PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ /I/ 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

1. Nama : Mariyanto,SKM
NIP : 19670309 198803 1 004
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Ka. Subag Tata Usaha

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : HONDA REVO/NF100TD

Tahun Pembuatan : 2008
Tahun Perakitan : 2008
Nomor Rangka : MH1HB611478K527583
Nomor Mesin : HB61E1527232
No.Polisi : H- 9821-CC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG

Mariyanto,SKM dr. Aam Amalia, M.Kes

NIP. 19670309 198803 1 004 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

1. Nama : Tri Hartati,Amd.Kep

NIP : 196001261982012005
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Perawat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : HONDA REVO/NF100TD

Tahun Pembuatan : 2008
Tahun Perakitan : 2008
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
No.Polisi : H- 9807-CC
:
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan
Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG

Mariyanto,SKM dr. Aam Amalia, M.Kes

NIP. 19670309 198803 1 004 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : Heru Kustianto,AMK

NIP : 19800725 200902 1 003
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/II.d
Jabatan : Perawat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : Vega R
Tahun Pembuatan : 2006
Tahun Perakitan : 2006
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
No.Polisi : H.9625.ZC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG

Heru Kustianto,AMK dr. Aam Amalia, M.Kes

NIP. 19800725 200902 1 003 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : TOYOTA KIJANG STANDART

Tahun Pembuatan : 2003
Tahun Perakitan : 2003
Nomor Rangka : MHF31KF6030027910
Nomor Mesin : 7K0669676
No.Polisi : H-9591-C
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pmeliharaan rutin menjadi tanggungjawab UPTD Puskesmas Bergas

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS

KABUPATEN SEMARANG

dr. Aam Amalia, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

3. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

4. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : TOYOTA HILUXS

Tahun Pembuatan : 2015
Tahun Perakitan : 2015
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
No.Polisi : H9587HC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pmeliharaan rutin menjadi tanggungjawab UPTD Puskesmas Bergas

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS

KABUPATEN SEMARANG

dr. Aam Amalia, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : 020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19650618 198603 1 012
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : Hudi Pracoyo

NIP : 196506181986031012
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Pelaksana Kesja OR

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : HONDA NF 100 SL

Tahun Pembuatan : 2007
Tahun Perakitan : 2007
Nomor Rangka : MH1HB32167K311557
Nomor Mesin : HB32E1304522
No.Polisi : H-9792-CC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG

Hudi Pracoyo dr. Aam Amalia, M.Kes

NIP. 196506181986031012 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR :020/ / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : Ummi Syafaah,Amd.Kep

NIP : 19790808 200801 2 014
Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : HONDA /NF100 SLD

Tahun Pembuatan : 2006
Tahun Perakitan : 2006
Nomor Rangka : MH1HB41126K67397
Nomor Mesin : HB41E1766260
No.Polisi : H- 9811-CC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG
 Ummi Syafaah dr. Aam Amalia, M.Kes
NIP. 19790808 200801 2 014 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS BERGAS
SATYA PRAJA
DHARMOTAMA
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
Email : bergaspuskesmas@gmail.com
BERGAS 50552

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS DINAS
NOMOR : / I / 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( I )

2. Nama : dr. Aam Amalia,M.Kes

NIP : 19740621 200604 2 005
Pangkat /Gol. : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bergas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal 3 Januari 2017 PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA ( II ) sebuah kendaraan Dinas dengan uraian sebagai berikut :

Merk/Type : HONDA REVO/NF100TD

Tahun Pembuatan : 2008
Tahun Perakitan : 2008
Nomor Rangka : MH1HB611478K527583
Nomor Mesin : HB61E1527232
No.Polisi : H- 9821-CC
Atas Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
1. Kami serahkan dengan keadaan kondisi kendaraan Baik
2. Pemeliharaan rutin menjadi tanggungjawab yang bersangkutan

Demikian berita acara ini di buat untuk kepentingan Dinas dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bergas, 3 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BERGAS
KABUPATEN SEMARANG

Mariyanto,SKM dr. Aam Amalia, M.Kes

NIP. 19670309 198803 1 004 Penata Tk.I
NIP. 19740621 200604 2 005