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ACTA Vol. 6 - Suppl. 1 al N. 3 - SETTEMBRE 2008 ATTI VII CONGRESSO NAZIONALE ATUC LA TERAPIA DELL'ULCERA CUTANEA: UN PONTE FRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE ROMA, 24-27 SETTEMBRE 2008 EDIZIONI MINERVA MEDICA RELAZIONI dello scalino ed eventualmente con lesioni vescico- 10 - bollose porta alla diagnosi di erisipela. 3) La presenza di eritema, vescicole e desquama- zione @ indice di eczema. 0 La presenza di pustole biancastre o bianco lat- tescenti sparse € circondate da un eritema a volte anche modesto, porta allz diagnosi di candidosi. ') La presenza di un maigine eritemato ~ squa- ‘moso con desquamazione a bordo netto é indicativo «di una vera micosi da Tricophyton. 6) La macerazione, a carica microbica con la sua ine- vitabile fase iritativa, possono esporre la cute allintol- leranza nei confronti di una medicazione. La lesione & ditipo entemato vescicolosa con un limite esterno net- to, coincidente con il margine della medicazione. Accertata la diagnosié indispensabile adottare una terapia sistemica specifica. T quads I. ¢ I. Sono clinicamente sovrapponibili pur essendo dovuti, spesso, a batteri differenti, quin- di non esiste una espressivita differente da germe a xgerme, mentre il colore delle garze & molto pid indi- cativo della loro presenza e diversi Valutazione del margine di lesione G. Malena LP. Servizio di Cure Domiciliari, Fondazione Maddalena Grassi, Milano Valutare vuol dire anzitutto * osservare * ma vede- re intomo ed oltre o attraverso? Cosa, dove, quando osservare ~ cercare ~ Osservare accuratamente i partcolari prima di pren- dere qualsiasi decisione, valutare complessivamente tutta Farea affrontando settore per settore analizzan- do le caratteristiche peculiari. ‘Osservare attentamente per una chiara lettura del- la ferta ci permette di individuare lo stato della lesio- ne e poter cosi definire gli obbiertivi per un tratta- ‘mento terapeutico adeguato. “Tipo di detersione €/0 di protezione da rivaluta- re ad ogni cambio di medicazione’ La lesione cutanea presenta: = Una cute perilesionale: — Un margine - bordo; —Un fondo; —Uneessudato, La valutazione della cute perilesionale e del mar- azine di lesione hanno un ruolo fondamemtale nel parametro * diagnosi ~ Margine - Bordo Ei momento determinante per verificare Fativita della lesione, Per semplicita pud essere descritto usando termini che ne identificano lo stato. * fun- Zionale “attivo, piantato, in estensione, oppure altri che si soffermano puramente sulle caratteristiche ana- tomiche (rilevato, tagliato a picco, degradante ver- 0 il fondo, sottominato, callaso ). ‘Ogni lesione ha “un margine “ ma solo lesioni di una certa profondita hanno un “ bordo *. Nell'acce- zione comune si tende ad usare indifferentemente il termine bordo e margine. Margine — Attivo (proliferative) la riepitelizzazione & pre~ sente € la ferita @ detersa ed @ avviata alla guarigio- ne. Si presenta in genere di colorito roseo associato ‘ad un fondo translucido di colore rosso vivo con un. orlo di tiepitelizzazione che crea tna linea di conti- nuit tra Cute perilesionale e fondo di ferita * orlet- to di riepitelizzazione “ — Piantato (non proliferativo ) non c’é riparazio- ne tissutale, a lesione non si chiude e non peggiora. Esiste una netta demarcazione, scalino, tra le due ‘unita funzionali (fondo e cute perilesionale ) orlet- to di riepitelizzazione bloccato “. —Inestensione associato a iperessudazione per fenomeni infiammatori e colonizzazione batterica. La lesione aumenta di superficie. Si presenta con aree di erosione della cute 0 macerazione. * Orletto di tie- pitelizzazione lesionato * Margine ilevato (rispeto al fondo) nelle ulcere di pic- cole dimensioni, ulcere che insorgono su chiazze di atrofia bianca — Tagliato a picco (nelle forme estese inveterate. — Degradante verso il fondo Culeere in via di rie- pitelizzazione ). — Sottominato (il danno tissutale pud diffon- dersi lateralmente sottominando la cute ). Occorre particolare attenzione in quanto pud celare focolai infettvi sostenuti sopratturto da batteri anaerobi par- ticolarmente aggressivi e distruttivi. — Bordo calioso fibrotico, duo al tatto associa to ad un fondo grigiastro, torpido (nelle forme cro- niche ). La definizione di cronicitA delluloera deriva da: — mancata proliferazione cellulare ( da disordini della matrice con aumento delle metalloproteasi, di enzimi proteolitici, radicali liberi delfossigeno ); — presenza di un margine calloso; — fondo eritemato — fibrinoso spento ( carica bat- terica significativa ),classica espressione della man- ‘cata risposta alla terapia. In questa situazione clinica sono fondamentali interventi terapeutici corretti come: — gestione complessiva deltulcera, — gestione della cute perilesionale, — controllo della carica microbica Callosita ipercheratosiche (nei punti di iperpres- sione plantare in pazienti neuropatici ) Ipercheratosi bianca della cute perilesionale o del margine dell ulcera ( eccesso di fiuidi, iperidratazio- ne) Macerato, segno di infezione o il risultato di una prolungata esposizione della cute allessudato della ferita da: 56 ACTA VULNOLOGICA, Settembre 2008 — medicazione inappropriata — tempi di cambio errati Eritematoso ~ eritema caldo dolente << segni linici di Celso >> (da probabile infezione }: — critema modesto con margini ben marcati ( indica una D.A.C. provocata dall'applicazione di medi- cazioni e trattamenti topic); ‘— eritema dolente ma non caldo ( no calor ) sospetto * margine vasculitico “ La cute come Ia valutazione delle pro- blematiche conseguenti alla terapia topi- ca ©. Forma, Ospedale S. Raffaele, Milano La cute perilesionale rappresenta un parametro fondamentale per una gestione comretta ed efficace dellulcera; saperla valutare e geste significa saper affrontare in modo corretto T'ulcera Ilvero problema & sapere che bisogna valutare la ‘cute perilesionale! ‘Ovviamente per riuscire a comprendere il proces- so flogistico a livello della cute occorre tenere conto delle specificita’ del tessuto cutaneo. La cute si trova infatti a rivestire tutta la superficie esterna del corpo ed & quindi esposta a tutta una serie di stimol irritant, alle radiazioni, a traumi mec- canici, a infezioni, a sbalzi termici, a disidratazione. Lesposizione continua a stimoli flogisticié la nor- malitt per la cute e la spiegazione la troviamo nella sua struttura, nel tipo di innervazione e Ia sua vasco- larizzazione. La reattivita della cute dipende soprattuto dal com- portamento dei vasi che @ modulata dall' ‘del Finnervazione sensitiva locale, dalla reattivita del- Yendotelio, dall aggregazione piastrinica, dai fatori della coaguiazione. Tutti questi fatori sono influenzati da differenze genetiche, dall'eta, dallo stile di vita, dalla dieta, dal- le infezioni viralie bateriche sistemiche e anche loca- i LLanalisi di rue queste varabil sempre necessaria per valutare la patogenesi dei processi flogistici cuta- nei ed intervenire rimuovendone le cause piuttosto che semplicemente sedare l'inflammazione con far- maci aspectfic. Vol. 6, Suppl. Lal N.3 RELAZIONI Lo studio della permeabilita epidermica & di fon- ‘damentale importanza per poter riuscire a compren- dere e predire il comportamento delle varie sostan- ze (farmaci, antsetici, creme, medlicazioni, ec.) ana- lizzando la loro liberazione sia a livello locale, ciot a livello dermico, sia a livello generale, ciot @ livello transdermico ; Io strato comeo viene considerato comunemente come la barriera principale che si ‘oppone al trasporto delle sostanze invece con” lo studio su modelli della permeabilita dell epidermi- de", si @ dimostrato che non @ lo strato comeo ma benst il sistema dermo-epidermico che pud limitare la velocita di diffusione di qualsiasi sostanza si utiizzi a livello locale. Quindi la valutazione della cute perilesionale @ utile ai fini terapeutici in quanto permette di distin- guere problematiche inerenti alla lesione da quelle Scatenate dallutilizzo di materiali non tollerati 0 uti- lizzati in modo improprio. a presenza di macerazione, di piccole erosioni ‘sparse, presenza di margine neto esterno sulla cute perilesionale, frequentemente rappresentano una problematica da terapia topica ; V'ntolleranza alla farza, al cerotto, alla medicazione di nuova genera- zine adesiva, ailargento, ec. pud arrivare a mani- fesarsi con un vero e proprio eczema. La dermatite @ sempre fonte di ulteriori problemi per il paziente in quanto facilmente le erosioni si infetano e si complica levoluzione della lesione stes- sa, ‘Ovviamente i particolari si notano solo se prima facciamo una valutazione complessiva di tutta Varea ¢ poi. affrontiamo settore per settore tutta la cute perilesionale partendo dall'estemo fino ad arrvare al ‘margine della lesione analizzando cost tutte le carat- teristiche pid peculiar E' certo che la scelta ¢ le tecniche di esecuzione delle medicazioni, nonché dei bendaggi, possono creare problematiche alla cute perilesionale: —Lazione dell'droge! —Vangento ¢ i residui —Le soluzioni colorant e antisettiche =I poliuretani —e tecniche di rimozione delle medicazione —Vadesivita di cerotti e medicazioni avanzate —I bendaggilanalisi degli errori @ sicuramente uno stimolo per poter raggiungere un miglioramen- toe una condivisione delle conoscenze ed acquisire un linguaggio comune. ACTA VULNOLOGICA 3”