FRM 14

RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Tanggal/ Jam :
Diagnosa :
Label Identitas Pasien
ALERGI : ADA/TIDAK ADA
1. ...
2. ...
Petunjuk : Isilah dengan tanda (√) pada data yang ditemukan, tindakan yang dilakukan, dan beri tanda (-)
bila tidak terdapat data, maupun tidak dilakukan tindakan
I. Kesadaran : ...

II. Keadaan Umum : ...

III. Riwayat Penyakit

Diabetes Melitus Sakit Jantung
Hipertensi Lainnya ...

IV. Area Pemasangan Infus

Lokasi Pemasangan ...
Cairan yang terpasang ...
Skema infuse: Jam/ kolf
Alat bantu yang terpasang lainnya

V. Tindakan yang sudah dilakukan

VI. Kelengkapan Rekam Medis

Surat Pengantar Rujukan
Resume Medis

VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Radiologi
E.K.G
Lainnya

VIII. Keterangan Lainnya

IX. Rumah Sakit/ Pelayanan Kesehatan Tujuan :

Yang menyerahkan pasien Yang menerima pasien

(..........................................) (..........................................)
Bagian :
 FRM 14
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Tanggal/ Jam :
Diagnosa :
Label Identitas Pasien
ALERGI : ADA/TIDAK ADA
1. ...
2. ...

Monitoring selama transportasi

Jam
SaO2
Obat

P N TD
28 220

26 200

24 180

20 160

18 180 140

16 160 120

14 140 100

12 120 80

10 100 60

8 80 40

60 20

I. Tindakan yang dilakukan

II. Keterangan lainnya

Petugas

( )
Nama &Tanda tangan