es un shunt de derecha a
izquierda por la estenosis pulmonar, la CIV y
el cabalgamiento de la aorta. Se produce
una sobrecarga del ventrículo derecho en
presión y volumen, la aorta puede estar
dilatada ya que recibe flujo de 2 ventrículos.
El flujo, la hipoxia y la cianosis son
directamente proporcionales a la estenosis
pulmonar. Crisis de hipoxia pueden
presentarse con el ejercicio, el llanto, la
alimentación los cuales llevan a liberación
adrenérgica produciendo espasmo del
infundíbulo que disminuye el flujo pulmonar y
aumenta el shunt de derecha a izquierda. La
hipoxia crónica puede llevar a policitemia
para mejorar el transporte de oxígeno, esto
aumenta la viscosidad sanguínea y el riesgo
de microtrombos, disminuyendo aún más el
flujo pulmonar.
Manifestaciones clínicas. Dependen de la
severidad de la estenosis pulmonar. Se
puede auscultar un soplo sistólico de
eyección en la región supra esternal
izquierda foco pulmonar Irradiado a axilas y
espalda. Adicionalmente puede haber
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
retardo en el crecimiento, acropaquia por la
hipoxia crónica, y acuclillamiento durante
las crisis hipóxicas ya que esto aumenta la
resistencia sistémica mejorando el flujo
pulmonar y la oxigenación.
Radiografía de tórax. El 25% de los niños
presenta imagen en bota o zapato sueco
con punta levantada y arco medio
excavado por el alargamiento de la aurícula
y el arco aórtico derecho.
patología severa de mantener el ductus
abierto con PG E1 y posteriormente de forma
paliativa inicial realizar una fistula sistémico
pulmonar.
Durante las crisis hipoxicas el objetivo del
manejo es aumentar las resistencia sistémica
y mejorar el flujo pulmonar con oxigeno,
rodillas sobre el tórax, bolo de líquidos que
permita expansión del volumen, y se deja de
forma preventiva un betabloqueador como
el propranolol. Se deben hacer controles del
hematocrito y en los casos en que supere los
60% se debe realizar flebotomía.
Cirugía. Todos los pacientes deben ser
llevados a corrección quirúrgica, la cual
dependerá de la anatomía de las arterias
pulmonares. Se puede llevar a corrección18
entre los 3 meses y 2 años de edad.7,8
Transposición de grandes vasos
Es la discordancia en la conexión de las
arterias aortica y pulmonar en donde el
ventrículo derecho da origen a la aorta y el
ventrículo izquierdo da origen a la pulmonar.
Corresponde del 5-8% del total de las
cardiopatías congénitas con predominio en
el sexo masculino 3:1, muy relacionado con
los hijos de madres diabéticas, ingesta de
anfetaminas, trimetadona y hormonas
sexuales. Se asocia a otras lesiones

cardiacas en un 50% y al síndrome de
Digeorge. El 30% de los pacientes muere en
la primera semana de vida, el 50% en el
primer mes, el 70% en los primeros 6 meses y
el 90% en el primer año si no se realiza ningún
tratamiento. Puede ser Dextrotransposicion si
la aorta es anterior y a la derecha de la
pulmonar (la más frecuente) o
Levotransposicion si la aorta es anterior pero
a la izquierda de la pulmonar.
Fisiopatología. Existen dos circulaciones
separadas en paralelo, la sangre venosa
entra al ventrículo izquierdo y sale a través
de las pulmonares, mientras el flujo venoso
que viene de las cavas pasa al ventrículo
derecho y posteriormente a la aorta
requiriendo un shunt como una CIA, un DAP
o una CIV que permita la mezcla entre
sangre oxigenada y no oxigenada, de lo
contrario, habrá un gran trauma circulatorio
y cianosis severa.
Luego del nacimiento al caer las resistencias
pulmonares el ventrículo izquierdo pierde
poscarga y con esto masa muscular
haciendo que sea insuficiente para tolerar la
resistencia sistémica cuando se realiza la
cirugía.
Manifestaciones clínicas. Dependerán de la
presencia o no de CIV, FOP, Ductus, o
estenosis pulmonar. Si no hay compromiso
del septo el paciente presenta cianosis
crítica y disnea leve durante las primeras 24
horas con nula respuesta al aporte de
oxigeno suplementario. El grado de cianosis
dependerá de la mezcla realizada a través
del ductus.
Radiografía de tórax. Se encuentra la clásica
silueta cardiaca en forma de huevo, con un
pedículo estrecho y flujo pulmonar normal, si
está asociado a una CIV puede estar el flujo
pulmonar aumentado.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Tratamiento. Si el septum está indemne se
debe mantener permeable el ductus a
través de la infusión de prostaglandinas para
mantener una mezcla sanguínea, con una
CIV amplia deben mantenerse medidas
anticongestivas considerando inotrópicos y
diuréticos.
Cirugía. Cuando el septum está intacto se
debe realizar una vez se haga el diagnóstico
una atrioseptostomia con balón o de
Rashkin que permita una comunicación
entre los dos atrios. La corrección definitiva
se hace a través de la cirugía de Jatene que
consiste en un switch arterial llevando el
ventrículo derecho a una conexión con la
arteria pulmonar y el izquierdo con la aorta
con una sobrevida del 92%. 8
Atresia tricuspídea
Alteración con ausencia en la conexión
auriculoventricular derecha, la aurícula
derecha se conecta con su homóloga
izquierda a través de un foramen oval o una
CIA y no con su respectivo ventrículo
llevando a un ventrículo derecho
hipoplásico para comportarse como un
corazón univentricular izquierdo. 19
Fisiopatología. Depende de las lesiones
asociados y el tamaño de estas. Por la
malformación atresica el flujo venoso
sistémico debe pasar de la aurícula derecha
a la izquierda por la comunicación
interauricular y así obtener una mezcla con
la sangre oxigenada originaria de las venas
pulmonares. La presencia de una CIV es de
vital importancia ya que permite el paso de
sangre al ventrículo y posteriormente a los
vasos pulmonares para su oxigenación lo
cual es crítico si se asocia a estenosis de la
pulmonar.
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

Manifestaciones clínicas. El síntoma cardinal a la etiología y encaminados a su

es la cianosis por la disminución del flujo
pulmonar, taquipnea, sudoración, diaforesis,
aleteo nasal, dificultad para alimentación,
distensión abdominal, hepatomegalia como
signo de falla y acropaquia
Radiografía de tórax. La silueta cardiaca
puede ser normal o presentar cardiomegalia
a expensas de una aurícula derecha
dilatada. Se puede observar disminución o
aumento del flujo pulmonar según curse o no
con estenosis pulmonar e hipoplasia
ventricular derecha con ausencia del cono
de la pulmonar.
Ecocardiograma. Hace el diagnóstico al
evidenciar la ausencia de la válvula
tricúspide, determina el tipo y grado de
malformaciones asociadas y ayuda a
decidir la estrategia terapéutica.
Tratamiento. Si el paciente se presenta con
disminución del flujo pulmonar se debe
mantener el ductus abierto con PGE1 si hay
hiperflujo con falla cardiaca se debe
manejar con diuréticos e inotrópicos.
prevención, durante el periodo prenatal.
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Panamericana; 2013. p. 9-15.

Cirugía. Son procedimientos paliativos 20

fisiológicos ya que no es posible la
reparación definitiva.8,9

Conclusión
Las cardiopatías congénitas son un
problema de salud ya que la mayoría de las
malformaciones congénitas cardiacas se
diagnostican en la etapa neonatal y estos
defectos pueden causar la muerte antes del
primer año de vida de quien la padece. Es
importante el diagnóstico por imagen para
este tipo de patologías, sin embargo podría
ser de gran utilidad que el avance en el
diagnostico pueda estar encaminado a la
búsqueda de factores específicos asociados

Fractura luxación de columna lumbar y
sección medular
Rolando Martínez Hernández, Olivia María Rascón Sosa
Médico general, Universidad
de Monterrey.
Rolando Martínez Hernández.
Calle Vicente Suarez #1314,
Col. Terminal, Monterrey,
Nuevo León.
Correo: rmtz1006@gmail.com
Recibido: se establecerá por el
revisor del artículo
Aceptado: se establece por el
revisor del artículo
Palabras clave: Fractura
luxación, columna lumbar,
sección medular.
Key words: fracture-dislocation,
lumbar spine, medular injury.
Julio-Septiembre 2018 Vol.2 Num.2
Resumen
Las fracturas lumbares son generadas por traumatismo de alto
impacto. Se presentan principalmente en hombres entre los 15
y 29 años de edad. En México la lesión traumática vertebral a
consecuencia de caídas representa un 50.2%, accidentes
automovilísticos un 34.5% y por agresiones un 15%. Según el nivel
y grado vertebral, así como el mecanismo de la lesión se puede
presentar lesión medular completa o incompleta. El
diagnostico se realiza por medio de estudios de imagen, así
como de la escala ASIA. El tratamiento puede ser conservador
o quirúrgico dependiendo del daño encontrado a nivel
medular. El pronostico suele depender del nivel y grado de la
lesión medular.
Abstract
Lumbar fractures are generated by high impact trauma. They
occur mainly in men between 15 and 29 years of age. In
Mexico, the traumatic spinal injury resulting from falls represents
50.2%, car accidents 34.5% and aggression 15%. Depending on
the level and vertebral grade, as well as the mechanism of the
lesion, complete or incomplete spinal cord injury may occur.
The diagnosis is made through image studies, as well as the ASIA
scale. The treatment can be conservative or surgical
depending on the damage found at the medullary level. The
prognosis usually depends on the level and degree of spinal
cord injury.
Caso clínico
Femenina de 27 años de edad sin antecedentes de
importancia que inicia su padecimiento actual hace 1
mes en carretera al participar en accidente
automovilístico en choque frontal contra un tráiler,
falleciendo ¾ pasajeros, perdiendo el conocimiento y
siendo trasladada a un hospital en Tamaulipas con
fractura expuesta de humero distal derecho y lesión en
columna lumbar, TAC muestra fractura luxación
inestable de L1 con sección medular incompleta. EF:
se encuentra consciente, orientada, hemo
dinámicamente estable, sin datos de distrés
respiratorio, extremidad torácica derecha con
inmovilización deficiente, lesión del nervio radial,
22

nervios mediano y cubital íntegros,
vascularmente integra, perdida de la fuerza
0/5 y perdida de la sensibilidad a nivel de L2
a S2, sin control de esfínteres, sin reflejo
bulbocabernoso con
higiene deficiente y excoriaciones en región
dorsolumbar. Estudios de imagen muestra AP
y LAT de humero diafisiario derecho con
fractura supracondílea inestable con
involucro articular. TAC de columna
dorsolumbar con fractura luxación de L1,
discontinuidad de canal medular al mismo
nivel.
TAC de columna completo mostrando únicamente fractura
luxación en L1
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Definición
La fractura vertebral es el daño que
comprende desde el cuerpo vertebral hasta
la unidad vertebral funcional. Lesión
raquimedular es un daño neurológico con
alteración en la motricidad y sensibilidad
con deterioro de las funciones vesical e
intestinal lo cual aumenta el riesgo de
infecciones de vías urinarias, ulceras por
presión y estreñimiento. El shock medular es
la parálisis flácida por interrupción fisiológica
de todas las funciones medulares. (1)
Epidemiologia
Las fracturas vertebrales se localizan más
frecuentemente a nivel torácico y lumbar,
son generadas por traumatismo de alto
impacto, principalmente accidentes de
tráfico. De 5 al 20% de todos los pacientes
con una fractura en columna en cualquier
localización, presentan una segunda
fractura en otra región de la columna. (2) Se
presentan principalmente en hombres entre
los 15 y 29 años de edad. (1) El 60% de todas
las fracturas vertebrales ocurre entre T12 y L2,
y el 90% de estas ocurre entre T11 y L4. (3) Las
vértebras más afectadas son T11 Y L1 en 52%,
L1 yL5 en 32%, T1 Y T10 en 16%. En el 50% de
los casos hay lesiones asociadas, las cuales
la mitad corresponde a ruptura de víscera
abdominal o bazo, 20% son lesiones
pulmonares, 10% hemorragias
intraabdominales secundarias a lesión del
hígado y el bazo y entre el 6 y 15% a lesiones
de vertebras contiguas. El 60% de los
pacientes presenta discapacidad posterior
a la lesión. El riesgo de una lesión medular se
ve incrementado en lesiones de alto
impacto y lesiones arriba de L2. (1)
Etiología
23
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

En México la lesión traumática vertebral a Fracturas por estallamiento: Es la disrupción

consecuencia de caídas representa un
50.2%, accidentes automovilísticos un 34.5%
y por agresiones un 15%. El 72% de los casos
se presenta en menores de 40 años y el 82%
son varones. (1)
de la columna anterior y media con alto
riesgo de daño neurológico. Se consideran
inestables si presentan una pérdida de la
altura del cuerpo vertebral mayor al 50% o
más de 30 grados de angulación. (2)(6)

Mecanismo de lesión Fracturas por flexión disrupción: Hay

compresión de la columna anterior con
Flexión: Ocurren al haber movimientos de disrupción de la columna media y posterior.
flexión violenta y forzada combinada con (2)(5)

cierto grado de carga axial. Causa fracturas

de compresión y estallamiento.

Flexión y rotación: Ocurre al aplicar una

fuerza de rotación y flexión de forma
simultánea. Se asocia con fractura de las
facetas. (4)

Flexión y disrupción: Ocurre al haber una

rotación de la vértebra sobre un fulcro
anterior con una hiperflexión rotatoria.
Causa Lesión de oportunidad y en cinturón,
fractura de compresión. (4)(5)

Corte lateral: Ocurren al haber compresión y

un movimiento lateral de forma simultánea.
Se relaciona a fracturas de facetas, fracturas
oblicuas del cuerpo vertebral, fracturas por
estallamiento y lesión medular completa,
poli trauma severo. (4)

Extensión: Ocurre al haber una

hiperextensión forzada y violenta. (4)

Fracturas por compresión: Hay perdida de la

altura del cuerpo vertebral sin daño a la
columna media o posterior. Se consideran
inestables al presentar una pérdida de la
altura del cuerpo vertebral mayor al 50% y Fractura luxación en L1 con sección medular incompleta

más de 25 grados de angulación o

compromiso del canal medular en mayor
del 50%. (2)(5) Cuadro clínico

25

Según el nivel y grado vertebral, así como el
mecanismo de la lesión se puede presentar
lesión medular completa o incompleta. En la
lesión medular completa no hay función
motora o sensitiva por debajo del nivel de la
lesión. La medular incompleta hay función
parcial sensitiva y/o motora por debajo del
nivel de la lesión (debilidad de las
extremidades, perdida sensitiva,
incontinencia o retención urinaria, tono
rectal disminuido, anestesia en silla de
montar). (6)
Diagnostico
La exploración física del paciente y la historia
clínica pueden orientarnos al diagnóstico,
este suele confirmarse por medio de estudios
de imagen. A la exploración física de la
columna podemos encontrar zonas
dolorosas, edema o deformidades,
laceraciones profundas o superficiales que
pueden ser sugestivas de una lesión al nivel
vertebral al que se encuentran. También se
utiliza la evaluación neurológica con la
escala ASIA con la que se ve la sensibilidad,
motricidad y reflejos tendinosos. El uso
combinado de estudios de imagen como la
radiografía simple, TAC y RM nos permite
identificar lesiones oseas y ligamentarias
(principalmente del complejo ligamentario
posterior), así como lesiones inestables.
Radiografía simple se utilizan
proyecciones anteroposterior (nos permite
ver el cuerpo vertebral, distancia
interpedicular, alineación y distancia entre
apófisis espinosas), lateral (márgenes de los
cuerpos vertebrales, línea espinolaminar de
facetas articulares, distancia entre apófisis
espinosas, cuerpo vertebral), oblicua (se ven
fracturas de pars interarticularis
subluxación de facetas articulares) y
dinámica. La TAC se utiliza para determinar
con exactitud el grado de la lesión y
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
visualizar regiones de difícil acceso (unión
cérvica torácica). La desventaja del TAC es
que no es útil para detectar hernia de disco,
hematoma epidural, rotura de ligamento y
daño medular. La resonancia magnética se
utiliza cuando es necesario evaluar aspectos
no óseos, nos permite visualizar médula
espinal, estructuras ligamentosas y lesiones
medulares parenquimatosas (edema,
hematomas y ruptura física de elementos
neurales). Otros estudios de utilidad son la
electromiografía y estudios urodinámicos
(flujómetria y cistometría). La
electromiografía se realiza entre 1 a 2
semanas posterior a la lesión, nos permite
identificar denervación de músculos de los
miembros pélvicos y anormalidades en los
esfínteres. Cuando se examinan los músculos
paravertebrales se pueden identificar
lesiones de medula espinal, cauda equina y
del plexo lumbar y sacro. Los estudios uro
dinámicos se utilizan principalmente para
evaluación y posterior tratamiento de la
disfunción neurológica. (1)
Tratamiento
Se puede dar tratamiento conservador en
pacientes con lesión estable sin daño
neurológico, y tratamiento quirúrgico a los
pacientes con lesiones inestables, lesión
neurológica y politraumatizados.
las
El tratamiento conservador consiste en
observación y reposo en cama de 2 a 6
semanas (absoluto de ser necesario).
El tratamiento quirúrgico consiste en la
descompresión de elementos neurológicos,
estabilización y realineamiento de la
columna. (3)
y
Complicaciones
Si el paciente no recibe la atención 26
adecuada pese a que cubra con los criterios

para ser sometido a cirugía se puede
presentar: aumento de cifosis o lordisis,
inestabilidad, lesiones radiculares (paresias y
paraplejias), lesiones medulares
(paraplejias), lesiones de la cola de caballo
(secuela vesical o/y esfinteriana),
enfermedad trombo embolica. Las
complicaciones durante el procediendo
quirúrgico pueden ser: deterioro
neurológico, lesión neurológica posterior a la
instrumentación, lesión de grandes vasos y
vísceras, desgarros durales con fuga de LCR .
(1)
Pronostico
Suele variar en función de la lesión y el nivel
de afectación que esta tuvo en el paciente.
Suelen tener un buen pronóstico aquellos
pacientes que no presentan déficit
neurológico o déficit parcial. Los pacientes
con daño neurológico complejo suelen
quedar parapléjicos. Otros factores que
influyen sobre el pronóstico son la edad,
presencia de comorbilidades, daños
asociados y complicaciones médicas
generales. (1)
Discusión
La mayor parte de fracturas luxaciones
relacionadas a accidente automovilísticos
se presentan en hombres en un 82% según
nos menciona la GPC mexicana, y tanto la
guía como los autores citados en este
articulo coinciden que el mecanismo más
frecuente de causante de lesión en columna
lumbar es el accidente automovilístico, pero
únicamente Silverstein hace mención de
otro mecanismo que son caídas de gran
altura sin dar a conocer una porcentaje,
Bibliografía
esto nos habla que realmente se debería
definir con más exactitud los mecanismos de
alto impacto causantes de estas lesiones.
Una limitación que se encuentra al analizar
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
la literatura y el caso clínico es que el ser
pasajero en un vehículo en el cual se sufre un
accidente automovilístico nos indica que
hay determinado porcentaje de sufrir esta
lesión, en la cual se presentara en relación
a la magnitud del mecanismo de impacto, e
invariablemente se habrá alteraciones
motoras y/o sensitivas, pero no hay estudios
donde se hable si realmente el sexo del
paciente influye en esto, así como la
posición en el vehículo en la cual se
encontraba el pasajero, la velocidad y
mecanismo al cual ocurre el accidente,
para poder determinar si existen variantes
relacionadas a esto, y si esto sería de
relevancia medica en el tratamiento y
pronostico del paciente.
Conclusión
Podemos concluir que la mayor parte de
fracturas luxaciones relacionadas a
accidente automovilísticos
independientemente de sexo del paciente,
presentaran en relación a la magnitud del
mecanismo de alto impacto, alteraciones
motoras y/o sensitivas, e invariablemente el
shock medular. Por lo que debemos conocer
los estudios de imagen que nos orientaran al
diagnóstico para poder dar el tratamiento
adecuado además de los estudios
complementarios evaluando otros órganos
afectados para poder brindar un
tratamiento paliativo, correctivo o de
rehabilitación al paciente según sea el caso.
27
1)Mexico, G. F. (2013). CENETEC. Obtenido
de CENETEC: www.cenetec.salud.gob.mx

2)Smirnov, E. A., Anderson, D. G., Albert, T. J.,
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Emergency Medicine, Second Edition (págs.
645-660). Philadelphia: Saunders
28
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

Uso del Ultrasonidon Ecodoppler de arterias
Renales de Forma Precoz para el diagnóstico de
eEnfermedad Renovascular en Etapas
Tempranas.
Arismendi Romero Jessica
Universidad Anáhuac México Norte
Ortopedia; 2018
Recibido: 12 de Marzo 2018.
Aceptado: 01 de Mayo 2018
Palabras clave: Espina bífida
Key words: bifid Spine
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Resumen
La Hipertensión arterial es una enfermedad crónica,
sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar
un aumento sostenido de Presión Arterial sistólica (PAS) ≥
140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD)≥ 90 mmHg
medidas en 2 o más ocasiones, sin embargo, también
existe la presión arterial de difícil control, esta se refiere a
la forma clínica en la que resulta imposible disminuir la
presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, con
adhesión a un tratamiento que incluya cambios en el
estilo de vida y una combinación de al menos 3
fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, entre
ellos un diurético1.
Abstract
In Mexico, there is a prevalence of 4.9 per 10,000. The
etiology is multifactorial since DM1, X-ray exposure,
alcoholism and maternal smoking, among others, are
predisposing factors. Spina bifida is a congenital anomaly
that is secondary to defects in the closure of the neural tube
that is generated during embryogenesis. The Ministry of
Health recommended the consumption of 5 mg of folic acid
weekly in women of reproductive age. Diagnosis:
Confirmatory diagnosis is achieved by amniocentesis,
MSAFP; as a prenatal diagnosis. Treatment: postnatal
surgery or surgery in utero at 28 weeks. Discussion: Being a
condition that can be detected in pregnancy, it is important
to establish preventive measures and that are made known
in the population.
30

Introducción
La espina bífida (EB) se define como una
anomalía congénita (AC) secundaria a
defectos en el cierre del tubo neural
durante la embriogénesis, los cuales son
unas de la AC más frecuentes en el mundo,
ya sea por factores genéticos, ambientales
o nutricionales de la madre, (6)(5) casos de
espina bífida por año. En México se tiene
una prevalencia de 4.9 por 10,000de
defectos del tubo neural, el 75% de los
casos corresponden a espina bífida. (2) (3)
Para agosto de 1999, la Secretaria de Salud
del estado inició la recomendación del
consumo de 5 mg de ácido fólico semanal
para mujeres en edad reproductiva. Esto
surgió tras comprobarse que los niveles
sanguíneos de ácido fól ico se
incrementaban con esta dosis semanal,
observándose que la prevalencia de los
defectos del tubo neural. (3)
Etiología
Esta anomalía es de origen multifactorial, y
se desconoce la causa exacta de su
aparición, mencionándose como factores
principales la deficiencia en el consumo de
ácido fólico y zinc durante la gestación así
como de hormonas (Tabla 1). (4) Sin
embargo se sabe que está malformación es
por la interrupción del cierre completo del
tubo neural, a mostraran las comunes de
esta
Tabla 1.
-Herencia multifactorial - Antecedente de
espina bífida en el primer embarazo
- Diabetes gestacional y DM1 - Obesidad
materna en embarazo -Deficiencia del
ácido fólico -Exposición a los rayos X -
Tratamiento con ácido valproico,
Carbamazepina
-Uso de anticonceptivos -Alcoholismo y
tabaquismo maternos
-Dislipidemia - Edad materna menor de 18 y
mayor de 40 años.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Tipos de Espina Bífida:
La espina bífida se ubica en todo lo largo
de la columna vertebral; 80% a nivel lumbar,
10% a nivel cervical, 10% a nivel dorso
lumbar a excepción de la raquisquisis que
es a nivel terminal de la médula: En base a
esta información se puede mencionar la
existencia de diferentes tipos de lesión. (4)
Espina bífida cerrada u oculta:
Esta variedad no involucra la presencia de
nervios al interior de la lesión, por esta razón
se denomina
un defecto en el cierre de los arcos
vertebrales, manifestándose como una
protrusión en el área afectada a manera
de un saco o quiste que involucra tejido
nervioso, meninges, piel y hueso, que
además contiene líquido cefalorraquídeo.
Esta herniación recibirá el nombre
dependiendo de las estructuras. (4)
•Meningocele
Se produce por un defecto de los arcos
vertebrales posteriores, debido a un DTN
que afecta a vertebras y meninges,
situándose preferentemente en la línea
media de la columna vertebral. Esta masa
se presenta a manera de un quiste,
involucra a las meninges que tienen en su
interior líquido cefalorraquídeo, siendo a
menudo asintomática, existiendo rara vez
dolor intenso en caso de que haya
compromiso de raíces nerviosas al interior
del quiste. (4)
31

•Mielomeningocele
Es un quiste que se origina en el primer
mes de vida intrauterina,
constituyéndose en la variedad más
complicada de la espina bífida quística
ya que existe ausencia de los arcos
vertebrales posteriores además de la
probabilidad de asociarse con
hidrocefalia, traduciendo a un mayor
peligro. Esta lesión se manifiesta por la
presencia de una protrusión L
a Hipertensión arterial es una enfermedad
crónica, sistémica, multifactorial que se
caracteriza por presentar un aumento
sostenido de Presión Arterial sistólica (PAS)
≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica
(PAD)≥ 90 mmHg medidas en 2 o más
ocasiones, sin embargo, también existe la
presión arterial de difícil control, esta se
refiere a la forma clínica en la que resulta
imposible disminuir la presión arterial por
debajo de 140/90 mmHg, con adhesión a
un tratamiento que incluya cambios en el
estilo de vida y una combinación de al
menos 3 fármacos antihipertensivos en
dosis adecuadas, entre ellos un diurético1.
La prevalencia de hipertensión resistente es
incierta se piensa que es alrededor de un
10% a 15% y se ha observado desde un 20%
a 30%2.
Los factores de riesgo y etiológicos para la
hipertensión de difícil control o resistente
según el estudio Framingham, son: la edad,
el grado de elevación de la presión arterial
basal, la obesidad, la ingesta excesiva de
sal, la enfermedad renal, la diabetes, la
hipertrofia ventricular izquierda, el género
femenino y la raza negra3.
De todos estos agentes etiológicos la
enfermedad renosvascular es un
importante problema asociado al desarrollo
y continuidad de la hipertensión arterial
resistente2.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
La enfermedad renovascular es la lesión
que se produce como consecuencia de la
estenosis de la arteria renal o alguna de sus
ramas principales; en 90% de los casos se
debe a ateroesclerosis y el resto a causas
poco frecuentes como la arteritis de
Takayasu y la displasia fibromuscular; y
constituye un importante problema de
salud pública que se ha asociado al
desarrollo secundario de hipertensión
arterial resistente y enfermedad
cardiovascular afectando la calidad de
vida y economía tanto pública como de
quien la padece4.
En México la enfermedad renovascular es
una de las principales causas de
morbilidad concomitantes a
enfermedades cardiovasculares,
infecciosas y crónico-degenerativas. Se
estima una incidencia de pacientes con
enfermedad renovascular de 377 casos
por millón de habitantes y la prevalencia
de 1,142; cuenta con alrededor de 52.000
pacientes en terapias sustitutivas, de los
cuales el 80% de los pacientes son
atendidos en el Instituto Mexicano del
Seguro Social 5.
Existen dos grandes grupos de riesgo
para padecer esta enfermedad el
primero de ellos lo representan personas
jóvenes con hipertensión descontrolada
o hipertensión de inicio súbito con cifras
tensionales elevadas que no ceden ante
control farmacológico en mayor medida
abarcando al sexo femenino6.
El segundo grupo lo conforman
ancianos con antecedentes de
hipertensión con buen control
farmacológico y que súbitamente se
dispara y no cede ante tratamiento
32

agresivo, o pacientes ancianos con
hipertensión de presentación inicial con
crisis hipertensivas severas, abarcando
en mayor medida al sexo masculino6.
Clínicamente se debe sospechar de la
presencia de hipertensión renovascular
cuando se trata de un paciente > 55 años,
con factores de riesgo cardiovascular o
enfermedad arterial periférica asociada a la
presencia de hipertensión maligna,
hipertensión arterial de difícil control, uso de
más de tres antihipertensivos,
empeoramiento súbito de la hipertensión
arterial o deterioro súbito de la función renal,
un índice tobillo-brazo < 0.9 y la presencia de
retinopatía6.
La finalidad de la evaluación diagnóstica en
la hipertensión renovascular es evidenciar la
estenosis de la arteria renal. Idealmente,
debe de ser un método no invasivo que
permita realizar mediciones precisas de las
zonas de estenosis y su distribución, para
identificar a los pacientes que pueden
beneficiarse con algún tipo específico de
revascularización existen métodos de
imagen muy precisos para el diagnóstico,
entre ellos el ultrasonido eco-doppler el cual
se encuentra con mayor disponibilidad, es
de bajo costo, y tiene una sensibilidad de 84-
98% y una especificidad de 62- 90%, su
utilidad tiene un nivel de evidencia Clase IB
para el diagnóstico de estenosis de la arteria
renal 7.
Los valores de flujo en la arteria renal > 200
cm/seg se relacionan altamente con
estenosis > 60%8.
La estenosis renal ateroesclerosa es bilateral
en 50% de los casos con una tendencia
progresiva, presentándose la oclusión
demostrada por ultrasonido eco Doppler
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
hasta en 7% anual, con una progresión
hasta de 35% a tres años, el segmento distal
de la arteria renal está comprometido con
mayor frecuencia8.
Otro marcador de progresión de la
enfermedad es la presencia de atrofia
renal, definida como una disminución de
tamaño del parénquima renal > 1.5 cm en
comparación con el riñón contralateral o
un riñón < 8 cm, el cual se encuentra hasta
en 20% de los pacientes de reciente
diagnóstico con estenosis > 60% 7.
Las indicaciones de revascularización
incluyen estenosis mayores a 60%,
asociadas a hipertensión arterial sistémica
de difícil control, edema pulmonar súbito,
insuficiencia cardiaca congestiva, crisis
hipertensiva, deterioro de la función renal
asociada a la ingesta de medicamentos
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, falla renal crónica asociada
a estenosis bilaterales y/o en presencia de
riñón solitario8.
Nuestra investigación se centra en conocer
*el USG Doppler de arterias renales de
manera temprana podría ser de utilidad en
el diagnóstico y tratamiento oportuno del
paciente así como las variables, edad,
colesterol, LDL, HDL, Trigliceridos, ejercicio,
consumo de sal están relacionadas con
hipertensión arterial resistente
Objetivo
Evaluar la presencia de estenosis renal en
pacientes con hipertension arterial de difícil
control por medio USG Doppler Renal e
identificar las variables asociadas a esta
enfermedad. 33
Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo
trasversal, evaluándose a pacientes entre
30 a 60 años que presentan hipertensión
arterial resistente y son atendidos en las
diferentes instituciones del IMSS en la
Ciudad de México durante el año 2015.
Este estudio incluyo una muestra de 260
pacientes en el que 37.3% eran mujeres y
62.6% hombres con presencia de
hipertensión arterial resistente. Presencia
de una tensión arterial ≥ 140 / ≥ 90 mmHg
sin disminución de la cifras por debajo de
la meta. Se excluyeron a aquellos
pacientes con edad fuera del rango
marcado (30-60 años), de igual forma a
los pacientes que ya contaban con
diagnóstico que explicara la causa de la
hipertensión resistente.
En cada paciente fue tomado un USG
Doppler por 2 ecografistas
experimentados y con un entrenamiento
común en la técnica Doppler (MMR y
PRU) de las arterias renales, todas las
exploraciones ecográficas fueron
efectuadas por la mañana, con el
paciente en ayuno durante la noche y
parte de la mañana, en posición de
decúbito de al menos 1 h. Se empleo un
equipo de ecografía Duplex-Doppler
(Hitachi EUB-525, Hitachi Medical
Corporation, Tokio, Japón) con
transductor electrónico convex de 3,5
MHz. La señal Doppler fue obtenida de las
arterias arcuatas en la unión
corticomedular, arterias interlobares en el
borde de las pirámides medulares o de
ambas, previamente localizadas con la
ayuda del Doppler color 9. Se tomarón
como casos de estenosis a aquellos
pacientes con valores de flujo en la
arteria renal <200 cm/seg. y no casos a
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
aquellos que presentaran cifras por arriba
de >200 cm/seg.
Se realizó un perfil lípidico en el cual se
tomó una muestra de sangre de los
pacientes, por la cual se tuvo que extraer
sangre del brazo del paciente, las
muestras obtenidas fueron analizadas por
un químico especialista. Los niveles de
colesterol fueron medidos de acuerdo a
los valores normales (200mg/dl) y altos
(>200mg/dl), triglicéridos normales
(150mg/dl) y altos (>150mg/dl) , LDL
normal (70-130mg/dl) y alto (>130mg/dl),
HDL normal (>55mujeres mg/dl y
>45mg/dl hombres) se evaluaron de
acuerdo a los parámetros establecidos
en el Journal of the American College of
Cardiology 10 (Guideline on the Treatment
of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in
Adults)
Para determinar la ingesta total de sal se
utilizó un Protocolo de determinación de
la concentración de sodio en muestras
de orina de veinticuatro horas,
preparado por el grupo regional de
expertos de OPS/OMS 11. Del cual se
obtuvo la cantidad de sal que consumen
y del cual se definió como consumo
normal (6gr en 24 hrs.) y un alto consumo
(>6gr en 24 hrs). Para evaluar la
actividad física o ejercicio como
ejercicio positivo y ejercicio negativo se
utilizó el Cuestionario Internacional de
Actividad Física (IPAQ) 13.
Resultados
34
Se encontraron de una poblacion de 260
personas con un porcentaje del sexo
masculino de 62.3% personas y femenino
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

de 37.3% personas, el promedio de edad de HDL, los niveles de trigliceridos y

fue de 42.8 años. (DE)
En los hábitos nuestra muestra de estudio
presentó en mayor porcentaje una
actividad fisica baja en un 67.3%, y un
alto consumo de sodio habitual en un
65% (excede 6gr por día).
En la clinica de laboratorio las muestras
en suero que se efectuaron demostraron:
niveles de LDL elevado en la mayoria de
los pacientes en 56.9%, niveles de HDL
normales y bajos por igual en la
poblacion en un 50%, niveles de TG altos
en 140 pacientes un 53.8% de los
pacientes, los niveles de colesterol
corresponden a los mismos niveles de
LDL un 56.9%.
Y en cuanto a la presencia de estenosis
renal se hayaron 32 pacientes con
estenosis que corresponden a un 12.3%
con intervalo de confianza de 8.6 a 16.
(tabla 1.)
colesterol son conciderados otros
factores de riesgo, siendo mas relevante
el alto nivel de colesterol. (tabla 2.)
En cuanto al sexo no se encontró alguna
asociacion.
En cuanto a la edad no se encontró una
asociacion negativa, por lo que
podemos decir que es una enfermedad
degenerativa. (tabla 3.)
Tabla 1
Características de la población en el estudio
realizado sobre hipertensión arterial
resistente secundaria a enfermedad
Renovascular, realizado en 260 personas
atendidas en las diferentes instituciones del
IMSS.

Las variables que muestran una

asociacion positiva como factor de
riesgo para presentar estenosis de la
arteria renal son, la inactividad física la
cual incrementa el riesgo a 2.91 según la
RM, el consumo de sodio es fuertemente
asociado a la estenosis con 2.73
asociada como la variable que mas
riesgo efectua, por otro lado el bajo nivel

Sexo N (%) 163 (62.7)

Masculino
35
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2

Edad 42.8 (7.4)

Media (DE)

Ejercicio N (%) 175 (67.3)

Negativo
Sodio N (%)
Alto consumo 169 (65)
Niveles de LDL N (%)
Elevado 148 (56.9)
Niveles de HDL N (%)
Bajo 130 (50)
Niveles de TG N (%)
Altos 140 (53.8)
Niveles de colesterol N (%)
Alto 148 (56.9)
Estenosis N (%)
Caso 32 (12.3) IC : 8.6-16

Tabla 2

Variables relacionadas a la presencia de estenosis de la arteria renal en 260 pacientes

atendidos en las diferentes instituciones del IMSS.

Variable RM IC P
Sexo 1.00 .470-2,168 .981
Masculino
Ejercicio 2,91 1,082-7,873 .028
Sin actividad fisica
Consumo de sodio 2,730 1,287-5,790 .007
>6 Gr. Diarios
Niveles de LDL .892 .420-1,892 .765
> 70-130mg/dL
Niveles de HDL 2,444 1,108-5,394 .023
>55 mg/dL hombres
>45 mg/dL Mujeres
Niveles de TG 1,375 .655-2,888 .398
> 150mg/dL
Niveles de colesterol 2,464 1,149-5,284 .018
>200

Tabla3

Relación de variable edad con el riesgo de presentar estenosis de la arterial renal.

Variable Media DE P
Caso 40,25 8,82 .035

36

Discusión
De acuerdo a los datos obtenidos en nuestra
investigación, hicimos una comparación
metodológica con investigaciones previas
que sustentan los resultados que se
presentan.
De acuerdo aún estudio realizado en 2010, y
publicado en Journal of Vascular Surgery, se
determinó que los pacientes de este estudio
tenían como factor de riesgo predominante
el sedentarismo, la ingesta de sal mayor a
6gr, y el aumento de LDL,
Comparativamente con nuestro estudio
podemos definir que nuestros hallazgos
tienen significancia estadística de acuerdo
al índice de confianza del 95%, y que es
equiparable a de estudios realizados
previamente.
Por otra parte, en nuestro estudio se
corroboro estenosis de la arteria renal en un
porcentaje elevado por medio de USG
Doppler lo que indica que efectivamente el
uso de este estudio de gabinete permite
evidenciar la estenosis y siendo un método
practico, barato y de mínima invasión.
En el estudio realizado en 2010 por el Journal
of Vascular Surgery también se corrobora
que la población estudiada recibió un
diagnostico fehaciente por medio de este
estudio de gabinete.
De acuerdo a lo mencionado podemos
definir que el estudio evidencio que el
Doppler confiere un diagnostico evidente y
que en pacientes en estadios iniciales de
realizarse precozmente se podría hallar por
este método de imagen.
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2, Núm. 2
Conclusión
Tomando en cuenta los resultados arrojados
en el presente estudio podemos determinar
que fueron pocos casos de estenosis renal
hallados con USG Doppler renal donde los
factores de riesgo que generan mayor
asociación son la inactividad física y los altos
niveles de consumo de sal.
Por consiguiente debemos generar un
método de prevención en pacientes con
hipertension resistente no controlada para
disminuir la incidencia de casos con
estenosis renal, por medio de un estudio
ultrasonografico de arteria Renal aunado a
una disminucion de los factores de riesgo.
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38
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Revista Médica Verum Vitae 2018; Vol. 2 (2)

31
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Esporotricosis
Jocelyn Angeles Cer

***Estudiante del Diplomado Resumen

en actualización de
conocimientos médicos. La esporotricosis es una enfermedad micótica
Instituto Verum Vitae. con manifestaciones principales en la piel, es
causada por especies de Sporothrix Schenkii.
Dirección para Existen 3 principales variantes de la enfermedad,
correspondencia: la linfocutánea, la cutánea fija y la diseminada.
Jocelyn Angeles Cerón De todas ellas la linfocutánea es la más común y
Calle Chiapas Núm. 114-A la diseminada generalmente se asocian con
Col. Roma Norte CP 06700 inmunosupresión. El diagnóstico se realiza con
Delegación Cuauhtémoc, cultivos y tienen una excelente respuesta al
Ciudad de México. itraconazol.
E-mail:
jocelyn_angeles@hotmail.com Abstract

Sporotrichosis is a fungal disease with major

Recibido: 30/08/2018
Aceptado: 04/10/2018
Palabras clave: Esporotricosis,
infección micótica, Sporothrix
Schenkii.
Key Word: Sporotrichosis, fungal
infection, Sporothrix Schenkii
manifestations in the skin, it is caused by Sporothrix
Schenkii species. There are 3 main variants of the
disease, lymphocutaneous, fixed cutaneous and
disseminated. Of these, the lymphocutaneous is
the most common and the disseminated are
usually associated with immunosuppression. The
diagnosis is made with cultures and have an
excellent response to itraconazol.
embargo el primero no ha sido muy eficaz por la
escases de células fúngicas y el segundo debido
a su escasa disponibilidad, pero puede ayudar
en el diagnóstico de sospecha.
Introducción
La esporotricosis una infección micótica causada
por Sporothrix Schenkii. Este soprofito
generalmente se puede encontrar en el suelo,
madera, heno y algunos tipos de musgo. La
inoculación suele ser accidental y traumática,
frecuentemente durante manipulación de
plantas, sin embargo se han descrito casos de
transmisión de animal a humano.(1) Debido a su

Revista Médica Verum Vitae 2018; Vol. 2 (2)

32 40
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Epidemiología: Predomina en cadena de nódulos con las mismas

climas tropicales y subtropicales. Se características a lo largo de los
han identificado seis especies a vasos linfáticos proximales. Debido
nivel mundial nombradas de a que la lesión ejerce presión
acuerdo a su distribución debajo de la piel, se presenta una
geográfica, todas ellas con isquemia que puede llegar a
diferente grado de virulencia y ulcerarse y posteriormente
respuesta a tratamiento, las más presentar secreción purulenta.(5) A
frecuentes son Schenckii sensu pesar de esto, la mayoría de estas
stricto y sporothrix globosa. lesiones son asintomáticas y
únicamente algunas pueden
heterogénea morfología, el causar prurito y dolor. (2)
diagnóstico puede llegar a ser
complicado, sobre todo en lugares Cutánea fija
no endémicos.(2)
Se caracteriza por una única lesión
La infección típicamente se que frecuentemente se ulcera y
produce posterior a un presenta bordes eritematosos, sin
traumatismo, comúnmente en embargo también puede llegar a
extremidades superiores. (3) tener morfología vegetativa o
verrugosa. Se han reportado casos
Clínica de retroceso espontáneo.(6)
El promedio de incubación es de 3 Diseminada o multifocal
semanas e inicia con una pápula-
nódulo indurado que va Este subtipo predomina en
aumentando de tamaño y puede pacientes
llegar a ulcerarse, puede ser único inmunocomprometidos(7) Se
o multiplicarse.(4) Se consideran los propaga por vía hematógena de
tipos principales: un foco preexistente, mas
frecuente de uno cutáneo. Existen
Linfocutánea a su vez dos subtipos: una cutánea
Representa la forma de y otra sistémica. La cutánea puede
esporotricosis más frecuente. La afectar distintas partes de la piel, sin
lesión primaria suele iniciar en embargo no existe una afección
extremidades como antebrazos y extra cutánea, mientras que en la
manos, zonas en mayor contacto sistémica diseminada si se
con plantas y vegetales. Inicia con presenta. La sintomatología incluye
una pápula o pústula que malestar general, fiebre, dolor y
posteriormente se observa como pérdida de peso. En algunos
nódulo subcutáneo y le siguen una pacientes se ha llegado a reportar
alteraciones del sistema nervioso
41

central, lo que puede causar la
muerte.(8)
Diagnóstico
La base del diagnóstico es clínica,
debe hacerse diagnóstico
diferencias con tuberculosis
cutánea, leishmaniasis cutánea,
nocardosis y blastomicosis, entre
otras.
El estándar de oro es el cultivo de S.
Schenkii en agar de glucosa de
Sabourad o Mycosel. Las muestras
se pueden cultivar a partir de
biopsias de piel, esputo, pus, líquido
sinovial, drenaje óseo y líquido
cefalorraquídeo con un
crecimiento visible a partir del
tercer a quinto día.(9)
Se han utilizado otras opciones
diagnósticas como el examen
microscópico directo o el
molecular, sin embargo el primero
no ha sido muy eficaz por la
escases de células fúngicas y el
segundo debido a su escasa
disponibilidad, pero puede ayudar
en el diagnóstico de sospecha.(10,11)
Tratamiento
El yoduro de potasio puede ser
usado como fármaco de primera
elección en el tratamiento de
infecciones no complicadas,
debido a su bajo costo. (12)
El fármaco más empleado en la
mayo parte de los casos de
esporotricosis es el Itraconazol,
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2
debido a su baja toxicidad y su
favorable aceptación en
tratamientos a largo plazo. La dosis
indicada es de 100 a 200 mg / día
por vía oral para las formas
cutáneas y linfocutáneas. Se
recomienda una dosis de 400 mg /
día por vía oral para: formas
cutáneas con una respuesta inicial
desfavorable a la dosis estándar,
formas osteoarticulares,
pulmonares y en pacientes
inmunocomprometidos después de
la inducción con anfotericina B.(13)
El tratamiento debe mantenerse de
2 a 3 semanas, hasta que se logre
la curación clínica y en las formas
sistémicas se debe prolongar de 6 a
12 meses.
La anfotericina B se administra
inicialmente para formas
diseminadas, sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos.
Durante el embarazo, puede
usarse anfotericina B después de
las 12 semanas únicamente en las
formas pulmonares y diseminadas
para aquellas en las que no se
pueda retrasar el tratamiento. El
fluconazol se administra a
pacientes intolerantes o con
interacciones medicamentosas por
itraconazol. (14)
Se han realizado estudios los
cuales indican que la terbinafina es 42
otra opción efectiva para la forma
cutánea, sin embargo debido al
costo incrementado con respecto

al itraconazol, es menos empleado
en países en desarrollo como
México.(1)
Discusión
La infección por esporotricosis tiene
una amplia posibilidad de
presentaciones clínicas. Se puede
encontrar una única lesión
eritematosa y ulcerada hasta un
cuadro severo con afección al
sistema nervioso central que puede
llegar a causar la muerte en un
paciente inmunocomprometido.
No obstante la forma linfocutánea
es la más frecuente. Esta
presentación inicia con una pápula
generalmente en extremidades
superiores que posteriormente se
convierte en una cadena de
nódulos con trayecto linfático.
El cultivo en medio Sabouraud
sigue siendo de elección para
establecer el diagnóstico. El yoduro
de potasio se considera de primera
elección como tratamiento en
esporotricosis no complicada en
nuestro medio debido a su bajo
costo, sin embargo, también
puede ser usado el itraconazol
para las diferentes formas de
presentación, pero en distintas
dosis para cada una de ellas.
Conclusión
La esporotricosis ha sido vista como
una infección endémica y hasta
cierto punto relacionada con
estratos económicos bajos y
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2
medios rurales. Sin embargo con el
paso del tiempo y la globalización,
su incidencia ha sido cada vez más
frecuente tanto en medios rurales
como urbanos, sobre todo por su
transmisión a través de animales
domésticos como el gato.
Debido a que en México las
pruebas diagnósticas moleculares
no están al alcance de todas las
instituciones de salud, es
importante que el personal médico
esté capacitado sobre esta
patología y sus diferentes formas de
transmisión, tomando en cuenta
que el país se considera como zona
endémica y que se presentan
características clínicas que nos
pueden orientar fácilmente al
diagnóstico con una buena
anamnesis, pero sobre todo que el
tratamiento está disponible en
todas las instituciones de salud, por
lo que puede llegar a hacerse un
abordaje efectivo y exitoso.
Bibliografía
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sporotrichosis transmitted by cat in
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44
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Episiotomía como método de elección en

pacientes nulíparas
Núñez D*

*Médico General, Universidad Resumen

Anáhuac Norte.
Daniel Núñez Montes de Oca
Calle Constituyentes Núm. 53
Col. Loma de la Cruz CP 54475
Delegación o municipio.
Nicolás Romero Estado de
México
E-mail:
drdanielnu7@hotmail.com
Recibido: se establecerá por el
revisor del artículo
Aceptado: se establece por el
revisor del artículo
La técnica de episiotomía es una práctica comúnmente usada
en la atención de parto en todas las unidades hospitalarias, sin
embargo, se ha encontrado que esta práctica se ha
estandarizado para su uso rutinario sin suficientes evidencias
que lo establezcan como tal. De acuerdo a la literatura, se ha
encontrado que la episiotomía realizada de manera rutinaria
en pacientes nulíparas se relaciona con un mayor riesgo de
presentar complicaciones que se intenta prevenir con esta
técnica, como: abscesos perineales, desgarros de 3er y 4to
grado, dolor postparto intenso, lesión de esfínter anal, entre
otros. Con esta revisión se pretende iluminar el incorrecto uso
de esta técnica y promover el adecuado abordaje de las
pacientes nuligestas que acuden a los centros hospitalarios
para la atención de parto.

Abstract
Palabras clave: Episiotomía,
nulíparas, estándar de oro,
revisión. Episiotomy is a well known and frecuently used technic in labor
attendance in all health units, however, it has been found that
Key words: Episiotomy, this practice has been standarized for its common use without
nulliparous, gold standard, enough evidence that suggest that it should be used as such.
revision. According to recent literatura, it has been found that
episiotomy made in a common manner in nulliparous patients
is related with a greater risk of complications that this technic
tries to prevent, such as: perianal abscess, 3rd and 4th degree
tearing. Intense postpartum pain, anal sphincter wound, and
others. With this revisión it is intended to show the incorrect use
of this technic and promote the adequate approach of
nulliparous patients that arrive to health centers for labor
attendance.

45

Introducción
De acuerdo a estudios realizados en la
frecuencia de uso de esta práctica
encontramos que este procedimiento se
realiza de forma variada en distintos países.
Según datos obtenidos de trabajos
realizados entre 1996 y 2012, en los Estados
Unidos se lo realiza al 62,5% de las madres
nulíparas, primigestas con feto único vivo,
30% en Europa (Suecia con el porcentaje
más bajo con el 9,7%) y 90 al 100% en Países
Latinoamericanos y lugares como Taiwán.
Estos porcentajes van bajando con el pasar
del tiempo, luego de muchos estudios sobre
la utilización de esta técnica, por ejemplo en
Inglaterra bajo en un 16%.1
Con estas cifras es importante considerar la
relación que existe entre el uso de
episiotomía como método de rutina,
especialmente en nuestro medio, en dónde
se decidí realizar de forma indiscriminada en
pacientes sin gestaciones previas. De
acuerdo a estudios realizados en el uso de
episiotomía se considera un riesgo de 8
veces más de realizarse en pacientes
nulíparas que en multíparas. 2
Figura 1. Relación de incidencia de
episiotomías entre multíparas y nulíparas.3
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2
De acuerdo a la literatura, se ha contado
con relativamente poca evidencia científica
para la realización de episiotomías, no se
han pautado indicaciones precisas para las
mismas y se han instaurado aseveraciones
sin evidencia que las apoye como:
reducción del dolor postparto, evita
desgarros, entre otros. De acuerdo a la OMS,
se determinó que existe más riesgo de
desgarros y dolor en episiotomías realizadas
de forma rutinarias, que en aquellas hechas
de forma selectiva. 4
En busca de evidencias para realizar
episiotomía, se consideró la hipótesis de
considerar a la técnica como un factor de
protección para desgarros graves, sin
embargo, en un estudio realizado en la
universidad Antenor Orriego, se muestra que
no hay relación entre la realización de
episiotomía y la reducción de desgarros de
gravedad en pacientes nulíparas,
principalmente. 5
Finalmente, se ha determinado que el uso
rutinario de las episiotomías se relaciona más
con complicaciones gineco-obstétricas
durante la atención del mismo. En Perú, se
realizó un estudio para determinar las
complicaciones del uso rutinario de
episiotomía contra el uso selectivo, y se
encontró que el segundo se relaciona con
tener un cierto número de beneficios en
comparación de la práctica de episiotomía
rutinaria, hay menos trauma perineal, menos
necesidad de sutura y menos
complicaciones perineales (hematomas,
abscesos, etc).6
Método
46

Se realiza la presente revisión usando
diferentes buscadores académicos en
internet, se usan los siguientes criterios de
búsqueda: artículos académicos publicados
entre el año 2014 y 2018 que hablen sobre
uso de la técnica estudiada en la
actualidad, en idioma inglés y español, con
las siguientes palabras clave “episiotomía en
nulíparas”, “complicaciones de episiotomía
en nulíparas”, “indicaciones de episiotomía”,
“incidencia de episiotomía en nulíparas” y
“uso de episiotomía como método rutinario
en la atención del parto”.
De acuerdo a la bibliografía encontrada,
toda la literatura consultada tiende a
descalificar la episiotomía como método
rutinario, ya que se asocia a mayores
complicaciones obstétricas, sin embargo,
algunos de los artículos consultados fueron
realizados en hospitales y países específicos,
lo cual resulta complicado a la otra de
querer extrapolar a otras poblaciones y
hospitales los resultados encontrados.
Epidemiología
Se han realizado varias estimaciones en
cuanto a la realización de la técnica de
acuerdo a las características de la paciente,
en Ecuador, se determinó que la edad
materna menor a 19 años, peso fetal de más
de 3000grs y un perímetro cefálico mayor a
33cm son determinantes importantes en la
decisión médica para realizar la episiotomía
de manera rutinaria.7 Como se mencionó
anteriormente y la única cifra confiable y
extrapolable a la población en general, se
determinó que el hecho de ser una gestante
nulípara eleva el riesgo hasta 8 veces de que
se le practique una episiotomía. En América
Latina se estima que se realiza episiotomía
en el 90% de los nacimientos hospitalarios.8
Etiología
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2
De acuerdo a lo que se ha propuesto en la
última revisión de las indicaciones de
episiotomía, se cuenta como indicaciones
las siguientes:9
Para evitar desgarros vulvovaginales:
• Por distocias de hombro.
• Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
• Por escasa elasticidad vagino-vulvo-
perineal.
• Por exceso de volumen fetal.
• Por afecciones locales predisponentes
(edema, condilomas o cicatrices).
• En primíparas.
• En perineo alto y excesivamente
musculoso.
Para evitar trauma obstétrico y acelerar el
período expulsivo:
• En el parto pretérmino.
• En la presentación pelviana.
• En el parto gemelar.
• En el sufrimiento fetal.
• En el período expulsivo demorado.
• Para aplicaciones instrumentales sobre
el polo cefálico.
• Para evitar el prolapso genital
Con lo anterior, actualmente se considera
en controversia que los desgarros y el
prolapso genital ya que se ha encontrado
evidencia en contra de realizarse en estas
condiciones.10
Diagnóstico
Imperativamente clínico. La decisión de
realizar episiotomía se encuentra en
discusión actualmente. Con la literatura
actual, se recomienda realizar una
exploración minuciosa tanto a la madre
como al feto (por ultrasonografía) para
valorar el riesgo de complicaciones al
realizar episiotomía selectiva. El único
estudio que podría ayudar, de manera 47
limitada, a decidir la realización de

episiotomía sería el ultrasonido obstétrico, lo
cual nos determinaría las siguientes
indicaciones relativas de episiotomía: parto
pretérmino, presentación de nalgas y parto
gemelar.
Tratamiento
A pesar de la evidencia en contra de su uso
rutinario, la episiotomía está indicada como
tratamiento de primera línea en las
siguientes situaciones: parto expulsivo que
no progresa, dolor obstétrico exquisito,
necesidad de uso de instrumental de parto y
en el sufrimiento fetal (para acelerar la
expulsión).11
Pronóstico
Pese a que no hay estudios ni evidencia
suficiente para tener cifras exactas del
riesgo, se ha encontrado evidencia
suficiente para determinar que el uso de
episiotomía rutinaria se asocia a: incremento
de mortalidad, incremento de dolor perineal
y dificultad para defecar.12 Las nuevas
evidencias de otras complicaciones se han
descrito con anterioridad en la introducción
de este artículo.
Discusión
Si bien se ha establecido en numerosas
ocasiones durante la redacción del presente
lo inadecuado de la práctica de episiotomía
como método rutinario de atención al parto
en nulíparas, la evidencia de la literatura
encontrada nos afirma que, si se trata de
pacientes femeninos nulíparas, se tiene un
riesgo 8 veces mayor de que se decida
realizar episiotomía empírica al contrario de
las mujeres con más de un parto previo.
Es necesario resaltar que la decisión médica
de realizar la técnica está dada por
características físicas y estimadas que se
Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2
realizan de manera empírica al valorar el uso
de la misma sobre pacientes nuligestas. El
hecho de ser menor de 19 años, que el
producto cuente con un peso superior a los
3000grs y un perímetro cefálico mayor a
33cm, predisponen a las pacientes a ser
sometidas a episiotomía de manera
rutinaria.
En varias ocasiones se demostró el aumento
de complicaciones que, paradójicamente,
se intentan evitar al realizar episiotomía a las
pacientes en trabajo de parto expulsivo.
Sería bueno que la bibliografía consultada
nos mostrara más datos cuantitativos en
cuanto a frecuencias y riesgos de desarrollar
complicaciones por practicar dicha técnica
de manera rutinaria.
Conclusiones
No hay duda que en la atención al parto, se
pretende que sea lo más indoloro y menos
complicado para las pacientes, es por eso
que médicamente se han estandarizado
conductas y actitudes para el manejo de las
pacientes en trabajo de parto, en especial
aquellas que se encuentran en trabajo de
parto por primera vez, sin embargo y de
acuerdo a lo encontrado en la literatura
reciente, la técnica estudiada en esta
revisión no debería ser una herramienta de
uso rutinario en pacientes nuligestas.
Sería adecuado estandarizar y proponer
indicaciones precisas para la realización de
dicha técnica, sistematizar los resultados que
se han encontrado en el uso de esta técnica
y, de acuerdo a estos, realizar el abordaje de
las pacientes nulíparas para considerar el
uso selectivo de la técnica, buscando no
realizarla en aquellas mujeres que no la
necesiten, con la finalidad de evitar48
complicaciones, hospitalizaciones y dolor
innecesario a los que se expone a la

paciente por preferir realizar la técnica de
manera indiscriminada.
Bibliografía
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parto normal Rev. Obstet. Ginecol.-
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Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad de Cuenca 2017; 35(1): 61-
67
49
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Casos Clínicos
1. Mujer de 18 años de edad quien acude a consulta, al referir padecimiento de 12 horas de
evolución con presencia de ojo rojo, intenso prurito ocular, sensación de cuerpo extraño en ojo
afectado, al interrogatorio uso de maquilla noche previa a síntomas; a la EF usted encuentra
inflamación de la conjuntiva tarsal, hiperemia sin datos de disminución de la agudeza visual resto
de la exploración sin alteraciones, usted integra el siguiente diagnóstico:

a) Conjuntivitis
b) Uveítis
c) Dermatitis alérgica
d) Ninguno de los anteriores

2. Mujer de 22 años de edad quien acude a consulta externa al referir presencia de una lesión
nodular en región del parpado derecho de 48 horas de evolución, cuadro previo hace 4 meses
con resolución espontanea, a la exploración se corrobora lesión única no dolorosa de 2 mm de
diámetro a la eversión del parpado edema conjuntival leve, respeta pestañas, mencione el posible
diagnóstico:

a) Orzuelo
b) Chalazión
c) Conjuntivitis
d) Blefaritis

3. Paciente femenino de 56 años de edad con APP Diabetes Mellitus 2 con mal apego a
tratamiento, cuenta con recién diagnóstico de glaucoma, de acuerdo a los datos previamente
proporcionados cuál de las variantes de Glaucoma es la mas común para este caso clínico:

a) Angulo cerrado
b) Angulo abierto
c) Glaucoma metabólico
d) Glaucoma tipo 2

4. Recién nacido de término de 38 SDG obtenido por vía eutócica sin aparentes complicaciones,
durante la valoración inicial se detecta una opacidad del cristalino derecho, indique su
diagnóstico clínico:

a) Retinoblastoma
b) Lanugo
c) Catarata evolutiva
d) Catarata congénita

50
 Julio-Septiembre 2018 Vol. 2 Num. 2

Respuestas:

1. Respuesta correcta: A

La conjuntivitis se define como la inflamación de la conjuntiva, prurito, sensación de cuerpo extraño

la cual debe su etiología, agentes infecciosos, alérgicos, tóxicos y mecánicos incluyendo otros
factores de riesgo como la disfunción de la glandula de Meibomio.

BIBLIOGRAFIA: Kanski JJ. Oftalmología clínica. 4.ª ed., Madrid: Harcourt, 2000. Murube del Castillo J.
Ojo seco – Dry eye. Granada: Tecnimedia, 1997

2. Respuesta correcta: B

Chalazion y orzuelo es una patología oftálmica, similares entre si, la etiología sedebe a una
obstrucción de la glandula de Zeus y Moll, el chalaziion es un cuadro agudo generalmente
ocasionado por S. Aureus el tratamiento inicial es sintomático con compresas calientes, resección,
drenaje y curetaje

BIBLIOGRAFIA: Driver PJ; Lemp MA. Meibomian gland dysfunction. Survey of Ophthalmology
1996;40(5):343- 67.

3. Respuesta correcta: B

El glaucoma es una neuropatía progresiva con pérdida del campo visual y adelgazamiento de las
capa de fibras nerviosas y excavación del nervio óptico la más común es la de ángulo abierto que
se asocia con enfermedades metobolicas y aumento de la PIO.

BIBLIOGRAFIA: Hodapp E, Parrish RK, Richard K, Anderson DR. Follow-up of primary open-angle
glaucoma. Clinical decision in glaucoma. St. Louis: Mosby; 1993. p. 84-126

4. Respuesta correcta: D

El término catarata congénita se refiere a opacidades del lente que están presentes al momento
de nacer. Aquellas opacidades que aparecen al primer año de vida se llaman catarata infantil.
Ya que algunas opacidades no logran ser diagnosticadas al momento de nacer sino más adelante
cuando el niño es más grande, hace que algunos oftalmólogos ocupen ambos términos como
sinónimos

BIBLIOGRAFIA: Calhoun JH. Cataracts. In: Nelson LB, Hrley RD. eds. Pediatric Ophthalmology. 2nd.
ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. 1983: 549-568

Casos Clínicos Cortesia del Dr. Roberto Mendez Estrada.

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