CORTICOIDES Y TOCOLISIS.

¿NUEVAS
RECOMENDACIONES?

José Luis Gallo Vallejo

María del Mar Sánchez Gila

Andrea Pinto Ibáñez

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las

Nieves. Complejo Hospitalario Universitario de Granada
INTRODUCCIÓN

La amenaza de parto pretérmino (APP), definida como la presencia de

contracciones uterinas acompañadas de modificaciones cervicales, en
ausencia de un tratamiento adecuado o cuando éste fracasa, puede llevar a un
parto prematuro (PP). En España, la tasa de partos prematuros se ha
mantenido estable en los últimos años alrededor del 7%, cifra similar a la de
otros países desarrollados, salvo Estados Unidos, en donde es algo superior
(12-13%).
El PP es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal en nuestro
entorno con consecuencias sobre la maduración retiniana, pulmonar y
neurológica, tanto más graves cuanto menor sea la edad gestacional en el
momento del nacimiento. El uso de corticoides para favorecer la maduración
pulmonar, así como la prolongación del embarazo todo lo posible gracias al
empleo de tocolíticos para detener la dinámica de parto, han sido y siguen
siendo esenciales para minimizar las graves consecuencias de la prematuridad.
En la Obstetricia actual, ¿existen nuevas recomendaciones para ambas
medicaciones (corticoides, tocolíticos)?

CORTICOIDES

Han pasado 30 años desde que Liggins y Howie demostraran la eficacia de la

administración prenatal de corticosteroides para reducir la incidencia de
síndrome de distrés respiratorio (SDR); posteriormente, numerosos ensayos
clínicos aleatorizados han confirmado estos datos, por lo que hoy en día es
indiscutible su uso en el manejo de la APP.
Según el ACOG1 de 2016, la terapia con corticoides para mejorar la morbilidad
y mortalidad perinatal se administra entre las 24 0/7 y las 33 6/7 semanas en
pacientes con riesgo de PP (espontáneo o electivo) dentro de 7 días. Incluye a
pacientes con rotura prematura de membranas pretérmino y embarazos
múltiples. Se recomienda betametasona, una tanda de dos dosis (Celestone
Cronodose®) 12 mg/24h durante 2 días). En nuestro medio2, la administración
de corticoides prenatales se considerará indicada en todas aquellas
gestaciones con riesgo de PP entre las 24.0 y 34.6 semanas, tanto en
gestaciones únicas como múltiples (NE:1a-A).
Antes de las 24 semanas
En casos muy seleccionados y consensuado con los padres (decisión familiar
de resucitación neonatal) se puede considerar entre las 23.0-23.6 semanas en
pacientes con riesgo de PP dentro de 7 días. Un metaanálisis de 2016 sobre
terapia antenatal con corticoides antes de la 24 semanas de gestación
demostró una reducción de la mortalidad perinatal a las 23 semanas y una
posible reducción a las 22 semanas de gestación3. No se observaron
reducciones estadísticamente significativas en cuanto al SDR, hemorragia
intraventricular severa o enterocolitis necrotizante en gestaciones < 24
semanas. La posibilidad de una modesta reducción no puede ser excluida, ya
que el número de recién nacido expuestos y eventos fueron escasos.
22 semanas o menos
La administración de corticoides prenatales en la 22 semana de gestación es
razonable si el parto se anticipa en los próximos 7 días y la familia desea una
intervención neonatal agresiva tras una consulta exhaustiva con especialistas
en medicina materno-fetal y neonatología. Los padres deben ser informados
debidamente en el sentido de que los corticoides en esta edad gestacional tan
temprana pueden producir un beneficio en la supervivencia, al tiempo que esta
supervivencia pueda conllevar un deterioro severo.
Después de las 34 semanas
Según el ACOG1 de 2016, se recomienda una tanda única de betametasona en
pacientes entre 34 0/7 y 36 6/7 semanas con riesgo de PP dentro de 7 días y
que no hayan recibido corticoides con anterioridad. El ACOG indica que esta
sugerencia es aún reciente y está sujeta a controversia.
Gyamfi-Bannerman et al 4 describen que la administración de betametasona en
gestantes con riesgo de parto prematuro tardío (34.0 hasta 36.6 semanas)
redujo significativamente la tasa de complicaciones respiratorias neonatales.
Según la SMFM de USA (2016)5 , las recomendaciones para la inducción de
madurez pulmonar fetal con corticoides antenatales entre 34 0/7 y 36 6/7
semanas son las siguientes:
- Pacientes con embarazo único y edad gestacional 34 0/ y 36 6/7 con
alto riesgo de PP dentro de 7 días (pero antes de las 37 semanas).
 - Pacientes con síntomas de PP ( en ese rango de edad gestacional):
esperar hasta una dilatación cervical de 3 cm y un borramiento de 75%, antes
de iniciar tratamiento con betametasona.
- No se recomienda el uso de tocolisis para completar la gestación y
completar el tratamiento, ya que no hay seguridad de que los beneficios de la
terapia sean mayores que los potenciales riesgos de retrasar el parto.
- En pacientes con ese rango de edad gestacional y una indicación
médica potencial de interrupción, se recomienda no administrar betametasona
hasta que haya una decisión categórica y definitiva de interrupción de la
gestación.
Corticoides entres las 37 y 39 semanas
Un metaanálisis6 de tres ensayos randomizados de corticoides antenatales
(betametasona o dexametasona) administrados 48 horas antes de una cesárea
electiva en las ≥ 37 semanas de gestación halló reducción en la morbilidad
respiratoria neonatal comparada con placebo o no tratamiento corticoideo.
Tanda de corticoides repetida
- Tandas repetidas de corticoides en forma rutinaria no se
recomiendan.
- Una tanda de repetición única (dosis de refuerzo o de rescate)
debería considerarse en las siguientes pacientes: Gestación < 34 0/7 semanas,
con riesgo de PP inminente en los próximos 7 días, que hubiesen recibido una
tanda anterior > 14 días antes, aunque de acuerdo al contexto clínico el plazo
anterior podría ser reducido a 7 días. Una tanda de rescate en pacientes con
rotura prematura de membranas pretérmino es controvertida (evidencia
insuficiente para recomendarla a favor o en contra).
Según la revisión Cochrane7 de 2011 y el segundo análisis del MACS8 (Multiple
Antenatal Corticosteroids for Preterm Birth Study) publicado en 2013, por un
lado, las dosis repetidas de corticoides disminuyen la morbilidad neonatal, el
distrés respiratorio y no producen alteraciones en el neurodesarrollo en
seguimiento. Por otro lado, tienen efectos deletéreos en los parámetros
antropométricos neonatales, no disminuyen la mortalidad y podrían tener
efectos neuroendocrinos y cardiovasculares que aún están por determinar.
La SEGO2, en su protocolo actualizado de APP de 2014, indica los siguientes
criterios para el empleo de ciclos múltiples de corticoides antenatales:
 - Usarse tan solo si existe riesgo objetivo de PP en los próximos 7 días
- No se deben usar de forma profiláctica sin que exista un riesgo objetivo
de PP. Hay que ser rigurosos en la valoración del riesgo y no usarlos "por si
acaso".
- Empleo del menor número de dosis posible. Parece prudente no
sobrepasar las 6 dosis en total.
- Ser conscientes de que el mayor beneficio se obtiene cuando la dosis
se ha puesto en los 7 días previos al parto.

TOCOLISIS
El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para
completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre
que no existan motivos para dejar evolucionar el parto), así como permitir el
traslado de la gestante a un centro de referencia . Por tanto, una vez
confirmada la APP, el tratamiento consiste en la administración de tocolíticos.
El uso de tocolíticos se asocia con una prolongación del embarazo de hasta 7
días, pero sin un efecto claro en la reducción de las tasas de prematuridad ni
2
de morbimortalidad perinatal (NE: Ib-A). Su uso debe considerarse entre las
semanas 24 y 34+6 de gestación y, excepcionalmente, en la semana 23.
Los fármacos empleados como tocolíticos en España son la ritodrina, el
atosiban, el nifedipino y la indometacina, de los cuales solo disponen de
indicación autorizada para el tratamiento de la APP la ritodrina, vía IV, el
atosiban, vía IV, y el nifedipino, solución oral9. La indometacina se halla
limitada por sus efectos sobre el feto, como el cierre precoz del ductus
arteriosus y, por ello, su uso se restringe a edades gestacionales tempranas. El
uso de la ritodrina IV tiene un mayor porcentaje de efectos adversos y, en
cuanto al sulfato de magnesio, es ineficaz para retrasar el parto, por lo que no
se recomienda su uso en caso de APP, aunque sí es eficaz como
neuroprotector en caso de prematuridad.
Desde un punto de vista práctico, la elección de un fármaco u otro debe
basarse en una adecuada valoración beneficio-riesgo, una vez tenida en
cuenta la situación clínica de cada paciente. El nifedipino ha mostrado ser tan
efectivo como atosiban, pero con mayor número de efectos secundarios. En las
gestaciones de más de 24 semanas, la primera línea de tratamiento es el
nifedipino, pero si existe riesgo cardiovascular o tratamiento antihipertensivo,
será de elección el atosiban, debido a sus escasos efectos cardiovasculares.

Consideraciones actuales
1. Terapia tocolítica combinada
Si a pesar del tratamiento con monoterapia la paciente presenta dinámica
uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada
considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de
maduración pulmonar ha sido completada10. Puesto que las terapias
combinadas tienen mayor número de efectos adversos (1,6%), su uso (de
manera pautada) debe estar justificado, evaluando cuidadosamente el
beneficio-riesgo y bajo monitorización materna. Usar preferentemente
nifedipina + atosibán.
2. Tratamiento de mantenimiento
Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento,
se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de 48h de tratamiento. En
caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de
parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica persistentemente sintomática
que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerará
prolongar el tratamiento10.
3. Tocolisis en situaciones especiales:
- No existe evidencia sobre el beneficio de la tocolisis en gestaciones
gemelares con trabajo prematuro de parto. En este contexto, los fármacos más
utilizados son el nifedipino y el atosiban, siendo imprescindible. extremar las
precauciones y realizar una adecuada monitorización2.
4. Nifedipino, solución oral (Nife-Par®)
Nifedipino en solución oral es una nueva opción terapéutica que viene a
añadirse a las otras dos autorizadas en España, y que actualmente supone la
única presentación oral indicada para la tocolisis en la APP. Los datos
existentes sobre el principio activo son muy amplios, indican ventajas con
respecto a otros tocolíticos y se ha recomendado como fármaco de primera
opción en guías internacionales.
La solución oral de nifedipino presenta una cinética de absorción más rápida
con concentraciones máximas superiores y unos resultados más homogéneos
y predecibles que los obtenidos con las cápsulas a igual o incluso inferior dosis
administrada. Presenta, pues:
- Unas claras mejoras farmacocinéticas, como una mayor rapidez en la
absorción e inicio en la acción, así como una menor variabilidad interindividual.
- Una mejor usabilidad, con mejor ajuste de dosis según la evolución, y
con una mayor facilidad en el manejo del preparado y de la paciente.
La pauta de la solución oral es: 2 ml (10 mg) vo inicial seguido de pauta de 3
ml/6h (15 mg) durante 48h (autorizado hasta 72h). Si no existe respuesta al
tratamiento inicial: añadir dosis de rescate 1.5 ml (7.5 mg) cada 15 min la
primera hora (hasta un máximo de 4 dosis de rescate).

BIBLIOGRAFÍA
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5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee.
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10.Protocolo: Amenaza de Parto Pretérmino 2016. En:
.https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna
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