You are on page 1of 1

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN


DARI PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien (sesuai dengan TB.09) : …………………………………

Umur: ……tahun. Kelamin :L / P


Alamat asal (sesuai dengan TB.09): ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
No. Reg. TB. Kabupaten asal pasien (sesuai dengan TB.09): ……………………………………………….
Tanggal mulai berobat ditempat asal (sesuai dengan TB.09) : ……………………………………………….

Jenis pengobatan:  Kategori 1  Kategori 2  Kategori Anak


 Lain-lain, sebutkan ................................

Hasil Akhir Pengobatan:


Sembuh Default / DO

Pengobatan Lengkap Gagal

Meninggal Pindah

Keterangan: ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

…………………, Tgl. ………………………….

__________________________
Nip.:

Kepada Yth.:

…………………………………………….

..…………………………………………….

di - ______________________________