CASO CLINICO

Anamnesis
Nombre:Yadira Beatriz Moya Vargas
Edad: 25 años
Ocupacion: que haceres domesticos
Procedencia: morona santiago
Residencia: sucua la merced
Etnia: mestiza
Discapacidad: ninguna
Estado civil: union libre
Instruccion: primaria
Religion: catolica
Nacionalidad: ecuatoriana
Antecedentes
Antecedentes patologicos personales: preclamsia en primera gesta
Antecedentes quirurgicos: cesarea hace 5 años
Antecedentes patologios familiares: no refiere
Alergias: ninguna de importancia
Gesta actual
Antecedentes ginecoobstetricos: gestas:03 partos:0 cesareas:2 abortos:0 hijos vivos 2
Periodo intergenesico 5 años 05/07/2012
Fecha de ultima menstruacion: 01/11/2016
Edad gestacional: 36.5 semanas de gestacion por fecha de ultima menstruacion
Controles: 7
Ecografias: 2 reporte normal
Examen de mama: si
Examen odontologico:si
Hierro y acido folico: si
Peso 63.9 kilogramos
Talla 149.3 centimetros
Motivo de consulta
Referencia de hospital basico de sucua (eclamsia)
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA + CRISIS CONVULSIVA

Enfermedad actual

PACIENTE EN SUS 36.5 SEMANAS DE GESTACION SEGUN FECHA DE ULTIMA

MENSTRUACION QUE ACUDE POR PRESETARDESDE HACE 18 HORAS
APROXIMADAMENTE MALESTAR GENERAL MAS CEFALEA, ESCOTOMAS , EL CUADRO
SE EXACERBA 1 HORA ANTES DESU INGRESO PRESENTANDO LETARGIA POR LO QUE
LLAMA A ECU 911, PERSONAL DEL MISMO REFIERE QUE PACIENTEPRESENTA TENSION
ARTERIAL DE 180/110 MMHG MAS CRISIS CONVULSIVAS TONICO CLONICAS
GENERALIZADAS DE 1MINUTO DE DURACION APROXIMADAMENTE POR LO QUE ES
TRASLADADA A HOSPIAL DE SUCUA DONDE SE ESTABILIZA APACIENTE SE ADMINISTRA
DOSIS DE IMPREGNACION Y MANTENIMIENTO DE SULFATO DE MAGNESIO SEGUN
PROTOCOLO YES REFERIDA A ESTA CASA DE SALUD DONDE TRAS VALORACION INICIAL
SE IDENTIFICA COMO ECLAMPSIA + SINDROMEDE HELLP, POR LO QUE SE REALIZA
CESAREA DE EMERGENCIA

Examen físico
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL BRAZO IZQUIERDO 130/60
PRESION ARTERIAL BRAZO DERECHO 137/85
FRECUENCIA CARDIACA 106 POR MINUTO
FRECUENCA RESPIRATORIA 22 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 97 POR CIENTO
TEMPERATURA 37° CENTIGRADOS
PROTEINURIA 500 MILIGRAMOS EN TIRILLA DE ORINA
ESTADO DE CONCIENCIA; PACIENTE SOMNOLIENTA
Score mama: 3: frecuencia cardiaca, proteinuria, somnolienta
- CABEZA: normocefalica, cabello de implantación normal no desprendible a la
tracción.
- OÍDOS: conducto auditivo externo permeable.
- OJOS: escleras blancas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz.
- NARIZ: fosas nasales permeables.
- BOCA: mucosas orales húmedas
- CUELLO: simétrico, sin adenopatías palpables.
- TÓRAX: elasticidad y expansibilidad conservada.
- respiratorio: murmullo vesicular conservado, campos pulmonares ventilados.
- cardiocirculatorio: r1 y r2 rítmicos y sincrónicos con el pulso. No se auscultan soplos.
- ABDOMEN: útero gestante, movimientos fetales disminuidos (desde ayer en la tarde
refiere Paciente),actividad uterina 0/10, latidos cardiaco fetal 146 por minuto, dorso
cefálico derecho
- EXTREMIDADES: simétricas, tono y fuerza conservada
- REGIÓN INGUINO GENITAL: sin sangrado, sin hidrorrea, no se realiza tacto vaginal
- NEUROLÓGICO: paciente somnolienta, respuesta al estimulo verbal, glasgow 14/15,
rots: hiperreflexia bilateral en reflejo rotuliano, predominio en lado izquierdo, reflejo
fotomotor conservado bilateral,Presencia de escotomas al examen visual
EXAMENES DE LABORATORIO
ANALISIS

Paciente que cursaba sus 36.4 semanas de gestacion que tras valoracion inicial por
servicio deginecologia se diagnostica de eclampsia+sindrome de hellp, por lo que se
realiza cesarea de emergencia.se mantiene dosis de matenimiento con sulfato de
magnesio segun protocolo. Se intaura analgesicos y dosis profilactica con antibiotico

Diagnostico

1. Embarazo de 36.5 semanas por fecha de ultima menstruacion

2. Eclampsia

Plan investigativo

- monitoreo fetal electronico

- examenes complementarios

Plan terapeutico
- cesarea de emergencia
- ingreso a unidad de cuidados intermedios
- observacion
-Terapia framacologica al ingreso para quirofano
manejo en emerencia

PLAN:
INGRESO A EMERGENCIA

-Monitorizacionelectronica continua + score mama cada 15 minutos

-Control de reflejos osteotendinosos cada 30 minutos
-Control de ingesta, eliminacion, balance hidrico y diuresis horaria
-Monitorizacionelectronica fetal
-Mantener sonda vesical y sus cuidados
-Oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto
-Sodio cloruro 0.9% 400 mililitros + sulfato de magnesio 20 gramos (10 ampollas) via-
venosa a 50 mililitros/ hora en bomba de infusion
-Examenes complementarios: biometria, vsg + pcr + perfil renal + perfil hepatico + ldh
+ tiempo de protrombina + tiempo de tromboplastina + tipificacionsanguinea +
elemental microscopico de orina
-Control de laboratorio cada 6 horas
-Contaje manual de plaquetas cad 6 horas
-Firmar autorizacion
-Pasar parte operatorio
-Preparar campo quirurgico, cefazolina 2gramos intravenoso ahora
-Pase a quirofano por cesarea de emergencia
-Comunicar a familiar
-comunicar a neonatologia
comunicar a terapia intensiva
Novedades

CIRUGIA
NOTA POSTQUIRURGICA
DIAGNOSTICO DE INGRESO: EMBARAZO DE 36 SEMANAS POR CLINICA+ CESAREA
ANTERIOR+ PREECLAMPSIA SEVERA+
SINDROME DE HELLP
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: EMBARAZO DE 36 SEMANAS POR CLINICA+ CESAREA
ANTERIOR+ PREECLAMPSIA SEVERA+
SINDROME DE HELLP+ ATONIA UTERINA
PROCEDIMIENTO A REALIZAR CESAREA
PROCEDIMIENTO REALIZADP CESAREA
INICIA 15H30
FIN 16H30
.
INCISION
INFRAMEDIA UMBILICAL DE 10 CM
.
HALLAZGOS:
- CICATRIZ PREVIA INFRAMEDIA UMBILICAL, QUELOIDE
- ADHERENCIA DE EPIPLON A PARED ANTERIOR DE ABDOMEN
- FIBROSIS MUCULO APONEUROTICA
- VEJIGA DE INSERCION ALTA
- SEGMENTO GRUESO
- LIQUIDO EN CAVIDAD APROXIMADAMENTE 300 ML
- BOLSAS INTEGRAS, LIQUIDO ESCASO , CON GRUMOS
- RECIEN NACIDO, SEXO MASCULINO, PESO 1850 G, APGAR 7-8
- PLACENTA POSTERIOR
- AREA HEPATICA NO HEMATOMA
.
COMPLICACIONES: ATONIA UTERINA, SANGRADO 600 ML POR LO QUE SE REALIZA
MASAJE UTERINO Y SE ADMINISTRA
UTEROTONICOS
MATERIAL BLANCO COMPLETO POR PERSONAL DE ENFERMERIA

TRATAMIETNO POSTQUIRURUICO

1. NADA POR VIA ORAL

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 30 MINUTOS
3. HOJA DE ESPECIALES
4. DIURESIS HORARIA
5. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
6. LACTATO DE RINGER 60 ML/HORA
7. SULFATO DE MAGNESIO 10 AMPOLLAS DILUIDAS EN 400 ML DE SOLUCION SALINA
PASAR A 50 ML/HORA
8. TRAMADOL 100 MG, PASAR LENTO Y DILUIDO CADA 8 HORAS, INTRAVENOSO
9. METOCLOPRAMIDA 10 MG CADA 8 HORAS, INTRAVENOSO
10. RANITIDINA 50 MG , CADA 12 HORAS, INTRAVENOSO
11. PROTOCOLO DE NIFEDIPINO SI TENSION ARTERIAL ES MAYOR DE 160/110 MMHG
12. CONTROL DE BIOMETRIA HEMATICA Y PERFIL DE PREECLAPMSIA, CONTAJE
MANUAL DE PLAQUETAS CADA 6 HORAS
13. VIGILAR SIGNOS DE INTOXICACION DE SULFATO
14. MANTENER SONDA VESICAL
15 COMUNICAR A TERAPIA INTENSIVA
16 CLAP
17 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INRESA UCI
16/07/2017
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO: CESAREA POR EMBARAZO DE 34G + ECLAMPSIA + SINDROME DE HELLP
1.- MEDIDAS GENERALES:
- MONITORIZACION ELECTRICA CONTINUA.
- CONTROL DE INGESTA, ELIMINACION, BALANCE HIDRICO Y DIURESIS HORARIA
ESTRICTO.
- CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA ESTRICTA CADA HORA
- CONTROL DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ESTRICTO CADA HORA
- CONTROL DE ESTADO DE CONCIENCIA POR GLASGOW CADA HORA
- CONTROL DE CURVA TERMICA.
- CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS
- CONTROL DE SANGRADO.
- CUIDADOS DE ENFERMERIA.
- CABEZERA A 45 GRADOS
- CUIDADOS DE SONDAJE VESICAL
2.- DIETA:
- NADA POR VIA ORAL
3- RESPIRATORIO:
- OXIGENO POR CANULA NASAL MANTENER SATURACIONES MAYORES AL 95%
4.-INFUSIONES:
- SOLUCION SALINA 0,9% 1000 MILILITROS ENDOVENOSOA 40 MILITROS/HORA
- SOLUCION SALINA 0.9% 1000 MILILITROS + 40 UI DE OXITOCINA PASAR A 40
MILILITROS HORA
- SOLUCION SALINA 0,9% 100 MILILITROS + TRAMADOL 300 MILIGRAMOS PASAR 4
MILILITROS/HORA.
5.- MEDICAMENTOS:
- SULFATO DE MAGNESIO 10 AMPOLLAS DILUIDAS EN 400 MILILITROS DE SOLUCION
SALINA INTRAVENOSO PASAR A 50
MILILITROS HORA.
- CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS CUMPLIR TRES DOSIS
- METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- CONTROL DE BIOMETRIA HEMATICA Y PERFIL DE PREECLAPMSIA, CONTAJE MANUAL
DE PLAQUETAS CADA 6 HORAS.
- MICROSCOPICO DE ORINA
- ELECTROLITOS CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
- GASOMETRIA EN ESTE MOMENTO Y CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
- GLICEMIAS CAPILAR CADA 8HORAS

NOTA POSTCESAREA DE NEONATOLOGIA

NN NN MOYA VARGAS
FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/2017
HORA: 15:30 PM
BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y CON PREVIA COLOCACION DE CAMPOS
QUIRURGICOS ESTERILES SE ASISTE A
CESAREA BAJO ANESTESIA GENERAL DE EMERGENCIA POR CESAREA ANTERIOR +
SINDROME DE HELLP + ECLAMPSIA, SE
RECIBE A NEONATO MASCULINO DE 37 SEMANAS DE GESTACION SEGUN ESCALA DE
CAPURRO, CON LLANTO DEBIL,
HIPOTONICO, BAJO SEDACION MINIMA POR LO CUAL SE ADMINISTRAA OXIGENO
TERAPIA OBTENIENDOSE RESULTADOS
FAVORABLES CON LLANTO VIGOROSO, CON LIQUIDO AMNIOTICO CLARO SE REALIZA
PROFILAXIS OCULAR CON
CIPROFLOXACINA, SE COLOCA FITOMENADIONA INTRAMUSCULAR.
MEDIDAS ANTROPOMENTRICAS
PESO: 1850 GRAMOS.
TALLA: 45 CENTIMETROS.
PERIMETRO CEFALICO: 31.5 CENTIMETROS.
PERIMETRO TORACICO: 30 CENTIMETROS.
APGAR: 7/8
CAPURRO: 37 SEMANAS

CONTROL
16/07/2017 20:43:17
NOTA DE UCIM
SCORE MAMA 17:30 2 PUNTOS (PROTEINURIA+ESTADO DE CONCIENCIA
SCORE MAMA 18:30 2 PUNTOS (PROTEINURIA+ESTADO DE CONCIENCIA)
A LAS 18:30H SE OBERVA UTERO FLACIDO CON ABUNDANTE SANGRADO POR LO QUE
SE INICIA OXITOCINA 40 UI EN1000 MILILITROS A 40 MILILITROS HORA
SCORE MAMA 19:30 SCORE MAMA 2 PUNTOS (PROTEINURIA+ESTADO DE
CONCIENCIA) DIURESIS DE 10 ML/HORA SEADMINISTRA SODIO CLORURO
500MILIMETROS + LACTATO DE RINGER 500 MILILITROS20 HORAS SE OBSERVA FONDO
UTERINO FLACIDO SE REALIZA EXTRACCION DE COAGULOS + PALPACION BIMANUAL
+SANGRADO EN MODERADA CANTIDAD, TENSION ARTERIAL CON VALORES DE 70/40,
SCORE MAMA 8 PUNTOS(TENSIONARTERIAL+ESTADO DE CONCIENCIA+PROTEINURIA)
SE COMUNICA A AREA DE GINECOLOGIA QUIENES INDICANADMINISTRAR DOSIS DE
MISOPROSTOL 800 MILIGRAMOS E INDICAN AUMENTAR DOSIS DE OXITOCINA A
80ML/HORA

16/07/2017 23:37:27

PACEINET 25 AÑOS D EDAD , CURSA 9 HORAS POSTCESAREA POR EMBARAZO DE 36

SEMANAS POR CLINICA+CESAREAANTERIOR+ PREECLAMPSIA SEVERA/ ECLAMPSIA+
SINDROME DE HELLP.
.
PACIENTE QUE A LAS 20H00 REPORTAN SANGRADO DE 1200 ML POR HIPOTONIA
UTERINA QUE SE CORRIGE CON MASJEUTERINO Y UTEROTONICOS.
CONTROL DE HEMOGLOBINA DE 8 G/DL. A LAS 22H00 ME COMUNICAN DIURESIS DE
15 ML/H. MEDICO DE TERAPIAADMINISTRA BOLO DE SOLUCION SALINA.PERO A LAS
23H00 PRESENTA NUEVAMENTE SANGRADO APROXIMADO DE 600 ML, POR LO QUE SE
INDICA REINTERVENCION
QUIRURGICA PARA DESARTERIALIZACION UTERINA Y TECNICAS HEMOSTATICAS.
SE VALORA PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS A LAS 23H25
TA 120/89 MMHG
FC 91 LATIDOS POR MINUTO
FR 18 POR MINUTO
SO2 96%
.
FASCIE: EDEMA PALPEBRAL
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON APOSITO A NIVEL DE HERIDA QUIRURGICA,
FONDO UTERINO HIPOTONICO
RIG GENITALES DE NULIPARA
SANGRADO GENITAL ACTIVO, COLOR ROJO RUTILANTE.
SE MANTIENE EL MASAJE UTERINO Y SE PASA PARTE OPERATORIO.
AL MOMENTO QUIROFANO Y ANESTESIOLOGO EN CIRUGIA DE EMERGENCIA
.
A: PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO Y DISMINUCION DEL TONO UTERINO APESAR DE
UTEROTONICOS POR LO QUE SE
DECIDE INTERVENIR A PACIENTE PARA TECNICAS COMPRESIVAS.
.
PKAN:
1. PASE A QUIROFANO/ PARTE OPERATORIO
2. GASOMETRIA
3. PREPARAR CONCENTRADOS DE GLOBULOS ROJOS
4. COMUNICAR A FAMILIAR

17/07/2017 02:25:04
2 CIRUGIA
NOTA POST INTERVENCION QUIRURGICA
DIAGNOSTICO PREINTERVENCION: HIPOTONIA UTERINA+ HEMORRAGIA
POSTCESAREA+ ECLAMPSIA+ SINDROME DE HELLP+
CESAREA ANTERIOR
DIAGNOSTICO POSTINTERVENCION: HIPOTONIA UTERINA+ HEMORRAGIA
POSTCESAREA+ INFILTRACION UTERINA+
ECLAMPSIA+ SINDROME DE HELLP+ CESAREA ANTERIOR
.
CIRUGIA PROPUESTA: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA+ TECNICAS COMPRESIVAS
CIRUGIA REALIZADA. TSURILNIKOV MAS LIGADURA DE HIPOGASTRICA
.
CIRUJANO DRA GARAY
AYUDANTE 1 DRA REASCO
AYUDANTE 2 IRM PATIÑO
ANESTESIOLOGO DR GUZMAN
INSTRUMENTISTA LIC VASQUEZ
.
HALLAZGOS
1. UTERO CON INFILTRACION EN PARED POSTERIOR, ATONIA UTERINA
2. EDEMA DE TEJIDOS PELVICOS
3. LIQUIDO EN CAVIDAD +- 300 ML
4. AREA HEPATICA NORMAL

DESCRIPCION
1. SE REALIZA APERTURA DE HERIDA QUIRURGICA
2. SE PROCEDE A DESARTERIALIZACION DE UTERO: ARTERIA UTERINA, SAMPSON, Y
UTERO-OVARICO
3. SE REALIZA INCISION DE PERITONEO PARIETAL DE PARED PELVICA, DIVULSION DE
TEJIDOS BLANDOS
4. LOCALIZACION DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS DERECHA E IZQUIERDA
5. COMPROBACION DE ARTERIAS
6. SINTESIS DE PERITONEO
7. SINTESIS DE APONEUROSIS
8. SINTESIS DE PIEL
.
DIURESIS CLARA POR SONDA VESICAL

TRATAMIENTO 1. NADA POR VIA ORAL

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 30 MINUTOS
3. HOJA DE ESPECIALES
4. DIURESIS HORARIA
5. BALANCE DE INGESTA Y EXCRETA
6. LACTATO DE RINGER 1000 ML MAS 20 UNIDADES DE OXITOCINA EN CADA VIA ,
PASAR INTRAVENOSO 80 ML/H
7. SULFATO DE MAGNESIO 10 AMPOLLAS EN 400 ML SOLUCION SALINA 0.9% PASAR
INTRAVENOSO 50 ML/H
8. CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 6 HORAS
9. TRAMADOL 100 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS , LENTO Y DILUIDO
10. RANITIDINA 50 MG, INTRAVENOSO, CADA 12 HORAS
11. METOCLOPRAMIDA 10 MG, INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
12. MISOPROSTOL 600 MCG INTRARECTAL AHORA
13. CONTROL DE BIOMETRIA Y PERFIL PARA PREECLAMPSIA CADA 6 HORAS
14. CONTAJE MANUAL DE PLAQUETAS CADA 6 HORAS
15. VIGILAR SIGNOS DE INTOXICACION DE SULFATO
16. COMUNICAR NOVEDADES DRA GARAY 0969453934
17. GASOMETRIA ARTERIAL
18. PASE A UCI

17/07/2017 02:47:45
RP
1. INDICACIONES ANTERIORES
2. CONCENTRADOS DE GLOBULOS ROJOS PASAR 2 EN ESTE MOMENTO.
17/07/2017 03:47:57
NOTA DE UCIM
PACIENTE QUE ACUDE DE SU POSTQUIRURGICA DONDE SE REALIZA LIGADURA DE
ARTERIAS HIPOGASTRICAS. AL MOMENTO
QUE ACUDE SALA DE RECUPERACION CON SIGNOS VITALES: TA 170/130, FRECUENCIA
CARDIACA; 96 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 20 TEMPERATURA: 36.4 ESTADO DE CONCIENCIA: PACIENTE VIGIL
CONFUSA SATURACION DE OXIGENO:
97% PROTEINAS POSITIVO EN ORINA. SCORE MAMA 8 PUNTOS POR VALORES DE
TENSION ARTERIAL + ESTADO DE
CONCIENCIA + PROTEINURIA

17/07/2017 08:46:26
YADIRA BEATRIZ MOYA VARGAS
FECHA DE INGRESO: 16/07/2017
DH:1
DIAGNOSTICO: CESAREA POR EMBARAZO DE 34G + ECLAMPSIA + SINDROME DE HELLP
+ HEMORRAGIA POSTCESAREA.
1.- MEDIDAS GENERALES:
- MONITORIZACION ELECTRICA CONTINUA.
- CONTROL DE INGESTA, ELIMINACION, BALANCE HIDRICO Y DIURESIS HORARIA
ESTRICTO.
- CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA ESTRICTA CADA HORA
- CONTROL DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ESTRICTO CADA HORA
- CONTROL DE ESTADO DE CONCIENCIA POR GLASGOW CADA HORA
- CONTROL DE CURVA TERMICA.
- CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS
- CONTROL DE SANGRADO.
- CUIDADOS DE ENFERMERIA.
- CABEZERA A 45 GRADOS
- CUIDADOS DE SONDAJE VESICAL
2.- DIETA:
- DIETA CERO
3- RESPIRATORIO:
- OXIGENO POR CANULA NASAL MANTENER SATURACIONES MAYORES AL 95%
4.-INFUSIONES:
- SOLUCION SALINA 0,9% 1000 MILILITROS ENDOVENOSOA 40 MILITROS/HORA
- SOLUCION SALINA 0.9% 1000 MILILITROS + 40 UI DE OXITOCINA PASAR A 40
MILILITROS HORA
- SOLUCION SALINA 0,9% 100 MILILITROS + TRAMADOL 300 MILIGRAMOS PASAR 4
MILILITROS/HORA.
5.- MEDICAMENTOS:
- SULFATO DE MAGNESIO 10 AMPOLLAS DILUIDAS EN 400 MILILITROS DE SOLUCION
SALINA INTRAVENOSO PASAR A 50
MILILITROS HORA, (DOSIS RESPUESTA).
- NIFEDIPINO 10 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORA
- CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS CUMPLIR TRES DOSIS
- METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- CONTROL DE BIOMETRIA HEMATICA Y PERFIL DE PREECLAPMSIA, CONTAJE MANUAL
DE PLAQUETAS CADA 6 HORAS.
- MICROSCOPICO DE ORINA
- ELECTROLITOS CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
- GASOMETRIA EN ESTE MOMENTO Y CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
- GLICEMIAS CAPILAR CADA 8HORAS
- ECOGRAFIA ABDOMINAL MAÑANA

ANALISIS:
PACIENTE QUE INGRESA CON DIAGNOSTICO DE ECLAMSIA, MAS SINDROME DE HELLP
POR LO QUE SE REALIZA CESAREA
DE EMERGENCIA, EN EL POSTRUIRURGICO PACIENTE SE MANTIENE OLIGURICA SE
INICIA TERAPIA DE RESCATE CON
CRISTALOIDES SIN OBTENER MEJORIA, POSTERIORMENTE PACIENTE SE MANTIENE
HIPOTENSA SE OBSERVA SANGRADO
TRANSVAGINAL EN GRAN CANTIDAD MAS HIPOTONIA UTERINA, SE INICIA
ADMINISTRACION DE OXITOCINA PACIENTE NO
RESPONDE POR LO QUE SE COLOCA DOSIS DE MISOPROSTOL SIN OBTENER MEJORIA
POR LO QUE SE COMUNICA A MEDICO
TRATANTE DE GINECOLOGIA QUIEN TRAS VALORACION DE PACIENTE DECIDEN
MANEJO QUIRURGICO DEL MISMO DONDE SE
REALIZA LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA. EN SU SEGUNDO POSTQUIRURGICO
PACIENTE INGRESA CON TENSIONES
ARTERIALES 170/130 POR LO QUE SE INICIA ADMINISTRACION DE NIFEDIPINO SEGUN
PROTOCOLO. AL MOMENTO
PACIENTE CON TENSIONES ARTERIALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
CONTINUA BAJO IMPREGNACION DE SULFATO
DE MAGNESIO.
PRIORIDAD DE INGRESO: I
APACHE II: 6 PUNTOS, MORTALIDAD DEL 8%
SOFA: 2 PUNTOS
TISS-28: 28 PUNTOS

19/07/2017 01:30:28
EVOLUCION NOCTURNA
YADIRA MOYA
INGRESO: 16/07/2017
DH: 2DIA
DIAGNOSTICO:
- ECLAMPSIA
- SD. DE HELLP
- HEMORRAGIA POSTCESAREA.
- LIGADURA HIPOGASTRICAS
OBJETIVO
NEUROLOGICO:
PACIENTE CON ANALGESIA A BASE DE TRAMADOL,CON GLASGOW 15/15 (O:4, V:5,
M:6), PUPILAS, NORMOREACTIVAS A
LA LUZ, MARCHA Y POSTURA NO VALORABLES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
NORMOREFLEXIA, SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL Y PROFUNDA NO VAROLABLE , NO SIGNOS MENINGEOS, ESFINTER
CONTROLADO POR SONDAJE VESICAL.
RESPIRATORIO:
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL CON OXIGENO A 1 LITROS CON
SATURACIONES SOBRE 98% TORAX:
ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
NO SE AUSCULTAN RUIDOS
AGREGADOS.
CARDIOVASCULAR:
SIN VASOACTIVO MANTIENE TENSIONES ARTERIALES ENTRE 110-130/80-95 MMHG,
CON UNA PRESION ARTERIAL MEDIA
DE 80-100 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA DE 60-102, NO SE AUSUCULTAN SOPLOS
GASTROINTESTINAL:
ABDOMEN: BLANDO, LIGERAMENTE TENSO A LA PALPACION, DOLOROSO A LA
PALPACION PROFUNDA EN FORMA DIFUSA,
FONDO UTERINO INFRAUMBILICAL CONTRAIDO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
METABOLICO-RENAL
CON DIETA LIQUIDA, DIURESIS CONTROLADA POR SONDAJE VESICAL, MANTIENE
ADECUADAS GLICEMIAS, EN ULTIMAS 12
HORAS
INGESTA: ELIMINACION: BALANCE HIDRICO: DIUREIS HORARIA: MILILITROS
KILOGRAMO HORA
PRIORIDAD DE INGRESO: I
APACHE II: 6 PUNTOS, MORTALIDAD DEL 8%
SOFA: 2 PUNTOS
TISS-28: 28 PUNTOS
F: DIETA LIQUIDA
A: ANALGESIA A BASE DE TRAMADOL
S: NO AMERITA
T: NO ANTICOAGULACION
H: PACIENTE EN POSICION A 35 GRADOS.
U: A BASE DE PROTECTOR GASTRICO.
G: GLICEMIAS CAPILARES CADA 6 HORAS EN PARAMETROS NORMALES
B: DIURESIS CONTROLADA POR SONDAJE VESICAL.
I: VIAS CENTRAL PERMEABLE
D: ANTIBIOTICOTERAPIA A BASE DE CEFAZOLINA.
PLAN TERAPEUTICO:
- HIDRATACION
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- PROTECTOR GASTRICO
ANALISIS
PACIENTE QUE INGRESA CON DIAGNOSTICO DE ECLAMSIA, MAS SINDROME DE HELLP
POR LO QUE SE REALIZA CESAREA
DE EMERGENCIA, HA MANTENIDO EDEMA GENRALIZADO CON TENSIONES ARTERIALES
CON TENDENCIA A LA BAJA
POSTERIOR AL RETIRO DE SULFATO DE MAGNESIO, ACTUALMENTE ESTABLE SIN LA
NESECIDAD DE VASOACTIVO, CON
NIFEDIPINO, SE HA MANTENIDO TENSIONES ARTERIALES EN PARAMETROS NORMALES.
PACIENTE VIGIL ORIENTADA EN
TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, PARACLINICOS INDICAN MEJORIA HEPATICA SIN
SINTOMAS DE AGRAVAMIENTO.
PLAN Y MANEJO
- HIDRATACION
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- PROTECTOR GASTRICO
19/07/2017 08:42:42

PASE A PISO DE GINECOLOGIA

1.- MEDIDAS GENERALES:
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
- CONTROL DE CURVA TERMICA.
- CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS
- CONTROL DE SANGRADO.
- CUIDADOS DE ENFERMERIA.
- CABEZERA A 45 GRADOS
- RETIRAR SONDA VESICAL
2.- DIETA:
- DIETA BLANDA AMPLIA
3- RESPIRATORIO:
- OXIGENO POR CANULA NASAL MANTENER SATURACIONES MAYORES AL 95%
4.-INFUSIONES:
- SOLUCION SALINA 0,9% 1000 MILILITROS ENDOVENOSOA 20 MILITROS/HORA
5.- MEDICAMENTOS:
- NIFEDIPINO 10 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- CONTROL DE BIOMETRIA HEMATICA Y PERFIL DE PREECLAPMSIA, CONTAJE MANUAL
DE PLAQUETAS CADA 24 HORAS.
- GASOMETRIA EN ESTE MOMENTO Y CADA 12 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
GINECOLOGIA
19/07/2017 11:52:12
INDICACIONES DE GINECOLOGIA
DIETA BLANDA AMPLIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES MAS SCORE MAMA CADA 4 HORAS
CONTROL DE CURVA TERMICA CADA 4 HORAS Y GRAFICAR
CONTROL DE ALTURA UTERINA Y SANGRADO TRANSVAGINAL
CURACION DE HERIDA AL DIA
ASEO PERINEAL TRES VECES AL DIA Y POR RAZONES NECESARIAS
BAÑO DIAIRO
DEAMBULACION
CLORURO DE SODIO AL 0.9% PASAR INTRAVENOSO A 20 MILILTIROS POR HORA,
TERMINAR Y RETIRAR
DISPOSITIVO INTRAVENOSO HEPARINIZADO Y CUIDADOS
NIFEDIPINO 10 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
BIOMETRIA, PERFIL HEPATICO, PERFIL RENAL, LDH, CADA 24 HORAS
INDICACIONES DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

ANALISIS:
PACIENTE MULTIGESTA DE 25 A;OS CON DIAGNOSTICO DE ECLAMSIA, SINDROME DE
HELLP Y HEMORRAGIA POSTCESAREA
EN RESOLUCION QUE PERMANECIO HOSPITALIZADA DURANTE TRES DIAS EN
CUMPLIMIENTO DE TERAPEUTICA SEGUN
PROTOCOLO, FUE INTERVENIDA POR SEGUNDA OCASION AL PRESENTAR
HEMORRAGIA POSTCESAREA EN DONDE SE PROCEDIO
A LIGAR LAS ARTERIAS HIPOGASTRICAS, CON ADECUADA EVOLUCION SIN LA
NECESIDAD DE OXIGENOTERAPIA Y
MONITORIZACION SE DECIDE SU PASE A PISO EL DIA DE HOY SE REALIZAN EXAMENES
DE CONTROL EN DONDE SE
EVIDENCIA DISMINUCION DE LA SERIE ROJA, HIPONATREMIA LEVE, HIPOPROTEINEMIA
E HIPOALBUMINEMIA CON UN
AUMENTO DE LA LDH 614.1 U/L POR LO QUE SE MANTENDRA CON
ANTIHIPERTENSIVO, PERMANECERA EN CONSTANTE
OBSERVACION EN ESPERA DE EVOLUCION FAVORABLE

21/07/2017 07:33:37
EVOLUCUION DIURNA DE GINECOLOGIA
NOMBRES: YADIRA BEATRIZ MOYA VARGAS
EDAD: 25 AÑOS
SEXO: FEMENINO
PROCEDENCIA: SUCUA - EL TRIUNFO
RESIDENCIA: SUCUA - EL TRIUNFO
FECHA DE INGRESO: 19/07/2017
DH UCI: 02 DH: 03
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: GESTAS:03 PARTOS:0 CESAREAS:3 ABORTOS:0 HIJOS
VIVOS 3
PERIODO INTERGENESICO 5 AÑOS 05/07/2012
GESTA ACTUAL
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 01/11/2016
EDAD GESTACIONAL: 36.5 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
SUBJETIVO:
PACIENTE SE REFIERE ASITNOMATICA, NO AH PRESENTADO ALTERACION NI
MALESTAR, SE MANTIENE CON SCORE MAMA
DE 0
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL: 120/70
TEMPERATURA: 36.6
PULSO: 69
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
SATURACION: 96%
CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15
SCORE MAMA: 0
- MAMAS: NORMOTENSAS, HIPERSECRETORAS
- ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION A NIVEL DE
HIPOGASTRIO, PRESENCIA DE HERIDA
QUIRURGICA DE 6CM SIN SIGNOS DE INFECCION, RUIDOS HIDROAEREOS
CONSERVADOS.
- REGION INGUINOGENITAL: GENITALES EXTERNOS NORMALES, LEVE SANGRADO
TRANSVAGINAL.
- EXTREMIDADES: SIMETRICAS, TONO Y FUERZA CONSERVADA, MANOS EDEMA +/+++.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 2/5
- NEUROLOGICO: PACIENTE VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA,
GLASGOW 15/15. NO SIGNOS DE
VASOESPASMO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE HELLP Y HEMORRAGIA POSTCESAREA
CON ADECUADA EVOLUCION SE
MANTIENE CON ANTIHIPERTENSIVO, PERMANE EN OBSERVACION POR EVOLUCION
FAVORABLE EL DIA DE HOY SE
CONSIDERA ALTA MEDICA,Y SE ENVIA PARA CONSULTA EN ESTE HOSPITAL.
DIAGNOSTICO:
ECLAMSIA, SINDROME DE HELLP Y HEMORRAGIA POSTCESAREA
PLAN INVESTIGATIVO
- CONTROL DE SIGNOS VITALES
- ECOGAFIA
PLAN TERAPEUTICO
-ANTIHIPERTENSIVO

-ANTIEMETICO
-PROTECTOR GASTRICO

ALTA MEDICA MAS INDICACIONES

MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS
SIGNOS DE ALARMA
CONTROL DIARIO DE TENSION ARTERIAL
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 24/07/2017
PARACETAMOL 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 2 DIAS
RECOLECCION DE ORINA EN 24 HORAS DE FORMA AMBULATORIA PARA PROTEINURIA
PREVIO A CITA MEDICA
BIOMETRIA, PERFIL RENAL, PERFIL HEPATICO, LDH PREVIO A CITA MEDICA
CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
CONSEJERIA EN ANTICONCEPCION
HOJA DE REFERENCIA
HOJA DE NACIDO VIVO
EPICRISIS
NOVEDADES

bibliorafia
http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v30n1/v30n1a03.pdf