Вы находитесь на странице: 1из 333

УДК [6 l 7:6 16. l/.9](075.

8)
ББК 54.5я73-1 АВТОРСКИИ КОЛЛЕКТИВ
х50 tlepHoycoB Александр Федорович, зав. кафедрой
факультетской
хиl)ургии Nb 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, ди-
Рееuсmрацuонный NЬ рецензuu 262 оm 03 uюля 2009 е. кlIиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА
|)сl(,гор
ФГУ ФеOеральньtй uнсmumуm развumuя образованuя rlM. И.М.Сеченова, д-р мед.наук, проф., 8к€lд. РАМН
Ветшев Сергей Петрович, доц. кафедры факультетской хирургии
на переплеmе: дхlил перевязываеm руrcу раненоео Паmрокла. Роспuсь на 0не Nц l лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед.
rcраснофuеурно?о lсuлlлlса Сосuя. Оrc. 500 Оо н. э. ll1lyK
Вгоров fuiексей Викторович, зав. хирургическим отделением,
х50 ХирургичесКие болезпШ : уrебниК / под ред. А. Ф. Черноусова. ll;ltlф. кафедры факультетской хирургии }ф 1 лечебного факультета
М. : ГЭоТдР-Медиа, 2010. 664 с.: ил. + CD.
- М МА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук
ISBN 978_5-9704-127 8-7
-
Ипполитов Леонид Игоревич, доц. кафедры факультетской хи-
l)ургии Nsl лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, канд.
Издание подготовлено сотрудниками кафедры факультетской хирургии
Ns мсл. наук
1 лечебного факультетаММА им. И.М.-СеченоЪа. Учебник написан в
соответствии с угвержденной программой преподавания дисциплины <.хи- Крылов Николай Николаевич, проф. кафедры факультетской
рургические болезни> и предназначен д,ш студентов и аспирантов всех фа- хирургии Ns1 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова,
культетов медицинских вузов. ,lilМ.
учебник состоит из l8 глав, являющихся базисными в процессе изучения директора юIиники по лечебной работе, д-р мед. наук
курса. Весь теоретический материм иллюстрирован (200 цветных и черно- Кузнецов Николай Анатольевичl доц. кафедры факультетской
белых рисунков и схем), что значительно облегчает
материzша- Каждую главу завершает список литературы"ьспр"ятие
и усвоение хирургии Ns 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова,
и коtпрольные во- ка[rд. мед. наук
просы.
в приложении на компакт-диске представлены дополнительныо главы, Левкин Владимир ВениаминовиII, доц. кафедры факультетской
отражающие темы, не вошедшие в программу основного курса, и видео- хирургии Nql лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова,
фильмы, содержащие запись операций, выполненных в фаrфльтетской хи- канд. мед. наук
рургической юIинике.
предназначено студентам медицинских вузов, обуrающихся по специ- Мусаев Газиявдибир Хадисович, проф. кафедры факультетской
rшьности 060101.65 <,Лечебное дело,> по дисциплине йирургические болез- хирургии Ns 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р
ни>>, а также сл},шателям системы послевузовского профессионального об-
мсд. наук
разования,
Самохвалов Алексей Викторовичl доц. кафедры хирургических

УЩК [6l7:6 l6. 1/.9](075.8)


Гlолезней }lЪ1 ММА им. И.М.
Сеченова, каIц. мед. наук
Харнас Сергей Саулович, проф. кафедры факультетской хирур-
ББК 54.5я73-1
l,ии Nq 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед.
права на 0анное uзOанuе прuнаолеlrcаm uзоаmельсrcой еруппе <гэотдр- l layK
Medua>. ВоспроuзвеOенuе u роспросmраненuе в каrcом бьt mо нu бьь,lо вuOе Хоробрых Татьяна Витальевна, проф. кафедры факультетской
часmu uлu цело?о uзdанuя не Jr|о?уm быmь осущесmвленьl без пuсьменноео хирургии Ns1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, д-р
разрешенuя uзOаmельсrcой аруппы. мед. наук

О Коллектив авторов, 2009


@ ООО Издательская гругrпа <ГЭОТАР-Медиа>. 2010
О ООО Издательская группа
ISBN 978-5_97 04-|27 8-7 "ГЭОТАР-Медиа>.
оформ;lение, 2010
( (
u tержание

I2
|4
Содержание ( (цержание
Содержание Содержание
10 Содержание ( одержание 11
Обращение к читателям 1з

ОБРАlЦЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ кttциям) доJDкно стать вашей ежедневной привычкой. Ведь за время
tlбучения в высшей школе, помимо общих и специ€шьных знаний и
навыков, вы доJIжны приобрести самый ва;<ный, универс€L,Iьный
-
умение самостоятельно приобретать новые знания. И делать это не-
Меня беспокоит утрата обцей к;lинической обходимо постоянно, в течение всей профессионrшьной деятельности.
образованности врачами разных специальностей Ведь одна:кды начав из}лlение медицины, вы не сможете завершить
это никогда!
Дrcа), Н,Н. БурOенко, завеOующuй rcафеОрой
ф а rcульmеmско й хuру р е uu
Врач-клиницист любой специ€шьности должен постоянно (из пе-
(Iатных изданий или интернета) полуrать новые сведения по внутрен-
l ММИ uм. И.М. Сеченова в 1923-]946 ее.
ним, детским, инфекционным болезням, неврологии, гинекологии,
психиатрии и, конечно, хирургии. Такие учебники, как настоящее из-
Вы открыли книry под названием <(Хир}ргические болезниr>. Она дание, помогуг вам выделить из <<информационного планктона)> квинт-
написана коJIлективом преподавателей кафедры факультетской хирур- эссенцию действительно полезной информации.
гии Ns 1 лечебного факультета Московской медицинской академии Величайший австрийский хирург XIX века Теодор Бильрот одним
им. И.М. Сеченова. Каждый из авторов попытrUIся обобщить все из- из наиболее значимых признаков быстротекущего времени считzul тот
вестные ему на сегоднrI представJIения в той или иной области част- факт, что <<наши л}л{шие уrебники по хирургии стареют очень бы-
ной хирургии в соответствии с требованиями Программы по из}л{е- стро)>. Сегодня это замечание особенно актуzшьно. Поэтому, дорогие
нию курса факультетской хирургии. читатели, мы с благодарностью примем ваши поправки и замечания,
В печатный текст
это поможет нам при подготовке нового издания учебника.
учебниКа ВКJ'IЮчены лишь те сведения, которые,
по нашему мнению, являются базисными, проверенными временем и
доJlжны пригодиться кilкдому, кто только начинает свой путь в кJIи-
нической медицине, вне зависимости от того, кем в да.ltьнейшем ему
предстоит работать. Академик РАМН,
в приложение к fIечатному тому 1"rебника засл}Dкенный деятель науки России А.Ф. Черноусов
сию на компакт-диске мы - его электронную вер-
- внесли принципиrшьные дополнения.
Содержание основных 18 глав учебника логично дополняют еще 8, в
которых изложены проблемы, не вошедшие в программу основного
курса. Представленные в этих главах иJUIюстрации помогуг запечат-
леть <<образ болезниr>, уяснить возможности современных хирургиче-
ских технологий. Видеофайлы содержат запись
- хода
<<мастер-кJIасса)>
операций, выполненных в факультетской хирургической к:rинике.
этот вариант уrебника будет поJIезен в том числе и на этапе лосле-
диIUIомного образования интерну, клиническому ординатору, на-
чинающему хирургу.
-
в конце всех глав приводится список литературы, который помо-
жет собрать материалы для написания уrебной истории болезни, вы-
брать из широкого спектра постоянно выходящих в свет новых изда-
ний наиболее яркие и интересные дIя более глубокого ознакомJlения
с предметом.
именно это
- постоянное обращение к разнообразной меди-
цинской литературе (1чебникам, монографиям, журнitJ,Iьным публи-
Список сокращений 15

список сокрАlлЕниЙ ПТФС


- посттромбофлебитиче-
ский сиrцром
УЗ - ультразвуковой
УЗИ - ультразвуковое исследова-
- иммуноглобулин ИИ ПТФЭ - политетрафторэтилен
19
(ССВР) сиrцром систем- ИК
- искусственное
ишемический инсульт
ПХ - перемежающаяся хромота
ние
ФНО - факгор некроза опlоtоли
лýlR"ý
-
ной реакции на восп!шение
-
щение
кровообра-
пхэс - постхолицистэктомиче- ФСГ - фолликулостимулирующий
АГ
-
артериtшьная гипертензия ИП - интерлейкины ский синдром гормон
АЩ
-
артери€lльное давление ИМ - инфаркт миокарда ПЭТ - позитронно-эмиссионнzlrl ХВН -
хроническая венозная не-
АИТ аутоиммунный тиреоидит
- ИМТ - индекс массы тела томографиrI достаточность
АКТГ адренокортикотропный
- ИФН - интерферон ХПН хроническая почечная не-
гормон ИЭ - инфекционный эrцокардит
РЖ
- рак
рак желудка -
АКШ - аортокоронарное цrунти- КГА - коарктация грудной аорты
РЛ
- легкого
РМЖ - рак молочной железы
достаточность
ЦВД - центрЕuIьное венозное дав-
рование КИНК - критическая ишемия РС - ранение сердца ление
АJIТ
- аJIанинаминотрансфераза нижних конечностей РФП - радиофармпрепарат tЦК цветовое допплеровское
-
АРП - активность ренина плазмы Кос - кислотно-основное со- РХПГ
- ретрограднiш
холецисто- картирование
АСТ
- аспартатаминотрансфераза
БСДК - большой сосочек двенад-
стояние панкреатография
РЩХ(
ЦИК - циркулирующие иммун-
КТ - компьютерная томография
КЭА - карциноэмбриона,rьный РЭА
- рак щитовидной железы ные комIIлексы
цатиперстной кишки
ВБ
- раково-эмбриональный ЦНС - центрtшьная HepBHalI си-
- варикозная болезнь
ВПС врожденный порок сердца
ацтиген антиген стема
ЧСС
ВСА
- ЛГ - лютеинизирующий гормон СД
- сахарный диабет
СОЭ - скорость оседаниrr эритро-
- частота сердечных сокра-
- врож,ценный стеноз аорты МНДН - микронодулярная дис- щений
ВТ
ГПДР
- венозный тромбоз плазия надпочечников цитов
ССР - сцинтиграфиr{ с соматоста-
ЧЧК - чрескожная чреспеченоч-
- гастропанкреатодуоде- МРТ - магнитно-резонанснiul то- ная катетеризация
н€l,,Iьная резекция мография тиновыми рецепторами ЩЖ - щитовидная железа
ГПОД грыжа пищеводного от-
- МЭН ТАБ - тонкоигольная аспираци- ЭГДС - эзофагогастродуодено-
верстия диафрагмы
- множественная э}цокрин-
Hilrl неоплазия онная биопсия скопия
ГПП главный проток поджелу-
- НАА ТГВ - тромбоз глубоких вен ЭКГ - электрокардиография
дочной железы артериит
- неспецифический аорто-
ТРУЗИ трансректЕlльное
ультра- ЭОП эlцокриннrlrI офтальмо-
ГСД
- -
- градиент систолического НПВП -
нестероидные противо- звуковое исследование патия
давления воспtulительные препараты ТТГ - тиреотропный гормон ЭРХПГ - эндоскопическ€uI ретро-
-
ДВС диссеминированное вну- НС нестабильная стенокардия ТФ - тетрада Фа-тulо
- ТЭJIА - тромбоэмболия легочной
градн€ш
ЭхоКГ
холецистопанкреатография
трисосудистое свертывание ОА
-
облитерирующий атероскJIе- - эхокардиография
-
ДМЖП дефекг ме)юкелудочко-
вой перегородки
роз
ОАН острaш артериtiJ.Iьнiш не-
артерии
-
-
ДМПП дефект межпредсердной
перегородки
проходимость
ОАП - открытый артериа.ltьный
-
ДС дуплексное сканирование проток
ДТЗ
зоб
- диффузный токсический ОКН - острtи кишечная непро-
ходимость
жКБ - желчно-каменная болезнь ПГА
ЖКТ жеlý/дочно-кишечный ронизм
- первичный гиперальдосте-
-
тракт ПОН - полиорганн;ш недостаточ-
иБс - ишемическаrI болезнь ность
сердца ПТГ - паратиреоидный гормон
Заболс,tr,lt lи,l lltитовиднои железы
17

Глава 1
Heplt()ll. lirllTaHb и}tнервируется
Bepxl Il]]\,l l.,| ]1 возвратными гортан-
ными IlсрI}ами, которые отходят
зАБол ЕвАния lцито в идн о Й от б.llу>l</lltltlщего нерва.
Вtl,1ll1-tlt,t,ный гортанный нерв
жЕлЕзы (п. lаr.уry,аus rесurrепs) обеспечи-
tsает, ltlrиIатеJIьную иннервацию
всех Mtll llll1 гортани. Справа он
oTxolltl,I, от блуждаюшlего нерва
на yp()ltllc сго пересечения с под-
1.'l. Анатомия и физиология клю,lи,tltой артерией, слева с
-
дугой а()р,Iы.
IЩитовиднаrI железа (IЦЖ; glaпdula thyroidea) ЛимtРоотток из ШЖ осущест-
- самая крупная
железа внlтренней секреции; ее масса достигает в среднем 15- вляеl,ся lз лимфатические узлы,
30 г. У муя(чин IIJЖ обычно крупнее. В норме ШЖ расположена распоJIоженные впереди и по
в передней области шеи и состоит из 2 боковых долей и пере- ,l,рахеи.
бокам 1 _ щитовидная железа:
шейка. В каждой доле различают верхний и нижний полюс. При- Pall]:lltчatoT 3 типа юrеток щЖ. а - правая доля;
мерно в З0-50Vо наблюдений имеется добавочная пирамидrrльная . А-клетки фолликryлярного б - левая доля;
лоля (lobus руrаmidаlф. Снаружи железа покрыта 4-й фасцией ,)llителия (тиреоuиты) в - пирамидальная доля
шеи (внугренняя фасция шеи, fascia eпdocervicalis), состоящей из составляют осI{овную массу 2 - верхняя щитовидная артерия
2 листков нару)шого и внугреннего. Внугренний листок (висце- желсзы, образуrот фоллику-
-
более тонкий, охватывает органы шеи глотку, пище- лыиучаствуютвметабо-
З - нижняя щитовидная артерия
ра.llьный) - 4 - верхняя щитовидная вена
вод, гортань и LI]Ж Наружный листок (париетальный) находит- лизме йода и синтезе тирео-
ся спереди и с боков от органов шеи, приJIегает к задней стенке идI{ых гормонов. Рис. 1.1. Топографическая анато-
влагаJтища мышц (mm. sterпohyoide us, sterпothyroideus, thyreohyoide us, . В-клетки (Гюртле-Аскана- ия Itlитовидной же.лезы
l\4

omohyoideus) и образует влагrшище для сосудисто-нервного п}^{ка зи) накапливают серо-


внуrреннего шейного треугольника о. carotis соmmuпis, v. jugularis тонин и другие биогенные
iпtеrпа, п, yagus. Кроме того, ЩЖ имеет собственную фиброзную амины. Это малодифференцирован}{ые (камбиальные) к,чеl,ки,
капсулу (tuпiса fibroso, capsula propria), от которой в толщу железы сJIужащие прелlхествеI{никами при образовании А-клеток,
отходят междолевые перегородки, делящие ее на дольки. . С-клетки парафоллI-lкулярньiе клетки, располагаются меж-
-
Кровоснабжение IЩ)( осуществляется в основном парными ду фолликулаN{и, участвуют в синтезе гормона кzlrьцитонина,
нижними и верхними щитовидными артериями (аа. thyroidei superi- С- tочетки относятся к клеткам диффузной н ейроэндокри нно й
ores и iпferiores). Верхняя щитовидная артериrI отходит от нарркной сис,гемы.
тироксин, или те-
сонной артерии, нижняя щитовидная артерия
- от щитошейного шж секретирует йодироваrrные гормоны -
и трийодтиронин (Т,), а также нейодирован-
ствола. В |0-|2% наблюдений встречается непарная самая нижняя трайодтиронин, (То)
артерия (а. thyroidea ima), отходящаrI от щитошейного ствола, вну- ный гормtlн каIьцитонин. основными компонентами, необходи-
тренней грудной артерии или дуги аорты (рис. 1.1). Иннервация мыми для образованиrI тироксина и трийодтиронина, служат йод.и
IIDК осуществляется симпатическими и парасимпатическими не- аминокислота тирозин. Иод пост}тtает в организм с пишеи, водои,
рвами, вьlходящими из симпатического ствола и обоих гортанных в виде оргаI1ических и неорганt4ческих соединений; избытоT ное его
18 Глава 19
] l, Il l( )l |('lJ(]| lИя ЩИтоВИДНоИ )<еЛеЗы

коJlичество вьцеляется из организN{а с мочой (98%) и j<елчью (2%).


ФизиологиIlеское потреблетrие йода составляет ll0-150 мtiг. Син-
тез и секрециJl т,иреоидных гормонов реryлируется гипотiшамусом.
В клетках срединного возвышения и apKyaTlloгo ядра гипотtL,Iамуса
вырабатывается тиреотропи}{-рилизиFIг-гормон (ТРГ), или,гирсоли-
берин. Последний стимулирует сиr{тсз и Rыделение тиреотролного
гормона гипофиза (ттг) базофильньiN,{и кJIетками передней доли
гипофиза. На секрецИю ТРГ и ТТГ RлияеТ уровенЬ тиреоидных гор-
монов крови по механизN{у 0трицательной обратной связи.
Ан о пrl ал и и щито в идн о й жел ез bt
К врожденным ано]\{aUIиям разI]ития ЩЖ относят аномаJlии по-
ложения 14 разN{еров. К аномалиям положения относят дистоItию
и эктопиЮ. При экmопull [ЩЖ опредеJ]яется на обычном N,tecTe и,
кроме того, отмечаIотся дололнительные участки тиреоидной тка- l'ис. 1.2. Внешrний
rrtllt бtl.,,lьной с узло-
ни в различных органах. При duсmопuч ((ос}JовI Jая)> Iщж отсутству* lrt,lM ,lобом
ет, а вся имеюIцаяся в организме тиреоидная ткань расположена
в необычных местах: ее мо)с{о обнару-)tltть при изо.гопном иссле-
["lри опросе пациента необходимо выяснить место его прожива-
доваt{ии ts яиr{никах (struma ovarii), яиtJке (,strutпa testis|), перикарде
(strumo pericardii). Прtt эктопии и дистопии суlществует повыlllен-
rir,tll (возможен эндемический зоб). При сборе аI{амнеза у пациен-
ltlll с зобом акцентируют внимание на факторах, увелиI{иваюlцих
ный риск малигнизации ЩЖ.
|)1.1cK развития рака ШЖ Нужно утоLiнить, проводилось ли об-
К аномалиям размеров относят аплазию (алгенезию), гемl{аI.ене- ]lуtlение головы и шеи в детстве или юности по tlоводу олухолевых
зию и гилоплазию ЦJЖ. Аплазия
- IIолное отс),т,ствие тиреtlидной
ткани. !,ля еuпоплазuu характерно уменьшение размеров одной или
lt IIсопухолевых заболеваний. Наличие у ролственников паt1иента
l\.Illожественной эндокринной неоплазии Il типа (МЭН II), син-
обеих долей Шж, эхоструктура ее неоднородная, эхогенность
средI{яя или несколько понижеI{а. - ]I,1)oMOB Соwdеп п Gardпer, семейного полиlrоза также ассоциирует-
c,I с риском рака LIJЖ.
Физикальное обследование. Осмотр области Ш)( проводят в
'!.2. Методы исследования щитовидной железы rtрямой и боковой проекциях. [Iри этом устанавливают нilличие
rtlба, характер поражения (диффузный зоб, узловой), подRижность
Кл и н ич ес ки € лп етоды ди а гн ост и ки llри глотании, Гиперемия кожи над железой характерна для остро-
жа"цобы пациентов при различных заболеваниях шх можно l1) 1,иреоидита, но может быть также при токсическом зобе. Набу-
разделить на 2 основные группы: l-я групла жалобы, связан-
Hbie с характером возможных фУнкциональных- нарушений (гипо-
\itl{ие подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клет-
I(и, од),"тлоI]атость лица и шеи сtsидетельствуют о компрессионном
тиреоз, тиреотоксикоз); 2-я синдроме, вызванном уu_Iемлением заrрудинного зоба в верхней
увеличением шж. Чаще при увеличении Щж пациенты жаJtуют-
-
обусловленные непосредственным
illlepType грудной клетки. При пальпации ШЖ определяют ее раз-
ся на опухолевидное образоRание на rlередней поверхности шеи ]\{еры, характер увелиLlения (диффузный, узловой зоб), консистен-
(рис. 1.2). При больших размерах жеJIезы пациент может tlри гло- lt,l,tю (плотная, эластическая, мягкоэластическая), подвижность,
таниИ испытьiваТь ощущение KoN4a в горле, появляются осиплOсть сIIаянность с окружающими тканями, возможное распространение
голоса, дисфагия, сухой кашель. lоба за грудину. При нали.rии узловых образований рочняют их
2о Глава'] |, |{ х ),|(,вания щитовиднои железы 21

. l(rulьцитонин
- гормон lЩж, синтезируемый
колиtIество, размеры, консистенцию, смещаемость при глотании. парафо.гlllикуляр-
Признаки сдавления окружающих тканей в случае крупного загру- l t ы гипокil,'Iьциемическое
ми С-rстетками. Кал ьцитонин оказывает
динного зоба появ,rяются обычно, если поднять руки выше голо- и гипофосфатемическое действие и совместно с паратиреоид-
вы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, l ы м гормоном (ПТГ) rrоддерживает постоянную концентрацию
l

головокр},хение или обморок. Пальпация зон регионарного ме- каJIьция в крови. Повышение уровня к,UIьцитонина
- признак,
тастазирования должна включать паравазальную и паратрахеulь- tlажный при диагностике меду,1,1ярного рака LIJЖ
ную группы лимфатических узлов, а также область бокового треу- Иммунологический анализ крови. В сыворотке крови определяют
гольника шеи. Размер оценивают в соответствии с современной ilуl,()антитела к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе (микро-
к,тассификацией зоба, рекомендованной Всемирной орrанизацией (,()Mll.JIbнoмy ферменту) и рецептору ТТГ. Карциноэмбриональный
здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г, (табл. 1.1). ;lll,|,иген (КЭА) применяется как маркер медуллярного рака ЩЖ,
Таблица 1.1. Классификация размеров зоба (ВоЗ, 200l)
lt ll'I--rTроонкоген
- как генетический маркер синдрома МЭН.
11 t t стру м е нтал ь н ые л,lетоды ди а гн ост и ки
Ультразвlrrовое исследование (УЗИ). Метод позволяет с боль-
Зоба нет (объем каrцдой доли FIе превышает объем дисталь- ttttlй ,гочностью определить размеры LЩЖ, рассчитать ее объем
ной фаланги большого пальца обследуемого) lI иIlтенсивность кровоснабжения, !,ля вычисления объема ПJЖ
Зоб можно пропальпировать, но его не видно при норN,tttль- tlсllоJlьз}rют метод, основанный на измерении толщины. ширины
FIoM положении tпеи (oTcyTcTByer, видимое увеличение ШЖ). tl /UIины каждой доли с учетом коэффициента для определения
Сюда же относятузловые образования, которые не приtsодят
имеющих форму эллипса:
ll(J,l,cMa структур,
к увеличению объема самой хелезы
Зоб .reTKo Rиден при HopMaLTbHoM положении шеи V : [(Ш,,охД,,'хТ.п)*(Ш,хЩ,хТ,,) |х0,479,

Л а б о рато р н ы е м етоды ди гн ост и ки


rl;lc V - объем ШЖ, Ш,,о - толщина правой доли, Дпр длина
lll)авой доли; Tnn толlцина правой доли; III, - ширина левой
а

Гормональный анализ крови. В сыворотке крови методами им-


муноферментного и радиоиммунного ана]iIиза мо)<но определить
rl,rl;lи; !,_
- длина левой доли; Т_ - т,олщина;rевой доли, 0,479 -
кtlэффициент коррекции на эллипсоидную форму доли.
уровни гормонов Тз, Т4, ТТГ, ТРГ, кztльцитонина для оценки ти- В норме объем tЦЖ у женulин не преtsышает 18 мл, у муж-
реоидного статуса и уровня нарушения секреции. llин
. Тиреотропный гормон (ТТГ) - 25 мл.
- гликопротеид, вырабатыва-
емый передней долей гипофиза и регулирующий секрецию
Сцинтиграфия ШЖ. С помощью сцинтиграфии (сканирования)
ll()луLIают информацию о функциональной активности ткани и
тироксина (Т.) и трийодтиронина (Т,) ШЖ. Уровень ТТГ в
ilIlilтомо-топографических характеристиках органа (область рас-
крови свидетельствует о функциональном состоянии П_{Ж.
llоJIожения, форма органа, нzL,Iичие аберрантных тканей и струк-
. Свободный тироксин (Т.*.) фракция гормона [I_[Ж тирок-
-
сина, не связанная с белками.
|,урных rларушений), чего нельзя добиться никакими другими
. Тироксин общий (TJ мотодами исследования ШЖ. Для сцинтиграфии могут быть ис-
-
основной продукт секреции lllЖ:
существенный компонент регуляции в системе гипоталамус*
tl(шьзованы l2З[, lЗll или 99ШТс-пертехнетат.
Рентгенография области шеи и средостения. Метод позволяет на
гttпофиз-щитовидная железа. ()сновании косвенных признаков предположить наличие загрудин-
о Трийодтиронин (Т.)
- основной тиреоидный гормон; образу-
ется главным образом вне LI_[Ж, в основном в пеLlени, путем
llого или внуIригрудного образования (расширение тени средо-
с,t,ения), шсйно-загрудинного пространства с контрастированием
энзиматического 5'-дейодинирования \. Лишь 20% Т. про-
llищевода.
дуцируется ШЖ.
22 Глава ),|(,lk]l]ия щитовидной железЫ 2з
'1
l, l{ х

компьютерная томография (кт) шеи и средостения. С помощью ll()(, l,|, исследования значительно повышается при его выполнении
КТ огIределяются поперечные срезы на уровне грудной клетки, tllr;t У']-коI{тролем. Помимо цитологического
koTopbJe создают представление о степени диагноза. ТАБ может
распространения зоба ll(,Il()JILзоваться дIя аслирации жидкости из кистозных узловых об-
в средостении. Кт с вн),,тривенным контрастированием обладает
1llt trlttltIлий с возможным последующиI,{ их скlIерозированием.
большей разрешающей способностьIо, tlOзволяет оценить не толь- (lрочное гистологическое исследование проводится во время опе-
ко характер патологического процесса в LЦЖ, но и выявиl,ь при-
|);lllllи для угочнения объема хирургического вмешательства при
знаки инвазии в окружающие структурьт (рис. 1.З). l l()ll.()'tРеНИи на злокачественную природу опухоли.
l lllaHoBoe гистологическое исследование является завершающим
) l illl()M морфологической диагностики. Точность этого метода зна-
,
l l l l,CJI ь[{о повышается при использовании иммуногистохимиаIеских
N I(,,l,()/lик.

'1.3. Нарушения функции щитовидноЙ железы


lt.-lttотиреоз
Гипотиреоз клинический синдром, вюIючающий груltIlу за-
-
(ltl;tсваниЙ, сопровождающихся снижением функции IIJЖ и обу-
t,.ltовленный негативным воздействием на органы и ткани организ-
ittlt стойкого дефиrцита тиреолцных гормонов. По возникновению и
l)il:Jвитию большинство ав.горов подразделяют гипотиреоз на пер-
lll1.1ный, вторичный и третичнЫй. ОтдельНо вьцеJUlют более редкую
t|ltlpMy периферлrческий гипотиреоз. Наиболее часто в ю]иниче-
-
скtlir практике встреЧается первичный гипотиреоз, обусловленный
lIсIIосредстве}IныN{ порztжением IЦж (хирургическое лечение, ра-
аlционное облучение, различ tlые воспzUIительные процессы).
,/ |, t,I

патогенез и кпиническая картина. При дефиците тиреоидных


l()pMoHoB развиваIотся тяжелые изменения всех без исключения
()|)l,aНoB и систем. Клиническая картина гипотиреоза значительно
l]apbl4pyeT в зависимости от выраженности и длительности дефи-
llита тиреоидных гормонов, а также от возраста пациента и сопут-
с,гвуIощих заболеваний" Чем быстрее развивается гипотиреоз (на-
lIример, после хирургического удаления ШЖ), тем более явными
Рис. 1.3. Компьютерная томография вн}.ригрудного зоба, Стрелками
заны дуга аорты и внугригрудной зоб ука- клиническими проявлениями он сопровождается. Универсальным
измеFIением, которое обнарркивают при тяжелом гипотиреозе,
М о рфол о ги ч е с ка я ди а гн ост и ка считают микседематозный, или муцинозный, отек. Клинически
,)то проявляется
Тонкоигольная аспирационная биопсия tцЖ (тАБ) является одутловатостью и укруIIнением черт лица, отеч-
основным комлонентом инструментальной диагностики и lIостью языка. отечность слизистой оболочки гортани проявляется
диффе- lIизким или хрипJIым тембром голоса; возможно развитие синдро-
ренциальной диагностики при различных поражениях Щж. Точ-
ма апноэ во сне, отечность слизистой оболочки евстахиевой трубы
24 Глава ] l. Il )( )J|(]t]ания щитовиднои железы 25

может проявиться некоторым снижением остроты слуха. I'ипоти- lIыми уровнями свободного То и Тr. При этом, как правило,
реоз в детском возрасте приводит к выраженному отставанию в какие-либо симптомы или они весьма неспеци-
()1,с),,тствуют
умственном и физическом развитии. tРичt-tы.
flиагностика. В основе современной диагностики гипотиреоза .
Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется сни-
лежит определение в крови уровня ТТГ и свободного То. ffомини- жением уровня ТТГ и повышением уровня Т,, и (или) Т, и
рующее значение отводится определению уровня Ттг. развитием типичной клинической картины.
Си ндро м ти реато кси коз а
. осложненный тиреотоксикоз характеризуется значительным
снижением или отсутствием уровня ТТГ в крови, резким по-
Синдром тиреотоксикоза клинический синдром, проявления
-
которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных
вышением концентрации тиреоидных гормонов. Клини,{еская
картина вырa;кена и соtIровождается развитием осложнений
гормонов в крови вне зависимости от источника их происхожде- со стороны сердечно-сосудистой системы, поражением ЩНС,
ния (эндогенные или экзогенные тиреоидные гормоны). похудан ием, развитие м н адпо LIe ч никовоi,r недостаточ HocTI4 .

Выделяют З паmоzенеmuческuх варuанmа этого синдрома.


. Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) LЦ)( Тиреотоксический криз
- это тяжелое осложнение, сопровожда-
-
в избытке прод}цирует тиреоидные гормоны. Это наиболее
l()IItееся резким утrlжелением течения тиреотоксикоза и развитием
lil)итического состояния, угрожаIощего жизни больного.
частый и имеющий наибольшее клиническое значение ва- Ifu иническая картина тиреотокс икоза практически одинаковая
риант тиреотоксикоза; он развивается при болезни Грейвса- ltlle зависимости от причины, вызвавшей повышение уровня ти-
Базедова (диффузном токсическом зобе), функциональной
l)соидных гормонов в крови.
автономии [ЩЖ (мультифокальной, 1тrифокальной, диссеми- . Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Тиреоид-
нированной), у части больных с высокодифференцирован- ные гормоны вызывают активацию симпатико-адреналовой
ным раком LЦЖ и при его метастазах, тиротроrrиноме. К этой системы, оказывая положительное хронотропное и инотроп-
форме также относятся йодиндуцированный тиреотоксикоз, ное действие. В результате увеличивается частота сердечных
гестационный транзиторный тиреотоксикоз, трофобластиче-
сокраrllений (чСС), повышаются ударный и минутный объ-
ский тиреотоксикоз (при хориокарциноме, пузырном заносе), емы, снижается общее периферическое сопротивление сосу-
тиреотоксикоз при струме яичника.
о !еструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз развивается
дов, повышается артериальное давление (АД).
. Синдром пораlкения центральной и перифсрической нервной
в результате разрушения фо.гt_ltикулов lIJЖ и поступления в системы. Вследствие избыточного количества тиреоидных
кровяное русло избытка тиреоидных гормонов, содержащих- гормонов возникают тремор, раздражительность, беспокой-
ся в коллоиде и тиреоцитах. Такой патогенетический вари- ство и страх, гиперактивность (непоседливость), частаrI смена
ант тиреотоксикоза развивается при подостром (тиреоидttт Де
настроения, плаксивость, нарушение сна., иногда депрессия.
Кервена), послеродовом, безболевом (<(молчащепtr>), аугоим- Возможно развитие тиреотоксической энцефалопатии.
мунном и радиационном тиреоидите. . Синдром катаболи.Iеских нарушеtтий. Проявляе,гся различной
. Медикаментозный тиреотоксикоз возникает при передози- степенью похудения вплоть до кахексии на фоне повышенно-
ровке препаратов тиреоидных гормонов. го аппетита, субфебрильной температуры, мышечной слабо-
По стеrrсни выраженности клинических проявлений и гормо- сти, а также уменьшения объема мышц скелетной MycKyJlaTy-
нчL,Iьных нарушений выделяют субклини.rеский, манифестный и
осложненньтй тиреотокси коз.
ры, остеопении и остеопороза.
. Синдром эктодермальных нарушениi,i. обусловлен катаболи-
. Субклинический тиреотоксикоз характеризуется снижением ческим действием тиреоидных гормонов и вкJIючает ис,гонче-
ypoBHrI тиреотропного гормона (ТТГ) ts сочетаF{I,Iи с нормаль-
ние кожи, tlовышенную ломкость и выпадение волос, paccJta-
zo Глава ] l, l( l( ),l(,tп]ния щитовидноЙ железы 27

ивание и ломкость ногтей. Повышение кожной температуры lJ Ka,lecTBe пускового механизма развития lJТЗ рассматриваются
соtIровохдается увеличением ее влажности и усиленным по- l It, l l х 1,1
(Iеская травма, периоды гормональной перестройки организ-
тоотделением. пr : r ( t tубертатнылi, беременность, лактация, климакс). ПредраспоJIа-
. Синдром нарушения функтlии желулочно-кишечного тракта lill()lllим к развитию ЩТЗ фактором могут служить ионизирующая
(ЖКТ). Характеризуется развитием гиперперист.lJIьтики все- l)illlllillция, солнечнаr] инсоJIяция, острые и хронические инфек-
го ЖКТ, диареей или наличием неустойчивого и учащенного l 1.1 l l1.
стула.
ическа я а
. Синдром дисф),тrкции желез внугренней секреции. Вюrючает
l.., l t и н ка рти н

нарушение менструа,тьной функчии вплоть до аменореи, ги- |'азвернутая клиническая картина 7ЩТЗ настолько характерна,
,lll) /tиагноз иногда можно поставить рке при взгляде на больного.
перпролактинемию, фиброзно-кистозн}.ю мастопатию, сни-
жение функции коры нiцпочечников при длительном течении ll1lи l[ТЗ встречаютсrI все синдромы, характерные д,lя тиреотокси-
rirl,1it (см. сuнdролl muреоmоксuкоза). При наличии клинически яв-
заболевания.
Лабораторное обследование. При нrLтичии к]Iинической картины lrrlй ЭОП диаfноз, как правило, очевиден }DKe при осмотре. ЭОП
тиреотоксикоза для подтверждения диагноза необходимо гормо- ltlii или иной выраженности определяется примерно у 4а-50%
(lt1.1tьных ДТЗ. При ЭОП происходит увеличение глазодвигательных
HzLTbHoe исследование крови с определением содержания тирео-
N,tl,lttlц и объема ретробульбарной жировой ткани, лриводящее к
идньш гормонов и ТТГ. Щля тиреотоксикоза характерны снижение
уровня ТТГ и повышение концентрации тиреоидных гормонов. l)()cTy ретробульбарного давления. Это обусловливает экзофтальм,
ll()краснение глаз, нар},шение подвижности Iлаз, диплопик), а в
lrl)келых слу{аях нейропатию зрительного нерва. Щермопатия
.4. Заболевания щитовидной железы -
1 (llрстибиальная микседема) встречается менее чем у 2% пациен,
,|,()
I].
,Щиффузный токсический зоб
ьное обследова ие
flиффузный токсический зоб (ДТЗ; болезнь Грейвса-
ф и зи кал н

Внешние проявления: пациенть] выглядят встревоженными,


Базедова)
- наследственное аугоиммl,ттное органоспецифическое
заболевание, развивающееся при продуцировании аутоантител к
бсспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные,
кисти холодные, влzDкные от липкого пота. У части больных раз*
рецепторам ТТГ на мембране тиреоидной клетки. Характеризуется
l}иваются пигментация кожных покроRов, гиперпигментация скла-
повышенным синтезомтиреоидных гормонов диффузно увеличен-
ной [ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза и в 40-50% слу- ,lцlк, особенно в области трения. На отдельных )л{астках кожи ино-
l71a IIоявляются лепигментированные очаги (витилиго). В области
чаев соLtетается с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), в З0%
вtulьвулопатией, в 2%
- с
с претибиальной микседемой и акропа- I}eK можно диагностировать меланодермию (симптом Еrrлинека).
тией.
- l]олосы становятся более тонкими и мягкими, возможно диффуз-
lloe их выпаденI,Iе. В некоторых случаях выявляется онихолизис.
Этиология У 1-2% больных {ТЗ сочетается с претибиальной (локальной)
ЩТЗ развивается у fенетически предрасположенных лиц; его м икседемо й, или а),.тоиммунной дермопатией. Она характеризует-
патогенез связан с нарушением а}"тоиммунных процессов в орга- ся поражением кожи на передней поверхности голени (она стано-
низме. Генетическую основу заболевания доказывают наблюдения I]ится очень твердой на ощупь, уголщенной, с выстl.пающими во-
семейного flТЗ, при этом у членов одной семьи часто встречаются Jlосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает
и другие а},тоиммунные заболевания: сахарный диабет (Cf,) типа 1, кожуру апельсина). Пора;сение голеней обычно симметричное, с
идиопатический гипокортицизм, алопеция, пернициозная анемия, tIeTKo очерченными границами. Масса тела, как правило, пониже-
витилиго, миастения и др. на. Очень часто у больных наблюдается тремор вытян},"тых пiulьцев
оо Глава ] l, l( )( )Ilс.вания щитовидноЙ железы 29

рук, языка, туловища (симптом телеграфного столба). !,рожание . Симптом


рук, ног, губ, языка принято называть симптомом Мари.
Розенбаха
- мелкое и быстрое дрожание опущен-
lIых или слегка сомкнутых век.
Пальпаltия щитовидной железы: ШЖ, как правило, диффуз- . Симптом Штельвага редкие и неполные мигателы{ые дви-
r{o ),ъеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. -
жения в сочетании с ретракцией верхtlего века.
С помощью фонендоскопа можно выслушать систолический шум . Симптом Мебиуса нарушение конвергенцllи.
в области ШХ, что вызвано возможным сдавлением сонных арте- -
llри ЭОП больных беспокоят боли в области глазной орбитьi,
рий гtри больurих размерах зоба и знаI{ительным усиJrением кро- (}lllуIt{УНие <<ЛеСКа В гЛаЗах)>, СЛеЗОТеЧение, ДВОение В гЛаЗаХ, ОгРа-
воснабжения органа. Регионарные лимфатические узJIы, как лра- ll lltlсние подвижности глазных яблок.
вило, не пальпируются (рис. 1.4).
llt,,tение
l}ce методы лечения ЩТЗ можно объединить в З основные группы:
l(( )I Iсервативная терапtбl, радиойодтераrrиJI и хирургическое лечение.
Коне:ервоmuвная mерапия. В лечении тиреотоксикоза в Iтастоя-
lIl,cc время применяют препараты группы тионамидо-в, к которыl\{
()l,|Iосятся производные имидазола (мерказолил, тиразол) ra про*
l l,tl}олньlе тиоурацила (пропилтиоурацил), препараты йода, лития.
( )сновным недостатком терапии тиреостатиками является высокий
|)llcK рецидива заболевания. У большинства боJIьных рецидиts ти-
|)сотоксикоза наблюлается в течение 1-го года после отмены леtlе-
l tиrt. Помимо патогенетической терапии тиреостатиками. больным

r lсобходимо проводить симптоматическую терапию, направленную


lIa купирование клинических проявлений со стороны сердечно-
сосудистой, нервной и других систем. При тяжелых формах тирео-
Рис. |.4. Вtrешний вид |,оксикоза примеFIяют глIококортикоиды.
'Герапuя
болытой диффузным ток- раduоакmuвньtлl йаdо,ц. Наиболее часто радиойодтера-
си.tеским зобом IlиrI используется при рецидиве тиреотоксикоза после консерва-
|,1.1вной тералии ДТЗ, а также при рецидиве заболеваI{ия после
\ирургического лечения. Абсолютнь]ми протL{вопоказаниями к те-
Для ДТЗ характерны также глазные симflтомы, раз]]итие кото-
рых обусловлено нарушением Rегетативной (симпатической) ин- l)ilпии радиоактивным йодом являются беременность и JIактация.
I-Iервации глазодвигательных мышц и повышением их тонуса. l)скомендовано также предпринимать меры для предотвращения
Глазные симптомы тиреотоксикоза !lilступления беременности в блюкайшие 4 мес после лечения ра-
. Сипдптом Грефе отставание верхнего l]eka от края роговиl{ы ]tиоактивньIм йодом.
- Хuрурzччесtсое леченuе в настоящее время играет ва>кную роль в
при движении глаз]Jого яблока вниз.
. Симптом Кохера отставание движения глазного яблока от l,сралии больных с этил4 заболеванием. Основное преимущество
-
- быстрая ликвидация тиреотокси-
верхнего века при tsзгляде вверх, в свrIзи с чем виден хl4рургического лечения ЩТЗ
движения
l<tlза. В настоящее время патогеFtетически обоснованной операци-
участок скJlеры между верхним веком и радужной оболочкой.
. Сип,tп,гом Краузе с й l tринято считать экстрафасциaLIlьную тиреоидэктомию.
блеск птаз.
- усиJIенный
. Симптом !,альримt1.1Iя широкое раскрытие глазных щелей
-
(с}zли влен ны Й взгляд").
з0 Глава ] 1, l{ l l, |( ,l], lI lия щитовиднои желеЗЫ з1

узловой зоб l(,lllloc,гb может быть средней, пониженной и повышенной;


ll)yKTypa
- солидной или спrешаrrной с анэхогенными зона-
(,
Под термином <(узловоЙ зоб> поI{имают любое очаговое образо- l\4ll, которые представляют собой }лrастки кровоизлияния или
вание, выявленное прlt пчLльпации или методами инструмеFIталь- ]l,сI,сlIеративно измененные (рис. 1.5).
rтой диагностики. fiиагноз узлового зоба правомочен только лри
IтерtsиtIном осмотре и Ftе NIожет выступать в каIIестве оконLtатель-
ного кJIиническогo диагноза, так как объединяет целый ряд раз-
личных нозологических форм.
Классификация
клиническое понятие <,узловой зоб> включает следующие но-
зологические формы: коллоидный зоб (узловой нетоксический,
многоузловой нетокси.rеский, узловой токсl4ческий, многоузловой
токсический), кисты; доброкачественные эпителиальные опухоли
(аделломы), злокачественные эпителиtL[ьные опухоли.
КоллоudньLй узловой зоб неопухолевое заболевание ЩЖ, па-
-хрониL]еским йола в орга-
тогенетически связанное с дефицитом

низме; постановка данного диагноза возможна лишь на основании


данньlх ТАБ узлового образования.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика зависит от степени увелиtIения
объема ЩЖ и может отсутствовать, проявляться синдромом сдав*
Jlения близлежащих органов (трахея, пищевод). Клини.теская кар- I'llc. 1,5. Эхограмма узлового образования щитовидной железы. Стрелка-
\ll| уl(а:]аны очаги деструкции
тина может быть также обусловлена развитием функциональной
активности и проявляться синдромом тиреотоксикоза.
. ТАБ позвоJIяет tIровести лифференциальную диагностику за-
Лаб о рато р н ы е и ссл едо ва н и я болеваний, проявляющихся узловым зобом, и исюIючить зло-
Специфических лабораторных тестов, указывающих на наличие качественн}то патологию lЩЖ. Только с помощью ТАБ уста-
у пациента именно коJrлоидного зоба, нет. ИсследованI{е уровl1я навливается диагноз коллоидного пролиферирующего зоба.
тиреоидных гормонов и ТТГ целесообразно с целью пол}л{ения . Сцинтиграфия шж при многоузловом и узловом зобе про-
объективной информации о фlтrкции Ш)( (гипотиреоз, э},тиреоз, l]одится в случае подозрения на функциональную автономию
гипертиреоз) и назначения соответствущей терапии (заместитель- tJP( ТТГ), при большом зобе с распро-
(снилсение уровня
ной при гипотиреозе, ТТГ супрессивной
- при эу"тиреоидном
- странением за грудину, ттодозрении на вн},тригрудной зоб
СОСТОЯНИИ, ТеРаПИИ ТИРеОСТаТИКаМИ ПРИ РаЗВИТИИ ТI,IРеОТОКСИ- (рис. 1.6).
-
коза).
I lt'I le НИ€
И н стру пл е нтал ь н ы е и ссл едо в ан и я Существуют несколько подходов в лечении коллоидноtо узло-
. Узи шж. Эхографическая картина узлового и многоузло- lr.lltl зоба: динамическое наблюдение; консервативная терапия;
вого зоба характеризуется нtLтичием образований округлой {)l lсративное лечеI{ие.
или овальной формы с четкими, ровными контурами. Эхо-
з2 Глава '] l, l{ )( ),lсвания щитовидноЙ железы зз

,,п,l1,1cl зобные изменения. Это и объясняет высокую вероятность


('l() 8()%) реuидивов зоба после органосохраняющих операций.
(' cl l()вательно, адекватным объемом оперативного вмешательства
] l

ll|)и коллоидном многоузловом зобе является полное удаление


lll/K тиреоидэктомия, в крайнем случае предельно субтоталь-
-
llilrl резекция IЩЖ. При достоверно подтвержденном солитарном
-
уtJlot]oМ поражении возможно выполнение гемитиреоидэктомии с
tlбяза,гельным последующим консервативlIым лечением йододефи-
ltlt,t,ttого зоба.
Рис. 1.6. Сцинтиграмма l\денома IцитовидноЙ железы
функциональной автоно-
мии rr(итовидной железы. Аденома щитовидной железы
Стрелкой указан <<горя- - доброкачественная опухоль
ll[Ж из фоллику.гrярного эпителия (преимущественно из А-клеток)
чий> узел левой доли
l,tсlксифильных KJleToK (В-к-петочная аденома). ОксифиJIьная аде-
ll()Ma характеризуется более агрессивным течением и рассматри-
llается некоторыми авторами как потенциально злокачественная
fluна.uuческое наблюdенuе показано при небольшом зобе, отс},"г-
ствии данных, подтверждающих функциоллальную автономик), и (оказывается злокачественной при гистологиLIеском исследовании
у в 10-35% наблюдений).
пациентов старше 60 лет. flинамическое наблюдение подразумева-
ет определение Ттг крови и Узи П{ж. Обследование проводят Клиническая картина
раз
в год. При зна.lительном росте узлового образовани" Клиr*ическая симптоматика может отсутствовать либо прояв-
рa"оr"*rду-,
ВЫПОЛНЯТЬ ТАБ. JIrIться синдромом сдавления близлежащих органов (трахея, пи-
консерва.muвная mерапия, Сегодня существует 3 варианта кон- lцевод).
серватиL]ной терапии коллоидного многоузj]ового зоба: монотера-
пия препаратамИ йода, супрессивная терапия L-тlлроксином, ком- Ф и з и кал ь н ое обсл едо ва ни е
бинированная терапия препаратами йода и L-тироксином. При осмотре передней ловерхности шеи может определяться
Операmuвное леченuе при коллоидном узловом (многоузловом) опухолевидное образование1 кожа над ним не изменена. При паль-

пролиферирующем зобе показано в слуqдa компрессии окрухаю- пации: узел округлой формы, с четкими контурами, ровной, глад-
щих органов и (или) выраженного косметиLIеского коЙ поверхностью, эластической или плотноэластическоЙ конси-
дефекта; при
декомпенсированной функциональной автономии tщж (токси- стенции, безболезненный, смещаемый при глотании. Регионарные
ческий зоб) или при высоком риске ее декомленсации. Выбирая ;lиплфатические узлы не пальпируются.
олтимzUIьный объем оперативного вмешательства при коллоидном И н стру м е нтал ьн ы е и ссл едо в ан и я
узловом зобе, необходимо помнить о его морфогенезе. В связи При УЗИ аденомы определяются как образования округлой или
с тем что дефицит йода приRодит к гиперстимуляции вссй [ЩЖ, овальной формы, с четкими контурами, хорошо вырa;кенной кап-
процесс узлообразования не ограничивается каким-либо опреде-
сулой. ТАБ
ленным ),частком [цж; в результате образуется многоузловой кол- - важный метод, с помощью которого можно прове-
сти лифференц].rальную диагностику заболеваний, проявJIяюlцихся
лоидный зоб. Коллоидный узловой зоб в йододефицитношt
регионе
по сути является заболеванием всей Шж. Помимо доминирующих узловым зобом, и исключить злокачественную rrатологию. Вме-
сте с тем на основании цитологического исследования отличить
узлов в леринодулярной тиреоидной ткани имеются так называ-
фолликулярную аденому от фо-п;rикулярного рака практически
з4 Глава ] ], l(х)левания щитовиднои железы з5

невозможно. Именно tIоэтому и фо.тrликулярная аденома, и фол- llltIи.tный вариант новообразования из С-клеток - медуллярный
ликулярный рак объединяются в один цитологический термин 1lltK. ПлоскоюIеточный РШЖ чаще всего гистологически связан
фолликулярная опlхоль.
- (, ()статками эмбрионaulьных элементов щитоязычного протока и
Лечение ltс,|,речается очень редко.
f[оскольку по данным цитологического исследования аспира- Кtпссификация
та ШЖ нельзя отдифференцировать доброкачественную фолли- В настоящее время в юrинической практике принята классифи-
кулярную аденому от высокодифференцированного рака [ЩЖ, l(illlия Международного противоракового союза (UrCC) в редак-
в этой ситуации необходимо хирургическое лечение. В связи со ll,ии 2002 r.
сложностью дифференциальной диагностики с фолликулярной Гистологическое типирование злокачественньш оп}холей [ЩЖ
аденокарциномой дa>ке при срочном гистологическом исследова* . Папиллярный рак.
нии (частота ложноотрицательных закJIючений достигает 40-50%) . Фолликулярньгй рак (включая так называемый Хюртль-
операцией выбора является гемитиреоидэктомия. клеточный рак).
. Медуллярный рак.
Рак lцитовидной железы . Недифференцированный (анапластический) рак.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) Классификация TNM (UICC, 2002)
- злокачественная эпите- . Первичная оп}холь:
лиfuтьная оп}холь ШЖ. Вылеляют 4 основных гистолоrических
варианта. Наиболее частым является папилJ.Iярный рак, на долю -Т0 - первичная опухоль lЩЖ не обнарркена;
которого приходится более 80% случаев, реже встречается фол- -Т1 - оп},холь 2 см или менее в пределах ШЖ;
-Т2 - оп}холь более 2 см, но менее 4 см в пределах [Ц)(;
ликулярный вариант
- |0%, на медуллярный рак приходится 5%
тrаблюдений и менее чем у 1% больньlх диагностируют анапласти- -Тз - опlхоль более 4 см в пределах lЩЖ или любая опу-
ческий вариант. Первые 2 варианта относятся к высокодифферен- холь с минимrL,Iьным распространением за пределы капсулы
цированному РlЦЖ с )лiетом схожести их биологической природы, tЦЖ;
клинического течения и лрогноза. Меду,ллярный рак происходит -Tou - опухоль любого размера, прорастающая капсулу LI]Ж,
из парафоJIJтикулярных юIеток (С-ютеток), отличается высокой с инвазией в окрркающие ткани;
агрессивностью юIинического течения. Анапластический (недиф- -Тоо - опухоль, rrрорастающая предпозвоночную фасцию,
сонн),то артерию или загрудинные сосуды; все анапластиче-
ференчированный) вариант может происходить из любых юIеток
ЩЖ, часто возникает в результате потери дифференцировки дру- ские карциномы ШЖ к,rассифицируют как стадию То.
гих гистологических форм РШЖ. . Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи:
гистогенез
-N* - наличие регионарных метастазов невозможно оце-
нить;
Опухоли lЩЖ возникают из 4 типов клеток: фолликулярных -N0 - отсутствие регионарных метастазов;
А-клеток, фолликулярных В-клеток (Гюртле*Асканази), rlapa- -Nt - нчl,ilичие регионарных метастазов;
фоллику,тярных клеток (С-к,rеток) и нетиреоидных (<припrлых>) -N,u - метастазы в центральную (VI) зону лимфооттока (лре-
кJIеток. Фол,чикулярные юIетки дают начZLIIо папиллярному и фол- трахеzшьные, ларатрахеaL,I ьные и преларингеzL,Iьные - Дель-
ликулярному раку разной степени дифференцировки. С-lсtетки, фиана - лимфатические узлы)'
являющиеся представителями диффузной нейроэн/цокринной си- -N,o - метастазы в боковые шейные лимфатические узлы с
стемы, могут стать источником только злокачественных опухолей одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в
с формированием железистых и папиллярных структур, Наиболее загрудинные лимфатические узлы.
зб Глава 'l
Заболевания щитовидной железы J/

о отдаленньlе метастазы: симптомом служит внезапно возникшая осиплость и одностороннии


- М" - нiulичие отдrulенных метастазов невозможно оценить; (на стороне узла ЩЖ) паралич гортани. Сдавление симпатического
- М0 - отсутствие отдzUIенных метастазов; ствола может lrривести к сиrцрому Бернара-Горнера (птоз, миоз,
-Ml - нaLличие отдzlпенньlх метастазов. энофтальм). В далеко зашедших стадиях оп}холь прорастает окру-
Классификация по стадиям жающие ткани и органы, IlодвrDкность железы }меньшается, конси-
о Папиллярный или фо.пликулярный рак (пашиенты моложе стенциrI становится гUIотной, бугристой. Метастазы в регионарных
45 лет). лимфатических узлах шеи иногда проявrIяются рано, зачастую под-
-I стадия - T,,oo""N,oouuMo. вижны. При поражении метастазами легких возникает одышка. Об-
-lI стадия
- T;;;""N;;;;,Ni,. турация метастазами бронхов проявJ,ulется в виде кашля с гнойной
о Папиллярный или фо,тликулярный рак (пациенты старIле мокротой, лихорадкой, общей слабостью. Часто TaIoKe tiоражаются
45 лет). кости (череп, позвоночник, грудина, кожа, печень, поLIки.
ребра),
-I стадия - TINOM..
-lI стадия - TrN'Mu; TINOM.. ,Щиагностика
-III стадия Анамнез. К анамнестическим данным, которые увеличивают ве-
* - T4NOM'; \.unuN,M..
IV стадия роятность злокаIIественно го характера узлово го образовани я, отно -
-T",ooouN,.o"nMt.
. Медуллярный рак. сятся: обл}^{ение области головы и шеи в детском или юношеском
-I стадия - TINOM.. возрасте, общее облучение при трансплантации костного мозга;
-l[ стадия T2NOM.; ТзNOМ.; T4NOM.. данные о злокачественных образованиях IЩЖ у родствен}тиков l-й
*III стадия - Tn.onuN,Mn. линии родства; быстрый рост узлового образования, изменение
*IV стадия - Tn,no"uNn*,o,oMl. голоса, поперхивание при еде, питье. Ршж чаще встречается в
-
. Недифференцированный возрасте моложе 20 и старше 70 лет; у мужчин вероятность РlJdЖ
рак: lV стадия - Т,.оо"Nrrбu,,Мп.б"u
(все слуrаи относятся к IV стадии). вдвое выше, чем у женщин.
Метастазирование при РlIJЖ может наблюдаться в любой ста- Физикальное обследование. !,остаточно весомым подтверждени-
дии развития первиI{ной опlхоли. Папиллярный и медуллярный ем злокачественности узлового образования IЦЖ являются плот-
рак метастазирует главным образом лимфогенным п},тем в регио- ные, неправильной формы, несмещаемые узловые образования,
нарные лимфатические узлы. Для фо_lrликулярного рака xapaKl,ep- ипсилатераJIьная шейная лимфаденопатия и сращение лимфати-
FIo метастазирование в другие органь] (кости, легкие и т.д.) гемато- ческих узлов с окрркающелi тканью.
генным путем. Недифференцированные карциномы развиваIотся Лабораторные исследования. Лри подозрении на медуллярный
быстро, метастазируют как гематогенным, так и лимфогенным РШЖ необходимо исследовать содержание тиреокzlльцитонина в
путем. Нередко метастазы становятся заметны раньше1 tleМ обна- крови. У всех больных медуллярным РШЖ необходимо проводить
руживается первичная опухоль в ЩЖ. молекулярно-биологический анализ гена RET на предмет наличия
герминчшьной онкомуIации. При обнаружении таковой целесоо-
Клиническая картина
бразно провести семейный генетический скрининг среди кровных
рак щитовидной железь] не имеет патогномоничньш симптомов.
родственников больного, в первую очередь среди детей.
Наиболее раIIFIиI\4и симптомами являIотся быстрый рост узлового зоба Инструментальные исследования
с увелиtIением его плотности и изменением конт}ров шеи, жалобы УЗИ - основной метод в первичной оценке патологии ШЖ
на ощущение сдавления и болезненности в области опухоли, Функ- и регионарных лимфатических узлов шеи, Если узел IЩЖ имеет
ция ПlЖ при раке обьтчно не изменена или повышена. Общие при- нечеткие контуры, неправильную форму, кrLIьцинаты, деформи-
знаки часто oTcyIcTB),,loT иJIи возникают поздно. НасторшкиваюшIим
рована капсула железы, - это должно вызвать у врача подозрение
Глава 'l {, l{ х ,lевания щитовидной железы з9
на возможность злокачественной природы новообразования.
При \,/lilJlснием центральной клетчатки шеи. Фасциально-футлярное
выполнении Узи оценивают также состояние зон ll(,сс,|ение клетчатки шеи выпоJlняют на стороне опухоли или с
регионарного
лимфооттока в плане возможной метастатической
диссеминации. lr(lсих сторон при установлении метастатического поражения лим-
ТАБ поd УЗ-конmролем с последующим цитологическим ис- r llt,t,и.tеских узлоВ латерzшьного лимфатического коJIлектора. осу-
следованием
- основной метод дифференлиальной диагностики
I

lll,сс,гвление гемитиреоидэктомии оправданно только при раннем


рrцж. При качественном взятии материала для биопсии и получе- l r r,t сокодифференцированном РtЦЖ.
нии достаточного количества юIеток цитологическое исследование
Лучевая mерапuя. Радиойодтерапия lЗl[ составная часть ком-
позволяет диагностировать Ршж в В0-96% случаев и
установить ()llllированной схемы лечения, применяемоЙ
- при папиллярном и
его морфологическую форму
- в 60-70%
сцuнmuzрофuя шеи дает информацию ","y,i.u.
не о природе опухоли, а
r
Iltrllликулярном РШЖ.
лишЬ о ее функЦионzulьных особенностях. Как,rpu"","o, при l lрогноз
РШ)(
не происходит накопления радиофармпрепарата Прогноз при папиллярном и фоллику:rярном РLЩЖ чаще благо-
мые холодные узлы (рис. 1.7). - так называе*
rlllиятный. Применение современных подходов в леttении лозво-
llrlcT достичь 10-летней выживаемости не менее чем у 94% боль-
tlr,tx. При медуллярном РШЖ прогноз в значительной степени
tlll]исит от нчLтичия регионарных метастазов на момент выявления
tаболевания. При отс}"тствии метастазов 10*летняя выживаемость
llаходится на уровне В0-90%, при нrшичии метастазов она не пре*
Ilышает 40%. Анапластический РrЦЖ прогностически самая не-
Сl;tагоприятная гистологическая форма
- РIЦЖ. В его лечении ис-
Ilользуют дистанционную лучевую терапиIо и (или) химиотерапию,
хирургически резектабельные случаи очень редки. Вьркиваемость
tlаlще всего не fiревышает l года.

Тиреоидиты
Рис. 1.7. Сцинтиграмма щи-
товидной железы, Стрелкой Острьtй тиреоидит
указан <,холодныйr> узел Острый тиреоидит
- редко встречающееся воспчulительное забо-
левание LIJЖ, обусловJIенное заносом гнойной инфекции гематоген-
рентгенологические методы исслелования играют всломога- llым, лимфогенным или контактным гццем из соседних органов.
тельную роль в диагностике РLЦЖ; их использ},,ют
для оценки рас- Этиология и патогенез. ВозбудитеJ,Irtми LIаще всего являются
пространенности опухоли и выявления метастазов. Slreptococcus hemolytica, Streptococcus рпеumопiае или анаэробные
Лечение стрептококки. Пора_lкение органа относят к вторичным при на-
личии очагов хронической инфекции тонзиллита, синуситов,
хuрурzuческое леченuе. Критериями при определении объема
IIневмонии, и т.д. Инфекция
-
олерации сл}rкат гистологический тип, размер первичной опухо- фурункулеза распространяется гема-
ли и степень ее инкапсулирования, а также нiutичие тогенным или лимфогенным п),"тем либо в результате прямого по-
регионарных падания возбудителя в ткань LIJЖ при травме.
и (или) отдzl,тенных метастазов. В случае обнаруженй, ,о"rraд""*
при любом гистологиЧескоМ варианте рtцж минимzUIьным объ- Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с повы-
емом хирургического вмешательства считается тиреоидэктомия с шения температуры до З9-40 'С, головной боли и сильной боли в
40 Глава ']
l. l{ х )Ilевания щитовиднои железы 41

области lЩ)( (ирралиирующей в затылочн}то область, уши, ниж- l |);lIl,iиторное воспiшительное деструктивное заболевание IIТ,Ж, ве-
нюю челюсть, усиливающейся при глотании и [IoBopoTax головы), |)(),l,|,Ilee всего, вирусной этиологии.
отечности на передней поверхности шеи. Причины болевого син- |Dтиология. Причиной подострого тиреоидита считают вирусную
дрома - отечность lЩЖ и растяжение ее капсулы. При осмотре rrllr|lскцию. Однако природа истинных возбудителей не выявлена.
выявляют опухолевидное образование на передней поверхности Кlrиническая картина. В развитии заболевания выделяют не-
шеи, гиперемию кожных покровов. При па-ltьпации определяются (,l(()JlbKo стадий: начаJlьная (острая, или тиреотоксическая) фаза за-
увеличение и резкая болезненность lЩЖ, при абсцессе - флюкту- t)(rlсI]ания продолlкительностью от 2 до 11-12 нед; эуmuреоuOная
ация. Консистенция органа плотноватая, при формировании оча- r|l;t,la развивается вслед за начzulьной и длится 1-З нед zuпоmu-
гов гнойного расплавленI{я
- с участками размягчения. IТТейные ll<,tludttaя стадия подострого тL{реоидита встречается почти у 50%
лимфатические узлы увеличены, болезненны. (хuII,IJых, продOл>кительность ее от нескольких недель до 2 мес.
-
Лабораторные и инструментальные методы исследования. Резуль- Ранние признаки подострого тиреоидита: продромчl,тьные явле-
таты лабораторно-иF{струментальных исследований м:uIоспеци- llt,lrl t] виде недомогания, озноба, мышечных болей, субфебриль-
фичны. В общем анzшизе крови выявляется типичная дrя гнойно- tltlй, иногда высокой температуры, слабости, снижения работо-
го бактериiUIьного воспzL,Iения клиническая картина: увеличение сlttlсобности. Типична внезапная боль на одной стороне передней
СОЭ, выршкенный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму- ll()l}срхности шеи, иррадиирующая в ухо или нижнюю IIелюсть с
лы влево. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке обычно rtlй же стороны. При прогрессировании заболевания боль распро-
не изменено, хотя иногда общий уровень Т. повышен. При УЗИ (: I,рtlняется и на другую сторону шеи.
fiлительность острой формы
регистрируется диффузная неоднородность ткани ЩЖ со снl,tlке- lltболевания от нескольких недель до 1-2 мес, подострой -
нием эхоплотности в зоне поражения. В слуlае гнойного расплав-
-
] -6 мес. В конце заболевания возможны лреходящие явления ги-
ления паренхимы органа с формированиеN,{ абсцесса определяется ll()т,иреоза. !,аже после, каза,,Iось бы, стойкого выздоровления за-
полостное образование с жидким содержимым. Определяются так- Гlt,lл евание может рецидивировать.
же увеличенные лимфатические узJты. Лабораторные и инструментальные методы исследования. В об-
Лечение при остром тиреоидите до формирования участков рас- IIlcM анаJIизе крови отмечается уRеличение СоЭ (>50 мм/ч) при
плавления (абсцедирования)
- консервативное. После определе-
ния возбудителя назначается 1.Iнтенсивная антибиотикотерапшя
I lopмaJlbнoм содер)(ании лейкоцитов и неизмененной лейкоцитар-
rlой формуле; часто выявляется лимфоцr.tтоз, возможна }меренная
продоJ,tlrительностью не менее 10-14 дней. Проводится также про- lIогtмохромная нормоцитарная анемия. В биохимическом анrtлизе
тивовоспulJIительная, дезинтоксикационная и десенсибилизирую- крови возможно }величение уровня щелочной фосфатазы zulанин-
пIая терапия. При развитии абсцесса [ЩЖ показано оперативное (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), С-реактивного белка,
лечение в соотtsетствии с принципами гнойной хирургии: полость rtr-глобулиrтов. При гормонzulьном исследовании определяются
абсцесса вскрывают, расплавившиеся ткани удаляют, в полости снижение уровня ТТГ и повышение уровня связанных Т. и Т,
абсцесса оставляют дренаж. Опасным осложнением острого гной- крови.
ного тиреоидита является вскрытие абсцесса в просвет трахеи и При УЗИ обнаруживают увеличение IЦХ, <<облаковидные>
пиtIдевода. Возможьrо самопроизвольное дренирование гнойной ,tоны по}{ихенной эхогеttности в одной или обеих
долях. Описана
IIолости в средостение с развитием медиастинита. м играция этих зон. Цито;rоги.tеская диагностика гранулематозI{ого
,гиреоидита базируется на обнарlrкении <<flсевдогигантских много-
Подострьtй тиреоидит
яцерных кле,гок> на фоне эпителиоидных клеток, макрофагов lr
олострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит; тI{реоидит
П
-,rимфоцитов.
fle Кервена; вирусный тиреоидит; гигантокJlеточный тиреоидит) - Лечение подострого тиреоидита консервативное. В острой фазе
рекомендуется прием глюкокортикоидов (преднизолон и др.), а
42 Глава 1 l, tOоlrевания щитовидной железы 4з

клетки фо,rликулярного эпителия, большое количество грубых


при легкоЙ степени
- нестероидных противовоспrl,,Iительньш пре- lI1,1c
ITapaToB
- НПВП (аuетилсалициловая кислота, индометацин, бру- с()сдинительнотканных элементов.
фен, ибупрофен в обычных терапевтических дозах). fl;тительность Лечение только хируl]гическое, что обусловлено высоким ри-
лечения составляет 1-1,5 плес (иногда до 2 мес и более). Контро- ском развития злокачественного поражения, инвазивным ростом,
лем эффективности лечения, помимо болевого синдрома, который бtlльшими сложностями при морфологической верификации диа-
под влиянием преднизолона исчезает }DKe на 2-З-ft день лечения, tllоза и трудностями исключения мzшигнизации до операции. Объ-
является СОЭ. Явления тиреотоксикоза, которые встречаются в см хирургического вмешательства тиреоидэктомия.
-
первые дни заболевания, не требуют тиреостатической терапии и Ауто и м му н н bt й ти рео идит
проходят самостоятельно.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)
Хрон ически й фи броз н bt й ти реоидит
- аутоиммунное заболевание
lЛЖ. Явrяется наиболее частой причиной первичного гипотиреоза.
Хронический фиброзный тиреоидит (синонимь]: деревянистый этиология и патоtенез. Этиология заболевания тесно связа}{а с
тиреоидит, тиреоидит Риделя)
- крайне редкое заболевание ШЖ,
относящееся к висцерiL,Iьным фиброматозам.
llроцессами, повреждающими
llию в кровь тиреоглобулина,
ШЖ и способствующими
тиреоидной пероксидазы,
полада-
коллоида.
Этиология фиброзного тиреоидита неизвестна. Сочетание фи- Провоцир}тощим фактором в развитии аутоимм),т{ного тиреоидита
брозного тиреоидита с ретроперитонеальным или медиастинal,,Iь- может быть любое повреждение lIЩ(, вызывающее поступление
,l,иреоглобулина
ным фиброзом, склерозирующим холангитом и ретробульбарным в кровь,
-
операциJl, лечение преIIаратами йода,
фиброзом позволяет предположить, что фиброзные порalкения использование радиоактивного йода, неадекватное применение
,гиреостатиков, вирусн ая или бактериальная инфекции. В
различных органов могут быть проявлением одного заболевания - развитии
системного фиброзирl.тощего синдрома иJIи синдрома Ормаrтда. аутоиммунного тиреоидита большое значение имеет наследствен-
Клиническая картина. Заболевание развивается постеленно, мед- FIая предрасположенность.
ленно. Сначала зоб Риде,тя протекает бессимttтомно. Затем паLIиенты Клиническая картина. Клинические проявления АИТ неспец-
отмечают на передней поверхности шеи опlхолевидное образование ифи.lны. Недостаточность IIродукции гормонов развивается по-
каменистой плотности, ощущение кома в горле при глотании, воз- степенно, и к моменту обращения к врачу пациенты находятся
мож}{ы нарушение дыханиr1, глотания, поперхивание во время еды, в состоянии эуtиреоза или субклинического гипотиреоза. Гипер-
огрубение голоса, иногда афония. Затем появJuIются клинические трофический АИТ (зоб Хасимото) встречается в 90% наблюдений,
признаки си}црома гипотиреоза. Значительно реже наблюдаются lIроявляется прогрессирующим увеличением IЦЖ и относительно
судороги как результат распространения фиброзного процесса на медленно развивающимся гипотиреозом. Увеличение U{Ж опре-
околощитовLIдные железы и развитиl1 гипопаратиреоза. леляет наиболее частые жалобы: ч},ъство дискомфорта, сдавления
Лабораторные и инструментальные методы диагностики. В боль- в области шеи, ощущение кома в горле при глотании. Стертость
шинстве наблюдений больные находятся в э},тиреоидном состоя- клинических проявлений тиреоидной недостатоtlности объясняет-
нии, однако rro мере прогрессирования фиброза развивается ги- ся комflенсаторной гипертрофией органа (рис. l.B). Атрофический
потиреоз (повышение содержания ТТГ и снижение - Т, и То). вариант АИТ встречается приблизительно у |2*|В% пациентов и
({асто протекает под маской
Возможный гипопаратиреоз подтверждается определением уровня узлового зоба с симптомами медлен-
тlаратгормона, кzl,,Iьция и фосфора в сыворотке крови. При УЗИ но нарастающего гипотиреоза и атрофией тиреоидного эпителия.
определяется увеличение П]Ж, эхогенность ткани органа повы- Своеобразным начаJ,Iьным кJrиническим вариантом заболевания
шена за счет фиброзной ткани, капсула утолщена. ТАБ является (около |0% боltьных АИТ) явJuIется транзиторный (до полугода)
основным методом дифференциальной диагностики хронического легкий тиреотоксикоз, который называют <(хаситоксикоз>>, встре-
фиброзного тиреоидита. В цитограмме выявляют немногочислен- чающийся чаще при гипертрофической форме АИТ и характери-
44 Глава 1
l, l( х)левания щитовидной железы 45

1r;rrцлtей выбора при АИТ сегодня является предельно субтотальная


|)(, lскция LЩЖ или тиреоидэктомия. Меньшие по объему операции
l l(,l)слко приводят к рецидиву компрессионного синдрома.

Контрольные вопросы
l, llеречислите основные типы Ic]eToK щитовидной железы. Укажи-
,ге,
какие гормоны они вырабатывают.
Основные лабораторные и инструментальные м9тоды исследова-
ния щитовидной железы, показания к их применению.
l lля каких заболеваний щитовидной железы характерен синдро[,t
Рис" 1.8. Внешtний вид ,l,иреотоксикоза?
больной с а),,тоиN{мунным
l причины гипотиреоза.
Ука;д<ите ocнoBнbie
тиреоидитом гипертрофи-
ческой формы, гипотирео-
'] опишите клинические проявления тиреотоксикоза.
(t. Какие заболевания ттроявляютсrl синдромом узлового зоба?
зоl\.(
/. Привелите методы лечения дrффузноrо токсического зоба.
зуюtL(ийся симптомами гиl]ерфункции [ЦЖ. Щля да,нной категории Н. Показания к хирургическому лечению многоузлового коллоидного
зоба.
больных характерны короткий анамIlез и более молодой возраст. ()
Какие гистолоIические типы рака щитовиднои железы вам извест-
Лабораторные и инстр}ментальные методы исследования. При
ны?
гормоналы{ом исследовании возможно Rыявление признаков суб- l(). Какие выделяют основные формы тиреоидита?
кJlинического или манифестtrого гипотиреоза, в тиреотоксической
фазе - субк,тиническоI,о тиреотоксикоза. При УЗИ определяется
диффузное снижение эхогенности ткани (формирование множе- Рекомендуемая литература
ственных гипоэхогенных yracTKoB, обусловленное образованием lеDов И.И., Мельнuченrcо Л.4. НационzlJlьное руководство по эндо-
лимфоидно-плазмоцитарных инфильтратов в паренхиме tЦ)0. l(l]инологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с,
При сцинтиграфии определяется снижение захвата радиофармпре- Калuнuн Д.П., Майсmренко Н.Д., Веmшев ГIС. Хирургическая эLlдо-
rlapaTa (РФП) ЩЖ. liринология. - СПб.: Питер, 2004, - С, 81-264.
Лечение. Специфической терапии АИТ пока не существует. Schwartz.A.E., Demetrius Р., Gаgпеr И. Endocrine surgеry. - New Yоrk,
При наличии тиреотоксической фазы АИТ целесообразно огра- 2()04.

ничиться си\,{лтоматическими средствами (F-адреноблокаторами,


фенобарбитiLчом и др.). При явлениях гипотиреоза назначают пре-
параты гормонов ШЖ (L-тироксин, эугирокс).
Хирургическое лечение пациентов с АИТ в настоящее время ис-
пользуется редко и имеет ограниI{енные показания. Основным

показанием следует сLlитать прогрессирующее течение АИТ с


компрессией окрlокающих тканей. Чаще это бывает у пациентов
пожилого возраста с продолжительным анамнезом заболевания.
Признаки компрессионного синдрома
- изменение голоса, одыш:-
ка при физи.rеской нагрузке, дискомфорт при приеме твердой
пищи
- абсолютные показания для хирургического леченrтя. Опе-
l, tболевания молочной железы 47

Глава 2 К регионарным лимфатическим узлам молочной железы отно-


сll,г 2 группы подмышечные и парастернiLтьные. Подмьтшечные,
-
lt сво}0 очередь, подразделяются на З уровня. Первый уровень:
ЗАБОЛ EBAI-| ИЯ МОЛОЧ НОИ ll1,1жние подмышечные лимфатические узлы, расположенные ла-
|,cpit,llbнo от малой грудной мышцы. Второй уровень: средние под-
жЕлЕзы мl)lllIечные лимфатические узлы, интерпекторальные узлы Роттера
rr лимфатические узлы за малой грудной мышцей, т.е. узлы, рас-
lIоложенные на уровне малой грудной мышцы. Третий уровень:
ll()дю]ючичные лимфатические узлы, расположенные кнугри от
N,lсдиzulьного края малой грудной мышцы.
2.'l. Анатомия Внеорганная лимфатическая система молочной железы осу*
Illествляет лимфоотток по 3 направлениям. Первый
Молочная железа находится в соединительнотканном фугляре,
- поdмыuлеч-
tttlй пуmь: через него от молочной жслезы оттекает 97% всей лим-
образованном из поверхностной фасции, которая расщепляется на 1-2 сосуда в аксиллярные лимфатические
t|lы. Она оттекает через
2 листка, окружающие железу. Щольки молочной железы собраны ч,шы (их количество в среднем составляет от 1В до 30). Однако
в доли размером от lx1,5 до 4хб см, которые мог1,т накладываться сJIедует помнить, что в эти узлы оттекает лимфа не только от мо-
одна на другую. rttrчной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и
ffоля является основной функциональной единицей молочной litдней поверхностей грудной кr.Iетки, брюшной стенки. Второй
-
железы. Внутри доли находятся терминzLT ьные удлиненные ту-
булярные протоки, называемые альвеолами. От l0 до 100 альве-
ttоdключuчньtй пуmь
)l(елезы (как
- в так
напрямую,
основном от
и
верхних и задних отделов
через межмышечные узлы Ротте-
ол соединяются и формируют большой проток дольки. От 20 до 1lа). Третий - парасmернальньtй пуmь из медиzL.Iьных отделов
-
40 дольковых протоков соединяются и формируют долевые прото- )l(елезы, чаще глубоких, через грудную cTeнкy в парастернrLтьные
Klr, Каждый из долевых протоков расширяется в короткий млечный .rtlrмфатические узлы первого
- пятого межреберий. Возможен
синус в глубине ареолы, а затем выходит через сосок. Каждая доля llсрекрестный путь по кожным и подкожным лимфатическим
-
имеет свой проток, таким образом количество отверстий лротоков (:осудам грудной стенки и противоположным подмышечным узлам
на соске соответствует числу долей и составляет от 12 до 20. lt противололожн),aю молоLIн}aю железу.
Связки Купера это множество соединительнотканных тлlсей, Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого спле-
-
соединяюхtих задний и переднилi фасuиа,rьные листки, покрываю- |,сния и веточек межреберных нервов.
rцие молочную железу и глубокие слои ее кожи. Рост опухоли мо- Строение и функция молочных желез претерпевают суще-
жет приводить к укорочению куперовских связок и формированию с,гвенные изменения с возрастом, на разных этапах менструаль-
симптома умбиликации (втяжение кожи над опухолью). Молочнlто llого цикла, а также лри беременности и лактации. Морфологи-
железу условно разделяют на 4 квадранта - 2 наружньтх (верхний ,lсские (в том числе и патологические) изменения в железистой
и нижний) и 2 внутренних (верхний и нижний). Щентральную зону |,кани зависят не только от абсолютной величины концентрации
образуют ареола и сосок. |,ормонов гипофиза (фолликулостимулирующего ФСГ, лютеи-
-
Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней грулной lIизирующего ЛГ, пролактина, окситоцина), яичников (эстро-
-
артерии, латер€l,тьной грудной артерии, 2-ft и З-й межреберных ар- |,сна, прогестерона), но и их соотношения, а также от состояния
терий. Венозный отток осуществляется в одноименные вены, под- llадпочечников, щитовидной и под)(елудочной желез. Например,
мышечную и частично в яремную вены. vже при скрытом гипотиреозе происходит стимуляция выделения
l l ролактина.
т
48 [лава 2 _]аболевания плолочной железы 49

2.2. Методы исследования Ф из и кал ьн ble методы и сследова ни я


Осмотр молочных желез проводят в вертикzulьном и горизон-
При рассгlросе обращаiот t]нимание на боль, уллотнения в },1олоч-
I,iUIbHoM положении пациентки, в хорошо осRещенном помещении.
ных железах, tsыдеJlеFIиr1 из сосков, изменения кожи] связь изменен1,1й
[l аrциентка должна (последовате;rьно) поднять руки вверх, оIц/стить
с менструальным циклом, берепlенностью, лактацией, перенесенные
t4X вниз, положить на пояс, налряLlь в положении перед собой
заболевания молочной железы. Уточняют характер менструаJlьного
(рис. 2.1). Лри этом обращают внимание на развитие молочных же-
цL.Iкllа, течение береп,ленностей. родов, лактации. Выясняют наличие
Jlез, размер, форму, ассимметрию желез, нzL,Iичие отека и гиперемии
в анамнезе гиFIекоJIOгиLIеских заболева}{ий, операциЙ, абортов.
Боль в N,lоЛоtlt{ой железе - частый сим{Iтом, который обы.lно
приводит больную к врачу. Чаще это лрrIзнак функttионzulьньlх
a,\\ i1
\[
]\
l, (|* - \)
il;
j

нарушений, добрOкаttествеI{ных заболсва}{ий, редко боль являет- ;{/ ИJ

\]/
.l1
crl симптомом рака мо-]lоLtной железы (рмж). Боль MtlжeT быть
I\"--.1
Llиклической (мастодиния) и нециклической. Физиолоt,иtlеское ,a"'
\---1
-
гормональное воздействие яичников на моJIоL1ные )t(еле:]ы мохе1
даватЬ |IикпичеgКую мастttjlll,ию. БолЬ обычнО ноюUIая, лиффуз-
}{ая, чаще в верхне}{аруя(ных квадрантах, обычно flояв.пяется во | ',,,
/ /'l \\
,\
- ('
(,', l,) \ ") \
-i,/,.l\
II фазу цикла и проходит после меFIструации. чаще встречается у
,,

хеншIин в возрасте 30*40 лет. \\\

\,,\ i /
Нециклическая мастzLтгия в основном бывает результатом пато- \ -'
логии, не связанной с молочной железой. Необходимо исклIоrIить
\ .,. Z: .,'

шеr-lную радикулопатию, межреберную неврiulгию, реберныЙ хон-


)S\ rr'-.- f
др],Iт1 гастроэзофагеальный рефлюкс, конкременть] желчного пу-
зыря, сердечно-сосудистые заболев;lния, патологию легких. Боль

-l
в молочной железе могут обусловить напряженная киста, NIастит.
Не булучи типичным сих,{птомом, тем не ГчIеНее, бо;rь может быть ,\l l
r,]_-:l==_ [.
ь_
\ _,*\л
1

признаком рмж. Женшины старшlе 30 лст с масталгией долхны \l,'.:У


J) ]

быть подвергнугы маммографии. В возрасте моложе 30 лет перtsып,{ i\-,, i \.:,l


1

исследоваI{ием у пациентки Mo)t(eT быть УЗИ" [..L'.. ] // -\


]

i
\\ l ,I
/ l / \-l .:-
/\
=-_-
Выделения из соска встречаются часто, I{o редко ,lвляк)т,ся сI,IM- ,/
l,[,
птомом рмж. Важно установить характер выдеJlениЙ - дву- или \i
односторонние, из множественI{ых протоков tIли шз одного, явJlя-
Ё
,/.]/
/\-/i (t. i\\
r,\_,/.,,
ются Jlи они кровянистьiý{и. l[вусторонние молоtIного цве,га выде- l

i , /
)
ления называются галакторееЙ. При отсутс1вии l.{сl,ории rlеда}]неrо
,

кормления галакторея может быть связана с l.iзбытоLIноЙ продук- \


I
\\ ,/
li
I

ll .
I

|\ \"
циеЙ пролактиt{а. Исl,инная гzшакторея I]стречаетсrI очень редко,
Односторонние немолочные (особенно кровяIIистые) выдс,ltе- i \

н]4я из протока имеют болылее клиниrIеское значеllие, хотя их


в г

при.tиной редко бывает рмж. Наиболее часто прi4LIиной выде- Рис. 2.1. Положение пациентки при осмотре молочных желез: а - перед
руки
лениЙ служат вн),,трипротокоBarI папиллома, фt,rбрсlзно-кис1ознarl вниз; б
собой
- на пояс; в за голову; г
-
НаПряtIь р},ки в положении
-
болезt-tь, эктазия субареолярных протоков.
50 Глава 2 i, l(lолевания плолочной железы 5]

кожи, ассиметрию сосков, ареол. Отмечают, ес,tь ли выделения из ll()JlI-lяют прицельньiй снимок с компрессией. При интерпретации
соска, оценивают их характер (tttолочные, зеленоI]атые, кровяни- N,Iilммограмм учитывают асимметрию плотности и васкуляризации
стые). Пальпацию производят в положении обследуемой стоя, лежа сllмметричных участков )t(елезы; нарушение архитектоники хеле-
,tt,I, наличие опухолевидных
на спине и боку. Пальпируют обе подмышечные впадины, над- и образований с оценкой их локализа-
подкJlючичные области с целью обнаружения }ъеличенных лимфа- l(l1и, размера, плотности, формы, контуров; структуру и степень
тических узлов. Оцениваю,г количество, размер, плотность, спаян* |)азвития железистой ткани с и гормонiutьного
}^IeToM возраста
ность узлов между собой, с окружающи1\{и тканями и кожей, с,гатуса обследуемой; состояние кожи соска и ретромаммарного
Тщательно и последовательно пiutьпируют все квадранты мо- l l ространства ; нzl,|lиLl и е патологически измененных лимфатических
лоLIной железы, область соска и централь}{ую зону железы. Кон- у,]лов. Наиболее частой находкой при маммографии являются ло-
систенция рlолочной железы, с одной стороны, зависит от соот- l(lulbнoe скопление кальция (микрокальцинаты) и округлые обра-
ношения железистой, жировой и соединительной ткани, степени iования различной плотности (чаше кисты, реже
-
опухолевидные
выраженности фиброзно-кистозной болезни, с другой - от фазы tlбразования). Сгруппироtsанные микрокrLтьцинаты характерны для
менструального цикла. Оптитчтальными для обследования считают llttKa ilz silи; изменения пJIотности ткани железы, архитектоники, а
,l,акже признаки
с 7-го по 14-й дни цикJrа. гиперваскуляризации
-
для инвазивного рака.
При обнаружении употнения или опухолевидного образования Маммография может быть скриннинговой (выявление измене-
необходимо оценить его плотность, форму, размеры, tleTKocTb кра- ttий в молочных железах при отсутствии симптоматики) и диагно-
ев, сfIаянность с кожей и окружаюшIими тканями. Как и клини- стической (для 1точнения диагноза при обнаружении изменений
ческое исследование, специальные методы - гистологическое и I] молочных железах другими методами). Маммография гораздо
цитологическое исследоl]ание также Rьjполняют с 7-го по l4-й дни lIувствительнее юlинического обследованияв диагностике раннего
менструаrльного цикла, что связано с изменениям}I структ,Yры же- РМЖ и обеспечивает правильный диагноз в 90% слгrаев. Маммо-
Jтезы в период менструtl,,lьного цию]а; результаты различFIых мето- I,рафическая диагностика затруднена при вьlраженной плотности
дов диагностики наиболес достоверны именно в этот период. молочных желез у молодьiх женщин и при вырzuкенной фиброзно-
!дя раннего обнарlrкения заболеваний молоltных желез, в том кистозной болезни. При установлении семейного анамнеза РМЖ
числе опухолеЙ, женщинам после 20 лет,нужI{о проводить само- маммографию рекомендуют выполнять ежегодно с З5 лет, осталь-
обследование молоtIных желез, которое вклIочает их осмотр перед IIым женщинам маммография рекомендуется с 40-летллего возраста
зеркалом. При этом следует обращать внимание на появлеI{ие l раз в 2 года (если врачом она не рекомеrцована чаще). У женщин
аси\4метрии молочt-lых )(елсJ, и зменений кожи желез. втяжений старше 50 лет маммографию рекомендуют tlроводить ежегодно, а
соска. Необходимо провести тщательную пzшьпацию обеих молоч- после 75-летнего возраста решение о проведении маммографии
ных желез с целью обнаружения оп)холевидных образований, а женщина принимает самостоя,гельно1 поскольку возможность раз-
так)(е подмышечных впадин лим- lзи"гия РМЖ в этом возрасте уменьшается. Использование такого
- для выrIвJIения увеличенных само- llодхода позволяет уменьшить частоту II-IV стадии РМЖ
фати.lеских узлов. Опыт tIоказывает, что при регуJrярном на 40%.
обследовании женщинам удается обнаруживать узJ]ы диаметром Щуктография молочной железы - рентгенографическое исследо-
в 2 раза меньше, чем это происходит lIри нерегулярном врачеб- вание протоков молочной железы после введения в них контраст-
ном обследовании. Известно, .tTo в России примерно В0% сл1^lаев ного вещества. Показанием д,lя данного исследования являются
РМЖ устанавливают именI{о при самообследовании. выделения из сосков, особенно если они кровянистого характера.
е м етоды ссл едо ва я
В один или несколько сецернирующих протоков вводят тонкую
Сп е ци ал ь н bt и ни ,I,упоконечную канюлю, инъецируют 0,1-0,2 мл контрастного ве-
Маммография
- это рен,ггенографиrr молочных желез в 2 про-
екциях: вертикальной и косой боковой. При необходимости вы-
щества и производят маммографию. Анализ снимкоts позволяет су-
лить о состоянии протоков, нauIиIIии в них дефектов наполнения,
52 Глава 2 l, ttlолевания п,лолочной железы 5з

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время является Опухолевые маркеры. Определение СА-15.З может быть целе-
2-м по значимости методом инструментiU]ьного исследования мо- t:tlобразным только для мониторинга больньтх с уже установлен-
лоI{ных желез. Чувствительность метода достигает 9В%, однако его llLIM диагнозом в процессе наблюдения и лечения. Повышение
специфичность не превышает 60%. УЗИ дает возможность опре- уl)овня СА-15.3 может свидетельствовать о прогрессировании за-
делить оп}холевидное образование, его края, форму и размеры, бtlлевания.
гulотность, изменения в структуре молочной железы. Возможно Чаще всего в юIинической практике применяют сочетание фи-
,iикzulьного обследования, маммографии lr ТДБ (.,большая
исследование регионарных лимфатических узлов. Преимущества- диагно-
ми метода являются отсутствие лучевой нагрузки, возможность с,гическая триZlщ0>>), что позволяет установить правильный диагноз
многократного повторения исследования, а также возможность в 95-96% случаев.
наведения иглы при пункционной аслирационной биопсии. Недо-
статки
- отс},,тствие возмохности обнаружить микрокaL,Iьцинаты и
плохOе выявление опухолей диаметром (l см.
2.3. Пороки развития
Пункционная биопсия (которая при нечетко п[l,,Iьпируемом lulи Отсутствие молочной железы (амастия) или соска (ателия)
непальпируемом узле может проводиться rrод УЗ- или маммогра- ,цовольно редкая аномaUIия. Чаще встречаются односторонняя ги-
-
фическим наведением) позволяет пол)лlить материil,,l для цитологи- rtотрофия, как и односторонняя гипертрофия с относительной ги-
rIеского или гистологического исследования, При кисте молочной rIотрофией другой железы. Еще более частой патологией являются
железы пункция одновременно является и лечебным мероприя- Jtобавочная молочная железа или дополнительные соски (полите-
тием. Информативность тонкоигольной аспирационной биопсии .ltия). Последние обычно развиты рудиментарно и располагаются
(ТАБ) достигает 7 0-80Vo. Ilo так называемой молоLlной линии, идущей от подмышечной
Щитологическое исследование отделяемого из соска выполняют IJIIадигlы до лобка. l,ополнительные соски мог}"т быть удалены по
при кровянистых выделениях либо при обильных серозных выделе- косметическим соображениям.
ниях из одного соска. Оно позволяет обнарlтсить злокачественные !,обаво.tные молочные железы чаще располагаются по передней
юlетки в выделениях либо диагностировать доброкаIIественные из- границе подмыl_шечной впадины. Они могут иметь дополнитель-
менения с определением степени пролиферации и дисплазии кле- ный сосок; при полноценном их развитии возможна лактация. !,о-
ток эпителия. Сlаво.lная молочная железа может увеличиваться во время беремен-
Трепанобиопсия (пlтrкция специальной толстой иглой для по- IJости. Хирургическое удаление возможно при больших размерах
лучения материа,та для гистологического исследования) выгlолня- добавочной железы из косметических соображений.
ется под местной анесr,езией, она позво,,Ulет, помимо установления
диагноза, провести дифференциzLlIьную диагностику инвазивного 2.4. Воспалительные заболевания
рака и рака iп silи, определить степень дифференцировки опухоли,
нt}личие в ней рецепторов стероидов. Информативность достигает Острый мастит - воспаление молочных желез. Заболевание мо-
l00%. жет быть острым и хроническим. Послеродовой мастит состаtsляет
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) около 80-90% всех заболеваний острым маститом. В l0% случаев
носят вспомогательный характер и применяются по специальным встречается двусторонний мастит. Развитию мастита способствует
показаниям: в диагностике распространенных процессов, если не- затрудненный отток молока вследствие восходящей инфекции вы-
обходимо обнару*сить первиlIн}.ю опухоль при скрытом раке, для l]одящих протоков, трещин сосков. Возбудителями мастита обыч-
оценки состояния внуIригрудных лимфатических узлов, для ис- но являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной
ключения метастатического поражения легких и печени. пало.Iкой, стрептококком, а также протей, синегнойная палочка.
54 Глава 2 Jаболевания п,лолочной железы 55

Инфекuия также может распространяться на железу гематогенным lr субареолярной области, может рецидиtsироtsать, с трудом пол-
или лимфогенным путем. /lается JIеrIению. Истинная его причина неизвестна, а предпола-
При прогрессировании вос- |,аемая расширение субареолярных лротоков и их обтураltия.
-
пiulения серозное проllитывание Лечение такого периареолярного абсцесса должно быть макси-
сменястся гнойной инфильтраци- мально коIlсервативным. Используются аrrтибиотики, при их не-
,ltРфективtlости применяют небольшой
ей паренхимы молочной железы с разрез и дренаж. Возможно
осуществление IIункции, аспирации с последующим промыванием
формированием очаго в деструкци и,
l

одиночного или множественных tlcl,aTo,Il lой полосl-и.


абсцессов. Клинически отмечают- Хронический мастит может быть как исходом острого процесса
ся отек, уl]еличение и уплотнеI{ие (при неправильном его лечении), так и первиI{но-хроIIическим,
молочной железы, гиперемия кожи l]ызванным маловирулентллой микрофлорой. Необходимо помI]ить
(рис. 2.2). При IIоверхносl,ном
Рпс. 2.2. Лактационrrый гной-
о дифференциальной диагностике хронического мастита с оп}хо-
скоплении fноя может появиться с примеt{ением биопсии инфильтрата
.]IbK) и гистологиl{еским ис-
llый масl,ит
следован ием. Лечение хирургическое.
флюктуаuия. Повышастся темпе-
ратура тела, пояtsJIяется озноб. В крови отмечаются лейкоцитоз,
Из хронических специфических воспzllrительных заболеваний
повышение СОЭ. При УЗИ в жслезе находят tlолость с участками следует упомянуть редко встречающиеся туберкулез, сифилис и
деструкции ткани и скоплением гноя. itктиномикоз молочной железы. Эти заболевания следует пред-
В начальном периоде острого мастита применяют консерватив- I]оложить в слrIае вялого, нетипичного течения воспzulительньш
ное лечение; кормление грудью прекращают, производят аспира- Itроцессов мо"rrочной железы, плохо поддаIощихся традиционной
цию молока молокоотсосом, назначают антибиотикотерапию пре- антибиотикотерапии и хирургическому лечению. В диагностикс
паратами широкого спектра действия. !,ля подавления лактации Iломогают тщательно собранный анамнез, специzl,lьные анzL.Iизы на
применяют препараты достинекс или парлодел. Необходим диф- указанные инфекции, пункционFIая или операционная биопсrтя.
ференuиальный диагноз с восп;uIительной формой РМЖ, в по- Лечение проводится с учетом выявленной инфекции. При акти-
следнем слуLIае консервативная терапия, примсняемая при масти- IIомикозе и туберкулезном поражении медикаментозное лечение
те, rтеэффективна; быстро наступает ухудшение, может дополняться иссеаIением пораженных }л{астков железы,
При абсцелирующем гнойном мастите проводят хирургическое
лечение - вскрытие, эвакуацию гноя, удаление нежизнесгIособ- 2. 5.,Щисгормонал ьн ые дисп лазии молоч н ых желез
ных тканей, дренирование дв}хпросветными дрена>ками для по-
следующего промывания гнойной полости. иброзно- кистозна я болезн ь
Ф
Операцию обычно проводят под наркозом. Выполняют ради-
альный разрез над местом наибольшего уплотнения или флюктуа- Фиброзно-кистозная болезнь (фиброзно-кистозная мастопатия,
ции. При околоареолярном расположении гнойника вы]]олняют (_rиброаденоз) представляет собой широкий спектр разнообразных
дугообразный разрез по краю ареолы; при ретромаммарном аб- клинических проявлеI-Iий, с мltогообразием дан}{ьж маммографии
сцессе осуществляют разрез Барденгейера по нижней лереходной и морфологических вариа}{тов и прис),,тствует в какой-либо форме
складке моло.lной железы. В послеоперационном периоде прово- у 90% женщин. Фиброзно-кистозная болезнь - это по с}"ти избы-
дят ежедневные перевязки, промывание остаточной полости в мо- гочный ответ стромы и эпитOлия молочной железы на воздействие
лочной железе через дренажи. гормональных факторов, прежде tsсего FIa циркулирующие и мест-
Иноtда абсцесс моло.lной железы может появиться вне лакта- tto вырабатываеп,Iые гормоны. Клинически эта патология проявля-
ционного периода, после 30-40 лет. Абсцесс обычно возникает стся болями в молоLIных железах, болезненностью при пальпации
56 Глава 2 JаЬолеван ия п,лолоч ной желез ы Е7

и определяемыми узловыми образованиями. Проявления варьи- При узловой мастопатии пiulьпаторно оrrределяются одиночные
руют от слабых симметричных изменений ткани железы, наибо- иJIи множественные малоболезненные опухолевидные образова-
лее выраженных в верхненаружнь]х квадрантах (где расположено Ilия, подвижные, с нечеткими границами, не спаянные с кожей,
наибольшее количество ткани молочной железы), до уплотнения
ткани железы с опухолевидными образованияN[и и частым разви-
соском, большой грудной мышцей. Размеры узлов
-
от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров. Подмыrпечнь]е лимфа-
,I,1.1Llеские
тием кист. узлы не увеличены. После менструации опухолевидные
При маммографии диагностируют симметричное диффузное tlбразования мог},,т уменьшаться, но не исчезают. При маммогра-
или локальное уплотнеFIие ткани моло.tной железы. При УЗИ r|lии и УЗИ определяются уплотнение, тяжистость ткани железы;
часто выявляют кисты: в возрасте от 35 до 60 лет
- у '/, жен-
щин; после 60 лет кисты нехарактерны и обнар},хиваются толь-
Ila этом фоне выявляются кисты разного размера, одиночные или
мllожественные, а также опухолевидные образования с неLlетки-
ко у 57о больных. При гистологическом исследоваFIии, помимо ми границами. !,иагноз ),"точняют при ТАБ или трепанобиопсии.
кист, обнарухивают плотI-Iые образования с явлениями аденоза, В случае когда невозможно полностью исключить РМЖ, произво-
склероза, строN,trt,tьного фиброза, эпителиаJlьной метаплазией и лят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим
гиперплазией. исследованием.
В зависимости от степени эпителиальной гиперллазии выде- При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии большинство
ляют непролиферативную и пролиферативную формы фиброзлто- Сlольных (85% женщин) чувствуют облегчение, узнав, что MacTaLT*
кистозной болезни (с наличием или отсl,тствием атипии эпителия). l,ия является обычным, лоброкачественным состоянием. Щля |5%
Атипическая эпителиiL]тьная гиперплазия может проtрессировать женщин, которым объяснетrие не помогает, врач может пореко-
до неоплазии iп situ. При непролиферативной форме фиброзно- мендовать ]-Iосить бюстгальтер, принлtмать в симптоматические
кистозной болезни риск развития РМХ повышается в 1,5 раза, лни ибупрофен (по 600*В00 мг каждые B-l2 ч). Вечерний прием
при пролиферативной форме без атипии
плазии с явлениями атипии в 3 раза.
- в 1,9 раза, при гипер- масла первоцвета (rrримулы) приносит облегчение 58% бо:тьных
с цикцической и ЗВ% - с нецикJIической масталгией. Назна.lают
-
Вьцеляют узловуо и диффузную мастопатию. При узловой ма* также даназол
- сиI{тетический андроген, который опосредованно
стопатии в молочной железе обнаруживают узловые образования подавляет функциrо яичников, снижая продукцию гипофизом го-
различного размера, которые представляют собой аденофибромы, нiцотропных гормо}{ов (ФСГ и ЛГ). Применяют и энзимотераrrию
фиброаденомы, аденоз, фиброматоз. Лри duффузной фор"uе преоб- в течение 3-5 мес, используя для этих целей вобэнзим. При этом
ладает диффузный фиброз соединительной ткани железы с образо- уменьшаются количество и размеры опухолевидных образований в
ванием множества мелких ретенционных кист. Отмечаюt,ся гипер- молочной железе, снижается интенсивность мастaUIгии, HopMiL,Iи-
плазия и дисплазия эпителия долек моло.lттой железы и канаjтьцеts, зуется плотность ткани железы.
явления скlIерозирующего аденоза. fiиффузньте и узловые измене-
ния в железе могут сочетаться с преобладанием того или другого Киста
компонента.
Киста может быть микроскопической или содержать до 20-
При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при 30 мл жидкости. Может определяться при пzl,'tьпации, часто вы-
пaш ьпации, определяются радиitJтьная тяжистость, диффузное зер-
,Iвляется при УЗИ (рис. 2.З); окончательно диагноз tIодтвержда*
нистое уплотнение ткани. После менструации эти изменения име-
ется при пункции. Кисты развиваются часто: у l из l4 женщин.
IoT тенденцию к уменьшению. При маммографии находят тяжи-
Чаще они наблюдаются после З5 лет, в возрасте до 25 лет бывают
стость ткани железы, множественные тени неправильной формы
с нечеткими fраниLlами. Как при маммографии, так и при УЗИ редко. Могут быть микроскопическими, множественными иJIи
солитарI{ыми" Частота кист нарастает к менопаузе и уменьша-
обычrrо обнаруживают множественные кисты разного размера.
58 Гпава 2 ]аболевания пzlолочной железы 59

рirция показана, если содержиNIое очень tустое и не может быть


Ilолностью аспирировано или при инфицировании галактоцеле.

гинекомастия
Гинекомастия является гипертрофией ткани молочной железы
у м),Dкчин, часто без явно выявляемоЙ причины. Может быть одно-
иJlи двусторонней. Разли.lают юношескую гинекомастию, которая
l]стреIIается в возрасте от 13 до 17 лет и чаще бывает двусторон,
ней, и гинекомастию в зрелом возрасте (после 50 лет). Юноше-
ская гинекомастия часто проходит самостоятельно после заверше-
IIия периола полового созревания; обычно больному достаточно
разъяснений о ее доброкачественном характере и исчезновении
Рис. 2.3. Киста молочной железы: а -
маммография выявляет болыпую с возрастом. Хирургическое удаление показано, если увеличение
кисту: стрелками обознаLIено га-гIо просIJетление с ровными tIеткими
- железы не проходит и доставляет косметические неудобства. Ги-
контурами (стенка кисты); б при УЗИ видно образование с ровныN,lи
- пертрофия старческаrI также регрессирует самостоятельно1 часто
тонкими стенками и жидким содержимым (отличительный признак ско-
пJlения жидкостIl феномен заднего аkтстического усиления) бывает односторонней. Может доставлять дискомфорт; возможна
-
болезненность при пzLчьпации. При пальпации под ареолой опре-
ется после ее наступления. Содержимое обычно темного, сине- деляется уплотненная дисковидная ткань железы. Связи с кожей
зеленого цвета. Внутрикистозная карцинома встречается очень и большой грудной мышrцей не отмечается. Такие препараты, как
редко (в 0,1% сл}чаев). Наличие кист не повышает риск развития лигоксин, триазид, эстроген, фенотиазид, теофиллин, циметидин,
РМЖ. Пункчия и аспирация содержимого кисты с цитолоIиче- верошпирон, могут провоцировать возникновение гинекомастии.
ским исследованием являются одновременно диагностической и Кроме того, гинекомастия может быть системным проявлением
лечебной процедурой. Хирургическое лечение показано при вну- цирроза печени, почечной недостаточности, синдрома недостаточ-
трикистозных папилломатозных разрастаниях, когда невозможно ного питания. По косметическим соображениям и при подозрении
исключить внутрикистозную карциному, или при многократном на Р]\{Ж при гинекомастии возможно хирургическое лечение для
рецидивировании кисты. гистологической верификации (в объеме подкожной мастэкто-
мии),
Палактоцеле
Галактоцеле это киста, заполненная молочным содержимым, 6. Доброкачественные опухоли
2.
-
с четкими ровными контурами, смещаемая при пZLIIьпации. Встре-
чается после того, как заканчивается период грудного вскармлива-
Фиброаденома
- доброкачественная опухоль молочной железы,
состоящая из соединительнотканного и эпителичL,lьного компо-
ния, обычно в сроки до 6-10 мес после его окончания. Патогенез нентов; относится к дисгормонzulьным дисплазиям. В целом явля-
неизвестен. Возможная причина
- закупорка выводных протоков
железы. Обычно такая киста располагается в центрzLльных отделах
ется 2-й по частоте опухолью (после РМЖ), но самой частой - у
женщин моложе З0 лет. Чаще развиtsается в подростковом воз-
железы или под соском. Ле.тение: пункция и аспирация. Содержи- расте и раннем репродуктивном периоде. Обычно фиброаленома
мое густое, белого цвета, но может быть зеленым или кориLIнеl]ым. одиночная (до 90%), но может быть множественной. Состоит из
Несмотря на схожесть с гноем, содержимое стерильное. Аспирация пролиферирующих эпителиzLтьных элементов и соединительной
густого содержимого молоtIного вида подтвсрждает диагноз. Опе- ткани. Гистологически различают IIери- и интраканаликулярные
60 Гла ва 2 l, ttlолевания п,tолочной железы 6]

фиброаденомы. Опухоль округлая, с четкими контурами, гладкой Филлоидные оп)холи (листовидные цистоаденомы). Это группа
поверхностью, не спаянная с кожей и окрркаюIrIими тканями. rlllухолей, состоящих из соединительной тка}{и эпителия молоII-
При rтальпации безболезненная. При маммографии и УЗИ отобра- rlой железы, имеющих своеобразное макро- и микроскопическое
жается как гUIотная опухоль с четкип,{и ровными контурами, при с,l,роение. Могут быть доброкачественными, но при инвазии в кра-
i
длительном течении в опухоли могут обнаруживаться кальцинаты i1 ,lx опухоли, саркоматозных проявлениях могут быть классифици-
(рис.2.4).
|)()l]аны как злокачественные филлоидные оп}холи. {иаметр фил-
rlоидных опlхолей от 2 до 40 см.
Щоброкачественные филлоидные олухоли, как и обы.rные фи-
броаденомы, удilтяют путем локального иссечения в предела,х здо-
I)()l]ыхтканей (риск местного редидива достигает 2а%). Груллу
,I,aKназываемых l]ограничных филлоидных опухолей, у которых
llоброкачественный характер сомнителен, устраняют rхироким
llссеIIением; в дальнейшем больные должнь1 находиться под на-
б:tюдением. На другом краю спектра филлоидных опухолей
каllественные
- зло-
стромаIьные саркомы. Злокачественные фттллоид-
Ilые опухоли лечаl,как саркомы производят мастэктомию.
-
Липома
,|,каI]и, - доброка.Iественная опухоль; развивается из >tсировой
располагающейся над железоh или в ретромаммарном про-
с,гранстве. Имеет характерную мягкую консистенцию и дольчатое
строение. !,иагностируется клиниLIески, а также при маммографи-
Рпс. 2.4. Фи броiцснома плоло.lной llccKoм исследовании и УЗИ. Показания к операции космети-
хелезы: а
- УЗИ выявляет обра- ,Iеские. -
зование в ка}lсуле с ровными чет-
Внlтрипротоковая папиллома. Можст быть представлена оди-
кими конryрами; б -
при мам-
мографии видны кальцификаты в ltочной папилломой иtlи папилломатозом протоков. Часто сопро-
небо.пьшой фиброеценоме ltождается кровянистыми выделениями из соска (рис. 2.5).
папиллома истинный полип
эпителия протока, встречается редко.
Хотя сама фиброаденома не повыrrtает риск развития РТ\{Ж, ее Солитарные папилломы обычно рас-
эпителий может быть источником рака (как и обычный эпителий поJIагаются субареолярно (рис, 2.6), но
молочной железы). В возрасте до 20 лет фиброаденому обы.Iно возможно и периферическое их рас-
не удаJlяют, возможно выполнение ТАБ для утоLlнения диагноза. fIоложение.
В дальнейшем хирургическое лечение проводят в слуLlае канцеро- Обы.rrrо диаметр папилломы не
фобии у пациентки или при сохранении тенденции к постоянному лревышает 1 см, но может достигать
росту (ювенильная фиброаденома), а также при невозможности 4-5 см. Папилломы больших разме-
полностью исключить раннюю форму рака (у лиц старше 25- l)ис. 2.5. Появление кро- ров могут определяться пальпаторно;
З0 лет). В молодом возрасте производят удаJrение опухоли с ми- I,tянистых выделений из пtаммографиtlески и при УЗИ выявля-
с()ска при IIальпации опре-
н],IмtLльным количеством окр},жающей ткани! в пожилом осуIцест- ются как опухолевидное образование,
вляют секторальную резекцию молочной железы; в обоих случаях ,](еленного участка молоLl-
ttой железы (на 2 ч по ци- Лечегtие папилломы хирургическое
необходимо срочное и плановос Iистологическое исследование. -
tРерблату)
r
62 Глава 2 Jаболевания плолочной железы бз

иссечсние в объемс удzu]ения участка су- Рак моJtо.lной железы несколько чаще встречается у городских,
бареолярноi,i зоны. tIeM у сельскl{х жительниц, и представляет собой самую
распро-
Папилломатоз протоков я вляется эпи- с,tраненную разновидность рака у женщин ЗЗ% всех злокаtIе-
-
телиaшьной гиперплазией эпителия про- сl,tsенных опухолей и причина 20% слутаев смерти от рака. У муж-
токов, часто возникает у молодых жен- ,tиьI РМЖ встречается в l00 раз реже.
щин, сочетается с фиброзгtо-кистозной
болсзнью. Ввиду мiLчых размеров гIiшьпа- Этиология
торно не определястся, диагностируется Конкретная причиFIа появления РМЖ в настOящее t]ремя }{е
при дуктографии, выполняемой по пово-
устаI{овлена. Возникновение рака определяет сложное взаимо-
ду кроtsянистых выделений из соска. /1ействие между иммунной и эндокринной системами организма,
При дl,ктографии обнаруживают де- Рис. 2.6. !,уктография tзоздействующими на жеJIезистые клетки, трансформированные
фекты наполнения в протоках, окруrлой выявляет лефект наtпол-
IIод влиянием разли(Iных канцерогенных факторов. Генез РМЖ
Iiения в контрzlстирован-
формы, с LIеткими контурами. OKoH.ta- ном протоке (солитарная ,] вляется, во- види мому, результатом }{акопления генетиLlеских по-
тельный диагноз ставят на ос}{овании паппилома, расположен- вреждений нормzшьной клетки моло.lной железы в теLlенис дли-
цитоJIогического исследования выде- ная субареолярно) ,I,ельного времени. Генети.lеские изменения
являются результатом
лений из соска и гистолоIиtIеского ис- воздействия как внешних, так и вн1,тренних факторов. В рсзульта-
следования удаленного цеlIтрaшьного тс происходrrт мlтация flНК и индукция к,lеточной гrролиферации.
сектора молоtIной железы. Риск развития РМХ при папилломе
Ведущую роль ts возникновении спорадического РМЖ отводят
или папилломатозе связан со степенью атипиtlеской пролифера-
воздействию эстрогенов, Чем дольше в теIIение жизни женщины
цлlи эflителия. Частота выrIвления РМЖ в ходе гистологиLIеского
воздейс,гвие эстрогенов, тем больше вероятность развитt{я РМ)(.
исследования удаленного центрального сектора моло,tтtой железы Факторы, увеJIичивающие число менструальных циклов (раннее
при кроI]яI]истых выделениях из соска не лревышает 4-6%. менархе, поздняя менопауза), поl]ьlшают длительFIость этого воз-
лействия.
2.7. 3локачественнь!е опухоли Напротив, факторы, уменьшающие число менструаJIьных ци-
ракмоло.lной железы злокачествеIl Harl опухоль, развиtsающаяся клов (повторFIые роды, полноценное грудное вскармливание и
- даже оперативное удаление яиrIников по поводу гинекологических
из эпителия молочных протоков или долек железы. Заболевае-
мость РМЖ увелиt{ивается с 40 лет и достигает пика в 60-65 лет. заболеваний), сокращают длительность воздействия эстрогеI{ов и
соответственно риск РМЖ. Охирение несколько повышает риск
Срелллие показатели заболеваемости РМЖ у женщин в последнее
время постоянно и ];еуклонно увеличиваются в среднем на2-З% в
РМЖ, поскольку в менопаузе основным источником эстрогеноts
год. Наибольшая заболеваемость отмечается в Северной Америке,
является жировая клетчатка. Мlтаuии геноl] BRCA-l и BRCA-2
приводят к развитию гснетически предрасположенноfо рака, со-
FIекоторых регионах Евроtrы, Новой Зеландии. Например, в США
стаl]ляющего 9%, При нали.tии рака у близких родственников риск
она составляет 108 на l00 тыс. насеJlения (риск развития РМЖ в
этой стране составляет 12,6%, т.е. заболевает l из В женщин), в РМЖ возрастает в 2-2,5 раза. Отмечаются случаи ассоциирова[{-
HoI,o рака яичников и толстой кишки.
46. Относительно низкая заболеваемость в странах Аф-
России
- Наиболее важными факторами риска РМЖ являются: l) РМЖ
рики, так, в Алжире она составляет всего 10 на l00 тыс. женщин.
В России под наблюдением находятся более З60 тыс. болыlых, у прямых родственников; 2) раннее (до 12 лет) менархе и (или)
поздFIее (после 55 лет) наступление ме}Iопаузы; З) поздние первые
причем ежегодно рак обнаруживают в среднем еще у 44-46 Tblc.
женшин. роды (после З0 лет), отс}"тствие родов; 4) возраст cTapl]]e 50 лет;
заболевания пrlолочной железы 65
Глава 2
64
. То опухоль в молочной железе не определrIется;
5) атипическая гиперплазия эпителия молочных желез при биоп- n Т,, прединвазивная карцинома (саrciпоmа iп situ), неин-
сии; 6) рмж в анамнезе; 7) мутация генов BRCA-1 и BRCA-2, внутрипротоковая или дольковая карцинома,
фильтрируюlцая
имеют значение также травма молочной железы (в том чиоле болезнь Псдкета соска без определяемой опухоли (со,tетание
оlrерационная, наIlример сскторzLтьная резекция), краткий (менее болезни Педжета с определяемой опухолью классифиuирует-
3 мес) срок кормления грудью, tIастые аборты, выкидыши, фри- ся по размеру опухоли);
гиДНосТЬ'МасТиТ'ВосП'L'lениеПриДаТКоВМаТКи'НереГУЛярносТЬи . Tl опухоль не более 2 см в диаNIе,гре;
. Tz опухоль от 2 до 5 спц;
ионизирующее излучение (осо-
позднее наЧаJТо половой жизни,

бенно в возрасте 10-19 лет), работа с ярким светом, гиподинамия, . Т, оtlухоль более 5 см;
работа в ночные часы, высокий рост (выше 164 см),
ожирение,
прием tlерораль-
. Т+ опухоль любого размера с прямым распростраriением
проведение гормонозаместительной терапии и
ных контрацептивов несколько повышают риск Рмж, что, тем на грудную стенку и_пи кожу (грудная стенка вклк)I{ает ре-

при наличии бра, межреберныс мышцы, переднюю зубча,гую мышL{у, но не


не менее, Не До,'tжно препятствовать их назначению грудную мыllttlу);
показаний. Выявление перечисленньш факторов лишь увеличивает *Т.о фиксацией к грулной стенке;
- сс 0текод4,
степень риска, но не обязательно приводит к возникновению за- инфильтрацией или изъrIзвлением кожи мо-
болевания.
-Ton -
лочной железьl или сатеJlлитilми на коже той же железы,
Развивается РМЖ из эпителия протоков, дольковьiй рак - из
эпителия долек железы. Щольковый рак составляет не более 2vo
-То. - сочетание обоих указанных выше признакоts;
-Tou - воспilли,tельная форма рака молоItной ;келезы;
рмх, может характеризоваться мультицентрическим ростом опу- . Т, недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
холи. !,вустороннее ПОРаЖе]{Ие обеих молоtlных желез наблюда- . No подмыlшеLlгIые лимфатические узль] не определяются,
ется в 5% наблюдений, опухоль второй железы может I]осить и . Nl метастазы в смещаеI4ых подмышечных лимфатических
метастатически й характер. -
на сторOне поражения;
различают узловую и диффузную формы рмж, Значительно
узлах
"N, метасI,атиIIеск1,Iе подмышеttные лимtратиIlеские узлы
при которой определяется опу-
"121ще наблюдается узловая форма, спаяны друг с другом или с другими структурами (на стороне
холевидFIое образовалrие в ткани железы. поражения),
при диффуiной форме раке выявляется инфильтрат без четких . N, метастазы в парастернzl"Iьных "rимфатических узлах (на
границ, занимающий часть железы. Характерны острое течение, стороне поражения);
быстрое метастазирование. Прогноз неблагоприятный, Варианты . N* данных для оценки состояния регионарных лимфатиче-
диффузной формы РМЖ: отечно-инфильтративная, панцирный ских узJIов недост,атоtl но.
рак (с вовлечением кожи железы), рожистоподобный
и мастито- . Мо признаков отдiшенLiых метастазов }IeT;
подобный рак. . Mr имеются отдаIенные метастазы, в том числе поражение
Метастазирование рмх( происходит главным образом лимфо- кожи за пределами железы;
генным и гематоt.енным пугями в регионарные лимфатические . М, данных для сухцения о наличии отд€LгIенньlх метастазов
узлы, а также в кости, легкие, плевру. недостатоLlно.
Степень Т и N уто.IFIяется при гистологическом иссJIедовании
Классификация опухоли и удаленных лимфати,Iеских узлов.
классификация TMN. При определении стадии заболевания Отечественная клинико-анатомическая классификация РМЖ вы-
(Т -,
учитывают размер оttухоли и распространенность процесса деляет 4 стадии распространеIlия опухолевого процесса, которым
(N
tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы - поdus)
и нtLIlичие отдiL,Iенных метастазов (М - metastasis)"
66 Глава 2 заболевания п,lолочной железы 6-7

соответствуiот следующие сочетаниrl TNM по международной Клиническая картина и диагностика


к,тассифика:]]ии.
. 0 стадия (T"NOMo). На док,тиtlиLIеской стадии, когла опухоль еще не ЛЕlj'IЬПИРУеТ-
. I стадия * опухоль менее 2 см в ся, выявление опухоли возможно при маммографии и УЗИ. При
диаN,lетре, нет поражеIIl4rI
лимфатических узлов и оlдalJlенных метастазов (T,NuM.). этом обнаруживают оп),холевидные образования, нарушенис ар-
. IIа стадия опухоль 2-5 см в диаметре. Папьпируются под- хитектоники железы, ассиметрию плотности и васкуJIярI4заI{ии
-
вижные подмышечные лимфатические узлы, отдzLlIеннь[х ме- симмеl,риIlных yLlacTKoB желез, отграниченное скопление микро-
тастазов нет (T.N,M0, TlN,M0, T2N.,M0). кальцинатов диаметром несколько \4иллиметров. Такие измеIlения
о IIЬ стадия (ТrN,VIu, ТзNOМ0). FIазывают Ilепilльпируемыми образованиями молочной железы.
. IIIa стадия опухоль более 5 см, возможt{о локrt,ltьное про- В l/-, случаев жеFIщина сама обнаружиtsает опухоль в молочной
- пальпируются железе, отмечая ее увеличение в размерах и ассиметрию; измене-
растание, лимфатиtIеские узлы за предеJtаN4и
подмыiilеч}rой области, отдаllеt{ных метастазо1] нет (TON,M., ния со стороны соска, его втяжение или l]ыделения, изъязRление
TlN2M0, T2N2VI0, тзNl 2м0). или эритему ко)t(и молочной жеJIезы; увеличение подмышеIl}Iых
. IIIb сtадия (ToN,."",Mu. ,llимфатических узлов; костно-мыше.lный лискомфорт. Следует
. IV стадия характеризуется отдаJIенными N,Iетастазами
',п,о"чЛ,r,,r. Iтомнить, что для РМЖ боли нс характерны и что у 50% женщиFI
(т N м). с жалобами на молочные железы патологических изменений не
' ]lкlоJл лkl)ii, l'
l]ыявJIяется. При узловой форме рака IIaLтьпируется узел плотной
Гистологическая классификация эпителиальньж оп}холей РМЖ
консистенции, безболезненный, с гlеровной поверхностью и не-
" А. ДоброкачествеFIные:
* внутрипротоковая папиллоN,tа четкими контурами, Отмечается ло-rтожительный симптом Кени-
га (опухо.llь не исчезает при переводе пациентки из положения
;

-аденома соска;
сидя в положение лежа). Могут отмечаться симптом умбиликаtlии,
-аденома (а - тубулярная; б - с признаками лакr.ации);
симптом морIIIинистости за cI{eT укорочения связок Купера из-за
-другие.
. Б. Злока.Iественные: оtlухолеtsого роста (рис. 2.7 ).
Встре.rается та.кже симптом <,ли моttной кор ки)> (вторичны й .;тим -
-неинфильтрирующие: а - вI{утрипротоковый рак; б - дOль-
ковый рак; фостаз кожи вследствие блокады лимфатических пlтей регионар-
-инфи.ltьтрируюrrr,ие: а - инфильтрируюший протоковый
рак; б - инфильтрирующий протоковый рак с преоблада- ý
нием внутрипротокового комIIонента, в инфильтрирую-
-
щий до.tlьковый рак, г - слизистый рак; д - медуллярный
paKl е рак; ж - тубулярный рак; з - аде-
- папиллярный секреторный
нокистознь]й рак; и (ювенильный) рак; к
агIокриновый
- - (плоскоклетоIIного
ча
,jliji
рак; л - рак с метаплазией
типа, веретеноклеточного тила, хондроидного и остеоидно- rl,,._
го типов, смешанного типа); м
Педжета соска.
- другие;
-болезнь
Рпс. 2.7. lfuини.tеские признаки рака моJlочной железы: а - симлтом
упtбиликации (хорошо виден при боковом освещении); б - симптом мор-
щинистости кожи и симптом <<площадки>>, D - место пiLпьпуруемого опу-
холевого узJIа в молочной хеле.Jе
68 Глава 2 заболевания плолочной железы 69

ных зон или вследствие эмболии Рак коэrcu соска молочной железьl (болезнь Педжета). Составляет
оllухоJIевыми клетками шубоких З-5% РМЖ. Проявляется экземой, эрит,емой коки соска, обра-
кожных "ltип,tфатических сосудов). зованием корочек, эрсlзий и изъязвлений. Могут обнаруживаться
Мохет появиться гипереN,,Iия кожи также деформация соска или его разрушение. flифференциальная
над опухолью за clIeT спсцифиче- диаfностика проводится с экземой, контактным дерматитом, пост-
ского лимфангита (рис. 2.8).
радиационным лорматитом. При цито;rогическом и гистологиче-
Mo;teT 0тмечаться лоложитель- ском исследован}lи выявляются своеобразные крупные клетки с
ный симптом Прибрама
- при потя-
гиваltии за сосок опухоль смеща-
бледным ядром округлой или овaulьной формы
- клетки Педже*
та. Эти клетки FIe проникаIот IIерез базальную мембрану и соот-
ется tsслед за ним. Неподвижлtость I]етстtsенно болезlть Педжеr,а является карциI{омой iп situ. Однако
опухоли при попьlтке ее смещения
у 91% больных с болезнью Педжета обнаруживают подлежащий
свидетсльс,г]]ует о прорастании опу- рмж.
хоjlи в грудную сте}{ку (симптоп,t При маммографии и УЗИ больных с узловой формой рака вы-
Пайра). является опухолевидное образование с неровными, часто тяжи-
При диффузных формах узловое стыми контурами (рис. 2.9). При маммографии, кроме этого, часто
опухолевидное образование обыч- Рис. 2.8. Гипереп,tия кожи нilд
опухолью, диффузная <(ли- находят ттерестройку архитектоI{ики железы, скоплеFIие сгр},тIпи-
FIо не определяется. l\4оltная корка>> и втяхенис со- рованных микрокальцинатов в области оп}холи.
Оmечно - uнфuл ь mраmu(] н а я форма ска - вr,оричный диффузный При диффузных формах РМЖ обнаруживают отек, утолщение
\Nаще встреLIается ракIчtолочной железы (стре.чкой
рака у молодых кожи, перестройку структуры моло.tной железы, скопление сгруп-
жсншин в период бсреvеннос,ги ll указаrнсl место лltагност,и.tеской пированных микрокzL,Iьцинатов на ограниченном участке.
лактации. Боль часто отсутст]]ует. пулtкции) !,ля угочнения диаг}{оза производят цитологическое исследова-
Характерен отек ткани молочной ние отделяемого из соска (при наличии выделений), ТАБ узлового
железы и кожи ts результате распростраFIения раковых кпеток по
tsнутрикожным лимфатиаIеским сосудам. Течение острое. Размеры
инфильтрата быстро увеJIиttиваIотся, pal{o появляются метастазы в
регионарн ьтх лимфатиtIеских узлах.
Воспалumельный (масти,гоподобный) рак чаLце BcTpellaeTcrl у мо-
JIодых женl,ци}I1 при беременности и лактации. Проявляется уве-
JIиченI,Iем и плотностью отдельFIого участка или всей молочной ,]:'Ф.;_:]-=

железы с отеком и гиперемией кожи, повышением температуры


,гс:rа. Течение
острое, опl,холь parlo метастазирует.
Рожuсmопоdобный (эризигrелоилный) рак проявляется уплотне-
l{ием и гиперемией кожи с llеровньlми краями, напоп,Iинающими
рожистое tsослаление.
Панцuрньtй рrк характеризуется выраженной инфи_тlьтраrцией
кожи над молочной железой, пора>кенной опухолью. Молочrrаяt
железа уменьшена в размерах, ограниLlенно подвижна, кожа }Iад
ней уплотнена, с неровной поверхностью, нагIоминает панцирь. Рис. 2.9. Лучевая диагностика рака
молочной железы: а, УЗИ; б-_
маммограмма
7о Глава 2 заболева н ия п,лолоч ной же_лезы 71

образования, трепанобиопсию. При неп:tльпируемых или Iuloxo лиагlIостика РМХ у беременных - доt]ольно тиt]иLlная ситуация.
пitльпируемых опухолях биопсия проводится под УЗ- или маммо- На момент диагнOстики в В8% cjIyLIaeB процесс был мест,нораспро-
cTpaнeнHbi]\{ и только в 12% случаев
графическим наtsеден ием.
При необходимости произl]о/Jят эксцизионнуtо биопсию
- локzl,,lизованным, в 20%
слrIаев выя]]лены метастазы во t]нутренние органы, 22% больных
JIампэк,гоN,{ию, секторальную резскцию моло.Iной железы со сроч- признаны первично-неоttерабельными.
ным и планоl]ым гистологиIlеским исследованием (рис. 2. l0). Усилеirная васкуляризация и лимфати.tеская абсорбция мо-
ло.тной жеJIезы во вреN,Iя беремеrтности IIриводят к Tol,ty, что у
большlинства больных имеетсrI lIервичная или tsториLIная (на фоне
узловой) диффузная форма РМЖ (отечно-инфильтративная, ма-
ститоподобная, рожистоподобная). К тому же IIe яttляются ред-
.] костью ложFIоположитель}{ые результаты при ТАБ, г]итывая вы-
к
\,l
раженные гиперпластиIlеские процессы в ткаllи моло.tной железы.
Более лредпочтительFlы в такой ситуац!tи трепанобиопсия или хи-
,,'l рургическая биопсия.

Лечение

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение РМЖ яRляется ведущим методом ле-
(Iения. По показаниям оно комбинирустся с лучевой и химиоте-
рапией. На нача,rьном этапе опухоль р?lзвивается относителы{о
Рис. 2.10. Этапы (а, б) эксцизионной бtIопсии узлового образования мо- медленно. При уз.irовом раке 0бычно прибегают к хирургическо-
.llочной жеJIезы при подозреItии на patK
му ле(Iению. Противопоказаниями для последнего являются со-
lIутствующие забо;Iевания в стадLtи декомпенсации и расfIростра-
!,ля уто.lнения с,гадии заболеват.lия проводят дополнительные tleHHocTb опухолевOго процесса: инфильтративные формы роста,
инструментаJlьные исследования с целью поиска отдil,.lенных ме- отд:tJченные метастазы, прорастание грудной cTeHKI,t, }]аспростра-
тастазов: УЗИ пе.tеtlи, КТ органов грудной к,lетки и брюшной гlенный отек кожи с переходом на грудную стенку, отек верхней
полости, МРТ органов грулной клетки и головного мозга, сцин- коI{е\I]-{ости из-за обширного метастазирования в л имфатиLtеские
тиграфито костей скелета, позитронно-эмиссионнуютомографию
узлы.
(пэт). Применяемь]е оперilции могут быть условно разделены на
2 грулпы радикалы"Iая мастэктомия и органосохраняющие tsме-
Рак молочной железы и беременность
IIlатсльствit.
-
Такое сочетание не является редкостью: на 3 тыс. беременно- Радикальная мастэктомия
с,гей приходи,гся l случай РNIЖ, По некоторым дан}Iым, до 7% Раduкttльная мQсmэкполluя по Холсmеdу (рис. 2. ll) вклю.Iает уда-
женIllин, больных РМЖ, моJIоже 45 лет являются беременными леLlие ittолочной желе:]ы с большой и малой Iруд}{ыми мышцами,
i,Iли кормяIцими. Резкое увеличение в размерах молочных желез, IIодключичной, подмыlttе.tной и подлопаточной жировой юleTtILlT-
измснение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд кой с лимфатическимl4 узлами. Кожные лоск]rгы отсеtтаровыtsак)т
возмохных осложнений (мастит, гаJrактоцеле) маскируют развива- kl]epxy дL) ключицы, медиально до грудины, книзу ло края ребер-
ющуюся оllухоль и затрудняют диагностику, В связи с этим позлнrlя ttой луги, латерально до LtIирочайrшей мышцы сtlины. Таким обра-
72 Глава 2 заболевания п,лолочной железы 7з

зом удаляют единым блоком молочн}то железу, большую и мал}то


грудные мышцы с кlIетчаткой и лимфатическими узлами. Недо-
статком операции является неудовлетворительный косметически рi
результат; в настоящее время ее выполняют только при прораста-
нии опухоJrи в большую tрудную мышцу.

!
t
л

l
i
Рпс. 2.12. Радикальная
tto Пейти (схема)

Рис. 2.11. Радикальная


по Холстеду (схема)

Раduкальная Jwасmэкmол|uя llo Пейmu (рис. 2.12). Отличие от опе-


рации по Холстеду заключается в сохранении большой грудной
мышцы? при этом малую грудную мышцу удаляют для облег,Iения '/ l'Ф ф

доступа к липtфатическим узлам II-1lI уровня, которые удапяют


-,.,]]:\

вместе с клетчаткой. Сохранение большой грудной мышцы умень-


,,,ф\ l
Ф\
шает степень атрофии мышц верхнего плечевого пояса, выражен- *l
}IocTb нарушений дRигательной активности верх}Iей конечttостl,t,
снижает стеtIень инвiUIидизации. Однако удzшение мацой грудной
]\{ыtлцы может способствовать рубцовому процессу в об.lrасти лод-
кrlючичной вены.
Раduкальttая масmэкmомuя по MaddeHy (рпс. 2.13). При данном
типе операции также полностью удаляют молочную желе]]у с под- Рис. 2.13. Радикалыrая мастэкl,омия
лежащей фасuией одномоментно с подключично-подмыlllечно- пrэ Маддену (схема)
т
74 Гпава 2 Заболевания п,,lолочной жрп@зы 75

подлопаточной JIимфаденэктомиеЙ и удалением межмышечнOЙ уменьшения вероятI{ости развития местного рецидива операцию
кJIетчатки. При этом сохраняют большую и мапую грудные мыш- обязательно дополняют локорегиональной лучевой терапией.
цы. Сохранение обеих грудных мышц снижает до миниN{ума на- Леченuе непальпuруеJ|tьtх опухолей. Лри непальпируемых опухо-
руulение функции верхней конечности, не ухудшIая показатели JIrIx молочной железы операцию делают для гистологической ве-
выживаеп,{ости. В настоящее время эта 0перация является самым рlлфикаuилt и оrrределения даль}{ейшей тактики леаIения. В день
распространенным Rариантом радикальной мастэктомии. операции производят вн},триткаt{еl]ую маркировку под.ltежащей
Редко Rыполняют простую санацuонную масmэкrпол|ulо. Обычно удалению опухо_lrи. Участок, подлежащий удалению, маркируют в
показанием к ней является раслрOстраненный РМЖ с распадом, день операции специальной иглой-крючком. При удалении иглы-
вl,оричным воспzutением и кровотеI]ением из олухоли. [_{ель опера- мандрена крючок с памятью формы фиксируется в оII1,холи, шосле
ции - улучшение KaLlecTBa жизни за ctleT ус,граr{ения проявлоний чсго производят лампэктомию. Удалетrный препарат подвергают
местных осложнений опухоли. рентгенологическому исследованию для контроля правильности
Органосохраняющие tlперации удiшения намеченного участка. При обттар}Dкении во tsремя гисто*
Лампэкmомuя
- удалеF{ие опухоли с окружающим слоем TKaHl{ логического исследованиr1 злокачестtsенных измеглсний HaMeIIaIOT
железы толtциной не менее 2 см от края новообразования. 'гкань лальнейшую тактику леLiения.
железы иссекают на всю глубитtудо фасции большой грудной мыttl-
Лучевая терапия
цы. Интраоперационно проводят cpol{}{oe гистологическое иссле-
Различают пред- и пOслеоперационную луLIевуIо терапию. Пре-
дование, чтобы подтвердить отсутстl]ие опlхоли в краях резекции.
Как самостоятельный вид 0перации лампэктомию применяют, как лоперационную лучевую терапию проводят с целью повышения
абласти.lности операlLии или перевода неоперабельной опухолr,т в
правило, ToJlbKo I1ри карциноме ilr silzr и небольLuих опухолях. Она
операбельную. Послеоперационную лrIевую терапию приN{еня-
может быть дополнена подмыше,lrlой лимфiценэктомией из от-
ют для уменьхIения числа местных рецидивов при органосохра-
дельного разреза. При выявленI4и рака лампэктомию обязатеJlьно
r{riющих операциях и при выяв-цении метастатического поражениrt
соI{етают с посJIеоперационной лучевоi;i r,ератlией с цель}о сниже-
лимфати.tеских узлов.
ния tsероятностI{ местного реп,идива,
Предоперационное облучение назначается на первиI{ную опу-
Раduкальная резекцuя лlолочной )|селезы. ГIроизводят удit],Iение
сектора молоtIной железы с опухольк) t{a Rсю толщу ткани молоч-
хоJIь и подмышечные лимфатические узлы по 5 Гр l раз в день;
ной железы с фасцией бо;rьшой грудной мышцы соответстRую- суммарная доза
- 25 Гр. Показаниями для предоперационной лу-
чевой терапии яl]JIяются: размеры опухоли более 5 см, метаста-
щего сектора. При увеличении объема удаляемой ткаFIи п,Iолоч-
зы в подмышечных лимфатических узлах, отек молочной железы,
ной железы до |/ц используют термин <<кl]адрантэктомия>. В этом
сJтучае производrlт иссечение t(ожи над опухоjIью, магистрzlJIьньш
диффузные формы РМЖ. Оперативное вмешzlтельство производrIт
через 14-21 день после стихания лу.{евой реакции кожи.
протоков до соска, фасции большой грудной мыLltцы соответству-
Послеоперационное облуlение грудной клетки и зон регио-
тощей зоны. Операция мOжет быть выполнеI{а при I и IIа стадиях
нарного метастазирования проt]одится с целью умень-t,llения риска
заболевания. В этом случае квадраtlтэктомию обычно дополняют
подмышлеtIной лимфаденэктомией.
местного рецидива. Разовая лоза на оLiаг
- 2,5-3 Гр, суммарная
доза на регионарные лимфати.lеские узлы - 40 Гр, на оставrilуюся
При расположении опухоли в верхненаружном квадранте раз-
после лампэктомии железу или на рубеш после модифицирован-
рез продлевают ло краю большой грудной мыпltiы и производят ной радикаulьной мастэктомии
лимфаденэктомию из З уровней единым блоком (радикальная сек* - до 50 Гр. Показанием служат
t]ыявленные при гистологическом L-lсследовании после олерации
торальная резекция по Н.Н. Блохину). При центральном или ме-
Ntетастазы в IIодмышечных лимфати.tеских узлах, вовлечение в
диаJIьном располо)(ении олухоли лимфаденэктомию выполняют
rrпухолевый процесс грудной стенки, множественные инвазивные
из отдельного попереrIного разреза в подмыlхечной впадине. !,ля
очаги в моло.lной хелезе, выполнен}{ая органосохраняющая опе-
т-

76 Глава 2 заболевания п,,lолочной железы 77

рация на молочt{ой железе, медиzLпьная локrl,тизация опухоли (об- (фторlzраuил, эпирубицин, цикlIофосфан); З) CAF' (uиклофосфагr,
j]уtlение парастернаJlьной и надклюLIичной зон). адриамицин, фторурацил); 4) FАС (фторурацил, адриа\4иtlин, ци-
В ряде слуtIаев л},чевая терапия может выступать как самосто- к_пофосфан). Постоянно синтезируются новые протиt]оопухолевые
ятельный метод лечения
- при противопоказаниях к операции,
неоперабельности, отечно-инфильтра,гивных формах рака, лри
препарать11 пояt]ляк)тся новые схемы лечения.
Нсоадъювантная терапия обы.ltто lтроI]одитсrI в виде З-4 курсов,
отка:]е от операции. Щля полной эрадикации оп),холи требуются зzlтсм выполняк)т операцию. НеоадъюваFI,tная терапия не увели-
слишком высокие дозы облу.tения (до В0-90 Гр), выходящие за чиRает часто,ry послеоперационных осложнений. АдъювагIтная хи-
пределы переносимости окружающих нормалы{ых тканей, rrоэто- миотераrrия проволится наlIиная с l4-28-x сугок после операции.
му л)лIевая терапия как самостоятельный метод лечения не может Наиболес распространено проведеFIие хиN,I иотераllии с иFlтервалоN,l
быть радикальной, однако в ряде случаев позволяетдобиться хоро- 28 дней; за этот IIериод обеспечиваетсr1 полная регенсрация гlоtsреж-
шего временного эффекта. ленtlых тканей opI,aLI изма. С.lитаетс:t необхолимым проt]одить мно-
Осложнения посJtе лlлlевой терапии мог}"т быть местньши (ра- гокурсовую хиN,{иотерапию FIe l\{eнee б KypccrB после оIlераIIии.
-
диодерматит) и общими - слабость, головокружение, тошнота, Горп,lонотерапия
лиспепсические явления, лойкопения, тромбоцитопенrrя. В отда- Ткань моло.tной железы, а такхе Ir ряде случасв и ткань опу-
ленные сроки возможны лучевой миокардит и пульмонит.
холи содержат сllец1.1фические рецеll,горы стерOидllых гормоноR
Хих,tиотерапия эстрогенов, прогест[4нов, андрогеноt], глtококортикоилоts. FJаи-
У большинства больных РМ)( после операции(а при распро- бо.,,tьшее знаLIеFIие имек]т рецепторы эстрогенов и ре]lепторы про-
страIIенных формах и до нее) показано проведение химиоте* Iес,герона. Устztтlовлеt{о, LITO 50-60.qo огtlzхолеЙ молочrrой жеJlезы
-
ралии" Соответственно различают дооперационную (неоадъю- рецепторположитеJIьllые, но только 60% из них чувстI]итель}]ы к
вантную) и послеоflерационную (адъювантную) химиотерапию. гOрмонотерапии. Если реtlепторы эстрогена и прогестерOна отсут-
Химиотерапиrt, проводимая дJIя лечения вновь выявленных ме,га- ствуют (специальный тест дает отриtlа,гс.ltьный результат), прог1-1оз
стазов, называется лечебной. заболевания xy)J(c.
Неоадъювантная химиотерапия направJlена не только на пода- В основе гормональ}lой терапии РМЖ лежит попытка восгIре*
вление или униttтожение возможно существуюlцих микрометаста- пятстI]оI]ать стимул1.Iрук)щему воздейст,вию эстрогенов на оп}о(о-
зов, t{о t{ на уменьulение первlrчrrой оIIухоли. В ряде слrIаев удает- ;Iеtsые клетки. ИстооIником эстроге]lов у женшl4н в гIременопаузе
crl перевести местIlо-распространенную опlхоль в резектабельную. я в,lя ются я l (l н и и. а,гакже андростенлио}l. l lродуltи руемый корой
t l<

Ад,ьювантная химиотерапия направлена на унI,1чтожение скрь]тых надпоLIеLIникоI], которьтй при реакl_tии арOма,гизацил1 конвсртиру-
мl.{крометастазов llocJre рiцикzlJтьного хирургического лечения. ется в эстрогены, В меногIаузе основньlми истоrIникаN4и эстрогеIlоIJ
С ее ПОtИОlrtЬто удается увеличить выживаемость больных и прод_ явJIяются жироRая кJ]етчатка, а таюке аI{дрогены, продуцируемые
лить безреt{идивгrый r]ериOд. Различают моно- и поJlихиfurиотера- надпочеч}ликаN{и и гIрсвращаюIl{иеся под лействием ароматазы в
пию с различным соlIетаниеN{ препаратов. эстрогень1. Уменьш.tить содержа]Iие эстрогенов в орIанизме хен-
Пt1.1lихимиотераllия на 10-З0% повышает эффективность лече- IциiIьi ts пременопаузе мо)кно хирургичсской, лучевой tlли лекар-
ния по сравнению с монотерапией, поскольку механизм действия ствеьtrtой кастраt]исй аналогом гонадотропин-рл,lлизинг-гормоI{а
химиопрепаратов разJIичOii 1,1 их положительный эффекr, суммиру- (препарат t,озерелlrн). В менотrаузе для снижениrl уровня эстроге-
ется. CoBpervleнHb]e схемы JIечеFIия позволяют добиться выражен- нов лримсIlяют ингибиторы ароматазы, прелятствуIоrlIие превра-
Ftого клинического эффекта у 50-80% болылых с диссеN,Iинирован- tценик) аF{дlроI"еFIов в эстрогеI{ы (анострозол).
ttым РМЖ" Большинство хиN,lиотерапевтических препаратов вt]олят Наиболее часто примс}Iяемыми при леttснии РМЖ ,Iвляются ан-
внутриtsенно. Суrrдесr,вует несколько стандартных схеI,1 химиоте- тиэстрогены. Самый распрос,Iраненный препарат этой группы не-
-
ралии: 1) СМF (rtиклофосфан, пlетотрексат, фторураurrл); 2) FЕС эстрогенный препарат тамоксифеrr, ко,горый в настоящее время яl]-
т,
ff

78 Глава 2 заболеваt-lия п,лолочной железы 79

ляется стандартом леLIеFIия в горIdонотерапии РМЖ. Основная ToLlKa или секторальной резекции для гистологической верификации из-
приложения тамоксифена
блокирование входа
- связьвание с эстрогенорецепторами
эстрогенов в кllетки тканей-мишеней (опухоли).
и менений в молоI]ной железе. Вероятность

рака составляет около 25%; часто встречаются множественное и


развития инвазивного

Ингибиторы ароматазы блокирукlт шериферическое превраще- двустороннее поражения. Метастазы бывают очень редко. Единого
ние андростеtциола в эстрол, ltTo приводит к снижению концеI{- l]згляда на тактику лечсt{ия нет" Рекомендации варьируют от лам-
трации эстрогенов. Сегодня они являются лрепаратами 2-й линип пэктомии до двусторонней подкожной мастэктомии. Послеопера-
(после тамоксифена). Прелараты этой груплы аминоIтIутетимид ционное облу.lgg"a не требуется.
-
(в дозе 500-1000 мг/сут) и анастрозол (в лозе l мг/сут). Раннuй рак (Tl 2N.M'). Примелtяются органосохраняющие опера-
Прогестины яtsляются препаратами З-й JIинии (после тамокси- Liии (лампЭктомия, расширеннаrI сектор:шьная резекция, кRадран-
,гэктомия) с лимфаденэктомией,
фена и ингибиторов ароN4атазы). Основные препараr,ьт этой груп- либо без таковой (при отсуt,с.гвии
пы ацетат, оксипрогестерона метастаза в <<сторожевом,> лимфатическом узле), или мастэктомия
- мегестрол, медроксиtlрогестероrrа по Мацлену. Лучевую терапию применяют при органосохраняю-
капронат.
Эффект гормоt{отерапии вырa>кается в стабилизаr1ии процесса. щей операt{ии на оставIJJуюся молочн}rю железу и зоны реl.иOнар-
В пременопаузе основным режимом гормоI{отерапии является вы- ного метастазироRания. Мастэктомия применяется при мalJlеньких
ключение функции яичников (хирургическая, лучевая кастрация, размерах молочной железы1 когда орга}{осохранrIющая операция
назначение гозерели}Iа) с последующим применением тамоксифе- (например, квадраFIтэктомия) обусловливает неблагоприятный
на. В постменопаузе назна{IаIот тамоксифен R течение 5 лет после косметиtlеский результат; прИ мульти центриL| ности оп},холи, а .fак-
операции, а в случае его неэффективности - препаратьl 2-й и З,й хе прi4 противопоказаниях к лу.tевой терапии (коллагенозы, пред-
линии гормонотерапии. шествующая луtIевая терапия по поводу лимфомы).
Химиотерапия показана IIри отрицательных эстрогенорецепто-
Вариантьt леL!ения
рах, возрасте больной до 40 лет, размерах опухоли более 2 см, при
Стансlви,гся понятным1 что варианты лечсния РМЖ зависят от низкодифференцированньlх опухолях. В пременопаузе проводится
стадии заболевания. Обы.tно воздействие является комплекснь]м выключение функции яичников, при положительных эстроI.еноре-
и сочетает хирургическое, лучеtsое, химио- и гopMoltzl']bНoe лече- цепторах назначают гормонотерапию.
ние, t]To привносит сложности в выбор того или иного варианта Резекmабельньtй рак с пора)|сенuе.п.t лu.мфаmчческuх узлов
для конкретной больной. Описано более 6000 различных вариан- (Т1 2NrlM0). [о операции возможно проведение неоадl,ювантной
тов леIIения. Щля выбора рациональной схемы лече}tия выделяют химиотераIl.ии или лучевой терапии. Вторым этапом выполняют
следующие виды РМЖ. органосохраняющую олерацию с лимфаденэктомией либо ради-
Неuнвазuвньtй праmоковьtй рак (iпflанный вид рака часто
situ). кальную мастэктомию. После операции показано б цик,тов адъю-
сопровождается скоIL,lением микрокzulьцинатов и поэтому часто вантной химиотерапии. В пременопаузе выполняют выключение
диагностируется при скрининговой маммографии. !,ля его ле,tе- функции яиI{ников, при положительных эстрогенорецепторах
ния применяется лампэктомия с послелуюшей лучевой терапией. назнаIIают гормонотерапию. После операции проводят л}л]евую
Может быть использована мастэктомия при Rыявлении опухоли по терапию на регионарные зоны метастазирования, при органосох-
краю резекции, при распростраI{енном внутрипротоковом росте, раняющих вмешательствах лучев),то терапию назначают также на
выявлении диффузно расположенных кальцинатов. Лимфаленэк- оставшуюся молочн),то железу.
томия не показана, может быть выполнена биопсия <(сторожевого>> Месmно-распросmраненньtй рак (Т-, oN,,_rMn). В предоперацион-
лимфати.lеского узла. В послеоперационном периоде назначают ном периоде проводят 4 курса неоалъювантной химиотерапии или
а}{тиэстрогены. лучевую терапию. Вторым этапом вылолняют радикzl'lьную маст- l

Неuнвазuвный dольковьtй рак (iп situ). ffанный вид рака встречает- эктомию по Маплену или Пейти, при rtрOраста}Iии в большую
ся редко, выявляется обычно после диагностической лампэктомии il

i
в0 Глава 2 заболевания молочной железы 81

грудную мышцу осущес,гвляю1, мастэктомию по Холст,еду. В по- у женщин, РМЖ у му){<чин диагностируют в запущенных (III-IV)
слеоперационном l1ерl4оде проводят JIучевую терапию и б курсов стадиях. .Щля 1точнения диагноза используют маммографию (при
химиотерапии. В IIременопаузе выполняют tsыклIочение функltии которой обычно выявляют опухолевидное образование повышен-
яичников, при положительных эстроге}rорецепторах ttазнаI{ают ной гurотности с нечеткими контурами и микрокiUIьцинатами), а
гормонотерапию. также биопсию.
JIеченuе duффузньtх форм рака, как праtsило, конссрвативное и Лечение РМЖ у м}Dкчин идентично таковому у lкенщин. Наи-
включает курсы химиот,ераtlии, лучевую терапию. Только IJ случае более частой операцией является модифицированная радикzulьная
tsыраженного эффекта (уменьшение опухоJlи в размерах, исчезно- мастэктомия. При прорастании опухоли в большую грудную мыш-
вение отека, уменьше}{ие размсра метастатических узлов) возмож- цу следует выполнять мастэктомию по Холстеду.
1-Io оперативнOе Jlсчение в об,ьеме радикilлы,tой мастэктомии. По-
Реконструкция N4олочной железы после ради кал ьного х и рургического
слс операLlии продолжают адыOвантную курсовую химио'герапию, лечения
лучевую терапию, гормонотерапию. Мастэктомия влечет за собой уграту молочной железы, что ас-
Особенностью РМЖ у беременrLьL{ являIотся поздняя диагности-
социируется с потерей женственности, физической привлекатель-
ка и преобладание диффузных, IIрогностически неблагоприятны-х ности и может лриводить к нарушению социальной адаптации
форм. Прерывание беременности не является эффективным спосо- женщины.
бом борьбы с РМЖ. При планироtsаFIии JIеI{ения РN4Ж у беремен- Реконструкция молочной железы может быть произведена как
ной приходится выбирать между 2 вариантами. Первый направлеtl одномоментно, так и отсроченно. Одномоментная реконстр}к-
на спасение матери: беременность прерывается, и лечение РМЖ в
ция имеет психологические преимущества, которые заключаются
дальнейшtем проводится по обычной схеме. Второй п},ть направлен в }меньшении эмоциональной травмы (отсугствует период жизни
на спассние l]режде всего плода: лечение отю]адывают до родов, про-
женщины без молочной железы). Технические преимущества од-
гноз в данном слуLlае крайне неблагоприятный. 11ри раннсм рмж номоментной реконструкции в том, что она выполняется во вре-
t]озможна органосохраняющая операция и Rо BpeMя беременности, в
мя мастэктомии на неизмененных тканях, при отсутствии рубцо-
этом случае химио- и лучевую терапию откJtадь]вают до родов. вых их изменений. При этом существует возможность сохранения
Бuлаmеральный РМЖ оценивается как изолированный рак в
большей площади кожи и субмаммарной ск,rадки, что существен-
заtsисимости от стадии с каждой стороFIы. Адъювантное ле{IеFlие
но улучшает эстетические результаты реконструкции.
IIроводится с ytIeToM болес распространснной стадии.
Методы реконструкции включают использование силиконовых
Сарколла молсlчной железы неэгtителиаJIьная злокачественная
- имrrлантатов или собственных тканей больной (лоскуты из широ-
tllтухоль (гrримерно 1% злокачествсFlньш опухолей молочной жсле-
чайшей мышцы спины, лоскут прямых мышц живота), а таюке их
зьт). ГистологиLlески анаJIогична саркомам друrих орга],IоR и тканей.
комбинацию.
Обычно она представлена R виде плотного безболезнеriного узла с Использование кожно-жирового лоскута прямой мышцы жи-
быстрым ростом" fl,иагt"tоз подтверждается биолсией. Ле,rение хи- вота, который снабжается из нижних эпигастральных сосудов, в
рургическое - мастэктомия ; .ltиплфаденэктоп,{ия не приý4еI lяется. настоящее BpeMJl наиболее популярно. Лоскlт отличается хоро-
У tпуэлсчuн РМХ{ встречается в i 00 раз реже, tteм у женщиFI. Чаце
шим кровоснабжением, объем тканей всегда достаточен для ре-
o}I развивается после 60 лет. В 20% случаев РМЖ у мужчин предше-
хелезы
конструкции молочной железы даже большого размера и с вы-
ствует гинекомастия. Из-за небольшого объема молсlчной
и близости ее к коже, ломимо плотного безболезнснного раженным лтозом. Однако олерация травматичная, д",цительная и
у мужt{ин сопровождается значительной кровопотерей (в половине случаев
l/, болы{ых отмочаются
опухолевидного образования под соском, У
требуется переливание компонентов крови).
кожные симптоN{ы (умбиликачии, у '/. - изъ-
<<лимонной корки,>),
Общие недостатки операций с использованием кожно-
язвление кожи, у '/, - прорастание в грудную мышцу. Чаще чем
мышечных лоск},"тов: функпиональное повреждение донорской
82 Глава 2

зоны при уд€йении части или всей мышцы, содержащей питаю-


щие сосуды; осложнения - частичный некроз лосц/та. Глава 3
Необходимо помнить, что реконстр}.Iсгивно-пластические ме-
роприятиrI обычно представляют собой серию повторных опера-
ций под наркозом, которые разнесены по времени. Большинство ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ
больных нуждаются в повторных реконструктивных процедурах,
которые вкJIючают реконструкцию сосково-ареолярного ком[IIек-
и плЕвры
са, корригирующие операции на контраJIатеральной молочной
железе, коррекцию перемещенных лоскуtов и липосакцию после
реконструкции с использованием собственных тканей. Завершаю-
щие этапы реконструкции проводятся отсроченно, обычно через 3.'l. Хирургическая анатомия легких и плевры
6 мес после 1-го этапа. За это время завершается противоопухоле-
вое лечение, окончательно формируются рубцы. Реконструкцию Легкое по форме сходно с половиной рассеченного конуса.
Форма легких в значительной мере зависит от конфигурации груд-
соска выIIолняют с использованием местных кожных лоскутов,
внешний вид соска восстанавJIивают с помощью татуировки. ной клетки. Правое легкое по объему больше левого.
Легкие разделяются на доли посредством мещцолевых щелей,
Контрольные вопросы в которые проникает висцерzrльная [IIевра, покрывающаrI поверх-
ность долей легкого. В правом легком вьцеляют З 0олu верхнюю,
1. Какие заболевания проявляются узловым образованием в молоч-
среднюю и нижнюю. Верхняя и средняя доли отделены
- от ниlкней
ной железе?
2. косой бороздой, а между собой
Какие заболевания молочной железы манифестируются вьцеле- - горизонтальной. Левое легкое
ниями из соска? раздеJuIется на 2 доли (верхнюю и нижнюю) посредством косой
3. Насколько информативен симптом боли в молочной железе? щели (борозды). Аналогом средней доли в левом легком явJuIются
4. Удаление грудных мышц
-
обязательное условие радикальной 2 язычковых сегмента (верхний и нижний), которые анатомически
операции по поводу рака? относятся к верхней доле левого легкого.
5. Что различает кJIинику острого мастита и маститоподобной фор- В каждом легком вьцеляют 10 бронхолегочных сееменmов
мы рака молочной железы? (табл. 3.1). Сегмент явJIяется самостоятельным анатомическим и
6. В чем разJIичия лечения узловой и диффузной форм рака молоч- фlнкциональным образованием. Каждый сегмент имеет собствен-
ной железы? ный бронх и соответствующую ветвь легочной артерии. Соседние
7. Опишите компоненты комбинированного лечения рака молочной сегменты разделены соединительнотканными прослойками, в ко-
железы.
торых проходят вены, Сегменты легкого имеют форму конусов
Рекомендуемая л итераryра (пирамид), основанием обращенных к поверхности легкого, а вер-
Н.Н., Леmяzuн В.П., Алuев Д.Д. Лечение опу<олей мо-
Трапезнurcов
хушкой-кегокорню.
Трахея делится на правый и левый главные бронхи на уровне
лочной железы. - М.: Медицина.
- 1989. - 176 с.
Первичные опlхоли молочной железы / под ред. В.П. Летягина. - дуги аорты (бифуркачия трахеи). Правый главный бронх отходит
М., 2004. - 332 с. от трахеи под более острым углом, чем левый, и явлrIется по сlти
Избранные лекции по кIIинической онкологииf под ред. В.И. Чис- ее продолжением. Главные бронхи делятся на долевые соответ-
сова, С.Л. Щарьяловой. - М., 2000. - 735 с. ственно доJuIм легкого. .Щалее происходит деление на сегментар-
Sabistoп: textbook of surgеry. - |7th ed. * Elsevier Saunders, 2004. - ные, субсегментарные и более мелкие бронхи, которые переходят
2388 р. в бронхиолы и слепо заканчиваются ztльвеолами.
Schwartz's. Principles of Surgery. - 8'hed. - McGraw-Hill, 2005. - 1950 р.
IT
84 Гпава З l 1,1тология легких и плевры 85

Таблица 3.1. HoMeHKrraTypa бронхолегочных сегментов l\,lсжсегментарные, сегментарные и долевые, которые, сливаясь в
li()poTax легкого, образуют верхнюю и нижнюю легочные вены.
Сегмент Правое легкое левое легкое
Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из
Верхняя доля Верхпяя доля l\ilIlилляров, образующих поверхностную и глубокую сеть, отводя-
CI Верхушечный сегмент Верхушечный сегмент lllих сосудов и лимфатических узлов. Регионарные лимфатические
у,]ы образуют следующие групIIы: легочные, располагающиеся
С,, Задний сегмент задний сегмент
lt паренхиме органа; бронхолегочные, располагающиеся в корне
С,,, Передний сегмент Передний сегмент rlсгкого; верхние трахеобронхиiLтьные (по ходу трахеи и верхней
язычковые сегменты
,Iltсти главных бронхов); нижние трахеобронхиzLпьные бифур-
Средняя доля -
верхней доли lillI\ионные (нижняя часть бифуркации трахеи); околотрахеzl,,Iьные
C,u Латеральный сегмент Верхний язычковый сегмент (lIo ходу трахеи). Большая часть лимфы из обоих легких оттекает в
rl ;lавый лимфатический проток.
Cv Медиальный сегмент нижний язычковый сегмент
Иннервация легких осуществляется симпатической (узлы сим-
Нижняя доля Нижняя доля llltтического ствола) и парасимпатической (блуждающий нерв) ве-
Cu, Верхушечньтй (верхний) сег- Верхушечный (верхний) сег- l,с1,I,ативноЙ нервной системой, а таюке бронхиальными и легочны-
мент мент N,{и ветвями диафрагмального нерва.
Cu,, Медиальный (сердечный) ба- Медиальный (сердечный) ба- Плевра является серозной оболочкой, выстилает грудн}.ю стен-
зальный сегмент за,rьный сегмент l(y изнугри (париетальная IuIeBpa) и покрывает поверхность лег-
Cu,,, Передний базальньтй сегмент Передний базальный сегмент r,ltx (висцерrшьная плевра). В норме пространство между листками
lIJlевры щелевидное и содержит незначительное количество жид-
С,* Латеральный базальньтй сег- Латеральный базальный сег- l(()сти (не более 20-25 мл), играющей роль своеобразной смазки.
мент мент ('когr,rение в плевр€Lтьной полости воздlха называют пнев,моmорак-
сх Jадний базальный сегменl задний базальный сегмент жидкости zudроmораксоJи, гноя пuоmораксоJи, крови
(,.)л,
1,1()mораксо]и.
- - - Ze-
Сегментарный бронх обозначается той же цифрой, что и соответ-
ствующий сегмент; например: бронх верхушечного сегмента
Кровоснабжение легких осу]цествляется легочными (малый
- Б|. 3.2. Методы исследования
круг) и бронхиальными (большоЙ круг кровообращения) артерия- Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на ряд фак-
ми. Легочные сосуды обеспечивают преимущественно газообме}l ll)poB.
между кровью и воздухом aLтьвеол, а бронхиальные
- собственно . Вынужденное положение больного (сидя при дыхательной
кровоснабжение ткани легкого. Между этими системами имеютсrl недостаточности, лежа на больном боку
- при пневмонии,
анастомозы. Сеть бронхиальных артерий разветвляется до бронхи- плеврите).
-
ол, а питание zLlIьвеол осуществляется из бассейна легочной артс- о Щвет кожных покровов (цианоз
рии. ЛегочныЙ ствол делится на правую и левую легочные артерии,
- признак дыхательной не-
достаточности, болезненный р}мянец - возможный признак
которые в легком делятся на долевые, а затем
- на сегментарныс
и более мелкие (до дольковьш) ветви, сопровождая соответствую-
пневмонии или туберкулеза).
о fiьшание (свободное или затрудненное), участие в акте дыха-
щие бронхи. Далее кровь лоследовательно I1опадает в артериолы, ния вспомогательных мышц, частоту дыхательных движений.
прекапиJutяры и капиJLllяры. Капиллярная сеть леfких очень густаrl . Выбухание шейных вен (декомпенсированное <(легочное)>
и обширная (до 40 м2). Из капи,IIJIяров и венул оксигенированная сердце, а Talcжe синдром верхней полой вены при метастазах
кровь собирается в дольковые вены, а затем в междольковыс,
- рака легкого (РЛ) в лимфатические узлы средостения).
86 Глава З Патология легких и плевры 87

. Изменение пiшьцев в форме <барабанных пЕuIочек)> и ногтей Бронхография метод рентгенологического исследования с за-
в виде <<часовых стекол)> (хронические воспztлительные забо- -
полнением бронхов водорастворимым контрастным веществом,
левания легlстх). Выявляет такие изменения, как бронхоэктазы, стриктуры бронхов,
При местном осмотре обращают внимание на форму грудной бронхиальные свищи. С появлением КТ бронхография утратила
кJIетки и участие ее отделов в акте дыхания. Уменьшение в разме- свое значение.
рах одной из половин грудной клетки отмечается при ателектазе, Ангиография
- рентгенологическое исследование сосудов лег-
а TaIoKe у больных, оперированных на легких; }ъеличение в разме- ких после введения в них контрастного вещества. Применяют для
рах, особенно в сочетании с расширением и сглiDкиванием межре- диагностики тромбоэмболии легочной артерии, выявJIения источ-
берных промежуIков,
- при эмпиеме плевры, пневмотораксе. ника легочного кровотечения, угочнения резектабельности рака
Пальпация грудной кJIетки позволяет уточнить не только ее легкого. С появлением КТ показания к этому методу значительно
форму и объем дыхательных движений, но и определить ряд пато- сузились.
логических симптомов
- подкожнlrо эмфизему, с}хие хрипы, шу!{ Радиоизотопное исследование леIких позвоJuIет оценить венти-
трения плевры, выракенность голосового дро]кания. ляцию и перфузию различных отделов легкого. В практической
Перкуссия грудной кJIетки помогает определить: медицине применrIется редко.
- границы легких - их расширение свидетельствует об эмфи- Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволrIет обнаружить даже
земе, суjкение
-
о склеротических процессах; небольшое количество жидкости в IL,Iевральной полости, а TaloKe
- tIодвижность нижнего легочного края - ее снижение свиде- субплевральные образования; при необходимости выполнить
тельствует о IIлеврzшьных сращениях;
-
лечебно-диагностическую пункцию. Выявление образований, рас-
- характер перкуIорного звука: прицдIJIение характерно дUI положенных в глубине легочной паренхимы, невозможно (воздlтп-
скоIUIение жидкости в Iтлевральной полости, тимпанит ность легкого rrрепятствует распространению УЗ -волн).
пневмоторакса, коробочный звук
- для
для эмфиземы.
- Броrпiоскоппя
- э}цоскопический метод исследования тра-
хеи и бронхов. Позволяет осмотреть дыхательные пуги, взять ма-
Инструментальные методы териirл для цитологического и гистологического исследованиrI.
РентгенологшIеское исследование грудной клетки производят В настоящее время применяют тонкие гибкие фибробронхоскоfIы,
всем больным в 2 проекциrIх (прямой и боковой); оно позволяет при этом исследование для больного значительно облегчается (по
обнарlrкить изменениrI в плеврiшьной полости (пневмоторакс, ги- сравнению с применением жесткого бронхоскопа). Возможно осу-
дроторакс), средостении (опухоли, кисты, порa;кение лимфатиче- ществление не только диагностических, но и лечебных мероприя-
ских узлов) и легком (очаговые образования, ателектаз и др.). тий, таких, как санация трахеобронхичuIьного дерева, эrцобронхи-
Наиболее информативным методом рентгенологического ис- iulbнoe введение лекарственных препаратов.
следования является компьютерная томография (КТ), особенно Эффективность стандартной бронхоскопии в диагностике РЛ
мультиспиральная. Этот метод позволяет пол}л{ить изображение значительно повышается при использовании лазерной флюорес-
легких и средостения с высокой разрешающей способностью, дает центной бронхоскопии. Метод основан на избирательной способ-
информацию о характере патологического процесса, его взаимос- ности опухоли накаIIливать некоторые вещества как эндогенные
-
вязи с окруjкающими органами.
(порфирины), так и экзогенные (фотосенсибилизаторы). При воз-
При необходимости можно под рентгенологическим контролем действии на опухоль лазерным светом опредсленной длины волны
осуществить диагностическую или лечебную пункцию патологиче - эти вещества обусловливают более интенсивную флюоресценцию
ского образования легкого IuIи скопления жидкости в IIлевральной ткани опухоли, чем неизмененных окруr(ающих тканей. Метод об-
полости. ладает настолько высокой чувствительностью, что пол)r.lил образ-
ное название <<оптической биопсииr>.
88 Глава З Патология легких и плевры 89
Видеоторакоскопия
небольшой прокол
- в э}цоскопический
грудной юIетке
метод, позволrIющий че - онgзl_д:стрJ5]JLrя_ л_его:н91] ткруи, при
з_6с-цБф отграниченIIая, а
осмотреть IIлевру, легкое, при гhн{iёЙё\- не имеющая четких границ.
1

рез
средостение и при необходимости взять материал для гистологиче- этиольгия. Микрофлора при инфекцйонной деструкции легоч-
ского исследования. ВидеоторакоскопиJI с помощью специzulьных ной ткани, как правило, полиморфна, нередко встречается ассоци-
инструментов дает возможность выпол}UIть не только диагности- ация аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее часто высевают-
ческие, но и разJIичные хирургические вмешательства
- такие как
санация плеврчшьной полости при эмпиеме, оrrерацииналегких и
ся такие возбудители, как стафилококк, стрептококк, бактероиды,
кишечная flzulочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.
средостонии по поводу кистозных образований, доброкачествен- патогенез. По патогенезу абсцесс и гангрена легкого бы-
ных и дalке злокачественных опlхолей. вают по_с_тIIн9рмQц"!1ч9слими,, аспирационными, гематогенно-
Медиастиноскопия
- метод эrцоскопического исследованиrI
переднего средостениrI. Применяется для диагностики опухолевых
эмболи чески м и, л и мфогенн ы м и и посттравматически ми. Н аиболее
часто эти заболевания являются осложнениями острой пневмонии.
поражений средостения (первичных IuIи вторичных). В зоне воспччIительной инфильтрации легочной ткани нарушается
!ифференциrL,Iьная диагностика заболеваний легкого нередко проходимость броrrхов вследствие спазма, отека слизистой оболоч-
невозможна без морфологической верификации диагноза п}.тем ки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию вос-
цитологического и (или) гистолопl.Iеского псследования. В ряде си- пtUIительных изменоний, нарушению микроциркуляции в ткани
туаций необходимо и бактериологшIеское исследование. Щля по- легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани
л)^{ения соответствующего материzulа использ}тот все доступные и бурное развитие патогенных микроорганизмов.
способы
- бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, би-
опсию надкJIючичных лимфатических узлов, чрескожную тонкои-
В дальнейшем, в зависимости от патогенности микрофлоры и
особенностей реактивности больного, развиваются абсцесс или
гольн}.ю биопсию под контролем рентгеноскопии, КТ rл.пи УЗИ, а гангрена легкого, .щанные заболевания схожи ло происхождению и
также исследование мокроты и бронхиального секрета. начzUIьному течению, однако существенные различия в послед}aю-
Функциональные методы позвоJuIют определить состояние ор- щем течении абсцесса и гангрены позвоJ,lяют считать их качествен-
ганов дыхания и кровообращения, что существенно для оценки но различными патологическими процессами.
функциональной операбельности пациента, т.е. его способности
перенести хир}ргическое вмешательство. Острый абсцесс легкого
объективные данные позвоJuIет пол}л{ить спирометриlI ис-
-
следование функции внешнего дыхания. С помощью специzulьно- При формировании острого абсцесса в области восп;UIитель-
го аппарата исслед}.ют такие показатели, как жизненная емкость ного инфильтрата возникают один или несколько очагов некроза.
легких ()I(ЕЛ), минугный объем дыхания (МОД), максим€L,Iьная Под действием бактерий происходит гнойное расплавJIение некро-
вентиIIяциrI легких (МВЛ) и др. Значительное снижение этих по- тизированных тканей с образованием гнойной полости (одной и,rи
казателеЙ (<50vo от нормы) в сочетании с характерноЙ кJIиниче- нескольких), окруженной со всех сторон п]4оl9ццойкапсу_лой. Раз*
ской картиной дыхательной недостаточности и соответствующими рушение приле)сaщего бронха приводит к опорожнению полости
изменениями газового состава крови заставляет хирургов отказать- от гноя; в результате полость сокращается в размерах, и по мере
ся от обширных вмешатеJlьств. стихания воспzUIительных изменений развивается грануляционнzUI
ткань с облитерацией полости, что обусловливает выздоровление
больного.
3.3. Абсцесс и гангрена легкого
При неполном опорожнении полости IIиогенная капсула rrре-
Абсцесс и гангрена легкого наряду с пневмонией относятся к вращается в IIлотную рубцовую ткань, что препятствует у]!tеньше-
неспецифическим нагноительным заболеваниям легких. Отличи- нию полости. В результате формируется хронический абсцесс.
тельной чертой абсцесса и гангрены легкого является инфекци-
т
90 Глава З Патология легких и плевры 91

fuиническая картина и диаIностика. При типично протекающем с полостной формой РЛ, ryберкулезом, эхинококкозом, отграни-
остром абсцессе можно выделить 2 периода
- цо црордва (период
формирования абсцесса) и после прорь]ва абсцесса в бронх. Забо-
ченными эмпиемами.

с повышения температуры до 38 "С и Гангрена легкого


левание начинается остро
-
более, появJIения каltlлrl (сlхого иJIи с незначительным количеством При гангрене отмечается прогрессир}.ющая гнойная деструкция
мокроты), болей в груди, тrlхикардии, тzIхипноэ. При физика,тьном легочной ткани без 1енл9нции к,оJгр_ан4IIению. Это наиболее тя-
исследовании отмечаются отставание грудной rсT етки при дыха- желая форма заболевания. ВсасьiванЙе продуктов распада легкого
нии на стороне порzDкения, }.корочение перкугорного звука, IIри и бактериальных токсинов приводит к выраженной интоксикации,
аускультации высJц/шиваются сухие и влажные хрипы. При иссле- нарушению функший жизненно важных органов с развЙтием по-
довании крови определяется вырzDкенный лейкоцитоз со сдвигом лиорганной недостаточности, сепсиса, септического шока. В рrде
формулы влево. При рентгенологическом исследовании вьutвJIяется наблюдений происхолит отграничение зоны некроза от здоровой
воспzulительный инфильтрат (затемнение }l.{астка легочной ткани). ткани. Эту форму гангрены легкого иногда называют zанlренозньtм
ВтоРой-период начинается с прорыва гнойника в про9в9т брон- абсцессоtп; в этом слlпrае прогноз более благоприятный. При от-
ха, что tIроявляется отхождением большого количества гнойной сугствии отграничения заболевание прогрессирует, и значительная
мокроты с неприятным запахом. Если прорыв произошел в круп- часть таких пациентов погибают.
ньтй бронх, это приводит к быстрому улу{шению общего состоя- Клиническая картина и диагностика. Харакгерные дlя больных
ния больного, снижению температуры. При рентгенологическом
исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной
жа_побы
- на резкую слабость, м}r.{ительный кашель с большим ко-
личеством зловонной гнойной мокроты, нередко с примесью крови.
ткани выявляют полость абсцесса, содер]кащую газ и уровень жид- После отстаивания мqкротарр9дел8€т9я на З слоя: верхний
кости (рис. З.1). стый, средний слизисто*гнойный, нижний
- tlени-
Если произошел прорыв абсцесса в мелкий бронх, опорожнение - крошковидный.
При осмотре больного выявляют признаки- дыхательной недо-
идет медленно, Состояние больного остается тяжелым. В результа- статочности и интоксикации
те постоянного инфицирования бронхиального дерева развивается - одышку, акроцианоз, бледность
кожных покровов. fIораженная сторона грудной клетки отстает в
тяжелый трахеобронхит., акте дыхания. При перкуссии отмечается прит}цIление, при ау-
Множественные абсцессы протекают более тяжело, чем еди- скультации выявляется множество сухих и влажных хрипов.
ничные. Прорыв части абсцессов в бронхи не приводит к ул)л{ше- Рентгенологически обнару-
нию состояния больного. Присоединяется гнойный трахеоброн- живают затемнение значитель-
хит. Интоксикация нарастает, ных размеров в пределах доли
состояние пациента прогресси- или всего легкого. Вскоре на
р1тоще ухудшается. Развиваются
сердечно-легочная недостаточ-
фоне затемнения возникают
множественные полости де-
ность, дистрофические изме- струкции различного размера
нения в печени и почках. При с газом и уровнJIми жидкости
отсуIствии своевременного ле- (гноя; рис. 3.2). Нередко выяв-
чения эти изменениlI приводят ляются эмпиема IIJ,Iевры и пи-
к смерти больного. опневмоторакс.
.Щифференциальная диаtно- При исследовании крови от-
Рис. 3.1. Компьютерная томограм- стика. Острый абсцесс легкого мечаются выраженный лейкоци- Рис. 3.2. Рентгенограмма легких.
ма. Острый абсцесс правого легкого необходимо дифференцировать тоз, повышение СОЭ, анемия, Гангрена правого легкого
92 Глава З Патология легких и плевры 9з

гипопротеинемия, нарушения водно*электролитного и кислотно- нологически выявляется лолость с воспtulительной инфиль-


основного состояния. трацией окружающей ее паренхимы.
Лечение. Комплексное лечение острых инфекционных дестр}к- .
тивных заболеваний легких доJ'I)кно вкJIючать ряд компонентов.
Отсугствие улуrшения
- процесс лринимает хроническое те-
чение, нарастают интоксикациrI, сердечно-легочная недоста-
АнтибактериitJIьную терапию введение антибиотиков широ- точность, развивается дистрофия вн1,тренних органов.
-
кого спектра действия, в последующем (с уlетом результатов бак- . Летальный исход в настоящее время встречается редко.
-
териологического исследования)
- внугривенное введение, эндо-
бронхиальное или непосредственно в гнойную полость.
Возможньте лричины смерти
- осложнения острого про-
цесса: прорыв гнойника в плеврzшьную полость с развитием
Санацию гнойных полостей и бронхиального дерева (бронхо- пиопневмоторакса, легочное кровотечение, асIIирация гноя в
литики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный бронхиальное дерево с развитием новых абсцессов, сепсис.
дренаlк, массаж грудной кJIетки, санационная бронхоскопия, кате-
теризация гнойной полости). Хронический абсцесс легкого
Коррекцию нарушений гомеостаза
- дезинтоксикационную те- Если патологический процесс при остром абсцессе не завершIil-
рапию, норм€UIизацию водно-элетролитного и кислотно-основного
состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, ся в течение 2 мес, такой абсцесс следует считать хроническим.
коррекцию нарушений иммунитета. Возмо;кно 2 варианlа кJIинического течения. При 1-м варианте
При эффективном лечении общее состояние пациента ул}^iша- без видимого ул)л{шениjI отмечается переход острого процесса в
ется, уменьшается количество мокроты, причем она приобретает хронический, при 2-м устанавливается рецидивирующее течение
серозно-слизистый характер, нормализуется температура тела. При заболевания.
рентгенологическом контроле видно, что полость уменьшается в Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический
размерах, не содержит жидкости. следующие.
Если в теtIение 2 недель состояние не улучшается, необходимо . особенности течения патологического процесса:
дренировать полость абсцесса. В настоящее время дренирование - недостаточное дренирование абсцесса (узкий, извитой дре-
лроизводят мчulоинвазивно под рентгенологическим контролем. нирующий бронх, диаметр полости более б см, н€LIIичие
Пункционное лечение малоэффективно и более оrтасно. Такое крупных секвестров в лолости абсцесса, локализация аб-
вмешательство, как пневмотомия и дренирование абсцесса, при- сцесса в ниlкней лоле);
меняется редко. - низкая реактивность па-
Показаниями для обширных операций (лоб- или пневмонэкто- циента (иммунодефицит).
мии) при инфекционных дестр}.ктивных процессах являются: . ошибки в проведении ле-
-* гангрена легкого (после стабилизации состояния больного); чения. В результате дли-
осложнения острого абсцесса (легочное кровотечение); тельного течения вос-
- хронический абсцесс легкого. палительного IIроцесса
Исходы заболевания. Исходы заболевания могуr быть различ- пиогенная капсула уrолща-
ными. ется и уплотняется за счет
. Полное выздоровление
- отсуtствие клинических и рентге- разрастания грубой соеди-
нологических признаков заболевания (80-В5%). нительной ткани (рис. 3.3).
. Клиническое выздоровление кlIинические tlроявления от-
- Это делает практически не-
сутствуют, рентгенологически выявляется <<сухая> полость. возможным излечение па-
. Клиническое улучшение Рис. 3.3. Компьютерная томограм-
сохраFulются субфебриJlьная тем-
-
пература, кашель с небольшим количеством мокроты, рентге-
циента консервативными ма. Хронический абсцесс левого
мерами. легкого
!r
-l 94 i
tl глава з Патоло.ия легхих и плевры 95
Целью консепвапвцоIо лечеЕи'I является поДотовка болы{о- воспмеuие выходит за щ)едФш сгенrc,, бIюrD(а и распростраЕяется
l то к опеDашии с Л'пю<еЕием максималь!lо возможпою спrr."пйJI

ll fiilЖHHJT"J:.'#cc'
ПРШЩIrrrы *;"";;;;;;;;-;;;;"* Еа леючц/ю п.,)ецrоrму, что IФивоIII4. к очаrам Iшевмонии rt по-
сJIедуюцему пневмосо,"розу. харак..р"ы,u.on" о*ооr",mr, **
*йЬо* ilНМОГЕчllы ТаКовым цри лечении осц)ого

lt
кровоrcчрЕце, эмIшема Iцевры, абсцессы леrкото. На уrой сm-

ll ,u,r""o"r"
хирургл..Iеское лечеЕие зztключается в
ДОЛИ ЛеГКОЮ (ЧаtПеl йЦИ_ВСеЮ легкото. ПослеоперациоЬм
4-5%.
удмснии ]
ле-
] ffi"iЬ'#ffi:Ж:il'tr;Н""Н.J.ЖМ
К;;йе;;ЙрЙ",
НеДОСТаТОЧНОСТЪ'

дr"r"о".ra". ди броIDФэкtЕтической бо-


"о"rч-"J лqltlп хар,tкт€рЕо дтпtтельцое рецидивцрующее течение. Периоды
отЕоситеJIьною блшопол}"rпя сменяютlся периодами обостреIrия
l
Y 3.4. БРонхоэктатическая болезнь ЗабОЛеВМия, при 9том повышается температ}та тепа. выдфrяflrя

"",lii,тi,lffiж""frffi_i*?lоl,ffi#,iu#iж,#лт;х#3,": iЁ.lffiЁfiЁщrж}ёffтfiЁЁ:*жцl"н:щж il

н";'#ffi#ffitr*:"u;;;:::,:ýЯi:ýж:{,,|жiii У*Жffi"*'ffi?:;#;НН:##.Х'"Т"jНХТН"фЁТ;
*ЪЪffiжý#J;:r*Ж;:ffiiЖ
rтпевмопии.
il

";.""
резуJIьтатом перенесен*ой в iч"пеn" детс*ом воз;всто
Н:Н "" ll

"".ННХЁtrёx"'"Нff"Ж;'ЖН,ХЖ.ьт*жJ11::_ г*т"lж"у.i*,ж;т:р::_rл"л_"зjjр,ff]_рlч:""" il

Бронхоэктазы часто бывают двусторонними; наиболее харак- бронхиальном дереве.


терная локuUIизация ДифференциаJIьнаядиагностп-
- нижн'Iя доJUI легкого,
в течение заболевания ка. Бронхоэктатическуюболезнь
различают З стадии. На I стадии отмеча- следует дифференцировать с
ется умеренное расШирение мелкиХ бронхов, в просвете
расши-
ренных бронхов - слизистый секрет, стенка бронхъв не изменена
вторичными бронхоэктазами

пщry
при туберкулезе, центральном
бронхов,
(процесс обратим). На II стадии
расширенные бронхи содержат
Рл, абсцессах легкого.
iжffi*""нг,"ffifжJ#""tr#й*ffi;##н;
i]'?}"Y*lННу""::::З1'"j"lТ:1?л1':-"::1 : i""*"
,"*}"F;"*:хнiЬ;r;::*".з.4. комrьютеряаяюмограм_
Лечение. Консервативное ле-

соедr,пппельЕой ткани (процесс необ}"'"""i.'нч iii"йb


;#r::ffi*::jЗ'ж_т::,:"::лlч:9.lп]р"у.оJ й;;;;-;;-Ё" *" "ьi,Ъ''Ёl,.:ilТ"""iЁ.,1l"""'ffi'"
l
витию ";й
ffi;'.#*:iffi fi"Ъr"Ж i]]' i
l

i
96 Глава З Патология легких и плевры 97

воспztлительных деструктивных заболеваниях легких. Консерватив- микрофлоры (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии).


ное лечение позволяет у большинства больных в I и частично во Вьцеляют TaIoKe специфические эмпиемы плевры
-
ryберкулез-
II стадии заболевания достигнугь длительной стойкой ремиссии. ную, грибковую.
при III стадии заболеваниrI консервативное лечение носит харак- По распросmраненносmu процесса различают тотальные (при
тер предоперационной подготовки (кутrирование обострения). рентгенологическом исследовании ткань легкого на стороне пора-
Операция невозможна при пора)кении всего бронхиitJIьного жениrI не определяется), субтотальные (рентгенологически опреде-
дерева и при выраженной легочно-сердечной недостаточности, ляется только верхушка легкого) и отграниченные (осумкованные)
Хирургическое лечение tIоказано при локztлизованных формах эмпиемы. По лоrcалuзацuu о,гграниченные эмпиемы подразделяют
во II-III стадии заболевания. Операция заключается в удалении на апикzUIьные, пристеночные, база_rrьные, междолевые и параме-
пораженной части легкого. Производят сегментэктомию, лобэк- диастинzшьные.
томию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних пора- Одним из BzDKHbrx факrоров, определяющих течение rrатоло-
жениях возможt{о выполнение двусторонней резекции легкого гиtIескогопроцесса и прогноз, явJ,UIется сообщение гшевра,тьной
(одномоментное или последовательное). Хирургическое лечение полости с внешней средой. При выяьтении бронхоплеврzL-Iьного,
наиболее оправдано у пациентов молодого возраста. IIЛеВРОКОЖНОГО ИJIИ IUIеВРООРГаННОГО СВИЩа ЭМПИеIчtУ НаЗЫВаЮТ ОТ-
крытой, при отс},тствии сообщений с внешней средой
По хораrcmеру паmолоеuчесrcuх uзмененuй в легком, - закрытой.
явивших-
3.5. Острая эмпиема плевры ся причиной развития эмпиемы, различают парапневмонические
Эмпиема rrлевры (гнойный гшеврит) - это гнойное или гни- (сочетание эмпиемы с пневмонией), сочетанные с деструктивным
лостное воспzulение, развивающееся в плеврzrльной полости, с во- процессом в легких (абсцесс или гангрена) и метапневмонические
влечением в IIатологический процесс висцеральной и париета.llь- (инфицирование абактериального плеврита или гидроторакса).
ной гшевры. Следует выделять особую форму открытой эмпиемы
эмпиема плевры часто является не самостоятельным заболева- - пиоп-
невмоторакс, который возникает при прорыве очага деструкции
нием, а осложнением других болезней легких, острой патологии легочной ткани и постуIIлении в IIлеврIIльную полость гноя и воз-
органов брюшной полости. Наиболее часто эмпиема осложняет духа. При этой форме часто возникают опасные для жизни ослож-
течение острой пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, ранения нения (токсический шок, напряженный пневмоторакс).
грудной клетки.
Проникновение инфекции в IIлевраJIьную полость может про- Клиническая картина и диагностика

исходитЬ лимфогенНо (прИ воспfu,IитеЛьных процессах в легких, Больные жаJýrются на лихорадку, боль в грудной кJIетке на
гнойных заболеваниях органов брюшной полости), гематогенно стороне пора;кения, усиливающуюся при глубоком вдохе, каш-
(при сепсисе). Возможно и непосредственное инфицирование ле. При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный хараrсrер
IIлеврtUIьной полости при прорыве в нее субплевраrьно располо- (раздра;кение rrлевры экссудатом). При бронхоплевральном свище
женного гнойника. В этом СЛ}^{ае процесс протекает бурно, вса- больные откаIIшивают гнойное содержимое плевральной полости;
сывание плеврой бактериальных токсинов IIриводит к развитиЮ количество вьцеляемой мокроты нарастает в положении лежа на
токсического шока. здоровом боку.
по характеру экссудата эмпиемы разделяют на zнойньLе и zHLr- Общее состояние, как правило, тяжелое. Отмечаются одышка,
лосmные. поверхностное дыхание. При распространенном процессе (тоталь-
в этиологии эмпиемы плевры преобладают стафилококки, ная упIи субтота,тьная эмпиема) симптомы дыхательной недоста-
стреIIтококки, синегнойная пztлочка, протей. Часто встречаются точности резко вырiDкены
- вынужденное полусидячее положение
ассоциации с различными видами некJIостридиальной анаэробной больного, акроцианоз. При осмотре вьuIвляют отставание грудной
98 Глава З Патология легких и плевры 99
стенки при дыхании, выбухание межреберий. fIри перкуссии мож- Лечение
но выявить смещение средостения в здоровую сторону; над об- Лечение вкJ,Iючает ряд мероприятий.
ласТЬю сКоIUIения гноя пояВЛяеТся приЦДшение, о присУIсТВии .
в IIлеврtшьной полости воздуха свидетельствует тимпанит. Щыха-
Раннее и полное удаление экссудата из плеврzulьной поло-
сти- дренирование плеврzшьной гrолости дренлком, уста-
тельные шуN{ы резко ослаблены или не выслушиваются.
новленным в нижней точке эмпиемы. При больших полостях
При исследовании крови выявляется вырa;кенный лейкоцитоз с
целесообразно применение 2 дренажей (в верхнем и нижнем
резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. отделах полости), что позвоJuIет осуществлять проточное про-
Из инструментаJIьных методов исследования наибольшее зна-
мывание плевральной полости.
чение имеет полиlтозиционная рентгенография (рис. 3.5). Она по- . Расправление легкого (постоянная аспирация отсосом с не-
звоJUIет определить расIIространенность и локzulизацию процесса,
большим разрежением, что приводит к спаянию листков
наличие воздуха в IIлевральной полости, степень отIраничения
IIлевры и ликвидации полости эмпиемы).
экссудата, смещение средостения, оценить изменения в легочной . Рациональную антибакгериальную тераrтию (местную и об-
паренхиме, выбрать оптим€uIьную зону дJIя IIлевр€шьной пункции
и установки дренtl)ка. В сложных диагностических случаях пока- щую). Системно вводят антибиотики широкого спектра дей-
ствия, внугриIIлеврiL,lьно антисептики.
зана КТ. окончательно верифицировать диагноз позвоJUIет IIлев- . Лечение патологического - процесса, который обусловил раз-
рtUIьнаЯ пункция; она даеТ возможноСть определить характер экс- витие эмпиемы.
судата, произвести бактериологическое исследование. . общее лечение - коррекцию нарушений гомеостаза, иммун-
ных нарушений.
о Щренирование rшевральной полости может оказаться не-
эффективным при крупных секвестрах и наJIичии сryстков
крови в IIлеврчшьной полости, а TaIoKe при множественных
отграниченных полостях эмttиемы. В этом сл}цае показана
торакоскопическая санациrI I]левральной полости, при кото-
рой иссекают шварты, удчtляют напластования фибрина, сек-
вестры, сIустки крови, промывают и дренируют IUIевральную
IIолость. Открытые операции (торакотомия, торакостомия) в
настоящее время применяются крайне редко.

3.6. Хроническая эмпиема


Эмпиему считают хронической при ддительности заболевания
более 2 мес. Резкое уголщение плевры (стенок эмпиемы), грубые
шварты между ее листками препятствуют расправлению легкого
и облитерации гнойной полости. Это приводит к постепенному
истощению больного, дистрофии внlтренних органов. Возможно
развитие амилоидоза.
Причинами перехода острой эмпиемы rrлевры в хроническую
Рис. 3.5. Рентгенограмма являются:
легких, Эмпиема левой . особенности патологического процесса деструкция легоч-
гtлевральной полости ной ткани с формированием крупных -секвестров, бронхо-
100 Глава З Патология легких и плевры 101

плевраJIьный свищ, препятствующий расправлению легкого; JloltcHbte кuсmы не имеют эпители€Ulьной выстилки, стенка их
разграничение эмпиемы с образованием множественных по- представлена соединительной тканью. Они являются последстви-
лостей; низкая реактивность больного, ем перенесенных заболеваний и травм.
. ошибки в лечении больного Кисты мог}"т бьтть оduночныJйu (солитарными) и Jино)лсесmвен-
- неадекватное дренирование
IUIевр:Iльной полости, нерационtшьная антибактериilльная те - ны]4u. Они могут сообщаться с бронхом (открытые кисты) или не
рапиrI и т.д. сообщаться (закрытые).
Небольшие солитарные кисты обычно не имеют характерных
Клиническая картина и диагностика
кJIинических проявлений; выраженная кJlиническая симптоматика
Больные ]калуются на кашель с гнойной мокротой. При нару- обычно появляется [ри развитии осложнений.
шении оттока гноя появляется гектическая лихорадка. к осложнениям кист относят:
При осмотре выявляют деформацию грудной кJIетки на стороне
пора;кения с сужением межреберных rrромежугков. При перкуссии
- нагноение - клиника анaulогична абсцессу легкого;
над гнойной полостью отмечают притуI]ление. flыхательные шумы
- напрлкение - быстрое }ъеличение кисты в размерах вслед-
ствие клаIIанного механизма, что проявляется нарастающей
в этой зоне высл},шать невозможно. дыхательной недостаточностью;
Щля уrочнения распространенности процесса проводят рентге-
нографию грудной кJIетки, при необходимости
- кровотечение;
(контрастирование полости эмпиемы) и КТ. -
I1леврографию - разрыв кисты с развитием пневмоторакса (иногда - напря-
женного); при разрыве нагноившейся кисты возникает пио-
Лечение пневмоторакс.
При хронической эмпиеме осуществляют Iтлеврэктомию и де- .Щиагностика. При рентгенологическом исследовании закрытая
киста определяется как округлая тень с четким контуром, откры-
кортикацию легкого, дренирование Iтлевр:tJтьной полости. Эта оле-
тая киста содержит воздух, иногда небольшое количество жидко-
рация направлена на создание условий для расправления легкого и сти. Стенка воздушной кисты обычно тонкая, ровная.
ликвидацию полости эмпиемы.
При необходимости в дифференциальной диагностике показа-
Если изменениrI висцеральной и париетапьной п:tевры умерен-
на КТ.
ные, вмешательство может быть выполнено видеоторакоскопичесIсI.
Солитарные кисты легких следует дифференuировать с опухо-
Максимальные сложности возникают при ликвидации бронхо-
JuIми легкого, хроническим абсцессом, туберкулезом, отграничен-
Ilлеврtшьного свища. В этой ситуации rrроизводят торакотомию,
ным пневмотораксом. Множественные кисты дифференцир},ют
плеврэктомию, ограниченную торакомиопластику с резекцией с пороками развития легкого (кистозной гипоплазией, легочной
3-4 ребер и тампонаду остаточной полости и свища мышечным секвестрацией и др.).
лоскугом на ножке. Лечение. При солитарных кистах, как гIравило, показано хирур-
гиtIеское лечение. При небольших неосло){ненных кистах, расrtоло-
3.7. Кисты легкого женных в толще легочной паренхимы, пациентов Mo)GIo не опери-
Различают истинные (врожденные) и ложные (приобретенные) ровать, а наблюдать. Хирургическое лечение противопок€вано при
множественных кIIстах (полиlсастозе) обоих легких. При солитар-
кисты легких. Исmuнные rcuсmы бывают бронхогенными (выстла-
ных кистах производят иссечение кисты с максимrulьным сбереже-
ны цили}црическим или кубическим эtlителием) и zulьвеолярными
(выстланы &,Iьвеолярным эпителием). Они формируются в эмбри-
нием легочной пареrшимы. Г[ри субплевральных Ic.IcTax возможно
выполнение торакоскопи!Iеского вмешательства. При напряженной
oHzuIbHoM rrериоде в результате нарушения развитиrI мелких брон-
IФlсте показаны экстренная щ,нкция или дренирование. При разви-
хов и zulьвеол. Истинные кисты чаще заполнены возд}хом (лнев-
тии пио- или пневмоторакса выполнrIют дренирование гl,левральной
моцистоцеле), реже
- слизистым секретом (мукоцистоцеле). полости и проводят соответствуюп{ую терапию.
102 Глава З Патология легких и плевры 10з

3.8. Рак легкого Неблагоприятное вJIияние на заболеваемость РЛ оказывает по-


Эпидемиология вышенный уровень радиации (он значительно повышен у лиц, пе-
ренесших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, у шах-
рак легкого является наиболее распространенной формой злока- теров урановых рудников и т.д.).
чественных опухолей. Ежегодно в мире Рл заболевает более 1 млн че- Не вызывает сомнения тот факт, что хронические неспецифи-
ловек, в России ежегоднорегистрируется более 60тыс. новыхслуlаев. ческие воспzUIительные заболевания легких (бронхоэкrатическая
с нача-ша Хх века заболеваемость возросла в десятки раз. При этом болезнь, хронический абсuесс) и перенесенный ryберкулез легких
наиболее выраженный рост заболевания отмечен в иrцустриtlJlь- являются неблагоприятными факторами развития РЛ. Ктомуже у
ных, экономически развитых странах мира (CIIIA, Западная Евро- таких больных обычно многократно проводят рентгенологические
па и др.), где он занимает 1-е место как в cTpylтype онкологиче- исследованиrI.
ских заболеваний, так и среди причин смерти. Мужчины болеют
рл в несколько раз чаще, чем женщины, хотя в связи с широким Пlпи распространения
распространением курения среди женщин эта разница неукJIон- Знание пугей распространения РЛ необходимо для оценки ста-
но сокращается. Максимум заболеваемости приходится на возраст дии заболевания и выбора адекватного метода лечения. Извест-
старше 50 лет, в молодом возрасте заболевание встречается ны следующие основные пуIи распространения РЛ: прорастание
редко.
оlтухоли (инвазия легочной ткани, магистраJIьных сосудов, сердца,
Факгоры риска позвонков, грудной кJIетки и т.д.)] гематогенное метастазирование
ни одно из широко распространенных онкологических заболе- (чаще всего в*_пеyýнь, год.9_чн*аLIА9зг, 5Q1сJц, чадц_о"jI""9y_g.цки); лим-
ваний не имеет столь выраженной связи с факторами окружающей фогенное метастазирование -
в регионарные (медиастинаrrьные) и
отдzrленные лимфатические узлы; имплантационное распростране-
среды, бытовыми привычками и индивидучшьным образъм жизни,
как РЛ. ние по плеврчIльной полости с развитием канцероматоза плевры и
Увеличение заболеваемости РЛ в большинстве стран обусловле- канкрозного плеврита.
но курением, которое рассматривается в качестве основного
фак- Классификация
тора риска развития заболевания. Риск возникновения Рл прямо
пропорционzшен количеству выкуриваемых сигарет и ст.l){ry куре- В настоящее время применяются следующие классификации:
ния (при длительном курении в объеме более j пачек сигарет в - кJIинико-анатомическ€UI;
день риск РЛ в 25 раз выше, чем у некурящих), К другим зна- - по морфологическому сц)оению опухоли,
чимым факторам риска относят улотребление дешевыi видо" та- - международная юlассификация по системе TNM.
бака, курение сигар, а TaIoKe докуривание сигарет до конца. Так Кл и н и ко - а н атом ическая кл а ссифи ка ция
называемое пассивное курение Taloke значительно повышает Развивается РЛ из покровного эпителия слизистой оболочки
риск
развития рл - жены курящих мужей заболевают раком легкого на бронхов, эпителия бронхиальных слизистых желез, бронхов и ле-
20% чаще, чем некурящих. гочных ztльвеол. Вьцеляются следующие клинико-анатомические
канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие формы РЛ: центральная форма, периферическая и атипические
химические вещества: полицикJIические ароматические формы (медиастинiшьная и мшtиарная).
углево-
дороды, метiuUIы (мышьяк, кадмий, хром) и другие химические Щентральная форма возникает в крупных бронхах (главном,
соединения. Поэтому отмечается повышенная заболеваемость сре- промежугочном, долевом, сегментарном). В зависимости от ма-
ди работающих в метzuIJIургической, нефтехимической, асбестной кроскопической формы роста выделrIют:
промышленности и т.д. Ситуация у работников этих сфер еще . эндобронхиальный - эýlо_фдтный (растуrций в просвет брон-
больше усуryбляется под воздействием курения. Й)"П'еrцОфйтIrый 1инS-Йiiрир)rющий стенку бронха с рас-
Глава З Патология легких и плевры 105
104

пространением по ней как в сторону более крупных, так и


. железистый рак (аденокарцинома):
более мелких бронхов) РЛ; - ацинарная аденокарцинома;
.,шериброЁхиальнЁlй.,РЛ возникает в результате прорастания - пап}UIлярная аденокарцинома;
опухоли между х,рящ9вь_Iми ýо,дьлаIl4л с последующим распро- - бронхиолоtuIьвеоJuIрный рак;
странением перибронхиаJIьно; вьцел;Iют узловую и развет- -
солидный рак с преобладанием слизи.
вленн},ю формы (последняя характеризуется муфтообразным
. Крупноклеточный рак:
перибронхичtльным ростом опухоли); - rигантокJIеточный;
. на практике чаще всего встречается смешанныи)характер ро- - светлокJIеточный.
ста с преобладанием того иIIи иного компонента, . Железисто-шоскокJIеточный (лиморфный рак).
периферическая форма Рл развивается из эпителия более мел- . Рак бронхиальных желез:
ких бронхов. - аденокистозный рак;
Выделяют следующие формы: - мукоэпидерма-пьный рак.
- узловая (внрридолевой узел); верхушки легкого так назы- о Щругие.
С практической точки зрения все морфологические формы
-
субшrеврiшьная ("9s+ro;к1 рак - заболевания можно условно разделить на 2 принципиrшьные
вае м ая опухольf Па н"5.9_с]фl
группы мелкокJIеточный рак (около 20%) и немелкоклеточный
-
полостная.
(все
-остtulьные гистологические формы
наиболее частой формой периферического рака является узло- рак - 80%) легкого. Та-
вая. СубплеврiIльная форма - факгически разновидность узловой кое деление, безусловно, является упрощенным, но отрalкает
формы, при которой опухолевый узел расположен
близко к висце_ разницу в гIринципах лечения и прогнозе заболевания. Мелко-
ральноt плевре и хараr<теризуется преимущественно перифериче- к-петочный рак развивается из нейроэндокринных клеток, ле-
ским направлением роста (в сторону грудной ктlетки). Полостная )сaщих в глубоких слоях слизистой оболочки, характеризуется
форма Рf (необходимо лиФФеренцировать с хроническим абсцес- агрессивным течением, рано метастазирует, отмечается крайне
uоз""кает результато
в некроза и распада в центрzшьной части неблагоприятным прогнозом и обычно не подлежит хирурги-
"ой1 с
оп}холи дренированием в бронх (больной <(отКашUIивает рак>). ческому лечению. При немелкокJIеточном раке ситуация более
О централизации периферического РЛ говорят, когда перифериче- благоприятная.
ская оп}холь прорастает в один ИЗ кр)iтIных бронхов,
множественное метастатическое Международная классификация по системеТNМ (UlCC, 2002)
медиастинаJIьная форма
порalкенио лимфатических узлов средостени,I без установленной от-первичнаяопухоль
первичной локztлизации опухоли в легком, -\ недостаточно данных дJIя оценки первичной опухоли
-
пора- либо опухоль заподозрена на основании нчuIичия кJIеток с
,щиссеминированная (милиарная) форма - множественное
жение легких без установленной локЕUIизации первичной опухоли признаками мчlJIигнизации в мокроте, бронхиа.пьном смыве,
в других органах. при этом нет эндоскопического или рентгенологического
подтверщцения диагноза; эта стадия подразумевает только
Международная гистологическая классификация ВОз (1 999) положительный цитологической ответ.
fuя P Л характерно многообразие гистологических форм, -Т0 - нет первичной опlхоли,
. ПлоскокJtеточный (эпидермоидный ) рак. -Ть - рак iп situ.
. Мелкоклеточный рак: -Tl - опухоль 3 см и менее, окруженная легочной тканью
- овсянокJIеточный; или висцеральной плеврой, без эrцоскоrrических признаков
- рак из кJIеток проме)ý,точного типа; инвазии главного бронха (т.е. не выше долевого бронха)
- комбинированный овсянокJIеточный рак,
,l06
Глава З Патология легких и плевры 1о7

- Т2 - опухоль, имеющаJ{ любую из следующих характери- -Ml - отдiчIенные метастазы, вкrIючiUI оп}холевые отсевы в
стик: другyIо долю, ипси- или контралатеральные.
* более З см; Стадии рака легкого
* инвазия в главный бронх на 2 см и дистальнее от бифур-
. оккультный рак \NoMo
.0стадия-Тi.NOМ.-
кации (шпоры);
* прорастание висцеральной плевры;
. Ia стадия TINOMo
. Ib стадия - T2NOMo
* ателектаз I4пи обструктивная пневмония, распространяю-
щаяся на область корня, но не на все легкое (частичный
. IIа стадия - T,N,Mo
. IIЬ стадия -- TrN,Mo, TrNoMo
ателектаз иJIи пневмония).
- Тз - опухоль любых размеров, прорастающая любую из . IIIa стадия - T1_2N2M0, ТзNi_2М0
перечисленных структур: грудная стенка, диафрагма, медиа-
о IIIb стадия
стинuUIьная IuIeBpa, париетчrльный листок перикарда; либо
о
- \ru_NrMo, ToNnou*Mo
fV стадия -Tnoo*N,oo*Ml
опухоль главного бронха менее чем в 2 см дистальнее би-
фуркации (карины), но без ее вовлечения; либо ателектаз
или пневмония всего легкого. Исследование больного
- Ц - опухоль любых размеров, прорастающая любую из Жалобьt
перечисленных ниже анатомических структур: средостение,
Для РЛ не существует патогномоничных симптомов, и его диа-
сердце, магистрчrльные сосуды, трахею, пищевод, тело по- гноз базируется на KoMIlIIeKce неспецифических признаков. При
звонка, бифуркачию; отсевы в то же легкое; опухоль с обсе- этом чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диа-
менением плевры (или зrrокачественными кJIетками в плев- гностика РЛ. Опухоли леrкого часто возникают на фоне предше-
ральной жидкости). ствующих хронических заболеваний (в частности, хронического
оN лимфатические узлы
- регионарные бронхита курильщика), поэтому кJIиниIIеские проявления РЛ ма-
-N* - недостаточно данных дпя оценки метастазов в регио- скируются симптомами этих заболеваний. Изменение характера
нарные лимфатические узлы.
жалоб многие пациенты, а часто и врачи скJIонны рассматривать
-N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узJIы. как обострение имеющихся заболеваний. Вот почему у большин-
-Nl - метастазы в ипсиJIатерzшьные перибронхиilJIьные лим- ства первично выявленных больных РЛ бывает III или даже IV ста-
фатические узлы и (или) ипсилатерtшьные лимфатические
дия заболевания.
узлы корня легкого и в}tутрилегочные узлы, вкJIючая под- Клиническая картина зависит от кJIинико-анатомической фор-
растание. мы оIryхоли, ее локzulизации, стадии заболевания, осложнений и
-N2 - метастазы в ипсI4IIатеральные медиастинаJIьные лим- особенностей метастатического порa;кениrl.
фатические узлы (узлы средостения) и (или) нижний бифур-
кационный лимфатический узел (узлы). Клинические проявления при РЛ условно можно разделить на
местные симптомы, общие проявления заболевания, симптомы
-Nз - метастазы в контрiчIатерiшьные лимфатические узлы метастазирования и паранеопластические симптомы.
средостениrI, контраJIатеральные лимфатические узлы кор-
ня легкого, ипQи- или контрrL,Iатершtьный лестничныilт или К наиболее частым местным симптомам относятся прежде
надкJIючичный лимфатический узел (узлы). всего леrочные проявления (кашель, кровохарканье, одышка, не-
оМ метастазы которые другие), а TaIoKe боль в грудной клетке локального или
*М*- отдaшенные
недостаточно данных для оценки отдаленных мета- радикулярного характера. Патогенез этих симптомов обусловлен
-
стазов. стенозированием просвета бронха вIIлоть до полной обтцlации, а
таюке прорастанием опlхоли в окр}rкающие ткани.
-М0 - нет отдzrленных метастазов.
108 Глава З Патология легких и плевры 109

К неспецифическим (общим) проявлениям РЛ относят отсут- просвет пораженного бронха длительное время остается прохо-
ствие аппетита, слабость, похуденио, снижение интереса к жизни, димым. Нередко первые кJIинические IIроявления обусловлены
анемию. Причина подобных проявлений не всегда ясна и может симптомами метастазирования в лимфатические узлы средостения
быть обусловлена генераJIизацией опухолевого процесса. или отдzlJIенные органы.
Щентраьный РЛ (эщоброlпrиальная форма роста). Относительно Периферический РЛ. Особенности I1,Iинических проявлений пе-
ранними симптомами при центрzшьном РЛ являются кашель и кро- риферического РЛ зависят от локtulизации опухоли в паренхиме
вохарканье. Кашель вначzulе сухой, носит рефлекгорный характер, легкого и ее размеров. flолгое время периферический РЛ может
а затем, по мере прогрессированиrI обтурации порilкенного бронха протекать бессимптомно и клинически, как правило, распознает-
и присоединениrI инфеIсдии, соtIровождается вьцелением мокроты ся довольно поздно. Узловая форма (внугридолевой узел) обычно
(слизистой или слизисто-гнойной). Кровохарканье в начало заболе- является случайной находкой при рентгенологическом или флюо-
вания характеризуется появлением про)аUIок крови в мокроте; по рографическом исследовании. При этом вьuIвленное образование,
мере процрессированиJI процесса последнrul приобретает вид <<ма- как правило, бывает размером от 2 до 5 см. Первые симптомы
линового желе>>. Стенозированием бронха объясняются свистящее появJUIются, лишь когда опухоль начинает сдавливать близлежа-
дьжание и некоторое затруднение вьцоха у части больных. Рентге- щие структуры (прежде всего броrrхи) или прорастает в них, в ре-
нологически вначчше вьuIвлrIют эмфизему }л{астка легкого, венти- зультате в легочной ткани развивается воспалительный процесс.
лируемого через пора;кенный бронх; затем, rrо мере стенозирова- Клинические проявления тем ярче, чем больше диаметр вовлечен-
ниrI, опредеJuIется зона гиповентилrIции. Нередко у таких больньпi ного в патологический процесс бронха, и становятся сходными с
развивается раковый пневмонит, характеризующийся симптомами таковыми при центр:шьном раке (кашель, кровохарканье, мокрота,
пневмонии, которая быстро разрешается (в течение нескольIс{х развитие ателектаза). Однако в отличие от центрального рака при
дней) на фоне антибаrсrериальной терапии или даже самостоятельно рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявJIяют
при восстановлении частичной проходимости порirженного брон- тень периферической опухоли. К сожалению, при перифериче-
ха в результате откаlrrливания сryстка мокроты, обryрировавшего ском РЛ эти симптомы развиваются поздно.
бронх. Симптомы пневмонии у таких больньrх скIIонны к рециди- Наиболее часто встречающимися симптомами при перифери-
вированию, что доJDI}Iо наводить врача на мысль о возможности ческом РЛ являются одышка и боль в грудной кJIетке. Послед-
центрального РЛ. При полной обтурации просвета бронха опухо- няя обусловлена прорастанием оп}холи в париетальн}aю плевру
лью развивается ателектчв соответств}тощей части легкого. На фоне и межреберные нервы. Боль локztJ,Iизована на стороне поражения
ателектаза возникают восп€lлительные изменениrI вIIлоть до форми- и не связана с актом дыхания. Такая клиническая симптомати-
рования абсцесса (ретростенотического). Для эrцофитной формы ка наиболее характерна при субплевральном расположении оIц/-
центрiшьного РЛ характерно кровохарканье, обусловJIенное эрозией холи. Разновидностью субшlевра.llьной формы периферического
поверхности оIц4(оли и ее кровоточивостью. Одышка один из рака является опухоль Панкоста - оtýлхоль верхушки легкого.
-
основных симптомов центрtшьного РЛ, обусловrrена }меньшением При такой локtulизации опухоли развивается одноименный сим-
легочного объема вследствие гиповентиJIяции или ателектаза части птомокомIIлекс, который проявляется болью в плече и надплечье
легкого. Одышка может TaIoKe возникать в результате сдавJIения в результате прорастания плечевого нервного сплетения, отеком
легкого плевраJIьным выпотом (последний больше характерен дJIя на стороне порilкения р}aки из-за сдавлениrI подключичной вены,
периферической формы и может носить при РЛ как канкрозный, а по мере вовлечения звездчатого симпатического ганглия раз-
так и воспа-пительный харакгер). Чем крупнее порalкенный бронх, вивается синдром Бернара*Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).
тем ярче кlIинические проявJIения заболевания. Степень вырiDкенности одышки при периферическом раке обу-
При центрuшьном РЛ с перибронхиа-пьным ростом оtц,холи словлена размером оfIухоли, сдавлением анатомических структур
местные проявления вырalкены значитольно йеньше, поскольку средостения, прежде всего крупных венозных стволов, бронхов и
у,
t
{

110 Глава З Патология легких и плевры 11-|

трахеи. При периферическом РЛ и особенно при субп,тевральном Анамнез


расположении опухоли часто наблюдается расrrространение опухо- При сборе анамнеза важно установить наJIичие неблагоприят-
ли по rrлевре с образованием плевраJlьного выпота, который TaIoKe ных факторов, которые могли способствовать развитию РЛ (ку-
может быть причиной одышки. рение, профессионzulьные вредности и т.д.), выяснить наслед-
Полостная форма периферического РЛ, как рке указьвzulось, ственную предрасположенность (онкологические заболевания у
образуется в результате деструкции и некроза опухолевого узла родственников) и тем самым определить, не входит ли больной в
и дренирования в бронх. .Щеструкция оп},холи чаще отмечается у группу риска по РЛ. При подтверждении следует уточнить, какими
п"O.Dкчин в возрасте старше 50 лет, при большом размере опухо- симптомами проявлялось заболевание, как часто больного обсле-
левого узла. Клиническая картина при этом напоминает таковую довчLIIи, где и чем лечили, бьш ли эффект от лечения. Выясняют,
при хроническом абсцессе легкого (гипертермия, кровохарканье, изменился ли характер rкалоб, появлялись ли новые симптомы и
кашель с мокротой). При этом она не такая яркая, симптомы вос- какова их динамика.
паления нарастают исподволь.
Симптомы, обусловленные отдаJIенными метатазами. Головная Объекгивное исследование
боль, тошнота, рвота, гемипарез и затрудненная речь призна-
ки метастатического поражения Лока-llьная
-
боль в костях,
Тщательное физикальное исследование больного необходимо
ЦНС.
признаки компрессии спинного мозга возникают при метастазах для установления РЛ, распространенности процесса, выявления
метастазов, а TaIoKe для составления IUlaHa дальнейшего обследо-
в скелет.
вания и выбора метода лечения.
Метастазы в печень, надпочечники обычно протекают бессим-
Осмотр больного и оценка общего его состояния позволяют
птомно и являются слуrайной находкой инструмент€Ltьных мето-
выявить такие изменения, как бледность кожных покровов при
дов исследования, однако в ряде случаев могут tlроявляться жел- анемии, медленное расправление кожной скJIадки при кахексии.
тlхой и симптомами надпочечниковой недостаточности. Следует Особое внимание следует уделить форме грудной ютетки: симме-
помнить о возможности метастатического поражения кожи и мяг-
тричная или асимметричная, характерны ли отставание одной ее
ких тканей в виде безболезненного подкожного или мышечного
половины при дыхании и }^{астие дополнительных мышц в ды-
опухолевого узла, иногда ослоjкняющегося некрозом с образова*
хании. Указанные изменения свидетельствуют об ателектазе доли
нием хронической язвы.
или всего легкого. Выявление увеличенных надкJlючичных лим-
ГIри РЛ часто встречаются различные паранеопластические син-
фатических узлов, расширение вен шеи и грудной кJIетки мог},т
дромы, наиболее характерные для мелкокJIеточного рака; и они свидетельствовать о метастазах соответственно в лимфатические
мог},,т быть первым rrроявлением заболевания. Выделяют группы
эндокринных паранеоIшастических синдромов, обусловленных узлы надключичной области и медиастинtlJIьные лимфатические
гиперпродукцией гормонов (АКТГ, паратгормона, серотонина узлы.
Перкуссия позволяет заподозрить ателектаз легкого или доли,
и др.); неврологических (полинейропатии, энцефалопатии); ске- присутствие жидкости в плеврzшьной полости. Пальпация
летные rrроявления: остеоартропатия Мари-Бамбергера (ск,чероз и - вalк-
ный этап обследования больного РЛ. Пальпаторно можно выявить
уIолщение длинных и коротких трубчатых костей, rrрипухJIость су-
ставов, концевые фаланги пzrльцев в виде <,барабанных палочек>); увеличение печени и периферических лимфатических узлов.
Аускультация один из основных методов диагностики забо-
нефротический силцром, кожные проявления и др,
леваний легких,
-
позвоJlяет установить ослабление на сто-
дыхания
Медиастинrшьная форма рака проявJrяется в виде сиrцрома верх-
ней полой вены, охриrrлостью голоса, поперхиванием пищей и т.д. роне ITоракения в результат9 ателектаза или скоIшениrI жидкости
в плеврzlJIьной полости, хрипы, обусловленные сужением просвета
При диссеминированной (милиарной) форме больного беспо-
бронха и присоединением воспiulения.
коят одышка и общие (неспецифические) симптомы.
т
112 Глава З Патология легких и плевры 11з

УказанныЙ алгоритМ обследоваНия больноГо в ряде СЛ}лIаев по_ Последовательность применения планируемых методик дол;кна
зволrIет уже на этом эта[е установить истинную распространен- соответствовать принципам <<от более простых к более сложным)>
ность заболевания и отказаться от дополнительных дорогостоящих, и <<от неивазивных к инвазивным исследованиям)>.
а подчас инвазивных методов обследования у больных с запущен- Ре нт ге н ол о ги ч ес кое и ссл едо в ан и е
ными стадиrIми заболевания.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в
к сожалению, данные физикального обследования обычно 2 проекциях) обычно является самым первым диагностическим
ма-ltоинформативны в начiulьных стадиях заболевания; по мере
методом при rrодозрении на РЛ. Рентгенологическая картина РЛ
ttрогрессирования заболевания частота выявления перечисленных
выше изменений возрастает, что имеет не только диагностическое,
при этом складывается из сочетания анатомических изменений
но и tlрогностическое значение.
как самого легкого, так и зон регионарного метастазирования,
закьнчив объективное исследование больного, необходимо на функциональных нарушений и воспztлительных изменений, воз-
никающих в легком из-за опухоли.
основании ана,Iиза жzшоб, анамнеза заболевания и данных осмо-
I|ентральная форма РЛ. Рентгенологические изменения, выяв-
тра сформулировать предварительный диагноз, В нем указываются:
ляемые при центраJIьном РЛ, обусловлены проявлениями стено-
возможная локаJIизация оtt}холи, стадия заболевания, осложнения,
зирования просвета бронха оп}холью: эмфизема, гиповентиляция,
предварительный диагноз может быть подтвержден, угочнен или
ателектаз. Подобные симптомы раньше всего обнаруживают при
отвергн},т на основании данных лабораторных и инстр}менталь-
эндобронхиzulьном характере роста опухоли. При перибронхиаль-
ных методов исследования, которые необходимо включить в план
ном характере роста опухоль внача,те инвазирует легочную парен-
обследования больного.
химу и может оIIределяться в виде узла, и лишь при достижении
,Щиагностика определенных размеров в результате компрессии или прорастания
бронха обусловливает рентгенологические симптомы нарушения
основными методами диагностики Рл яв.пяются рентгенологи-
бронхиальной проходимости. Томография, выполненная в соот-
ческое исследование органов грудной клетки, КТ, бронхоскоIIия,
ветств}.ющих проекциях, позвоJuIет полуrить вiDкную информацию
цитологическое исследование мокроты,
с
целью установления распространенности опухолевого про-
о проходимости бронхиального дерева, состоянии окружающих
органов и структур (средостение, диафрагма, грудная кrrетка, вну-
цесса и выявления отдаленных метастазов применяют КТ,
УЗИ
брюшной полости, сканирование костей скелета, Пэт и некото- тригрудные лимфатические узлы). В последнее время томография
находит ограниченное применение, поскольку более точную ин-
рые другие методы исследования.
инвазивные методики обычно применяют для морфологиче- формацию можно пол)л{ить при КТ.
Периферический РЛ. Щиагностика заболевания сложна, особен-
ской верификации имеющихся изменений (трансторакальная би-
но начаlтьных его проявлений, из-за схожести
опсия, торакоцентоз, прескrrленная биопсия, медиастиноскопия). рентгенологической
картины с другими болезнями легких. Опухоль размером до 2 см
В слуlае неясности диагноза IIроводят торакоскопию, а TaIoKe диа-
обычно выявляется в виде полицикJIической тени, наrrоминаю-
гностическ}aю торакотомию с резекцией легкого (или без резек-
щей звездчатый рубец. По мере роста оп}холи рентгенологическая
ции) со срочным гистологическим исследованием,
воз- тень, как rтравIrло, приобретает овztльную (окргщ.ю) форму. Ха-
Bа>r<Ha оценка функциона_lrьного состояния больного - его
можностЬ перенести резекцию легкого I4пи пневмонэктомию, рактерны нечеткость, размытость контура; опухолевая инфильтра-
план обследованиjI больного рл необходимо cocTaBJUITb с yle_ ция окружающей легочной паренхимы приводит к образованию
своеобразной лучистости вокруг узла. flля распространенных форм
том путей распространения и метастазирования опу(оли, предпо-
периферического РЛ характерно нfuтичие <<дорожки,> (опlхолевый
лагаемой стадии Оп}rхолевого процесса, План обследования может
лимфангит) от олухолевого узла к корню легкого с увеличением
подвергаться коррекции (как правило, в сторону расширения),
114 Глава З Патология легких и плевры 115

лимфатических узлов в этой области. Полостная форма перифе- вания продемонстрировrulи, что
рического рака на рентгенограммilх вьUIвляется в виде полости с КТ значительно превосходит по
неровными вн},тренними контурами, иногда с уровнем )о{дкости в диагностическим возможностям
ней, и вторичными воспалительными изменениями окруJкающей традиционные рентгенологиче-
легочной ткани. Под контролем рентгенологического исследова- ские методики. В частности, с ее
ния можно выполнить трасторакаJIьшую rryнкцию периферическо- помощью можно осуществлять

L#fiJ
го образования в легком с целью морфологической верификации своевременную диагностику
имеющихся изменений. перибронхиальной формы цен-
МедиастинаJIьная форма РЛ рентгенологически характеризуется трzrльного РЛ, начальной стадии
значительным расширением тени верхнего средостения (симме- периферического РЛ (опухоли
тричным иlти односторонним) за счет лимфатических узлов и от- диаметром до 1 см при стандарт-
сугствием очаговых изменений в легких, ном рентгенологическом ис- Рис. 3.8. КомпьютернаrI томограмма.
При дпффузной (мшлиарной) форме обнаруживаются многочис- следовании выявить невозмож- Периферичесюлй рак верхней доли
ленные мелко- и среднеочаговые тени в легочной ткани при почти но). КТ позволяет с высокой правого легкого (полостна,я форма)
rrолном отсугствии легочного рис},нка. Эту форму следует диф- точностью судить о состоянии
ференцировать с ryберкулезом легких и вторичным пора;кением всех групп внугригрудных лимфатических узлов и об инвазии опу-
легких при злокачественном новообразовании в других органах. холи в окружающие органы и ткани.
Ком п ьютерн ая томографи я Бронхоскопия
В настоящее время основным методом первичной и угочняю- БронхоскопиrI явJuIется обязательным методом обследования
щей диагностики РЛ независимо от кJIинико-анатомической фор- больных РЛ. Наибольшую диагностическую ценность это иссле-
мы опухоли является КТ (рис. 3.6-3.8). Многочисленные исследо- дование представJuIет при центрaльном РЛ. С ее помощью мох(но
осмотреть дыхательные пути от гортани до бронхов субсегментар-
ного уровня, непосредственно увидеть опухоль, оценить границы
ее распространения. БронхоскопиrI IlозвоJuIет полу{ить материал

7 nI{ для морфологического подтверждения диагноза (биопсия оп}холи,


браш-биопсия, мазки-отпечатки, смывы из бронхиального дере-
ва). Перспективно применение методик, повышающих разрешаю-

\-fd
щие возможности метода - хромобронхоскопии, флюоресцентной
бронхоскопии с применением специчшьных фотосенсибилизато-
ров. Благодаря широкому внедрению этих методик можно диагно-
стировать самые начzulьные доклинические и рентгенонегативные
формы опухоли. При проведении бронхоскопии можно TaIoKe кос-
венно судить об увеличении лимфатических узлов корrш легкого и
средостения и выполнить с целью морфологической верификации
изменений транстрахеобронхиальную пункцию.
Рис. 3.б. КомпьютернffI томограм- Рис. 3.7. Компьютерная томограм- llитол о гич еское и сследова н ие I\л о крот ы
ма. IJентральный рак правого лег- ма. Периферический рак нижней
кого (верхнедолевого бронха) доли левого легкого (внугридоле- Это одно из первых диагностических мероприrIтий у больных
вой узел) с легочными заболеваниями, пренебрежение которым является
и
116 Глава З Патология легких и плевры 117

грубой тактической ошибкой. С помощью этого метода возможно Показанием к трансторакальной биопсии огýryоли легкого под
вьuIвление даже прединвазивного докJIинического РЛ. Наиболее контролем рентгеноскопии, УЗИ или КТ с последующим цитоло-
высока диагностическая ценность этого метода при центральной гиtIеским исследованием tý/нктата явJI;Iется периферическая форма
форме РЛ - опухолевые кJIетки обнаруживают у 70% больньlх рака при невозможности поJцлIить морфологическое подтверждение
(при периферической
- у 40%). диагноза другими способами (цитологическое исследование мокро-
[ля установления распространенности оIýryолевого процесса и ты, смывы из бронхиzшьного дерева), В зависимости от глубины рас-
выявления отдаленных метастазов применяют следующие методы положения оtцryоли и ее размеров диагностическtul точность метода
исследования. составляет от 60 до 90%. TpaHcTopaKzuIbHaJ{ п}4{кция может ослож-
flругие неи н вази вн ые методы ниться развитием пневмоторакса, возмо)G{ы также кровохарканье,
УЗИ брюшной полости или КТ внугриIuIеврчшьное кровотечение. Исследование противопоказано у
- дш исюIючения метастатиIIе- больных с декомпенсацией сердечно-легочной системы, при тени в
ского поражения печени и надпочечников, которые обычно проте-
кают бессимптомно. При выявлении вторичных изменений в этих единственном легком и подозрении на эхинококкоз легкого.
органах необходима пункционная биопсия. Если у больного с подозрением на РЛ (или с рентгенологически
Показанием к проведению КТ (МРТ) головного мозга явJuIется установленным диагнозом РЛ) выявляется выпот в п_llевральной
немелкоклеточный РЛ III стадии, все стадии мелкоклеточного РЛ, полости, необходимо проведение торакоцентеза с цитологическим
а также наличие соответствуIощей неврологической симптоматики
и цитоиммунохимическим анrtлизом жидкости. Щвlкратный от-
поражения ЦНС. рицательный ответ не позволяет искJIючить канкрозную природу
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выпота, в связи с чем таким пациентам показано проведение тора-
относительно
новый высокоточный метод выявления первичной - опухоли и от-
коскопии с биопсией плевры.
В случае вьuIвления }ъеличенных надключичных или медиасти-
даленных метастазов (диагностическая точность около 95Vo), осно-
ванный на поглощении опу(олью глюкозы. Меченная по фтору нiLтьных лимфатических узлов проводят их пункцию, а при отри-
2-дезоксиглюкоза лосле попадания в оtцлхолевые клетки фосфо- цательном ответе - биопсию.
.Щиагностическая торакотомия. Это исследование проводят боль-
рилируется, превращаясь в 6-фосфат-фтор-2-дезоксиглюкозу,
ным с очаговым IIорIDкением легкого, когда перечисленными
дальнейшего метаболизма этого соединения в клетках оп}ryоли не
происходит, и оно акцrмулируется в опухолевых очагах, расIIоло- выше способами невозможно исключить РЛ. Щля морфологиче-
женных в любой части человеческого тела. Улавливая эмиссию ской верификации диагноза во время операции производят ати*
позитронов, выявляют измененные зоны, которые регистрир},ют пичн},ю резекцию легкого вместе с опухолью (тота_пьная биопсия),
в виде изобра;кения. В Западной Европе и США этот метод стrul реr(е - пункцию и срочное гистологическое исследование. В по-
практически ругинным в обследовании больных РЛ, в РФ приме* следние годы в специztJIизированных отделениях широко применя-
нение метода сдерживают нехватка соответствующего оборудова- ют видеоторакоскоtIию, которая по диагностической ценности не
ния и высокая стоимость исследования. усц/тIает торакотомии.
Исследование функционального статуса больного. Составить
И н ва з и в н bt е lv4 етоды и ссл едо ва н и я представление о фlтrкциональном состоянии больного и его по-
При РЛ tlo строгим показаниям rrрименяют следующие инва- тенциrLтьных возможностях перенести операцию на легком можно
зивные методы исследования: трансторакальную пункционную рке при физикальном исследовании и проведении простейших на-
биопсию, торакоцентез, п},нкцию и биопсию надключичных лим- грузочных тестов. При осмотре и аускультации необходимо обра-
фатических узлов (прескаленная биопсия), rгцtкцию медиасти- тить внимание, исIIользует пациент гtри дыхании дополнительн}то
н€L,Iьных лимфатических узлов и медиастиноскопию с биопсией, мускулатуру или нет. Если пациент может без остановки и одышки
торакоскопию, диагностическую торакотомию с биопсией. ходить по горизонтальной tIоверхности, значит, его фl.нкционrшь-
118 Глава З Патология легких и плевры 119

ное состояние позволит перенести лобэктомию. Если пациент без ента, является хирургическое вмешательство. Помимо оператив-
одышки может подrUIться на 2 лестничных пролета, он сможет ного вмешательства, применяют Jryчевую терапию, химиотерапию,
перенести пневмонэктомию. комбинированное лечение (операция и Jryчевая терапиrI или хи-
Однако основным методом исследования мя оценки функци- миотерапиrI). Разрабатывают методы иммутrотерапии в сочетании с
онаJlьного состоянии легочной системы является спирометриrI с другими методами лечениrI, а TaIoKe применяют фотодинамическ}aIо
определением процента у{астия в дыхании каждого легкого. терапию и другие способы локzlльного воздействия на оIýD(оль.
Выбор тактики лечения больного определяется стадией опухо-
Л а бо ратор ые и сследова н и я
левого процесса, гистологической структурой опухоли, функцио-
н

При раннем РЛ лабораторные исследования) как правиJlо, не н€lJIьным состоянием пациента (степень тяжести сопугствующих
позвоJuIют выявить су]цественных изменений. На более поздних заболеваний и состоянлLrI )(изненно вilкных систем и органов).
стадиях РЛ и особенно при развитии осложнений в картине крови К основным принципам радикiL-Iьной операции относят удtше-
появляются характерные изменениlI: анемиrI
- при кровохарканье ние единым блоком легкого или его доли с регионарными лимфа-
и обширном распространении опухоли; лейкоцитоз, сдвиг в лей- тическими узлами, окружающей клетчаткой в пределах здоровых
коцитарной формуле, ускорение СОЭ - при распаде и инфициро- тканей. Обязательным условием радикiulизма операции является
вании оп}холи, развитии воспаления в ателектазе. При оrцо<олевой отсугствие опухолевых кJIеток по линии резекции бронха, сосудов
кахексии вьUIвляют гипопротеинемию, дисэлектролитемию, сни- или удiшенных окруjкающих тканей.
жение объема циркулирующей крови (ОЦК). При немелкокJIеточном РЛ I-II сr,адии основной метод лече-
Клинический диагноз ния - хирургический. .Щополнительная л}чевая и химиотерапия
не приводят к реличению продолжительности жизни пациентов.
В к;tиническом диагнозе доJш(ны быть указаны: локЕtлизация orry-
Основной вид оперативного _вмешательства - лобэктомия,,(би-
холи, форма роста, морфологическое строение, стадиrI заболевания
лобэктомия) с лимфаденэктомией. Значительно реже применяют
в соответствии с приведенной выше международной кпассификаци-
пневмонэктомию. При распространении оtryхоли на устье долево-
ей огцо<олей (2002 г.), осложнения, соIццствующие заболевания. го бронха и невозможности выполнить типичную лобэктомию осу-
Клинический диагноз после операции и полуtrения данных ги-
ществляют лобэктомию с циркулrIрной резекцией соседних брон-
стологического исследованиrI удчшенного легкого, лимфатических хов и формированием межбронхиzшьного анастомоза. У больных
узлов и др},гих органов (при комбинированных вмешательствах) с низкими функциональными резервами возможно выполнение
может претерпевать некоторые изменениrI. Точная формулировка атипичной резекции легких с последующей луrевой терапией или
диагноза и подробное закJIючение обо всех найденных изменениях химиотерапией. При функциональной непереносимости операции
крайне вчDкны для определения даJIьнейшей лечебной тактики и проводят луrевую или химиотерпию.
прогноза заболевания. При немелкокJIеточпом РЛ III стадии применяют комбиниро-
Щифференциальный диагноз следует проводитъ между РЛ и оперативное вмешательство в объеме пневмон-
следующей патологией: хронические неспецифические воспiши-
ванное лечение
эктомии
-
с широкой лимфаденэктомией и пред- или послеопера-
тельные заболевания легких (пневмония, хронический бронхит,
ционной (обычно) лучевой или химиотерапией.
хрониtIеский абсцесс, бронхоэr<гатическzlrl болезнь), ryберкулез, до- При IY стадиш немелкоклеточного рака легкого основной метод
брокачественные огцD(оли, паразитарные и непаразитарные кисты, полихимиотерапия.
лечения
очаговый пневмоскJIероз и метастазы огryхоли другой локаJIизации. -
Ме.lп<ошIеточный РЛ характеризуется агрессивным течением с
Лечение быстрой генераJIизацией заболевания и обширным метастазиро-
ванием. В связи с этим многие исследователи считают мелкокJIе-
В настоящее время единственным радикzrльным методом лече-
точный РЛ <терапевтическим)> заболеванием и применrIют разJIич-
ния РЛ, позволяющим надеяться на полное выздоровление паци-
ные схемы химиотерапии. Тем не менее комбинированное лечение
Глава З Патология легких и плевры 121
12о

(лобэктомия с химиотерапией) мелкоKIIеточного рл I-II стадии По характеру роста центральные опухоли подразделяются на
оправдано и способно улучшить отдаJIенные результаты лечения эндо- и перибронхиztльные. Наиболее частой центральной опухо-
пациентов. лью являетсяlgl9нама. Периферические опухоли разделяют на суб-
основным методом лечения мелкоюIеточного рака легкого плеврzшьные и внутрилегочные. Наиболее частой периферической
III-N стадии является полихимиотерапия в сочетании с лучевой опухолью является гамартома.
терапией. В юrиническом течении доброкачественных опухолей легких
выделяют 3 периода:
Прогноз - доклинический, когда кJIинические проявления опухоли от-
рак легкого характеризуется крайне неблагоприятным прогно- суIствуют;
зом. в большинстве стран уровень смертности практически соот- - период начzulьных кJIинических проявлений - обусловлен
ветствует уровню заболеваемости (потому-то РЛ называют <<убий- начинающимся суr(ением просвета бронхов; появJuIется ка-
цей номер один> в мире). Прогноз заболевания при Рл зависит шель с небольшим количеством мокроты, возможно, с ltро-
от
размеров первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах, жилками крови;
гистологической формы опухоли. - период вырalкенных кJIинических проявлений - обусловлен
отдаленные результаты лечения при немелкокJIеточном раке обryрацией бронха и соответствующими осложнениями (ате-
(5-летняя вьш(иваемость) составляет: при I стадии - 70-80%, лектаз, пневмония, абсцесс, пневмоскJIероз).
iI 50%,III стадии (комбинированное лечение) - 15- !оброкачественные опухоли легких, как правиIIо, прогрессиру-
"ruд"" -
25Vo, ТtРИ консервативной терапии (луlевая или химиотерапия)
_ ют медJIенно, поэтому доклинический период длится годами.
|-|4%., при IV стадии заболевания все больные погибают в тече- В диагностике периферических опlхолей легкого основное зна-
ние 1 года, несмотря на полихимиотерапию. чение имеют рентгенография и КТ легких. Нередко эти опухо-
результаты лечения мелкоюIеточного рака еще менее },теши- ли являются случайной находкой. При лериферической оп}холи
тельны. При комбинированном лечении (операция и химиотера- характерны ровные контуры, округлая форма. Бронхоскоrrиrl ин-
пия) 5-летняя выживаемость при I, II и III стадиях опухолевого формативна только при периферических опухолях больших разме*
процесса составляеТ соответственно 45%' 28% И |2%. ХимИОЛ)л{е- ров - вьuIвляются признаки сдавления бронха извне.
вiя и (или) полихимиотерапия tIозволяет продлить жизн| больным В диагностике це}fграJIьньж оfцжолей основное значение имеет
мелкокJIеточным РЛ при IlI стадии заболевания - 5% больных броrпсоскопиrl, которaш позволrIет выrIвить оrц/холь и взять биопсию.
)ив}"т 5 лет и более. При IV стадии мелкокJIеточного рака проведе- Хирургическое лечение
- основной метод при доброкачествен-
ниеПоЛихиМиоТераПииопраВДано'оДНаКопрогноЗнеУгепIиТелен. ных опухоJuIх легких. Предпочтительнее выполнять операцию в
докJIинический периодили в период начuшьных юIинических про-
явлений, когда еще не произошuIи необратимые изменения легоч-
3.9. Доброкачественные оп)rхоли легкого ной паренхимы. В это время rrри центрiшьных опухолях возмож-
Щоброкачественные опухоли составляют 5-|0% всех
опухолей на резекциrt бронха (цирку,rярная или кJIиновидная) без резекции
ne.*oro. Они могуг исходить из эtIителия (аденомы, папилломы), легкого, а rrри периферических экономная резекция (краевая,
нейроэктодермы (невриномы, нейрофибромы), мезодермы (фи-
-
сегментэктомия). При субшlеврiшьных периферических опухолях
броЙы, хондромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы) или наиболее оправдано выполнение торакоскопических операций.
эмбр"онzurьных зачатков (гамартомы, тератомы), В период выра;кенных кJIинических Ilроявлений экономные
щоброкачественные опухоли легкого подразделяют на центраlIь- операции, как правило, невыполнимы. В этой ситуации делают
ные (иЪходящие из главных, долевых и сегментарных бронхов) и лобэктомию или дzDке пневмонэктомию.
,r"р"ф"рп*еские (исходящие из более мелких бронхов и легочной
паренхимы).
122 Глава З

Контрольные вопросы Глава 4


1. Какие данные физикального обследования позволяют заподозрить
остр},ю или хроническую дыхательную недостаточность?
2.
з.
YKarcrTe основные различиr{ между абсцессом и гангреной легкого.
Основные механизмы патогенеза абсцесса и гангрены легкого.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИlЦЕВОДА
4. Особенности кJIинической картины острого абсцесса легкого до и
после прорыва в бронх.
5. Укажите основные принципы консервативного лечения осц)ых
инфекционных деструктивных заболеваний легких.
6. Показания к хирургическому лечению деструктивных заболеваний
легких. 4.1. АнатоN.ия и физиология
7. Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический. пищевода
8. особенности лечебной тактики в зависимости от стадии бронхо-
эктатической болезни. Пищевод представJIяет собой полую мышечную трубку дlиной
9. Клиническая картина острой эмпиемы rrлевры. в среднем 24-25 см, соеди}uIющую полость глотки с желудком. Он
l0. Основные принципы лечениrI острой эмпиемы rrлевры. расположен глубоко в заднем средостении, позади трахеи и кIIере-
11. Причины развития хронической эмпиемы плевры. ди от IIозвоночника, начинается у нижнего края перстневидного
12. Укажите возможные осложнения непаразитарных кист легкого. хряща, что соответствует YI шейному позвонку, и заканчивает-
13. .Щиагностический itлгоритм при подозрении на рак легкого. ся на уровне XI грудного позвонка с переходом в кардиальную
14. особенности юIинической картины при центрtшьном и перифери- часть желудка. Особенностью пищевода является нrulичие суже-
ческом раке легкого.
ний, фронтtulьных и сагитт€шьных изгибов. Сагиттальные изгибы
15. Факторы прогноза при раке легкого.
соответствуют изгибам позвоночника, фронтiuьные
16. Наиболее частые паранеопластические синдромы у больных раком - зависят от
взаиморасположения пищевода и органов шеи и грудной полости.
легкого.
17. Методы морфологической верификации рака легкого. Начальный отдел пищевода расположен строго по средней линии,
18. Факторы риска развития рака легкого. затем он откJIонrIется влево и на уровне III-IV грудных позвонков
19. особенности юIинического течения доброкачественных опlхолей располагается большей частью левее трахеи. В среднегрудном от-
легкого. деле (на уровне V грудного позвонка) пищевод снова занимает сре-
20. Показания к хирургическому лечению доброкачественных опухо- динное положение и оттесняется несколько вправо при.lIежащей к
лей легкого. нему слева и сзади аортой. Ниже YIII грудного позвонка пищевод
вновь откJIоняется влево, перекрещиваrI аорту, и в области пере-
Рекомендуемая литераryра хода в кардию располагается на 2-3 см влево от средней линии.
Различают 3 постоянных суr(ениJI пищевода, которые назы-
Трахmенбере Д.Х., Чuссов В.И. Клиническая онкогryльмонология. - вают физиологическими. Верхнее сркение находится на уровне
М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.
Харнас С.С., Павлов Ю.В. Новые технологии в диагностике и лече- глоточJ!о 1!ицI9 водцого це.р.
_ да (так называемый <<рот> пищево -
_еjI_о_

нии больных хирургическими заболеваниями легких и IUIевры. - М.: да). Среднее сужение находится на уровне бифуркаuии трахеи в
Медицина,2005. области IuIотного прилегания к стенкЕоýЙна iоЁiьi й лёЁоТо гliав-
IIIулуmrcо Д.М., Овчuннuков Д.Д., ЯсноеороOсrcuй О.О., Моmус Т.Я. ного бронха. Нижнее сужение соответствует ltнтрадцзфрlц_мальной
Эндоскопическая торакiUIьная хирургия: руководство для врачей. - части пищевода. Ширина просвета пищевода составляет в среднем
М.: Медицина, 2006. 20-30 мм. Расположение изгибов пищевода имеет значение при
-
Pattersoп G.A, et а/. Pearson's thoracic & esophageal surgery. - Vol. 1. выборе хирургического дост}пIа. Физиологические суJкения не-
Elsevier, 2008.
124 Глава 4 заболевания пищевода 125

редко являются местом, где застревают инородные тела, а также жет привести к нарушению кровоснабжения стенки пищевода с
лока,цизуются патологические процессы (дивертикулы, стриктуры, последующим развитием некроза и перфорации.
Вены пищевода представлены в виде 4 сетей
опухоли).
Толщина стенки пищевода составляет в среднем 7-8 мм. Стен-
- субэпителиz1,IIь-
ной, внутрислизистой, подслизистого слоя (наиболее развитой) и
ка пищевода состоит из нескольких слоев: соединительнотканного, соединительнотканной. Отток крови от пищевода осуществляет-
мышечного, подслизистой основы и слизистой оболочки. Между ся по стволам, соответствующим основным артериям. При пор-
слоями располагаются сосудисто-нервные образования. тальной гипертензии кардиzulьный отдел желудка и нижняя треть
Соединительнотканный слой наиболее развит в шейном и пищевода становятся одной из
нижнегрудном отделах пищевода, образуя его связочный аппарат. основных локzLlIизаций развития
Отсlтствие серозной оболочки ухудшает за:кивление пищеводно- портокавrUIьных анастомозов и
желудочных ши пищеводно-кишечных анастомозов. варикозного расширения вен,
Мышечная оболочка пищевода состоит из 2 слоев вн},трен-
него, циркулярного, и нарркного, продольного. В верхней тре-
- что представляет }трозу возник_
новения кровотечений.
ти мускулатура пищевода поперечно-полосатая, в средней трети Лимфатическая система пи-
представлена поперечно-полосатыми и гладкими мышцами, в щевода состоит из 2 основ-
ных сетей - глубокой (в под-
нижней
- только гладкими мышечными волокнами.
Сл изистая оболочка представлена многослойным плоским эпи - слизистой основе и слизистой
телием. Вверху она без видимой границы переходит в слизистую оболочке) и поверхностной (в
оболочку глотки, внизу образует резкую, ясно различим),aю гра- мышечном слое). Отводящие
ницу (зубчат},ю, или Z-линию) со слизистой оболочкой желудка, лимфатические сосуды направ-
tlредставленн},ю цили}црическим эпителием. ляются к регионарным лимфа-
Артериальное кровоснаб;кение tlищевода носит сегментарный тическим узлам, а часть из них,
характер. Шейный его отдел получает кровь из ветвей нижних щи- минуя узлы, может впадать не-
товидных артерий, реже - из веточек левой подкJlючичной арте- посредственно в грудной лим-
рии и щитошейного ствола. Верхняя треть грудного отдела пище- фати.rеский проток. Регионар-
вода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных ными для пищевода являются
артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щито- лимфатические узлы шеи, сре-
шейного ствола. Среднегрудной отдел пищевода кровоснаб;кается достения, верхнего этажа брюш-
за счет бронхиальных и межреберных артерий, а нижнегрудной - ной полости (рис. 4.1).
из ветвей, отходящих непосредственно от аорты и меrкреберных Источниками иннервации
артерий. Кровоснабjкение диафрагмального и брюшного отделов rrищевода являются блркдаю-
лищевода осуществJuIется главным образом ветвями левой желу- щие нервы и IIограничные
дочной и нижней диафрагмальной артериft, у которьш часть ве- стволы симпатических нервов.
точек участвует в кровоснабжении органа и на |-2 см выше диа- Шейный и верхнегрудной от-
фрагмы. делы лищевода иннервируют-
Все артерии пищевода широко анастомозир}тот между собой, в ся ветвями возвратных нервов,
образующих обширные спле- ных Рис. 4.1. Классификации регионар-
то же время сегментарный характер кровоснабжения внутригруд- лимфатических узлов пищево-
ного отдела пищевода требует бережного отношения к нему при тения, ответственные также за да Японского научного общества
ряде операций. В частности, перевязка бронхиальньтх артерий мо- иннервацию сердца и трахеи. по изучению рака
126 Глава 4 Заболевания пищевода 127

В среднегрудном отделе пищевода блуждающие нервы образуют фиксирован фиброзно-волокнистой пластинкой мембраной
ПереДнееиЗаДнеесIUIеТения'ВКоТорыеВI1IIеТаюТсяТаКжеВеТВи Лаймера-Бертелли. Она начинается от диафрагмальной фасции
пограничного симrrатического ствола и больших чревных норвов. и вIIлетается в стенку пищевода. При глубоком вдохе вследствие
В нижнегрУдном отделе пищевода из сIIIетений вновь формиру- экскурсии диафрагмы листки мембраны Лаймера-БертеJIли натя-
ются правый (залний) и левый (перелний) блуждающие стволы. гиваются, и пищевод rтережимается в области наддиафрагмiulьно-
нервные ветви проникают в стенку пищевода между п}л{ками го сегмента. В рентгенологической пракгике эта зона отшнуровки
мышц и разветвляются в межмышечном и подслизистом слоях, пищевода обозначается как нижний пutцевоOный сфuнrcmер,
соединяются с интрамураJIьными нервными ганглиями, образуя Брюшной отдел пищевода, наименее постоянный по длине,
соответствующие с[летения (Мейсснера и Ауэрбаха). спереди и с боков покрыт брюшиной. Справа и спереди к нему
Топографоанатомические взаимоотношениlI пищовода с дру- прилежит левчUI доля печени, слева
- верхний полюс селезенки.
гими органами отличаются сложностью и довольно значительной Физиология пищевода. Пищевод не имеет самостоятельного зна-
вариабельностью. В шейном отделе пищевод ле)сr{т позади трахеи. чениrI в процессе пищеварения, в то же время его важная физио-
сзади он прилежит к предпозвоночной фасции, где расположено логическая функция достаточно сложна и сюIадывается главным
позадипищеводное кJIетчаточное пространство, имеющее значение образом из произвольного и непроизвольного актов.
в расrrространении гнойных процессов из области шеи в заднее Аr<г глотания является произвольным; он обусловлен сложной
средостение. Справа и слева в бороздках меr(ду пищеводом и тра- цепью рефлексов, центр которых находится в продолговатом моз-
хеей расположены возвратные нервы, в связи с чем необходима ry. При соприкосновении пищевого комка с корнем языка воз-
особая осторожность при различных о11еративных вмешательствах никает глотательный рефлекс, благодаря которому rrищевод под-
на пищеводе, трахее и щитовидной железе. Травма возвратных не- тягивается к пищевому комку, глоточно-пищеводный сфинкгер
рвов неминуемо ведет к парезу гортани, который сопровождается раскрывается, и пищевой комок продвигается дirлее rrо пищеводу
различными осложяениями (потерей голоса, асфиксией и необхо- с активным у{астием его перистzulьтики. В это же время мягкое
димостью нiшожения трахеостомы). По бокам от пищевода про- небо приподнимается и отделяет полость носоглотки от полости
ходят сонные артерии. ротоглотки, а надгортанник закрывает вход в гортань. Затем реф-
лекторно расслабляется нижний пищеводный сфинктер
верхняя треть грудного отдела пищевода располагается позади - пища
попадает в ,{елудок, после чего нижний пищеводный сфинктер
и несколько левее трахеи. В этой области от позвоночника орган
отделен рыхлой клетчаткой, являющейся продолжением позади- снова смыкается. Жидкость и полужидкая пища могут достичь же-
лудка и без уrастия собственной мускулатуры пищевода
гIищеводного клетчаточного пространства шеи. - благо-
даря мощному протtl,,Iкивающему действию корня языка и кон-
в среднегрудном отделе к пищеводу спереди и слева на }ровне
IV грудного tIозвонка прилежит дуга аорты, сразу ниже - бифур- стрикторов глотки,
кация трахеи и левый главный бронх, сзади - грудной лимфати- Быстрота продвижения пищевого комка зависит от его формы,
ческиЙ проток, слева и сзадИ - аорта. Справа - правый блуждаю- величины, консистенции, температуры и характера поверхности.
щий нерв, справа и сзади - нOrrарная вена. В среднем акт глотания длrится 5-8 с.
В нижней трети грудного отдела кIIереди от пищевода распола- Ниrкние 3-4 см пищевода и область кардии обладают свойства-
гается перикард, кзади - ttозвоночник и аорта. В этом отделе пи- ми, отличными от свойств друпш его участков. Нижний пище-
щевод на значительном протлкении соприкасается с правой плев- водный сфинктер совершает самостоятельные движения, обосо-
рой, а левая прилежит к нему только в самой нижней его части, бленные от сокращений пищевода и желудка, он расслабляется в
,д,истаltьный отдел пищевода фиксирован к пищеводному от- момент глотаниrI. В остальное время в зоне ни)кнего лищеводно-
верстию диафрагмы соединительнотканными связками, охваты- го сфинктера существует область более высокого, чем в желудке,
вающими его в виде футляра. В отверстии диафрагмы пищевод давления, которая преIIятствует рефлюксу в пищевод желудочно-
128 Глава 4 заболевания пищевода 129

го содержимого. ЗапирательнаJI функция нижнего пищеводного


сфинктера реализуется за счет мышц ниjкнего отрезка пищевода,
косого впадения [ищевода в желудок с образованием 1тла Гиса,
дна желудка с газовым пузырем, правой меди€шьной ножки диа-
фрагмы, окруr<ающей пищевод в виде петли, косой жеrгудочной
мышцы (тракт Гельвеция), юIапана Губарева и связок в области
пищеводно-желудочного соединения. Функция сфинкгера реryли-
руется ЦНС, автономными центрами нервных сплетений пищево-
да, а также с помощью сложного гумор:urьного механизма, в кото-
рый вовлечены многочисленные гастроинтестинаJIьные гормоны.
Нарушение работы антирефлюксного механизма физиологической
кардии является морфологическим субстратом возникновения
рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Pllc. 4.2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода (а, б)

4.2. Методы исследования Эзофагоскопию применяют и в лечебных целях - мя удtt,Iения


инородных тел, бужирования и баллонной дилатации рубцовых
Основными методами диагностики пороков развития, повреж- стриктур IIищевода и пищеводных анастомозов, лечения карди-
дений и заболеваний пищевода являются рентгенологический и оспазма и ахалазии кардии. Кроме того, эндоскопически можно
эндоскопический. Помимо этого для уточнения нzl,,Iичия, типа и инъецировать скJIерозирующие препараты tIри кровотечении из
степени функциональных расстройств пищевода используют ма- варикозно-расширенных вен IIищевода, устанавливать постоян-
нометрический и радиоизотопный методы, а также определение ные трубчатые протезы больным с нерезектабельными стенози-
кислотности (внугрипищеводная рН-метрия). Важную диагности- рующими оtцryолями, удttпять небольшие доброкачественные опу-
ческ},ю роль играет также эндоскопическое УЗИ. холи слизистой оболочки.
Рентгеноконтрастное исследование наиболее широко применrI- из1,.rение моторики пищевода важный дополнительный этап
ется с целью выявления анатомических и функциональных изме-
-
диагностики некоторых его доброкачественных заболеваний - та-
нений пищевода. Оно должно быть первым методом, используе- ких, как аха,тазия кардии, грьDка пищеводного отверстия диафраг-
мым для вьuIснения причин дисфагии. Обнаруживаемые rrри этом мы, рефлюкс-эзофагит и некоторые другие. Моторику пищевода,
анатомические изменения мог}.т сочетаться с типичными наруше- т.е. амплитуду и частоту сокращений его отделов в ответ на глоток,
ниями моторики tIищевода. Лри искусственном контрастирова* оценивают манометрически (по изменению величины давления).
нии пищевода с помощью взвеси сернокислого бария сама стенка Внlтрипищеводная рН-метрия относится к важным методам
органа остается рентгенологически неразличимой. Для дифферен- выявления патологического гастроэзофагеаJIьного рефлюкса. Наи-
циальной диагностики опlхолей пищевода и экстраэзофагеальных более точны данные 24-часового мониторинга.
образований средостения, определения степени инвазии оп}холи
пищевода, ее прорастания в окрркающие органы с целью кон-
трастирования стенки пищевода, а такr(е для оценки состояния
4.3. Рефлюкс-эзофагит
регионарных лимфатических узлов применяют КТ и МРТ, эндо- во всех сл)^{аях в основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежат
скоIIическое УЗИ (рис. 4.2). недостаточность кардии и нарушение ее жомно-кJIапанной функ-
цЙи. Чаще всего разрушение антирефлюксного механизма кардии
Фиброэзофагоскопия
- самый чувствительный метод выrIвления
изменений слизистой оболочlот, позволяющий взять биопсию. возникает при скользящей грыже пищеводного отверстия диафраг-
1з0
Глава 4 Заболевания пищевода 131
мы (гпощ), особенно при коротком пищеводе в этом случае
рефлюкс-эзофагит вырalкен в наибольшей степени. - Язвенный пищеводе способствует его укорочению, а короткий пищевод под-
сте- дер)(ивает рефлюкс.
ноз привратника, особенно при сочетании с кардиtшьной гпод,
Пuщево0 Барреmmа, или синдром Барретта, это патологиче-
в значительной мере способствует развитию
рефлюкс-эзофагита. -
ское замещение плоскоклеточного эпителия нюкней трети Пище-
Резекция желудка и гастроэнтеростомиrI приводят к забросу желчи
вода цилиНдрическиМ (метагшазированным по кишечному типу)
в желудок; в таких слуlаях может
развиваться так называемый ще- эпителием. При эндоскопиlIеском исследовании очаги эпителия
лочноЙ рефлюкс-Эзофагит. ЭзофагиТ легкО возникаеТ в
ряде СЛ)п{а_ Барретта выглядяТ как подниМающиеся выше зубчатой (Z-лwнии)
ев при тяжелой рвоте (например, после разJIичных операций, при
линии язычки ярко-красного эпителия (визуа;rьно не отличимо-
токсикозе беременных). Нередко тяжелый
рефлюкс-э.Ъба.", .rо-
является вследствие дJIительного зондового дренирования желуд-
го от эпителия кардиального отдела желудка). В норме язычки
z-линии могут подниматься на 2-3 см над основным уровнем
ка, так как стоящий зонд факгически вызывает недостаточность
пищеводно-желудочного перехода, поэтому кJIиническое значе-
кардии. Рефлюкс-эзофагит часто развивается после предшество-
ние имеет так называемый длинный сегмент Барретrа (длиной
вавших операций на кардии, разрушающих ее жомно-клапанный
более 3 см). Особую роль играет выявление неполной кишечной
мOханизм.
метаIUIазии и тяжелой дисплазии в эпителии Барретта, которое в
по степени тяжести различают 3 степени эзофагита. JIеекuй настоящее время рассматривают как обл_игатный предрац: Веро-
эзофаеum макроскопически характеризуется гиперемией и отеком ятностЬ развитиrI аденокарцИномЫ в пищеводе Барретта
слизистой оболочки; при эзофагите среdней сmепйч,i" йiйЁiЁti", увеличи-
вается практически в l0 раз при возникновении очагов тяжелой
усlтубляются, появлrIются эрозии на слизи9той обо_лочке . Тяэrcельtй дисIшазии в эпителии Барретrа.
эзофаеum характеризуется грубыми изменениями в виде язв,
покры- Клиническая картина
тых фибрrн_ом, на фоне реЪкО воспtшеннОй, легко кровоiо.rаЙей и диагностика
слизистой оболочки, которая в дист€lльном отделе пищейа может клиническая картина заболевания скJIадывается из симптомов
быiь полностью разрушена уuIи замещена метаIuIазированным по эзофагита (боль, изжога, oTpbDKKa, срыгивание) и симптомов не-
кишечному тигц/, цилиндрическим эпителием rrроходимости пищевода (дисфагия).
- так называемый
i**,.u9_"",.,ч_ýерggЙifuя эiой же стадии характерно развитие пеп- Боль разлИчной интенсивности чаще связана с приемом пищи,
тическоЙ (<круглой,>) язвы пищевода. Тяжелый но может быть и постоянной. Иногда боль беспокоит только но-
рефлюкс-эзофагит
нередко заканчивается формированием Рубцовой пепmччесrcой чью, в горизонтrlльном положении больного, усиливается при
фи-
сmрuкmуры пuщевоOа. Пептические стриктуры локtUIизуются, зической нагрузке. Характерна локzulизациrl боли за грудиной и на
как
правиJIо, в нижней трети пищевода. Эта область в наибольшей уровне мечевидного отростка. Иррадиачия боли разнообразна
подвергается действию агрессивного желудочного сока. Вос-
сте-
чаrIIе в грудную кJIетку, в область шеи, лопатки. -
''ени
палительный процесс обычно поражает все слои стенки пищевода, второй по частоте симптом
но больше всего патологические изменения бывают вырrDкены в на недостаточность запирательной - изжога. Из;кога прямо указывает
кардии и явJIяется ха-
функции
его слизистой оболочке и подслизистом слое. рактерным симптомом рефлюкс-эзофагита. Изжога обычно возни-
Пептические стриктуры бывают короткими (<3 см) и протя- кает после еды, при накJIоне туловища вперед и в горизонтальном
женными (дlиной от З,5 ло 6-7 см). положении (из-за затекания агрессивного желудочного содержи-
Щлительно текущее воспаJIение приводит к укорочению пище- мого в пищевод), а TaIoKe при тлкелой физической работе
вода, при этом кардиальный отдел желудка еще больше втягива- сильного напряжения брюшного пресса. Часто больные просыпа- - из-за
ется в заднее средостение (поэтому скользящая грьI]ка становится ются ночью от сильной изжоги, облегчая ее rтриемом соды.
фиксированной), а антирефлюксный механизм кардии все больше третьим по частоте симптомом являются отрыжка и срыгивание.
разрушается - так замыкается порочный круг, когда восп€шение в Отрьпкка может быть пустая, но чаще бывает кислой, горькой или
с пищевой окраской. Срыгивание чаще наблюдается после еды,
1з2 Глава 4 Заболевания пищевода 1зз

Эндоскопическое исследова-
иногда
- во время приема пищи; от рвоты оно отличается отсуг-
ствием тошноты. Особенно легко возникает срыгивание в гори- ние дает представление о степени
зонтiL,Iьном положении и при наклоне туловища вперед. порiDкениrI слизистой оболочки
пищевода и его протяженности.
.Щисфагия - частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите.
Сначала наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с Особlто роль эндоскопическое
формированием пептической стриктуры пищевода; возникает она исследование с биопсией при-
при обострении заболевания, употреблении раздра>кающей пищи обретает в диагностике эпите-
(в результате рефлекторного спазма и отека стенки пищевода). лия Барретга и тяжести имею-
Иногда в течение нескольких суIок наблюдается полная иJlи почти щихся в нем дислластических
полная непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожи- изменений. Внугрипищеводная
данно лроходить. Щля сформировавшейся стриIсгуры характерно рН-метрия позвоJIrIет зафикси-
уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, так как сама стрик- ровать не только кислый, но и
ryра является препятствием к забросу желудочного содержимого в щелочной (дуодена;rьный) реф-
пищевод. люкс, который оказывает не ме-
Нередким симптомом эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита нее разр},lхительное действие на
является пищеводпое кровотечение. В большинстве случаев оно слизистую оболочку пищевода.
Рис. 4.3. Рентгенограмма. Скользя-
бывает не интенсивным, но в ряде наблюдений может прояв- Эзофагоманометрия позво- щая грьш(а пищеводного отверстия
ляться рвотой <,кофейной гlпцейr> или даже алой кровью, а Talo(e ляет достаточно точно диагно- диафрагмы с укорочением пищево-
дегтеобразным стулом. Иногда единственным проявлением за- стировать кардиальную ГПОД да 1-й степени
болевания может быть анемия, чаще всего это наблюдается при благодаря тому, что зона повы-
рефлюкс-эзофагите, развившем ся из-за кардиоф}тrда,rьной грыжи шенного давления в области физиологической кардии, даже буду-
пищеводного отверстия диафрагмы. У этих же пациентов бывает чи смещенной выше ypoBrul диафрагмы, очень четко улавливается
выраlкенное диапедезное кровотечение в зоне эзофагита, но без датчиком. При тяжелом эзофагите обнарlrкивают усиление пери-
изъязвлений слизистой оболочки из-за венозного застоя в части ст€uIьтики пищевода. Воспалительная инфильтрация и рубцевание
желудка, оказавшейся выше диафрагмы. постепенно нарушают его сократительную способность, и в этой
Клиническая картина рефлюкс-эзофагита нередко сопровожда- стадии регистрируются ослабленные волны [еристчLrIьтики; может
ется так называемыми внепищеводными ;ка-побами, связанными наблюдаться даже полная адинамия пищевода.
с забросом желудочного содержимого в дыхательные пуги (аспи-
Лечение
рационный синдром, вкJIючающий хронический ларингит, и син-
дром бронхиа:rьной обструr<чии, вплоть до развития бронхиальной Большинству больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом,
астмы) и рефлекторными нарушениями сердечной деятельности обычно на фоне кардиаJ,Iьной ГПОД, показано консерваmuвное
(рефлекторнzul стенокардия и аритмия). леченIле1 вкJlючающее определенный режим tIоведения, диету и
В диагностике рефлюкс-эзофагита рентгенологическое иссле- лекарственные средства. Прежде всего следует избегать факто-
дование занимает одно из основных мест, позволяrI оценить то- ров, способствующих повышению внутрибрюшного давлония
пографоанатомическое взаиморасположение пищевода, желудка и (основная причина возникновения желудочно-пищеводного реф-
диафрагмы (рис. 4.3), выявить ГПОД, оценить степень у(орочения люкса). Весьма Bа;KHoe значение имеет соблюдение щадящей
пищевода. Следует подчеркнугь, что именно скользящая ГПОД диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольши*
является наиболее частой причиной разрушения антирефлюксного ми порциями, по 5-6 раз в день, в строго установленное время,
механизма кардии. основной ее объем доJш(ен приходиться на 1-ю половину дня,
1з4 Глава 4 Заболевания пищевода 1з5

последний прием пищи - не меньше чем за З ч до сна. В период


обострения рефлюкс-эзофагита назначают также лекарственные
ПРеПаРаТЫ, ПОДаВЛЯЮЩИе ЖеЛУДОЧНУЮ СеКРеЦИЮ, - a*HJa]OH!t1
сты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы пqотон-
ной помпы (омепразол, париет. лосек) и др. Атропин назначать
не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффектив-
ны также антациды _ tшмо_гQль, фосфалюгель, маалQкс, гастЕLII
и др. Следует помнить, что улуrшение клинической картины под
влиянием такого лечения еще не свидетельствует о ликвидации
эзофагита. Как правило, воспiulительные изменения в пищеводе
исчезают значительно позже, чем происходит нормtl,,Iизация кли-
нической картины. Поэтому в подобных сл)цаях лечение следует
еще некоторое время продолкать, несмотря на наступившее об-
легчение.
Показаниями к операции при скользящих ГПОД являются тяже-
лый рефлюкс-эзофагит и его осложнения - пептическая стрикту-
ра (особенно в сочетании с круглой язвой пищевода), пишеводное
кровотечение. Оперативное лечение необходимо TaIoKe при обо-
снованном подозрении на рак кардии и нижней трети пищевода.
При сопугств},ющих заболеваниях, требующих оrrеративного лече-
ния (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-
нический каJIькулезный холецистит), показано сочетанное анти-
рефлюксное вмешательство на кардии. Наконец, безуспешность
неоднократных курсов консервативного лечения в стационаре у
больных с вырalкенной клинической картиной рефлюкс-эзофагита
TaIoKe является показанием к операции. Наиболее целесообразный
Рис. 4.4. Фlндопликация: этапы операции
метод
- органосберегающая антирефлюксная операция: фlтцо-
IIликация (рис. 4.4).
После мобилизации малой кривизны, кардии, абдоминального зади пищевода. Эти манипуJuIции возможны при неосложненном
отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксималь- рефлюкс-эзофагите, когда пищевод не укорочен, периэзофагит не-
ной ваготомии над малой кривизной симметрично сшивают перед- значителен. Лапароскопические манипуляции в условиrIх тяжелого
нюю и заднюю стенки желудка, создавая вокруг абдоминального перипроцесса нередко приводят к повреждению блуждающих не-
отдела пищевода антирефлюксный кJIапан по типу чернильницы- рвов, стенки пищевода и желудка. Асимметричная манжета может
>>непроливайюаr>. Верхний край фундогlltикационной манjкетки до - обусловить стойкуtо дисфагию у больных со значительным сниже-
полнительно фиксируют к IIищеводу. нием пропульсивной моторики пищевода; она может соскользнугь
Лапароскопически обычно выполняют различные варианты с пищевода на область кардии и сдавить ее - так называемый
несимметричной фуrцошrикации (операция Ниссена и ее моди- телескоIIический эффект. Неполная фуrцогьтикация (неполное
фикации), когда абдоминальный отдел пищевода оборачивают обертывание пищевода желудком) малоэффективна при вырzDкен-
передней стенкой кардиального отдела желудка, заведенной по- ном рефлюксе.
136 Глава 4 заболевания пищевода 1з7

При короткой рубцовой стрик- и значительным расширением его просвета. Патогенез данного
т}ре над кардией (не более 3 см) страдания до сих rrор окоIгIательно не выявлен. fIри углубленном
можно выполнить ее продоль- изу{ении выяснилось, что кардиоспазм и ах€шазия кардии явля-
ное рассечение с последующим ются 2 различными заболеваниями. П"ри карлиоспазме маноме-"
ушиванием раны в IIоперечном тричOски определяется повышенное давление в кардии; градиент
направJIении. Швы пищевода в пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и
более (норма
этом случае прикрывают фундо-
rтликационной маюкеткой.
- 10t3 мм рт.ст.). !.тrя нача.llьных стадий кардиоспаз-
ма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода.
При протяженных ригид- Морфологически находят дегенеративно-дистрофические измене-
ных стриктурах, хронической ния в чр_9Iqнглионарньж нейронах дорсальных ядер блуждающих
нервов и менее вырzDкенные
круглой язве нижней трети пи-
- в постганглионарных нейронах

щевода, выявлении пищево- ауэрбаховского сrrllетения пищевода. Считается, что в результате
да Барретта с очагами тлкелой нарушения центрiL,Iьной иннервации при кардиоспазме гладкая
d
"+,

>д дисплазии выполняют субто- мускулатура нижнего пищеводного сфинктера приобретает повы-
тальную резекцию пищевода из шенную чувствительность к своему физиологическому регулято-
шейно- абдоминчlJIьного доступа ру - эндогенному гастрину. Таким образом, tlри данном варианте
(без торакотомии) с одномо- течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.
ментной заднемедиастинiшь- При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно
Рис. 4.5. Пластика пищевода желу- ной эзофагопластикой изопе- r{ОСТганци9чарн.Ь.Iе неЙг9нlt, в результате выпадает рефлекс рас-
дочной трубкой из торакоабдоми- ристrulьтической желудочной крытия кардии на глоток, Манометрически находят нормальный
нtUIьного доступа
трубкой из большой кривизны или дtlже rrони)кенный градиент пищеводно-желудочного давле-
желудка (рис. 4.5). ния, моторика пищевода при этом значительно ослаблена. При
ахалазии кардии нет условий для возникновения повышенной чув-
ствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфин-
4.4. Нервно-мышечные заболевания
пищевода ктера к гастрину, так как сохранена центральная иннервация.
В соответствии с наиболее распространенной в нашей стране
К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, аха- классификацией Б_Л__.П_qтррр9ког9 различают 4 стадии кардио-
лазию кардии (синоним диффузный эзо-
- ахzl,,Iазия пищевода), спазма:
фагоспазм (сиrцром Барсони-Тешендорфа). В их основе лежат .[
различные нарушения иннервации пищевода. Г[о частоте нейро-
стадия
- начальная: пищевод не расширен, рефлекс рас-
крытиrI кардии имеется, но моторика пищевода усилена и
мышечные заболевания занимают З-е место среди всех болезней дискоординирована;
пищевода. Мужчины и женщины заболевают примерно с одинако- . II стадия
- рефлекс раскрытия кардии oTcyIcTByeT, отмечает-
вой частотой, причем в любом возрасте - от детского до старче- ся расширение пищевода до 4-5 см;
ского. Щолгое время все нервно-мышечные заболевания пищевода . [lI стадия характеризуется значительным расширением лище-
расценивались как <<кардиосtIазм>>. вода до 6-В см, отсугствием пропульсивной моторики, за-
спастическое сужение терминz1,IIьно- -
Кардиоспазм
- это стойкоепроявляется держкой в нем жидкости и Ilищи;
го отдела пи {Iевода, которое дисфагией и в далеко за-
шедших стадиях сопровоr(дается органическими изменениями тела
пищевода: сначzuIа гипертрофией, а затем атонией мускулатуры
-
138 Глава 4 3аболевания пищевода 1з9

. fv стадия
- резкое расширение, удлинение и искривление ным глотательным двюкениям, сдавлению грудной кJIетки, глубо-
пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости кому дыханию, надранию jкивота и пр. Пациенты часто жалуются
и пищи. на реryргитацию, вначчuIе сразу после еды, а при прогрессировании
!ля сицдрома Барсони-ТешеIцорфа (<<псов.що.щивертикулез)>, заболевания, особенно при IV стадии, спустя какое-то времJI по-
сле приема пищи. РеryргитациrI мо)(ет
- наблюдаться во время сна
<(штопорообразный пищевод>) характерны непостоянный распро-
страненный спазм нижней половины или трети пищевода, диф- (симптом <<мокрой подушки>), что грозит опасностью аспирации
фузное постоянное с}Dкение этих отделов или множественные сег- и развитием легочных осложнений. Характерно нz}личие в рвот-
ментарные непродолlкительные сокращения (рис. 4.6). ных массах непереваренной пищи, иногда с неприrIтным запахом
(в результате развития гниJIостного процесса в пищеводе).
Клиническая картина Многие больные часто жiUIуются на боль распирающего харак-
и диагностика тера после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спи-
У большинства больных пер- ну, между лопатками. Боль натощак носит более острый характер,
вые юIинические признаки забо-
что зависит от сегментарных спазмов пищевода. При развитии за-
левания проявлrIются в возрасте стойного эзофагита отмечаются ощущение ){окения за грудиной,
т}цIые ноющие боли, усиливающиеся во время еды, особенно при
от 20 до 40 лет. В рrд" сJц^{аев
бывает трудно установить, ког- приеме раздра;кающей пищи. Застойный эзофагит может tIриво-
да именно начЕUIась болезнь. дить к развитию язв в пищеводе и образованию рубцов. Отме-
заболевание может возникать чается повышенная опасность развития рака пищевода на фоне
внезапно, в связи с какой-либо хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспаз-
психи!Iеской цlавмой, или раз- ма могуг наблюдаться симптомы сдавJIения резко расширенным
вивается постепенно. В по- пищеводом соседних органов
- сердцебиение, одышка, цианоз,
чрство удушья после еды. Эти симптомы обычно исчезают после
следнем сл)цае больные часто
обращаются за медицинской срыгивания проглоченной пищи. Иногда сильный спазм пище-
помощью в рке заrцпценной вода во время приема пищи может быть расценен как прист\J,II
<(стенокардииr>. У некоторых пациентов боль высцrпает в качестве
стадии кардиоспазма. Харак-
терными симптомами явJUIются основного симптома, а дисфагия бывает вырiDкена слабо. Часто
наблюдаются слюнотечение, бессонница, плохой аппетит, астени-
дисфагия, oTpbDKKa, срыгива-
ние. .Щисфагия часто интермит- зация больных.
Основные методы диагностики кардиоспtlзма
тир}.ющая, может усиJIиваться - ренттенологиче-
при волнении, часто носит па- ское, эIцоскопиtIеское и эзофагоманометриlIеское исследование.
Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма
радоксальный характер (хоро- являются расширение пищевода в той или иной степени с нчuIичи-
шо проходит твердая пища, но
задерr(ивается жидкость). Не- ем <(узкого сегмента)> в терминальном его отделе (рис, 4,7).
Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраIIяют
редко больные отмечают, что эластичность. Натощак в с}тIрастенотическом отделе пищевода
преодолеть непроходимость им
помогают несколько глотков определяется значительное коли!Iество жидкости; газовый пузырь
желудка в этот период oTcyIcTByeT, но может формироваться в про-
воды (чтобы прошла пища) или
Рис. 4.б. Рентгенограмма. Щиффуз- rrриходится прибегать к др},гим цессе исследования. Конryры пищевода в дистalJIьном отделе, как
правI4IIо, ровные, форма с}rкения воронкообразная. Контрастная
ный эзофагоспазм приемам, например к повтор-
140 Глава 4 заболевания пищевода 141 l

взвесь поступает в желудок тон- видна большая зияющая полость пищевода, в котором моryт быть
кой струйкой (симптом <<реди- жидкость, слизь, остатки пищи. Слизистая оболочка пищевода
ски> или <<мышиного хвоста,>). обычно воспz1,IIена, утолщена, могуг выявляться эрозии, язвы, леI1*
При заполнении пищевода ба- коплакия. Изменсния нарастают в дистаIIьном направлении. При
риевой взвесью в определенный S-образно искривленном пищеводе бывает трудно достигнугь кар-
момент под действием сиJIы дии, но через нее в желудок э}цоскоп проходит всегда. Если эн-
гидростатического давления доскоп не проходит через кардию, следует предположить нtulичие
кардия раскрывается и столб органического стеноза (пептическая стриктура, рак). Эзофагоско-
контрастного вещества <(fIрова- пия играет решающ}то роль при лифференциальной диагностике
ливается> в желудок широкой кардиоспазма и стенозирующего рака кардии, иногда сопровожда-
струей вне акта глотания (проба ющегося быстрым расширением пищевода.
Хурста). Эзофагоманометрию проводят как при лервичной оценке со-
Нередко в наччutьных стади- стояния больного, так и в процессе Jlечения с помощью кардиоди-
ях кардиоспазма определяются латации (для контроля ее эффективности).

&
сегментарные непропульсивные
сокращения пищевода. В IV ста- Лечение
дии tlищевод имеет вид атонич-
ного мешка с полным отс},т- Кардиодилатация в настоя-
Pllc. 4.7. Рентгенограмма. Кардио-
спазм II стадии ствием перистzulьтики, харак- щее время остается основным
методом лечения кардиоспазма.
терны его удлинение и искрив-
ление в дистальных отделах, при
Она вызывает парез кардии,
этом часто пищевод принимает уменьшая тем самым градиент
пищеводно -желудочного давле -
S-образную форму (рис. 4.8).
ния. Наибольшее распростране-
Контрастная масса может за-
ние получили пневматические
дер)<иваться в пищеводе до 40-
кардиодилататоры (рис. 4.9).
50 мин и больше. Иногда резко
расширенный пищевод может
Под рентгенологическим
контролем дилататор вводят в
занимать большую часть груд-
пищевод и устанавливают <<та- Рис. 4.9. Баллонный дилататор
ной полости.
лию>> баJUIона на уровне кардии
При эзофагоскопии в начаltь-
(рис. 4.10), баллон разд}ъают, ориентируясь на ощу]цения паци-
ньш стадиях заболевания какие-
ента; возникновение боли служит сигналом к прекращению про-
либо характерные изменения в
пищеводе отсугствуют. Кардия цедуры,
обычно бьтвает в сомкнутом со- Щилатацию обычно проводят через день, постепенно повышая
стоянии, эндоскоп может про- давление (со l80 до 320 мм рт.ст.). Критериями эффективности
лечения являются исчезновение дисфагии и снижение градиента
ходить через нее свободно или
пищеводно-желудочного давления до нормzшьного уровня. Обыч-
встречает некоторое сопротив-
ление. В далеко зашедших ста-
но курс лечения включает 5-6 процедур дилат,ации. Не следует
Рис. 4.8. Рентгенограмма. S-образ- снижать градиент давления менее 7-8 мм рт.ст., так как при этом
ная деформация пищевода диях болезни через эндоскоп может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кар-
т

142 Глава 4 3аболевания пищевода 143

диии как следствие - рефлюкс-


эзофагит.
У большинства больных уже
в процессе лечения значительно
уменьшается дисфагия, сокра-
щается диаметр пищевода, вос-
станавливается газовый пузырь
желудка, а по окончании курса
лечения пациенты обычно мо-
гут свободно принимать любlто
)

t.\
пиЩУ.
Осложнениями кардиодила-
тации, особенно при ее форси-
рованном проведении, являются

дi \
повреждение стенки пищевода,
вплоть до полного разрыва (по-
казана экстренная операция) и L
тяжелый эзофагит (необходимо
Рис. 4. 10. Рентгенограмма. Ба:т,rонная прервать курс дилатации и обе-
дилатация (видна таlrия бшurона) спечить функциональный покой Рис. 4.11. Схема. Кардиомио-
пищеводу на фоне консерватив- томия (операция Геллера) с
ного лечения). неполной фундопликацией в ),
У многих больных через определенный [роме)сугок времени модификации А.Ф. Черноу-
сова
(обычно от 1 года до нескольких лет) приходится повторять курс
tIневмокардиодилатации. Однократный ее курс приводит к стой-
кому выздоровлению приблизительно у 60% больных; [овторными по типу селективной проксимальной ваготомии переднюю стенку
курсами удается добиться хороших и удовлетворительных резуль- пищеводно-желудочного rrерехода рассекают вдоль до свободно-
татов примерно у 85% лациентов. Больным с кардиоспазмом при го пролабирования слизистой оболочки. Затем переднюю стенку
рецидиве дисфагии после 3 курсов кардиодилатации и более пред- дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю
-
лагают оперативное лечение. обертывают вокруг кардии и сшивают с передней 2 швами таким
В настоящее время оптимz1,IIьной следует считать органосохра- образом, что верхние края фуrцоrшикационной манжетки расхо-
няющ}aю кардиошIастическую операцию, в основе которой лежит дятся в виде конуса. Подобная операция обеспечивает свободный
эзофагокардиомиотомия по Ге,тлеру с rrоследующей неполной пассаж пищи в желудок и эффективно предупреждает гастроэзо-
фундопликацией (рис. 4. l 1). фагеальный рефлюкс.
Фундопликация необходима мя предугlреждения рефлюкс- К сожалению, такую органосохраняющую оrrерацию можно
эзофагита, который может возникнугь после рассечения пище- выполнить далеко не всегда. Она практически неэффективна при
водно-желудочного перехода (операции Геллера) и закончиться IV стадии заболевания, особенно у больных, yJKe перенесших неу-
формированием вторичной пептической стриIсг}ры. После моби- дачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием
лизации абдоминального отдела пищевода и верхней трети желудка рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких
144 Глава 4 Заболевания пищевода 145

сл}л{аях показана субтота-пьная резекция пищевода с одномомент- тании не отмечается снижения давления в области пищеводно-
ной эзофагопластикой изоперистzl,тьтической желудочной трубкой желудочного перехода, и он не расслабляется.
с анастомозом на шее. В ходе эндоскопического исследования характерных дJIя axfu,Ia-
Ахалазия кардии ю]инически проявляется почти так же, как и зии признаков не находят. Язвенный застойный эзофагит выяв-
кардиоспазм: характерны дисфагия, реryргитация, распирающие ляют при длительном течении заболевания, изменения слизистой
боли в Груди с иррадиацией в спину (после еды) в запущенных ста- оболочки нарастают, как правило, в дистzulьном направлении. Эн-
диях болезни. Однако чаще заболевание развивается постепенно; в доскоп свободно проходит через кардию в желудок.
этой сиryации труднее выяснить, когда появились симптомы. Вна- Лечение аха,IIазии кардии во многом похоже на таковое при
чале больные отмечают легкое и мrlлозаметное затруднение про- кардиоспазме. Однако имеются и некоторые существенные раз-
хождения твердой пищи по 11ищеводу, в то BpeMrI как полуjкидкая личия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить
более осторожно, с меньшим давлением, чтобы не вызвать недо-
пища и жидкость проходят свободно. В течение длительного вре-
статочности кардии. При появлении изжоги курс дилатации не-
мени (через месяцы и дa-iке годы) дисфагия постепенно нарастает;
обходимо немедленно прекратить и провести контрольное эзофа-
начинает lLIIoxo проходить поJцDкидкая пища, а затем и жидкость.
Как и при кардиоспазме, больные пы- гоманометрическое исследование. Тем не менее пневматическая
таются запивать пищу, принимают во кардиодилатация значительно облегчает дисфагию у преобладаю-
время еды вычурные позы, сдавлива- щего большинства больных. Показания к оперативному лечению и
его принципы
ют себе грудь, но облегчение наступа- - такие же, как при кардиосtlазме.
ет только после приступа <<пищевод- Диффушъй эзофаюспазм, или синдром Барсони-Тешен-
ной рвоты)>. Постепенно развиваются дорфа, чаще не выделяют в особую форму, а отмечаемую клиниче-
скую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии
похудение, слабость, нар},шается тру-
кардии. Характерными рент*
доспособность.
При рентгенологическом исследо-
генологическими признаками
являются <,четкообразныЙ)>, а
вании находят расширенный в разной
TaIoKe (штопорообразныЙ> пи-
степени и атоничный, неперистiulь-
щевод (рис. 4.13).
тирlтощий пищевод. После глотка Эзофагоманометрически по
IIоявJUIются сокращения пищевода всеп/tу Длиннику Пищевода Мото-
в верхних его отделах, но в дистzUIь-
ном направлении сокращения стенки рика характеризуется нzulичием
сегментарных непроIтульсивных
быстро затухают. Открытия кардии в сократительных волн, возни-
ответ на глоток не происходит. Нака- кающих одновременно на раз-
пливающаяся в пищеводе контраст- ных уровнях вне зависимости от
ная масса в определенный момент глотка.
проходит в желудок вне зависимости наиболее частым симптомом
от глотка или какой-либо перисталь- является дисфагия; на 2-м месте
тической волны (рис. 4,|2). стоит загрудинная боль. Харак-
При эзофагоманометрическом ис- терны также регургитация, по-
следовании оказывается, что градиент худение и слабость, общая асте-
}
Рис. 4.12. Рентгенограмма. пищеводно-желудочного давления в низация. Рис. 4.13. Рентгенограмма. Щиф-
Ахалазия пищевода пределах нормы или ниже. При гло- фузный эзофагоспазм
146 Глава 4 Заболевания пищевода 147

Рентгенологически при эзофагоспазме не отмечается задерж- В 1877-1878 гг. F. Zenker и Zimssen тщательно описЕuIи
ки в пищеводе контрастного вещества и сужения кардии. При пищевоцно-глотоjны9" дивертикуltы, которые с того времени на-
эзофагоманометрическом исследовании выявляется градиент зывilют, цонкеро,вскими.
tIищеводно-желудочного давления в пределах нормы или близкий Глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из задней стенки
к ней. Эндоскопическое исследование, как правиIIо, не обнаррлtи- глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между кон-
вает характерных для эзофагоспазма признаков. стрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треуголь-
В отличие от кардиоспазма и ахчuIазии кардии пневматическая ник Ланье-Гаккермана), и являются по механизму возникновения
кардиодилатация при эзофагоспазме не дает такого же хороше- Пу4ьси.9gц_ь_"lцд_l4. Реже наблюдаются дивертикулы, исходящие из
го и длительного эффекта. Хороший и удовлетворительный не- треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-
посредственный результат удается пол)л{ить после 5-6 сеансов глоточной мышцей, а снизу и по бокам
- п}^{ками продольных
дилатации не более чем у 50% больных. После установления пра- мышц пищевода (рис. 4.14).
вI4IIьного диагноза IIневматическую кардиодилатацию проводить Повышение давления в полости глотки и в области <<рта>> пи-
не следует, а целесообразно ограничиться комплексным консерва- щевода наряду с дискоординацией мышечных сокращений мо;лrет
тивным лечением, которое вкJIючает спазмолитические препараты привести к формированию дивертикула. При небольших разме-
(но-шпа, гzulидор, папаверин, платифилпин и др.), нейролептики рах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода,
и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты большие дивертикулы локализуются слева от средней линии. Щен-
нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую дие- керовские дивертикулы мог},т достигать значительных размеров
ту, седативные препараты, комплекс витаминов (В,, В2, В6, РР), (рис.4.15).
физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, Бифуркационные дивертикулы преимущественно располагают-
хлоридом кzulьция на область шеи, гzUIьванический воротник IIо ся на переднейили переднеправой стенке пищевода и по механиз-
IIIербаку). Одновременно проводят лечение эзофагита, других со- му возникновения явJIяются, как правило, тракционными. Воспа-
Ilуtствующих заболеваний пищеварительного TpaIOa и др.

4. 5. Дивертикулы пиlцевода
По происхождению вьцеляют врощценные и приобретенные ди-
вертикулы пищевода. Первые встречаются искJIючительно редко.
Приобретенные дивертикулы по лок€uIизации подразделяют на
глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифурка-
ционные, эпифрена:rьные и множественные. Впервые систематиза-
цию дивертикулов пищевода предложил патологоанатом Rokitanski
в 1840 г. Он же tIодразделил их на Iryльсиопные и тракционные.
Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в
результате повышениrI внутрипросветного давления. Тракционные
дивертикулы возникают вследствие вовJIечения стенки пищевода в
какой-либо воспztлительный или рубцовый rtроцесс. В ряде слу{а-
ев бывает так, что тракционный дивертикул затем развивается по
пульсионному механизму (повышение внугрипищеводного давле-
Рис. 4.|4. Глоточно-пищеводный Рис. 4.15. Рентгенограмма. Щивер-
ния приводит к прогрессированию выпячивания). дивертикул (дивертикул Щенкера) тикул Щенкера
148 Глава 4 Заболевания пищевода 149

лительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях шеи, редко мог},т наблюдаться также полипоз и раковое превра-
средостениrI приводят к развитию спаечного процесса, рубцева- щение.
нию и вытягиванию стенки пищевода; на операции они всегда Бифуркачионные дивертикулы небольших размеров обычно
I]лотно сращены с лимфатическими узлами, трахеей, бронхами. протекают бессимптомно и являются слу{айной находкой при
В дальнейшем к тракционному может присоединяться пульсион*
рентгеноконтрастном исследовании. При более или менее круп-
ный механизм. fIо своим размерам бифуркационные дивертикулы ных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей
не достигают ценкеровских. их опорожнению, характерны загрудинная боль, иногда симули-
Эпифренальный дивертикул впервые описit],I Deguis в 1804 г.
рующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка,
Эпифренальные дивертикулы по механизму возникновения яв-
реже - дисфагия. Боль может быть связана как с дивертикулитом
ляются пульсионными и часто достигают значительных размеров. и перидивертикулитом, так и с развитием сегментарного эзофагита
Обычно они располагаются ч?_переднеi,t или rrереднеправой стен* в области шейки дивертикула. С этим хсе бывает связана и дис-
ке пищевода в ниJ(ней его трети. Считается, что основн},,ю роль
фагия, возI{икающая вследствие сегментарного спазма пищевода.
в возникновении этих дивертикулов играет врожденная слабость Могут выявляться TaIoKe симптомы сдавления соседних органов в
стенки пищевода в этой области. Здесь пищевод отюIоняется от виде сердцебиения и одышки. Бифуркационные дивертикулы не-
средней линии вправо, а затем влево, поэтому постоянное воздей-
редко сочетаются с кардиапьной ГГIОД и рефлюкс-эзофагитом с
ствие пищевого комка на правую стенку пищевода больше, чем на характерными для этого страдания симптомами (изlкога, отрьr>l(-
левую, что может привести к формированию дивертикула. Пуль- ка, срыгивание, боли в эпигастрии). При развитии дивертикули-
сионный механизм возникновения эпифренiulьных дивертикулов та, изъязвления и лерфорации дивертикула возможны тяжелые
tIодтверщцает тот факт, что они нередко сочетаются с кардиоспаз- осложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи).
мом и ГПОД. Перфорация дивертикула может произойти в верхнюю IIолую вену
Клиническая картина или аорту, что обычно вызывает смертельное кровотечение в про-
диагностика
и
свет пищевода.
IJенкеровский дивертикул в начzl,Ilьноiт стадии может ничем
Течение эпифрена,тьных дивертикулов при небольших их раз-
себя не проявлять, в др}тих сл)^{аях больных беспокоит ощущение
мерах и широкой шейке так)(е бывает бессимптомным. При боль-
<(царапания>> в горле во время еды. Иногда подобных пациентов
ших дивертикулах, особенно осложненных дивертикулитом, кли-
начинают лечить с ошибочным диагнозом заболевания зева или
ническая картина становится яркой
гортани. По мере прогрессирования дивертикула вследствие попа- - характерны загрудинные
боли, оцrыжка, срыгивание, могуt наблюдаться дисфагия, пище-
дания в него пищи и сдавления пищевода появляются характерные водное кровотечение. В ряде случаев боль напоминает таков},ю
симптомы
- дисфагия, срыгивание (часто - во время сна, что мо-
жет приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При больших
при стенокардии. При перфорации дивертикула часто развиваются
пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинЕшьные свищи.
дивертикулах в области левой половины шеи может вьUlвляться Подобные осложнения могуг наблюдаться и при попадании инород-
эластическое выпячивание, при надавливании на которое опре-
ньD( тел в дивертикул. Примерно в 20% сJýлIаев такие дивертикулы
деляется характерное <<урчание,>. Иногда наблюдаются симптомы сочетаются с кардиосrrазмом и рефлюкс-эзофагитом, что необходи-
сдавления большим дивертикулом соседних стр},ктур (набухание
мо }^{итьшать при выработке IuIaHa лечения. На фоне хронического
шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При
дивертикулита может возникнугь и paKoBiUI оIцлхоль.
развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в В диагностике дивертикулов пищевода решающ},ю роль играет
шее, затылке, за грудиной. Изъязвление дивертикула может при-
полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, позволяю-
водить к кровотечению или перфорации с развитием флегмоны
щее точно установить локчuIизацию, размеры, форму дивертику-
ла, его осложнения и сопlтствующие забо:tевания. Если бариевая
150 Глава 4 Заболевания пищевода 151

взвесь задерживается в полости дивертикула больше 2 мин, то, пятом-шестом межреберье. flи-
скорее всего, имеется дивертикулит. Необходимо тщательно об- вертикул вьцеляют из окррка-
следовать стенки дивертиkула ця исключения полипа или рака. ющих тканей и иссекают; рану
Надо также помнить о возможности формирования свищей и более пищевода ушивают послойно в
тщательно обследовать больного при подозрении на такое ослож- продольном направлении 2 ря-
нение. Точная локализация дивертикула необходима для выбора дами узловых швов. Отдаленные
рационального хирургического доступа. Следует TaIoKe тщательно результаты операций при дивер-
изучить состояние кардии, поскольку подобные дивертикулы ча- тикулах пищевода, как правило,
сто сочетаются с кардиальной ГПОД и кардиоспазмом. хорошие.
Обязательно также проведение эзофагоскопического исследо-
вания, которое наиболее точно вьuIвляет изменения слизистой
оболочки пищевода и самого дивертикула, а также локiUIизацию,
размеры шейки, нtulичие различных осложнений (кровотечение, Рис. 4.1б. Щивертикулэктомия
свищ, полип, рак).
Лечение 4.6. Повреждения и рубцовые стриктуры пиIцевода
Лечение дивертикулов пищевода может быть консервативным и
Повреждения пищевода с )л{етом причины их возникнове-
оперативным. Консервативное лечение показано при небольших,
ния разделяют на механические травмы и ожоги. Механические
легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита,
травмы бывают открытыми и закрытыми. К открытым, помимо
скудной кJIинической картине, а также при наличии tIротивопо-
колото-резаных и огнестрельных ранений, относят повреждения
казаний к операции (тяжелые сопуIствующие, особенно сердечно-
пищевода инородным телом и ятрогенные травмы при медицин-
легочные заболевания). Больному назначают щадящую диету.
Полезно принимать перед едой растительное масло, а после еды
ских манипуляциях (эндоскопии, интубации трахеи, катетериза-
выпивать несколько глотков воды для механического очищения ции яремной вены).
дивертикула. Несомненную пользу приносит соответствующее ле- 3акрытые повреждения
чение TaIoKe при сочетании дивертикула с ГПОД. В сл1,.rаях, когда
дивертикул сочетается с кардиirльной ГПОЩ, назначают лечение, Закрытые повреждения пищевода возникают из-за сдавJIения
направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом. грудной кJIетки (падение с высоты, автотравма) или резкого повы-
Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (бо- шения вн}цриполостного давления. Сюда же относятся разрывы
лее 2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками стенки органа при неукротимой рвоте
дивертикулита и других осложнений, при вырiш(енной клиниче-
- так называемый спон-
танный разрыв пищевода (синдром Боархааве). В этом сл}..Iае воз-
ской картине. Наиболее радикальной операцией является дивер- никает разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время прист}пIа
тикулэктомиrI. спонтанноiлили искусственно вызванной рвоты из-за резкого по-
При глоточно-rrищеводном дивертикуле операцию осуществля- вышения внугрипищеводного давления (давление в желудке при
ют шейным достl.пом. Выделяют дивертикул из окружающих тка- рвоте мо)(ет повышаться до 200 мм рт.ст.). Разрыв rrищевода мо-
ней, иссекают его, образовавш}тося рану ушивают в поперечном жет происходить и при попытке искусственно сдержать приступ
направлении послойно 2 рядами узловых швов, при этом в пище- рвоты после обильной еды и приема zulкогоJlя (так называемый
вод вводят толстый зонд для профилактики стеноза (рис. 4.16). синдром <,банкетноЙ травмы>). На фоне многократноЙ дискоорди-
Бифуркачионные и эпифренzulьные дивертиIryлы удfuтяют че- нированной рвоты чаще происходит разрыв лишь слизистой обо-
рез правосторонний переднебоковой трансторакzulьный достlлп в лочки пищеводно-желудочного перехода в виде линейной трещи-
152 Глава 4 Заболевания пищевода 15з

синдром Маллори-Вейсса; тогда развивается клиническая При невозможности ушить дефект шейного и верхнегрудного
F.pI-
картина пищеводного кровотечения. отделов пищевода (выраженные воспчuIительные изменения пище-
Повреждение может быть проникающим - сквозной дефект водной стенки) к области повреждения подводят дв)Dшросветные
стенки пищевода, и непроникающим. Из-за прямой контами- дренахи для проточно-промывного дренирования. При перфора-
нации средостения tlроникающие повреждения грозят быстрым ции нюкнегрудного отдела пищевода с целью профилактики за-
развитием медиастинита, проявляющегося тяжелой гнойной ин- броса желудочного содержимого через дефект пищеводной стенки
токсикацией с развитием полиорганной недостаточности на фоне в средостение или плевральн}aю IIолость },шивают рану IIищевода
болей в грудной IL-IеTKe и подкожной эмфиземы. и выполняют фlтrдог1,1lикацию, которая прикрывает швы пищево-
Щля диагностики проникающих механических повреждений да и прешIтствует желудочно-пищеводному рефлюксу. При этом в
пищевода и их осложнений применяют рентгенологическое иссле- желудок вводят зоrц дJIя декомпрессии.
дование, КТ, УЗИ IL'rеврiшьных полостей и сердца. Важное значе- При обширных свежих разрывах пищевода применяют также
ние в диагностике повреждений пищевода имеют фиброэзофаго- и его резекцию с одномоментной или отсроченной эзофагоrшасти-
фибротрахеобронхоскопия. Ранrrяя диагностика повреждения rrи- кой. fIри застарелых (несколько сугок) повреждениях, ослож-
щевода крайне Ba)kнa для успеха лечения, которое начинают не- ненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шои, применяют
медJIенно. только нарркное проточно-промывное дренирование области по-
Лечение проникающих повреждений пищевода, как правило, вреждения, нак,Ilадывают гастростому для полноценного питания.
оперативное. Консервативную терапию можно проводить при не- Проводят массивн}то антибактериальную и общеlr<ретrляющую те-
больших дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках рапию в надежде на формирование нарркного пищеводного свища
контрастного вещества за контуры пищевода (до 2 см) при их хо- с возможностью последующего его закрытия консервативным или
рошем оrrорожнении в Ilищевод и без задержи в них контрастного оперативным пугем.
препарата, а TaloKe при отс},тствии признаков нагноениrI в средосте-
нии, IUIеврtuIьных полостях, в околопищеводной юIетчатке на шее. Инородные тела пищевода
Больному проводят полное парентеральное лUIи зоFцовое питание
Инородные тела пищевода
на фоне мощной антибактериальной и дезинтоксикационной тера- - это посторонние предметы, rrопа-
дающие в пищевод извне и задерживающиеся там в течение более
пии при обязательном ежедневном рентгенологическом контроле
или менее дJIительного времени, что вызывает характерн},ю кJIини-
состояния пищевода и околопищеводной клетчатки, IIлеврчшьных
ческ}то картину. При этом повреждение мог},т вызывать не только
полостей и мониторинге общих признаков интоксикации.
Выбор хирургического дост}дlа зависит от локztJIизации повреж- острые предметы, но и обтурировавшие пищевод круrrные куски
пищи, способные вызвать пролежень стенки пищевода, ее некроз
дения. На шее это обычно косой разрез параJLтельно и кпереди от
левой кивательной мышцы. При перфорациях средне- и верхне- и перфорацию (чаще задней, мzulоrrодвижной, стенки IIищево-
с
да) развитием
-
периэзофагеального абсцесса, глубокой флегмоны
грудного отделов tIищевода опТиМrl,'IЬным достуtIом является пе-
шеи, гнойного медиастинита, IIлеврита, остеомиелита позвонков,
реднебоковая торакотомия в четвертом-пятом межреберье спра-
ва. При повреждениях нижнегрудного отдела пищевода с успехом сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.
используют трансабдоминtшьный доступ. При свежих сквозных Инородные тела обычно задерживаются в местах физиологиче-
ских сужений, чаще (около 70% наблюлений)
повреждениях tlищевода применяют их ушивание с укреплением - в области <(рта)>
пищевода. Патологические сужения (пептическая или послеожо-
линии швов у{астком близлежащей мышцы на ножко, лоскугом
плевры, диафрагмы, большим счl,,Iьником, стенкой желудка и пр. говая стриктура, злокачественная опуtоль) моryт обусловить за-
Обязательно дренируют область повреждения и операции, а в же- стревание даже очень мелких инородных тел (косточки от яблока
лудок вводят трансназа,,Iьный зоrц дJIя декомltрессии. LuIи апельсина) на любом уровне.
Глава 4 заболевания пищевода 155
154

клиническая картина может быть обусловлена как самим ино- агрессивных химических веществ, чаще концентрированных кис-
Типичны жа- лот (уксусной, серной, соляной и др.) и щелочей (нашатырного
родным телом, так и вызванными им осложнениями.
лобы на боль в горле, ощущение <(царапания)> или неловкости при спирта, каустической соды и др.). Сразу после проглатывания
глотании, дисфагию. Массивные инородные тела могуг вызывать агрессивной химической жидкости возникает ожог слизистых обо-
компрессию дыхательных пlтей. Нередко бывает кашель - как от лочекязыка, щек, зева, глотки, пищевода и желудка, выражающий-
сдавления гортани и трахеи, так и от затекания в них слюны, Чем ся отеком л рерцим 9цазмом мускулаry1lы. Степень повреждения
тем более вы- тканей зависит от химического состава, концентрации, количества
длительнее находится инородное тело в пищеводе,
боль и дисфагия проглоченного вещества и времени экспозиции. Концентрирован-
раженными становятся симптомы - усиливаются
вследствие нарастания реактивного отека тканей вокруг инород- ные кислоты оказывают прижигающее и дегидратирующее дей-
ного тела. ствие и обусловливают развитие так называемого коагуляционного
на правильном некроза. Образующаяся при этом на слизистой оболочке корочка
щиагностика инородных тел пищевода строится
и анамнеза, данных физикального исследованияо а в некоторой степени предохраняет глубжележащие ткани от дzt,Iь-
у{ете жаJIоб
в основном - на результатах рентгенологического и эндоскопи- нейшего повреждения.
ческого исследований, позволяюЩих во всех случаях обнаружить Более тяжелыми бывают ожоги едкими щелочами, которые об-
инородное тело. После расспроса больного BuDKHo провести на- ладают свойствами растворения белков и омыления )иров. Из-за
отмечая наличие этого щелочи вызывают коликвационный некроз; они глубже, чем
руlкный осмотр шеи, грудной клетки и живота,
вынужденного положения головы и туловища, характер мимики, кислоты, проникают в ткани и чаще вызывают перфорацию пище-
а также симптомов рвоты, срыгивания, резкого усиJIения болей вода. В местах физиологических сужений пищевода едкие жидко-
при ttопытках проглотить слюну или воду, очень B€DKeH симIIтом сти вследствие спазма мускулатуры задерживаются более длитель-
бЬли и припухJIости при пчuIьпации шеи. Тахикардия и лихорадка но, поэтому некротические изменения здесь мог},т быть выражены
могуГ свидетельСтвоватЬ о начинаЮщемся медиастините. Подкож- в большей степени.
ная эмфизема на шее - весьма характерный симптом перфорации Различают 3 степени химического ожога пищевода.
оI легкzul степень. Характеризуется порalкением только по-
пищевода. -
верхностных слоев эпителия слизистой оболочки. Как след-
Лечебная эндоскопия позвоJUIет в 99% сл}л{аев удалить инород-
ное тело из пищеtsода. Если не удается извлечь инородное тело с ствие ожога развивается десквамативный эзофагит, заканчи-
помощью эндоскопа иJIи при развитии осложнений в виде некроза вающийся полным выздоровлением.
. П
и перфорачии стенки пищевода, выполн,Iют хирургическое вмеша- средняя степень пораlкается слизистая оболочка на
- -
всю глубину с захватом подслизистого слоя. Как следствие
,"rruiiuo, объем которого может быть различным, В идеале
и
- это
тела },шива- такого ожога развивается некротически-язвенный эзофагит.
рассечение стенки пищевода, удаление инородного
ние раны с укреплением линии швов из-за IIовышенной опасности Впоследствии закономерно формируется рубцовая стриктура
пищевода.
их несостоятельности в условиrtх воспаJIительного процесса,
. III тяжелаrI стеtIень. Стенка пищевода пораjкается на всю
-
Ожоги пиlцевода глубину, нередко с вовлечением в процесс периэзофагеа-llьной
клетчатки и соседних структур (плевра, перикард). Иногда на-
ожоги пищевода в зависимости от происхождения разделяют стуIIает перфорация пищевода от непосредственного разъеда-
на термические и химические. ющего действия концентрированной кислоты или щелочи.
термические ожогп пищевода являются редким видом травмы, В клиническом течении химического ожога пищевода в соот-
особенно ожоги горячими парами и газами, ветствии с развитием патологических изменений в его стенке раз-
наибольшее практическое значение имеют химиrIеские ожо_ личают 4 периода: l) острый период, который длится до 2 нед и
ги пищевода, возникающие вслед за проглатыванием различных
Глава 4 Заболевания пищевода 157
156

Эндоскопическое исследование нецелесообразно из-за опасности


хараКТериЗУеТсяВырах(енныМиВосПаЛиТеЛЬныМииДегенераТиВно-
перфорации пищевода.
диътрофическими изменениями в стенке пищевода 2) период Неотложrrуlо помощь и лечение в остром периоде ожога пище-
мнимого благополуlия продолжительностью 2-3 нед, когда про-
вода начинают с противошоковьIх мQроприlIтий в условиях реани-
исходят оттор)(ение некротических тканей и образование грану-
мации. Проводят дезинтоксикационную терапию, одновременно
ляций. flисфагия в это время проходит; З) периол формирования
необходимо попытаться удtL,Iить и нейтрализовать проглоченное
рубцовой стриктуры (с 3-4 нед), когда происходит tIостепенное химическое вещество. При поступлении пострадавшего в первые
замещение грануляций плотной фиброзной соединительной тка-
несколько часов с момента травмы целесообразно лромывание же-
нью. При этом вновь возникает дисфагия; 4) период формиро-
лудка через зо}ц большим количеством теплой воды. При сопуг-
вания рубчовой стриктуры (от 2 до б мес). В это время дисфагия
ствующем ожоге дыхательных путей проводят аспирацию слизи из
tlрогрессирует.
гортани и трахеи, экстренн}.ю трахеостомию по показаниям.
клинически сразу после проглатывания едкого химического ве-
При полной дисфагии питание пациента осуIцествляют парен-
щества возникают сильные боли в полости рта, глотки, по ходу теральным путем через центральный венозный катетер.
пищевода и в эпигастрии. При сопугствующем ожоге гортани и
голосовых связок может развиться асфиксия. Возникает много- Щля профилактики гнойно-септических осложнений назначают
антибиотики. IJелесообразно с l-x сlток после ожога назначить
кратная, очень болезненная рвота, которая обусловливает допол-
гормонzшьную терапию (гидрокортизон, преднизолон и пр.). Если
нительный контакт пищевода с коррозивным ядом. Развивается
через 5*7 дней пациент еще не в состоянии глотать хотя бы жид-
rIолная дисфагия - пострадавший не в состоянии из-за болей в
кость и oTcyTcTByIoT условия для проведения длительного паренте-
горле tlроглотить ни каIUtи воды, он бледен, беспокоен, возбуж-
рzшьного питания, наю]адывают ,Iаgтростому. Во время операции
ден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, необходима тщательная ревизия желудка для выявления его воз-
тахикардия, гипотония. Одновременно с невозможностьк) глота-
можного ожогового поражения.
ния развивается м)л{ительная жa)кда. Продо,ч;кается многократная
и кро- Во время острого периода ожога могуг возникать различные тя-
рвота, причем в рвотных массах появляется примесь слизи желые осложнениr{, требующие неотложного оперативного вмеша-
ви. Во время приступа рвоты возможна аспирация, в результате
трахеи, бронхов, что может привести тельства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного
развивается ожог гортани,
медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение
к тяжелой пневмонии. К концу 1-х сlток нарастает гипертермия,
(как правило, из острых язв). Иногда рке в начiшьном периоде бо-
мо)(ет наблюдаться олигоанурия. В случае тя}(елых некрозов в
лезни развивается лищеводно-респираторный свищ, что таюке тре-
стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, а при
бует нало;кения гастростомы ддя исключениlI питания через рот.
перфорации желудка - rтеритонит, что еще больше ухудшает про-
В настоящее время доказана рациональность раннего бужиро-
гноз. В наиболее тflкелых Сл}л{аях интоксикация бывает настолько
вания пищевода, которое начинают с 8-10-го дня после ожога и
вырilкенной, что пострадавшие умирают в ближайшие дни и даже
проводят на протяжении 1-1,5 мес. Одновременно назначают курс
часы в результате полиорганной недостаточности. Летальность в
лидазы (обычно 12 дней). После окончания 1-го курса бужирова-
остром периоде составляет от 3 до 10%.
ния через 1,5-2 мес проводят повторный курс лечения. Понят-
щиагноз химического ожога пищевода основывается на анам- но, что раннее бужирование возможно не у всех пациентов: при
нестических и кJIинических данных. Нередко установить точный
крайне тяжелом состоянии больного и развитии осложнений оно
диагноз помогает отчетливый запах изо рта пострадавшего уксус- противопоказано.
ной кислоты или нашатырного спирта. Целесообразно выполнить
Если не присоединилисъ осложнения, к 3-5-му дню воспzLIIи-
химический анализ рвотных масс для уточнения природы прогло-
тельные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние па-
ченного едкого вещества. Рентгенологическое исследование в этот
циента улучшается, становится возможным глотание. К 10-15-My
ITериоДпосУТиничегонеДаеТДляоПреДелеНиясТеГlениожога.
Глава 4 Заболевания пищевода 159
158

характера стриктуры (полная I4IIи неполная) и ее протяженности.


дню отторгаются некротические участки слизистой оболочки, на
их месте возникают изъязвления, выполненные грануJUIциями; к Нарастающая дисфаrия появляется обычно с З-4-й недели после
этому времени глотание становится почти свободным. Затем гра- ожога. Иногда дисфагия может возникать внезапно, под влияни-
ну,rU{ции начинаIо,t, замещаться гl,чотной фиброзной соединитель- см какого-либо эмоцион€lльного стресса или при проглатывании
ной тканью, которая постепенно превращается в рубец - форми- более или менее крупного кусочка пищи (из-за рефлекторного
в области спазма пищевода). ffисфагия обычно сопровождается тошнотой,
руется стриктура пищевода, которая часто локализуется
его физиологических сужений - позади перстневидного хряща, гиперсаливацией, реryргитацией и закономерно приводит к z1,1lи-
на уровне аортtUIьного и наддиафрагмального сегментов, Это про- ментарному истощению. При прогрессировании стриктуры разви-
вается застойный эзофагит
исходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в - присоединяются боли за грудиной
или в спине, tlo ходу пищевода, рвота слизью с примесью крови.
ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества.
Нередки множественные сужения. !дительно существующая ожоговая стриmура опасна раковым пе-
рерождением; вероятность развития рака в обо;юкенном rrищеводе,
ожоговые рубцовые стриктуры пиtцевода по разным данным, в 10-1000 раз превышает таковую у здоровых
лиц. Для этого осложнения характерно быстрое нарастание внача-
ожоговые рубцовые стрикryры пищевода могут быть выраже- Jte нерезко вырa;кенной дисфагии, что происходит спустя длитель-
ны в разной степени - полные и неполные, короткие (<3-5 см) ное время после ожога (иногда через десятки лет).
и протяженные. Среди последних можно выделить субтотальные .Щиагноз ожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавлива-
и тотzUIьные стриктуры, которые особенно ллохо поццаются кон- ют кJIинически, на основании данных анамнеза. fiля уточнения
сервативному лечению. Ход стриктуры нередко бывает извитым, степени, локzulизации и ttротяженности стриктуры, выявления
с}прастенотический отдел пищевода часто расширен, При про- сопутствующих заболеваний выполняют рентгеноконтрастное ис-
тяженных стриктурах нередко наблюдается так называемьтй псев- следование tlищевода и желудка. Основными рентгенологически-
додивертикулез пищевода. ЭндоскоtIически в области стриктуры ми симптомами рубцовой стриктуры пищевода являются различ-
часто определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной ной протяженности неравномерное сужение его просвета вIIлоть
тканью. до полной облитерации, неровный, зазубренный контур в обла-
оболюкенный пищевод в результате рубцевания нередко уко- сти стриктуры, деформация ре;lьефа слизистой оболочки, ригид-
рачивается, кардия <(вТяГиВаеТся)> в ЗаДнее средостение - фор- ность стенок пищевода, нzlJtичие супрастенотического расширения
мируется кардиfu'tьная грьDка. В такой ситуации развивающийся (рис. 4.17, а, б).
рефлюкс-эзофагит усуryбляет проявления рубцовой стриктуры; После рентгенологического исследования выполняют фиброэ-
лри этом эффект бужирования часто бывает только временным, зофагоскопию, чтобы определить состояние супрастенотического
так как желудочно-IIищеводный рефлюкс вызывает быстрое по- отдела пищовода, нiшичие эзофагита, различных карманов, рубцов,
вторное рубцевание. язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение.
Стрикryра пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, В последнее время применяют также сверхтонкие эндоскопы (диа-
выходного отдела желудка (в особо тяжелых Сл}л{аях желудок мо- метром 2-4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь
жет быть rrоракен полностью), а также с порilкением двенадцати- Kaн€ul стриктуры и точно определить ее ни]кнюю границу. Такие
перстной и даже тощей кишки. Понятно, что это зависит от вида, эндоскопы вводят в пищевод ло биопсийному каналу основного
концентрации и количества проглоченной агрессивной жидкости. фиброэзофагоскопа.
клиническая картина рубцовой стриктуры зависит от степени Лечение. В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пище-
нар},шения проходимости пищевода. С)сновным симптомом явля- вода основное место занимает,бужирование, которое приводит к
ется дисфагия различной степени - от легкой (только на твер- стойкомУ выздоровлению 70*В0% больньlх с короткими (до 5 см)
дую пищу) до полной (не проходит даже вода), Это зависит от
,t60 Глава 4 ]аболевания пищевода 161

j!

Рис.4.17. Рентгенограммы. ожоговые стриктуры


пищевода (а, б) аб
Рис. 4.18. Рентгенограммы. Буlкирование пищевода по струне (а, б)
Ранним
стриктурами. Различают раннее и позднее бужирование, в I ста- пищеводно-респираторные свищи). Бркирование пищевода также
начинают еще
называют бужирование пищевода, которое противопоказано при стриктурах, сопроtsождающихся резко вы-
д", o*oau, с 4-10-го дня. Смысл его состоит в своевременном
рубцов, Такое бужирова- рa)кенным эзофагитом, при псевдодивертикулезе пищевода (опас-
БuЪr"*.""и формирующихся нежных ность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.
ние IIроводят ежелневно в течение месяца, постепенно увеличи- Кроме бужирования, хороший эффект оказывает эндоскопиче-
Если паци-
uu" рuЪr"р бужа и время его пре_бывания в пищеводе, ская ба-плонная гидростатическая дипат ация. Введение ба,тлонного
ожога, такое лечение
ент поступаar arоa*е, чем через 2 нед после
перфорации пищево- дилататора в зону стрикт}ры осуществляют З способами: по ин-
противопоказано из-за высокой опасности струментальному KaHaJ,Iy эFцоскопа, параллельно с эндоскопом и
дi. О"*rоurrым методом лечения больных не данной Гр}rппы является
менее чем через 2 мес по направляющей cTpyle, предварительно проведенной через зону
позднее бркирование, которое начинают стриктуры в желудок под контролем эtцоскопа. У больных с га-
с момента ожога пищевода. полыми стростомой баллонный дилататор можно ввести в зону стриктуры
самым прогрессивным методом является бужирование и ретроградно. Необходимо отметить, что баллонную гидростати-
бlu<ами
,пu"r*u."ой*" (силиконовыми) рентгеноконтрастнымипод ческую диJIатацию можно выполнять и при протяженных стрикту-
лроводят рент-
по метаJUIической струне-проводнику, которое
рах, поэтапно расширяrI один }л{асток стриктуры за др}тим.
генологическим контролем (рис, 4, 1В),
Бужирование показано больным с ожоговыми
стриктурами Хирургическое лечение. Що 40Vo больных с лротяженными руб-
через сужение в желудок цовыми стриктурами пищевода нуждаются в оперативном лече-
пищевода, у которых удается I1ровести нии. Особенно плохо поддаются лечению с помощью буrкирования
абсолютно противопока-
метаJUIическую струну-проводник, оно субтотальные и тотzulьные рубцовые стриктуры. При вторичном
свищами пище-
зано при руъцовых стриктурах, осложнившихся
tlищеводно-плеврfu,Iьные и укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию
вода (пищеводно-медиастинальные,
162 Глава 4 Заболевания пищевода 16з

рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным


и может проводиться только в качестве предоперационной подго_
товки для улу{шения аJIиментарного статуса больного,
Показаниями к оперативному лечению являются: [олнаlI ожого-
вая стриктура пищевода; невозможность провести брк диаметром
больше 1 см; 1T<орочение пищевода с развитием вторичной кар-
диальной грьDки tIищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-
эзофагита, быстрые рецидивы дисфагии (через 3-6 мес) после
tlовторных курсов бужирования, сочетание ожоговой стриктуры
пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные
пищеводными свищами.
выбор метода эзофагоп,rастики зависит от многих условий: сте-
пени'лоК'uIиЗациииПроТffКенносТисТриКТУры;нЕUIичияосЛож-
нений, согцдствующих ожоговьж пораlкений глотки и желудка;
предыдущих операций (гастростомии, гастроэнтеростомии, резек-
ции желудка, попытки эзофаготlластики и пр.); возраста и общего
состояния больного. Эзофагоггtастика в силу разных приtIин может
быть одномоментной и многоэтапной. Так, У истощенных пациен- l
тов оправданно на 1-м этапе нzшожение гастростомы дш полноцен- :

ного питаниrI с целью эффекгивной подготовки к эзофагогlластике.


при ожоговом стенозе выходного отдела желудка в качестве 1-го
этапа мог},т быть использованы пилороIIластика, гастродуоденосто-
мия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. в
Само формирование искусственного пищевода TaIoKe иногда прихо- Рис.4.19. Пластика пищевода при коротких стриктурах
дится рас.uIенятЬ на несколько этапов. Например, снача,та - фор-
мирование TpaнcruraнTaTa с уюIадыванием его в подкоlцслый туннель
из-за сомнений в адекватности кровоснабжения иJIи из-за недоста-
точной ддины, затем - ремобилизациrl и соединение трансплантата
с пищеводом на шее или в Ilлевральной полости. Более предпочти-
тельны, безусловно, одномоментные вмешательства.
При короткой (не более 1,5-3 см) стриктуре необходимо по-
пытатьсЯ исtIользовать местную пластику (рис. 4.19, а-в), При
протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или ш},н-
тирование обож>lсенного пищевода. В качестве трансшlантата в на-
сТояЩееВреМяисПолЬЗУюТКаКжеЛУДоК'ТаКираЗличныесегМенТы
тонкой и толстой кишок.
Наиболее вьгодна трансхиатаJIьна'I экстирпациJI пищевода с одно-
моментrrой гшастикой трубкой, выкроеrrной из боrьшой кривизнь] Рис. 4.20. Этап операции, Вид трансплантата, выкроенного из большой
желудка и проведенной в заднем средостении (см. рис. 4,5; рис, 4,20), кривизны желудка
164 Глава 4 3аболевания пищевода 165

К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики уда- Причины возникновения рака пищевода также мzшо известны.
ется не всегда из-за предшествовавших операций - таких, как га- Среди хронических заболеваний, предрасполагающих к нему, -
строэнтеростомия или резекция желудка. В этом случае для [IIа- ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи
стики используют толстую или тонкую кишку. пищеводного отвсрстия, дивертикулы, лейкоплакия, сидеропени-
Обоlокенный пищевод по возможности следует удалять (суще- ческий сиtцром (сиrцром Пламмера-Винсона). Имеют значение
ствует опасность развития рака в стриктуре). Из-за вырDкенного Taloke некоторые вредные привычки, реализующиеся в раздражаю-
послеожогового периэзофагита это довольно травматично, поэто- щем воздействии на слизистую оболочку пищевода (употребление
му у ослабленных больных выполняют шунтирующую пластику, слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотре-
когда обожженный пищевод не удil,,Iяют, а трансплантат проводят бление zulкоголем и т.п.).
ретро- или, в крайнем случае, aнTecTepнul,,lbHo (рис. 4.21). п атологическа я ан атом ия
На основании кIlеточного происхождения и гистологического
строения среди злокачественных опухолей пищевода различают
эtlителиzl,тьные оп}холи, лимфомы и саркомы. Метастатические
опlхоли встречаются редко. Эпителиальные формы наблюдают-
ся чаще всего, в основном это цлоскоt<,lеточный рак (95-97%),
реже - ц!ел9зистые. его формьт (3-5%); изредка выявляется кол-
лоидный рак. ПлоскокJIеточный рак может быть с ороговением
или без него, встречаются также смешанные формы. Обнаруже-
ние железистого рака (аденокарцинома) в нижней трети пищево-
да заставляет предположить распространение опухоли желудка на
пищевод. Ре;ке развивается аденокарцинома собственно пищево-
да, происходящая из кардиальных желез, имеющихся в слизистой
оболочке нижней трети органа, а также из эктопированных у{аст-
ков циIIиндрического эпителия желудка в пищевод. Аденокарши-
Рпс. 4.2l. Варианты расположения трансплантата из толстой кишки нома ниjкней трети пищевода может возникать на фоне тяжелого
рефлюкс-эзофагита, когда разр}.шенная слизистая оболочка реге-
нерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез.
4.7. Рак пиlцевода В настоящее время во всем мире растет количество больных с аде-
Среди всех заболеваний пищевода у взрослых рак занимает 1-е нокарциномой, развивающейся из эпителия Барретта.
по частоте место, а в структуре онкологических заболеваний пи- Из друтих злокачественных опlхолей пищевода изредка встре-
7-е место, составляя 5-7%. Смертность
щеварительного тракта -
от рака пищевода среди всех злокачественных заболеваний дости-
чаются карциносаркома и лейомиосаркома.
Рак пищевода чаще развивается в среднегрудном отделе (око-
rает 5-67о. За последние 2 десятилетия тенденции к снижению ло 60% наблюдений), реже - в нижнегрудном (307о), а TaIoKe в
заболеваемости раком пищевода не отмечено. Среди заболевших верхнегрудном и шейном отделах (|0%). Выделяют солитарный
старше 60 лет (ло 80%);
преобладают люди пожI/L'rого возраста
-
мужчины заболевают в 2-З раза чаще женщин. Отмечено, что в
рак пищевода - в виде единичного оIIухолевого очага, и муль-
тифокальный, представленный несколькими первичными очагами
районах с максимrL,Iьной заболеваемостью рак пищевода протекает опухолевого роста. Последние следует отличать от очагов интраму-
более злокачественно. рчL,Iьного метастазиро вания.
,t67
166 Глава 4 Заболевания пищевода

Макроскопически различают З основные формы рака пище_в.9да: -Т0 - нет проявлений лервичной опухоли.
язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато- -Tl - опухоль располагается в пределах слизистой оболочки
папиJuIоматозный) и инфильтрирующий рак (скирр). до собственной пластинки слизистой оболочки.
, Язвенный (блюOцеобразный) рак наиболее злокачественная -Т2 - опухоль прорастает мышечную оболочку.
-
форма рака пищевода. Вначале образуется небольшой узелок в -Тз - опухоль распространяется на адвентицию.
слизистой оболочке rrищевода, который довольно быстро подвер- -Т4 - олухоль распространяется на соседние структуры. Вне-
гается изъязвлению. Формируется раковая язва с плотными, вы- пищеводное распространение рака определrIется при кJIини-
ступающими, подрытыми краями. Затем опухоль прорастает всю ческом, рентгенологическом или эндоскопическом исследо-
стенку пищевода, распространяясь на окруJкающие ткани и орга- вании. Это могуr быть:
ны. Язвенный рак довольно рано дает метастазы. * вовлеченио возвратного, диафрагм€шьного или симпати-
]ъ Узловой (zрuбовudньй, бороdавчаmо-папuлломаmозный) раrc ма- ческого нерва;
кроскопически часто имеет вид <<цветной капусты>> и, розр?стаясь, * образование пищеводно-респираторных и других вну-
обryрирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде тренних свищей;
опухоль может очень походить на язвенный рак. ,Щовольно часто * переход на трахею l,LT и бронхи;
такую опухоль невозможно удiulить, поскольку она прорастает в *прорастание и обструкция непарной, пол},непарнойили
соседние органы. верхней полой вены.
"*' Инфuльmрuрующuй (скuррозный) рак развивается в tIодслизи- оN
-
стом слое, цирIryJIярно охватывая пищевод. Разрастаясь, оп}холь - регионарные лимфатические узлы.
-N0 - регионарные лимфатические узлы не содержат мета-
обryрирует просвет пищевода вплоть до полной его непроходимо- стазы.
сти. Опухоль может изъязвляться, fIри этом вокр}т нее развивается -Nl - метастатическое порiDкение регионарных лимфатиче-
воспzl,,Iительный процесс. ских узлов.
Рак пищевода в 40-507о наблюдений дает метастазы. Щля рака -Примечание. При расположении опlхоли в грудном отделе
шейного и верхнегрудного отделов rrищевода регионарными явля- пищевода, когда нет возможности определить наличие уве-
ются лимфатические узлы шеи, средостения, н8д- и подключич- личенных лимфатических узлов, следует ставить иrцекс Nx
ные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отдеJlа rrищевода в и в зависимости от добавочной гистологической информа-
60vо случаев метастазирует в лимфатические узлы верхнего этажа ции - знак <<-> или <,*r> (находки во время операции или
брюшной полости и в IIечень. Рак среднегрудного отдела может ме- медиастиноскопии).
тастазировать в любом наIIравлении, в том числе непосредственно оМ метастазы.
в грудной проток. Характерны TaIoKe внугристеночные метастазы - отдztленные
нет метастазов в нерегионарные лимфати-
по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого -М0 - отдzulенных
ческие узлы или др}тие органы.
слоя, вследствие чего признано целесообразным резецировать пи-
-M,u - имеются отдаленные метастазы в шейные лимфатиче-
щевод, отст},пя не менее 8-10 см от видимого края оп}холи, т.е. ские узлы (для локализации опухоли в верхнегрудном отделе
выполrUIть экстирпацию пищевода. пищевода) или лимфатические узлы чревного ствола (для
Кл а сси фи ка ци я ра ка пи ще в ода локrlJIизации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода).
В соответствии с общепринятой международной системой TNM -М,о - др)тие отд&'tенные метастазы.
стадию оIцryоли определяют в зависимости от глубины инвазии (Т), Особо вьцеляют поверхностный рак lrищевода (Suрефсiаl
esophageal сапсеr, ,rJ'O
вовJIечения лимфатическI,tх узлов (N) и наличиrI метастазов (М). - опухоль, распространяющrшся только
оТ-первичнаяопlхоль. в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующая
-Ti, - преинвазивная карцинома (саrсiпоmа iп situ). критериям Т," и Т, действ}тощей классификации TNM.
168 Глава 4 Заболевания пищевода 169

!,иагноз рака rrищевода дол- Основную роль в диагностике рака пищевода играют рентгено-
жен быть сформирован на осно- логическое и эндоскопическое исследования. При нач&,Iьных ста-
ве к_пассификации TNM, что диях рака рентгенологически обнарlхивается дефект наполнения
помогает определить лечебную различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 4.2З, а,б).
тактику и прогноз у конкретно- В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта
го больного (рис. 4.22). наполнения определяется ригидность пищеводной стенки, при
Клиническая картина циркулярном порaDкении органа наступает сужение просвета пи-
и диагностика щевода. При больших опухолях характерны обрыв сютадок сли-
зистой оболочки в области патологического лроцесса, неровность
В клинической картине рака и полицикличность конryров пищевода. При экзофитных опухо-
пищевода выделяют местные и лях на рентгенограммах может выявляться бlтристое образование.
Рпс. 4.22. Схема. Классификация
TNM рака пищевода общие проявления. К сожале- При блюдцеобразной карциноме отображается дефект наполнения
нию, как и при многих других в виде овала, вытянутого по дJIиннику пищевода, нередко с изъ-
лок€uIизациях рака, на раннеи стадии развития оп}холь чаще про- язвлением в центре в виде депо бария. Д'ля 1точнения прорастания
текает бессимптомно. опухолью соседних структур и состояния лимфатических узлов
Первым проявлением рака пищевода бывает дисфагия, но в средостения используют КТ.
большинстве случаев это уже поздний симптом, овидетельств),1о- Эrцоскопическое исследование показано во всех случаях лодо-
щий о значительном rторажении органа. Только у некоторых боль- зрения на рак пищевода. В его задачи входит не только вьu{tsление
ных дисфагия действительно возникает в ранние сроки, когда оrrу- локiulизации и установление размеров опухоли, но и определение
холь еще небольших размеров и не суживает просвета лищевода, ее гистологической струI<туры по результатам эндоскопической
а вызывает рефлекторный эзофагоспазм за счет локального эзо- биопсии.
фагита. Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пище-
течение многих месяцев и даже 1,5-2 лет. Только когда опухоль вода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи
прорастает '/r-'/о окрркности пищевода, дисфагия становится по-
стоянной. Иногда прохOдимость пищевода может временно улуч-
шаться в связи с распадом оп}холи. Щисфагия проявляется раньше
у больных с локализациеЙ опухоли в шеЙном отделе пип{евода,
при раке нижней трети пиlцевода этот симптом может появляться
IIоздно.
Реже встречаются другие локzLтьные срIмптомы боли за гру-
-
диной и в спине, дискомфорт,или ощущение инородного тела в
горле, за грудиной, регургитация, гиftерсаливация, тошнота, от-
рьш(ка, осиплость гоJIоса. Осип.,irость гоJIоса, как правило, по*
является при поражении раковой опухолью или ее метастазами
вOзвратного нерва и указывас)т на запушdенность заболевания. Об
этом же свидетельствуют обrцие проявления (похуление, слабость,
быстрая },,томляемость и т.п.), котOрые связаны как с раковой ин-
l

токсикацией, так и с белково-энергетической недостаточностью а б


из-за нарушения проходимости пищевода. Рис. 4.23. Рентгенограмма: а
тина - рак пищевода; б - эндоскопическая кар-
F
Глава 4 Заболевания пищевода 171
17о

и бронхов - это может кардинальным образом повлиять на выбор лимфаденэктомию. Ка;кдой из этих операций присущи свои преи-
лечебной тактики. мущества и недостатки. Так, трансторакzulьная резекциlI пищевода
трансэзофагеальная ультрасонография наряду с Кт является с внугриплевральным анастомозом, кроме повышенной частоты
наиболее точныМ методоМ определенИя глубинЫ инвазиИ ОrЦrr(оли. сердечно-легочных осложнений, сопровожцается высокой опасно-
она также имеет определенную ценность в выявлении регионар- стью смертельного исхода IIри развитии несостоятельности швов
ных метастазов. пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.
В настоящее время одной из наиболее приемлемых методик ра-
Лечение дикzulьного вмешательства при раке пищевода является его субто-
Несмотря на значительный прогресс луrевой и химиотератIии) тальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный)
единственно радикzrпьным способом лечения рака пищевода оста- доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой
ется хирургический, даже на ранней стадии, Поэтому основным изо[еристtulьтической трубкой из большой кривизны желудка. Это
направлением работы по уJtучшению отдаленных результатов ле- вмешательство локазано при раке нюкней трети пищевода у боль-
чениЯ являютсЯ активное вьUIвление <<раннего>> рака пищевода и ных с большим риском оперативного вмошательства. Использова-
соответственно раннее радикfuтьное хирургическое вмешательство, ние специzL-Iьных инструментов, сшивающих аппаратов, приспосо-
однако современный цlовень развития хирургии позволяет зна- блений и хирургических приемов позволяет в большинстве сл}r.{аев
чительно расширить показания к оперативным вмешательствам и выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно лег-
при <<позднем> раке пищевода, сделать их более радикаJIьными за ко переносится больными, дает небольшое число послеоперацион-
счет расширения границ резекции, а TaIoKe использования расши- ных осложнений и низкую летаrIIьность (З-4%), при этом 5-летняя
реrнЬй лимфаденэктомии (лимфодиссекции), вьDкиваемость достигает 28-З5%. Это очень хороший показатель,
в настоящее время применяют 3 основных подхода к лечению принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные ра-
(только хирургическое
рака rrищевода: однокомпонентное лечение ком лищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной
или только луrевое), комбинированное лечение и пuulлиативные с,гадии заболевания. Если опlхоль расположена на уровне бифур-
эндоскопические процедуры целью
с восстановления IIросвета IIи- кации }lли выше, операцию следует делать из 3 достlтlов
щевода в месте оtцлхоли.
- перед-
небоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.
Наибольшее распространение при раке пищевода полуT или od- В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения
но]иоJиенmные раduкальные операции. Существуют различные точки лимфодиссекции используют и видеотехнику. Определенное рас-
зрениЯ ,а uurбор оптимaшьной меrод"ки таких вмешательств. Так, tIространение пол}цают Taloke малоuнвазuвные mораrcосrcопuцескuе
многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэкто- меmоduкu резекцuu пuulевоOо в сочетании с лимфаденэктомией.
мией из 2 достуrrов по Льюису (лапаротомия и правостороннrIя Наряду с удалением всей опухоли в пределах здоровых тканей
торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кри- полноценная лимфаденэктомиlI является основой для благопри-
визны жеJryдка, нижнегруднбй й среднегрудной отделы пищевода ятного прогноза. Поэтому в ходе радикальной операции выполня-
и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плеврtшьной по- ют принципиrulьную расширенн}то лимфаденэктомию
лостй. Правомочным считается TaIoKe способ резекции 11ищевода
- удаляют
все лимфатические коллекторы всех 3 регионов метастазирования
в сочетании с лимфаденэктомий с внугриплеврiшьным эзофагога- рака пищевода: шейного, медиастинчшьного и абдоминального не-
строанастомозом о"р"a rr""о"торонний торакофренолапаротомный зависимо от н€uIичия или отсугствия в них видимых изменений.
доЪrуr, по Гэрлоку. Многие применяют операцию из доступов
3 Малоинвазивные технологии таюке используют при лечении
для суб- и тотzLтIьного удаления пищевода и проведениlI )(елудоч-
рака пищевода, наибольшее клиническое значение имеют:
пугем по Накаяма
ного трансIuIантата на шею внугриrrлеврzrльным
(лапаротомия, правостороннJIя
- эндоскопическая электрорезекция опухоли - выполняет-
или ретростернiшьно по Акияма ся при полиповидном раке с помощью полипэктомической
торакотомия и разрез на шее). Производят так]ке расширенную петли;
Глава 4 Заболевания пищевода 17з
172

ПРИ <(}rПЛО- такая тактика позволяет перевести, казаJtось бы, нерезектабель-


- эндоскоПическая мl,козэктоМия - выпОлняетсЯ ную оп}холь в резектабельную. После операции целесообразность
щенной)> олухоли и представляет собой электрорезекцию
Jlytlguo* терапии закJIючается в воздействии на возможные пуtи
}л{астка порalкенной слизистой
оболочки через эндоскоп
и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отде-
TaIoKe с помощью IIолипэктомическоЙ tIетли по принципу ла пищевода, где хирургическое вмешательство дает, как правило,
<(ПРИПОДНимание и резекция)> иЛи <(ПРИСаСЫВание и резек-
плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время является
ция>; методом выбора.
- эндоскопическая лазерная деструкция - коаryляция лучом
Наибольшее распространение rтолу{IuIа комбинация радио-
лазера пораженного }л{астка слизистой оболочки через эн- и химиотерапии. При неоперабельном раке пищевода лучевая и
по-
доскоп. Недостатком методики является невозможность химиотерапия являются единственной надеждой прод/,Iить жизнь
след}тощего гистологического исследования; больного. Однако в ходе ее проведения возможны специфические
фотодинамическая терапия - основана
на разр},шении
предварительно насыщенной фотосенсибилизаторами отrу-
осложнения
- образование язв и рубцовых стриктур пищевода в
месте облучения, услrIение дисфагии.
холевой ткани свободными радикалами, высвобождающи-
мися при облуrении ее лазерным луiом; Контрольные вопросы
-иНЪеКционныеМеТоДы-осноВанынаВВеДениинеПосреД. и l. Какие виды дисфагии вы знаете?
ственно в огlухоль и окр},{(aющие ткани цитотоксических 2. Щля какого заболевания пищевода характерна парадокс€шьная дис-
иммуномодулирующих преIIаратов с помощью эндоскопи- фагия?
ческой иглы. З. С чем связано возникновение перемежающейся дисфагии?
малоинвазивные эндоскопические методики используют пре- 4. Назовите основные клинические симптомы, характерные /U]я рака
иму-щественно для пzшлиативного лечения неоперабельного рака грудного отдела пищевода?
или у больных с крайне высоким операционным риском,
Наl"rно 5. Какие виды повреждений пищевода Вы знаете?
обоснованный опыт их К,тинического применения мя радикаль- 6. Перечислите основные жалобы больного, страдающего рефлюкс-
ного лечения раннего рака пищевода, не выходящего за пределы
эзофагитом.
7. Назовите наиболее частые причины }.корочения пищевода.
слизистой оболочки, пока недостаточен, 8. Назовите основные виды антирефлюксных операций.
flри нерезектабельной опlхоли пищевода оправданно Rыпол- 9. Сформулируйте показания к экстирпации пищевода.
как
нение паллuаmuвньlх utунmuруюuluх операцuй, таких, например, l0. Назовите основные пуги лимфооттока от пищевода и его особен-
толстой кишкой, обе-
.u.руо""t uя субтотальная эiофагопластика ности.
спечивая значительно более высокое качество )t(изни по сраRнению
с простой гастростомией, такие олерации дают воз1\{ожность
про- Рекомендуемая л итераryра
или химиотерапия), При П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пище-
ведения адъювантного лечения (луrевая Черноусов Д.Ф., Бсlеопольскuй
методом выбора руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
неудалимых опухоJrях у крайне тяжелых пациентов L}ода:
Черноусов Д.Ф., IIIесmаrcов Д.JI., Таллазян ЛС. Рефлюкс-эзофагит.
МогlтсТаТЬПzшЛиаТиВныеЭнДосКоПичесКиеВМеШаТеЛЬсТВа-Та-
М.: ИздАТ, 1999. -
М.И., -Сmuлudu И.С. Рак
136 с.
кие, как дилатация злокачественного стоноза, лазерная реканапи-
пищевода. 3-е изд., испр. и
зация и электродеструкция оп}холи, а также эндопротезирование доп.
!,авыdов
-
М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая
пищевода. Это позволяет существенно Ул}^{шить качество
жизни - З92 с. медицина,

больного по сравнению с питанием через гастростому,


2007.
-
ШалuLлцов Д.Д., Саенrcо В.Ф,, IIIалuмов С.Д. Хирургия пищевода.
l
луIевую терапию при операбельном раке пищевода проводят М.: Медицина, 1975. -
до операции - дJrя уменьшения размеров опухоли
и ее девитzulи- - 368 с.
Юduн С.С. Восстановительная хирургия при нелроходимости пище-
зации, подавления регионарных метастазов, В ряде наблюдений
- М., 1954. 27| с.
]

I}ода.
-
Грыжи передней брюшной сrенки 175

Глава 5 Основными кJIиншIескими проявлениями грьDк являются нrчIи-


чие грьDкевого выпячиванv!я, а TaIoKe боли в области грьDки и в
животе. Грьпкевое выпячивание обычно появляется в вертикiulь-
ном положении больного, при нат},хивании, кашле и исчезает
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕИ или ).меньшается в горизонтarльном положении или после р}^{ного
БРЮШНОЙ СТЕНКИ вправления. Боли в области грьDки обычно возникают при ходьбе,
физической нагрузке, каlпле, резких движениях.
Больного осматривают в 2 положениях
- горизонтальном и
вертикальном. В горизонтальном rтоложении пациента определя-
ют вправимость содержимого грьDкевого мешка. После вправле-
Грыжа - это выхождение внутренностей, покрытых брюши- ния грьDки пzLпьцем, введенным в грьDкевые ворота, определяют
ной, через естественное или патологическое отверстие в мышечно- размер грьDкевых ворот. При покаrrrливании больного паJIец врача
апоневротическом слое брюшной стенки. Наружные грьDки живота ощущает толчки органов, находящихся в грьDкевом мешке,
птом каlIuIевого толчка. Это
- сим-
встречаютСяу 6-7% МркчиН иу 2,5% женщин. ЭлементаМИ НаРУк- - характерный симптом нарркной
ной грыжи живота являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грьDки живота; кроме того, ttоложительный симптом каIILIIевого
содержимое грыжи, оболочки грьDки. Грыжевые ворота представ- толчка rоворит об отсугствии у больного ущемления грьDки в мо-
ляют собой отверстие в мышечно-апоневротической стенке живо- мент исследования.
та, через которое внуtренние органь1 с париетiUIьной брюшиной В настоящее время роль наследственной предрасrrоложенности
выходят из брюшной полости. Такие отверстия моryт быть есте- в образовании грьDк не вызывает сомнений. Факторы, способству-
ственными (паховый, бедренный кана-п) или искусственно создан- ющие появлению грыж, можно разделить на местные и общие.
ными (послеоперационная грьпка). Грыжевой мешок представляет Местные факторы
- это особенности анатомического строения
области выхождения грыжи. Общие факторы, способствующие
собой выпячивание париетчuIьной брюшины, может быть одно- и
многокамерным; в нем различают устье, шейку, тело и дно. образованию црьDки, разделяют на предрасполагающие и произ-
Все грыжи могут быть разделены на вроэrcOенньtе и прuобреmен- водящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст
ные. Врожденные грьш(и появляются сразу после рождения или (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тка-
могут развиться позже. В зависимости от анатомического рас- ней брюшной стенки у пожI4IIых людей), пол (большие размеры
положения различают паховые грыжи, бедренные, п}дlочные, по- бедренного кольца у женщин, слабость паховой области у муж-
слеоIIIерацИонные, грьDки белой линии живота, спигелиевой ли- чин), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные
нии. Если содержимое грьrx(евого мешка свободно перемещается рубцы. Производящпе факторы - это факторы, способствующие
из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, такая грьrlса повышению внугрибрюшного давлениrI, например тя;келый фи-
называется вправuлwой, Если грыжа не вправляется в брюшную по- зический труд, кашель, запор, затрудненное мочеиспускание. Без
лость, она называе"гся невправuмой. устранения производящего фактора значительно повышается риск
Если одну из стенок грыжевого мешка образует стенка органа, рецидива грьDки.
лишь частично tIокрытого брюшиной (например, стенка мочево- Естественное течение наруясrой грьDки живота ведет к ее прогрес-
го пузыря, слепой, сигмовидной кишки), такую грьrlry называют сирующему увеличению, чему способствует естественная возрастная
t
скользяш,ей. Скользящие грьш{и обычно бывают паховыми и состав- атрофия мышц и связок. Ношение баrцажа не изJIечивает грьDку.
l
l
ляют 1-1,5% всех паховых грьDк. очень важно распознать скользя_ Плановое хирургическое лечение должно быть рекомеrцовано сра-
щую грыжу во время операции, чтобы ошибочно не вскрыть про- зу после установлениJI диагноза, Причиной отказа от оперативного
свет полого органа вместо грыжевого мешка. лечения могуг быть только терминсшьнzшl стадиrI какого-либо за-
r
Грыжи передней брюшной сгенки 177
Глава 5
176

исютючение
наружное отверстия. Паховый канал содержит семенной канатик
болевания, а Tatoke старческий возраст, Единственное у м}гr(чин и круглую связку матки у женщин. Стенки пахового
из общего правила - это пупочная грьDка У детей, У большинства
KaHzuIa: передняя
- апоневроз наруj<ной косой мышцы живота,
с лупочной грыжей пупочное кольцо зарастает до достижения
детей нижняя - паховая связка, задняя поперечная фасция живота,
5 лет, поэтому плановое оперативное ле(Iение пугlочнои
грьlжи у
верхняя
-
свободные края внуrренней косой и поперечной мышц
детей обычно рекомендуется после 5-летнего возраста, -
живота (рис. 5.1). Латеральная паховая ямка является вн},тренним
операция при грыже состоит из 2 основных эталов
грыжевого мешка,

грыже-
пласти_ отверстием пахового канала.
сечения, которое вкJIючает иссечение Нарркное отверстие пахового канzша образовано ножками апо-
ки, включающей закрытие грьr;t(евых ворот и их дополнительное невроза нару;*<ной косой мышцы живота, одна из которых прикре-
грьDкевые ворота собствен-
у*р".rrarr"". Если надежно закрыть пляется к лонному бугорку, другая
ными тканями не удается, следует отдать предпочтение пласти-
Различают 2 тила паховых грыж
- к лонному сращению.
косую (врожденная пахо-
ке с ломощью синтетического материала (а_ltлопротезирование), -
вая гры]ка всегда косая) и прямую. Косая паховая грьr>lсa выхо-
АллопластиКаВнасТояЩееВреМяПоЛносТЬЮВыТесниЛаГоМо-и дит из брюшной полости через латеральн}.ю паховую ямку, гры-
гетеропластику. Наибольшее распространение полг{или
сетчатые
жевой мешок располагается среди элементов семенного канатика,
эндопротезы, которые рассматриваются как каркас, стимулирую-
может спускаться в мошонку (такая грьDка называется пахово-
ткани, В настоящее
щий разрастание собственной соединительной мошоночной). Прямая паховая грыжа выходит из брюшной поло-
время наилучшим материzl,,Iом для IIластики грыж считается поли-
инерт- сти через медиzшьную паховую ямку, выпячивая перед собой по-
.,pon"r"rr, который .rредсruu,,яет собой монофиламентный
перечную фасцию (заднюю стенку пахового канала).
ный нерассасывающийся материал, устойчивый к обсеменению
У му;кчин возможно пrLтьцевое исследование пахового KaHtuIa:
ми кроорган измами. инвагинируя кожу мошонки, врач попадает указательным пальцем

5.1, Отдельные виды грыж


пахо-
среди отдельных видов грыхс наиболее часто встречаются
(|2%), бедрен-
uur. ipui*" 1,1s%), затеМ ид}"т rtослео''ерационньте
ные (8%), rrупочные (4%); все rrрочие виды грьDк составляют
1%,
женщин это право-
наиболее частая грыжа как у мркчин, так и - грыжа
сторонняя косая паховая грыжа, В течение жизни паховая 8
развивается примерно у 25% мужчин
иу 2% женщин, 2
-l
7
ý
Паховые грыжи s
4
паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными,
в процессе эмбрионального развития яичко опускается в мо- Рис. 5.1. Поперечное
паховой области:
сеtIение
l - апоневроз
шонку, вытягивiul за собой *upплa*, брюшины, так называемый наружной косой мышцы живо-
на
брюшинно-паховый отросток. На 9-м месяце яичко опускается ,та 2
- вн}"треннrIя косая мышца
зарастает, При не-
д*по *о-о*rки, брюшинно-паховый отросток живота; 3
-* паховая
поперечная мышца
врожденная
заращении брюшинно-пахового отростка образуется живота;4 связка;5
гребешковая связка (Кl,пера);
-
паховая грьш(a.
паховый кана,,t у взрослых имеет длину около 4 см и располага-
6
[Iеречная фасция; 8
7
- по-
- семенной канатик;брюшина
ется на 2-4 см выше паховой связки, соединяя свои внутреннее
и -
178 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 179

в нарркное отверстие пахового KaHzUIa, которое в норме пропуска-


ет только кончик пчtльца.
иногда паховую грыжу приходится дифференuировать с други-
ми заболеваниями, прежде всего с бедренной грыжей и паховым
лимфаденитом.
хирургический доступ при паховой грыrке осуществляется раз-
резом на 2 пальца выше и параrulельно паховой связке. Рассека-
ют апоневроз наружной косой мышцы живота и, таким образом,
вскрывают паховый канiш. Мешок прошивают и перевязывают на
уровне шейки, после чего иссекают. !,алее производится пластика
пахового KaHzuIa одним из известных способов. В настоящее вре-
мя как при косой, так и при прямой паховой грыже используется
I1пастика задней стенки пахового KaHiL[a.
способ Бассини. Пара-ltllельно паховой связке производят рассе-
чение поперечной фасции (рис. 5.2, а). Пол семенным канатиком
подшиваюТ нижние края внугРеннеЙ косой и поперечной мышц
вместе с верхним jtocKyToм рассеченной поперечной фасции к па- Рис. 5.2. Способ Бассини: а
- брас-
ховой связке (рис. 5.2, б).
апоневроза влагали-
сечение поперечной фасции;
налож9ние швов между внlтренней
-
в медиальном }rглу раны подшивают край
косой мышцей, поперечной мыш-
ща прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в обла- цей, поперечной фасцией и паховой
сти лонного бlторка. В верхнем углу раны оставляют достаточную связкой; в
щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Семенной канатик
- окончательный вид
пластики задней стенки пахового
уюIадывают на образованную мышечную стенку (рис.5.2, в). Края канала
апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семен-
ным канатиком.
способ Шулдайса. особенность способа - использование не-
прерывного шва (преимуществом такого шва является равномер-
ное расrrределение нагрузки tIо линии соприкосновения тканей).
ВскрываюТ паховыЙ канал, рассекают поперечную фасцию.
Последнюю ушивают с созданием дубликатуры. Непрерывный
шов начинают медиzшьно, латерfu,lьный лоскlт поперечной фас-
ции подшивают к медиrLльному, отстутlя от его края на 2-З см.
Шов накладывают до внугреннего пахового кольца (рис. 5.3, а).
затем нить захлестывают и ttодшивают медиаJIьный лоскут к па-
ховой связке в обратном направлении (рис. 5.3, б). Следующая
линия швов фиксирует 2 рядами непрерывных швов апоневроз Рис. 5.3. Способ Шулдайса: а
-подшивание свободного края нижнего
внугренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. листка поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка и апо-
основным недостатком, ttрисущим традиционным методам невроза поперечной мышцы живота; б
- подшивание той же нитью в об-
ратном направлении свободного края верхнего листка поперечной фасции
пластики при паховых грьDках, является необходимость сблиlкения к паховой связке до лонного бугорка
Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 181
180

шовным материалом разнородных тканей (мышца и сухожилие),


вызывая их натяжение. Именно натяжение тканей слу)Iшт одной
из главных причин развития рецидива. ffля устранения этих недо-
статков бьша разработана ненатяжная пластика, Рис. 5.5. Строение правой паховой
Способ Лихтенштейна является методом пластики IIахоRого ка- области, вид со стороны брюшной
полости: 1 типичное место вы-
нала без натяжения тканей за счет имплантации полипропилено- -
хода прямой паховой грыжи; 2 -
вой сетки IIод семенным канатиком. типичное место выхода косой пахо-
после вскрытия пахового кан€ша выделяют пространство под вой грыжи; З
- внlтреннее паховое
апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения кольцо; 4 - край паховой связки: э
сетчатого протеза (используют tIолипропиленовый эндопротез раз-
5 - сосуды яичка; 6 - наружные
подвздошные сосуды; 7 - семявы- ,6
мером Вх13 см). Протез частично разрезают, в конце разреза де- носящий проток; 8 - бедренный
лают отверстие диаметром 1 см дJUI семенного канатика, у,lадывают канал; 9 связка KlTlepa; l0 -
его под семенноЙ Ka"iT"K и фиксирlтот швами к в,tагалищу прямой
-
пахово-лонный траr<г; 11 нижние
-
мышцЫ )Ic4BoTa, лонному бlторку, паховой связке (рис 5,4, а), Затем эпигасц)€шьные сосуды; 12 лон- -
верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и по- ный бугорок
.rep".r*rort йоr-ц 3-4 отдельными узловыми швами
(рис, 5,4, б),
рассеченные лоск},ты эндопротеза сшивают между собой и ушива- вводят в предбрюшинное пространство, где с помощью специzшь-
ют апоневроз нарркной косой мышцы живота, ного надувного батлона создают IIространство дIя манипуляций).
Дрлтим наrrравлением развития ,uUIопластики стала
видео- Сугь гrластики одна: сетчатый протез шириной |2-|4 см и высо-
эrцоскопическая хирургия паховых грьDк, По способу доступа к той 8-10 см размещается таким образом, чтобы прикрыть суще-
грьш(евым воротам лапароскопические методы герниопластики ствующие и потенциЕlJIьные грьDкевые ворота (рис. 5.5). Фиксацию
лри паховых грьt->ttaх делятся на 2 способа - mрансабOомuнальная сетки осуществJIяют с помощью грьDкевого степлера.
iреОбрюuлuнная пласmurcс (достl,п осуществляется через брюшную частота рецидивов паховых грьш( после операции может со-
полоiть) и mоmальная эксmраперumонеальная пласmurcа (эндоскоп ставлять до |-7% при косой паховой грьDке, 4-|0% - при прямой
паховой грыже и 5-35% - при рецидивной паховой грыже. При-
чинами рецидива могуI быть технические погрешности во время
оI1ерации, недостаточная ITрочность апоневроза, нарушение закив_
ления раны (гематома, инфильтрат, нагноение), прогрессирующее
ослабление тканей, в том числе из-за натяжения (при натяжной
пластике). Частота при использовании аJтлопротезиро-
рецидивов

l}ания примерно на 60% ниже, чем при аутопластике,

Бедренная грыжа
Бедренными называют грьDки, выходящие через бедренный ка-
ttал. Большую частоту бедренных грьDк у женщин объясняют более
lIIироким тазом. Частота уrцемлений при бедренной гры;ке высо-
Рис. 5.4. Способ ЛихтенштеЙна: а - лодшивание трансплантата со сто-
фиксачиlI верхнего края сетки отдельными
кая
- до |5-20%.
Между паховой связкой и костями Tutзa имеется пространство,
роны паховой связки; б -
узловыми швами которое подвздошно-гребешковой связкой разде,чяется на 2 лаку-
182 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 183

ны: мышечную и сосудисц,ю. Второй ряд швов (3-4 шва)


Мышечная лакуна расположена накJIадывают меr(ду серповид-
кнаружи, грьгral4 через нее вы- ным краем широкой фасции
ходят очень редко. Через сосуди- бедра и гребенчатой фасцией,
стую лакуну проходят бедренная чтобы укрепить HapyJKHoe от-
артериrI, бедренная вена, нервы верстие бедренного канаJIа.
(бедренно-половой и пояснично- Паховые способы грыжесе-
паховый). Сосудистая лаý,на чения при бедренных грыжах
основное место образования
- считаются более надежными
бедренньгх грьt>l(, в нормrшьных из-за возможности максималь-
условиях не имеет свободного но высокой перевязки грыже-
пространства; оно образуется при вого мешка, удобного и на-
формировании грьDки (рис. 5.6). дежного ушивания внутреннего
Именно здесь возникает бедрен- отверстия бедренного канала.
ный канал. Он имеет почти вер- Рис. 5.7. Способ Бассини. Наложе- основным паховым способом
тикЕuIьное направJIение, его д,Iина
ны швы между паховой и лонной является способ Руджи-Парла-
связками снар}Dки
2-З см. Его стенками яв,IIяются: веччио.
i

спереди Способ Руджи-Парлавеччио.


- задненижняя поверх- Рис. 5.б. Топография типичной бе-
ность паховой связки и }л{асток дренной грыжи: l Разрез производят, как при па-
- паховая
поверхностного листка широкой ка; 2 бедренная вена; З
связ-
грьDке- ховой грыже. Вскрывают паховый Kaнa,ll, рассекают поперечную
- -
фасции бедра, сзади - глубоклй вой мешок фасцию. Выделяют шейку грьDкевого мешка, который выводят в
листок широкой фасции, снару- паховую область. После грьш(есечения по описанной в бедренном
способе методике накJIадывают швы между лонной и паховой связ-
жи
- медиtшьнzя стенка бедренной вены и ее фасциальное
вJIагали-
ше. Бедренные грьDки часто вызывают трудности при дифференuи- ками (рис. 5.8). Вторым рядом
альной диагностике из-за мальIх размеров. швов захватывают вн},,греннюю
Щифференциальный диагноз бедренной и паховой грьDк при- косую и поперечную мышцы, а
ходится проводить чаще всего. Основным критерием является рас- TaIoKe верхний край поперечной
полох(ение паховой грьDки выше, а бедренной - нюке паховой фасции и подшивают их к пzlхо-
связки. Острый и хронический лимфаденит, метастазы в лимфа- вой связке. Семенной канатик
тические узлы, варикозное расширение большой подкожной вены ИЛИ КрУгJý/ю связку матки }aкJIа-
TaIоKe могут симулировать бедренную грьDку. Способы операции дывают на мышцы и производят
при бедренной грыже зависят от достуrrа к грьDкевым воротам и пластику передней стенки tlzжo-
делятся на бедренные и паховые. с
вого канrша формированием
Способ Бассини, Бедренный способ характеризуется подходом дубликацры.
к бедренному канаJIу со стороны его наруJкного отверстия. Разрез Может быть применен ла-
длиной 8-10 см проводят парfu,Iлельно и ниже паховой связки, пароскопический способ опе-
может быть применен вертикальный разрез. После грьDкесечения Рис. 5.8. Способ Руджи-Парла- рации, при этом методика вме-
ликвидируют грьr>t(евые ворота п}тем сшивания паховой и лонной веччио. Наложены швы между па- шательства не отличается от
связок 2-4 пвами (рис. 5.7). ховой и лонной связками изн}"три таковой при паховой грыже.
184 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 185

Пупочная грыжа п}дIка его можно сохранить; в этих сл)л{аях выполняют один по-
луовiulьный разрез. Может быть также применена zulлопластика
Пупочной грьшсей называют выхождение органов брюшной по- полипропиленовой сеткой, iulлопротез располагают между апонев-
лости через дефект брюшной стенки в области пупка. Встречается
розом и брюшиной.
l
у женщин в 2 раза чаще, чем у м}rкчин. Щиагностика обычно не
сложна, но следует помнить, что небольшие уIIлотнения в обла- Грыжи белой линии живота
сти пупка мог},т оказаться метастазом рака желудка (необходим
дифференчиальный диагноз с Ма]tенЬКой невправимой пlтlочной Грыrки белой линии живота чаще встречаются у мужчин, в 20%
грыжей). сл)л{аев бывают множественными. По проявлениям они схожи с
У детей после грыжесечения обычно достаточно нutложить на п}почными грьDками. Типичным местом их локализации являет-
края расширенного п}почного кольца кисетный шов (способ Лек- ся расположенная над пупком часть белой линии живота. Грыжи
l

сера). У взрослых наиболее распространенными являются способы мог},т солровождаться ощуцением давления и распираниrI в эпи-
пластики по Мэйо и Сапежко. гастрrшьной области, диспепсическими расстройствами и требlтот
Способ Мэйо. Производят 2 поперечных разреза, окаймляющих исюIючения заболеваний желудка, двенадцатиttерстной кишки,
грыжевое выпячивание и п}дIок. У шейки грыжевого мешка аrrо- желчных пугей и поджелудочной железы.
невроз отсепаровывают от подкожной клетчатки tIо окруjкности При небольших грьDках возможно простое продольное уши-
на 5-6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с ло- вание дефекта в апоневрозе белой линии живота. При больших
скутом кожи И подкожной к.itетчаткой. Щефект в апоневрозе уши- грьDкевых воротах используот пластические способы Мэйо и Са-
вают В поперочном направлении с формированием дупликатуры пежко, описанные выше. Возможно укреIlление линии швов ,Ut-
(рис. 5.9). лоIuIастическим способом (с лодапоневротическим размещением
Способ Сапеlоrо. Техника операции аналогична способу Мэйо, полиrtропиленовой сетки).
но дубликатуру апоневроза формирlтот в продольном направле-
нии. При небольших п}почных грьrlсaх без большой деформации Послеоперационные грыжи
Формированию грьDки могуг способствовать факторы, отрица-
тельно влияющие на заживление раны: ло;килой возраст, истоще-
ние, сепсис, раневая инфекция, кашель, rrарез ЖКТ и т.д. При-
мерно в 40% случаев в анамнезе имеются указаниJl на раневую
инфекцию. Грыжевые ворота образованы краями мышц и апонев-
роза, разошедшимися по линии операционного рубца. Грыжевой
мешок нередко многокамерный. По величине грьrll(и делят на ма-
лые, средние, обширные и гигантские.
Во время операции по поводу гигантской послеоперационной
грыжи часть вн}"тренностей, которая длительное время находи-
лась в грьDкевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в
брюшную полость с соответствующим повышением внугрибрюш-
ного давления, что может затруднить работу сердечно-сосудистой
Рис. 5.9. Способ Мэйо (а, б). Подшивание нижнего лоскуга апоневроза к и легочной систем, привести к комttрессии нижней полой вены и
верхнему лоск}"ту непрерывным v-образным швом. Верхний лоскут апо- парезу кишечника. Такие пациенты нуjкдаются в предоперацион-
невроза подшивают к нижнему непрерывным обвивным швом ной подготовке, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой
тI

186 Глава 5 l Грыжи передней брюшной сгенки 187

и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению 5.2. Осложнения нар)Dкных грыж живота
(дыхательная гимнастика, ношение бандажа).
Невправимость грыжи
Применяют широкие окаймляющие разрезы с полным иссече-
нием послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной Образованию невправимой грьгtси способствуют длительное су-
кJIетчатки. Выделяют грыжевой мешок и края дефекта брюшной ществование грьDки, ношение бандажа и частые ущемления. Об-
стенки в мышечно-апоневротическом слое. При обширных и ги- разующиеся спайки фиксируют органы, находящиеся в грыжевом
гантских грьDках мешок обычно не иссекают полностью, исполь- мешке, друг с др}том и к стенкам грыжевого мешка.
зуя его стенки в IIластических целях. Наиболее BaDKHa дифференциаJIьная диагностика невправимой
При ма-пых и средних грыжtlх используют способ Мэйо или Са- и ущемленной грьutси, особенно при н&-Iичии болей в области
пежко. При больших грыжевых воротах следует предпочесть €tлло- грьDки. При невправимой грыже, в отличие от уlцемленной, боли
IuIастику с tlрименением сетчатых импlrантатов. Имгшантат можно в области грыжи обычно не выражены, грьDкевое выпячивание
l
подшить поверх ауIоIuIастики (методика Onlay), но недостатком дан- мягкоэластической консистенции, не напряжено, безболезненно
l

i
ного способа является частое скоIIление серозной жидкости в зоне или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положительный.
IIластики. Более предпочтительна методика lnlay, котораJI предпо- Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем
l
лагает расположение имплантата под мышечно-апоневротическим вправимые. Лечение невправимьш грьш( IuIaHoBoe оперативное,
слоем. После иссечения грьDкевого мешка и рубцов отслаивают способы операций анаJтогичны таковым при вправимых грыжах.

брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протя)кении


5-6 см. Сшивают края брюшины. В сJц/чаях, когда герметизировать Уlцемление
брюшнуто полость париетzulьной брюшиной не удается, отграничи-
Под ущемлением грьDки ftонимают сдавление содержимого
вают органы живота от зоны IUIастики лоскугом большого сzшьни-
грыжевого мешка в грьIжевых воротах. По механизму ущемления
ка. Имплантат размещается в отпрепарированном пространстве.
разделяют на эластическое и кчuIовое. Эластическое ущемJ,Iение
IIроисходит в результате внезапного сильного повышения вну-
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии
трибрюшного давления. В результате такого повышения вн},три-
Грыжи полулунной (спигелиевой линии) встречаются редко (в брюшного давления и перерастяжения грьDкевых ворот в грыже-
0,|-|% случаев). Развиваются по линии, соединяющей путIок с вой мешок выходит больше внугренностей, чем обычно, и они
передней верхней остью подвздошной кости, в непосредственной ущемJuIются в грьDкевых воротах. Каловое ущемJIение встречается
близости от наружного края прямой мышцы живота, в месте пере- значительно реже и наблюдается в основном у лиц пожилого и
крещивания полулунной и полукружной линий. Здесь в апонев- старческого возраста со скJIонностью к запору. В петле кишки,
розе поперечной мышцы имеются щели размером от 3 до 1б мм, находящейся в грьDкевом мешке, постепенно скапливается избы-
через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов и не- точное количество кишечного содержимого, которое сдавливает
рвы. Грыжи могуI располагаться под кожей и интерстициально отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. В результате насry-
(под апоневрозом наружной косой мышцы живота). Обычно они пают изменения, обусловленные прежде всего сдавлением сосудов
небольшой величины. При малых размерах и интерстицичuIьном брьiжейки.
расположении грьI)( диагностика сложна ив 50vo сл)л{аев осущест- Сдавление вен приводит к отеку стенки кишки, rrроисходит
вляется с помощью УЗИ и КТ. Ущемление наблюдается в 40-70Vo пропотевание транссудата в просвет ущемленной кишки, а также
сл)л{аев. Применяется косой параректальный доступ. Грыжевой в полость грьDкевого мешка. Выпот в полости грьш(евого меш-
мешок иссекают, последовательно ушивают брюшину, попереч- ка называется <(грьDкевой водой> и является одним из признаков
ную фасцию, мышцы и апоневроз. Линия швов может быть укре- 1lцемленной грьпки. Вначале <<грыжевая вода)> прозрачная, потом
I1IIена полипропиленовым имIIJIантатом. из-за диапедеза эритроцитов она приобретает розовую окраску.
lрыхи передней брюшной сгенки 189
188 Глава 5

В дальнейшем в стенке кишки происходят деструктивные изме- Следует помнить о так на-
нения, транслокация микроорганизмов из просвета кишки в гры- зываемом ретроградном ущем-
жевой мешок приводит к инфицированию <<грыжевых вод>>. Наи- лении (грыжа Майдля), при
большие трофические изменения возникают на уровне сдавления котором в грьш(евом мешке на-
кишки в ущемляющем отверстии, где образуется странгуляционная ходятся 2 петли кишки, а про-
борозда. Некроз стенки кишки приводит к ее прободению в по-
межугочная между ними петля
лость грьDкевого мешка с развитием флегмоны грьDкевых оболочек располагается в брюшной по-
лости. При этом некротические
либо
- к лоrrаданию кишечного содержимого в брюшную ttолость
с развитием перитонита. В связи с нар}uIением пассa;ка по кишке изменения могуг насццIить
именно в промежуточной петле,
развивается кишечная непроходимость. Клиническими признака-
ми ущемления грых(и служат внезапные сI,IJIьные боли в области котор}то необходимо обследо-
грьDкевого выпячивания, появление невправимости грьп(и, кото- Рис. 5.11. Ретроградное ущемление вать для оценки ее жизнеспо-
(грыжа Майдля). Расположение собности (рис. 5.11).
рая ранее бьша вправимой. При па_ilьпации грыжевое выпячивание петли тонкой кишки в грыжевом
IIлотное, напрflкенное, болезненное, симптом кашлевого толчка При самопроизвольном
мешке и брюшной полости в виде вправлении грьDки больных го-
отрицательный, Могут быть симгIтомы неrrроходимости. При эла- буквы W
стическом ущемлении к,,lиническая картина развивается бурно и спитализируют в хирургический
быстро прогрессирует, при каIIовом ущемлении она развивается стационар ддя динамического
наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что прояв-
медленнее.
ляется в течение 1-2 ср, больному выполняют лапаротомию и
В грюкевой мешок может ftоrrасть и уцемиться только часть
стенки кишки ло противобрыжеечному краю. Такое ущемление резекцию некротизированного органа, при отсугствии таковых -
плановое грыжесечение.
называется пристеночным, или рихтеровским (рис. 5.10). Подоб-
Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает вследствие по-
ный вид ущемления характерен для грыж с узкими грьll(евыми
ступления в полость грыжевого мешка из брюшной полости вос-
воротами, чаще всего встречается при бедренных грьDках.
палительного экссудата при острых воспzUIительньтх заболевани-
Особенностью пристеночного ущемления является отс},тствие
ях брюшной полости. При этом грыжа увеличивается в размерах,
симптомов кишечной непроходимости. Из-за небольших разме-
может представлять
становится болезненной, напрлкенной, невправимой, но симптом
ров грыжевого выпячивания его обнаруlсение
кашлевого толчка остается положительным.
трудности.
За уrцемление пахово-мошоночной грыжи может быть при-
нят острый орхит (орхиэпидидимит), за ущемJIение паховой или
бедренной грьtжи
- острый лимфаденит паховых или бедренных
лимфатических узлов, а за у]цемление бедренной грыжи
- острый
тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у
места впадения в бедренную вену.
Больные с уцемJIением грьDки подлежат экстренному опера-
тивному лечению. Единственным абсолютным противопоказанием
является агонzL,Iьное состояние больного. Попытки насильстtsен-
ного вправления }rIцемленной грыжи недопустимы из-за опасно-
сти разрыва органа, брьокейки, а также вправления в брюшную
Рис. 5.10. Пристеночное уrцемле- полость нежизнеспособного органа.
ние (грыжа Рихтера)
r
190 Глава 5 Грыжи передней брюшной сгенки 191

Отличия операции гrри ущемленной грыже от IuIанового гры- вания аппаратным швом. Над пересеченными на уровне брюшной
жесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнесITо- стенки (грыжевых ворот) отрезками кишки ушивают брюшину.
собности ущемленного органа и при необходимости резекция не- Между приводящим и отводящим отделами кизнеспособной киш-
жизнесttособного органа. При резекции нежизнеспособной петли ки накладывают анастомоз. Лапаротомную рану ушивают. Затем
кишки от видимой границы некроза в проксимz1,IIьном направле- делают разрез над флегмонозно измененной грыжей, вскрывают
нии отсц/пают на З5-50 см, в дистiulьном - на 10-15 см, что свя- грьокевой мешок, удаляют резецированную кишку. Пластику гры-
зано с большей выраженностью трофических изменений в стенке жевых ворот не выполняют. Рану лечат открытым способом с по-
приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной следующим заживлением вторичным натflкением. В последуtощем
непроходимости. Щелостность кишки восстанавливается нzLпоже- велика вероятность образования рецидивной грыжи.
нием энтеро-энтероанастомоза. Послеоперационная летzulьность В случае флегмоны грыжевого мешка при tI}пIочной грыже,
при ущемленной грьш(е составляет 6-|2Vo. когда имеется возможность отступить в стороны на достаточное
расстояние от восIlzulенного грьDкевого мешка, можно произвести
Копростаз полное иссечение пупочной грыжи 2 полуовальными разрезами на
всю толщу брюшной стенки. В дальнейшем за пределами брюш-
Под копростазом понимают застой каJIовых масс в петле тол-
ной полости ttересекают приводящую и отводящую петли кишки
стой кишки, являющийся содержимым грьDкевого мешка. Чаще
с нчuIожением анастомоза либо производят резекцию большого
бывает у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая кар-
сiulьника (операция по Грекову).
тина развивается медленно, преобладают симптомы хронической
кишечной непроходимости. Иногда необходим дифференциzutь-
ный диагноз с у]цемлением. В отличие от ущемления копростаз Контрольные вопросы
развивается постепенно, оltределяется положительный симптом 1. С какими другими заболеваниями приходится дифференцировать
кашлевого толчка. Лечение копростаза консервативное, больным неосложненную и ущемленную паховую грыжу?
назначают очистительные клизмы, а при их неэффективности
- 2. Чем могут осложrulться грыжи передней брюшной стенки?
сифонные. 3. Каковы могут быть причины отказа от оперативноfо лечения при
неосложненной и осложненной грыже передней брюшной стенки?
Воспаление грыжи 4. Из каких двух вa>кных этапов состоит операция по поводу грыжи
передней брюшной стенки?
Воспаление грыжи является результатом инфицирования гры- 5. Каковы преимущества и недостатки метода,шлопротезирOвания
жевого мешка, к которому могут приводить, с одной стороны, при операциях по поводу грьDк передней брюшной стенки?
острые воспzUIительные изменениlI органов, содержащихся в гры- 6. В чем особенность операции при флегмоне грьDкевого мешка?
жевом мешке (дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, при-
датков матки), некротические изменения в ущемленном органе, с Рекомендуемая литераryра
другой - воспiшительные rrроцессы со стороны кожных покровов
(пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы и др.). Кuрпuчев Д.f., Сурrcов Н.Д. Использование сетки из Пролена* при
Грыжевое выпrпIивание увелшIивается в размерах, становится
пластике передней брюшной стенки.
- М., 2001. - 86 с.
Курzузов О.Д. Осложнения наружных грыж брюшной стенки: ме-
невправимым, болезненным, над ним гIоявJrIется покраснение кож- тодическая разработка для подготовки студентов к практическому за-
ных покровов. При развитии гнойника возникает флюrсгуация.
Оперативное вмешательство проводят в 2 этапа. Операцию на-
нятию.
- М., 1999. - З9 с.
чинают со срединной лапаротомии, пересекают приводяш{ую и от-
Ненатяжная герниопластика f Под общей ред. В.Н. Егиева.
Медпрактика-М, 2002. l47 с.
- М.:

водящ},ю петли кишки на уровне брюшной стенки после проши-


-
192 Глава 5

Тuмоutuн Д.!., Юрасов Д.В., IIIесmаrcов Д.JI. Хирургическое


ние паховых и послеоперационных грьr>l( брюшной стенки.
-
леtIе-
М.: Глава 6
Триада-Х, 200З.
К.!.,
- \44 с.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ )(EЛУДКА


)Кебровсrcuй В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Ме-
Тосrcuн
-
дицина, 1990. -В.И.270 с.
Основные грыжесечения. Ганновер-Щонецк-
Ороховсrcuй
Коттбус: Мунцэх, Китис, 2000.
- И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОИ
Sabistoп. Textbook of surgery.
- 236 с.

2388 р.
- l7th ed.
- Elsevier Saunders,2004.
- кишки
Schwortz's. Principles of Surgery. Sil' ed. McGraw-Hill, 2005.
1950 р.
- - -
6.1. Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
Желудок расположен преимущественно в верхнем этаlке брюш-
ной полости. Входное отверстие желудка, являющееся продоJlже-
нием абдоминальной части пищевода, называется кардиiцьным.
Пищевод впадает в желудок под },глом (угол Гиса), в результате
чего образуется кардиаJ,Iьная вырезка. Выходное отверстие желудка,
переходящее в луковицу двенадцатиперстной кишки, называется
привратником. В соответствии с анатомической к,чассификацией
желудок состоит из карduальной часmu, dна, mела u пuлорuцеской ча-
сmu, которая подразделяется на привратниковую пещеру (антрум)
и пилорический канал (рис. 6.1). Рентгенологическое деление же-
лудка несколько иное: кардия, свод, тело, синус, антр€lJIьный отдел

Рис. б.1. Анатомическая


к,rассификация отделов
желудка
194 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 195

и привратник (рис. 6.2). Согласно Международной классификации Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка,
болезней в онкологии (ICD-O), по юrассификации анатомических которые переходят друг в др}rга. Верхний, более короткий и вогну-
областей предусматривается вьцеление кардиtl,Iьного отдела, дна, тыЙ краЙ желудка, называется малой кривизной, а нижниЙ, вы-
тела, антрtulьного и пилорического отделов (рис.6.3). пуклый и более длинный,
- большой кривизной. Кардиальную
часть, дно и тело желудка обозначают как пищеварительный ме-
шок, а пилорическую часть
- как эвакуаторный канал. Границей
между телом и пилорической частью желудка на малой кривизне
является угловая вырезка. Форма и границы желудка непостоянны
и зависят от количества содержимого, функционzulьного состоя-
ния желудка, положения тела, телосложения, режима fIитания,
состояния окружающих органов, тонуса мышц брюшного пресса,
фазы дыхания и др}тих факторов. Форма рога (при гиперстении)
и форма крючка (при астении) являются крайними вариантами
формы желудка, т.е. продольная ось тела желудка может распола-
гаться почти горизонтально или почти вертикrUтьно. При нормо-
стеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое
расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет
около 1,5-3 л. Уzол Гuса, являющийся одним из факторов анти-
рефлюксного механизма, имеет индивидуzl,чьные различия и за-
висит от анатомических особенностей желудка. Примерно у В0%
Рпс. 6.2. Рентгенологиче- людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) составляет ме-
ская классификация отде- нее 90 ". Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая
лов желудка оболочка желудка образует кардиrLтьнуо скllадку, которая функ-
ционирует у здоровых людей как затворное устройство
- клапан
Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие карди-
aulьного отверстия этой ск,rадкой.
Расположен желудок преимущественно в левой подреберной
области (дно, кардиtшьная часть и часть тела) и меньшей своей ча-
стью (часть тела и пилорический отдел)
Рис. б.з. Анатомическое
- в надчревной области,
переходя вIIраво за срединную линию. Желудок покрыт брюши-
деление областей желудка ной со всех сторон (интраперитонеrшьное расположение). Сверху
в соответствии с Межд}тlа- и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилега-
родной ючассификацией бо- ет к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная
лезней в онкологии (ICD-O):
Д- пищевод; С- кардиаль- часть желудка покрывается левой долей печени. Малая кривизна
тела желудка связана с ншкней поверхностью правой доли печени
-
ный отдел (С16.0); U дно
(C16.1); ,l1
- тело(Cl6.3)
l - антральный
(С16.2); с помощью мtшого сальника, который формируется печеночно-
и желудочной и печеночно-дуоденальной связками. Печеночно-
пилорический (С16,4) отде-
льl, D- желудочная связка располагается между малой кривизной желудка
двенадцатиперст-
ная киIпка и воротами печени, Сверху и слева дно желудка, кардиiшьная часть
,l96 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 197

и тело прилежат к диафрагме и к расположенными над ней сердцу луковицы (ампулы) и послелуковичной верхней горизонтальной
и левому легкому. Щно желудка помещается в куполе левой по- части (по рентгенологической классификации), идет вправо, назац
ловины диафрагмы, несколько латерально и дорсально от места, и вверх. Щлина верхней части двенадцатиперстной кишки состав-
где на диафрагме лежит сердце. При вертикzLтIьном положении па- ляет обычно 3-5 см. Натощак верхняя часть двенадцатиперстной
циента в области дна имеется газовый пузырь. Квадратная доля кишки расположена более поперочно, при заполненном желуд-
печени соприкасается с привратником при умеренном наполне- ке - сагиттчuIьно. К верхней части двенадцатиперстной кишки
нии желудка. Справа к этой части желудка, а также к начальной сверху прилежит квадратная доля IIечени, спереди или справа
части двенадцатиперстной кишки прилегает желчный пузырь. При -
желчный пузырь (особенно часто шейкой), снизу верхняя
пустом желудке гlривратник перемещается ближе к средней ли- -
поверхность головки поджелудочной железы, сзади
-
нии, при значительном наполнении - удаляется от медиальной - воротная
вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный
плоскости на 6-7 см. Нижние отделы передней стенки желудка проток. В результате верхнего изгиба, который иногда бывает за-
прилежат к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, кр}тленным, а чаще идет под острым }Ulи прямым углом, верх-
позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривиз- няя часть двенадцатиперстной кишки переходит в нисходящую,
ну желудка и селезенку соединяет желудочFrо-селезеночная связка. причем место изгиба может касаться правого надпочечника. Нис-
Позади желудка, отделенные полостью сzulьниковой сумки, сверху ходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см,
вниз располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечни- дугообразно или почти вертикit,тьно спускается вниз. Примерно
ком, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, посреди нисходяшlей части на задней стенке место вrтадения
брыжейка поперечной ободочной кишки. Большая кривизна при -
общего желчного и панкреатического протоков, образующих боль-
среднем наполнении желудка и положении пациента стоя распо- шой дуоденальный сосочек.
лагается примерно на уровне пупка или на 1-2 см ниже. Снизу от К нисходящей части двенадцатиперстной кишки спереди при-
желудка лежат попереLlная ободочная кишка и ее брыжейка, слева лежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной киш-
и снизу - левый изгиб ободочной кишки. Желудочно-ободочная
связка, расположенная между большой кривизной желудка и по-
ки, нередко
- желчный пузырь,
полая вена, латерiulьно
сзади
- правая почка и нижняя
восходящая ободочная кишка и правый
перечной ободочной кишкой, является верхней частью большого -
ее изгиб, медиzшьно головка поджелудочной железы и частично
сzulьника.
-
общий желчный проток. Нисходящая часть двенадцатиперстной
начiшьный отдел тонкой киш-
!,венаdцаmuперсmная кuutrcа
-
ки; она начинается непосредственно от желудка и подковообраз-
кишки заканчивается нижним изгибом, от которого начинается
нижняя горизонтальная часть, расположенная ниже поджелудоч-
но окруясaет головку подкелудочной железы. В соответствии с ной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки и имею-
классическими анатомическими представлениями двенадцати- щая косовосходящее направление. .Щлина нижней горизонтirльной
перстная кишка подразделяется на 4 части - верхнюю, нисхо- части варьирует от l до 9 см. Визуализация нерасширенной ниж-
дящую, горизонтальную и восходящую. Форма двенадцатиперст- ней горизtlнтальной части может вызывать трудности, причем на
ной кишки весьма вариабельна: U-образная (при горизонтzulьном эхограмме идентификация этого отдела кишки еше более сложна.
расположении буквы), С-образная, V-образная, складчатая, не- ff,орсально к ниrкней горизонтальной части прилегают большая по-
прав}uIьная и т.д. Полохение отделов двенадцатиперстной кишки ясничная мышца, леRая почечная артерия, аорта и нижняя полая
также имеет индивидуальные различия. При вертикzulьном поло- вена, сверху
жении тела двенадцатиперстная кишка смещается несколько книзу - головка поджелудочной железы, спереди - бры-
хейка поперечной ободочнойl кишки, петли тощей, корень бры-
(до З-4 см) и вправо (на 1-2 см). жейки тонкой кишки. Последний пересекает двенадцатиперстную
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Верх- киIIIку в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую,
няя ее часть на '/, окруrr<ности покрыта брюшиной, состоит из т.е, место перехода 2 отделов можно опредеJIить по прохождению
т
F
198 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 199

верхней брыlкеечной артерии и вены. Восходящая часть двенадца- анастомозируют между собой, образуя переднюю и заднюю дуги.
типерстной кишки имеет длину 6-13 см, после дуоденоеюнiLтьно- Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно
го перегиба переходит в тощую кишку. Вариабельность анатомии беднее, чем других отделов.
двенадцатиперстной кишки обусловлена различным направлением Реzuонарньtе лuмфаmuческuе узльt желуdrcа расположены вдоль
и длиной ее частей, особенно верхней и ни;кней горизонтiL,Iьной, а малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, об-
также низким или высоким местоположением кишки. Возможны щей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А.В. Мель-
индивидуальные анатомические варианты латерального или ме- никову (1960), лимфоотток из желудка происходит по 4 основным
диrLтьного лоложения верхней и нисходящей частей двенадцати- коллекторам, каждый из которых включает 4 этапа. I-й коллекmор
перстной кишки, различные типы ее формы. собирает лимфу от большой кривизны, передней и задней сте-
Кровоснабэrcаюm желудок артерии, которые берлт начzulо от нок дистzLтьного отдела желудка и вкJIючает след},,ющие этапы ее
чревного ствола и его ветвей. По ма-дой кривизне иду,г 2 артерии: оттока: 1-й - лимфатические узлы по ходу правой желудочно-
слева из чревного ствола сzL,Iьниковой артерии; 2-й
-
левая желудочная артерия, сIIрава из
- лимфатические узлы ретропилориче-
собственно печеночной артерии ского пространства; 3-й - лимфатические узлы брыжейки тощей
- правая желудочная артерия.
Артерии ма;tой кривизны анастомозир}.ют между собой. На боль- кишки; 4-й - лимфатические узлы забрюшинного пространства.
шой кривизне имеются: правая желудочно-счL|lьниковая артерия из 2-й коллекmор собирает лимфу от малой кривизны, передней и
желудочно-дуоденtшьной артерии, которая берет начало из общей задней стенок дистчuIьного отдела желудка, Он вк.пючает этапы
печеночной артерии; левая желудочно-сzulьниковая артерия лимфооттока: 1-й - лимфатические узлы по ходу правой;келу-
селезеночной артерии и короткие желудочные артерии
- из
- из се- дочной артерии; 2-ft - лимфатические узлы по ходу печеночно-
лезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя дуоденальной связки; З-й - лимфатические узлы ворот печени,
между собой, образуют на большой кривизне артериальное коль- 4-й - печень. 3-й коллекmор собирает лимфу от малой кривизны,
цо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, а TaIoKe от передней и задней стенок верхней половины желудка.
являющиеся притоками воротной вены. Этапы лимфооттока: 1-й - лимфатические узлы мiшого сальника;
Слизистая оболочка желудка получает чрезвычайно интен-
сивное кровоснаб>lсение: через нее проходит 61-72% всей про-
2-й
- лимфатические узлы по ходу основного ствола левой желу-
дочной артерии; З-й - лимфатические узлы забрюшинного про-
текающей через )келудок крови, в то время как через подслизи- странства, 4-й - лимфатические узлы средостения. 4-й коллекmор
ст},ю
- только lЗ7о, а через мышечныЙ слоЙ - l57o. Имеется
большое количество артериовенозных ш}aнтов, обеспечивающих
собирает лимфу от дна желудка и верхней половины большой кри-
визны: l-й этап - лимфатические узлы по ходу левой желудочно-
адаптивную реryляцию кровотока в соответствии с потребностя- саJIьниковой артерии; 2-ft - лимфатические узлы желудочно-
ми. Капи,тляры слизистой оболочки желудка подходят близко или
вплотную прилежат к базальной мембране, на которой располо-
селезеночной связки; З-й
4-й
- лимфатические узлы ворот селезенки,
жен поверхностно-ямочный и железистый эпителий. Количество
- селезенка.
Стенка желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из слuзu,
артериrL,Iьных капилляров значительно превосходит число венул, сmой оболочкu, поdслл,tзuсmой основь!, мыuлечной u серозной оболочеrc.
дренир11ощих кровь из этой капиJIлярной сети. Кровоток возрас- Слизистая оболочка жеJryдка покрыта однослойным призматиче-
тает вместе с увеличением секреции желудочного сока. Гистамин, ским железистым (поверхностно-ямочным) эпителием, с цилин-
простагландины и окись азота увеличивают пост}тIление крови в дрическими (призматическими) мукоцитами со слоем му(оидного
слизистую оболочку желудка. секрета сверху. Щитоплазма мукоцитов заполнена содержащими
Кровоснабллсенuе двенадцатиперстной кишки осуIrIеств,uIется муцин гранулами, которые оттесняют ядро к базальной мембра-
из верхней и нижней панкреатодуоденiшьных артерий ветвей не. В муцине содержатся нейтральные мукополисахариды (фуко-
-
желудочно-дуоденальной и верхней брыжеечной артерии, Сосуды гликопротеиды). Поверхностно-ямочный эпителий способен син-
200 Глава 6 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсгной кишки 2о1

тезировать простагландины (Рg) Е, и Fr, причем эта функция в сплетениями, функционирующими автономно, независимо от
соответствии с биологической целесообразностью стимулируется внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуля-
прежде всего повреждающими факторами, в том числе соляной цию моторной, а таюке секреторной функции кишечной трубки.
кислотой. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются
в состав слизистой оболочки входит собственный слой из рых- пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатиче-
лой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой скую систему иннервации.
оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные),
кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные 6.2. Эпидемиология
железы состоят из главных (пептических, зимогенных), парие-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являет-
тчlльных (обкладочных) гландулоцитов и добавочных, а TaIoKe эн-
ся широко распространенным заболеванием. Язвенной болезнью в
докринных кJIеток. Третьим слоем слизистой оболочки является Европе страдают |-2% взрослого населения. В Москве гастродуо-
мышечная пJIастинка. Толшцина нормальной слизистой оболочки
денальные язвы встречаются у 5 человек на l00 тыс. населения; в
составляет 0,25-1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, ко-
торые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в
Санкт-fIетербурге
-у 10. В России наблюдается увеличение числа
больных язвенной болезнью, особенно среди подростков 15-17 лет
области дна и тела - поперечное, косое и продольное.
и у детей до 14 лет. По сравнению с 1995 г. число взрослых боль-
микроскопически в слизистой оболочке желудка различают
ных возросло на 2,2%, а среди rrодростков
З зоны: кардиальн),то, фундальнуто и пилорическую (антральнlто), -
на 22,7Vo,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто
которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не
встречается в возрасте 20-40 лет и у подростков, в то время как
совпадают с ними. Каждой зоне соответствуют характерные для
язвенная болезнь жолудка преим},ц[ественно у лиц в возрасте
нее железы. Границы зон нечеткие, ширина lтромеж},точнь]х зон -
40-60 лет.
-
около 1 см.
Поверхность слизистой оболочки желудка cocTaBlUIeT 500-800 см2,
около 4-25 млн. На 1 мм2 6.3. Этиология и патогенез
объем
- 16*45 смЗ, количество желеЗ
оболочки
-
приходится до 60 желудочньж ямок, а
rrлощади слизистой Это полиэтиологическое (мультифакторное), полипатогене-
на кажд},ю ямку - 4-5 желез. тическое (гетерогенное) и склонное к прогресслrрованию забо-
строма слизистой оболочки желудка состоит из к,теток соб- левание, характеризующееся хроническим, полицикJlическим,
ственной пластинки, межкlIеточного вещества, ретикулярных,
рецидивирующим течением и общей патоморфолсlгической осо-
преколлагеновь]х и коллагеновых волокон. В составе стромы рас-
бенностью: образованием одиночного (как правило), длительнсr
поJI