RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Ny S TANGGAL : 10 / 10 / 2017

DX. MEDIS : Abdominal Wound Dehiscence RUANG : R. 14 RSSA
S O A P I E
- Keluarga klien - Keadaan umum : Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x4  Melakukan  S:
mengatakan lemah pola napas jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi monitoring TD,
RR, dan Nadi  O:
bahwa; Sesak - Pemeriksaan yang adekuat
 Mempertahanka - Keadaan umum : lemah
napas yang TTV : NOC : Respiratory Status Ventilation
n penggunaan - Pemeriksaan TTV :
dirasakan klien  TD : 160/90 Indikator 1 2 3 4 5  TD : 160/90
O2 5lpm nasal
semakin lama  N : 80 x/m RR canul  N : 80 x/m
semakin berat  RR : 30 x/m
 RR : 30 x/m Otot bantu napas
 Monitoring  S : 36,50C
 S : 36,50C Keterangan : adanya - Terdapat penggunaan otot bantu
- Terdapat penggunaan napas
RR Otot bantu napas
1 ≥30 4 otot bantu napas otot bantu - Penggunaan O2 nasal canul 5lpm
penggunaan otot
(sternomastoide dan scalene anterior, napas dan - Akaral dingin
bantu napas medius, postrior) kecemasan - Sputum batuk berwarna merah
- Akaral dingin 2 27-29 3 otot bantu napas klien selama terang
(sternomastoide dan scalene anterior, proses HD
- Sputum tidak ada medius)
3 24-26 2 otot bantu napas (sternomastoide NOC : Respiratory Status Ventilation
- Terapi yang di
dan scalene anterior) Indikator Awal Trgt Akhir
dapat NRBM 12 4 21-23 1 otot bantu napas (sternomastoide)
5 16-20 Tidak ada RR 1 4 1
lpm
NIC : Respiratory Monitoring Otot bantu 2 4 2
1. Monitor TD, N, S, dan RR napas
 A : Masalah belum teratasi
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300
 P : Intervensi dilanjutkan dan
3. Monitor aliran dan saturasi O2
didelegasikan
4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Monitor penggunaan otot bantu napas
RESUME KEPERAWATAN
 Integritas Kulit Granulasi
1 hitam atau hyperpigmentasi Tidak ada
2 merah gelap/abu2 25%
NAMA KLIEN: Ny. P 3 putih atau pucat TANGGAL
Terang 50% : 14 / 10 / 2017
DX. MEDIS : Degloving Femur (hipopigmentasi) RUANG : R. 14 RSSA
untuk tidur - Granulasi: 0% integritas
4 merah terang jika ditekan Terang 100% Indikator A T A
kulit, dan w r k
- Masih keluar darah 5 pink atau normal Kulit utuh
granulasi luka a g H
pada area kulit jika NIC : : Wound Care uler l t I
dibersihkan 1 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, dekubituas r
ukuran, dan bau. Integritas 4 4 5
- Terdapat tampon
2 Berikan perawatan luka (skin ulcer care)  debridement kulit
kassa yang autolitik: hydrogel, penyerap eksudat (alginate). Granulasi 3 3 3
dimasukkan ke 3 Pertahankan teknik balutan secata steril saat melakukan
 A : Masalah teratasi
dalam vagina perawatan luka.
4 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase  P : Intervensi dilanjutkan dan
5 Dokumentasi dan evaluasi lokasi luka, ukuran, dan bentuk didelegasikan
luka

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Tn MH TANGGAL : 14/ 10 / 2017
 DX. MEDIS : DM Type II RUANG : R. 14 RSSA
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Penurunan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan  Melakukan  S : Klien mengatakan rasa
lemas dan pusing lemah Curah 3x24 jam diharapkan TD darah klien dapat turun secara monitoring TTV pusingnya sudah berkurang dan
klien
jika kepalanya - GCS : E3V4M4 Jantung perlahan mencapai 160/110 mngeluh susah untuk tidur
digerakkan ke - Pemeriksaan TTV : NOC : Cardiac Pump Effectiveness  Mempertahankan
samping posisi klien untuk
 TD : 200/120 mmHg Indikator 1 2 3 4 5  O:
mengurangi
 N : 90 x/m TD Sistolik peningkatan TIK - Keadaan umum : lemah
- GCS : E4V5M5
 RR : 22x / m TD Diastolik  Mempertahankan - Pemeriksaan TTV :
S : 36,50C Nadi Perifer penggunaan O2 TD : 180/110 mmHg
- Klien tampak untuk N :90x/m
Keterangan : memberikan RR : 20x / m
lemah
TDS TDD Nadi nutrisi otak
- Terpasang O2 nasal 1 >200 mmHg 120 mmHg 40 x/menit NOC : Cardiac Pump Effectiveness
2 180-185 110 45
canul 2 lpm Indikator Awal Trgt Akhir
3 160 100-105 50
- Klien terpasang 4 140 90 55 TD Sistolik 1 3 2
pempers 5 130 70-80 60-100
TD 1 2 2
- Tampak adanya NIC : Shock Management
Diastolik
bekas amputasi 1. Monitor TTV, TD orthostatic, status mental, dan Nadi Perifer 5 5 5

pada kaki kiri klien output urin  A : Masalah teratasi sebagian

2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang
 P : Intervensi dilanjutkan dan
optimal
didelegasikan
3. Monitor parameter hemodinamik (MAP)
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Monitor timbulnya gejala gagal napas