8)
ББК 54.5я73-1 АВТОРСКИИ КОЛЛЕКТИВ
х50 tlepHoycoB Александр Федорович, зав. кафедрой
факультетской
хиl)ургии Nb 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, ди-
Рееuсmрацuонный NЬ рецензuu 262 оm 03 uюля 2009 е. кlIиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА
|)сl(,гор
ФГУ ФеOеральньtй uнсmumуm развumuя образованuя rlM. И.М.Сеченова, д-р мед.наук, проф., 8к€lд. РАМН
Ветшев Сергей Петрович, доц. кафедры факультетской хирургии
на переплеmе: дхlил перевязываеm руrcу раненоео Паmрокла. Роспuсь на 0не Nц l лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед.
rcраснофuеурно?о lсuлlлlса Сосuя. Оrc. 500 Оо н. э. ll1lyK
Вгоров fuiексей Викторович, зав. хирургическим отделением,
х50 ХирургичесКие болезпШ : уrебниК / под ред. А. Ф. Черноусова. ll;ltlф. кафедры факультетской хирургии }ф 1 лечебного факультета
М. : ГЭоТдР-Медиа, 2010. 664 с.: ил. + CD.
- М МА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук
ISBN 978_5-9704-127 8-7
-
Ипполитов Леонид Игоревич, доц. кафедры факультетской хи-
l)ургии Nsl лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд.
Издание подготовлено сотрудниками кафедры факультетской хирургии
Ns мсл. наук
1 лечебного факультетаММА им. И.М.-СеченоЪа. Учебник написан в
соответствии с угвержденной программой преподавания дисциплины <.хи- Крылов Николай Николаевич, проф. кафедры факультетской
рургические болезни> и предназначен д,ш студентов и аспирантов всех фа- хирургии Ns1 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова,
культетов медицинских вузов. ,lilМ.
учебник состоит из l8 глав, являющихся базисными в процессе изучения директора юIиники по лечебной работе, д-р мед. наук
курса. Весь теоретический материм иллюстрирован (200 цветных и черно- Кузнецов Николай Анатольевичl доц. кафедры факультетской
белых рисунков и схем), что значительно облегчает
материzша- Каждую главу завершает список литературы"ьспр"ятие
и усвоение хирургии Ns 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова,
и коtпрольные во- ка[rд. мед. наук
просы.
в приложении на компакт-диске представлены дополнительныо главы, Левкин Владимир ВениаминовиII, доц. кафедры факультетской
отражающие темы, не вошедшие в программу основного курса, и видео- хирургии Nql лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова,
фильмы, содержащие запись операций, выполненных в фаrфльтетской хи- канд. мед. наук
рургической юIинике.
предназначено студентам медицинских вузов, обуrающихся по специ- Мусаев Газиявдибир Хадисович, проф. кафедры факультетской
rшьности 060101.65 <,Лечебное дело,> по дисциплине йирургические болез- хирургии Ns 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р
ни>>, а также сл},шателям системы послевузовского профессионального об-
мсд. наук
разования,
Самохвалов Алексей Викторовичl доц. кафедры хирургических
I2
|4
Содержание ( (цержание
Содержание Содержание
10 Содержание ( одержание 11
Обращение к читателям 1з
ОБРАlЦЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ кttциям) доJDкно стать вашей ежедневной привычкой. Ведь за время
tlбучения в высшей школе, помимо общих и специ€шьных знаний и
навыков, вы доJIжны приобрести самый ва;<ный, универс€L,Iьный
-
умение самостоятельно приобретать новые знания. И делать это не-
Меня беспокоит утрата обцей к;lинической обходимо постоянно, в течение всей профессионrшьной деятельности.
образованности врачами разных специальностей Ведь одна:кды начав из}лlение медицины, вы не сможете завершить
это никогда!
Дrcа), Н,Н. БурOенко, завеOующuй rcафеОрой
ф а rcульmеmско й хuру р е uu
Врач-клиницист любой специ€шьности должен постоянно (из пе-
(Iатных изданий или интернета) полуrать новые сведения по внутрен-
l ММИ uм. И.М. Сеченова в 1923-]946 ее.
ним, детским, инфекционным болезням, неврологии, гинекологии,
психиатрии и, конечно, хирургии. Такие учебники, как настоящее из-
Вы открыли книry под названием <(Хир}ргические болезниr>. Она дание, помогуг вам выделить из <<информационного планктона)> квинт-
написана коJIлективом преподавателей кафедры факультетской хирур- эссенцию действительно полезной информации.
гии Ns 1 лечебного факультета Московской медицинской академии Величайший австрийский хирург XIX века Теодор Бильрот одним
им. И.М. Сеченова. Каждый из авторов попытrUIся обобщить все из- из наиболее значимых признаков быстротекущего времени считzul тот
вестные ему на сегоднrI представJIения в той или иной области част- факт, что <<наши л}л{шие уrебники по хирургии стареют очень бы-
ной хирургии в соответствии с требованиями Программы по из}л{е- стро)>. Сегодня это замечание особенно актуzшьно. Поэтому, дорогие
нию курса факультетской хирургии. читатели, мы с благодарностью примем ваши поправки и замечания,
В печатный текст
это поможет нам при подготовке нового издания учебника.
учебниКа ВКJ'IЮчены лишь те сведения, которые,
по нашему мнению, являются базисными, проверенными временем и
доJlжны пригодиться кilкдому, кто только начинает свой путь в кJIи-
нической медицине, вне зависимости от того, кем в да.ltьнейшем ему
предстоит работать. Академик РАМН,
в приложение к fIечатному тому 1"rебника засл}Dкенный деятель науки России А.Ф. Черноусов
сию на компакт-диске мы - его электронную вер-
- внесли принципиrшьные дополнения.
Содержание основных 18 глав учебника логично дополняют еще 8, в
которых изложены проблемы, не вошедшие в программу основного
курса. Представленные в этих главах иJUIюстрации помогуг запечат-
леть <<образ болезниr>, уяснить возможности современных хирургиче-
ских технологий. Видеофайлы содержат запись
- хода
<<мастер-кJIасса)>
операций, выполненных в факультетской хирургической к:rинике.
этот вариант уrебника будет поJIезен в том числе и на этапе лосле-
диIUIомного образования интерну, клиническому ординатору, на-
чинающему хирургу.
-
в конце всех глав приводится список литературы, который помо-
жет собрать материалы для написания уrебной истории болезни, вы-
брать из широкого спектра постоянно выходящих в свет новых изда-
ний наиболее яркие и интересные дIя более глубокого ознакомJlения
с предметом.
именно это
- постоянное обращение к разнообразной меди-
цинской литературе (1чебникам, монографиям, журнitJ,Iьным публи-
Список сокращений 15
Глава 1
Heplt()ll. lirllTaHb и}tнервируется
Bepxl Il]]\,l l.,| ]1 возвратными гортан-
ными IlсрI}ами, которые отходят
зАБол ЕвАния lцито в идн о Й от б.llу>l</lltltlщего нерва.
Вtl,1ll1-tlt,t,ный гортанный нерв
жЕлЕзы (п. lаr.уry,аus rесurrепs) обеспечи-
tsает, ltlrиIатеJIьную иннервацию
всех Mtll llll1 гортани. Справа он
oTxolltl,I, от блуждаюшlего нерва
на yp()ltllc сго пересечения с под-
1.'l. Анатомия и физиология клю,lи,tltой артерией, слева с
-
дугой а()р,Iы.
IЩитовиднаrI железа (IЦЖ; glaпdula thyroidea) ЛимtРоотток из ШЖ осущест-
- самая крупная
железа внlтренней секреции; ее масса достигает в среднем 15- вляеl,ся lз лимфатические узлы,
30 г. У муя(чин IIJЖ обычно крупнее. В норме ШЖ расположена распоJIоженные впереди и по
в передней области шеи и состоит из 2 боковых долей и пере- ,l,рахеи.
бокам 1 _ щитовидная железа:
шейка. В каждой доле различают верхний и нижний полюс. При- Pall]:lltчatoT 3 типа юrеток щЖ. а - правая доля;
мерно в З0-50Vо наблюдений имеется добавочная пирамидrrльная . А-клетки фолликryлярного б - левая доля;
лоля (lobus руrаmidаlф. Снаружи железа покрыта 4-й фасцией ,)llителия (тиреоuиты) в - пирамидальная доля
шеи (внугренняя фасция шеи, fascia eпdocervicalis), состоящей из составляют осI{овную массу 2 - верхняя щитовидная артерия
2 листков нару)шого и внугреннего. Внугренний листок (висце- желсзы, образуrот фоллику-
-
более тонкий, охватывает органы шеи глотку, пище- лыиучаствуютвметабо-
З - нижняя щитовидная артерия
ра.llьный) - 4 - верхняя щитовидная вена
вод, гортань и LI]Ж Наружный листок (париетальный) находит- лизме йода и синтезе тирео-
ся спереди и с боков от органов шеи, приJIегает к задней стенке идI{ых гормонов. Рис. 1.1. Топографическая анато-
влагаJтища мышц (mm. sterпohyoide us, sterпothyroideus, thyreohyoide us, . В-клетки (Гюртле-Аскана- ия Itlитовидной же.лезы
l\4
. l(rulьцитонин
- гормон lЩж, синтезируемый
колиtIество, размеры, консистенцию, смещаемость при глотании. парафо.гlllикуляр-
Признаки сдавления окружающих тканей в случае крупного загру- l t ы гипокil,'Iьциемическое
ми С-rстетками. Кал ьцитонин оказывает
динного зоба появ,rяются обычно, если поднять руки выше голо- и гипофосфатемическое действие и совместно с паратиреоид-
вы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, l ы м гормоном (ПТГ) rrоддерживает постоянную концентрацию
l
головокр},хение или обморок. Пальпация зон регионарного ме- каJIьция в крови. Повышение уровня к,UIьцитонина
- признак,
тастазирования должна включать паравазальную и паратрахеulь- tlажный при диагностике меду,1,1ярного рака LIJЖ
ную группы лимфатических узлов, а также область бокового треу- Иммунологический анализ крови. В сыворотке крови определяют
гольника шеи. Размер оценивают в соответствии с современной ilуl,()антитела к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе (микро-
к,тассификацией зоба, рекомендованной Всемирной орrанизацией (,()Mll.JIbнoмy ферменту) и рецептору ТТГ. Карциноэмбриональный
здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г, (табл. 1.1). ;lll,|,иген (КЭА) применяется как маркер медуллярного рака ЩЖ,
Таблица 1.1. Классификация размеров зоба (ВоЗ, 200l)
lt ll'I--rTроонкоген
- как генетический маркер синдрома МЭН.
11 t t стру м е нтал ь н ые л,lетоды ди а гн ост и ки
Ультразвlrrовое исследование (УЗИ). Метод позволяет с боль-
Зоба нет (объем каrцдой доли FIе превышает объем дисталь- ttttlй ,гочностью определить размеры LЩЖ, рассчитать ее объем
ной фаланги большого пальца обследуемого) lI иIlтенсивность кровоснабжения, !,ля вычисления объема ПJЖ
Зоб можно пропальпировать, но его не видно при норN,tttль- tlсllоJlьз}rют метод, основанный на измерении толщины. ширины
FIoM положении tпеи (oTcyTcTByer, видимое увеличение ШЖ). tl /UIины каждой доли с учетом коэффициента для определения
Сюда же относятузловые образования, которые не приtsодят
имеющих форму эллипса:
ll(J,l,cMa структур,
к увеличению объема самой хелезы
Зоб .reTKo Rиден при HopMaLTbHoM положении шеи V : [(Ш,,охД,,'хТ.п)*(Ш,хЩ,хТ,,) |х0,479,
компьютерная томография (кт) шеи и средостения. С помощью ll()(, l,|, исследования значительно повышается при его выполнении
КТ огIределяются поперечные срезы на уровне грудной клетки, tllr;t У']-коI{тролем. Помимо цитологического
koTopbJe создают представление о степени диагноза. ТАБ может
распространения зоба ll(,Il()JILзоваться дIя аслирации жидкости из кистозных узловых об-
в средостении. Кт с вн),,тривенным контрастированием обладает
1llt trlttltIлий с возможным последующиI,{ их скlIерозированием.
большей разрешающей способностьIо, tlOзволяет оценить не толь- (lрочное гистологическое исследование проводится во время опе-
ко характер патологического процесса в LЦЖ, но и выявиl,ь при-
|);lllllи для угочнения объема хирургического вмешательства при
знаки инвазии в окружающие структурьт (рис. 1.З). l l()ll.()'tРеНИи на злокачественную природу опухоли.
l lllaHoBoe гистологическое исследование является завершающим
) l illl()M морфологической диагностики. Точность этого метода зна-
,
l l l l,CJI ь[{о повышается при использовании иммуногистохимиаIеских
N I(,,l,()/lик.
может проявиться некоторым снижением остроты слуха. I'ипоти- lIыми уровнями свободного То и Тr. При этом, как правило,
реоз в детском возрасте приводит к выраженному отставанию в какие-либо симптомы или они весьма неспеци-
()1,с),,тствуют
умственном и физическом развитии. tРичt-tы.
flиагностика. В основе современной диагностики гипотиреоза .
Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется сни-
лежит определение в крови уровня ТТГ и свободного То. ffомини- жением уровня ТТГ и повышением уровня Т,, и (или) Т, и
рующее значение отводится определению уровня Ттг. развитием типичной клинической картины.
Си ндро м ти реато кси коз а
. осложненный тиреотоксикоз характеризуется значительным
снижением или отсутствием уровня ТТГ в крови, резким по-
Синдром тиреотоксикоза клинический синдром, проявления
-
которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных
вышением концентрации тиреоидных гормонов. Клини,{еская
картина вырa;кена и соtIровождается развитием осложнений
гормонов в крови вне зависимости от источника их происхожде- со стороны сердечно-сосудистой системы, поражением ЩНС,
ния (эндогенные или экзогенные тиреоидные гормоны). похудан ием, развитие м н адпо LIe ч никовоi,r недостаточ HocTI4 .
ивание и ломкость ногтей. Повышение кожной температуры lJ Ka,lecTBe пускового механизма развития lJТЗ рассматриваются
соtIровохдается увеличением ее влажности и усиленным по- l It, l l х 1,1
(Iеская травма, периоды гормональной перестройки организ-
тоотделением. пr : r ( t tубертатнылi, беременность, лактация, климакс). ПредраспоJIа-
. Синдром нарушения функтlии желулочно-кишечного тракта lill()lllим к развитию ЩТЗ фактором могут служить ионизирующая
(ЖКТ). Характеризуется развитием гиперперист.lJIьтики все- l)illlllillция, солнечнаr] инсоJIяция, острые и хронические инфек-
го ЖКТ, диареей или наличием неустойчивого и учащенного l 1.1 l l1.
стула.
ическа я а
. Синдром дисф),тrкции желез внугренней секреции. Вюrючает
l.., l t и н ка рти н
нарушение менструа,тьной функчии вплоть до аменореи, ги- |'азвернутая клиническая картина 7ЩТЗ настолько характерна,
,lll) /tиагноз иногда можно поставить рке при взгляде на больного.
перпролактинемию, фиброзно-кистозн}.ю мастопатию, сни-
жение функции коры нiцпочечников при длительном течении ll1lи l[ТЗ встречаютсrI все синдромы, характерные д,lя тиреотокси-
rirl,1it (см. сuнdролl muреоmоксuкоза). При наличии клинически яв-
заболевания.
Лабораторное обследование. При нrLтичии к]Iинической картины lrrlй ЭОП диаfноз, как правило, очевиден }DKe при осмотре. ЭОП
тиреотоксикоза для подтверждения диагноза необходимо гормо- ltlii или иной выраженности определяется примерно у 4а-50%
(lt1.1tьных ДТЗ. При ЭОП происходит увеличение глазодвигательных
HzLTbHoe исследование крови с определением содержания тирео-
N,tl,lttlц и объема ретробульбарной жировой ткани, лриводящее к
идньш гормонов и ТТГ. Щля тиреотоксикоза характерны снижение
уровня ТТГ и повышение концентрации тиреоидных гормонов. l)()cTy ретробульбарного давления. Это обусловливает экзофтальм,
ll()краснение глаз, нар},шение подвижности Iлаз, диплопик), а в
lrl)келых слу{аях нейропатию зрительного нерва. Щермопатия
.4. Заболевания щитовидной железы -
1 (llрстибиальная микседема) встречается менее чем у 2% пациен,
,|,()
I].
,Щиффузный токсический зоб
ьное обследова ие
flиффузный токсический зоб (ДТЗ; болезнь Грейвса-
ф и зи кал н
пролиферирующем зобе показано в слуqдa компрессии окрухаю- пации: узел округлой формы, с четкими контурами, ровной, глад-
щих органов и (или) выраженного косметиLIеского коЙ поверхностью, эластической или плотноэластическоЙ конси-
дефекта; при
декомпенсированной функциональной автономии tщж (токси- стенции, безболезненный, смещаемый при глотании. Регионарные
ческий зоб) или при высоком риске ее декомленсации. Выбирая ;lиплфатические узлы не пальпируются.
олтимzUIьный объем оперативного вмешательства при коллоидном И н стру м е нтал ьн ы е и ссл едо в ан и я
узловом зобе, необходимо помнить о его морфогенезе. В связи При УЗИ аденомы определяются как образования округлой или
с тем что дефицит йода приRодит к гиперстимуляции вссй [ЩЖ, овальной формы, с четкими контурами, хорошо вырa;кенной кап-
процесс узлообразования не ограничивается каким-либо опреде-
сулой. ТАБ
ленным ),частком [цж; в результате образуется многоузловой кол- - важный метод, с помощью которого можно прове-
сти лифференц].rальную диагностику заболеваний, проявJIяюlцихся
лоидный зоб. Коллоидный узловой зоб в йододефицитношt
регионе
по сути является заболеванием всей Шж. Помимо доминирующих узловым зобом, и исключить злокачественную rrатологию. Вме-
сте с тем на основании цитологического исследования отличить
узлов в леринодулярной тиреоидной ткани имеются так называ-
фолликулярную аденому от фо-п;rикулярного рака практически
з4 Глава ] ], l(х)левания щитовиднои железы з5
невозможно. Именно tIоэтому и фо.тrликулярная аденома, и фол- llltIи.tный вариант новообразования из С-клеток - медуллярный
ликулярный рак объединяются в один цитологический термин 1lltK. ПлоскоюIеточный РШЖ чаще всего гистологически связан
фолликулярная опlхоль.
- (, ()статками эмбрионaulьных элементов щитоязычного протока и
Лечение ltс,|,речается очень редко.
f[оскольку по данным цитологического исследования аспира- Кtпссификация
та ШЖ нельзя отдифференцировать доброкачественную фолли- В настоящее время в юrинической практике принята классифи-
кулярную аденому от высокодифференцированного рака [ЩЖ, l(illlия Международного противоракового союза (UrCC) в редак-
в этой ситуации необходимо хирургическое лечение. В связи со ll,ии 2002 r.
сложностью дифференциальной диагностики с фолликулярной Гистологическое типирование злокачественньш оп}холей [ЩЖ
аденокарциномой дa>ке при срочном гистологическом исследова* . Папиллярный рак.
нии (частота ложноотрицательных закJIючений достигает 40-50%) . Фолликулярньгй рак (включая так называемый Хюртль-
операцией выбора является гемитиреоидэктомия. клеточный рак).
. Медуллярный рак.
Рак lцитовидной железы . Недифференцированный (анапластический) рак.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) Классификация TNM (UICC, 2002)
- злокачественная эпите- . Первичная оп}холь:
лиfuтьная оп}холь ШЖ. Вылеляют 4 основных гистолоrических
варианта. Наиболее частым является папилJ.Iярный рак, на долю -Т0 - первичная опухоль lЩЖ не обнарркена;
которого приходится более 80% случаев, реже встречается фол- -Т1 - оп},холь 2 см или менее в пределах ШЖ;
-Т2 - оп}холь более 2 см, но менее 4 см в пределах [Ц)(;
ликулярный вариант
- |0%, на медуллярный рак приходится 5%
тrаблюдений и менее чем у 1% больньlх диагностируют анапласти- -Тз - опlхоль более 4 см в пределах lЩЖ или любая опу-
ческий вариант. Первые 2 варианта относятся к высокодифферен- холь с минимrL,Iьным распространением за пределы капсулы
цированному РlЦЖ с )лiетом схожести их биологической природы, tЦЖ;
клинического течения и лрогноза. Меду,ллярный рак происходит -Tou - опухоль любого размера, прорастающая капсулу LI]Ж,
из парафоJIJтикулярных юIеток (С-ютеток), отличается высокой с инвазией в окрркающие ткани;
агрессивностью юIинического течения. Анапластический (недиф- -Тоо - опухоль, rrрорастающая предпозвоночную фасцию,
сонн),то артерию или загрудинные сосуды; все анапластиче-
ференчированный) вариант может происходить из любых юIеток
ЩЖ, часто возникает в результате потери дифференцировки дру- ские карциномы ШЖ к,rассифицируют как стадию То.
гих гистологических форм РШЖ. . Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи:
гистогенез
-N* - наличие регионарных метастазов невозможно оце-
нить;
Опухоли lЩЖ возникают из 4 типов клеток: фолликулярных -N0 - отсутствие регионарных метастазов;
А-клеток, фолликулярных В-клеток (Гюртле*Асканази), rlapa- -Nt - нчl,ilичие регионарных метастазов;
фоллику,тярных клеток (С-к,rеток) и нетиреоидных (<припrлых>) -N,u - метастазы в центральную (VI) зону лимфооттока (лре-
кJIеток. Фол,чикулярные юIетки дают начZLIIо папиллярному и фол- трахеzшьные, ларатрахеaL,I ьные и преларингеzL,Iьные - Дель-
ликулярному раку разной степени дифференцировки. С-lсtетки, фиана - лимфатические узлы)'
являющиеся представителями диффузной нейроэн/цокринной си- -N,o - метастазы в боковые шейные лимфатические узлы с
стемы, могут стать источником только злокачественных опухолей одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в
с формированием железистых и папиллярных структур, Наиболее загрудинные лимфатические узлы.
зб Глава 'l
Заболевания щитовидной железы J/
Тиреоидиты
Рис. 1.7. Сцинтиграмма щи-
товидной железы, Стрелкой Острьtй тиреоидит
указан <,холодныйr> узел Острый тиреоидит
- редко встречающееся воспчulительное забо-
левание LIJЖ, обусловJIенное заносом гнойной инфекции гематоген-
рентгенологические методы исслелования играют всломога- llым, лимфогенным или контактным гццем из соседних органов.
тельную роль в диагностике РLЦЖ; их использ},,ют
для оценки рас- Этиология и патогенез. ВозбудитеJ,Irtми LIаще всего являются
пространенности опухоли и выявления метастазов. Slreptococcus hemolytica, Streptococcus рпеumопiае или анаэробные
Лечение стрептококки. Пора_lкение органа относят к вторичным при на-
личии очагов хронической инфекции тонзиллита, синуситов,
хuрурzuческое леченuе. Критериями при определении объема
IIневмонии, и т.д. Инфекция
-
олерации сл}rкат гистологический тип, размер первичной опухо- фурункулеза распространяется гема-
ли и степень ее инкапсулирования, а также нiutичие тогенным или лимфогенным п),"тем либо в результате прямого по-
регионарных падания возбудителя в ткань LIJЖ при травме.
и (или) отдzl,тенных метастазов. В случае обнаруженй, ,о"rraд""*
при любом гистологиЧескоМ варианте рtцж минимzUIьным объ- Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с повы-
емом хирургического вмешательства считается тиреоидэктомия с шения температуры до З9-40 'С, головной боли и сильной боли в
40 Глава ']
l. l{ х )Ilевания щитовиднои железы 41
области lЩ)( (ирралиирующей в затылочн}то область, уши, ниж- l |);lIl,iиторное воспiшительное деструктивное заболевание IIТ,Ж, ве-
нюю челюсть, усиливающейся при глотании и [IoBopoTax головы), |)(),l,|,Ilee всего, вирусной этиологии.
отечности на передней поверхности шеи. Причины болевого син- |Dтиология. Причиной подострого тиреоидита считают вирусную
дрома - отечность lЩЖ и растяжение ее капсулы. При осмотре rrllr|lскцию. Однако природа истинных возбудителей не выявлена.
выявляют опухолевидное образование на передней поверхности Кlrиническая картина. В развитии заболевания выделяют не-
шеи, гиперемию кожных покровов. При па-ltьпации определяются (,l(()JlbKo стадий: начаJlьная (острая, или тиреотоксическая) фаза за-
увеличение и резкая болезненность lЩЖ, при абсцессе - флюкту- t)(rlсI]ания продолlкительностью от 2 до 11-12 нед; эуmuреоuOная
ация. Консистенция органа плотноватая, при формировании оча- r|l;t,la развивается вслед за начzulьной и длится 1-З нед zuпоmu-
гов гнойного расплавленI{я
- с участками размягчения. IТТейные ll<,tludttaя стадия подострого тL{реоидита встречается почти у 50%
лимфатические узлы увеличены, болезненны. (хuII,IJых, продOл>кительность ее от нескольких недель до 2 мес.
-
Лабораторные и инструментальные методы исследования. Резуль- Ранние признаки подострого тиреоидита: продромчl,тьные явле-
таты лабораторно-иF{струментальных исследований м:uIоспеци- llt,lrl t] виде недомогания, озноба, мышечных болей, субфебриль-
фичны. В общем анzшизе крови выявляется типичная дrя гнойно- tltlй, иногда высокой температуры, слабости, снижения работо-
го бактериiUIьного воспzL,Iения клиническая картина: увеличение сlttlсобности. Типична внезапная боль на одной стороне передней
СОЭ, выршкенный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму- ll()l}срхности шеи, иррадиирующая в ухо или нижнюю IIелюсть с
лы влево. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке обычно rtlй же стороны. При прогрессировании заболевания боль распро-
не изменено, хотя иногда общий уровень Т. повышен. При УЗИ (: I,рtlняется и на другую сторону шеи.
fiлительность острой формы
регистрируется диффузная неоднородность ткани ЩЖ со снl,tlке- lltболевания от нескольких недель до 1-2 мес, подострой -
нием эхоплотности в зоне поражения. В слуlае гнойного расплав-
-
] -6 мес. В конце заболевания возможны лреходящие явления ги-
ления паренхимы органа с формированиеN,{ абсцесса определяется ll()т,иреоза. !,аже после, каза,,Iось бы, стойкого выздоровления за-
полостное образование с жидким содержимым. Определяются так- Гlt,lл евание может рецидивировать.
же увеличенные лимфатические узJты. Лабораторные и инструментальные методы исследования. В об-
Лечение при остром тиреоидите до формирования участков рас- IIlcM анаJIизе крови отмечается уRеличение СоЭ (>50 мм/ч) при
плавления (абсцедирования)
- консервативное. После определе-
ния возбудителя назначается 1.Iнтенсивная антибиотикотерапшя
I lopмaJlbнoм содер)(ании лейкоцитов и неизмененной лейкоцитар-
rlой формуле; часто выявляется лимфоцr.tтоз, возможна }меренная
продоJ,tlrительностью не менее 10-14 дней. Проводится также про- lIогtмохромная нормоцитарная анемия. В биохимическом анrtлизе
тивовоспulJIительная, дезинтоксикационная и десенсибилизирую- крови возможно }величение уровня щелочной фосфатазы zulанин-
пIая терапия. При развитии абсцесса [ЩЖ показано оперативное (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), С-реактивного белка,
лечение в соотtsетствии с принципами гнойной хирургии: полость rtr-глобулиrтов. При гормонzulьном исследовании определяются
абсцесса вскрывают, расплавившиеся ткани удаляют, в полости снижение уровня ТТГ и повышение уровня связанных Т. и Т,
абсцесса оставляют дренаж. Опасным осложнением острого гной- крови.
ного тиреоидита является вскрытие абсцесса в просвет трахеи и При УЗИ обнаруживают увеличение IЦХ, <<облаковидные>
пиtIдевода. Возможьrо самопроизвольное дренирование гнойной ,tоны по}{ихенной эхогеttности в одной или обеих
долях. Описана
IIолости в средостение с развитием медиастинита. м играция этих зон. Цито;rоги.tеская диагностика гранулематозI{ого
,гиреоидита базируется на обнарlrкении <<flсевдогигантских много-
Подострьtй тиреоидит
яцерных кле,гок> на фоне эпителиоидных клеток, макрофагов lr
олострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит; тI{реоидит
П
-,rимфоцитов.
fle Кервена; вирусный тиреоидит; гигантокJlеточный тиреоидит) - Лечение подострого тиреоидита консервативное. В острой фазе
рекомендуется прием глюкокортикоидов (преднизолон и др.), а
42 Глава 1 l, tOоlrевания щитовидной железы 4з
Контрольные вопросы
l, llеречислите основные типы Ic]eToK щитовидной железы. Укажи-
,ге,
какие гормоны они вырабатывают.
Основные лабораторные и инструментальные м9тоды исследова-
ния щитовидной железы, показания к их применению.
l lля каких заболеваний щитовидной железы характерен синдро[,t
Рис" 1.8. Внешtний вид ,l,иреотоксикоза?
больной с а),,тоиN{мунным
l причины гипотиреоза.
Ука;д<ите ocнoBнbie
тиреоидитом гипертрофи-
ческой формы, гипотирео-
'] опишите клинические проявления тиреотоксикоза.
(t. Какие заболевания ттроявляютсrl синдромом узлового зоба?
зоl\.(
/. Привелите методы лечения дrффузноrо токсического зоба.
зуюtL(ийся симптомами гиl]ерфункции [ЦЖ. Щля да,нной категории Н. Показания к хирургическому лечению многоузлового коллоидного
зоба.
больных характерны короткий анамIlез и более молодой возраст. ()
Какие гистолоIические типы рака щитовиднои железы вам извест-
Лабораторные и инстр}ментальные методы исследования. При
ны?
гормоналы{ом исследовании возможно Rыявление признаков суб- l(). Какие выделяют основные формы тиреоидита?
кJlинического или манифестtrого гипотиреоза, в тиреотоксической
фазе - субк,тиническоI,о тиреотоксикоза. При УЗИ определяется
диффузное снижение эхогенности ткани (формирование множе- Рекомендуемая литература
ственных гипоэхогенных yracTKoB, обусловленное образованием lеDов И.И., Мельнuченrcо Л.4. НационzlJlьное руководство по эндо-
лимфоидно-плазмоцитарных инфильтратов в паренхиме tЦ)0. l(l]инологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с,
При сцинтиграфии определяется снижение захвата радиофармпре- Калuнuн Д.П., Майсmренко Н.Д., Веmшев ГIС. Хирургическая эLlдо-
rlapaTa (РФП) ЩЖ. liринология. - СПб.: Питер, 2004, - С, 81-264.
Лечение. Специфической терапии АИТ пока не существует. Schwartz.A.E., Demetrius Р., Gаgпеr И. Endocrine surgеry. - New Yоrk,
При наличии тиреотоксической фазы АИТ целесообразно огра- 2()04.
\]/
.l1
crl симптомом рака мо-]lоLtной железы (рмж). Боль MtlжeT быть
I\"--.1
Llиклической (мастодиния) и нециклической. Физиолоt,иtlеское ,a"'
\---1
-
гормональное воздействие яичников на моJIоL1ные )t(еле:]ы мохе1
даватЬ |IикпичеgКую мастttjlll,ию. БолЬ обычнО ноюUIая, лиффуз-
}{ая, чаще в верхне}{аруя(ных квадрантах, обычно flояв.пяется во | ',,,
/ /'l \\
,\
- ('
(,', l,) \ ") \
-i,/,.l\
II фазу цикла и проходит после меFIструации. чаще встречается у
,,
\,,\ i /
Нециклическая мастzLтгия в основном бывает результатом пато- \ -'
логии, не связанной с молочной железой. Необходимо исклIоrIить
\ .,. Z: .,'
-l
в молочной железе могут обусловить напряженная киста, NIастит.
Не булучи типичным сих,{птомом, тем не ГчIеНее, бо;rь может быть ,\l l
r,]_-:l==_ [.
ь_
\ _,*\л
1
i
\\ l ,I
/ l / \-l .:-
/\
=-_-
Выделения из соска встречаются часто, I{o редко ,lвляк)т,ся сI,IM- ,/
l,[,
птомом рмж. Важно установить характер выдеJlениЙ - дву- или \i
односторонние, из множественI{ых протоков tIли шз одного, явJlя-
Ё
,/.]/
/\-/i (t. i\\
r,\_,/.,,
ются Jlи они кровянистьiý{и. l[вусторонние молоtIного цве,га выде- l
i , /
)
ления называются галакторееЙ. При отсутс1вии l.{сl,ории rlеда}]неrо
,
ll .
I
|\ \"
циеЙ пролактиt{а. Исl,инная гzшакторея I]стречаетсrI очень редко,
Односторонние немолочные (особенно кровяIIистые) выдс,ltе- i \
при.tиной редко бывает рмж. Наиболее часто прi4LIиной выде- Рис. 2.1. Положение пациентки при осмотре молочных желез: а - перед
руки
лениЙ служат вн),,трипротокоBarI папиллома, фt,rбрсlзно-кис1ознarl вниз; б
собой
- на пояс; в за голову; г
-
НаПряtIь р},ки в положении
-
болезt-tь, эктазия субареолярных протоков.
50 Глава 2 i, l(lолевания плолочной железы 5]
кожи, ассиметрию сосков, ареол. Отмечают, ес,tь ли выделения из ll()JlI-lяют прицельньiй снимок с компрессией. При интерпретации
соска, оценивают их характер (tttолочные, зеленоI]атые, кровяни- N,Iilммограмм учитывают асимметрию плотности и васкуляризации
стые). Пальпацию производят в положении обследуемой стоя, лежа сllмметричных участков )t(елезы; нарушение архитектоники хеле-
,tt,I, наличие опухолевидных
на спине и боку. Пальпируют обе подмышечные впадины, над- и образований с оценкой их локализа-
подкJlючичные области с целью обнаружения }ъеличенных лимфа- l(l1и, размера, плотности, формы, контуров; структуру и степень
тических узлов. Оцениваю,г количество, размер, плотность, спаян* |)азвития железистой ткани с и гормонiutьного
}^IeToM возраста
ность узлов между собой, с окружающи1\{и тканями и кожей, с,гатуса обследуемой; состояние кожи соска и ретромаммарного
Тщательно и последовательно пiutьпируют все квадранты мо- l l ространства ; нzl,|lиLl и е патологически измененных лимфатических
лоLIной железы, область соска и централь}{ую зону железы. Кон- у,]лов. Наиболее частой находкой при маммографии являются ло-
систенция рlолочной железы, с одной стороны, зависит от соот- l(lulbнoe скопление кальция (микрокальцинаты) и округлые обра-
ношения железистой, жировой и соединительной ткани, степени iования различной плотности (чаше кисты, реже
-
опухолевидные
выраженности фиброзно-кистозной болезни, с другой - от фазы tlбразования). Сгруппироtsанные микрокrLтьцинаты характерны для
менструального цикла. Оптитчтальными для обследования считают llttKa ilz silи; изменения пJIотности ткани железы, архитектоники, а
,l,акже признаки
с 7-го по 14-й дни цикJrа. гиперваскуляризации
-
для инвазивного рака.
При обнаружении употнения или опухолевидного образования Маммография может быть скриннинговой (выявление измене-
необходимо оценить его плотность, форму, размеры, tleTKocTb кра- ttий в молочных железах при отсутствии симптоматики) и диагно-
ев, сfIаянность с кожей и окружаюшIими тканями. Как и клини- стической (для 1точнения диагноза при обнаружении изменений
ческое исследование, специальные методы - гистологическое и I] молочных железах другими методами). Маммография гораздо
цитологическое исследоl]ание также Rьjполняют с 7-го по l4-й дни lIувствительнее юlинического обследованияв диагностике раннего
менструаrльного цикла, что связано с изменениям}I структ,Yры же- РМЖ и обеспечивает правильный диагноз в 90% слгrаев. Маммо-
Jтезы в период менструtl,,lьного цию]а; результаты различFIых мето- I,рафическая диагностика затруднена при вьlраженной плотности
дов диагностики наиболес достоверны именно в этот период. молочных желез у молодьiх женщин и при вырzuкенной фиброзно-
!дя раннего обнарlrкения заболеваний молоltных желез, в том кистозной болезни. При установлении семейного анамнеза РМЖ
числе опухолеЙ, женщинам после 20 лет,нужI{о проводить само- маммографию рекомендуют выполнять ежегодно с З5 лет, осталь-
обследование молоtIных желез, которое вклIочает их осмотр перед IIым женщинам маммография рекомендуется с 40-летллего возраста
зеркалом. При этом следует обращать внимание на появлеI{ие l раз в 2 года (если врачом она не рекомеrцована чаще). У женщин
аси\4метрии молочt-lых )(елсJ, и зменений кожи желез. втяжений старше 50 лет маммографию рекомендуют tlроводить ежегодно, а
соска. Необходимо провести тщательную пzшьпацию обеих молоч- после 75-летнего возраста решение о проведении маммографии
ных желез с целью обнаружения оп)холевидных образований, а женщина принимает самостоя,гельно1 поскольку возможность раз-
так)(е подмышечных впадин лим- lзи"гия РМЖ в этом возрасте уменьшается. Использование такого
- для выrIвJIения увеличенных само- llодхода позволяет уменьшить частоту II-IV стадии РМЖ
фати.lеских узлов. Опыт tIоказывает, что при регуJrярном на 40%.
обследовании женщинам удается обнаруживать узJ]ы диаметром Щуктография молочной железы - рентгенографическое исследо-
в 2 раза меньше, чем это происходит lIри нерегулярном врачеб- вание протоков молочной железы после введения в них контраст-
ном обследовании. Известно, .tTo в России примерно В0% сл1^lаев ного вещества. Показанием д,lя данного исследования являются
РМЖ устанавливают именI{о при самообследовании. выделения из сосков, особенно если они кровянистого характера.
е м етоды ссл едо ва я
В один или несколько сецернирующих протоков вводят тонкую
Сп е ци ал ь н bt и ни ,I,упоконечную канюлю, инъецируют 0,1-0,2 мл контрастного ве-
Маммография
- это рен,ггенографиrr молочных желез в 2 про-
екциях: вертикальной и косой боковой. При необходимости вы-
щества и производят маммографию. Анализ снимкоts позволяет су-
лить о состоянии протоков, нauIиIIии в них дефектов наполнения,
52 Глава 2 l, ttlолевания п,лолочной железы 5з
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время является Опухолевые маркеры. Определение СА-15.З может быть целе-
2-м по значимости методом инструментiU]ьного исследования мо- t:tlобразным только для мониторинга больньтх с уже установлен-
лоI{ных желез. Чувствительность метода достигает 9В%, однако его llLIM диагнозом в процессе наблюдения и лечения. Повышение
специфичность не превышает 60%. УЗИ дает возможность опре- уl)овня СА-15.3 может свидетельствовать о прогрессировании за-
делить оп}холевидное образование, его края, форму и размеры, бtlлевания.
гulотность, изменения в структуре молочной железы. Возможно Чаще всего в юIинической практике применяют сочетание фи-
,iикzulьного обследования, маммографии lr ТДБ (.,большая
исследование регионарных лимфатических узлов. Преимущества- диагно-
ми метода являются отсутствие лучевой нагрузки, возможность с,гическая триZlщ0>>), что позволяет установить правильный диагноз
многократного повторения исследования, а также возможность в 95-96% случаев.
наведения иглы при пункционной аслирационной биопсии. Недо-
статки
- отс},,тствие возмохности обнаружить микрокaL,Iьцинаты и
плохOе выявление опухолей диаметром (l см.
2.3. Пороки развития
Пункционная биопсия (которая при нечетко п[l,,Iьпируемом lulи Отсутствие молочной железы (амастия) или соска (ателия)
непальпируемом узле может проводиться rrод УЗ- или маммогра- ,цовольно редкая аномaUIия. Чаще встречаются односторонняя ги-
-
фическим наведением) позволяет пол)лlить материil,,l для цитологи- rtотрофия, как и односторонняя гипертрофия с относительной ги-
rIеского или гистологического исследования, При кисте молочной rIотрофией другой железы. Еще более частой патологией являются
железы пункция одновременно является и лечебным мероприя- Jtобавочная молочная железа или дополнительные соски (полите-
тием. Информативность тонкоигольной аспирационной биопсии .ltия). Последние обычно развиты рудиментарно и располагаются
(ТАБ) достигает 7 0-80Vo. Ilo так называемой молоLlной линии, идущей от подмышечной
Щитологическое исследование отделяемого из соска выполняют IJIIадигlы до лобка. l,ополнительные соски мог}"т быть удалены по
при кровянистых выделениях либо при обильных серозных выделе- косметическим соображениям.
ниях из одного соска. Оно позволяет обнарlтсить злокачественные !,обаво.tные молочные железы чаще располагаются по передней
юlетки в выделениях либо диагностировать доброкаIIественные из- границе подмыl_шечной впадины. Они могут иметь дополнитель-
менения с определением степени пролиферации и дисплазии кле- ный сосок; при полноценном их развитии возможна лактация. !,о-
ток эпителия. Сlаво.lная молочная железа может увеличиваться во время беремен-
Трепанобиопсия (пlтrкция специальной толстой иглой для по- IJости. Хирургическое удаление возможно при больших размерах
лучения материа,та для гистологического исследования) выгlолня- добавочной железы из косметических соображений.
ется под местной анесr,езией, она позво,,Ulет, помимо установления
диагноза, провести дифференциzLlIьную диагностику инвазивного 2.4. Воспалительные заболевания
рака и рака iп silи, определить степень дифференцировки опухоли,
нt}личие в ней рецепторов стероидов. Информативность достигает Острый мастит - воспаление молочных желез. Заболевание мо-
l00%. жет быть острым и хроническим. Послеродовой мастит состаtsляет
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) около 80-90% всех заболеваний острым маститом. В l0% случаев
носят вспомогательный характер и применяются по специальным встречается двусторонний мастит. Развитию мастита способствует
показаниям: в диагностике распространенных процессов, если не- затрудненный отток молока вследствие восходящей инфекции вы-
обходимо обнару*сить первиlIн}.ю опухоль при скрытом раке, для l]одящих протоков, трещин сосков. Возбудителями мастита обыч-
оценки состояния внуIригрудных лимфатических узлов, для ис- но являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной
ключения метастатического поражения легких и печени. пало.Iкой, стрептококком, а также протей, синегнойная палочка.
54 Глава 2 Jаболевания п,лолочной железы 55
Инфекuия также может распространяться на железу гематогенным lr субареолярной области, может рецидиtsироtsать, с трудом пол-
или лимфогенным путем. /lается JIеrIению. Истинная его причина неизвестна, а предпола-
При прогрессировании вос- |,аемая расширение субареолярных лротоков и их обтураltия.
-
пiulения серозное проllитывание Лечение такого периареолярного абсцесса должно быть макси-
сменястся гнойной инфильтраци- мально коIlсервативным. Используются аrrтибиотики, при их не-
,ltРфективtlости применяют небольшой
ей паренхимы молочной железы с разрез и дренаж. Возможно
осуществление IIункции, аспирации с последующим промыванием
формированием очаго в деструкци и,
l
и определяемыми узловыми образованиями. Проявления варьи- При узловой мастопатии пiulьпаторно оrrределяются одиночные
руют от слабых симметричных изменений ткани железы, наибо- иJIи множественные малоболезненные опухолевидные образова-
лее выраженных в верхненаружнь]х квадрантах (где расположено Ilия, подвижные, с нечеткими границами, не спаянные с кожей,
наибольшее количество ткани молочной железы), до уплотнения
ткани железы с опухолевидными образованияN[и и частым разви-
соском, большой грудной мышцей. Размеры узлов
-
от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров. Подмыrпечнь]е лимфа-
,I,1.1Llеские
тием кист. узлы не увеличены. После менструации опухолевидные
При маммографии диагностируют симметричное диффузное tlбразования мог},,т уменьшаться, но не исчезают. При маммогра-
или локальное уплотнеFIие ткани моло.tной железы. При УЗИ r|lии и УЗИ определяются уплотнение, тяжистость ткани железы;
часто выявляют кисты: в возрасте от 35 до 60 лет
- у '/, жен-
щин; после 60 лет кисты нехарактерны и обнар},хиваются толь-
Ila этом фоне выявляются кисты разного размера, одиночные или
мllожественные, а также опухолевидные образования с неLlетки-
ко у 57о больных. При гистологическом исследоваFIии, помимо ми границами. !,иагноз ),"точняют при ТАБ или трепанобиопсии.
кист, обнарухивают плотI-Iые образования с явлениями аденоза, В случае когда невозможно полностью исключить РМЖ, произво-
склероза, строN,trt,tьного фиброза, эпителиаJlьной метаплазией и лят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим
гиперплазией. исследованием.
В зависимости от степени эпителиальной гиперллазии выде- При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии большинство
ляют непролиферативную и пролиферативную формы фиброзлто- Сlольных (85% женщин) чувствуют облегчение, узнав, что MacTaLT*
кистозной болезни (с наличием или отсl,тствием атипии эпителия). l,ия является обычным, лоброкачественным состоянием. Щля |5%
Атипическая эпителиiL]тьная гиперплазия может проtрессировать женщин, которым объяснетrие не помогает, врач может пореко-
до неоплазии iп situ. При непролиферативной форме фиброзно- мендовать ]-Iосить бюстгальтер, принлtмать в симптоматические
кистозной болезни риск развития РМХ повышается в 1,5 раза, лни ибупрофен (по 600*В00 мг каждые B-l2 ч). Вечерний прием
при пролиферативной форме без атипии
плазии с явлениями атипии в 3 раза.
- в 1,9 раза, при гипер- масла первоцвета (rrримулы) приносит облегчение 58% бо:тьных
с цикцической и ЗВ% - с нецикJIической масталгией. Назна.lают
-
Вьцеляют узловуо и диффузную мастопатию. При узловой ма* также даназол
- сиI{тетический андроген, который опосредованно
стопатии в молочной железе обнаруживают узловые образования подавляет функциrо яичников, снижая продукцию гипофизом го-
различного размера, которые представляют собой аденофибромы, нiцотропных гормо}{ов (ФСГ и ЛГ). Применяют и энзимотераrrию
фиброаденомы, аденоз, фиброматоз. Лри duффузной фор"uе преоб- в течение 3-5 мес, используя для этих целей вобэнзим. При этом
ладает диффузный фиброз соединительной ткани железы с образо- уменьшаются количество и размеры опухолевидных образований в
ванием множества мелких ретенционных кист. Отмечаюt,ся гипер- молочной железе, снижается интенсивность мастaUIгии, HopMiL,Iи-
плазия и дисплазия эпителия долек моло.lттой железы и канаjтьцеts, зуется плотность ткани железы.
явления скlIерозирующего аденоза. fiиффузньте и узловые измене-
ния в железе могут сочетаться с преобладанием того или другого Киста
компонента.
Киста может быть микроскопической или содержать до 20-
При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при 30 мл жидкости. Может определяться при пzl,'tьпации, часто вы-
пaш ьпации, определяются радиitJтьная тяжистость, диффузное зер-
,Iвляется при УЗИ (рис. 2.З); окончательно диагноз tIодтвержда*
нистое уплотнение ткани. После менструации эти изменения име-
ется при пункции. Кисты развиваются часто: у l из l4 женщин.
IoT тенденцию к уменьшению. При маммографии находят тяжи-
Чаще они наблюдаются после З5 лет, в возрасте до 25 лет бывают
стость ткани железы, множественные тени неправильной формы
с нечеткими fраниLlами. Как при маммографии, так и при УЗИ редко. Могут быть микроскопическими, множественными иJIи
солитарI{ыми" Частота кист нарастает к менопаузе и уменьша-
обычrrо обнаруживают множественные кисты разного размера.
58 Гпава 2 ]аболевания пzlолочной железы 59
гинекомастия
Гинекомастия является гипертрофией ткани молочной железы
у м),Dкчин, часто без явно выявляемоЙ причины. Может быть одно-
иJlи двусторонней. Разли.lают юношескую гинекомастию, которая
l]стреIIается в возрасте от 13 до 17 лет и чаще бывает двусторон,
ней, и гинекомастию в зрелом возрасте (после 50 лет). Юноше-
ская гинекомастия часто проходит самостоятельно после заверше-
IIия периола полового созревания; обычно больному достаточно
разъяснений о ее доброкачественном характере и исчезновении
Рис. 2.3. Киста молочной железы: а -
маммография выявляет болыпую с возрастом. Хирургическое удаление показано, если увеличение
кисту: стрелками обознаLIено га-гIо просIJетление с ровными tIеткими
- железы не проходит и доставляет косметические неудобства. Ги-
контурами (стенка кисты); б при УЗИ видно образование с ровныN,lи
- пертрофия старческаrI также регрессирует самостоятельно1 часто
тонкими стенками и жидким содержимым (отличительный признак ско-
пJlения жидкостIl феномен заднего аkтстического усиления) бывает односторонней. Может доставлять дискомфорт; возможна
-
болезненность при пzLчьпации. При пальпации под ареолой опре-
ется после ее наступления. Содержимое обычно темного, сине- деляется уплотненная дисковидная ткань железы. Связи с кожей
зеленого цвета. Внутрикистозная карцинома встречается очень и большой грудной мышrцей не отмечается. Такие препараты, как
редко (в 0,1% сл}чаев). Наличие кист не повышает риск развития лигоксин, триазид, эстроген, фенотиазид, теофиллин, циметидин,
РМЖ. Пункчия и аспирация содержимого кисты с цитолоIиче- верошпирон, могут провоцировать возникновение гинекомастии.
ским исследованием являются одновременно диагностической и Кроме того, гинекомастия может быть системным проявлением
лечебной процедурой. Хирургическое лечение показано при вну- цирроза печени, почечной недостаточности, синдрома недостаточ-
трикистозных папилломатозных разрастаниях, когда невозможно ного питания. По косметическим соображениям и при подозрении
исключить внутрикистозную карциному, или при многократном на Р]\{Ж при гинекомастии возможно хирургическое лечение для
рецидивировании кисты. гистологической верификации (в объеме подкожной мастэкто-
мии),
Палактоцеле
Галактоцеле это киста, заполненная молочным содержимым, 6. Доброкачественные опухоли
2.
-
с четкими ровными контурами, смещаемая при пZLIIьпации. Встре-
чается после того, как заканчивается период грудного вскармлива-
Фиброаденома
- доброкачественная опухоль молочной железы,
состоящая из соединительнотканного и эпителичL,lьного компо-
ния, обычно в сроки до 6-10 мес после его окончания. Патогенез нентов; относится к дисгормонzulьным дисплазиям. В целом явля-
неизвестен. Возможная причина
- закупорка выводных протоков
железы. Обычно такая киста располагается в центрzLльных отделах
ется 2-й по частоте опухолью (после РМЖ), но самой частой - у
женщин моложе З0 лет. Чаще развиtsается в подростковом воз-
железы или под соском. Ле.тение: пункция и аспирация. Содержи- расте и раннем репродуктивном периоде. Обычно фиброаленома
мое густое, белого цвета, но может быть зеленым или кориLIнеl]ым. одиночная (до 90%), но может быть множественной. Состоит из
Несмотря на схожесть с гноем, содержимое стерильное. Аспирация пролиферирующих эпителиzLтьных элементов и соединительной
густого содержимого молоtIного вида подтвсрждает диагноз. Опе- ткани. Гистологически различают IIери- и интраканаликулярные
60 Гла ва 2 l, ttlолевания п,tолочной железы 6]
фиброаденомы. Опухоль округлая, с четкими контурами, гладкой Филлоидные оп)холи (листовидные цистоаденомы). Это группа
поверхностью, не спаянная с кожей и окрркаюIrIими тканями. rlllухолей, состоящих из соединительной тка}{и эпителия молоII-
При rтальпации безболезненная. При маммографии и УЗИ отобра- rlой железы, имеющих своеобразное макро- и микроскопическое
жается как гUIотная опухоль с четкип,{и ровными контурами, при с,l,роение. Могут быть доброкачественными, но при инвазии в кра-
i
длительном течении в опухоли могут обнаруживаться кальцинаты i1 ,lx опухоли, саркоматозных проявлениях могут быть классифици-
(рис.2.4).
|)()l]аны как злокачественные филлоидные оп}холи. {иаметр фил-
rlоидных опlхолей от 2 до 40 см.
Щоброкачественные филлоидные олухоли, как и обы.rные фи-
броаденомы, удilтяют путем локального иссечения в предела,х здо-
I)()l]ыхтканей (риск местного редидива достигает 2а%). Груллу
,I,aKназываемых l]ограничных филлоидных опухолей, у которых
llоброкачественный характер сомнителен, устраняют rхироким
llссеIIением; в дальнейшем больные должнь1 находиться под на-
б:tюдением. На другом краю спектра филлоидных опухолей
каllественные
- зло-
стромаIьные саркомы. Злокачественные фттллоид-
Ilые опухоли лечаl,как саркомы производят мастэктомию.
-
Липома
,|,каI]и, - доброка.Iественная опухоль; развивается из >tсировой
располагающейся над железоh или в ретромаммарном про-
с,гранстве. Имеет характерную мягкую консистенцию и дольчатое
строение. !,иагностируется клиниLIески, а также при маммографи-
Рпс. 2.4. Фи броiцснома плоло.lной llccKoм исследовании и УЗИ. Показания к операции космети-
хелезы: а
- УЗИ выявляет обра- ,Iеские. -
зование в ка}lсуле с ровными чет-
Внlтрипротоковая папиллома. Можст быть представлена оди-
кими конryрами; б -
при мам-
мографии видны кальцификаты в ltочной папилломой иtlи папилломатозом протоков. Часто сопро-
небо.пьшой фиброеценоме ltождается кровянистыми выделениями из соска (рис. 2.5).
папиллома истинный полип
эпителия протока, встречается редко.
Хотя сама фиброаденома не повыrrtает риск развития РТ\{Ж, ее Солитарные папилломы обычно рас-
эпителий может быть источником рака (как и обычный эпителий поJIагаются субареолярно (рис, 2.6), но
молочной железы). В возрасте до 20 лет фиброаденому обы.Iно возможно и периферическое их рас-
не удаJlяют, возможно выполнение ТАБ для утоLlнения диагноза. fIоложение.
В дальнейшем хирургическое лечение проводят в слуLlае канцеро- Обы.rrrо диаметр папилломы не
фобии у пациентки или при сохранении тенденции к постоянному лревышает 1 см, но может достигать
росту (ювенильная фиброаденома), а также при невозможности 4-5 см. Папилломы больших разме-
полностью исключить раннюю форму рака (у лиц старше 25- l)ис. 2.5. Появление кро- ров могут определяться пальпаторно;
З0 лет). В молодом возрасте производят удаJrение опухоли с ми- I,tянистых выделений из пtаммографиtlески и при УЗИ выявля-
с()ска при IIальпации опре-
н],IмtLльным количеством окр},жающей ткани! в пожилом осуIцест- ются как опухолевидное образование,
вляют секторальную резекцию молочной железы; в обоих случаях ,](еленного участка молоLl-
ttой железы (на 2 ч по ци- Лечегtие папилломы хирургическое
необходимо срочное и плановос Iистологическое исследование. -
tРерблату)
r
62 Глава 2 Jаболевания плолочной железы бз
иссечсние в объемс удzu]ения участка су- Рак моJtо.lной железы несколько чаще встречается у городских,
бареолярноi,i зоны. tIeM у сельскl{х жительниц, и представляет собой самую
распро-
Папилломатоз протоков я вляется эпи- с,tраненную разновидность рака у женщин ЗЗ% всех злокаtIе-
-
телиaшьной гиперплазией эпителия про- сl,tsенных опухолей и причина 20% слутаев смерти от рака. У муж-
токов, часто возникает у молодых жен- ,tиьI РМЖ встречается в l00 раз реже.
щин, сочетается с фиброзгtо-кистозной
болсзнью. Ввиду мiLчых размеров гIiшьпа- Этиология
торно не определястся, диагностируется Конкретная причиFIа появления РМЖ в настOящее t]ремя }{е
при дуктографии, выполняемой по пово-
устаI{овлена. Возникновение рака определяет сложное взаимо-
ду кроtsянистых выделений из соска. /1ействие между иммунной и эндокринной системами организма,
При дl,ктографии обнаруживают де- Рис. 2.6. !,уктография tзоздействующими на жеJIезистые клетки, трансформированные
фекты наполнения в протоках, окруrлой выявляет лефект наtпол-
IIод влиянием разли(Iных канцерогенных факторов. Генез РМЖ
Iiения в контрzlстирован-
формы, с LIеткими контурами. OKoH.ta- ном протоке (солитарная ,] вляется, во- види мому, результатом }{акопления генетиLlеских по-
тельный диагноз ставят на ос}{овании паппилома, расположен- вреждений нормzшьной клетки моло.lной железы в теLlенис дли-
цитоJIогического исследования выде- ная субареолярно) ,I,ельного времени. Генети.lеские изменения
являются результатом
лений из соска и гистолоIиtIеского ис- воздействия как внешних, так и вн1,тренних факторов. В рсзульта-
следования удаленного цеlIтрaшьного тс происходrrт мlтация flНК и индукция к,lеточной гrролиферации.
сектора молоtIной железы. Риск развития РМХ при папилломе
Ведущую роль ts возникновении спорадического РМЖ отводят
или папилломатозе связан со степенью атипиtlеской пролифера-
воздействию эстрогенов, Чем дольше в теIIение жизни женщины
цлlи эflителия. Частота выrIвления РМЖ в ходе гистологиLIеского
воздейс,гвие эстрогенов, тем больше вероятность развитt{я РМ)(.
исследования удаленного центрального сектора моло,tтtой железы Факторы, увеJIичивающие число менструальных циклов (раннее
при кроI]яI]истых выделениях из соска не лревышает 4-6%. менархе, поздняя менопауза), поl]ьlшают длительFIость этого воз-
лействия.
2.7. 3локачественнь!е опухоли Напротив, факторы, уменьшающие число менструаJIьных ци-
ракмоло.lной железы злокачествеIl Harl опухоль, развиtsающаяся клов (повторFIые роды, полноценное грудное вскармливание и
- даже оперативное удаление яиrIников по поводу гинекологических
из эпителия молочных протоков или долек железы. Заболевае-
мость РМЖ увелиt{ивается с 40 лет и достигает пика в 60-65 лет. заболеваний), сокращают длительность воздействия эстрогеI{ов и
соответственно риск РМЖ. Охирение несколько повышает риск
Срелллие показатели заболеваемости РМЖ у женщин в последнее
время постоянно и ];еуклонно увеличиваются в среднем на2-З% в
РМЖ, поскольку в менопаузе основным источником эстрогеноts
год. Наибольшая заболеваемость отмечается в Северной Америке,
является жировая клетчатка. Мlтаuии геноl] BRCA-l и BRCA-2
приводят к развитию гснетически предрасположенноfо рака, со-
FIекоторых регионах Евроtrы, Новой Зеландии. Например, в США
стаl]ляющего 9%, При нали.tии рака у близких родственников риск
она составляет 108 на l00 тыс. насеJlения (риск развития РМЖ в
этой стране составляет 12,6%, т.е. заболевает l из В женщин), в РМЖ возрастает в 2-2,5 раза. Отмечаются случаи ассоциирова[{-
HoI,o рака яичников и толстой кишки.
46. Относительно низкая заболеваемость в странах Аф-
России
- Наиболее важными факторами риска РМЖ являются: l) РМЖ
рики, так, в Алжире она составляет всего 10 на l00 тыс. женщин.
В России под наблюдением находятся более З60 тыс. болыlых, у прямых родственников; 2) раннее (до 12 лет) менархе и (или)
поздFIее (после 55 лет) наступление ме}Iопаузы; З) поздние первые
причем ежегодно рак обнаруживают в среднем еще у 44-46 Tblc.
женшин. роды (после З0 лет), отс}"тствие родов; 4) возраст cTapl]]e 50 лет;
заболевания пrlолочной железы 65
Глава 2
64
. То опухоль в молочной железе не определrIется;
5) атипическая гиперплазия эпителия молочных желез при биоп- n Т,, прединвазивная карцинома (саrciпоmа iп situ), неин-
сии; 6) рмж в анамнезе; 7) мутация генов BRCA-1 и BRCA-2, внутрипротоковая или дольковая карцинома,
фильтрируюlцая
имеют значение также травма молочной железы (в том чиоле болезнь Псдкета соска без определяемой опухоли (со,tетание
оlrерационная, наIlример сскторzLтьная резекция), краткий (менее болезни Педжета с определяемой опухолью классифиuирует-
3 мес) срок кормления грудью, tIастые аборты, выкидыши, фри- ся по размеру опухоли);
гиДНосТЬ'МасТиТ'ВосП'L'lениеПриДаТКоВМаТКи'НереГУЛярносТЬи . Tl опухоль не более 2 см в диаNIе,гре;
. Tz опухоль от 2 до 5 спц;
ионизирующее излучение (осо-
позднее наЧаJТо половой жизни,
бенно в возрасте 10-19 лет), работа с ярким светом, гиподинамия, . Т, оtlухоль более 5 см;
работа в ночные часы, высокий рост (выше 164 см),
ожирение,
прием tlерораль-
. Т+ опухоль любого размера с прямым распростраriением
проведение гормонозаместительной терапии и
ных контрацептивов несколько повышают риск Рмж, что, тем на грудную стенку и_пи кожу (грудная стенка вклк)I{ает ре-
-аденома соска;
сидя в положение лежа). Могут отмечаться симптом умбиликаtlии,
-аденома (а - тубулярная; б - с признаками лакr.ации);
симптом морIIIинистости за cI{eT укорочения связок Купера из-за
-другие.
. Б. Злока.Iественные: оtlухолеtsого роста (рис. 2.7 ).
Встре.rается та.кже симптом <,ли моttной кор ки)> (вторичны й .;тим -
-неинфильтрирующие: а - вI{утрипротоковый рак; б - дOль-
ковый рак; фостаз кожи вследствие блокады лимфатических пlтей регионар-
-инфи.ltьтрируюrrr,ие: а - инфильтрируюший протоковый
рак; б - инфильтрирующий протоковый рак с преоблада- ý
нием внутрипротокового комIIонента, в инфильтрирую-
-
щий до.tlьковый рак, г - слизистый рак; д - медуллярный
paKl е рак; ж - тубулярный рак; з - аде-
- папиллярный секреторный
нокистознь]й рак; и (ювенильный) рак; к
агIокриновый
- - (плоскоклетоIIного
ча
,jliji
рак; л - рак с метаплазией
типа, веретеноклеточного тила, хондроидного и остеоидно- rl,,._
го типов, смешанного типа); м
Педжета соска.
- другие;
-болезнь
Рпс. 2.7. lfuини.tеские признаки рака моJlочной железы: а - симлтом
упtбиликации (хорошо виден при боковом освещении); б - симптом мор-
щинистости кожи и симптом <<площадки>>, D - место пiLпьпуруемого опу-
холевого узJIа в молочной хеле.Jе
68 Глава 2 заболевания плолочной железы 69
ных зон или вследствие эмболии Рак коэrcu соска молочной железьl (болезнь Педжета). Составляет
оllухоJIевыми клетками шубоких З-5% РМЖ. Проявляется экземой, эрит,емой коки соска, обра-
кожных "ltип,tфатических сосудов). зованием корочек, эрсlзий и изъязвлений. Могут обнаруживаться
Мохет появиться гипереN,,Iия кожи также деформация соска или его разрушение. flифференциальная
над опухолью за clIeT спсцифиче- диаfностика проводится с экземой, контактным дерматитом, пост-
ского лимфангита (рис. 2.8).
радиационным лорматитом. При цито;rогическом и гистологиче-
Mo;teT 0тмечаться лоложитель- ском исследован}lи выявляются своеобразные крупные клетки с
ный симптом Прибрама
- при потя-
гиваltии за сосок опухоль смеща-
бледным ядром округлой или овaulьной формы
- клетки Педже*
та. Эти клетки FIe проникаIот IIерез базальную мембрану и соот-
ется tsслед за ним. Неподвижлtость I]етстtsенно болезlть Педжеr,а является карциI{омой iп situ. Однако
опухоли при попьlтке ее смещения
у 91% больных с болезнью Педжета обнаруживают подлежащий
свидетсльс,г]]ует о прорастании опу- рмж.
хоjlи в грудную сте}{ку (симптоп,t При маммографии и УЗИ больных с узловой формой рака вы-
Пайра). является опухолевидное образование с неровными, часто тяжи-
При диффузных формах узловое стыми контурами (рис. 2.9). При маммографии, кроме этого, часто
опухолевидное образование обыч- Рис. 2.8. Гипереп,tия кожи нilд
опухолью, диффузная <(ли- находят ттерестройку архитектоI{ики железы, скоплеFIие сгр},тIпи-
FIо не определяется. l\4оltная корка>> и втяхенис со- рованных микрокальцинатов в области оп}холи.
Оmечно - uнфuл ь mраmu(] н а я форма ска - вr,оричный диффузный При диффузных формах РМЖ обнаруживают отек, утолщение
\Nаще встреLIается ракIчtолочной железы (стре.чкой
рака у молодых кожи, перестройку структуры моло.tной железы, скопление сгруп-
жсншин в период бсреvеннос,ги ll указаrнсl место лltагност,и.tеской пированных микрокzL,Iьцинатов на ограниченном участке.
лактации. Боль часто отсутст]]ует. пулtкции) !,ля угочнения диаг}{оза производят цитологическое исследова-
Характерен отек ткани молочной ние отделяемого из соска (при наличии выделений), ТАБ узлового
железы и кожи ts результате распростраFIения раковых кпеток по
tsнутрикожным лимфатиаIеским сосудам. Течение острое. Размеры
инфильтрата быстро увеJIиttиваIотся, pal{o появляются метастазы в
регионарн ьтх лимфатиtIеских узлах.
Воспалumельный (масти,гоподобный) рак чаLце BcTpellaeTcrl у мо-
JIодых женl,ци}I1 при беременности и лактации. Проявляется уве-
JIиченI,Iем и плотностью отдельFIого участка или всей молочной ,]:'Ф.;_:]-=
образования, трепанобиопсию. При неп:tльпируемых или Iuloxo лиагlIостика РМХ у беременных - доt]ольно тиt]иLlная ситуация.
пitльпируемых опухолях биопсия проводится под УЗ- или маммо- На момент диагнOстики в В8% cjIyLIaeB процесс был мест,нораспро-
cTpaнeнHbi]\{ и только в 12% случаев
графическим наtsеден ием.
При необходимости произl]о/Jят эксцизионнуtо биопсию
- локzl,,lизованным, в 20%
слrIаев выя]]лены метастазы во t]нутренние органы, 22% больных
JIампэк,гоN,{ию, секторальную резскцию моло.Iной железы со сроч- признаны первично-неоttерабельными.
ным и планоl]ым гистологиIlеским исследованием (рис. 2. l0). Усилеirная васкуляризация и лимфати.tеская абсорбция мо-
ло.тной жеJIезы во вреN,Iя беремеrтности IIриводят к Tol,ty, что у
большlинства больных имеетсrI lIервичная или tsториLIная (на фоне
узловой) диффузная форма РМЖ (отечно-инфильтративная, ма-
ститоподобная, рожистоподобная). К тому же IIe яttляются ред-
.] костью ложFIоположитель}{ые результаты при ТАБ, г]итывая вы-
к
\,l
раженные гиперпластиIlеские процессы в ткаllи моло.tной железы.
Более лредпочтительFlы в такой ситуац!tи трепанобиопсия или хи-
,,'l рургическая биопсия.
Лечение
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение РМЖ яRляется ведущим методом ле-
(Iения. По показаниям оно комбинирустся с лучевой и химиоте-
рапией. На нача,rьном этапе опухоль р?lзвивается относителы{о
Рис. 2.10. Этапы (а, б) эксцизионной бtIопсии узлового образования мо- медленно. При уз.irовом раке 0бычно прибегают к хирургическо-
.llочной жеJIезы при подозреItии на patK
му ле(Iению. Противопоказаниями для последнего являются со-
lIутствующие забо;Iевания в стадLtи декомпенсации и расfIростра-
!,ля уто.lнения с,гадии заболеват.lия проводят дополнительные tleHHocTb опухолевOго процесса: инфильтративные формы роста,
инструментаJlьные исследования с целью поиска отдil,.lенных ме- отд:tJченные метастазы, прорастание грудной cTeHKI,t, }]аспростра-
тастазов: УЗИ пе.tеtlи, КТ органов грудной к,lетки и брюшной гlенный отек кожи с переходом на грудную стенку, отек верхней
полости, МРТ органов грулной клетки и головного мозга, сцин- коI{е\I]-{ости из-за обширного метастазирования в л имфатиLtеские
тиграфито костей скелета, позитронно-эмиссионнуютомографию
узлы.
(пэт). Применяемь]е оперilции могут быть условно разделены на
2 грулпы радикалы"Iая мастэктомия и органосохраняющие tsме-
Рак молочной железы и беременность
IIlатсльствit.
-
Такое сочетание не является редкостью: на 3 тыс. беременно- Радикальная мастэктомия
с,гей приходи,гся l случай РNIЖ, По некоторым дан}Iым, до 7% Раduкttльная мQсmэкполluя по Холсmеdу (рис. 2. ll) вклю.Iает уда-
женIllин, больных РМЖ, моJIоже 45 лет являются беременными леLlие ittолочной желе:]ы с большой и малой Iруд}{ыми мышцами,
i,Iли кормяIцими. Резкое увеличение в размерах молочных желез, IIодключичной, подмыlttе.tной и подлопаточной жировой юleTtILlT-
измснение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд кой с лимфатическимl4 узлами. Кожные лоск]rгы отсеtтаровыtsак)т
возмохных осложнений (мастит, гаJrактоцеле) маскируют развива- kl]epxy дL) ключицы, медиально до грудины, книзу ло края ребер-
ющуюся оllухоль и затрудняют диагностику, В связи с этим позлнrlя ttой луги, латерально до LtIирочайrшей мышцы сtlины. Таким обра-
72 Глава 2 заболевания п,лолочной железы 7з
!
t
л
l
i
Рпс. 2.12. Радикальная
tto Пейти (схема)
подлопаточной JIимфаденэктомиеЙ и удалением межмышечнOЙ уменьшения вероятI{ости развития местного рецидива операцию
кJIетчатки. При этом сохраняют большую и мапую грудные мыш- обязательно дополняют локорегиональной лучевой терапией.
цы. Сохранение обеих грудных мышц снижает до миниN{ума на- Леченuе непальпuруеJ|tьtх опухолей. Лри непальпируемых опухо-
руulение функции верхней конечности, не ухудшIая показатели JIrIx молочной железы операцию делают для гистологической ве-
выживаеп,{ости. В настоящее время эта 0перация является самым рlлфикаuилt и оrrределения даль}{ейшей тактики леаIения. В день
распространенным Rариантом радикальной мастэктомии. операции производят вн},триткаt{еl]ую маркировку под.ltежащей
Редко Rыполняют простую санацuонную масmэкrпол|ulо. Обычно удалению опухо_lrи. Участок, подлежащий удалению, маркируют в
показанием к ней является раслрOстраненный РМЖ с распадом, день операции специальной иглой-крючком. При удалении иглы-
вl,оричным воспzutением и кровотеI]ением из олухоли. [_{ель опера- мандрена крючок с памятью формы фиксируется в оII1,холи, шосле
ции - улучшение KaLlecTBa жизни за ctleT ус,граr{ения проявлоний чсго производят лампэктомию. Удалетrный препарат подвергают
местных осложнений опухоли. рентгенологическому исследованию для контроля правильности
Органосохраняющие tlперации удiшения намеченного участка. При обттар}Dкении во tsремя гисто*
Лампэкmомuя
- удалеF{ие опухоли с окружающим слоем TKaHl{ логического исследованиr1 злокачестtsенных измеглсний HaMeIIaIOT
железы толtциной не менее 2 см от края новообразования. 'гкань лальнейшую тактику леLiения.
железы иссекают на всю глубитtудо фасции большой грудной мыttl-
Лучевая терапия
цы. Интраоперационно проводят cpol{}{oe гистологическое иссле-
Различают пред- и пOслеоперационную луLIевуIо терапию. Пре-
дование, чтобы подтвердить отсутстl]ие опlхоли в краях резекции.
Как самостоятельный вид 0перации лампэктомию применяют, как лоперационную лучевую терапию проводят с целью повышения
абласти.lности операlLии или перевода неоперабельной опухолr,т в
правило, ToJlbKo I1ри карциноме ilr silzr и небольLuих опухолях. Она
операбельную. Послеоперационную лrIевую терапию приN{еня-
может быть дополнена подмыше,lrlой лимфiценэктомией из от-
ют для уменьхIения числа местных рецидивов при органосохра-
дельного разреза. При выявленI4и рака лампэктомию обязатеJlьно
r{riющих операциях и при выяв-цении метастатического поражениrt
соI{етают с посJIеоперационной лучевоi;i r,ератlией с цель}о сниже-
лимфати.tеских узлов.
ния tsероятностI{ местного реп,идива,
Предоперационное облучение назначается на первиI{ную опу-
Раduкальная резекцuя лlолочной )|селезы. ГIроизводят удit],Iение
сектора молоtIной железы с опухольк) t{a Rсю толщу ткани молоч-
хоJIь и подмышечные лимфатические узлы по 5 Гр l раз в день;
ной железы с фасцией бо;rьшой грудной мышцы соответстRую- суммарная доза
- 25 Гр. Показаниями для предоперационной лу-
чевой терапии яl]JIяются: размеры опухоли более 5 см, метаста-
щего сектора. При увеличении объема удаляемой ткаFIи п,Iолоч-
зы в подмышечных лимфатических узлах, отек молочной железы,
ной железы до |/ц используют термин <<кl]адрантэктомия>. В этом
сJтучае производrlт иссечение t(ожи над опухоjIью, магистрzlJIьньш
диффузные формы РМЖ. Оперативное вмешzlтельство производrIт
через 14-21 день после стихания лу.{евой реакции кожи.
протоков до соска, фасции большой грудной мыLltцы соответству-
Послеоперационное облуlение грудной клетки и зон регио-
тощей зоны. Операция мOжет быть выполнеI{а при I и IIа стадиях
нарного метастазирования проt]одится с целью умень-t,llения риска
заболевания. В этом случае квадраtlтэктомию обычно дополняют
подмышлеtIной лимфаденэктомией.
местного рецидива. Разовая лоза на оLiаг
- 2,5-3 Гр, суммарная
доза на регионарные лимфати.lеские узлы - 40 Гр, на оставrilуюся
При расположении опухоли в верхненаружном квадранте раз-
после лампэктомии железу или на рубеш после модифицирован-
рез продлевают ло краю большой грудной мыпltiы и производят ной радикаulьной мастэктомии
лимфаденэктомию из З уровней единым блоком (радикальная сек* - до 50 Гр. Показанием служат
t]ыявленные при гистологическом L-lсследовании после олерации
торальная резекция по Н.Н. Блохину). При центральном или ме-
Ntетастазы в IIодмышечных лимфати.tеских узлах, вовлечение в
диаJIьном располо)(ении олухоли лимфаденэктомию выполняют
rrпухолевый процесс грудной стенки, множественные инвазивные
из отдельного попереrIного разреза в подмыlхечной впадине. !,ля
очаги в моло.lной хелезе, выполнен}{ая органосохраняющая опе-
т-
рация на молочt{ой железе, медиzLпьная локrl,тизация опухоли (об- (фторlzраuил, эпирубицин, цикlIофосфан); З) CAF' (uиклофосфагr,
j]уtlение парастернаJlьной и надклюLIичной зон). адриамицин, фторурацил); 4) FАС (фторурацил, адриа\4иtlин, ци-
В ряде слуtIаев л},чевая терапия может выступать как самосто- к_пофосфан). Постоянно синтезируются новые протиt]оопухолевые
ятельный метод лечения
- при противопоказаниях к операции,
неоперабельности, отечно-инфильтра,гивных формах рака, лри
препарать11 пояt]ляк)тся новые схемы лечения.
Нсоадъювантная терапия обы.ltто lтроI]одитсrI в виде З-4 курсов,
отка:]е от операции. Щля полной эрадикации оп),холи требуются зzlтсм выполняк)т операцию. НеоадъюваFI,tная терапия не увели-
слишком высокие дозы облу.tения (до В0-90 Гр), выходящие за чиRает часто,ry послеоперационных осложнений. АдъювагIтная хи-
пределы переносимости окружающих нормалы{ых тканей, rrоэто- миотераrrия проволится наlIиная с l4-28-x сугок после операции.
му л)лIевая терапия как самостоятельный метод лечения не может Наиболес распространено проведеFIие хиN,I иотераllии с иFlтервалоN,l
быть радикальной, однако в ряде случаев позволяетдобиться хоро- 28 дней; за этот IIериод обеспечиваетсr1 полная регенсрация гlоtsреж-
шего временного эффекта. ленtlых тканей opI,aLI изма. С.lитаетс:t необхолимым проt]одить мно-
Осложнения посJtе лlлlевой терапии мог}"т быть местньши (ра- гокурсовую хиN,{иотерапию FIe l\{eнee б KypccrB после оIlераIIии.
-
диодерматит) и общими - слабость, головокружение, тошнота, Горп,lонотерапия
лиспепсические явления, лойкопения, тромбоцитопенrrя. В отда- Ткань моло.tной железы, а такхе Ir ряде случасв и ткань опу-
ленные сроки возможны лучевой миокардит и пульмонит.
холи содержат сllец1.1фические рецеll,горы стерOидllых гормоноR
Хих,tиотерапия эстрогенов, прогест[4нов, андрогеноt], глtококортикоилоts. FJаи-
У большинства больных РМ)( после операции(а при распро- бо.,,tьшее знаLIеFIие имек]т рецепторы эстрогенов и ре]lепторы про-
страIIенных формах и до нее) показано проведение химиоте* Iес,герона. Устztтlовлеt{о, LITO 50-60.qo огtlzхолеЙ молочrrой жеJlезы
-
ралии" Соответственно различают дооперационную (неоадъю- рецепторположитеJIьllые, но только 60% из них чувстI]итель}]ы к
вантную) и послеоflерационную (адъювантную) химиотерапию. гOрмонотерапии. Если реtlепторы эстрогена и прогестерOна отсут-
Химиотерапиrt, проводимая дJIя лечения вновь выявленных ме,га- ствуют (специальный тест дает отриtlа,гс.ltьный результат), прог1-1оз
стазов, называется лечебной. заболевания xy)J(c.
Неоадъювантная химиотерапия направJlена не только на пода- В основе гормональ}lой терапии РМЖ лежит попытка восгIре*
вление или униttтожение возможно существуюlцих микрометаста- пятстI]оI]ать стимул1.Iрук)щему воздейст,вию эстрогенов на оп}о(о-
зов, t{о t{ на уменьulение первlrчrrой оIIухоли. В ряде слrIаев удает- ;Iеtsые клетки. ИстооIником эстроге]lов у женшl4н в гIременопаузе
crl перевести местIlо-распространенную опlхоль в резектабельную. я в,lя ются я l (l н и и. а,гакже андростенлио}l. l lродуltи руемый корой
t l<
Ад,ьювантная химиотерапия направлена на унI,1чтожение скрь]тых надпоLIеLIникоI], которьтй при реакl_tии арOма,гизацил1 конвсртиру-
мl.{крометастазов llocJre рiцикzlJтьного хирургического лечения. ется в эстрогены, В меногIаузе основньlми истоrIникаN4и эстрогеIlоIJ
С ее ПОtИОlrtЬто удается увеличить выживаемость больных и прод_ явJIяются жироRая кJ]етчатка, а таюке аI{дрогены, продуцируемые
лить безреt{идивгrый r]ериOд. Различают моно- и поJlихиfurиотера- надпочеч}ликаN{и и гIрсвращаюIl{иеся под лействием ароматазы в
пию с различным соlIетаниеN{ препаратов. эстрогень1. Уменьш.tить содержа]Iие эстрогенов в орIанизме хен-
Пt1.1lихимиотераllия на 10-З0% повышает эффективность лече- IциiIьi ts пременопаузе мо)кно хирургичсской, лучевой tlли лекар-
ния по сравнению с монотерапией, поскольку механизм действия ствеьtrtой кастраt]исй аналогом гонадотропин-рл,lлизинг-гормоI{а
химиопрепаратов разJIичOii 1,1 их положительный эффекr, суммиру- (препарат t,озерелlrн). В менотrаузе для снижениrl уровня эстроге-
ется. CoBpervleнHb]e схемы JIечеFIия позволяют добиться выражен- нов лримсIlяют ингибиторы ароматазы, прелятствуIоrlIие превра-
Ftого клинического эффекта у 50-80% болылых с диссеN,Iинирован- tценик) аF{дlроI"еFIов в эстрогеI{ы (анострозол).
ttым РМЖ" Большинство хиN,lиотерапевтических препаратов вt]олят Наиболее часто примс}Iяемыми при леttснии РМЖ ,Iвляются ан-
внутриtsенно. Суrrдесr,вует несколько стандартных схеI,1 химиоте- тиэстрогены. Самый распрос,Iраненный препарат этой группы не-
-
ралии: 1) СМF (rtиклофосфан, пlетотрексат, фторураurrл); 2) FЕС эстрогенный препарат тамоксифеrr, ко,горый в настоящее время яl]-
т,
ff
ляется стандартом леLIеFIия в горIdонотерапии РМЖ. Основная ToLlKa или секторальной резекции для гистологической верификации из-
приложения тамоксифена
блокирование входа
- связьвание с эстрогенорецепторами
эстрогенов в кllетки тканей-мишеней (опухоли).
и менений в молоI]ной железе. Вероятность
Ингибиторы ароматазы блокирукlт шериферическое превраще- двустороннее поражения. Метастазы бывают очень редко. Единого
ние андростеtциола в эстрол, ltTo приводит к снижению концеI{- l]згляда на тактику лечсt{ия нет" Рекомендации варьируют от лам-
трации эстрогенов. Сегодня они являются лрепаратами 2-й линип пэктомии до двусторонней подкожной мастэктомии. Послеопера-
(после тамоксифена). Прелараты этой груплы аминоIтIутетимид ционное облу.lgg"a не требуется.
-
(в дозе 500-1000 мг/сут) и анастрозол (в лозе l мг/сут). Раннuй рак (Tl 2N.M'). Примелtяются органосохраняющие опера-
Прогестины яtsляются препаратами З-й JIинии (после тамокси- Liии (лампЭктомия, расширеннаrI сектор:шьная резекция, кRадран-
,гэктомия) с лимфаденэктомией,
фена и ингибиторов ароN4атазы). Основные препараr,ьт этой груп- либо без таковой (при отсуt,с.гвии
пы ацетат, оксипрогестерона метастаза в <<сторожевом,> лимфатическом узле), или мастэктомия
- мегестрол, медроксиtlрогестероrrа по Мацлену. Лучевую терапию применяют при органосохраняю-
капронат.
Эффект гормоt{отерапии вырa>кается в стабилизаr1ии процесса. щей операt{ии на оставIJJуюся молочн}rю железу и зоны реl.иOнар-
В пременопаузе основным режимом гормоI{отерапии является вы- ного метастазироRания. Мастэктомия применяется при мalJlеньких
ключение функции яичников (хирургическая, лучевая кастрация, размерах молочной железы1 когда орга}{осохранrIющая операция
назначение гозерели}Iа) с последующим применением тамоксифе- (например, квадраFIтэктомия) обусловливает неблагоприятный
на. В постменопаузе назна{IаIот тамоксифен R течение 5 лет после косметиtlеский результат; прИ мульти центриL| ности оп},холи, а .fак-
операции, а в случае его неэффективности - препаратьl 2-й и З,й хе прi4 противопоказаниях к лу.tевой терапии (коллагенозы, пред-
линии гормонотерапии. шествующая луtIевая терапия по поводу лимфомы).
Химиотерапия показана IIри отрицательных эстрогенорецепто-
Вариантьt леL!ения
рах, возрасте больной до 40 лет, размерах опухоли более 2 см, при
Стансlви,гся понятным1 что варианты лечсния РМЖ зависят от низкодифференцированньlх опухолях. В пременопаузе проводится
стадии заболевания. Обы.tно воздействие является комплекснь]м выключение функции яичников, при положительных эстроI.еноре-
и сочетает хирургическое, лучеtsое, химио- и гopMoltzl']bНoe лече- цепторах назначают гормонотерапию.
ние, t]To привносит сложности в выбор того или иного варианта Резекmабельньtй рак с пора)|сенuе.п.t лu.мфаmчческuх узлов
для конкретной больной. Описано более 6000 различных вариан- (Т1 2NrlM0). [о операции возможно проведение неоадl,ювантной
тов леIIения. Щля выбора рациональной схемы лече}tия выделяют химиотераIl.ии или лучевой терапии. Вторым этапом выполняют
следующие виды РМЖ. органосохраняющую олерацию с лимфаденэктомией либо ради-
Неuнвазuвньtй праmоковьtй рак (iпflанный вид рака часто
situ). кальную мастэктомию. После операции показано б цик,тов адъю-
сопровождается скоIL,lением микрокzulьцинатов и поэтому часто вантной химиотерапии. В пременопаузе выполняют выключение
диагностируется при скрининговой маммографии. !,ля его ле,tе- функции яиI{ников, при положительных эстрогенорецепторах
ния применяется лампэктомия с послелуюшей лучевой терапией. назнаIIают гормонотерапию. После операции проводят л}л]евую
Может быть использована мастэктомия при Rыявлении опухоли по терапию на регионарные зоны метастазирования, при органосох-
краю резекции, при распростраI{енном внутрипротоковом росте, раняющих вмешательствах лучев),то терапию назначают также на
выявлении диффузно расположенных кальцинатов. Лимфаленэк- оставшуюся молочн),то железу.
томия не показана, может быть выполнена биопсия <(сторожевого>> Месmно-распросmраненньtй рак (Т-, oN,,_rMn). В предоперацион-
лимфати.lеского узла. В послеоперационном периоде назначают ном периоде проводят 4 курса неоалъювантной химиотерапии или
а}{тиэстрогены. лучевую терапию. Вторым этапом вылолняют радикzl'lьную маст- l
Неuнвазuвный dольковьtй рак (iп situ). ffанный вид рака встречает- эктомию по Маплену или Пейти, при rtрOраста}Iии в большую
ся редко, выявляется обычно после диагностической лампэктомии il
i
в0 Глава 2 заболевания молочной железы 81
грудную мышцу осущес,гвляю1, мастэктомию по Холст,еду. В по- у женщин, РМЖ у му){<чин диагностируют в запущенных (III-IV)
слеоперационном l1ерl4оде проводят JIучевую терапию и б курсов стадиях. .Щля 1точнения диагноза используют маммографию (при
химиотерапии. В IIременопаузе выполняют tsыклIочение функltии которой обычно выявляют опухолевидное образование повышен-
яичников, при положительных эстроге}rорецепторах ttазнаI{ают ной гurотности с нечеткими контурами и микрокiUIьцинатами), а
гормонотерапию. также биопсию.
JIеченuе duффузньtх форм рака, как праtsило, конссрвативное и Лечение РМЖ у м}Dкчин идентично таковому у lкенщин. Наи-
включает курсы химиот,ераtlии, лучевую терапию. Только IJ случае более частой операцией является модифицированная радикzulьная
tsыраженного эффекта (уменьшение опухоJlи в размерах, исчезно- мастэктомия. При прорастании опухоли в большую грудную мыш-
вение отека, уменьше}{ие размсра метастатических узлов) возмож- цу следует выполнять мастэктомию по Холстеду.
1-Io оперативнOе Jlсчение в об,ьеме радикilлы,tой мастэктомии. По-
Реконструкция N4олочной железы после ради кал ьного х и рургического
слс операLlии продолжают адыOвантную курсовую химио'герапию, лечения
лучевую терапию, гормонотерапию. Мастэктомия влечет за собой уграту молочной железы, что ас-
Особенностью РМЖ у беременrLьL{ являIотся поздняя диагности-
социируется с потерей женственности, физической привлекатель-
ка и преобладание диффузных, IIрогностически неблагоприятны-х ности и может лриводить к нарушению социальной адаптации
форм. Прерывание беременности не является эффективным спосо- женщины.
бом борьбы с РМЖ. При планироtsаFIии JIеI{ения РN4Ж у беремен- Реконструкция молочной железы может быть произведена как
ной приходится выбирать между 2 вариантами. Первый направлеtl одномоментно, так и отсроченно. Одномоментная реконстр}к-
на спасение матери: беременность прерывается, и лечение РМЖ в
ция имеет психологические преимущества, которые заключаются
дальнейшtем проводится по обычной схеме. Второй п},ть направлен в }меньшении эмоциональной травмы (отсугствует период жизни
на спассние l]режде всего плода: лечение отю]адывают до родов, про-
женщины без молочной железы). Технические преимущества од-
гноз в данном слуLlае крайне неблагоприятный. 11ри раннсм рмж номоментной реконструкции в том, что она выполняется во вре-
t]озможна органосохраняющая операция и Rо BpeMя беременности, в
мя мастэктомии на неизмененных тканях, при отсутствии рубцо-
этом случае химио- и лучевую терапию откJtадь]вают до родов. вых их изменений. При этом существует возможность сохранения
Бuлаmеральный РМЖ оценивается как изолированный рак в
большей площади кожи и субмаммарной ск,rадки, что существен-
заtsисимости от стадии с каждой стороFIы. Адъювантное ле{IеFlие
но улучшает эстетические результаты реконструкции.
IIроводится с ytIeToM болес распространснной стадии.
Методы реконструкции включают использование силиконовых
Сарколла молсlчной железы неэгtителиаJIьная злокачественная
- имrrлантатов или собственных тканей больной (лоскуты из широ-
tllтухоль (гrримерно 1% злокачествсFlньш опухолей молочной жсле-
чайшей мышцы спины, лоскут прямых мышц живота), а таюке их
зьт). ГистологиLlески анаJIогична саркомам друrих орга],IоR и тканей.
комбинацию.
Обычно она представлена R виде плотного безболезнеriного узла с Использование кожно-жирового лоскута прямой мышцы жи-
быстрым ростом" fl,иагt"tоз подтверждается биолсией. Ле,rение хи- вота, который снабжается из нижних эпигастральных сосудов, в
рургическое - мастэктомия ; .ltиплфаденэктоп,{ия не приý4еI lяется. настоящее BpeMJl наиболее популярно. Лоскlт отличается хоро-
У tпуэлсчuн РМХ{ встречается в i 00 раз реже, tteм у женщиFI. Чаце
шим кровоснабжением, объем тканей всегда достаточен для ре-
o}I развивается после 60 лет. В 20% случаев РМЖ у мужчин предше-
хелезы
конструкции молочной железы даже большого размера и с вы-
ствует гинекомастия. Из-за небольшого объема молсlчной
и близости ее к коже, ломимо плотного безболезнснного раженным лтозом. Однако олерация травматичная, д",цительная и
у мужt{ин сопровождается значительной кровопотерей (в половине случаев
l/, болы{ых отмочаются
опухолевидного образования под соском, У
требуется переливание компонентов крови).
кожные симптоN{ы (умбиликачии, у '/. - изъ-
<<лимонной корки,>),
Общие недостатки операций с использованием кожно-
язвление кожи, у '/, - прорастание в грудную мышцу. Чаще чем
мышечных лоск},"тов: функпиональное повреждение донорской
82 Глава 2
Таблица 3.1. HoMeHKrraTypa бронхолегочных сегментов l\,lсжсегментарные, сегментарные и долевые, которые, сливаясь в
li()poTax легкого, образуют верхнюю и нижнюю легочные вены.
Сегмент Правое легкое левое легкое
Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из
Верхняя доля Верхпяя доля l\ilIlилляров, образующих поверхностную и глубокую сеть, отводя-
CI Верхушечный сегмент Верхушечный сегмент lllих сосудов и лимфатических узлов. Регионарные лимфатические
у,]ы образуют следующие групIIы: легочные, располагающиеся
С,, Задний сегмент задний сегмент
lt паренхиме органа; бронхолегочные, располагающиеся в корне
С,,, Передний сегмент Передний сегмент rlсгкого; верхние трахеобронхиiLтьные (по ходу трахеи и верхней
язычковые сегменты
,Iltсти главных бронхов); нижние трахеобронхиzLпьные бифур-
Средняя доля -
верхней доли lillI\ионные (нижняя часть бифуркации трахеи); околотрахеzl,,Iьные
C,u Латеральный сегмент Верхний язычковый сегмент (lIo ходу трахеи). Большая часть лимфы из обоих легких оттекает в
rl ;lавый лимфатический проток.
Cv Медиальный сегмент нижний язычковый сегмент
Иннервация легких осуществляется симпатической (узлы сим-
Нижняя доля Нижняя доля llltтического ствола) и парасимпатической (блуждающий нерв) ве-
Cu, Верхушечньтй (верхний) сег- Верхушечный (верхний) сег- l,с1,I,ативноЙ нервной системой, а таюке бронхиальными и легочны-
мент мент N,{и ветвями диафрагмального нерва.
Cu,, Медиальный (сердечный) ба- Медиальный (сердечный) ба- Плевра является серозной оболочкой, выстилает грудн}.ю стен-
зальный сегмент за,rьный сегмент l(y изнугри (париетальная IuIeBpa) и покрывает поверхность лег-
Cu,,, Передний базальньтй сегмент Передний базальный сегмент r,ltx (висцерrшьная плевра). В норме пространство между листками
lIJlевры щелевидное и содержит незначительное количество жид-
С,* Латеральный базальньтй сег- Латеральный базальный сег- l(()сти (не более 20-25 мл), играющей роль своеобразной смазки.
мент мент ('когr,rение в плевр€Lтьной полости воздlха называют пнев,моmорак-
сх Jадний базальный сегменl задний базальный сегмент жидкости zudроmораксоJи, гноя пuоmораксоJи, крови
(,.)л,
1,1()mораксо]и.
- - - Ze-
Сегментарный бронх обозначается той же цифрой, что и соответ-
ствующий сегмент; например: бронх верхушечного сегмента
Кровоснабжение легких осу]цествляется легочными (малый
- Б|. 3.2. Методы исследования
круг) и бронхиальными (большоЙ круг кровообращения) артерия- Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на ряд фак-
ми. Легочные сосуды обеспечивают преимущественно газообме}l ll)poB.
между кровью и воздухом aLтьвеол, а бронхиальные
- собственно . Вынужденное положение больного (сидя при дыхательной
кровоснабжение ткани легкого. Между этими системами имеютсrl недостаточности, лежа на больном боку
- при пневмонии,
анастомозы. Сеть бронхиальных артерий разветвляется до бронхи- плеврите).
-
ол, а питание zLlIьвеол осуществляется из бассейна легочной артс- о Щвет кожных покровов (цианоз
рии. ЛегочныЙ ствол делится на правую и левую легочные артерии,
- признак дыхательной не-
достаточности, болезненный р}мянец - возможный признак
которые в легком делятся на долевые, а затем
- на сегментарныс
и более мелкие (до дольковьш) ветви, сопровождая соответствую-
пневмонии или туберкулеза).
о fiьшание (свободное или затрудненное), участие в акте дыха-
щие бронхи. Далее кровь лоследовательно I1опадает в артериолы, ния вспомогательных мышц, частоту дыхательных движений.
прекапиJutяры и капиJLllяры. Капиллярная сеть леfких очень густаrl . Выбухание шейных вен (декомпенсированное <(легочное)>
и обширная (до 40 м2). Из капи,IIJIяров и венул оксигенированная сердце, а Talcжe синдром верхней полой вены при метастазах
кровь собирается в дольковые вены, а затем в междольковыс,
- рака легкого (РЛ) в лимфатические узлы средостения).
86 Глава З Патология легких и плевры 87
. Изменение пiшьцев в форме <барабанных пЕuIочек)> и ногтей Бронхография метод рентгенологического исследования с за-
в виде <<часовых стекол)> (хронические воспztлительные забо- -
полнением бронхов водорастворимым контрастным веществом,
левания легlстх). Выявляет такие изменения, как бронхоэктазы, стриктуры бронхов,
При местном осмотре обращают внимание на форму грудной бронхиальные свищи. С появлением КТ бронхография утратила
кJIетки и участие ее отделов в акте дыхания. Уменьшение в разме- свое значение.
рах одной из половин грудной клетки отмечается при ателектазе, Ангиография
- рентгенологическое исследование сосудов лег-
а TaIoKe у больных, оперированных на легких; }ъеличение в разме- ких после введения в них контрастного вещества. Применяют для
рах, особенно в сочетании с расширением и сглiDкиванием межре- диагностики тромбоэмболии легочной артерии, выявJIения источ-
берных промежуIков,
- при эмпиеме плевры, пневмотораксе. ника легочного кровотечения, угочнения резектабельности рака
Пальпация грудной кJIетки позволяет уточнить не только ее легкого. С появлением КТ показания к этому методу значительно
форму и объем дыхательных движений, но и определить ряд пато- сузились.
логических симптомов
- подкожнlrо эмфизему, с}хие хрипы, шу!{ Радиоизотопное исследование леIких позвоJuIет оценить венти-
трения плевры, выракенность голосового дро]кания. ляцию и перфузию различных отделов легкого. В практической
Перкуссия грудной кJIетки помогает определить: медицине применrIется редко.
- границы легких - их расширение свидетельствует об эмфи- Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволrIет обнаружить даже
земе, суjкение
-
о склеротических процессах; небольшое количество жидкости в IL,Iевральной полости, а TaloKe
- tIодвижность нижнего легочного края - ее снижение свиде- субплевральные образования; при необходимости выполнить
тельствует о IIлеврzшьных сращениях;
-
лечебно-диагностическую пункцию. Выявление образований, рас-
- характер перкуIорного звука: прицдIJIение характерно дUI положенных в глубине легочной паренхимы, невозможно (воздlтп-
скоIUIение жидкости в Iтлевральной полости, тимпанит ность легкого rrрепятствует распространению УЗ -волн).
пневмоторакса, коробочный звук
- для
для эмфиземы.
- Броrпiоскоппя
- э}цоскопический метод исследования тра-
хеи и бронхов. Позволяет осмотреть дыхательные пуги, взять ма-
Инструментальные методы териirл для цитологического и гистологического исследованиrI.
РентгенологшIеское исследование грудной клетки производят В настоящее время применяют тонкие гибкие фибробронхоскоfIы,
всем больным в 2 проекциrIх (прямой и боковой); оно позволяет при этом исследование для больного значительно облегчается (по
обнарlrкить изменениrI в плеврiшьной полости (пневмоторакс, ги- сравнению с применением жесткого бронхоскопа). Возможно осу-
дроторакс), средостении (опухоли, кисты, порa;кение лимфатиче- ществление не только диагностических, но и лечебных мероприя-
ских узлов) и легком (очаговые образования, ателектаз и др.). тий, таких, как санация трахеобронхичuIьного дерева, эrцобронхи-
Наиболее информативным методом рентгенологического ис- iulbнoe введение лекарственных препаратов.
следования является компьютерная томография (КТ), особенно Эффективность стандартной бронхоскопии в диагностике РЛ
мультиспиральная. Этот метод позволяет пол}л{ить изображение значительно повышается при использовании лазерной флюорес-
легких и средостения с высокой разрешающей способностью, дает центной бронхоскопии. Метод основан на избирательной способ-
информацию о характере патологического процесса, его взаимос- ности опухоли накаIIливать некоторые вещества как эндогенные
-
вязи с окруjкающими органами.
(порфирины), так и экзогенные (фотосенсибилизаторы). При воз-
При необходимости можно под рентгенологическим контролем действии на опухоль лазерным светом опредсленной длины волны
осуществить диагностическую или лечебную пункцию патологиче - эти вещества обусловливают более интенсивную флюоресценцию
ского образования легкого IuIи скопления жидкости в IIлевральной ткани опухоли, чем неизмененных окруr(ающих тканей. Метод об-
полости. ладает настолько высокой чувствительностью, что пол)r.lил образ-
ное название <<оптической биопсииr>.
88 Глава З Патология легких и плевры 89
Видеоторакоскопия
небольшой прокол
- в э}цоскопический
грудной юIетке
метод, позволrIющий че - онgзl_д:стрJ5]JLrя_ л_его:н91] ткруи, при
з_6с-цБф отграниченIIая, а
осмотреть IIлевру, легкое, при гhн{iёЙё\- не имеющая четких границ.
1
рез
средостение и при необходимости взять материал для гистологиче- этиольгия. Микрофлора при инфекцйонной деструкции легоч-
ского исследования. ВидеоторакоскопиJI с помощью специzulьных ной ткани, как правило, полиморфна, нередко встречается ассоци-
инструментов дает возможность выпол}UIть не только диагности- ация аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее часто высевают-
ческие, но и разJIичные хирургические вмешательства
- такие как
санация плеврчшьной полости при эмпиеме, оrrерацииналегких и
ся такие возбудители, как стафилококк, стрептококк, бактероиды,
кишечная flzulочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.
средостонии по поводу кистозных образований, доброкачествен- патогенез. По патогенезу абсцесс и гангрена легкого бы-
ных и дalке злокачественных опlхолей. вают по_с_тIIн9рмQц"!1ч9слими,, аспирационными, гематогенно-
Медиастиноскопия
- метод эrцоскопического исследованиrI
переднего средостениrI. Применяется для диагностики опухолевых
эмболи чески м и, л и мфогенн ы м и и посттравматически ми. Н аиболее
часто эти заболевания являются осложнениями острой пневмонии.
поражений средостения (первичных IuIи вторичных). В зоне воспччIительной инфильтрации легочной ткани нарушается
!ифференциrL,Iьная диагностика заболеваний легкого нередко проходимость броrrхов вследствие спазма, отека слизистой оболоч-
невозможна без морфологической верификации диагноза п}.тем ки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию вос-
цитологического и (или) гистолопl.Iеского псследования. В ряде си- пtUIительных изменоний, нарушению микроциркуляции в ткани
туаций необходимо и бактериологшIеское исследование. Щля по- легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани
л)^{ения соответствующего материzulа использ}тот все доступные и бурное развитие патогенных микроорганизмов.
способы
- бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, би-
опсию надкJIючичных лимфатических узлов, чрескожную тонкои-
В дальнейшем, в зависимости от патогенности микрофлоры и
особенностей реактивности больного, развиваются абсцесс или
гольн}.ю биопсию под контролем рентгеноскопии, КТ rл.пи УЗИ, а гангрена легкого, .щанные заболевания схожи ло происхождению и
также исследование мокроты и бронхиального секрета. начzUIьному течению, однако существенные различия в послед}aю-
Функциональные методы позвоJuIют определить состояние ор- щем течении абсцесса и гангрены позвоJ,lяют считать их качествен-
ганов дыхания и кровообращения, что существенно для оценки но различными патологическими процессами.
функциональной операбельности пациента, т.е. его способности
перенести хир}ргическое вмешательство. Острый абсцесс легкого
объективные данные позвоJuIет пол}л{ить спирометриlI ис-
-
следование функции внешнего дыхания. С помощью специzulьно- При формировании острого абсцесса в области восп;UIитель-
го аппарата исслед}.ют такие показатели, как жизненная емкость ного инфильтрата возникают один или несколько очагов некроза.
легких ()I(ЕЛ), минугный объем дыхания (МОД), максим€L,Iьная Под действием бактерий происходит гнойное расплавJIение некро-
вентиIIяциrI легких (МВЛ) и др. Значительное снижение этих по- тизированных тканей с образованием гнойной полости (одной и,rи
казателеЙ (<50vo от нормы) в сочетании с характерноЙ кJIиниче- нескольких), окруженной со всех сторон п]4оl9ццойкапсу_лой. Раз*
ской картиной дыхательной недостаточности и соответствующими рушение приле)сaщего бронха приводит к опорожнению полости
изменениями газового состава крови заставляет хирургов отказать- от гноя; в результате полость сокращается в размерах, и по мере
ся от обширных вмешатеJlьств. стихания воспzUIительных изменений развивается грануляционнzUI
ткань с облитерацией полости, что обусловливает выздоровление
больного.
3.3. Абсцесс и гангрена легкого
При неполном опорожнении полости IIиогенная капсула rrре-
Абсцесс и гангрена легкого наряду с пневмонией относятся к вращается в IIлотную рубцовую ткань, что препятствует у]!tеньше-
неспецифическим нагноительным заболеваниям легких. Отличи- нию полости. В результате формируется хронический абсцесс.
тельной чертой абсцесса и гангрены легкого является инфекци-
т
90 Глава З Патология легких и плевры 91
fuиническая картина и диаIностика. При типично протекающем с полостной формой РЛ, ryберкулезом, эхинококкозом, отграни-
остром абсцессе можно выделить 2 периода
- цо црордва (период
формирования абсцесса) и после прорь]ва абсцесса в бронх. Забо-
ченными эмпиемами.
ll fiilЖHHJT"J:.'#cc'
ПРШЩIrrrы *;"";;;;;;;;-;;;;"* Еа леючц/ю п.,)ецrоrму, что IФивоIII4. к очаrам Iшевмонии rt по-
сJIедуюцему пневмосо,"розу. харак..р"ы,u.on" о*ооr",mr, **
*йЬо* ilНМОГЕчllы ТаКовым цри лечении осц)ого
lt
кровоrcчрЕце, эмIшема Iцевры, абсцессы леrкото. На уrой сm-
ll ,u,r""o"r"
хирургл..Iеское лечеЕие зztключается в
ДОЛИ ЛеГКОЮ (ЧаtПеl йЦИ_ВСеЮ легкото. ПослеоперациоЬм
4-5%.
удмснии ]
ле-
] ffi"iЬ'#ffi:Ж:il'tr;Н""Н.J.ЖМ
К;;йе;;ЙрЙ",
НеДОСТаТОЧНОСТЪ'
"",lii,тi,lffiж""frffi_i*?lоl,ffi#,iu#iж,#лт;х#3,": iЁ.lffiЁfiЁщrж}ёffтfiЁЁ:*жцl"н:щж il
н";'#ffi#ffitr*:"u;;;:::,:ýЯi:ýж:{,,|жiii У*Жffi"*'ffi?:;#;НН:##.Х'"Т"jНХТН"фЁТ;
*ЪЪffiжý#J;:r*Ж;:ffiiЖ
rтпевмопии.
il
";.""
резуJIьтатом перенесен*ой в iч"пеn" детс*ом воз;всто
Н:Н "" ll
"".ННХЁtrёx"'"Нff"Ж;'ЖН,ХЖ.ьт*жJ11::_ г*т"lж"у.i*,ж;т:р::_rл"л_"зjjр,ff]_рlч:""" il
пщry
при туберкулезе, центральном
бронхов,
(процесс обратим). На II стадии
расширенные бронхи содержат
Рл, абсцессах легкого.
iжffi*""нг,"ffifжJ#""tr#й*ffi;##н;
i]'?}"Y*lННу""::::З1'"j"lТ:1?л1':-"::1 : i""*"
,"*}"F;"*:хнiЬ;r;::*".з.4. комrьютеряаяюмограм_
Лечение. Консервативное ле-
i
96 Глава З Патология легких и плевры 97
исходитЬ лимфогенНо (прИ воспfu,IитеЛьных процессах в легких, Больные жаJýrются на лихорадку, боль в грудной кJIетке на
гнойных заболеваниях органов брюшной полости), гематогенно стороне пора;кения, усиливающуюся при глубоком вдохе, каш-
(при сепсисе). Возможно и непосредственное инфицирование ле. При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный хараrсrер
IIлеврtUIьной полости при прорыве в нее субплевраrьно располо- (раздра;кение rrлевры экссудатом). При бронхоплевральном свище
женного гнойника. В этом СЛ}^{ае процесс протекает бурно, вса- больные откаIIшивают гнойное содержимое плевральной полости;
сывание плеврой бактериальных токсинов IIриводит к развитиЮ количество вьцеляемой мокроты нарастает в положении лежа на
токсического шока. здоровом боку.
по характеру экссудата эмпиемы разделяют на zнойньLе и zHLr- Общее состояние, как правило, тяжелое. Отмечаются одышка,
лосmные. поверхностное дыхание. При распространенном процессе (тоталь-
в этиологии эмпиемы плевры преобладают стафилококки, ная упIи субтота,тьная эмпиема) симптомы дыхательной недоста-
стреIIтококки, синегнойная пztлочка, протей. Часто встречаются точности резко вырiDкены
- вынужденное полусидячее положение
ассоциации с различными видами некJIостридиальной анаэробной больного, акроцианоз. При осмотре вьuIвляют отставание грудной
98 Глава З Патология легких и плевры 99
стенки при дыхании, выбухание межреберий. fIри перкуссии мож- Лечение
но выявить смещение средостения в здоровую сторону; над об- Лечение вкJ,Iючает ряд мероприятий.
ласТЬю сКоIUIения гноя пояВЛяеТся приЦДшение, о присУIсТВии .
в IIлеврtшьной полости воздуха свидетельствует тимпанит. Щыха-
Раннее и полное удаление экссудата из плеврzulьной поло-
сти- дренирование плеврzшьной гrолости дренлком, уста-
тельные шуN{ы резко ослаблены или не выслушиваются.
новленным в нижней точке эмпиемы. При больших полостях
При исследовании крови выявляется вырa;кенный лейкоцитоз с
целесообразно применение 2 дренажей (в верхнем и нижнем
резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. отделах полости), что позвоJuIет осуществлять проточное про-
Из инструментаJIьных методов исследования наибольшее зна-
мывание плевральной полости.
чение имеет полиlтозиционная рентгенография (рис. 3.5). Она по- . Расправление легкого (постоянная аспирация отсосом с не-
звоJUIет определить расIIространенность и локzulизацию процесса,
большим разрежением, что приводит к спаянию листков
наличие воздуха в IIлевральной полости, степень отIраничения
IIлевры и ликвидации полости эмпиемы).
экссудата, смещение средостения, оценить изменения в легочной . Рациональную антибакгериальную тераrтию (местную и об-
паренхиме, выбрать оптим€uIьную зону дJIя IIлевр€шьной пункции
и установки дренtl)ка. В сложных диагностических случаях пока- щую). Системно вводят антибиотики широкого спектра дей-
ствия, внугриIIлеврiL,lьно антисептики.
зана КТ. окончательно верифицировать диагноз позвоJUIет IIлев- . Лечение патологического - процесса, который обусловил раз-
рtUIьнаЯ пункция; она даеТ возможноСть определить характер экс- витие эмпиемы.
судата, произвести бактериологическое исследование. . общее лечение - коррекцию нарушений гомеостаза, иммун-
ных нарушений.
о Щренирование rшевральной полости может оказаться не-
эффективным при крупных секвестрах и наJIичии сryстков
крови в IIлеврчшьной полости, а TaIoKe при множественных
отграниченных полостях эмttиемы. В этом сл}цае показана
торакоскопическая санациrI I]левральной полости, при кото-
рой иссекают шварты, удчtляют напластования фибрина, сек-
вестры, сIустки крови, промывают и дренируют IUIевральную
IIолость. Открытые операции (торакотомия, торакостомия) в
настоящее время применяются крайне редко.
плевраJIьный свищ, препятствующий расправлению легкого; JloltcHbte кuсmы не имеют эпители€Ulьной выстилки, стенка их
разграничение эмпиемы с образованием множественных по- представлена соединительной тканью. Они являются последстви-
лостей; низкая реактивность больного, ем перенесенных заболеваний и травм.
. ошибки в лечении больного Кисты мог}"т бьтть оduночныJйu (солитарными) и Jино)лсесmвен-
- неадекватное дренирование
IUIевр:Iльной полости, нерационtшьная антибактериilльная те - ны]4u. Они могут сообщаться с бронхом (открытые кисты) или не
рапиrI и т.д. сообщаться (закрытые).
Небольшие солитарные кисты обычно не имеют характерных
Клиническая картина и диагностика
кJIинических проявлений; выраженная кJlиническая симптоматика
Больные ]калуются на кашель с гнойной мокротой. При нару- обычно появляется [ри развитии осложнений.
шении оттока гноя появляется гектическая лихорадка. к осложнениям кист относят:
При осмотре выявляют деформацию грудной кJIетки на стороне
пора;кения с сужением межреберных rrромежугков. При перкуссии
- нагноение - клиника анaulогична абсцессу легкого;
над гнойной полостью отмечают притуI]ление. flыхательные шумы
- напрлкение - быстрое }ъеличение кисты в размерах вслед-
ствие клаIIанного механизма, что проявляется нарастающей
в этой зоне высл},шать невозможно. дыхательной недостаточностью;
Щля уrочнения распространенности процесса проводят рентге-
нографию грудной кJIетки, при необходимости
- кровотечение;
(контрастирование полости эмпиемы) и КТ. -
I1леврографию - разрыв кисты с развитием пневмоторакса (иногда - напря-
женного); при разрыве нагноившейся кисты возникает пио-
Лечение пневмоторакс.
При хронической эмпиеме осуществляют Iтлеврэктомию и де- .Щиагностика. При рентгенологическом исследовании закрытая
киста определяется как округлая тень с четким контуром, откры-
кортикацию легкого, дренирование Iтлевр:tJтьной полости. Эта оле-
тая киста содержит воздух, иногда небольшое количество жидко-
рация направлена на создание условий для расправления легкого и сти. Стенка воздушной кисты обычно тонкая, ровная.
ликвидацию полости эмпиемы.
При необходимости в дифференциальной диагностике показа-
Если изменениrI висцеральной и париетапьной п:tевры умерен-
на КТ.
ные, вмешательство может быть выполнено видеоторакоскопичесIсI.
Солитарные кисты легких следует дифференuировать с опухо-
Максимальные сложности возникают при ликвидации бронхо-
JuIми легкого, хроническим абсцессом, туберкулезом, отграничен-
Ilлеврtшьного свища. В этой ситуации rrроизводят торакотомию,
ным пневмотораксом. Множественные кисты дифференцир},ют
плеврэктомию, ограниченную торакомиопластику с резекцией с пороками развития легкого (кистозной гипоплазией, легочной
3-4 ребер и тампонаду остаточной полости и свища мышечным секвестрацией и др.).
лоскугом на ножке. Лечение. При солитарных кистах, как гIравило, показано хирур-
гиtIеское лечение. При небольших неосло){ненных кистах, расrtоло-
3.7. Кисты легкого женных в толще легочной паренхимы, пациентов Mo)GIo не опери-
Различают истинные (врожденные) и ложные (приобретенные) ровать, а наблюдать. Хирургическое лечение противопок€вано при
множественных кIIстах (полиlсастозе) обоих легких. При солитар-
кисты легких. Исmuнные rcuсmы бывают бронхогенными (выстла-
ных кистах производят иссечение кисты с максимrulьным сбереже-
ны цили}црическим или кубическим эtlителием) и zulьвеолярными
(выстланы &,Iьвеолярным эпителием). Они формируются в эмбри-
нием легочной пареrшимы. Г[ри субплевральных Ic.IcTax возможно
выполнение торакоскопи!Iеского вмешательства. При напряженной
oHzuIbHoM rrериоде в результате нарушения развитиrI мелких брон-
IФlсте показаны экстренная щ,нкция или дренирование. При разви-
хов и zulьвеол. Истинные кисты чаще заполнены возд}хом (лнев-
тии пио- или пневмоторакса выполнrIют дренирование гl,левральной
моцистоцеле), реже
- слизистым секретом (мукоцистоцеле). полости и проводят соответствуюп{ую терапию.
102 Глава З Патология легких и плевры 10з
- Т2 - опухоль, имеющаJ{ любую из следующих характери- -Ml - отдiчIенные метастазы, вкrIючiUI оп}холевые отсевы в
стик: другyIо долю, ипси- или контралатеральные.
* более З см; Стадии рака легкого
* инвазия в главный бронх на 2 см и дистальнее от бифур-
. оккультный рак \NoMo
.0стадия-Тi.NOМ.-
кации (шпоры);
* прорастание висцеральной плевры;
. Ia стадия TINOMo
. Ib стадия - T2NOMo
* ателектаз I4пи обструктивная пневмония, распространяю-
щаяся на область корня, но не на все легкое (частичный
. IIа стадия - T,N,Mo
. IIЬ стадия -- TrN,Mo, TrNoMo
ателектаз иJIи пневмония).
- Тз - опухоль любых размеров, прорастающая любую из . IIIa стадия - T1_2N2M0, ТзNi_2М0
перечисленных структур: грудная стенка, диафрагма, медиа-
о IIIb стадия
стинuUIьная IuIeBpa, париетчrльный листок перикарда; либо
о
- \ru_NrMo, ToNnou*Mo
fV стадия -Tnoo*N,oo*Ml
опухоль главного бронха менее чем в 2 см дистальнее би-
фуркации (карины), но без ее вовлечения; либо ателектаз
или пневмония всего легкого. Исследование больного
- Ц - опухоль любых размеров, прорастающая любую из Жалобьt
перечисленных ниже анатомических структур: средостение,
Для РЛ не существует патогномоничных симптомов, и его диа-
сердце, магистрчrльные сосуды, трахею, пищевод, тело по- гноз базируется на KoMIlIIeKce неспецифических признаков. При
звонка, бифуркачию; отсевы в то же легкое; опухоль с обсе- этом чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диа-
менением плевры (или зrrокачественными кJIетками в плев- гностика РЛ. Опухоли леrкого часто возникают на фоне предше-
ральной жидкости). ствующих хронических заболеваний (в частности, хронического
оN лимфатические узлы
- регионарные бронхита курильщика), поэтому кJIиниIIеские проявления РЛ ма-
-N* - недостаточно данных дпя оценки метастазов в регио- скируются симптомами этих заболеваний. Изменение характера
нарные лимфатические узлы.
жалоб многие пациенты, а часто и врачи скJIонны рассматривать
-N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узJIы. как обострение имеющихся заболеваний. Вот почему у большин-
-Nl - метастазы в ипсиJIатерzшьные перибронхиilJIьные лим- ства первично выявленных больных РЛ бывает III или даже IV ста-
фатические узлы и (или) ипсилатерtшьные лимфатические
дия заболевания.
узлы корня легкого и в}tутрилегочные узлы, вкJIючая под- Клиническая картина зависит от кJIинико-анатомической фор-
растание. мы оIryхоли, ее локzulизации, стадии заболевания, осложнений и
-N2 - метастазы в ипсI4IIатеральные медиастинаJIьные лим- особенностей метастатического порa;кениrl.
фатические узлы (узлы средостения) и (или) нижний бифур-
кационный лимфатический узел (узлы). Клинические проявления при РЛ условно можно разделить на
местные симптомы, общие проявления заболевания, симптомы
-Nз - метастазы в контрiчIатерiшьные лимфатические узлы метастазирования и паранеопластические симптомы.
средостениrI, контраJIатеральные лимфатические узлы кор-
ня легкого, ипQи- или контрrL,Iатершtьный лестничныilт или К наиболее частым местным симптомам относятся прежде
надкJIючичный лимфатический узел (узлы). всего леrочные проявления (кашель, кровохарканье, одышка, не-
оМ метастазы которые другие), а TaIoKe боль в грудной клетке локального или
*М*- отдaшенные
недостаточно данных для оценки отдаленных мета- радикулярного характера. Патогенез этих симптомов обусловлен
-
стазов. стенозированием просвета бронха вIIлоть до полной обтцlации, а
таюке прорастанием опlхоли в окр}rкающие ткани.
-М0 - нет отдzrленных метастазов.
108 Глава З Патология легких и плевры 109
К неспецифическим (общим) проявлениям РЛ относят отсут- просвет пораженного бронха длительное время остается прохо-
ствие аппетита, слабость, похуденио, снижение интереса к жизни, димым. Нередко первые кJIинические IIроявления обусловлены
анемию. Причина подобных проявлений не всегда ясна и может симптомами метастазирования в лимфатические узлы средостения
быть обусловлена генераJIизацией опухолевого процесса. или отдzlJIенные органы.
Щентраьный РЛ (эщоброlпrиальная форма роста). Относительно Периферический РЛ. Особенности I1,Iинических проявлений пе-
ранними симптомами при центрzшьном РЛ являются кашель и кро- риферического РЛ зависят от локtulизации опухоли в паренхиме
вохарканье. Кашель вначzulе сухой, носит рефлекгорный характер, легкого и ее размеров. flолгое время периферический РЛ может
а затем, по мере прогрессированиrI обтурации порilкенного бронха протекать бессимптомно и клинически, как правило, распознает-
и присоединениrI инфеIсдии, соtIровождается вьцелением мокроты ся довольно поздно. Узловая форма (внугридолевой узел) обычно
(слизистой или слизисто-гнойной). Кровохарканье в начало заболе- является случайной находкой при рентгенологическом или флюо-
вания характеризуется появлением про)аUIок крови в мокроте; по рографическом исследовании. При этом вьuIвленное образование,
мере процрессированиJI процесса последнrul приобретает вид <<ма- как правило, бывает размером от 2 до 5 см. Первые симптомы
линового желе>>. Стенозированием бронха объясняются свистящее появJUIются, лишь когда опухоль начинает сдавливать близлежа-
дьжание и некоторое затруднение вьцоха у части больных. Рентге- щие структуры (прежде всего броrrхи) или прорастает в них, в ре-
нологически вначчше вьuIвлrIют эмфизему }л{астка легкого, венти- зультате в легочной ткани развивается воспалительный процесс.
лируемого через пора;кенный бронх; затем, rrо мере стенозирова- Клинические проявления тем ярче, чем больше диаметр вовлечен-
ниrI, опредеJuIется зона гиповентилrIции. Нередко у таких больньпi ного в патологический процесс бронха, и становятся сходными с
развивается раковый пневмонит, характеризующийся симптомами таковыми при центр:шьном раке (кашель, кровохарканье, мокрота,
пневмонии, которая быстро разрешается (в течение нескольIс{х развитие ателектаза). Однако в отличие от центрального рака при
дней) на фоне антибаrсrериальной терапии или даже самостоятельно рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявJIяют
при восстановлении частичной проходимости порirженного брон- тень периферической опухоли. К сожалению, при перифериче-
ха в результате откаlrrливания сryстка мокроты, обryрировавшего ском РЛ эти симптомы развиваются поздно.
бронх. Симптомы пневмонии у таких больньrх скIIонны к рециди- Наиболее часто встречающимися симптомами при перифери-
вированию, что доJDI}Iо наводить врача на мысль о возможности ческом РЛ являются одышка и боль в грудной кJIетке. Послед-
центрального РЛ. При полной обтурации просвета бронха опухо- няя обусловлена прорастанием оп}холи в париетальн}aю плевру
лью развивается ателектчв соответств}тощей части легкого. На фоне и межреберные нервы. Боль локztJ,Iизована на стороне поражения
ателектаза возникают восп€lлительные изменениrI вIIлоть до форми- и не связана с актом дыхания. Такая клиническая симптомати-
рования абсцесса (ретростенотического). Для эrцофитной формы ка наиболее характерна при субплевральном расположении оIц/-
центрiшьного РЛ характерно кровохарканье, обусловJIенное эрозией холи. Разновидностью субшlевра.llьной формы периферического
поверхности оIц4(оли и ее кровоточивостью. Одышка один из рака является опухоль Панкоста - оtýлхоль верхушки легкого.
-
основных симптомов центрtшьного РЛ, обусловrrена }меньшением При такой локtulизации опухоли развивается одноименный сим-
легочного объема вследствие гиповентиJIяции или ателектаза части птомокомIIлекс, который проявляется болью в плече и надплечье
легкого. Одышка может TaIoKe возникать в результате сдавJIения в результате прорастания плечевого нервного сплетения, отеком
легкого плевраJIьным выпотом (последний больше характерен дJIя на стороне порilкения р}aки из-за сдавлениrI подключичной вены,
периферической формы и может носить при РЛ как канкрозный, а по мере вовлечения звездчатого симпатического ганглия раз-
так и воспа-пительный харакгер). Чем крупнее порalкенный бронх, вивается синдром Бернара*Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).
тем ярче кlIинические проявJIения заболевания. Степень вырiDкенности одышки при периферическом раке обу-
При центрuшьном РЛ с перибронхиа-пьным ростом оtц,холи словлена размером оfIухоли, сдавлением анатомических структур
местные проявления вырalкены значитольно йеньше, поскольку средостения, прежде всего крупных венозных стволов, бронхов и
у,
t
{
УказанныЙ алгоритМ обследоваНия больноГо в ряде СЛ}лIаев по_ Последовательность применения планируемых методик дол;кна
зволrIет уже на этом эта[е установить истинную распространен- соответствовать принципам <<от более простых к более сложным)>
ность заболевания и отказаться от дополнительных дорогостоящих, и <<от неивазивных к инвазивным исследованиям)>.
а подчас инвазивных методов обследования у больных с запущен- Ре нт ге н ол о ги ч ес кое и ссл едо в ан и е
ными стадиrIми заболевания.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в
к сожалению, данные физикального обследования обычно 2 проекциях) обычно является самым первым диагностическим
ма-ltоинформативны в начiulьных стадиях заболевания; по мере
методом при rrодозрении на РЛ. Рентгенологическая картина РЛ
ttрогрессирования заболевания частота выявления перечисленных
выше изменений возрастает, что имеет не только диагностическое,
при этом складывается из сочетания анатомических изменений
но и tlрогностическое значение.
как самого легкого, так и зон регионарного метастазирования,
закьнчив объективное исследование больного, необходимо на функциональных нарушений и воспztлительных изменений, воз-
никающих в легком из-за опухоли.
основании ана,Iиза жzшоб, анамнеза заболевания и данных осмо-
I|ентральная форма РЛ. Рентгенологические изменения, выяв-
тра сформулировать предварительный диагноз, В нем указываются:
ляемые при центраJIьном РЛ, обусловлены проявлениями стено-
возможная локаJIизация оtt}холи, стадия заболевания, осложнения,
зирования просвета бронха оп}холью: эмфизема, гиповентиляция,
предварительный диагноз может быть подтвержден, угочнен или
ателектаз. Подобные симптомы раньше всего обнаруживают при
отвергн},т на основании данных лабораторных и инстр}менталь-
эндобронхиzulьном характере роста опухоли. При перибронхиаль-
ных методов исследования, которые необходимо включить в план
ном характере роста опухоль внача,те инвазирует легочную парен-
обследования больного.
химу и может оIIределяться в виде узла, и лишь при достижении
,Щиагностика определенных размеров в результате компрессии или прорастания
бронха обусловливает рентгенологические симптомы нарушения
основными методами диагностики Рл яв.пяются рентгенологи-
бронхиальной проходимости. Томография, выполненная в соот-
ческое исследование органов грудной клетки, КТ, бронхоскоIIия,
ветств}.ющих проекциях, позвоJuIет полуrить вiDкную информацию
цитологическое исследование мокроты,
с
целью установления распространенности опухолевого про-
о проходимости бронхиального дерева, состоянии окружающих
органов и структур (средостение, диафрагма, грудная кrrетка, вну-
цесса и выявления отдаленных метастазов применяют КТ,
УЗИ
брюшной полости, сканирование костей скелета, Пэт и некото- тригрудные лимфатические узлы). В последнее время томография
находит ограниченное применение, поскольку более точную ин-
рые другие методы исследования.
инвазивные методики обычно применяют для морфологиче- формацию можно пол)л{ить при КТ.
Периферический РЛ. Щиагностика заболевания сложна, особен-
ской верификации имеющихся изменений (трансторакальная би-
но начаlтьных его проявлений, из-за схожести
опсия, торакоцентоз, прескrrленная биопсия, медиастиноскопия). рентгенологической
картины с другими болезнями легких. Опухоль размером до 2 см
В слуlае неясности диагноза IIроводят торакоскопию, а TaIoKe диа-
обычно выявляется в виде полицикJIической тени, наrrоминаю-
гностическ}aю торакотомию с резекцией легкого (или без резек-
щей звездчатый рубец. По мере роста оп}холи рентгенологическая
ции) со срочным гистологическим исследованием,
воз- тень, как rтравIrло, приобретает овztльную (окргщ.ю) форму. Ха-
Bа>r<Ha оценка функциона_lrьного состояния больного - его
можностЬ перенести резекцию легкого I4пи пневмонэктомию, рактерны нечеткость, размытость контура; опухолевая инфильтра-
план обследованиjI больного рл необходимо cocTaBJUITb с yle_ ция окружающей легочной паренхимы приводит к образованию
своеобразной лучистости вокруг узла. flля распространенных форм
том путей распространения и метастазирования опу(оли, предпо-
периферического РЛ характерно нfuтичие <<дорожки,> (опlхолевый
лагаемой стадии Оп}rхолевого процесса, План обследования может
лимфангит) от олухолевого узла к корню легкого с увеличением
подвергаться коррекции (как правило, в сторону расширения),
114 Глава З Патология легких и плевры 115
лимфатических узлов в этой области. Полостная форма перифе- вания продемонстрировrulи, что
рического рака на рентгенограммilх вьUIвляется в виде полости с КТ значительно превосходит по
неровными вн},тренними контурами, иногда с уровнем )о{дкости в диагностическим возможностям
ней, и вторичными воспалительными изменениями окруJкающей традиционные рентгенологиче-
легочной ткани. Под контролем рентгенологического исследова- ские методики. В частности, с ее
ния можно выполнить трасторакаJIьшую rryнкцию периферическо- помощью можно осуществлять
L#fiJ
го образования в легком с целью морфологической верификации своевременную диагностику
имеющихся изменений. перибронхиальной формы цен-
МедиастинаJIьная форма РЛ рентгенологически характеризуется трzrльного РЛ, начальной стадии
значительным расширением тени верхнего средостения (симме- периферического РЛ (опухоли
тричным иlти односторонним) за счет лимфатических узлов и от- диаметром до 1 см при стандарт-
сугствием очаговых изменений в легких, ном рентгенологическом ис- Рис. 3.8. КомпьютернаrI томограмма.
При дпффузной (мшлиарной) форме обнаруживаются многочис- следовании выявить невозмож- Периферичесюлй рак верхней доли
ленные мелко- и среднеочаговые тени в легочной ткани при почти но). КТ позволяет с высокой правого легкого (полостна,я форма)
rrолном отсугствии легочного рис},нка. Эту форму следует диф- точностью судить о состоянии
ференцировать с ryберкулезом легких и вторичным пора;кением всех групп внугригрудных лимфатических узлов и об инвазии опу-
легких при злокачественном новообразовании в других органах. холи в окружающие органы и ткани.
Ком п ьютерн ая томографи я Бронхоскопия
В настоящее время основным методом первичной и угочняю- БронхоскопиrI явJuIется обязательным методом обследования
щей диагностики РЛ независимо от кJIинико-анатомической фор- больных РЛ. Наибольшую диагностическую ценность это иссле-
мы опухоли является КТ (рис. 3.6-3.8). Многочисленные исследо- дование представJuIет при центрaльном РЛ. С ее помощью мох(но
осмотреть дыхательные пути от гортани до бронхов субсегментар-
ного уровня, непосредственно увидеть опухоль, оценить границы
ее распространения. БронхоскопиrI IlозвоJuIет полу{ить материал
\-fd
щие возможности метода - хромобронхоскопии, флюоресцентной
бронхоскопии с применением специчшьных фотосенсибилизато-
ров. Благодаря широкому внедрению этих методик можно диагно-
стировать самые начzulьные доклинические и рентгенонегативные
формы опухоли. При проведении бронхоскопии можно TaIoKe кос-
венно судить об увеличении лимфатических узлов корrш легкого и
средостения и выполнить с целью морфологической верификации
изменений транстрахеобронхиальную пункцию.
Рис. 3.б. КомпьютернffI томограм- Рис. 3.7. Компьютерная томограм- llитол о гич еское и сследова н ие I\л о крот ы
ма. IJентральный рак правого лег- ма. Периферический рак нижней
кого (верхнедолевого бронха) доли левого легкого (внугридоле- Это одно из первых диагностических мероприrIтий у больных
вой узел) с легочными заболеваниями, пренебрежение которым является
и
116 Глава З Патология легких и плевры 117
грубой тактической ошибкой. С помощью этого метода возможно Показанием к трансторакальной биопсии огýryоли легкого под
вьuIвление даже прединвазивного докJIинического РЛ. Наиболее контролем рентгеноскопии, УЗИ или КТ с последующим цитоло-
высока диагностическая ценность этого метода при центральной гиtIеским исследованием tý/нктата явJI;Iется периферическая форма
форме РЛ - опухолевые кJIетки обнаруживают у 70% больньlх рака при невозможности поJцлIить морфологическое подтверждение
(при периферической
- у 40%). диагноза другими способами (цитологическое исследование мокро-
[ля установления распространенности оIýryолевого процесса и ты, смывы из бронхиzшьного дерева), В зависимости от глубины рас-
выявления отдаленных метастазов применяют следующие методы положения оtцryоли и ее размеров диагностическtul точность метода
исследования. составляет от 60 до 90%. TpaHcTopaKzuIbHaJ{ п}4{кция может ослож-
flругие неи н вази вн ые методы ниться развитием пневмоторакса, возмо)G{ы также кровохарканье,
УЗИ брюшной полости или КТ внугриIuIеврчшьное кровотечение. Исследование противопоказано у
- дш исюIючения метастатиIIе- больных с декомпенсацией сердечно-легочной системы, при тени в
ского поражения печени и надпочечников, которые обычно проте-
кают бессимптомно. При выявлении вторичных изменений в этих единственном легком и подозрении на эхинококкоз легкого.
органах необходима пункционная биопсия. Если у больного с подозрением на РЛ (или с рентгенологически
Показанием к проведению КТ (МРТ) головного мозга явJuIется установленным диагнозом РЛ) выявляется выпот в п_llевральной
немелкоклеточный РЛ III стадии, все стадии мелкоклеточного РЛ, полости, необходимо проведение торакоцентеза с цитологическим
а также наличие соответствуIощей неврологической симптоматики
и цитоиммунохимическим анrtлизом жидкости. Щвlкратный от-
поражения ЦНС. рицательный ответ не позволяет искJIючить канкрозную природу
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выпота, в связи с чем таким пациентам показано проведение тора-
относительно
новый высокоточный метод выявления первичной - опухоли и от-
коскопии с биопсией плевры.
В случае вьuIвления }ъеличенных надключичных или медиасти-
даленных метастазов (диагностическая точность около 95Vo), осно-
ванный на поглощении опу(олью глюкозы. Меченная по фтору нiLтьных лимфатических узлов проводят их пункцию, а при отри-
2-дезоксиглюкоза лосле попадания в оtцлхолевые клетки фосфо- цательном ответе - биопсию.
.Щиагностическая торакотомия. Это исследование проводят боль-
рилируется, превращаясь в 6-фосфат-фтор-2-дезоксиглюкозу,
ным с очаговым IIорIDкением легкого, когда перечисленными
дальнейшего метаболизма этого соединения в клетках оп}ryоли не
происходит, и оно акцrмулируется в опухолевых очагах, расIIоло- выше способами невозможно исключить РЛ. Щля морфологиче-
женных в любой части человеческого тела. Улавливая эмиссию ской верификации диагноза во время операции производят ати*
позитронов, выявляют измененные зоны, которые регистрир},ют пичн},ю резекцию легкого вместе с опухолью (тота_пьная биопсия),
в виде изобра;кения. В Западной Европе и США этот метод стrul реr(е - пункцию и срочное гистологическое исследование. В по-
практически ругинным в обследовании больных РЛ, в РФ приме* следние годы в специztJIизированных отделениях широко применя-
нение метода сдерживают нехватка соответствующего оборудова- ют видеоторакоскоtIию, которая по диагностической ценности не
ния и высокая стоимость исследования. усц/тIает торакотомии.
Исследование функционального статуса больного. Составить
И н ва з и в н bt е lv4 етоды и ссл едо ва н и я представление о фlтrкциональном состоянии больного и его по-
При РЛ tlo строгим показаниям rrрименяют следующие инва- тенциrLтьных возможностях перенести операцию на легком можно
зивные методы исследования: трансторакальную пункционную рке при физикальном исследовании и проведении простейших на-
биопсию, торакоцентез, п},нкцию и биопсию надключичных лим- грузочных тестов. При осмотре и аускультации необходимо обра-
фатических узлов (прескаленная биопсия), rгцtкцию медиасти- тить внимание, исIIользует пациент гtри дыхании дополнительн}то
н€L,Iьных лимфатических узлов и медиастиноскопию с биопсией, мускулатуру или нет. Если пациент может без остановки и одышки
торакоскопию, диагностическую торакотомию с биопсией. ходить по горизонтальной tIоверхности, значит, его фl.нкционrшь-
118 Глава З Патология легких и плевры 119
ное состояние позволит перенести лобэктомию. Если пациент без ента, является хирургическое вмешательство. Помимо оператив-
одышки может подrUIться на 2 лестничных пролета, он сможет ного вмешательства, применяют Jryчевую терапию, химиотерапию,
перенести пневмонэктомию. комбинированное лечение (операция и Jryчевая терапиrI или хи-
Однако основным методом исследования мя оценки функци- миотерапиrI). Разрабатывают методы иммутrотерапии в сочетании с
онаJlьного состоянии легочной системы является спирометриrI с другими методами лечениrI, а TaIoKe применяют фотодинамическ}aIо
определением процента у{астия в дыхании каждого легкого. терапию и другие способы локzlльного воздействия на оIýD(оль.
Выбор тактики лечения больного определяется стадией опухо-
Л а бо ратор ые и сследова н и я
левого процесса, гистологической структурой опухоли, функцио-
н
При раннем РЛ лабораторные исследования) как правиJlо, не н€lJIьным состоянием пациента (степень тяжести сопугствующих
позвоJuIют выявить су]цественных изменений. На более поздних заболеваний и состоянлLrI )(изненно вilкных систем и органов).
стадиях РЛ и особенно при развитии осложнений в картине крови К основным принципам радикiL-Iьной операции относят удtше-
появляются характерные изменениlI: анемиrI
- при кровохарканье ние единым блоком легкого или его доли с регионарными лимфа-
и обширном распространении опухоли; лейкоцитоз, сдвиг в лей- тическими узлами, окружающей клетчаткой в пределах здоровых
коцитарной формуле, ускорение СОЭ - при распаде и инфициро- тканей. Обязательным условием радикiulизма операции является
вании оп}холи, развитии воспаления в ателектазе. При оrцо<олевой отсугствие опухолевых кJIеток по линии резекции бронха, сосудов
кахексии вьUIвляют гипопротеинемию, дисэлектролитемию, сни- или удiшенных окруjкающих тканей.
жение объема циркулирующей крови (ОЦК). При немелкокJIеточном РЛ I-II сr,адии основной метод лече-
Клинический диагноз ния - хирургический. .Щополнительная л}чевая и химиотерапия
не приводят к реличению продолжительности жизни пациентов.
В к;tиническом диагнозе доJш(ны быть указаны: локЕtлизация orry-
Основной вид оперативного _вмешательства - лобэктомия,,(би-
холи, форма роста, морфологическое строение, стадиrI заболевания
лобэктомия) с лимфаденэктомией. Значительно реже применяют
в соответствии с приведенной выше международной кпассификаци-
пневмонэктомию. При распространении оtryхоли на устье долево-
ей огцо<олей (2002 г.), осложнения, соIццствующие заболевания. го бронха и невозможности выполнить типичную лобэктомию осу-
Клинический диагноз после операции и полуtrения данных ги-
ществляют лобэктомию с циркулrIрной резекцией соседних брон-
стологического исследованиrI удчшенного легкого, лимфатических хов и формированием межбронхиzшьного анастомоза. У больных
узлов и др},гих органов (при комбинированных вмешательствах) с низкими функциональными резервами возможно выполнение
может претерпевать некоторые изменениrI. Точная формулировка атипичной резекции легких с последующей луrевой терапией или
диагноза и подробное закJIючение обо всех найденных изменениях химиотерапией. При функциональной непереносимости операции
крайне вчDкны для определения даJIьнейшей лечебной тактики и проводят луrевую или химиотерпию.
прогноза заболевания. При немелкокJIеточпом РЛ III стадии применяют комбиниро-
Щифференциальный диагноз следует проводитъ между РЛ и оперативное вмешательство в объеме пневмон-
следующей патологией: хронические неспецифические воспiши-
ванное лечение
эктомии
-
с широкой лимфаденэктомией и пред- или послеопера-
тельные заболевания легких (пневмония, хронический бронхит,
ционной (обычно) лучевой или химиотерапией.
хрониtIеский абсцесс, бронхоэr<гатическzlrl болезнь), ryберкулез, до- При IY стадиш немелкоклеточного рака легкого основной метод
брокачественные огцD(оли, паразитарные и непаразитарные кисты, полихимиотерапия.
лечения
очаговый пневмоскJIероз и метастазы огryхоли другой локаJIизации. -
Ме.lп<ошIеточный РЛ характеризуется агрессивным течением с
Лечение быстрой генераJIизацией заболевания и обширным метастазиро-
ванием. В связи с этим многие исследователи считают мелкокJIе-
В настоящее время единственным радикzrльным методом лече-
точный РЛ <терапевтическим)> заболеванием и применrIют разJIич-
ния РЛ, позволяющим надеяться на полное выздоровление паци-
ные схемы химиотерапии. Тем не менее комбинированное лечение
Глава З Патология легких и плевры 121
12о
(лобэктомия с химиотерапией) мелкоKIIеточного рл I-II стадии По характеру роста центральные опухоли подразделяются на
оправдано и способно улучшить отдаJIенные результаты лечения эндо- и перибронхиztльные. Наиболее частой центральной опухо-
пациентов. лью являетсяlgl9нама. Периферические опухоли разделяют на суб-
основным методом лечения мелкоюIеточного рака легкого плеврzшьные и внутрилегочные. Наиболее частой периферической
III-N стадии является полихимиотерапия в сочетании с лучевой опухолью является гамартома.
терапией. В юrиническом течении доброкачественных опухолей легких
выделяют 3 периода:
Прогноз - доклинический, когда кJIинические проявления опухоли от-
рак легкого характеризуется крайне неблагоприятным прогно- суIствуют;
зом. в большинстве стран уровень смертности практически соот- - период начzulьных кJIинических проявлений - обусловлен
ветствует уровню заболеваемости (потому-то РЛ называют <<убий- начинающимся суr(ением просвета бронхов; появJuIется ка-
цей номер один> в мире). Прогноз заболевания при Рл зависит шель с небольшим количеством мокроты, возможно, с ltро-
от
размеров первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах, жилками крови;
гистологической формы опухоли. - период вырalкенных кJIинических проявлений - обусловлен
отдаленные результаты лечения при немелкокJIеточном раке обryрацией бронха и соответствующими осложнениями (ате-
(5-летняя вьш(иваемость) составляет: при I стадии - 70-80%, лектаз, пневмония, абсцесс, пневмоскJIероз).
iI 50%,III стадии (комбинированное лечение) - 15- !оброкачественные опухоли легких, как правиIIо, прогрессиру-
"ruд"" -
25Vo, ТtРИ консервативной терапии (луlевая или химиотерапия)
_ ют медJIенно, поэтому доклинический период длится годами.
|-|4%., при IV стадии заболевания все больные погибают в тече- В диагностике периферических опlхолей легкого основное зна-
ние 1 года, несмотря на полихимиотерапию. чение имеют рентгенография и КТ легких. Нередко эти опухо-
результаты лечения мелкоюIеточного рака еще менее },теши- ли являются случайной находкой. При лериферической оп}холи
тельны. При комбинированном лечении (операция и химиотера- характерны ровные контуры, округлая форма. Бронхоскоrrиrl ин-
пия) 5-летняя выживаемость при I, II и III стадиях опухолевого формативна только при периферических опухолях больших разме*
процесса составляеТ соответственно 45%' 28% И |2%. ХимИОЛ)л{е- ров - вьuIвляются признаки сдавления бронха извне.
вiя и (или) полихимиотерапия tIозволяет продлить жизн| больным В диагностике це}fграJIьньж оfцжолей основное значение имеет
мелкокJIеточным РЛ при IlI стадии заболевания - 5% больных броrпсоскопиrl, которaш позволrIет выrIвить оrц/холь и взять биопсию.
)ив}"т 5 лет и более. При IV стадии мелкокJIеточного рака проведе- Хирургическое лечение
- основной метод при доброкачествен-
ниеПоЛихиМиоТераПииопраВДано'оДНаКопрогноЗнеУгепIиТелен. ных опухоJuIх легких. Предпочтительнее выполнять операцию в
докJIинический периодили в период начuшьных юIинических про-
явлений, когда еще не произошuIи необратимые изменения легоч-
3.9. Доброкачественные оп)rхоли легкого ной паренхимы. В это время rrри центрiшьных опухолях возмож-
Щоброкачественные опухоли составляют 5-|0% всех
опухолей на резекциrt бронха (цирку,rярная или кJIиновидная) без резекции
ne.*oro. Они могуг исходить из эtIителия (аденомы, папилломы), легкого, а rrри периферических экономная резекция (краевая,
нейроэктодермы (невриномы, нейрофибромы), мезодермы (фи-
-
сегментэктомия). При субшlеврiшьных периферических опухолях
броЙы, хондромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы) или наиболее оправдано выполнение торакоскопических операций.
эмбр"онzurьных зачатков (гамартомы, тератомы), В период выра;кенных кJIинических Ilроявлений экономные
щоброкачественные опухоли легкого подразделяют на центраlIь- операции, как правило, невыполнимы. В этой ситуации делают
ные (иЪходящие из главных, долевых и сегментарных бронхов) и лобэктомию или дzDке пневмонэктомию.
,r"р"ф"рп*еские (исходящие из более мелких бронхов и легочной
паренхимы).
122 Глава З
нии больных хирургическими заболеваниями легких и IUIевры. - М.: да). Среднее сужение находится на уровне бифуркаuии трахеи в
Медицина,2005. области IuIотного прилегания к стенкЕоýЙна iоЁiьi й лёЁоТо гliав-
IIIулуmrcо Д.М., Овчuннuков Д.Д., ЯсноеороOсrcuй О.О., Моmус Т.Я. ного бронха. Нижнее сужение соответствует ltнтрадцзфрlц_мальной
Эндоскопическая торакiUIьная хирургия: руководство для врачей. - части пищевода. Ширина просвета пищевода составляет в среднем
М.: Медицина, 2006. 20-30 мм. Расположение изгибов пищевода имеет значение при
-
Pattersoп G.A, et а/. Pearson's thoracic & esophageal surgery. - Vol. 1. выборе хирургического дост}пIа. Физиологические суJкения не-
Elsevier, 2008.
124 Глава 4 заболевания пищевода 125
редко являются местом, где застревают инородные тела, а также жет привести к нарушению кровоснабжения стенки пищевода с
лока,цизуются патологические процессы (дивертикулы, стриктуры, последующим развитием некроза и перфорации.
Вены пищевода представлены в виде 4 сетей
опухоли).
Толщина стенки пищевода составляет в среднем 7-8 мм. Стен-
- субэпителиz1,IIь-
ной, внутрислизистой, подслизистого слоя (наиболее развитой) и
ка пищевода состоит из нескольких слоев: соединительнотканного, соединительнотканной. Отток крови от пищевода осуществляет-
мышечного, подслизистой основы и слизистой оболочки. Между ся по стволам, соответствующим основным артериям. При пор-
слоями располагаются сосудисто-нервные образования. тальной гипертензии кардиzulьный отдел желудка и нижняя треть
Соединительнотканный слой наиболее развит в шейном и пищевода становятся одной из
нижнегрудном отделах пищевода, образуя его связочный аппарат. основных локzLlIизаций развития
Отсlтствие серозной оболочки ухудшает за:кивление пищеводно- портокавrUIьных анастомозов и
желудочных ши пищеводно-кишечных анастомозов. варикозного расширения вен,
Мышечная оболочка пищевода состоит из 2 слоев вн},трен-
него, циркулярного, и нарркного, продольного. В верхней тре-
- что представляет }трозу возник_
новения кровотечений.
ти мускулатура пищевода поперечно-полосатая, в средней трети Лимфатическая система пи-
представлена поперечно-полосатыми и гладкими мышцами, в щевода состоит из 2 основ-
ных сетей - глубокой (в под-
нижней
- только гладкими мышечными волокнами.
Сл изистая оболочка представлена многослойным плоским эпи - слизистой основе и слизистой
телием. Вверху она без видимой границы переходит в слизистую оболочке) и поверхностной (в
оболочку глотки, внизу образует резкую, ясно различим),aю гра- мышечном слое). Отводящие
ницу (зубчат},ю, или Z-линию) со слизистой оболочкой желудка, лимфатические сосуды направ-
tlредставленн},ю цили}црическим эпителием. ляются к регионарным лимфа-
Артериальное кровоснаб;кение tlищевода носит сегментарный тическим узлам, а часть из них,
характер. Шейный его отдел получает кровь из ветвей нижних щи- минуя узлы, может впадать не-
товидных артерий, реже - из веточек левой подкJlючичной арте- посредственно в грудной лим-
рии и щитошейного ствола. Верхняя треть грудного отдела пище- фати.rеский проток. Регионар-
вода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных ными для пищевода являются
артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щито- лимфатические узлы шеи, сре-
шейного ствола. Среднегрудной отдел пищевода кровоснаб;кается достения, верхнего этажа брюш-
за счет бронхиальных и межреберных артерий, а нижнегрудной - ной полости (рис. 4.1).
из ветвей, отходящих непосредственно от аорты и меrкреберных Источниками иннервации
артерий. Кровоснабjкение диафрагмального и брюшного отделов rrищевода являются блркдаю-
лищевода осуществJuIется главным образом ветвями левой желу- щие нервы и IIограничные
дочной и нижней диафрагмальной артериft, у которьш часть ве- стволы симпатических нервов.
точек участвует в кровоснабжении органа и на |-2 см выше диа- Шейный и верхнегрудной от-
фрагмы. делы лищевода иннервируют-
Все артерии пищевода широко анастомозир}тот между собой, в ся ветвями возвратных нервов,
образующих обширные спле- ных Рис. 4.1. Классификации регионар-
то же время сегментарный характер кровоснабжения внутригруд- лимфатических узлов пищево-
ного отдела пищевода требует бережного отношения к нему при тения, ответственные также за да Японского научного общества
ряде операций. В частности, перевязка бронхиальньтх артерий мо- иннервацию сердца и трахеи. по изучению рака
126 Глава 4 Заболевания пищевода 127
В среднегрудном отделе пищевода блуждающие нервы образуют фиксирован фиброзно-волокнистой пластинкой мембраной
ПереДнееиЗаДнеесIUIеТения'ВКоТорыеВI1IIеТаюТсяТаКжеВеТВи Лаймера-Бертелли. Она начинается от диафрагмальной фасции
пограничного симrrатического ствола и больших чревных норвов. и вIIлетается в стенку пищевода. При глубоком вдохе вследствие
В нижнегрУдном отделе пищевода из сIIIетений вновь формиру- экскурсии диафрагмы листки мембраны Лаймера-БертеJIли натя-
ются правый (залний) и левый (перелний) блуждающие стволы. гиваются, и пищевод rтережимается в области наддиафрагмiulьно-
нервные ветви проникают в стенку пищевода между п}л{ками го сегмента. В рентгенологической пракгике эта зона отшнуровки
мышц и разветвляются в межмышечном и подслизистом слоях, пищевода обозначается как нижний пutцевоOный сфuнrcmер,
соединяются с интрамураJIьными нервными ганглиями, образуя Брюшной отдел пищевода, наименее постоянный по длине,
соответствующие с[летения (Мейсснера и Ауэрбаха). спереди и с боков покрыт брюшиной. Справа и спереди к нему
Топографоанатомические взаимоотношениlI пищовода с дру- прилежит левчUI доля печени, слева
- верхний полюс селезенки.
гими органами отличаются сложностью и довольно значительной Физиология пищевода. Пищевод не имеет самостоятельного зна-
вариабельностью. В шейном отделе пищевод ле)сr{т позади трахеи. чениrI в процессе пищеварения, в то же время его важная физио-
сзади он прилежит к предпозвоночной фасции, где расположено логическая функция достаточно сложна и сюIадывается главным
позадипищеводное кJIетчаточное пространство, имеющее значение образом из произвольного и непроизвольного актов.
в расrrространении гнойных процессов из области шеи в заднее Аr<г глотания является произвольным; он обусловлен сложной
средостение. Справа и слева в бороздках меr(ду пищеводом и тра- цепью рефлексов, центр которых находится в продолговатом моз-
хеей расположены возвратные нервы, в связи с чем необходима ry. При соприкосновении пищевого комка с корнем языка воз-
особая осторожность при различных о11еративных вмешательствах никает глотательный рефлекс, благодаря которому rrищевод под-
на пищеводе, трахее и щитовидной железе. Травма возвратных не- тягивается к пищевому комку, глоточно-пищеводный сфинкгер
рвов неминуемо ведет к парезу гортани, который сопровождается раскрывается, и пищевой комок продвигается дirлее rrо пищеводу
различными осложяениями (потерей голоса, асфиксией и необхо- с активным у{астием его перистzulьтики. В это же время мягкое
димостью нiшожения трахеостомы). По бокам от пищевода про- небо приподнимается и отделяет полость носоглотки от полости
ходят сонные артерии. ротоглотки, а надгортанник закрывает вход в гортань. Затем реф-
лекторно расслабляется нижний пищеводный сфинктер
верхняя треть грудного отдела пищевода располагается позади - пища
попадает в ,{елудок, после чего нижний пищеводный сфинктер
и несколько левее трахеи. В этой области от позвоночника орган
отделен рыхлой клетчаткой, являющейся продолжением позади- снова смыкается. Жидкость и полужидкая пища могут достичь же-
лудка и без уrастия собственной мускулатуры пищевода
гIищеводного клетчаточного пространства шеи. - благо-
даря мощному протtl,,Iкивающему действию корня языка и кон-
в среднегрудном отделе к пищеводу спереди и слева на }ровне
IV грудного tIозвонка прилежит дуга аорты, сразу ниже - бифур- стрикторов глотки,
кация трахеи и левый главный бронх, сзади - грудной лимфати- Быстрота продвижения пищевого комка зависит от его формы,
ческиЙ проток, слева и сзадИ - аорта. Справа - правый блуждаю- величины, консистенции, температуры и характера поверхности.
щий нерв, справа и сзади - нOrrарная вена. В среднем акт глотания длrится 5-8 с.
В нижней трети грудного отдела кIIереди от пищевода распола- Ниrкние 3-4 см пищевода и область кардии обладают свойства-
гается перикард, кзади - ttозвоночник и аорта. В этом отделе пи- ми, отличными от свойств друпш его участков. Нижний пище-
щевод на значительном протлкении соприкасается с правой плев- водный сфинктер совершает самостоятельные движения, обосо-
рой, а левая прилежит к нему только в самой нижней его части, бленные от сокращений пищевода и желудка, он расслабляется в
,д,истаltьный отдел пищевода фиксирован к пищеводному от- момент глотаниrI. В остальное время в зоне ни)кнего лищеводно-
верстию диафрагмы соединительнотканными связками, охваты- го сфинктера существует область более высокого, чем в желудке,
вающими его в виде футляра. В отверстии диафрагмы пищевод давления, которая преIIятствует рефлюксу в пищевод желудочно-
128 Глава 4 заболевания пищевода 129
Эндоскопическое исследова-
иногда
- во время приема пищи; от рвоты оно отличается отсуг-
ствием тошноты. Особенно легко возникает срыгивание в гори- ние дает представление о степени
зонтiL,Iьном положении и при наклоне туловища вперед. порiDкениrI слизистой оболочки
пищевода и его протяженности.
.Щисфагия - частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите.
Сначала наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с Особlто роль эндоскопическое
формированием пептической стриктуры пищевода; возникает она исследование с биопсией при-
при обострении заболевания, употреблении раздра>кающей пищи обретает в диагностике эпите-
(в результате рефлекторного спазма и отека стенки пищевода). лия Барретга и тяжести имею-
Иногда в течение нескольких суIок наблюдается полная иJlи почти щихся в нем дислластических
полная непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожи- изменений. Внугрипищеводная
данно лроходить. Щля сформировавшейся стриIсгуры характерно рН-метрия позвоJIrIет зафикси-
уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, так как сама стрик- ровать не только кислый, но и
ryра является препятствием к забросу желудочного содержимого в щелочной (дуодена;rьный) реф-
пищевод. люкс, который оказывает не ме-
Нередким симптомом эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита нее разр},lхительное действие на
является пищеводпое кровотечение. В большинстве случаев оно слизистую оболочку пищевода.
Рис. 4.3. Рентгенограмма. Скользя-
бывает не интенсивным, но в ряде наблюдений может прояв- Эзофагоманометрия позво- щая грьш(а пищеводного отверстия
ляться рвотой <,кофейной гlпцейr> или даже алой кровью, а Talo(e ляет достаточно точно диагно- диафрагмы с укорочением пищево-
дегтеобразным стулом. Иногда единственным проявлением за- стировать кардиальную ГПОД да 1-й степени
болевания может быть анемия, чаще всего это наблюдается при благодаря тому, что зона повы-
рефлюкс-эзофагите, развившем ся из-за кардиоф}тrда,rьной грыжи шенного давления в области физиологической кардии, даже буду-
пищеводного отверстия диафрагмы. У этих же пациентов бывает чи смещенной выше ypoBrul диафрагмы, очень четко улавливается
выраlкенное диапедезное кровотечение в зоне эзофагита, но без датчиком. При тяжелом эзофагите обнарlrкивают усиление пери-
изъязвлений слизистой оболочки из-за венозного застоя в части ст€uIьтики пищевода. Воспалительная инфильтрация и рубцевание
желудка, оказавшейся выше диафрагмы. постепенно нарушают его сократительную способность, и в этой
Клиническая картина рефлюкс-эзофагита нередко сопровожда- стадии регистрируются ослабленные волны [еристчLrIьтики; может
ется так называемыми внепищеводными ;ка-побами, связанными наблюдаться даже полная адинамия пищевода.
с забросом желудочного содержимого в дыхательные пуги (аспи-
Лечение
рационный синдром, вкJIючающий хронический ларингит, и син-
дром бронхиа:rьной обструr<чии, вплоть до развития бронхиальной Большинству больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом,
астмы) и рефлекторными нарушениями сердечной деятельности обычно на фоне кардиаJ,Iьной ГПОД, показано консерваmuвное
(рефлекторнzul стенокардия и аритмия). леченIле1 вкJlючающее определенный режим tIоведения, диету и
В диагностике рефлюкс-эзофагита рентгенологическое иссле- лекарственные средства. Прежде всего следует избегать факто-
дование занимает одно из основных мест, позволяrI оценить то- ров, способствующих повышению внутрибрюшного давлония
пографоанатомическое взаиморасположение пищевода, желудка и (основная причина возникновения желудочно-пищеводного реф-
диафрагмы (рис. 4.3), выявить ГПОД, оценить степень у(орочения люкса). Весьма Bа;KHoe значение имеет соблюдение щадящей
пищевода. Следует подчеркнугь, что именно скользящая ГПОД диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольши*
является наиболее частой причиной разрушения антирефлюксного ми порциями, по 5-6 раз в день, в строго установленное время,
механизма кардии. основной ее объем доJш(ен приходиться на 1-ю половину дня,
1з4 Глава 4 Заболевания пищевода 1з5
При короткой рубцовой стрик- и значительным расширением его просвета. Патогенез данного
т}ре над кардией (не более 3 см) страдания до сих rrор окоIгIательно не выявлен. fIри углубленном
можно выполнить ее продоль- изу{ении выяснилось, что кардиоспазм и ах€шазия кардии явля-
ное рассечение с последующим ются 2 различными заболеваниями. П"ри карлиоспазме маноме-"
ушиванием раны в IIоперечном тричOски определяется повышенное давление в кардии; градиент
направJIении. Швы пищевода в пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и
более (норма
этом случае прикрывают фундо-
rтликационной маюкеткой.
- 10t3 мм рт.ст.). !.тrя нача.llьных стадий кардиоспаз-
ма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода.
При протяженных ригид- Морфологически находят дегенеративно-дистрофические измене-
ных стриктурах, хронической ния в чр_9Iqнглионарньж нейронах дорсальных ядер блуждающих
нервов и менее вырzDкенные
круглой язве нижней трети пи-
- в постганглионарных нейронах
-э
щевода, выявлении пищево- ауэрбаховского сrrllетения пищевода. Считается, что в результате
да Барретта с очагами тлкелой нарушения центрiL,Iьной иннервации при кардиоспазме гладкая
d
"+,
>д дисплазии выполняют субто- мускулатура нижнего пищеводного сфинктера приобретает повы-
тальную резекцию пищевода из шенную чувствительность к своему физиологическому регулято-
шейно- абдоминчlJIьного доступа ру - эндогенному гастрину. Таким образом, tlри данном варианте
(без торакотомии) с одномо- течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.
ментной заднемедиастинiшь- При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно
Рис. 4.5. Пластика пищевода желу- ной эзофагопластикой изопе- r{ОСТганци9чарн.Ь.Iе неЙг9нlt, в результате выпадает рефлекс рас-
дочной трубкой из торакоабдоми- ристrulьтической желудочной крытия кардии на глоток, Манометрически находят нормальный
нtUIьного доступа
трубкой из большой кривизны или дtlже rrони)кенный градиент пищеводно-желудочного давле-
желудка (рис. 4.5). ния, моторика пищевода при этом значительно ослаблена. При
ахалазии кардии нет условий для возникновения повышенной чув-
ствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфин-
4.4. Нервно-мышечные заболевания
пищевода ктера к гастрину, так как сохранена центральная иннервация.
В соответствии с наиболее распространенной в нашей стране
К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, аха- классификацией Б_Л__.П_qтррр9ког9 различают 4 стадии кардио-
лазию кардии (синоним диффузный эзо-
- ахzl,,Iазия пищевода), спазма:
фагоспазм (сиrцром Барсони-Тешендорфа). В их основе лежат .[
различные нарушения иннервации пищевода. Г[о частоте нейро-
стадия
- начальная: пищевод не расширен, рефлекс рас-
крытиrI кардии имеется, но моторика пищевода усилена и
мышечные заболевания занимают З-е место среди всех болезней дискоординирована;
пищевода. Мужчины и женщины заболевают примерно с одинако- . II стадия
- рефлекс раскрытия кардии oTcyIcTByeT, отмечает-
вой частотой, причем в любом возрасте - от детского до старче- ся расширение пищевода до 4-5 см;
ского. Щолгое время все нервно-мышечные заболевания пищевода . [lI стадия характеризуется значительным расширением лище-
расценивались как <<кардиосtIазм>>. вода до 6-В см, отсугствием пропульсивной моторики, за-
спастическое сужение терминz1,IIьно- -
Кардиоспазм
- это стойкоепроявляется держкой в нем жидкости и Ilищи;
го отдела пи {Iевода, которое дисфагией и в далеко за-
шедших стадиях сопровоr(дается органическими изменениями тела
пищевода: сначzuIа гипертрофией, а затем атонией мускулатуры
-
138 Глава 4 3аболевания пищевода 1з9
. fv стадия
- резкое расширение, удлинение и искривление ным глотательным двюкениям, сдавлению грудной кJIетки, глубо-
пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости кому дыханию, надранию jкивота и пр. Пациенты часто жалуются
и пищи. на реryргитацию, вначчuIе сразу после еды, а при прогрессировании
!ля сицдрома Барсони-ТешеIцорфа (<<псов.що.щивертикулез)>, заболевания, особенно при IV стадии, спустя какое-то времJI по-
сле приема пищи. РеryргитациrI мо)(ет
- наблюдаться во время сна
<(штопорообразный пищевод>) характерны непостоянный распро-
страненный спазм нижней половины или трети пищевода, диф- (симптом <<мокрой подушки>), что грозит опасностью аспирации
фузное постоянное с}Dкение этих отделов или множественные сег- и развитием легочных осложнений. Характерно нz}личие в рвот-
ментарные непродолlкительные сокращения (рис. 4.6). ных массах непереваренной пищи, иногда с неприrIтным запахом
(в результате развития гниJIостного процесса в пищеводе).
Клиническая картина Многие больные часто жiUIуются на боль распирающего харак-
и диагностика тера после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спи-
У большинства больных пер- ну, между лопатками. Боль натощак носит более острый характер,
вые юIинические признаки забо-
что зависит от сегментарных спазмов пищевода. При развитии за-
левания проявлrIются в возрасте стойного эзофагита отмечаются ощущение ){окения за грудиной,
т}цIые ноющие боли, усиливающиеся во время еды, особенно при
от 20 до 40 лет. В рrд" сJц^{аев
бывает трудно установить, ког- приеме раздра;кающей пищи. Застойный эзофагит может tIриво-
да именно начЕUIась болезнь. дить к развитию язв в пищеводе и образованию рубцов. Отме-
заболевание может возникать чается повышенная опасность развития рака пищевода на фоне
внезапно, в связи с какой-либо хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспаз-
психи!Iеской цlавмой, или раз- ма могуг наблюдаться симптомы сдавJIения резко расширенным
вивается постепенно. В по- пищеводом соседних органов
- сердцебиение, одышка, цианоз,
чрство удушья после еды. Эти симптомы обычно исчезают после
следнем сл)цае больные часто
обращаются за медицинской срыгивания проглоченной пищи. Иногда сильный спазм пище-
помощью в рке заrцпценной вода во время приема пищи может быть расценен как прист\J,II
<(стенокардииr>. У некоторых пациентов боль высцrпает в качестве
стадии кардиоспазма. Харак-
терными симптомами явJUIются основного симптома, а дисфагия бывает вырiDкена слабо. Часто
наблюдаются слюнотечение, бессонница, плохой аппетит, астени-
дисфагия, oTpbDKKa, срыгива-
ние. .Щисфагия часто интермит- зация больных.
Основные методы диагностики кардиоспtlзма
тир}.ющая, может усиJIиваться - ренттенологиче-
при волнении, часто носит па- ское, эIцоскопиtIеское и эзофагоманометриlIеское исследование.
Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма
радоксальный характер (хоро- являются расширение пищевода в той или иной степени с нчuIичи-
шо проходит твердая пища, но
задерr(ивается жидкость). Не- ем <(узкого сегмента)> в терминальном его отделе (рис, 4,7).
Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраIIяют
редко больные отмечают, что эластичность. Натощак в с}тIрастенотическом отделе пищевода
преодолеть непроходимость им
помогают несколько глотков определяется значительное коли!Iество жидкости; газовый пузырь
желудка в этот период oTcyIcTByeT, но может формироваться в про-
воды (чтобы прошла пища) или
Рис. 4.б. Рентгенограмма. Щиффуз- rrриходится прибегать к др},гим цессе исследования. Конryры пищевода в дистalJIьном отделе, как
правI4IIо, ровные, форма с}rкения воронкообразная. Контрастная
ный эзофагоспазм приемам, например к повтор-
140 Глава 4 заболевания пищевода 141 l
взвесь поступает в желудок тон- видна большая зияющая полость пищевода, в котором моryт быть
кой струйкой (симптом <<реди- жидкость, слизь, остатки пищи. Слизистая оболочка пищевода
ски> или <<мышиного хвоста,>). обычно воспz1,IIена, утолщена, могуг выявляться эрозии, язвы, леI1*
При заполнении пищевода ба- коплакия. Изменсния нарастают в дистаIIьном направлении. При
риевой взвесью в определенный S-образно искривленном пищеводе бывает трудно достигнугь кар-
момент под действием сиJIы дии, но через нее в желудок э}цоскоп проходит всегда. Если эн-
гидростатического давления доскоп не проходит через кардию, следует предположить нtulичие
кардия раскрывается и столб органического стеноза (пептическая стриктура, рак). Эзофагоско-
контрастного вещества <(fIрова- пия играет решающ}то роль при лифференциальной диагностике
ливается> в желудок широкой кардиоспазма и стенозирующего рака кардии, иногда сопровожда-
струей вне акта глотания (проба ющегося быстрым расширением пищевода.
Хурста). Эзофагоманометрию проводят как при лервичной оценке со-
Нередко в наччutьных стади- стояния больного, так и в процессе Jlечения с помощью кардиоди-
ях кардиоспазма определяются латации (для контроля ее эффективности).
&
сегментарные непропульсивные
сокращения пищевода. В IV ста- Лечение
дии tlищевод имеет вид атонич-
ного мешка с полным отс},т- Кардиодилатация в настоя-
Pllc. 4.7. Рентгенограмма. Кардио-
спазм II стадии ствием перистzulьтики, харак- щее время остается основным
методом лечения кардиоспазма.
терны его удлинение и искрив-
ление в дистальных отделах, при
Она вызывает парез кардии,
этом часто пищевод принимает уменьшая тем самым градиент
пищеводно -желудочного давле -
S-образную форму (рис. 4.8).
ния. Наибольшее распростране-
Контрастная масса может за-
ние получили пневматические
дер)<иваться в пищеводе до 40-
кардиодилататоры (рис. 4.9).
50 мин и больше. Иногда резко
расширенный пищевод может
Под рентгенологическим
контролем дилататор вводят в
занимать большую часть груд-
пищевод и устанавливают <<та- Рис. 4.9. Баллонный дилататор
ной полости.
лию>> баJUIона на уровне кардии
При эзофагоскопии в начаltь-
(рис. 4.10), баллон разд}ъают, ориентируясь на ощу]цения паци-
ньш стадиях заболевания какие-
ента; возникновение боли служит сигналом к прекращению про-
либо характерные изменения в
пищеводе отсугствуют. Кардия цедуры,
обычно бьтвает в сомкнутом со- Щилатацию обычно проводят через день, постепенно повышая
стоянии, эндоскоп может про- давление (со l80 до 320 мм рт.ст.). Критериями эффективности
лечения являются исчезновение дисфагии и снижение градиента
ходить через нее свободно или
пищеводно-желудочного давления до нормzшьного уровня. Обыч-
встречает некоторое сопротив-
ление. В далеко зашедших ста-
но курс лечения включает 5-6 процедур дилат,ации. Не следует
Рис. 4.8. Рентгенограмма. S-образ- снижать градиент давления менее 7-8 мм рт.ст., так как при этом
ная деформация пищевода диях болезни через эндоскоп может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кар-
т
t.\
пиЩУ.
Осложнениями кардиодила-
тации, особенно при ее форси-
рованном проведении, являются
дi \
повреждение стенки пищевода,
вплоть до полного разрыва (по-
казана экстренная операция) и L
тяжелый эзофагит (необходимо
Рис. 4. 10. Рентгенограмма. Ба:т,rонная прервать курс дилатации и обе-
дилатация (видна таlrия бшurона) спечить функциональный покой Рис. 4.11. Схема. Кардиомио-
пищеводу на фоне консерватив- томия (операция Геллера) с
ного лечения). неполной фундопликацией в ),
У многих больных через определенный [роме)сугок времени модификации А.Ф. Черноу-
сова
(обычно от 1 года до нескольких лет) приходится повторять курс
tIневмокардиодилатации. Однократный ее курс приводит к стой-
кому выздоровлению приблизительно у 60% больных; [овторными по типу селективной проксимальной ваготомии переднюю стенку
курсами удается добиться хороших и удовлетворительных резуль- пищеводно-желудочного rrерехода рассекают вдоль до свободно-
татов примерно у 85% лациентов. Больным с кардиоспазмом при го пролабирования слизистой оболочки. Затем переднюю стенку
рецидиве дисфагии после 3 курсов кардиодилатации и более пред- дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю
-
лагают оперативное лечение. обертывают вокруг кардии и сшивают с передней 2 швами таким
В настоящее время оптимz1,IIьной следует считать органосохра- образом, что верхние края фуrцоrшикационной манжетки расхо-
няющ}aю кардиошIастическую операцию, в основе которой лежит дятся в виде конуса. Подобная операция обеспечивает свободный
эзофагокардиомиотомия по Ге,тлеру с rrоследующей неполной пассаж пищи в желудок и эффективно предупреждает гастроэзо-
фундопликацией (рис. 4. l 1). фагеальный рефлюкс.
Фундопликация необходима мя предугlреждения рефлюкс- К сожалению, такую органосохраняющую оrrерацию можно
эзофагита, который может возникнугь после рассечения пище- выполнить далеко не всегда. Она практически неэффективна при
водно-желудочного перехода (операции Геллера) и закончиться IV стадии заболевания, особенно у больных, yJKe перенесших неу-
формированием вторичной пептической стриIсг}ры. После моби- дачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием
лизации абдоминального отдела пищевода и верхней трети желудка рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких
144 Глава 4 Заболевания пищевода 145
сл}л{аях показана субтота-пьная резекция пищевода с одномомент- тании не отмечается снижения давления в области пищеводно-
ной эзофагопластикой изоперистzl,тьтической желудочной трубкой желудочного перехода, и он не расслабляется.
с анастомозом на шее. В ходе эндоскопического исследования характерных дJIя axfu,Ia-
Ахалазия кардии ю]инически проявляется почти так же, как и зии признаков не находят. Язвенный застойный эзофагит выяв-
кардиоспазм: характерны дисфагия, реryргитация, распирающие ляют при длительном течении заболевания, изменения слизистой
боли в Груди с иррадиацией в спину (после еды) в запущенных ста- оболочки нарастают, как правило, в дистzulьном направлении. Эн-
диях болезни. Однако чаще заболевание развивается постепенно; в доскоп свободно проходит через кардию в желудок.
этой сиryации труднее выяснить, когда появились симптомы. Вна- Лечение аха,IIазии кардии во многом похоже на таковое при
чале больные отмечают легкое и мrlлозаметное затруднение про- кардиоспазме. Однако имеются и некоторые существенные раз-
хождения твердой пищи по 11ищеводу, в то BpeMrI как полуjкидкая личия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить
более осторожно, с меньшим давлением, чтобы не вызвать недо-
пища и жидкость проходят свободно. В течение длительного вре-
статочности кардии. При появлении изжоги курс дилатации не-
мени (через месяцы и дa-iке годы) дисфагия постепенно нарастает;
обходимо немедленно прекратить и провести контрольное эзофа-
начинает lLIIoxo проходить поJцDкидкая пища, а затем и жидкость.
Как и при кардиоспазме, больные пы- гоманометрическое исследование. Тем не менее пневматическая
таются запивать пищу, принимают во кардиодилатация значительно облегчает дисфагию у преобладаю-
время еды вычурные позы, сдавлива- щего большинства больных. Показания к оперативному лечению и
его принципы
ют себе грудь, но облегчение наступа- - такие же, как при кардиосtlазме.
ет только после приступа <<пищевод- Диффушъй эзофаюспазм, или синдром Барсони-Тешен-
ной рвоты)>. Постепенно развиваются дорфа, чаще не выделяют в особую форму, а отмечаемую клиниче-
скую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии
похудение, слабость, нар},шается тру-
кардии. Характерными рент*
доспособность.
При рентгенологическом исследо-
генологическими признаками
являются <,четкообразныЙ)>, а
вании находят расширенный в разной
TaIoKe (штопорообразныЙ> пи-
степени и атоничный, неперистiulь-
щевод (рис. 4.13).
тирlтощий пищевод. После глотка Эзофагоманометрически по
IIоявJUIются сокращения пищевода всеп/tу Длиннику Пищевода Мото-
в верхних его отделах, но в дистzUIь-
ном направлении сокращения стенки рика характеризуется нzulичием
сегментарных непроIтульсивных
быстро затухают. Открытия кардии в сократительных волн, возни-
ответ на глоток не происходит. Нака- кающих одновременно на раз-
пливающаяся в пищеводе контраст- ных уровнях вне зависимости от
ная масса в определенный момент глотка.
проходит в желудок вне зависимости наиболее частым симптомом
от глотка или какой-либо перисталь- является дисфагия; на 2-м месте
тической волны (рис. 4,|2). стоит загрудинная боль. Харак-
При эзофагоманометрическом ис- терны также регургитация, по-
следовании оказывается, что градиент худение и слабость, общая асте-
}
Рис. 4.12. Рентгенограмма. пищеводно-желудочного давления в низация. Рис. 4.13. Рентгенограмма. Щиф-
Ахалазия пищевода пределах нормы или ниже. При гло- фузный эзофагоспазм
146 Глава 4 Заболевания пищевода 147
Рентгенологически при эзофагоспазме не отмечается задерж- В 1877-1878 гг. F. Zenker и Zimssen тщательно описЕuIи
ки в пищеводе контрастного вещества и сужения кардии. При пищевоцно-глотоjны9" дивертикуltы, которые с того времени на-
эзофагоманометрическом исследовании выявляется градиент зывilют, цонкеро,вскими.
tIищеводно-желудочного давления в пределах нормы или близкий Глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из задней стенки
к ней. Эндоскопическое исследование, как правиIIо, не обнаррлtи- глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между кон-
вает характерных для эзофагоспазма признаков. стрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треуголь-
В отличие от кардиоспазма и ахчuIазии кардии пневматическая ник Ланье-Гаккермана), и являются по механизму возникновения
кардиодилатация при эзофагоспазме не дает такого же хороше- Пу4ьси.9gц_ь_"lцд_l4. Реже наблюдаются дивертикулы, исходящие из
го и длительного эффекта. Хороший и удовлетворительный не- треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-
посредственный результат удается пол)л{ить после 5-6 сеансов глоточной мышцей, а снизу и по бокам
- п}^{ками продольных
дилатации не более чем у 50% больных. После установления пра- мышц пищевода (рис. 4.14).
вI4IIьного диагноза IIневматическую кардиодилатацию проводить Повышение давления в полости глотки и в области <<рта>> пи-
не следует, а целесообразно ограничиться комплексным консерва- щевода наряду с дискоординацией мышечных сокращений мо;лrет
тивным лечением, которое вкJIючает спазмолитические препараты привести к формированию дивертикула. При небольших разме-
(но-шпа, гzulидор, папаверин, платифилпин и др.), нейролептики рах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода,
и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты большие дивертикулы локализуются слева от средней линии. Щен-
нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую дие- керовские дивертикулы мог},т достигать значительных размеров
ту, седативные препараты, комплекс витаминов (В,, В2, В6, РР), (рис.4.15).
физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, Бифуркационные дивертикулы преимущественно располагают-
хлоридом кzulьция на область шеи, гzUIьванический воротник IIо ся на переднейили переднеправой стенке пищевода и по механиз-
IIIербаку). Одновременно проводят лечение эзофагита, других со- му возникновения явJIяются, как правило, тракционными. Воспа-
Ilуtствующих заболеваний пищеварительного TpaIOa и др.
4. 5. Дивертикулы пиlцевода
По происхождению вьцеляют врощценные и приобретенные ди-
вертикулы пищевода. Первые встречаются искJIючительно редко.
Приобретенные дивертикулы по лок€uIизации подразделяют на
глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифурка-
ционные, эпифрена:rьные и множественные. Впервые систематиза-
цию дивертикулов пищевода предложил патологоанатом Rokitanski
в 1840 г. Он же tIодразделил их на Iryльсиопные и тракционные.
Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в
результате повышениrI внутрипросветного давления. Тракционные
дивертикулы возникают вследствие вовJIечения стенки пищевода в
какой-либо воспztлительный или рубцовый rtроцесс. В ряде слу{а-
ев бывает так, что тракционный дивертикул затем развивается по
пульсионному механизму (повышение внугрипищеводного давле-
Рис. 4.|4. Глоточно-пищеводный Рис. 4.15. Рентгенограмма. Щивер-
ния приводит к прогрессированию выпячивания). дивертикул (дивертикул Щенкера) тикул Щенкера
148 Глава 4 Заболевания пищевода 149
лительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях шеи, редко мог},т наблюдаться также полипоз и раковое превра-
средостениrI приводят к развитию спаечного процесса, рубцева- щение.
нию и вытягиванию стенки пищевода; на операции они всегда Бифуркачионные дивертикулы небольших размеров обычно
I]лотно сращены с лимфатическими узлами, трахеей, бронхами. протекают бессимптомно и являются слу{айной находкой при
В дальнейшем к тракционному может присоединяться пульсион*
рентгеноконтрастном исследовании. При более или менее круп-
ный механизм. fIо своим размерам бифуркационные дивертикулы ных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей
не достигают ценкеровских. их опорожнению, характерны загрудинная боль, иногда симули-
Эпифренальный дивертикул впервые описit],I Deguis в 1804 г.
рующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка,
Эпифренальные дивертикулы по механизму возникновения яв-
реже - дисфагия. Боль может быть связана как с дивертикулитом
ляются пульсионными и часто достигают значительных размеров. и перидивертикулитом, так и с развитием сегментарного эзофагита
Обычно они располагаются ч?_переднеi,t или rrереднеправой стен* в области шейки дивертикула. С этим хсе бывает связана и дис-
ке пищевода в ниJ(ней его трети. Считается, что основн},,ю роль
фагия, возI{икающая вследствие сегментарного спазма пищевода.
в возникновении этих дивертикулов играет врожденная слабость Могут выявляться TaIoKe симптомы сдавления соседних органов в
стенки пищевода в этой области. Здесь пищевод отюIоняется от виде сердцебиения и одышки. Бифуркационные дивертикулы не-
средней линии вправо, а затем влево, поэтому постоянное воздей-
редко сочетаются с кардиапьной ГГIОД и рефлюкс-эзофагитом с
ствие пищевого комка на правую стенку пищевода больше, чем на характерными для этого страдания симптомами (изlкога, отрьr>l(-
левую, что может привести к формированию дивертикула. Пуль- ка, срыгивание, боли в эпигастрии). При развитии дивертикули-
сионный механизм возникновения эпифренiulьных дивертикулов та, изъязвления и лерфорации дивертикула возможны тяжелые
tIодтверщцает тот факт, что они нередко сочетаются с кардиоспаз- осложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи).
мом и ГПОД. Перфорация дивертикула может произойти в верхнюю IIолую вену
Клиническая картина или аорту, что обычно вызывает смертельное кровотечение в про-
диагностика
и
свет пищевода.
IJенкеровский дивертикул в начzl,Ilьноiт стадии может ничем
Течение эпифрена,тьных дивертикулов при небольших их раз-
себя не проявлять, в др}тих сл)^{аях больных беспокоит ощущение
мерах и широкой шейке так)(е бывает бессимптомным. При боль-
<(царапания>> в горле во время еды. Иногда подобных пациентов
ших дивертикулах, особенно осложненных дивертикулитом, кли-
начинают лечить с ошибочным диагнозом заболевания зева или
ническая картина становится яркой
гортани. По мере прогрессирования дивертикула вследствие попа- - характерны загрудинные
боли, оцrыжка, срыгивание, могуt наблюдаться дисфагия, пище-
дания в него пищи и сдавления пищевода появляются характерные водное кровотечение. В ряде случаев боль напоминает таков},ю
симптомы
- дисфагия, срыгивание (часто - во время сна, что мо-
жет приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При больших
при стенокардии. При перфорации дивертикула часто развиваются
пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинЕшьные свищи.
дивертикулах в области левой половины шеи может вьUlвляться Подобные осложнения могуг наблюдаться и при попадании инород-
эластическое выпячивание, при надавливании на которое опре-
ньD( тел в дивертикул. Примерно в 20% сJýлIаев такие дивертикулы
деляется характерное <<урчание,>. Иногда наблюдаются симптомы сочетаются с кардиосrrазмом и рефлюкс-эзофагитом, что необходи-
сдавления большим дивертикулом соседних стр},ктур (набухание
мо }^{итьшать при выработке IuIaHa лечения. На фоне хронического
шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При
дивертикулита может возникнугь и paKoBiUI оIцлхоль.
развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в В диагностике дивертикулов пищевода решающ},ю роль играет
шее, затылке, за грудиной. Изъязвление дивертикула может при-
полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, позволяю-
водить к кровотечению или перфорации с развитием флегмоны
щее точно установить локчuIизацию, размеры, форму дивертику-
ла, его осложнения и сопlтствующие забо:tевания. Если бариевая
150 Глава 4 Заболевания пищевода 151
взвесь задерживается в полости дивертикула больше 2 мин, то, пятом-шестом межреберье. flи-
скорее всего, имеется дивертикулит. Необходимо тщательно об- вертикул вьцеляют из окррка-
следовать стенки дивертиkула ця исключения полипа или рака. ющих тканей и иссекают; рану
Надо также помнить о возможности формирования свищей и более пищевода ушивают послойно в
тщательно обследовать больного при подозрении на такое ослож- продольном направлении 2 ря-
нение. Точная локализация дивертикула необходима для выбора дами узловых швов. Отдаленные
рационального хирургического доступа. Следует TaIoKe тщательно результаты операций при дивер-
изучить состояние кардии, поскольку подобные дивертикулы ча- тикулах пищевода, как правило,
сто сочетаются с кардиальной ГПОД и кардиоспазмом. хорошие.
Обязательно также проведение эзофагоскопического исследо-
вания, которое наиболее точно вьuIвляет изменения слизистой
оболочки пищевода и самого дивертикула, а также локiUIизацию,
размеры шейки, нtulичие различных осложнений (кровотечение, Рис. 4.1б. Щивертикулэктомия
свищ, полип, рак).
Лечение 4.6. Повреждения и рубцовые стриктуры пиIцевода
Лечение дивертикулов пищевода может быть консервативным и
Повреждения пищевода с )л{етом причины их возникнове-
оперативным. Консервативное лечение показано при небольших,
ния разделяют на механические травмы и ожоги. Механические
легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита,
травмы бывают открытыми и закрытыми. К открытым, помимо
скудной кJIинической картине, а также при наличии tIротивопо-
колото-резаных и огнестрельных ранений, относят повреждения
казаний к операции (тяжелые сопуIствующие, особенно сердечно-
пищевода инородным телом и ятрогенные травмы при медицин-
легочные заболевания). Больному назначают щадящую диету.
Полезно принимать перед едой растительное масло, а после еды
ских манипуляциях (эндоскопии, интубации трахеи, катетериза-
выпивать несколько глотков воды для механического очищения ции яремной вены).
дивертикула. Несомненную пользу приносит соответствующее ле- 3акрытые повреждения
чение TaIoKe при сочетании дивертикула с ГПОД. В сл1,.rаях, когда
дивертикул сочетается с кардиirльной ГПОЩ, назначают лечение, Закрытые повреждения пищевода возникают из-за сдавJIения
направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом. грудной кJIетки (падение с высоты, автотравма) или резкого повы-
Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (бо- шения вн}цриполостного давления. Сюда же относятся разрывы
лее 2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками стенки органа при неукротимой рвоте
дивертикулита и других осложнений, при вырiш(енной клиниче-
- так называемый спон-
танный разрыв пищевода (синдром Боархааве). В этом сл}..Iае воз-
ской картине. Наиболее радикальной операцией является дивер- никает разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время прист}пIа
тикулэктомиrI. спонтанноiлили искусственно вызванной рвоты из-за резкого по-
При глоточно-rrищеводном дивертикуле операцию осуществля- вышения внугрипищеводного давления (давление в желудке при
ют шейным достl.пом. Выделяют дивертикул из окружающих тка- рвоте мо)(ет повышаться до 200 мм рт.ст.). Разрыв rrищевода мо-
ней, иссекают его, образовавш}тося рану ушивают в поперечном жет происходить и при попытке искусственно сдержать приступ
направлении послойно 2 рядами узловых швов, при этом в пище- рвоты после обильной еды и приема zulкогоJlя (так называемый
вод вводят толстый зонд для профилактики стеноза (рис. 4.16). синдром <,банкетноЙ травмы>). На фоне многократноЙ дискоорди-
Бифуркачионные и эпифренzulьные дивертиIryлы удfuтяют че- нированной рвоты чаще происходит разрыв лишь слизистой обо-
рез правосторонний переднебоковой трансторакzulьный достlлп в лочки пищеводно-желудочного перехода в виде линейной трещи-
152 Глава 4 Заболевания пищевода 15з
синдром Маллори-Вейсса; тогда развивается клиническая При невозможности ушить дефект шейного и верхнегрудного
F.pI-
картина пищеводного кровотечения. отделов пищевода (выраженные воспчuIительные изменения пище-
Повреждение может быть проникающим - сквозной дефект водной стенки) к области повреждения подводят дв)Dшросветные
стенки пищевода, и непроникающим. Из-за прямой контами- дренахи для проточно-промывного дренирования. При перфора-
нации средостения tlроникающие повреждения грозят быстрым ции нюкнегрудного отдела пищевода с целью профилактики за-
развитием медиастинита, проявляющегося тяжелой гнойной ин- броса желудочного содержимого через дефект пищеводной стенки
токсикацией с развитием полиорганной недостаточности на фоне в средостение или плевральн}aю IIолость },шивают рану IIищевода
болей в грудной IL-IеTKe и подкожной эмфиземы. и выполняют фlтrдог1,1lикацию, которая прикрывает швы пищево-
Щля диагностики проникающих механических повреждений да и прешIтствует желудочно-пищеводному рефлюксу. При этом в
пищевода и их осложнений применяют рентгенологическое иссле- желудок вводят зоrц дJIя декомпрессии.
дование, КТ, УЗИ IL'rеврiшьных полостей и сердца. Важное значе- При обширных свежих разрывах пищевода применяют также
ние в диагностике повреждений пищевода имеют фиброэзофаго- и его резекцию с одномоментной или отсроченной эзофагоrшасти-
фибротрахеобронхоскопия. Ранrrяя диагностика повреждения rrи- кой. fIри застарелых (несколько сугок) повреждениях, ослож-
щевода крайне Ba)kнa для успеха лечения, которое начинают не- ненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шои, применяют
медJIенно. только нарркное проточно-промывное дренирование области по-
Лечение проникающих повреждений пищевода, как правило, вреждения, нак,Ilадывают гастростому для полноценного питания.
оперативное. Консервативную терапию можно проводить при не- Проводят массивн}то антибактериальную и общеlr<ретrляющую те-
больших дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках рапию в надежде на формирование нарркного пищеводного свища
контрастного вещества за контуры пищевода (до 2 см) при их хо- с возможностью последующего его закрытия консервативным или
рошем оrrорожнении в Ilищевод и без задержи в них контрастного оперативным пугем.
препарата, а TaloKe при отс},тствии признаков нагноениrI в средосте-
нии, IUIеврtuIьных полостях, в околопищеводной юIетчатке на шее. Инородные тела пищевода
Больному проводят полное парентеральное лUIи зоFцовое питание
Инородные тела пищевода
на фоне мощной антибактериальной и дезинтоксикационной тера- - это посторонние предметы, rrопа-
дающие в пищевод извне и задерживающиеся там в течение более
пии при обязательном ежедневном рентгенологическом контроле
или менее дJIительного времени, что вызывает характерн},ю кJIини-
состояния пищевода и околопищеводной клетчатки, IIлеврчшьных
ческ}то картину. При этом повреждение мог},т вызывать не только
полостей и мониторинге общих признаков интоксикации.
Выбор хирургического дост}дlа зависит от локztJIизации повреж- острые предметы, но и обтурировавшие пищевод круrrные куски
пищи, способные вызвать пролежень стенки пищевода, ее некроз
дения. На шее это обычно косой разрез параJLтельно и кпереди от
левой кивательной мышцы. При перфорациях средне- и верхне- и перфорацию (чаще задней, мzulоrrодвижной, стенки IIищево-
с
да) развитием
-
периэзофагеального абсцесса, глубокой флегмоны
грудного отделов tIищевода опТиМrl,'IЬным достуtIом является пе-
шеи, гнойного медиастинита, IIлеврита, остеомиелита позвонков,
реднебоковая торакотомия в четвертом-пятом межреберье спра-
ва. При повреждениях нижнегрудного отдела пищевода с успехом сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.
используют трансабдоминtшьный доступ. При свежих сквозных Инородные тела обычно задерживаются в местах физиологиче-
ских сужений, чаще (около 70% наблюлений)
повреждениях tlищевода применяют их ушивание с укреплением - в области <(рта)>
пищевода. Патологические сужения (пептическая или послеожо-
линии швов у{астком близлежащей мышцы на ножко, лоскугом
плевры, диафрагмы, большим счl,,Iьником, стенкой желудка и пр. говая стриктура, злокачественная опуtоль) моryт обусловить за-
Обязательно дренируют область повреждения и операции, а в же- стревание даже очень мелких инородных тел (косточки от яблока
лудок вводят трансназа,,Iьный зоrц дJIя декомltрессии. LuIи апельсина) на любом уровне.
Глава 4 заболевания пищевода 155
154
клиническая картина может быть обусловлена как самим ино- агрессивных химических веществ, чаще концентрированных кис-
Типичны жа- лот (уксусной, серной, соляной и др.) и щелочей (нашатырного
родным телом, так и вызванными им осложнениями.
лобы на боль в горле, ощущение <(царапания)> или неловкости при спирта, каустической соды и др.). Сразу после проглатывания
глотании, дисфагию. Массивные инородные тела могуг вызывать агрессивной химической жидкости возникает ожог слизистых обо-
компрессию дыхательных пlтей. Нередко бывает кашель - как от лочекязыка, щек, зева, глотки, пищевода и желудка, выражающий-
сдавления гортани и трахеи, так и от затекания в них слюны, Чем ся отеком л рерцим 9цазмом мускулаry1lы. Степень повреждения
тем более вы- тканей зависит от химического состава, концентрации, количества
длительнее находится инородное тело в пищеводе,
боль и дисфагия проглоченного вещества и времени экспозиции. Концентрирован-
раженными становятся симптомы - усиливаются
вследствие нарастания реактивного отека тканей вокруг инород- ные кислоты оказывают прижигающее и дегидратирующее дей-
ного тела. ствие и обусловливают развитие так называемого коагуляционного
на правильном некроза. Образующаяся при этом на слизистой оболочке корочка
щиагностика инородных тел пищевода строится
и анамнеза, данных физикального исследованияо а в некоторой степени предохраняет глубжележащие ткани от дzt,Iь-
у{ете жаJIоб
в основном - на результатах рентгенологического и эндоскопи- нейшего повреждения.
ческого исследований, позволяюЩих во всех случаях обнаружить Более тяжелыми бывают ожоги едкими щелочами, которые об-
инородное тело. После расспроса больного BuDKHo провести на- ладают свойствами растворения белков и омыления )иров. Из-за
отмечая наличие этого щелочи вызывают коликвационный некроз; они глубже, чем
руlкный осмотр шеи, грудной клетки и живота,
вынужденного положения головы и туловища, характер мимики, кислоты, проникают в ткани и чаще вызывают перфорацию пище-
а также симптомов рвоты, срыгивания, резкого усиJIения болей вода. В местах физиологических сужений пищевода едкие жидко-
при ttопытках проглотить слюну или воду, очень B€DKeH симIIтом сти вследствие спазма мускулатуры задерживаются более длитель-
бЬли и припухJIости при пчuIьпации шеи. Тахикардия и лихорадка но, поэтому некротические изменения здесь мог},т быть выражены
могуГ свидетельСтвоватЬ о начинаЮщемся медиастините. Подкож- в большей степени.
ная эмфизема на шее - весьма характерный симптом перфорации Различают 3 степени химического ожога пищевода.
оI легкzul степень. Характеризуется порalкением только по-
пищевода. -
верхностных слоев эпителия слизистой оболочки. Как след-
Лечебная эндоскопия позвоJUIет в 99% сл}л{аев удалить инород-
ное тело из пищеtsода. Если не удается извлечь инородное тело с ствие ожога развивается десквамативный эзофагит, заканчи-
помощью эндоскопа иJIи при развитии осложнений в виде некроза вающийся полным выздоровлением.
. П
и перфорачии стенки пищевода, выполн,Iют хирургическое вмеша- средняя степень пораlкается слизистая оболочка на
- -
всю глубину с захватом подслизистого слоя. Как следствие
,"rruiiuo, объем которого может быть различным, В идеале
и
- это
тела },шива- такого ожога развивается некротически-язвенный эзофагит.
рассечение стенки пищевода, удаление инородного
ние раны с укреплением линии швов из-за IIовышенной опасности Впоследствии закономерно формируется рубцовая стриктура
пищевода.
их несостоятельности в условиrtх воспаJIительного процесса,
. III тяжелаrI стеtIень. Стенка пищевода пораjкается на всю
-
Ожоги пиlцевода глубину, нередко с вовлечением в процесс периэзофагеа-llьной
клетчатки и соседних структур (плевра, перикард). Иногда на-
ожоги пищевода в зависимости от происхождения разделяют стуIIает перфорация пищевода от непосредственного разъеда-
на термические и химические. ющего действия концентрированной кислоты или щелочи.
термические ожогп пищевода являются редким видом травмы, В клиническом течении химического ожога пищевода в соот-
особенно ожоги горячими парами и газами, ветствии с развитием патологических изменений в его стенке раз-
наибольшее практическое значение имеют химиrIеские ожо_ личают 4 периода: l) острый период, который длится до 2 нед и
ги пищевода, возникающие вслед за проглатыванием различных
Глава 4 Заболевания пищевода 157
156
j!
К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики уда- Причины возникновения рака пищевода также мzшо известны.
ется не всегда из-за предшествовавших операций - таких, как га- Среди хронических заболеваний, предрасполагающих к нему, -
строэнтеростомия или резекция желудка. В этом случае для [IIа- ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи
стики используют толстую или тонкую кишку. пищеводного отвсрстия, дивертикулы, лейкоплакия, сидеропени-
Обоlокенный пищевод по возможности следует удалять (суще- ческий сиtцром (сиrцром Пламмера-Винсона). Имеют значение
ствует опасность развития рака в стриктуре). Из-за вырDкенного Taloke некоторые вредные привычки, реализующиеся в раздражаю-
послеожогового периэзофагита это довольно травматично, поэто- щем воздействии на слизистую оболочку пищевода (употребление
му у ослабленных больных выполняют шунтирующую пластику, слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотре-
когда обожженный пищевод не удil,,Iяют, а трансплантат проводят бление zulкоголем и т.п.).
ретро- или, в крайнем случае, aнTecTepнul,,lbHo (рис. 4.21). п атологическа я ан атом ия
На основании кIlеточного происхождения и гистологического
строения среди злокачественных опухолей пищевода различают
эtlителиzl,тьные оп}холи, лимфомы и саркомы. Метастатические
опlхоли встречаются редко. Эпителиальные формы наблюдают-
ся чаще всего, в основном это цлоскоt<,lеточный рак (95-97%),
реже - ц!ел9зистые. его формьт (3-5%); изредка выявляется кол-
лоидный рак. ПлоскокJIеточный рак может быть с ороговением
или без него, встречаются также смешанные формы. Обнаруже-
ние железистого рака (аденокарцинома) в нижней трети пищево-
да заставляет предположить распространение опухоли желудка на
пищевод. Ре;ке развивается аденокарцинома собственно пищево-
да, происходящая из кардиальных желез, имеющихся в слизистой
оболочке нижней трети органа, а также из эктопированных у{аст-
ков циIIиндрического эпителия желудка в пищевод. Аденокарши-
Рпс. 4.2l. Варианты расположения трансплантата из толстой кишки нома ниjкней трети пищевода может возникать на фоне тяжелого
рефлюкс-эзофагита, когда разр}.шенная слизистая оболочка реге-
нерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез.
4.7. Рак пиlцевода В настоящее время во всем мире растет количество больных с аде-
Среди всех заболеваний пищевода у взрослых рак занимает 1-е нокарциномой, развивающейся из эпителия Барретта.
по частоте место, а в структуре онкологических заболеваний пи- Из друтих злокачественных опlхолей пищевода изредка встре-
7-е место, составляя 5-7%. Смертность
щеварительного тракта -
от рака пищевода среди всех злокачественных заболеваний дости-
чаются карциносаркома и лейомиосаркома.
Рак пищевода чаще развивается в среднегрудном отделе (око-
rает 5-67о. За последние 2 десятилетия тенденции к снижению ло 60% наблюдений), реже - в нижнегрудном (307о), а TaIoKe в
заболеваемости раком пищевода не отмечено. Среди заболевших верхнегрудном и шейном отделах (|0%). Выделяют солитарный
старше 60 лет (ло 80%);
преобладают люди пожI/L'rого возраста
-
мужчины заболевают в 2-З раза чаще женщин. Отмечено, что в
рак пищевода - в виде единичного оIIухолевого очага, и муль-
тифокальный, представленный несколькими первичными очагами
районах с максимrL,Iьной заболеваемостью рак пищевода протекает опухолевого роста. Последние следует отличать от очагов интраму-
более злокачественно. рчL,Iьного метастазиро вания.
,t67
166 Глава 4 Заболевания пищевода
Макроскопически различают З основные формы рака пище_в.9да: -Т0 - нет проявлений лервичной опухоли.
язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато- -Tl - опухоль располагается в пределах слизистой оболочки
папиJuIоматозный) и инфильтрирующий рак (скирр). до собственной пластинки слизистой оболочки.
, Язвенный (блюOцеобразный) рак наиболее злокачественная -Т2 - опухоль прорастает мышечную оболочку.
-
форма рака пищевода. Вначале образуется небольшой узелок в -Тз - опухоль распространяется на адвентицию.
слизистой оболочке rrищевода, который довольно быстро подвер- -Т4 - олухоль распространяется на соседние структуры. Вне-
гается изъязвлению. Формируется раковая язва с плотными, вы- пищеводное распространение рака определrIется при кJIини-
ступающими, подрытыми краями. Затем опухоль прорастает всю ческом, рентгенологическом или эндоскопическом исследо-
стенку пищевода, распространяясь на окруJкающие ткани и орга- вании. Это могуr быть:
ны. Язвенный рак довольно рано дает метастазы. * вовлеченио возвратного, диафрагм€шьного или симпати-
]ъ Узловой (zрuбовudньй, бороdавчаmо-папuлломаmозный) раrc ма- ческого нерва;
кроскопически часто имеет вид <<цветной капусты>> и, розр?стаясь, * образование пищеводно-респираторных и других вну-
обryрирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде тренних свищей;
опухоль может очень походить на язвенный рак. ,Щовольно часто * переход на трахею l,LT и бронхи;
такую опухоль невозможно удiulить, поскольку она прорастает в *прорастание и обструкция непарной, пол},непарнойили
соседние органы. верхней полой вены.
"*' Инфuльmрuрующuй (скuррозный) рак развивается в tIодслизи- оN
-
стом слое, цирIryJIярно охватывая пищевод. Разрастаясь, оп}холь - регионарные лимфатические узлы.
-N0 - регионарные лимфатические узлы не содержат мета-
обryрирует просвет пищевода вплоть до полной его непроходимо- стазы.
сти. Опухоль может изъязвляться, fIри этом вокр}т нее развивается -Nl - метастатическое порiDкение регионарных лимфатиче-
воспzl,,Iительный процесс. ских узлов.
Рак пищевода в 40-507о наблюдений дает метастазы. Щля рака -Примечание. При расположении опlхоли в грудном отделе
шейного и верхнегрудного отделов rrищевода регионарными явля- пищевода, когда нет возможности определить наличие уве-
ются лимфатические узлы шеи, средостения, н8д- и подключич- личенных лимфатических узлов, следует ставить иrцекс Nx
ные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отдеJlа rrищевода в и в зависимости от добавочной гистологической информа-
60vо случаев метастазирует в лимфатические узлы верхнего этажа ции - знак <<-> или <,*r> (находки во время операции или
брюшной полости и в IIечень. Рак среднегрудного отдела может ме- медиастиноскопии).
тастазировать в любом наIIравлении, в том числе непосредственно оМ метастазы.
в грудной проток. Характерны TaIoKe внугристеночные метастазы - отдztленные
нет метастазов в нерегионарные лимфати-
по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого -М0 - отдzulенных
ческие узлы или др}тие органы.
слоя, вследствие чего признано целесообразным резецировать пи-
-M,u - имеются отдаленные метастазы в шейные лимфатиче-
щевод, отст},пя не менее 8-10 см от видимого края оп}холи, т.е. ские узлы (для локализации опухоли в верхнегрудном отделе
выполrUIть экстирпацию пищевода. пищевода) или лимфатические узлы чревного ствола (для
Кл а сси фи ка ци я ра ка пи ще в ода локrlJIизации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода).
В соответствии с общепринятой международной системой TNM -М,о - др)тие отд&'tенные метастазы.
стадию оIцryоли определяют в зависимости от глубины инвазии (Т), Особо вьцеляют поверхностный рак lrищевода (Suрефсiаl
esophageal сапсеr, ,rJ'O
вовJIечения лимфатическI,tх узлов (N) и наличиrI метастазов (М). - опухоль, распространяющrшся только
оТ-первичнаяопlхоль. в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующая
-Ti, - преинвазивная карцинома (саrсiпоmа iп situ). критериям Т," и Т, действ}тощей классификации TNM.
168 Глава 4 Заболевания пищевода 169
!,иагноз рака rrищевода дол- Основную роль в диагностике рака пищевода играют рентгено-
жен быть сформирован на осно- логическое и эндоскопическое исследования. При нач&,Iьных ста-
ве к_пассификации TNM, что диях рака рентгенологически обнарlхивается дефект наполнения
помогает определить лечебную различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 4.2З, а,б).
тактику и прогноз у конкретно- В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта
го больного (рис. 4.22). наполнения определяется ригидность пищеводной стенки, при
Клиническая картина циркулярном порaDкении органа наступает сужение просвета пи-
и диагностика щевода. При больших опухолях характерны обрыв сютадок сли-
зистой оболочки в области патологического лроцесса, неровность
В клинической картине рака и полицикличность конryров пищевода. При экзофитных опухо-
пищевода выделяют местные и лях на рентгенограммах может выявляться бlтристое образование.
Рпс. 4.22. Схема. Классификация
TNM рака пищевода общие проявления. К сожале- При блюдцеобразной карциноме отображается дефект наполнения
нию, как и при многих других в виде овала, вытянутого по дJIиннику пищевода, нередко с изъ-
лок€uIизациях рака, на раннеи стадии развития оп}холь чаще про- язвлением в центре в виде депо бария. Д'ля 1точнения прорастания
текает бессимптомно. опухолью соседних структур и состояния лимфатических узлов
Первым проявлением рака пищевода бывает дисфагия, но в средостения используют КТ.
большинстве случаев это уже поздний симптом, овидетельств),1о- Эrцоскопическое исследование показано во всех случаях лодо-
щий о значительном rторажении органа. Только у некоторых боль- зрения на рак пищевода. В его задачи входит не только вьu{tsление
ных дисфагия действительно возникает в ранние сроки, когда оrrу- локiulизации и установление размеров опухоли, но и определение
холь еще небольших размеров и не суживает просвета лищевода, ее гистологической струI<туры по результатам эндоскопической
а вызывает рефлекторный эзофагоспазм за счет локального эзо- биопсии.
фагита. Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пище-
течение многих месяцев и даже 1,5-2 лет. Только когда опухоль вода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи
прорастает '/r-'/о окрркности пищевода, дисфагия становится по-
стоянной. Иногда прохOдимость пищевода может временно улуч-
шаться в связи с распадом оп}холи. Щисфагия проявляется раньше
у больных с локализациеЙ опухоли в шеЙном отделе пип{евода,
при раке нижней трети пиlцевода этот симптом может появляться
IIоздно.
Реже встречаются другие локzLтьные срIмптомы боли за гру-
-
диной и в спине, дискомфорт,или ощущение инородного тела в
горле, за грудиной, регургитация, гиftерсаливация, тошнота, от-
рьш(ка, осиплость гоJIоса. Осип.,irость гоJIоса, как правило, по*
является при поражении раковой опухолью или ее метастазами
вOзвратного нерва и указывас)т на запушdенность заболевания. Об
этом же свидетельствуют обrцие проявления (похуление, слабость,
быстрая },,томляемость и т.п.), котOрые связаны как с раковой ин-
l
и бронхов - это может кардинальным образом повлиять на выбор лимфаденэктомию. Ка;кдой из этих операций присущи свои преи-
лечебной тактики. мущества и недостатки. Так, трансторакzulьная резекциlI пищевода
трансэзофагеальная ультрасонография наряду с Кт является с внугриплевральным анастомозом, кроме повышенной частоты
наиболее точныМ методоМ определенИя глубинЫ инвазиИ ОrЦrr(оли. сердечно-легочных осложнений, сопровожцается высокой опасно-
она также имеет определенную ценность в выявлении регионар- стью смертельного исхода IIри развитии несостоятельности швов
ных метастазов. пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.
В настоящее время одной из наиболее приемлемых методик ра-
Лечение дикzulьного вмешательства при раке пищевода является его субто-
Несмотря на значительный прогресс луrевой и химиотератIии) тальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный)
единственно радикzrпьным способом лечения рака пищевода оста- доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой
ется хирургический, даже на ранней стадии, Поэтому основным изо[еристtulьтической трубкой из большой кривизны желудка. Это
направлением работы по уJtучшению отдаленных результатов ле- вмешательство локазано при раке нюкней трети пищевода у боль-
чениЯ являютсЯ активное вьUIвление <<раннего>> рака пищевода и ных с большим риском оперативного вмошательства. Использова-
соответственно раннее радикfuтьное хирургическое вмешательство, ние специzL-Iьных инструментов, сшивающих аппаратов, приспосо-
однако современный цlовень развития хирургии позволяет зна- блений и хирургических приемов позволяет в большинстве сл}r.{аев
чительно расширить показания к оперативным вмешательствам и выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно лег-
при <<позднем> раке пищевода, сделать их более радикаJIьными за ко переносится больными, дает небольшое число послеоперацион-
счет расширения границ резекции, а TaIoKe использования расши- ных осложнений и низкую летаrIIьность (З-4%), при этом 5-летняя
реrнЬй лимфаденэктомии (лимфодиссекции), вьDкиваемость достигает 28-З5%. Это очень хороший показатель,
в настоящее время применяют 3 основных подхода к лечению принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные ра-
(только хирургическое
рака rrищевода: однокомпонентное лечение ком лищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной
или только луrевое), комбинированное лечение и пuulлиативные с,гадии заболевания. Если опlхоль расположена на уровне бифур-
эндоскопические процедуры целью
с восстановления IIросвета IIи- кации }lли выше, операцию следует делать из 3 достlтlов
щевода в месте оtцлхоли.
- перед-
небоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.
Наибольшее распространение при раке пищевода полуT или od- В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения
но]иоJиенmные раduкальные операции. Существуют различные точки лимфодиссекции используют и видеотехнику. Определенное рас-
зрениЯ ,а uurбор оптимaшьной меrод"ки таких вмешательств. Так, tIространение пол}цают Taloke малоuнвазuвные mораrcосrcопuцескuе
многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэкто- меmоduкu резекцuu пuulевоOо в сочетании с лимфаденэктомией.
мией из 2 достуrrов по Льюису (лапаротомия и правостороннrIя Наряду с удалением всей опухоли в пределах здоровых тканей
торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кри- полноценная лимфаденэктомиlI является основой для благопри-
визны жеJryдка, нижнегруднбй й среднегрудной отделы пищевода ятного прогноза. Поэтому в ходе радикальной операции выполня-
и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плеврtшьной по- ют принципиrulьную расширенн}то лимфаденэктомию
лостй. Правомочным считается TaIoKe способ резекции 11ищевода
- удаляют
все лимфатические коллекторы всех 3 регионов метастазирования
в сочетании с лимфаденэктомий с внугриплеврiшьным эзофагога- рака пищевода: шейного, медиастинчшьного и абдоминального не-
строанастомозом о"р"a rr""о"торонний торакофренолапаротомный зависимо от н€uIичия или отсугствия в них видимых изменений.
доЪrуr, по Гэрлоку. Многие применяют операцию из доступов
3 Малоинвазивные технологии таюке используют при лечении
для суб- и тотzLтIьного удаления пищевода и проведениlI )(елудоч-
рака пищевода, наибольшее клиническое значение имеют:
пугем по Накаяма
ного трансIuIантата на шею внугриrrлеврzrльным
(лапаротомия, правостороннJIя
- эндоскопическая электрорезекция опухоли - выполняет-
или ретростернiшьно по Акияма ся при полиповидном раке с помощью полипэктомической
торакотомия и разрез на шее). Производят так]ке расширенную петли;
Глава 4 Заболевания пищевода 17з
172
I}ода.
-
Грыжи передней брюшной сrенки 175
исютючение
наружное отверстия. Паховый канал содержит семенной канатик
болевания, а Tatoke старческий возраст, Единственное у м}гr(чин и круглую связку матки у женщин. Стенки пахового
из общего правила - это пупочная грьDка У детей, У большинства
KaHzuIa: передняя
- апоневроз наруj<ной косой мышцы живота,
с лупочной грыжей пупочное кольцо зарастает до достижения
детей нижняя - паховая связка, задняя поперечная фасция живота,
5 лет, поэтому плановое оперативное ле(Iение пугlочнои
грьlжи у
верхняя
-
свободные края внуrренней косой и поперечной мышц
детей обычно рекомендуется после 5-летнего возраста, -
живота (рис. 5.1). Латеральная паховая ямка является вн},тренним
операция при грыже состоит из 2 основных эталов
грыжевого мешка,
-и
грыже-
пласти_ отверстием пахового канала.
сечения, которое вкJIючает иссечение Нарркное отверстие пахового канzша образовано ножками апо-
ки, включающей закрытие грьr;t(евых ворот и их дополнительное невроза нару;*<ной косой мышцы живота, одна из которых прикре-
грьDкевые ворота собствен-
у*р".rrarr"". Если надежно закрыть пляется к лонному бугорку, другая
ными тканями не удается, следует отдать предпочтение пласти-
Различают 2 тила паховых грыж
- к лонному сращению.
косую (врожденная пахо-
ке с ломощью синтетического материала (а_ltлопротезирование), -
вая гры]ка всегда косая) и прямую. Косая паховая грьr>lсa выхо-
АллопластиКаВнасТояЩееВреМяПоЛносТЬЮВыТесниЛаГоМо-и дит из брюшной полости через латеральн}.ю паховую ямку, гры-
гетеропластику. Наибольшее распространение полг{или
сетчатые
жевой мешок располагается среди элементов семенного канатика,
эндопротезы, которые рассматриваются как каркас, стимулирую-
может спускаться в мошонку (такая грьDка называется пахово-
ткани, В настоящее
щий разрастание собственной соединительной мошоночной). Прямая паховая грыжа выходит из брюшной поло-
время наилучшим материzl,,Iом для IIластики грыж считается поли-
инерт- сти через медиzшьную паховую ямку, выпячивая перед собой по-
.,pon"r"rr, который .rредсruu,,яет собой монофиламентный
перечную фасцию (заднюю стенку пахового канала).
ный нерассасывающийся материал, устойчивый к обсеменению
У му;кчин возможно пrLтьцевое исследование пахового KaHtuIa:
ми кроорган измами. инвагинируя кожу мошонки, врач попадает указательным пальцем
Бедренная грыжа
Бедренными называют грьDки, выходящие через бедренный ка-
ttал. Большую частоту бедренных грьDк у женщин объясняют более
lIIироким тазом. Частота уrцемлений при бедренной гры;ке высо-
Рис. 5.4. Способ ЛихтенштеЙна: а - лодшивание трансплантата со сто-
фиксачиlI верхнего края сетки отдельными
кая
- до |5-20%.
Между паховой связкой и костями Tutзa имеется пространство,
роны паховой связки; б -
узловыми швами которое подвздошно-гребешковой связкой разде,чяется на 2 лаку-
182 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 183
Пупочная грыжа п}дIка его можно сохранить; в этих сл)л{аях выполняют один по-
луовiulьный разрез. Может быть также применена zulлопластика
Пупочной грьшсей называют выхождение органов брюшной по- полипропиленовой сеткой, iulлопротез располагают между апонев-
лости через дефект брюшной стенки в области пупка. Встречается
розом и брюшиной.
l
у женщин в 2 раза чаще, чем у м}rкчин. Щиагностика обычно не
сложна, но следует помнить, что небольшие уIIлотнения в обла- Грыжи белой линии живота
сти пупка мог},т оказаться метастазом рака желудка (необходим
дифференчиальный диагноз с Ма]tенЬКой невправимой пlтlочной Грыrки белой линии живота чаще встречаются у мужчин, в 20%
грыжей). сл)л{аев бывают множественными. По проявлениям они схожи с
У детей после грыжесечения обычно достаточно нutложить на п}почными грьDками. Типичным местом их локализации являет-
края расширенного п}почного кольца кисетный шов (способ Лек- ся расположенная над пупком часть белой линии живота. Грыжи
l
сера). У взрослых наиболее распространенными являются способы мог},т солровождаться ощуцением давления и распираниrI в эпи-
пластики по Мэйо и Сапежко. гастрrшьной области, диспепсическими расстройствами и требlтот
Способ Мэйо. Производят 2 поперечных разреза, окаймляющих исюIючения заболеваний желудка, двенадцатиttерстной кишки,
грыжевое выпячивание и п}дIок. У шейки грыжевого мешка аrrо- желчных пугей и поджелудочной железы.
невроз отсепаровывают от подкожной клетчатки tIо окруjкности При небольших грьDках возможно простое продольное уши-
на 5-6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с ло- вание дефекта в апоневрозе белой линии живота. При больших
скутом кожи И подкожной к.itетчаткой. Щефект в апоневрозе уши- грьDкевых воротах используот пластические способы Мэйо и Са-
вают В поперочном направлении с формированием дупликатуры пежко, описанные выше. Возможно укреIlление линии швов ,Ut-
(рис. 5.9). лоIuIастическим способом (с лодапоневротическим размещением
Способ Сапеlоrо. Техника операции аналогична способу Мэйо, полиrtропиленовой сетки).
но дубликатуру апоневроза формирlтот в продольном направле-
нии. При небольших п}почных грьrlсaх без большой деформации Послеоперационные грыжи
Формированию грьDки могуг способствовать факторы, отрица-
тельно влияющие на заживление раны: ло;килой возраст, истоще-
ние, сепсис, раневая инфекция, кашель, rrарез ЖКТ и т.д. При-
мерно в 40% случаев в анамнезе имеются указаниJl на раневую
инфекцию. Грыжевые ворота образованы краями мышц и апонев-
роза, разошедшимися по линии операционного рубца. Грыжевой
мешок нередко многокамерный. По величине грьrll(и делят на ма-
лые, средние, обширные и гигантские.
Во время операции по поводу гигантской послеоперационной
грыжи часть вн}"тренностей, которая длительное время находи-
лась в грьDкевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в
брюшную полость с соответствующим повышением внугрибрюш-
ного давления, что может затруднить работу сердечно-сосудистой
Рис. 5.9. Способ Мэйо (а, б). Подшивание нижнего лоскуга апоневроза к и легочной систем, привести к комttрессии нижней полой вены и
верхнему лоск}"ту непрерывным v-образным швом. Верхний лоскут апо- парезу кишечника. Такие пациенты нуjкдаются в предоперацион-
невроза подшивают к нижнему непрерывным обвивным швом ной подготовке, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой
тI
и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению 5.2. Осложнения нар)Dкных грыж живота
(дыхательная гимнастика, ношение бандажа).
Невправимость грыжи
Применяют широкие окаймляющие разрезы с полным иссече-
нием послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной Образованию невправимой грьгtси способствуют длительное су-
кJIетчатки. Выделяют грыжевой мешок и края дефекта брюшной ществование грьDки, ношение бандажа и частые ущемления. Об-
стенки в мышечно-апоневротическом слое. При обширных и ги- разующиеся спайки фиксируют органы, находящиеся в грыжевом
гантских грьDках мешок обычно не иссекают полностью, исполь- мешке, друг с др}том и к стенкам грыжевого мешка.
зуя его стенки в IIластических целях. Наиболее BaDKHa дифференциаJIьная диагностика невправимой
При ма-пых и средних грыжtlх используют способ Мэйо или Са- и ущемленной грьutси, особенно при н&-Iичии болей в области
пежко. При больших грыжевых воротах следует предпочесть €tлло- грьDки. При невправимой грыже, в отличие от уlцемленной, боли
IuIастику с tlрименением сетчатых импlrантатов. Имгшантат можно в области грыжи обычно не выражены, грьDкевое выпячивание
l
подшить поверх ауIоIuIастики (методика Onlay), но недостатком дан- мягкоэластической консистенции, не напряжено, безболезненно
l
i
ного способа является частое скоIIление серозной жидкости в зоне или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положительный.
IIластики. Более предпочтительна методика lnlay, котораJI предпо- Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем
l
лагает расположение имплантата под мышечно-апоневротическим вправимые. Лечение невправимьш грьш( IuIaHoBoe оперативное,
слоем. После иссечения грьDкевого мешка и рубцов отслаивают способы операций анаJтогичны таковым при вправимых грыжах.
В дальнейшем в стенке кишки происходят деструктивные изме- Следует помнить о так на-
нения, транслокация микроорганизмов из просвета кишки в гры- зываемом ретроградном ущем-
жевой мешок приводит к инфицированию <<грыжевых вод>>. Наи- лении (грыжа Майдля), при
большие трофические изменения возникают на уровне сдавления котором в грьш(евом мешке на-
кишки в ущемляющем отверстии, где образуется странгуляционная ходятся 2 петли кишки, а про-
борозда. Некроз стенки кишки приводит к ее прободению в по-
межугочная между ними петля
лость грьDкевого мешка с развитием флегмоны грьDкевых оболочек располагается в брюшной по-
лости. При этом некротические
либо
- к лоrrаданию кишечного содержимого в брюшную ttолость
с развитием перитонита. В связи с нар}uIением пассa;ка по кишке изменения могуг насццIить
именно в промежуточной петле,
развивается кишечная непроходимость. Клиническими признака-
ми ущемления грых(и служат внезапные сI,IJIьные боли в области котор}то необходимо обследо-
грьDкевого выпячивания, появление невправимости грьп(и, кото- Рис. 5.11. Ретроградное ущемление вать для оценки ее жизнеспо-
(грыжа Майдля). Расположение собности (рис. 5.11).
рая ранее бьша вправимой. При па_ilьпации грыжевое выпячивание петли тонкой кишки в грыжевом
IIлотное, напрflкенное, болезненное, симптом кашлевого толчка При самопроизвольном
мешке и брюшной полости в виде вправлении грьDки больных го-
отрицательный, Могут быть симгIтомы неrrроходимости. При эла- буквы W
стическом ущемлении к,,lиническая картина развивается бурно и спитализируют в хирургический
быстро прогрессирует, при каIIовом ущемлении она развивается стационар ддя динамического
наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что прояв-
медленнее.
ляется в течение 1-2 ср, больному выполняют лапаротомию и
В грюкевой мешок может ftоrrасть и уцемиться только часть
стенки кишки ло противобрыжеечному краю. Такое ущемление резекцию некротизированного органа, при отсугствии таковых -
плановое грыжесечение.
называется пристеночным, или рихтеровским (рис. 5.10). Подоб-
Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает вследствие по-
ный вид ущемления характерен для грыж с узкими грьll(евыми
ступления в полость грыжевого мешка из брюшной полости вос-
воротами, чаще всего встречается при бедренных грьDках.
палительного экссудата при острых воспzUIительньтх заболевани-
Особенностью пристеночного ущемления является отс},тствие
ях брюшной полости. При этом грыжа увеличивается в размерах,
симптомов кишечной непроходимости. Из-за небольших разме-
может представлять
становится болезненной, напрлкенной, невправимой, но симптом
ров грыжевого выпячивания его обнаруlсение
кашлевого толчка остается положительным.
трудности.
За уrцемление пахово-мошоночной грыжи может быть при-
нят острый орхит (орхиэпидидимит), за ущемJIение паховой или
бедренной грьtжи
- острый лимфаденит паховых или бедренных
лимфатических узлов, а за у]цемление бедренной грыжи
- острый
тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у
места впадения в бедренную вену.
Больные с уцемJIением грьDки подлежат экстренному опера-
тивному лечению. Единственным абсолютным противопоказанием
является агонzL,Iьное состояние больного. Попытки насильстtsен-
ного вправления }rIцемленной грыжи недопустимы из-за опасно-
сти разрыва органа, брьокейки, а также вправления в брюшную
Рис. 5.10. Пристеночное уrцемле- полость нежизнеспособного органа.
ние (грыжа Рихтера)
r
190 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 191
Отличия операции гrри ущемленной грыже от IuIанового гры- вания аппаратным швом. Над пересеченными на уровне брюшной
жесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнесITо- стенки (грыжевых ворот) отрезками кишки ушивают брюшину.
собности ущемленного органа и при необходимости резекция не- Между приводящим и отводящим отделами кизнеспособной киш-
жизнесttособного органа. При резекции нежизнеспособной петли ки накладывают анастомоз. Лапаротомную рану ушивают. Затем
кишки от видимой границы некроза в проксимz1,IIьном направле- делают разрез над флегмонозно измененной грыжей, вскрывают
нии отсц/пают на З5-50 см, в дистiulьном - на 10-15 см, что свя- грьокевой мешок, удаляют резецированную кишку. Пластику гры-
зано с большей выраженностью трофических изменений в стенке жевых ворот не выполняют. Рану лечат открытым способом с по-
приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной следующим заживлением вторичным натflкением. В последуtощем
непроходимости. Щелостность кишки восстанавливается нzLпоже- велика вероятность образования рецидивной грыжи.
нием энтеро-энтероанастомоза. Послеоперационная летzulьность В случае флегмоны грыжевого мешка при tI}пIочной грыже,
при ущемленной грьш(е составляет 6-|2Vo. когда имеется возможность отступить в стороны на достаточное
расстояние от восIlzulенного грьDкевого мешка, можно произвести
Копростаз полное иссечение пупочной грыжи 2 полуовальными разрезами на
всю толщу брюшной стенки. В дальнейшем за пределами брюш-
Под копростазом понимают застой каJIовых масс в петле тол-
ной полости ttересекают приводящую и отводящую петли кишки
стой кишки, являющийся содержимым грьDкевого мешка. Чаще
с нчuIожением анастомоза либо производят резекцию большого
бывает у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая кар-
сiulьника (операция по Грекову).
тина развивается медленно, преобладают симптомы хронической
кишечной непроходимости. Иногда необходим дифференциzutь-
ный диагноз с у]цемлением. В отличие от ущемления копростаз Контрольные вопросы
развивается постепенно, оltределяется положительный симптом 1. С какими другими заболеваниями приходится дифференцировать
кашлевого толчка. Лечение копростаза консервативное, больным неосложненную и ущемленную паховую грыжу?
назначают очистительные клизмы, а при их неэффективности
- 2. Чем могут осложrulться грыжи передней брюшной стенки?
сифонные. 3. Каковы могут быть причины отказа от оперативноfо лечения при
неосложненной и осложненной грыже передней брюшной стенки?
Воспаление грыжи 4. Из каких двух вa>кных этапов состоит операция по поводу грыжи
передней брюшной стенки?
Воспаление грыжи является результатом инфицирования гры- 5. Каковы преимущества и недостатки метода,шлопротезирOвания
жевого мешка, к которому могут приводить, с одной стороны, при операциях по поводу грьDк передней брюшной стенки?
острые воспzUIительные изменениlI органов, содержащихся в гры- 6. В чем особенность операции при флегмоне грьDкевого мешка?
жевом мешке (дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, при-
датков матки), некротические изменения в ущемленном органе, с Рекомендуемая литераryра
другой - воспiшительные rrроцессы со стороны кожных покровов
(пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы и др.). Кuрпuчев Д.f., Сурrcов Н.Д. Использование сетки из Пролена* при
Грыжевое выпrпIивание увелшIивается в размерах, становится
пластике передней брюшной стенки.
- М., 2001. - 86 с.
Курzузов О.Д. Осложнения наружных грыж брюшной стенки: ме-
невправимым, болезненным, над ним гIоявJrIется покраснение кож- тодическая разработка для подготовки студентов к практическому за-
ных покровов. При развитии гнойника возникает флюrсгуация.
Оперативное вмешательство проводят в 2 этапа. Операцию на-
нятию.
- М., 1999. - З9 с.
чинают со срединной лапаротомии, пересекают приводяш{ую и от-
Ненатяжная герниопластика f Под общей ред. В.Н. Егиева.
Медпрактика-М, 2002. l47 с.
- М.:
2388 р.
- l7th ed.
- Elsevier Saunders,2004.
- кишки
Schwortz's. Principles of Surgery. Sil' ed. McGraw-Hill, 2005.
1950 р.
- - -
6.1. Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
Желудок расположен преимущественно в верхнем этаlке брюш-
ной полости. Входное отверстие желудка, являющееся продоJlже-
нием абдоминальной части пищевода, называется кардиiцьным.
Пищевод впадает в желудок под },глом (угол Гиса), в результате
чего образуется кардиаJ,Iьная вырезка. Выходное отверстие желудка,
переходящее в луковицу двенадцатиперстной кишки, называется
привратником. В соответствии с анатомической к,чассификацией
желудок состоит из карduальной часmu, dна, mела u пuлорuцеской ча-
сmu, которая подразделяется на привратниковую пещеру (антрум)
и пилорический канал (рис. 6.1). Рентгенологическое деление же-
лудка несколько иное: кардия, свод, тело, синус, антр€lJIьный отдел
и привратник (рис. 6.2). Согласно Международной классификации Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка,
болезней в онкологии (ICD-O), по юrассификации анатомических которые переходят друг в др}rга. Верхний, более короткий и вогну-
областей предусматривается вьцеление кардиtl,Iьного отдела, дна, тыЙ краЙ желудка, называется малой кривизной, а нижниЙ, вы-
тела, антрtulьного и пилорического отделов (рис.6.3). пуклый и более длинный,
- большой кривизной. Кардиальную
часть, дно и тело желудка обозначают как пищеварительный ме-
шок, а пилорическую часть
- как эвакуаторный канал. Границей
между телом и пилорической частью желудка на малой кривизне
является угловая вырезка. Форма и границы желудка непостоянны
и зависят от количества содержимого, функционzulьного состоя-
ния желудка, положения тела, телосложения, режима fIитания,
состояния окружающих органов, тонуса мышц брюшного пресса,
фазы дыхания и др}тих факторов. Форма рога (при гиперстении)
и форма крючка (при астении) являются крайними вариантами
формы желудка, т.е. продольная ось тела желудка может распола-
гаться почти горизонтально или почти вертикrUтьно. При нормо-
стеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое
расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет
около 1,5-3 л. Уzол Гuса, являющийся одним из факторов анти-
рефлюксного механизма, имеет индивидуzl,чьные различия и за-
висит от анатомических особенностей желудка. Примерно у В0%
Рпс. 6.2. Рентгенологиче- людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) составляет ме-
ская классификация отде- нее 90 ". Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая
лов желудка оболочка желудка образует кардиrLтьнуо скllадку, которая функ-
ционирует у здоровых людей как затворное устройство
- клапан
Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие карди-
aulьного отверстия этой ск,rадкой.
Расположен желудок преимущественно в левой подреберной
области (дно, кардиtшьная часть и часть тела) и меньшей своей ча-
стью (часть тела и пилорический отдел)
Рис. б.з. Анатомическое
- в надчревной области,
переходя вIIраво за срединную линию. Желудок покрыт брюши-
деление областей желудка ной со всех сторон (интраперитонеrшьное расположение). Сверху
в соответствии с Межд}тlа- и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилега-
родной ючассификацией бо- ет к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная
лезней в онкологии (ICD-O):
Д- пищевод; С- кардиаль- часть желудка покрывается левой долей печени. Малая кривизна
тела желудка связана с ншкней поверхностью правой доли печени
-
ный отдел (С16.0); U дно
(C16.1); ,l1
- тело(Cl6.3)
l - антральный
(С16.2); с помощью мtшого сальника, который формируется печеночно-
и желудочной и печеночно-дуоденальной связками. Печеночно-
пилорический (С16,4) отде-
льl, D- желудочная связка располагается между малой кривизной желудка
двенадцатиперст-
ная киIпка и воротами печени, Сверху и слева дно желудка, кардиiшьная часть
,l96 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 197
и тело прилежат к диафрагме и к расположенными над ней сердцу луковицы (ампулы) и послелуковичной верхней горизонтальной
и левому легкому. Щно желудка помещается в куполе левой по- части (по рентгенологической классификации), идет вправо, назац
ловины диафрагмы, несколько латерально и дорсально от места, и вверх. Щлина верхней части двенадцатиперстной кишки состав-
где на диафрагме лежит сердце. При вертикzLтIьном положении па- ляет обычно 3-5 см. Натощак верхняя часть двенадцатиперстной
циента в области дна имеется газовый пузырь. Квадратная доля кишки расположена более поперочно, при заполненном желуд-
печени соприкасается с привратником при умеренном наполне- ке - сагиттчuIьно. К верхней части двенадцатиперстной кишки
нии желудка. Справа к этой части желудка, а также к начальной сверху прилежит квадратная доля IIечени, спереди или справа
части двенадцатиперстной кишки прилегает желчный пузырь. При -
желчный пузырь (особенно часто шейкой), снизу верхняя
пустом желудке гlривратник перемещается ближе к средней ли- -
поверхность головки поджелудочной железы, сзади
-
нии, при значительном наполнении - удаляется от медиальной - воротная
вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный
плоскости на 6-7 см. Нижние отделы передней стенки желудка проток. В результате верхнего изгиба, который иногда бывает за-
прилежат к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, кр}тленным, а чаще идет под острым }Ulи прямым углом, верх-
позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривиз- няя часть двенадцатиперстной кишки переходит в нисходящую,
ну желудка и селезенку соединяет желудочFrо-селезеночная связка. причем место изгиба может касаться правого надпочечника. Нис-
Позади желудка, отделенные полостью сzulьниковой сумки, сверху ходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см,
вниз располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечни- дугообразно или почти вертикit,тьно спускается вниз. Примерно
ком, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, посреди нисходяшlей части на задней стенке место вrтадения
брыжейка поперечной ободочной кишки. Большая кривизна при -
общего желчного и панкреатического протоков, образующих боль-
среднем наполнении желудка и положении пациента стоя распо- шой дуоденальный сосочек.
лагается примерно на уровне пупка или на 1-2 см ниже. Снизу от К нисходящей части двенадцатиперстной кишки спереди при-
желудка лежат попереLlная ободочная кишка и ее брыжейка, слева лежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной киш-
и снизу - левый изгиб ободочной кишки. Желудочно-ободочная
связка, расположенная между большой кривизной желудка и по-
ки, нередко
- желчный пузырь,
полая вена, латерiulьно
сзади
- правая почка и нижняя
восходящая ободочная кишка и правый
перечной ободочной кишкой, является верхней частью большого -
ее изгиб, медиzшьно головка поджелудочной железы и частично
сzulьника.
-
общий желчный проток. Нисходящая часть двенадцатиперстной
начiшьный отдел тонкой киш-
!,венаdцаmuперсmная кuutrcа
-
ки; она начинается непосредственно от желудка и подковообраз-
кишки заканчивается нижним изгибом, от которого начинается
нижняя горизонтальная часть, расположенная ниже поджелудоч-
но окруясaет головку подкелудочной железы. В соответствии с ной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки и имею-
классическими анатомическими представлениями двенадцати- щая косовосходящее направление. .Щлина нижней горизонтirльной
перстная кишка подразделяется на 4 части - верхнюю, нисхо- части варьирует от l до 9 см. Визуализация нерасширенной ниж-
дящую, горизонтальную и восходящую. Форма двенадцатиперст- ней горизtlнтальной части может вызывать трудности, причем на
ной кишки весьма вариабельна: U-образная (при горизонтzulьном эхограмме идентификация этого отдела кишки еше более сложна.
расположении буквы), С-образная, V-образная, складчатая, не- ff,орсально к ниrкней горизонтальной части прилегают большая по-
прав}uIьная и т.д. Полохение отделов двенадцатиперстной кишки ясничная мышца, леRая почечная артерия, аорта и нижняя полая
также имеет индивидуальные различия. При вертикzulьном поло- вена, сверху
жении тела двенадцатиперстная кишка смещается несколько книзу - головка поджелудочной железы, спереди - бры-
хейка поперечной ободочнойl кишки, петли тощей, корень бры-
(до З-4 см) и вправо (на 1-2 см). жейки тонкой кишки. Последний пересекает двенадцатиперстную
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Верх- киIIIку в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую,
няя ее часть на '/, окруrr<ности покрыта брюшиной, состоит из т.е, место перехода 2 отделов можно опредеJIить по прохождению
т
F
198 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 199
верхней брыlкеечной артерии и вены. Восходящая часть двенадца- анастомозируют между собой, образуя переднюю и заднюю дуги.
типерстной кишки имеет длину 6-13 см, после дуоденоеюнiLтьно- Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно
го перегиба переходит в тощую кишку. Вариабельность анатомии беднее, чем других отделов.
двенадцатиперстной кишки обусловлена различным направлением Реzuонарньtе лuмфаmuческuе узльt желуdrcа расположены вдоль
и длиной ее частей, особенно верхней и ни;кней горизонтiL,Iьной, а малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, об-
также низким или высоким местоположением кишки. Возможны щей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А.В. Мель-
индивидуальные анатомические варианты латерального или ме- никову (1960), лимфоотток из желудка происходит по 4 основным
диrLтьного лоложения верхней и нисходящей частей двенадцати- коллекторам, каждый из которых включает 4 этапа. I-й коллекmор
перстной кишки, различные типы ее формы. собирает лимфу от большой кривизны, передней и задней сте-
Кровоснабэrcаюm желудок артерии, которые берлт начzulо от нок дистzLтьного отдела желудка и вкJIючает след},,ющие этапы ее
чревного ствола и его ветвей. По ма-дой кривизне иду,г 2 артерии: оттока: 1-й - лимфатические узлы по ходу правой желудочно-
слева из чревного ствола сzL,Iьниковой артерии; 2-й
-
левая желудочная артерия, сIIрава из
- лимфатические узлы ретропилориче-
собственно печеночной артерии ского пространства; 3-й - лимфатические узлы брыжейки тощей
- правая желудочная артерия.
Артерии ма;tой кривизны анастомозир}.ют между собой. На боль- кишки; 4-й - лимфатические узлы забрюшинного пространства.
шой кривизне имеются: правая желудочно-счL|lьниковая артерия из 2-й коллекmор собирает лимфу от малой кривизны, передней и
желудочно-дуоденtшьной артерии, которая берет начало из общей задней стенок дистчuIьного отдела желудка, Он вк.пючает этапы
печеночной артерии; левая желудочно-сzulьниковая артерия лимфооттока: 1-й - лимфатические узлы по ходу правой;келу-
селезеночной артерии и короткие желудочные артерии
- из
- из се- дочной артерии; 2-ft - лимфатические узлы по ходу печеночно-
лезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя дуоденальной связки; З-й - лимфатические узлы ворот печени,
между собой, образуют на большой кривизне артериальное коль- 4-й - печень. 3-й коллекmор собирает лимфу от малой кривизны,
цо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, а TaIoKe от передней и задней стенок верхней половины желудка.
являющиеся притоками воротной вены. Этапы лимфооттока: 1-й - лимфатические узлы мiшого сальника;
Слизистая оболочка желудка получает чрезвычайно интен-
сивное кровоснаб>lсение: через нее проходит 61-72% всей про-
2-й
- лимфатические узлы по ходу основного ствола левой желу-
дочной артерии; З-й - лимфатические узлы забрюшинного про-
текающей через )келудок крови, в то время как через подслизи- странства, 4-й - лимфатические узлы средостения. 4-й коллекmор
ст},ю
- только lЗ7о, а через мышечныЙ слоЙ - l57o. Имеется
большое количество артериовенозных ш}aнтов, обеспечивающих
собирает лимфу от дна желудка и верхней половины большой кри-
визны: l-й этап - лимфатические узлы по ходу левой желудочно-
адаптивную реryляцию кровотока в соответствии с потребностя- саJIьниковой артерии; 2-ft - лимфатические узлы желудочно-
ми. Капи,тляры слизистой оболочки желудка подходят близко или
вплотную прилежат к базальной мембране, на которой располо-
селезеночной связки; З-й
4-й
- лимфатические узлы ворот селезенки,
жен поверхностно-ямочный и железистый эпителий. Количество
- селезенка.
Стенка желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из слuзu,
артериrL,Iьных капилляров значительно превосходит число венул, сmой оболочкu, поdслл,tзuсmой основь!, мыuлечной u серозной оболочеrc.
дренир11ощих кровь из этой капиJIлярной сети. Кровоток возрас- Слизистая оболочка жеJryдка покрыта однослойным призматиче-
тает вместе с увеличением секреции желудочного сока. Гистамин, ским железистым (поверхностно-ямочным) эпителием, с цилин-
простагландины и окись азота увеличивают пост}тIление крови в дрическими (призматическими) мукоцитами со слоем му(оидного
слизистую оболочку желудка. секрета сверху. Щитоплазма мукоцитов заполнена содержащими
Кровоснабллсенuе двенадцатиперстной кишки осуIrIеств,uIется муцин гранулами, которые оттесняют ядро к базальной мембра-
из верхней и нижней панкреатодуоденiшьных артерий ветвей не. В муцине содержатся нейтральные мукополисахариды (фуко-
-
желудочно-дуоденальной и верхней брыжеечной артерии, Сосуды гликопротеиды). Поверхностно-ямочный эпителий способен син-
200 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 2о1
тезировать простагландины (Рg) Е, и Fr, причем эта функция в сплетениями, функционирующими автономно, независимо от
соответствии с биологической целесообразностью стимулируется внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуля-
прежде всего повреждающими факторами, в том числе соляной цию моторной, а таюке секреторной функции кишечной трубки.
кислотой. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются
в состав слизистой оболочки входит собственный слой из рых- пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатиче-
лой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой скую систему иннервации.
оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные),
кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные 6.2. Эпидемиология
железы состоят из главных (пептических, зимогенных), парие-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являет-
тчlльных (обкладочных) гландулоцитов и добавочных, а TaIoKe эн-
ся широко распространенным заболеванием. Язвенной болезнью в
докринных кJIеток. Третьим слоем слизистой оболочки является Европе страдают |-2% взрослого населения. В Москве гастродуо-
мышечная пJIастинка. Толшцина нормальной слизистой оболочки
денальные язвы встречаются у 5 человек на l00 тыс. населения; в
составляет 0,25-1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, ко-
торые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в
Санкт-fIетербурге
-у 10. В России наблюдается увеличение числа
больных язвенной болезнью, особенно среди подростков 15-17 лет
области дна и тела - поперечное, косое и продольное.
и у детей до 14 лет. По сравнению с 1995 г. число взрослых боль-
микроскопически в слизистой оболочке желудка различают
ных возросло на 2,2%, а среди rrодростков
З зоны: кардиальн),то, фундальнуто и пилорическую (антральнlто), -
на 22,7Vo,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто
которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не
встречается в возрасте 20-40 лет и у подростков, в то время как
совпадают с ними. Каждой зоне соответствуют характерные для
язвенная болезнь жолудка преим},ц[ественно у лиц в возрасте
нее железы. Границы зон нечеткие, ширина lтромеж},точнь]х зон -
40-60 лет.
-
около 1 см.
Поверхность слизистой оболочки желудка cocTaBlUIeT 500-800 см2,
около 4-25 млн. На 1 мм2 6.3. Этиология и патогенез
объем
- 16*45 смЗ, количество желеЗ
оболочки
-
приходится до 60 желудочньж ямок, а
rrлощади слизистой Это полиэтиологическое (мультифакторное), полипатогене-
на кажд},ю ямку - 4-5 желез. тическое (гетерогенное) и склонное к прогресслrрованию забо-
строма слизистой оболочки желудка состоит из к,теток соб- левание, характеризующееся хроническим, полицикJlическим,
ственной пластинки, межкlIеточного вещества, ретикулярных,
рецидивирующим течением и общей патоморфолсlгической осо-
преколлагеновь]х и коллагеновых волокон. В составе стромы рас-
бенностью: образованием одиночного (как правило), длительнсr
поJIожены кровенOсные и лимфатические сосуды. образующие ми-
незzDкивающего, глубокого дефекта стеFIки желудка или двенад-
кроциркуляторное русло. Строма выполняет опорную функцию, цатиперстной кишки
В собственном слое слизистой оболочки желудка иI{еются следую- - язвы, вследствие агрессив}Iого действия
кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизи-
щие кJIетки: фибробласты. ретикулярные, тучные, плазматические стl,то оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств.
юIетки, лимфоциты разной степени зрелости I4 гранулоциты" Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеваtлием,
Мышечная оболочка образована З слоями гладких Iч{ыШЦ. Сероз- присущим только человеку. Среди этIIологическлrх факторов вы-
ная оболочка образует наружныл'i покров желудка и част,и дRенад- деляют преdрасполаеающuе u проuзвоdяu,цuе.
цатиперстной кишки. К предрасполагаюшIим факторам относят прежде всего генети-
внешняя иннервация кишечной трубки осуществляется па- rIеские предпосылки. В среднем генет}lчески де.герминироваFIную
расимпатическим и симпатическим о,гделами нервной систел.{ы. предрасположенность к этому заболеванию выявляют у З0-40%
Внlтренняя иннервация представлена собственными нерRными
r
2о2 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 20з
больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (при язве язвообразование в желудке нередко происходит на фоне пони-
желудка несколько меньше). Высокий уровень максимzшьной кис- женной кислотопродукции, оно нередко связано с выраженной
лотопродукции у этих больных генетически обусловлен и связан с внугристеночной гипоксией и снижением протекивных свойств
увеличением IIула главных, обкладочных и G-клеток в слизистой
слизистой оболочки.
оболочке желудка. Больных, предрасположенных к развитию пеII- В возникновении дуоденальной язвы вilкн}то роль играет уско-
тической язвы, отличает избыточное выделение гастрина в ответ рение эвакуации кислого содержимого из желудка, а при язве
на пищевую стимуляцию. Дуоденальная язва чаще возникает у лиц желудка
- гастростаз. Частый и чрезмерный контакт соляной
кислоты и пепсина со слизистой оболочкой соответственно две-
с 0 (I) группой крови, а язва желудка - с А (II) группой. Опреде-
ЛенноеЗнаЧениеиМеЮТПсихоЭМоЦионzlJIЬныеПерегрУЗКи;псИхо- надцатиперстной кишки или желудка приводит к повреждению
логические травмы обнаруживают у 60-70% больных. последней. Расстройство секреторной и двигательной активности
к производящим факторам относят дисбаланс между протек- желудка и двенадцатиперстной кишки инд}цируется и поддержи-
тивными и агрессивными факторами, воздейств}тощими на сли- вается психосоматическими факторами (отрицательные эмоции,
зист},ю оболочку. Факmоралtu azpeccuu, являются соляная кисло- психическое перенапряжение, страх).
та и пепсин, а при желудочной локализации язвы - сочетанное Злоупотребление zulкоголем, курение, прием НПВП способ-
их действие с желчными кислотами и лизолецитином. основным ствуют ослаблению защитного слизисто-бикарбонатного барьера,
повреждающим агентом является обратный транспорт ионов Н*, усилению агрессии и язвообразованию.
провоцирует и усиливает действие факторов агрессии микроор- Многие гастроэнтерологи ведущую роль в этиологии язвенной
ганизМ KoMeHc€l,T Helicobacter pylori (Н. pylori), колонизирующий болезни отводят микробной инвазии Helicobacter pylori. Щействи-
-
слизист},ю оболочку желудка. тельно, Н. pylori обнаруживают на поверхности слизистой обо-
Заu4umньй барьер слuзuсmой оболочкu образуют: 1) слой густой лочки у 90-100% больных дуоденrl,Iьной язвой и у 70-80% боль-
слизи, покрывающей эпителий желудка в виде пленки толщиной ных язвой желудка. Следует отметить, что, несмотря на широкое
1-1,5 мм, и содержащиеся в нем ионы бикарбоната (<<слизисто- распространение инфекции Н. pylori среди населения (инфициро-
бикарбонатный барьеро); 2) апикальная мембрана K,,leToK; З) ба- вано около 3-4 млрд человек), только небольшая часть зараженных
зzl,тьная мембрана юIеток. людей заболевают язвенной болезнью. В то же время во многих
в связи с ослаблением защитного барьера создаются благо- сл)л{аях язвенная болезнь возникает у пациентов, не зараженных
приятные условия для обратной диффузии Н*-ионов из просве- Н. руlоri-инфекцией (в США у 42% больных язвенной болезнью
та желудка в его стенку. Это приводит к истощению буферной нет /i руlori-инфекции).
системы клеток желудка, возникновению воспаления, тканевого У таких больных язвы протекают более агрессивно, хуже под-
ацидоза, активизации каlUIикреин-кининовой системы, усилению даются лечению антисекреторными препаратами. В то же время
продукции гистамина. В результате нарушается микроциркуля- некоторые штаммы Н. pylori поддерживают хроническое воспа-
ция, возникает ишемиlI слизистой оболочки, резко tIовышается ление слизистой оболочки и создают благоприятные условия для
ПроНиЦаеМосТЬКаtIиЛЛяроВ'ЧТоПриВоДиТКоТеКУИКроВоиЗЛия_ повреждающего эффекта кислотно-пептического фактора. Вместе
ниям в слизистую оболочку. В связи с указанными изменениями с ним Н. pylori характеризуется своеобразным агрессивным танде-
снижаются регенераторные свойства ее эпителия. На этом фоне мом действия, вызывая язвообразование и способствуя хрониза-
кислотно-пептический фактор способствует образованию язвен- ции процесса.
ного дефекта. Слизистая оболочка желудка более устойчива к об- Так, в слизистой оболочке желудка Н. pylori разрушает связи
ратному транспорту ионов Н*, чем слизистая двенадцатиперстной
эпителия с базальной мембраной, что приводит к гибели эпите-
кишки, поэтому гиперацидное состояние чаще приводит к обра- лиоцитов и образованию микродефектов. За счет вырабатываемой
зованию язвы сначzlJlа в двенадцатиперстной кишке. Напротив, им уреазы Н. pylori способствует выделению эпителиоцитами про-
204 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 205
воспzlJIительных цитокиFtов и накоплению прод},ктов перикисного и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной обо-
окисления липидов. Таким образом, защитная реакция на внедре- лочки и даже выходит за ее пределы. Язвы способны пенетри-
ние Н. pyloriB слизистую оболочку завершается <<суицидом)> - ги- ровать в рядом расположенный орган (пенетрирlтощая язва) или
белью собственного эпителия, повреждением микрососудов, об- в свободную брюшную полость (перфоративная язва), разрушать
находящийся в зоне язвенного дефекта кровеносный сосуд и вы-
разованием микротромбов, очаговой ишемии, микроинфарктов,
зывать массивное кровотечение (кровоточащая язва). Щлительно
усиленной ретродиффузией Н*-ионов с образованием язвы желуд-
ка. существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани
При дуоденальной язве Н. pylori лровоцирует развитие стойкой в ее краях (каллезная язва). Рубцовые изменения деформирlrот
гипергастринемии, которая вызывает гиперплазию ЕСL-клеток, складки слизистой оболочки, вызывая конвергенцию их к краям
вырабатывающих гистамин. Гипергистаминемия с послед}тощей язвы. В слизистой оболочке вблизи язвы выявляют хроническое
воспaшение (дуоденит, гастрит, метаплазию эпителия). При зажив-
tиперхJIоргидрией приводят к появлению очагов желудочной ме-
таплазии в двенадцатиперстной кишке. Колонизация этих очагов лении язвы образуются рубцы, деформирующие желудок или две-
Н. pylori с развитием дуоденита разрушает защитный слой муцина надцатиперстную кишку, может возI{ик]{уть пилородуоденальный
стеноз.
и приводит к возникновению дуоденальной язвы.
Н. pylori
- один из важных, но не обязательных, действующих
преимущественно местно факторов патогенеза, он может рассма- 6.5. Клиническая картина
триваться как один из индикаторов риска рецидива язвы. основной симптом язвенной болезни
- боль. она связана
приемом пищи, характеризуется периодичностью в течение cyloK,
с
У больных с пилорическими и дуоденальньlми язвами боли отме- Изжога наблюдается у 30-80% больньlх язвенной болезнью.
чаются в эпигастрzшьной области справа от срединной линии. При Возникновение ее связано с желудочно-пищеводным рефлюксом
постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут локzulизоваться из-за недостаточности замыкательной фlтrкции нижнего пищевод-
в области спины и правой подлоrrаточной области. ного сфинктера, повышения тонуса мышц желудка и привратника.
Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиально- Изжога мо)(ет быть к-ltиническим эквиваJIентом <(голодной,> боли.
го и субкардиzlльного отделов желудка они могуI иррадиировать Отрыжка наблюдаетсяу 50-65% больных. При неосложненной
в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. язвенной болезни и при ее сочетании с желудочно-пищеводным
У больных с язвами двенадцатиперстной кишки нередко отмечает- рефлюксом возникает преимущественно кислая oTpbDKKa. Отрыж-
ся иррадиация болей в поясничную область, под правую лопатку, ка горечью может появJUIться при выраженном дуоденогастраJlь-
в межлопаточное пространство. ном рефлюксе. Отрыжка т}хлым запахом бывает обусловлена за-
По характеру боли могуг быть тупыми, ноющими, реж}aIцими, держкой пищи в желудке, распадом белковых компонентов tlищи.
жг}^{ими, схваткообразными. Эквива,rентом болевого си}црома В период обострения язвенной болезни желудка при поверх-
является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастрzшь- ностной п:UIьпацип r(ивота определяют р{еренную болезненность
ной области. Интенсивность болей весьма различна: от неясных, в эпигастра-llьной области или в правой ее части. При язвах пи-
неопределенных до сиlrьных, заставляющих больного принимать лорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки наряду
вынужденное положение (с приведенными к животу согнутыми с болезненностью выявляют умеренную резистентность IIрямых
ногами, на боку, на животе и т.д.). Выраженность болевых ощу- мышц живота в эпигастра-llьной области. Выраженное мышечное
щений зависит от индивидуальной восприимчивости, локrulизации наrтрлкение в сочетании с резкой болезненностью при поверхност-
язвы. При развитии осложнений (пенетрация, перигастрит, пери- ной пальпации наблюдается tIри осложнениях язвенной болезни
дуоденит) интенсивность болей возрастает, периодичность их воз- (перидуоденит, пенетрация, перфорация).
никновения нар},шается.
Характерный симптом язвенной болезни - рвота, которая раз- 6.6. .Щиагностика
вивается у 46-75% больных, обычно на высоте болей (нередко
Эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются
больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых
ведущими мOтодами диагностики, дополняя друг друга.
ощущений).
ГIри локализации язвы в кардиzL,Iьном и субкардиzLlьном от- Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать
изъязвление, уточнить локчuIизацию, размеры, глубину (рис. 6.5),
делах желудка рвота появJIяется через 10-15 мин после приема
выявить признаки осложнений (стеноз, кровотечение, IIенетра-
пищи; при язве тела желудка - через 30-40 мин; при язве пилори-
ческого отдела и двенадцатиперстной кишки - через 2-2,5 ч. ция, перфорация), а TaIoKe оценить рельеф, эластичность слизи-
стой оболочки периульцерозной зоны и взять биоптат
При неосложненной язвенной болезни наблюдается рвота кис- дlя изу-
лым желудочным содержимым с незначительной примесью недав-
чения. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) ислользуют так)(е
но принятой пищи. Примесь к рвотным массам пищи, съеденной для динамического наблюдения за процессом рубцевания язвы.
за много часов до рвоты, явJIяется IIризнаком органического сте- flля увеличения достоверности морфологического исследования
ноза, нарушения эвакуации из желудка, а примесь большого ко- рекомендуется брать 6-8 кусочков ткани из различных }л{астков
tlризнаком дуоденогастраJIьного рефлюкса. При язвы и зоны периульцерозного гастрита при язве желудка. Биоп-
личества желчи
- сию из краев язвы следует повторять2-3 раза (по мере заживления
нil,тичии крови в желудке солянilя кислота превращает гемоглобин
язвы) для увеличения достоверности результатов гистологического
в солянокислый гематин, придающий рвотным массам вид кофей-
исследования биоптатов.
ной гуrли.
r Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 209
208
мелатонина. При фоновой инфекции Н. pylori рекомендуют про- Показапия к хирургическому лечению разделяют на абсолютные,
водить эрадикацию хеликобактера антибиотиками. К сожалению, условно-абсолютные и относительные.
установленные межд},народные стандарты такого лечения не тре- Абсолютными и условно-абсолютными показанпямлt считают пер-
буют обязательного определения чувствительности микрофлоры и форацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденаль-
последующей оценки эффективности терапии, Частота побочных ное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые
эффектов такого лечения достигает З0%, а непосредственная эф- деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эваку-
фективность - ниже 90%. аторной функции, кчuIлезные и пенетрирующие язвы желудка, не
При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение
кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение обе- 3-4 мес, рецидив после ранее произведенного ушивания перфо-
спечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, ративной язвы.
рецидивах до 2 раз в год. Но даже при этих условиях ocTaeTcrl Относительным показанием к операции является безуспешность
группа больных, которым показана непрерывная поддерживающая полноценного консервативного лечения:
терапия противоязвенными препаратами: 1) при безуспешности . часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным
прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и более курсам консервативной терапии;
в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или . дJIительно не заживающие вопреки консервативному лечению
перфораuия в анамнезе); 3) при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиниче-
таюке грубых рубцовых изменениях в двенадцатиперстной кишке скими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);
и желудке. . множественные язвы с высокой кислотностью желудочного
Настойчивая консервативная терапия язвенной болезни при- сока;
вела к сокращению числа плановых операций по относительным . социzulьные показания у больного нет средств дIя
показаниям. В то же время число больных, постутIающих в хи- регулярного полноценного медикаментозного лечения или
рургические стационары с кровотечением, перфорацией и стено- сам больной выражает желание избавиться от язвенной бо-
зом, значительно возросло. Операции приходится проводить по лезни хирургическим способом;
неотложным показаниям, при которых риск послеоперационных . непереносимость компонентов медикаментозной терапии.
осложнений и летального исхода возрастает чрезмерно. Этот факт Если 3-4-кратное лечение в стационаре в течение 4*8 нед лри
отмечается повсеместно как в России, так и за ее пределами. адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к из-
Общеизвестно, что летiшrьность при оперативных вмешатель- лечению или длительным ремиссиям (5-В лет), следует формули-
ствах ло поводу крOвотечения, перфорацииили стеноза в 10-15 раз ровать показания к хирургическому лечению, чтобы не допускать
выше, чем при плановых операциJIх по относительным показа- появления опасных для жизни осложнений.
ниям. Поэтому оперативное лечение целесообразно проводить в Современные плановые операции ваготомии не инвrulидизиру-
IuIaHoBoM порядке, до развития осложнений. Чем чаще возникают ют больных, как ранее широко применявшиеся резекции желудка,
обострения заболевания, тем более выраженными становятся со- лет€lJIьность при них составляет менее 0,З%. Своевременная ваго-
путствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени, томия, помимо гарантированного оздоровления больного, эконо-
желчного пузыря, тем ниже шансы на благоприятный результат мит его личные и государственные средства, улучшает качество
плановой операции. жизни.
Своевременная плановая операция предупреждает развитие Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной
опасных для жизни больного осложнений, одновременно она кишки преследует те же цели, что и консервативное. Оно направ-
резко уменьшает риск хирургического вмешательства. лено на устранение агрессивного кислотно-пеIrтического фактора
r
216 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 217
этиология и патогенез
Кровотечение разной степени интенсивности может происхо-
лить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечение скры-
б в тое (оккультное), проявляющееся вторичной гипохромной анеми-
Рис. б.8. Вариантьт ваготомии: а - стволовая ваготомия с пилоропласти- ей, и явное.
кой; б - селективная ваготомия с пилоропластикой; в - селективная Скрытое кровотечение часто бывает хроническим и происходит
проксимальная ваготомия из капиJIляров, сопровождается железодефицитной анемией, сла-
r
218 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 219
Часто используемым показателем кровопотери является uloldo- - постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля
вый uнdекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);
к АДсист. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый илцекс,