Medicina Interna – Nefrología

CASO CLÍNICO
A. ANAMNESIS

1. Datos de Filiación

Nombres y Apellidos: Miryam Maribel Pilla Morales

Edad: 23 Años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Unión Libre

Tipo sanguíneo: QQDD

Ocupación: Obrera

Instrucción: Secundaria

Nacionalidad: Ecuatoriana

Lugar de nacimiento: Ambato

Cédula: 1805380472

Residencias ocasionales: Picaihua

Residencia actual: Picaihua

Dirección: Sector El Panecillo Barrio Panecillo

Religión: Católica

Lateralidad: Diestra

Referencia Familiar: Maria Sailema (Cuñada)

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ANTECEDENTES

1) HISTORIA PASADA

 Patológica
APP: No refiere
AQx: No refiere
Alergias: No refiere

 No Patológica
Alimentación: 3 veces al día.
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Medicación y Sedantes: No refiere
Sueño: 6 horas/noche
Micción: 3 veces/día.
Deposición: 3 veces/día
 Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarquia: No refiere
FUM: No refiere.

2) HISTORIA FAMILIAR
No refiere.

3) HISTORIA SOCIAL
Paciente refiere vivir en Unión Libre, junto a sus familiares.
Fuente de Información: Directa

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MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor Abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 72 horas presenta dolor abdominal de
gran intensidad sin causa aparente, que se acompaña de nausea y vómito en múltiples
ocasiones. Además, refiere dolor lumbar, disuria y alza térmica no cuantificada de 8 días
de evolución.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema respiratorio: Sin patología aparente.

Sistema cardiovascular: Sin patología aparente.
Sistema Digestivo: Sin patología aparente.
Sistema urinario: Disuria.
Sistema reproductor Sin patología aparente.
Sistema endocrino: Sin patología aparente.
Sistema nervioso: Cefalea.
Sistema músculo-esquelético: Sin patología aparente.
Sistema Neurosensorial: Sin patología aparente.
Fuente de Información: Directa

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EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES.

Temperatura axilar: 37 °C

Frecuencia cardiaca: 79 laditos por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Presión arterial: 94/57

Saturación de oxígeno: 93%

Talla:

Peso: 50kg

IMC:

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL.

Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y persona, afebril, fascie álgica,
lenguaje coherente articulado y fluido, biotipo constitucional normolínea.

3. EXAMEN FÍSICO POR REGIONES.

 Piel y Faneras:
Piel hidratada, normotérmica, textura suave y elasticidad conservada.

 Cabeza:
Normocefálica en posición central y simétrica, cabello de implantación sexuada y normal
para la edad, no signos de alopecia.

 Ojos:
- Globo ocular: Simétricos, se encuentran bien ubicados en las cavidades
orbitarias, pupilas isocóricas de 2 mm de diámetro, reflejos corneal y pupilar
presentes,movimientos oculares mantenidos.

- Párpados y Pestañas: Párpados de coloración acorde a la piel, hendidura normal

y sin ninguna complicación, con una buena humectación y lisura. Su movilidad

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es normal y no presenta alteración alguna. Las pestañas presentan una

implantación normal y no comprometen al aparato visual.

 Nariz:
Fosas nasales permeables, no secreciones. Nariz de forma piramidal, sin desviación del
tabique nasal. No presenta dolor de senos paranasales a la digito presión. Aleteo nasal
acorde a la respiración.

 Boca:
Mucosas orales húmedas, piezas dentales completas, encías sin inflamación, orofaringe
no congestiva.

 Oídos:
Pabellón auricular de implantación simétrica y normal, vascularización conservada,
conducto auditivo externo permeable con presencia de poco cerumen, no se palpan
adenomegalias periauriculares.

 Cuello:
Simétrico, cilíndrico, móvil, sin adenopatías, soplos, ni ingurgitación yugular. Palpación
tiroidea con las maniobras (Quervain, Crile, Haley), no se palpa anomalías, tiroides grado
0A

 Tórax:
Sin lesiones ni cicatrices, simétrico, expansibilidad conservada.

 Pulmones:
Murmullo vesicular conservado, sonoridad pulmonar presente.

 Corazón:
Ruidos cardiacos rítmicos R1 y R2 normales, normofonéticos, matidez cardiaca
conservada, sin soplos audibles.

 Abdomen:
Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, ruidos hidroaéreos
presentes. Puntos ureterales superiores y medios positivos, puño percusión derecha
positiva (leve) y puño percusión izquierda (moderada). Signo de peloteo positivo.

 Extremidades superiores:
Simétricos, con tono, movilidad y fuerza conservada, no edema, pulsos distales presentes.
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 Miembros inferiores:
Simétricos, con tono, movilidad y fuerza conservada, no edema, pulsos distales presentes

 Estado Neurológico:

Pares craneales sin patología aparente; no signos de focalidad neurológica; Glasgow

15/15 (04, V5, M6).

Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6

R Espontanea: 4 R Orientada: 5 Obedece órdenes: 6
R a una orden: 3 Habla confusa: 4 Localiza el estímulo
doloroso: 5
R a estimulo doloroso: 2 Palabras inapropiadas: 3
Palabras incomprensibles: Retira al estímulo
Ausencia de apertura: 1
doloroso: 4
2
Flexión: 3
Ninguno: 1
Extensión: 2
Ninguno: 1

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LISTA DE PROBLEMAS

Signos y síntomas activos

 Dolor abdominal
 Dolor Lumbar
 Disuria
 Vómito
 Nauseas
 Cefalea

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

 Dolor abdominal Síndrome DIGESTIVO

 Vomito
 Nausea  ABDOMEN AGUDO

 Disuria
 Escalofríos Síndrome INFECCIOSO
 Malestar general  IVU
 Puñopercusión
 Puntos ureterales superiores y medios (+)

 Malestar General
 Dolor lumbar
Síndrome INFECCIOSO
 Nauseas
 Vomito  PIELONEFRITIS
 Disuria
 Puñopercusion (+)
 Puntos Ureterales Superiores y medios (+)

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EVOLUCIONES

FECHA: 20/01/2018

IDG: PIELONEFRITIS AGUDA

S Paciente al momento refiere cefalea holocraneana de leve intensidad, acompañada

de escalofrió y sensación de frio.

O Signos vitales: (TA:120/57 FC: 71x FR: 19x SAT: 91%)

Cabeza: Normocefálica
Cabello: Implantación normal
Cuello: Simétrico, sin adenopatías.
Tórax: Simétrico y expansibilidad conservada
Corazón: Ruidos cardiaco rítmicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Abdomen: Suave depresible, doloroso a la palpación profunda, ruidos
hidroaéreos presentes, puñopercusión lumbar postivo.
Extremidades: Simétricas, no edemas.
A

Paciente que al momento presenta malestar generalizada que no se inicia toma de

cultivo porque ya se inició antibioticoterapia.

P Indicaciones

INDICACIONES

RP:
1. Dieta General
2. CSV
3. Curva térmica c/6 horas
4. Control por enfermería
5. Ceftriaxona 1gr IV c/12horas
6. Omeprazol 40 mg IV PRN
7. Paracetamol 1gr IV PRN
8. Novedades

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FECHA: 21/01/2018

IDG: PIELONEFRITIS AGUDA

S Paciente al momento refiere cefalea holocraneana de leve intensidad.

O Signos vitales: (TA:120/60 FC: 80x FR: 20x SAT: 92%)

Consiente, orientado, afebril.
Cabeza: Normocefálica
Cabello: Implantación normal
Cuello: Simétrico, sin adenopatías.
Tórax: Simétrico y expansibilidad conservada
Corazón: Ruidos cardiaco rítmicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Abdomen: Suave depresible, NO doloroso a la palpación profunda, ruidos
hidroaéreos presentes, puñopercusión lumbar postivo.
Extremidades: Simétricas, no edemas.
A

Paciente en condiciones estables.

P Indicaciones

INDICACIONES

RP:
1. Dieta General
2. CSV
3. Curva térmica c/6 horas
4. Control I/E
5. Cuidados de enfermería.
6. Ceftriaxona 1gr IV c/12horas
7. Omeprazol 40 mg IV PRN
8. Paracetamol 1gr IV PRN
9. Solución Salina 0,9% 1000ml IV en 24 horas
10. Ácido Ascórbico 1gr IV QD
11. Novedades

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FECHA: 22/01/2018

IDG: PIELONEFRITIS AGUDA

S Paciente al momento refiere cefalea holocraneana de moderada intensidad.

O Signos vitales: (TA:94/57 FC: 71x FR: 21x SAT: 91%)

Consiente, orientado, afebril.
MO: Húmedas.
Cabeza: Normocefálica
Cabello: Implantación normal
Cuello: Simétrico, sin adenopatías.
Tórax: Simétrico y expansibilidad conservada
Corazón: Ruidos cardiaco rítmicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Abdomen: Suave depresible, doloroso a la palpación profunda, puntos ureterales
izquierdos positivos.
Extremidades: Simétricas, no edemas.
A
Paciente que mejora su clínica urinaria con respuesta correcta al tratamiento.
Paciente al momento estable.

P Indicaciones

INDICACIONES

RP:
1. Dieta General
2. CSV
3. Curva térmica c/6 horas
4. Control I/E
5. Cuidados de Enfermeria
6. Ceftriaxona 1gr IV c/12horas
7. Omeprazol 40 mg IV PRN
8. Paracetamol 1gr IV PRN
9. Novedades

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FECHA: 23/01/2018

IDG: PIELONEFRITIS AGUDA

S Paciente no refiere sintomatología al momento.

O Signos vitales: (TA:120/57 FC: 79x FR: 19x SAT: 93%)

Paciente consiente, orientado, afebril.
MO: Húmedas.
Cabeza: Normocefálica
Cabello: Implantación normal
Cuello: Simétrico, sin adenopatías.
Tórax: Simétrico y expansibilidad conservada
Corazón: Ruidos cardiaco rítmicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Abdomen: Suave depresible, NO doloroso a la palpación profunda.
Extremidades: Simétricas, no edemas.
A

Paciente cursando el tercer día de antibioticoterapia con evolución favorable.

P Indicaciones

INDICACIONES

RP:
1. Dieta General
2. CSV
3. Curva térmica c/6 horas
4. Control I/E
5. Control por enfermería
6. Ceftriaxona 1gr IV c/12horas
7. Omeprazol 40 mg IV PRN
8. Paracetamol 1gr VO PRN
9. Novedades

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