PEMERINTAH KABUPATEN TANGER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 1
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yaho

Rekap Monitoring Posyandu Desa Sampora

Semester I Tahun 2017

Cempaka 1 Cempaka 2 Dahlia

No Kegiatan
Y T Y T Y
Apakah Posyandu dibuka setiap
1
bulannya ? √ √ √

2 Apakah tempat posyandu tetap ? √ √ √

Apakah pelaksanaan Posyandu sesuai

3
dengan jadwal yang telah ditetapkan ? √ √ √

Apakah kader posyandu selalu aktif

4
datang ? √ √ √
Apakah kader posyandu selalu
5
mengisi absen dan buku SIP ? √ √ √
Apakah ada penyuluhan di
6
Posyandu ? √ √ √

7 Apakah posyandu dilakukan 5 meja ? √ √

Apakah ada kunjungan rumah dari

8
kader Posyandu ? √ √ √

Apakah kader melakukan rujukan bila

9
ada kasus ibu/ anak ? √ √ √

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
KABUPATEN TANGERANG
AS KESEHATAN
ESMAS CISAUK
– Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Rekap Monitoring P

Dahlia Anggrek Flamboyan Jumlah

No
T Y T Y T Y T

√ √ 5 0 1

√ √ 5 0 2

√ √ 5 0 3

√ √ 5 0 4

√ √ 5 0 5

√ √ 5 0 6

√ √ √ 0 5 7

√ √ 5 0 8

√ √ 5 0 9

40 5

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Rekap Monitoring Posyandu Desa Cibogo

Semester I Tahun 2017

Hegarman Citra Melati Beringin Rosela Sangkuria Saluyu

Kegiatan ah ng
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Apakah Posyandu dibuka setiap
√ √ √ √ √ √ √
bulannya ?
Apakah tempat posyandu tetap √ √ √ √ √ √ √ √

Apakah pelaksanaan Posyandu

sesuai dengan jadwal yang telah √ √ √ √ √ √ √
ditetapkan ?

Apakah kader posyandu selalu aktif

√ √ √ √ √ √ √
datang ?
Apakah kader posyandu selalu
√ √ √ √ √ √ √
mengisi absen dan buku SIP ?
Apakah ada penyuluhan di
√ √ √ √ √ √ √
Posyandu ?
Apakah posyandu dilakukan 5
√ √ √ √ √ √ √
meja ?

Apakah ada kunjungan rumah dari

√ √ √ √ √ √ √
kader Posyandu ?

Apakah kader melakukan rujukan

√ √ √ √ √ √ √
bila ada kasus ibu/ anak ?

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
UPATEN TANGERANG
ESEHATAN
AS CISAUK
k Kecamatan Cisauk 15345
ail : pkm_cisauk@yahoo.com

Rekap Monitoring Posyandu K

Cendana 1 Cendana 2 Mawar Segar Bahasa Ceria Jumlah

No
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

√ √ √ √ √ √ 13 0 1

√ √ √ √ √ √ 13 0 2

√ √ √ √ √ √ 13 0 3

√ √ √ √ √ √ 13 0 4

√ √ √ √ √ √ 13 0 5

√ √ √ √ √ √ 13 0 6

√ √ √ √ √ √ 1 12 7

√ √ √ √ √ √ 13 0 8

√ √ √ √ √ √ 13 0 9

105 12

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Rekap Monitoring Posyandu Kelurahan Cisauk

Semester I Tahun 2017

Citra Citra Tunas Mekar Mekar Jaya Mekar

Kegiatan Mekar 1 Mekar 2 Mekar Wangi Indah
Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Apakah Posyandu dibuka setiap
√ √ √ √ √ √
bulannya ?
Apakah tempat posyandu tetap ? √ √ √ √ √ √

Apakah pelaksanaan Posyandu

sesuai dengan jadwal yang telah √ √ √ √ √ √
ditetapkan ?

Apakah kader posyandu selalu aktif

√ √ √ √ √ √
datang ?
Apakah kader posyandu selalu
√ √ √ √ √ √
mengisi absen dan buku SIP ?
Apakah ada penyuluhan di
√ √ √ √ √ √
Posyandu ?
Apakah posyandu dilakukan 5
√ √ √ √ √ √
meja ?

Apakah ada kunjungan rumah dari

√ √ √ √ √ √
kader Posyandu ?

Apakah kader melakukan rujukan

√ √ √ √ √ √
bila ada kasus ibu/ anak ?

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
KABUPATEN TANGERANG
AS KESEHATAN
ESMAS CISAUK
Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
5 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Kuntum Mekar Sari Nusa Indah Melati Puspa Jumlah

Mekar Mekar
Y T Y T Y T Y T Y T Y T

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 0 11

√ √ √ √ √ 11 0

√ √ √ √ √ 11 0

88 11

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yaho

Rekap Monitoring Posyandu

Tri wulan II

Anggrek Flsmboysn Cempaka Mima Sinyal

No Kegiatan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Apakah Kegiatan Kls bumil dilaksanakan tiap √ √ √ √ √
1 bulan?
Apakah kegiatan dilaksanakan sesuai waktu √ √ √ √ √
2 yang telah ditentukan
Apakah tempat kegiatan tetap /tidak berpindah- √ √ √ √ √
3 pindah?
4 Apakah kader selalu aktif datang? √ √ √ √ √
5 Apakah jarak Klas Bumil terlalu jauh ? √ √ √ √ √
Apakah Ada pencatatan di kegiatan Kls Bumil ? √ √ √ √ √
6

7 Apakah dilakukan Senam hamil ? √ √ √ √ √

Usulan Kegiatan menurut saudara agar kegiatan
berjalan dengan baik di waktu mendatang :
8 …………………………………………………
………………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
TAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
SKESMAS CISAUK
APAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Pabuaran Merpati Beo Cendana Kutilang Jumlah

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
√ √ √ √ 9

√ √ √ √ 9

√ √ √ √ 9

√ √ √ √ 9
√ √ √ √ 9
√ √ √ √ 9

√ √ √ √ 9

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001