PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI

TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/NIM Mahasiswa : Yuyun Musyarofah

Nama RS/Klinik/Ruangan : Klinik Harapan Bunda
Hari/Tanggal/Waktu : Minggu,14 mei 2017

Nama / Umur Klien : NY.W G1 P0 A0

Pekerjaan : Petani TH 12-05-2016
Agama ;. kristen TP 15-05-2017

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik praktik ?

Untuk speksi,ingin tahu kondisi janin

2. Apakah kehamilan mempengaruhi/ merubah kebiasaan hidup sehari-hari ?

jika ya, jelaskan!
Iya,dikarenakan pekerjaan jadi terbatas akibat hamil

3. Siapakah orang yang paling di anggap, paling penting kehadirannya untuk

menemani ibu berkujung ke klinik prenatal ? dapatkah ia menemani ibu?
Jika tidak, jelaskan !
Kehadiran suami
 4. Dimana ibu merencanakan persalinan ?
Klinik murni ariyani

5. Jika ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat
memelihara kesehatan ibu selama kehamilan dan mempersiapkan
persalinan ?
Tidak mengikuti kelas prenatal

6. Apakah ibu merencanakan untuk memberi ASI sendiri untuk bayi yang
lahir nanti? Jika tidak, jelaskan makanan apa yang di berikan !
Iya,ibu akan memberikan asi sendiri,setelah pulang dari klinik

7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini ? apa

namanya ? dan di mana ?
Sudah mendapatkan imunisasi (tetapi ibu tidak ingat namanya)

8. Apakah ibu memelihar kucing ? dakah binatang pemeliharaan yang lain ?

Tidak ada peliharaan dirumah

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

1. G1p0a0 Jumlah anak 1 laki-laki perempuan 0
No Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang
Baru Pertama Pertama Pertama -
1.
lahir

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Di mana ?

Beliau baru pertama kali bersalin

3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu ?

Tidak ada,dikarenakan saat ini Gravida 1
4. Apakah ibu sudah pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang
lalu ? jika ya, beri tanda √ didalam kurung sesuai dengan keterangan
ibu
( ) Peningkatan tekanan darah ( ) Hiperemesis gravidarum
( ) Pembengkakan tangan ( ) Diabetes
( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan
............................
( ) Perdarahan

5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu ?

Tidak pernah karena ini kehamilan pertama

6. Setalah, persalinan, apakah ada masa yang mengganggu ? jika ya, beri
tanda √ di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama
( ) Kejang ( ) Persalinan prematur
( ) section caesarian, alasan......... ( ) Lainnya,
jelaskan..............................
7. Apakah bayi ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah ? jika
ya, beri tanda √ di dalam kurung sesuai keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Menyusui/makanan
( ) Kejang ( ) Lahir mati,
( ) Cacad, Jelaskan..................... ( ) Lainnya,
jelaskan..............................
8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan ? .....2..... apakah ada masalah
dengan perencanaan ibu hamil ? tidak ada masalah.
KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG
1. Kenyamanan
a. Rasa ketidak nyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan ?
Sering mual saat mengirup aroma yang aneh

b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana

efektivitasnya ?
Menjauh dari wangi-wangian tersebut

c. Bantuan apa yang di harapkan dari perawat-bidan ?

Tidak ada

2. Istirahat dan tidur

a. Gangguan tidur yang di alami selama kehamilan ?
Terasa sesak saat telentang karena perut semakin besar

b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana

efktivitasnya ?
Harus dalam posisi sim saat tidur

c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?

Tidak ada

3. Kebersihan diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri
Selalu mengganti pakaian saat berkeringat

b. Masalah-masalah kebersihan diri yang di rasakan selama kehamilan

Tidak ada masalah

c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?

 Tidak ada

4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan ? Jelaskan !
Kebutuhan minum ibu tercukupi

b. Jenis minum apa yang ibu sukai dan tidak di sukai ?

Seluruh jenis minuman suka

5. Nutrisi
a. Bagai mana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama
kehamilan? Jelaskan!
Kesehatan gigi,mulut ibu baik
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi
asuhan makanan sehari-hari ibu selam hamil? Jika ya, Jelaskan!
Tidak berpengaruh

c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika

ya, Jelaskan!
Iya,mengalami perubahan

d. Jenis makanan apa yang biasa ibu makan? Jelaskan ?

Nasi,sayur,dan susu

e. Adakah makana yang ibu tidak sukai atau pantang ibu makan
selama hamil, Jelaskan ?
Ibu tidak suka makan daging

f. Apakah ibu senang menjalani diet khusus? Jika ya,Jaelaskan ?

Tidak mengalami diet khusus.
6. Eliminasi Bowel
a. Bagai mana pola BAB ibu sebelum kehamilan? Jelaskan ?
Pola BAB lancar

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? jika ya,

jelaskan ?
Tidak berpengaruh pola BAB

c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi diare? Jika ya, jelaskan

?
Tidak ada

d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya,

Tidak pernah

7. Elimenasi urine
a. Bagai mana pola BAK ibu sebelum kehamilan? Jelaskan?
Pola BAB lancar

b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu ? jika ya,

jelaskan?
Tidak mempengaruhi pola BAK

c. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya,

jelaskan?
Tidak ada kesulitan

8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas?
Jika ya, jelaskan?
Iya,dikarenakan tidur telentang
 b. Bagaimana cara ibu mengatasinya ?
Tidur dengan posisi miring

9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri
sebagai istri? Jelaskan ?
Tidak ada perubahan peran diri

b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan da perubahan kehidupa

seksual ? jika ya, jelaskan ?
Iya ada perubahan di karenakan sedikit terhambat karena perut
semakin membesar

10. Informasi lain

a. Adakah hal lain yang perlu di ketahui perawat-bidan tentang diri
ibu dan kehamilan ibu sekarang ? jelaskan ?
Tidak ada hal yang ingin diketahui

b. Adakah hal lain yang ingi di nyatakkan ibu ? Uraikan !

Tidak ada yang ingin diketahu

PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL

1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. (Tanyakan status kesehatan orang-tua, saudara dan jika sudah
meninggal, tanyakan juga penyebabnya)
Orang tua memiliki riwayat penyakit hipertensi
Saudara yang sudah meninggal dikarenakan penyakit DM

b. Apakah orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah

menderita penyakit berikut (Beri tanda √ jika ya) :.
 Diabetes melitus √ Hipertensi √ penyakit ginjal ............ penyakit
vaskuler............ tuberkolosis .............. Kardiopulmonar..............
Penyaki neuromuskulur .................
Komplikasi kehamilan atau kelainan kongenital (jelaskan)
Gangguan Jiwa (jelaskan).
Kanker (jelaskan)

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Hospitalisasi
Tidak pernah
b. Operasi
Tidak pernah
c. Sensivitas 0bat dan alergi
Tidak pernah
d. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut : (Beri tanda √ jika ya)
Diabetes militus............... Penyakit vasjuker ................
Endokrinopathy................. Demam remati .............
STD..............Anemia berat.............. Kardiopulmonar......... Asma...........
Diskrasia ..............Gangguan psikiatri ............. Malnurtisi ..................
Hipertensi............. kanker............. Tuberkolosis............. Penyakit
saluran kemih.....
Injur (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur pelvik)

3. Riwaya mensturasi dan kesehatan kehamilan

a. Mensturasi yang pertama umur 14 tahun

b. Siklus mensturasi 8 hari, jumlah .....-.., nyeri iya bercak iya

c. HPHT
15 Agustus 2016
d. Keluhan / gejala yang di rasakan selama hamil
Mual, muntah, pola makan berkurang,sesak saat tidur telentang
 e. Penyakit yang pernah di derita selama kehamilan dan obat-obatan yang
di minum sejak kehamilan
Tidak ada penyakit, obat-obatan yang sering dikonsumsi vitamin

PEMERIKSAAN FISIK
BB 60 kg TB 150 cm Tekann Darah 110/ 80 mmHg
1. Keadaan umum
Compos mentis, keringat dingin,gelisah,khawatir,dan jalan lahir sudah
terbuka

2. Keadaan fisik (Head to Toe)

Lemas dan meringis kesakitan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

Urinalisis -

Hemoglobin -

USG -
Lain-lain –

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
mual,muntah Kekurangan volume
DS : Kien mengatakan
cairan
sering mual,muntah, jika
hendak makan
DO : TD: 110/80 Mmhg
klien tampak
lemas,mual,muntah
Anoreksia Ketidak seimbangan
DS : Klien mengatakan
nutrisi kurang dari
tidak selera makan
kebutuhan
DO : Klien hanya
menghabiskan ½ porsi
makan dari 1 porsi
Tingkat Kurang pengetahuan
DS : klien mengatakan
pengetahuan yang rendah
kurang pengetahuan
terhadap kehamilan
pertama
DO : klien tampak
khawatir pada kehamilan
pertama

Prioritas Masalah Dan Diagnosa Keperawatan :

 1. Kekurangan volume cairan
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Kurang pengetahuan

Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah ditandai
dengan data subjektif klien mengatakan mual/muntah jika hendak makan
dan data objektif. TD : 110/80 mmhg klien tampak lemas,mual,muntah
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia ditrandai dengan data subjektif kien mengatakan tidak
selera makan dan data objektif klien hanya menghabiskan ½ porsi dari 1
porsi
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tingkat pengetahuan yang
rendah ditandai dengan data subjektif klien mengatakan kurang
pengetahuan terhadap kehamilan pertama dan data objektif klien tampak
khawatir

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Ny.w Umur : Agama : kristen
Ruangan/ Klinik / RS : Klinik Bidan Murni Ariyani
Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Rasional
Tanggal/ Keperawatan Keperawatan
Bulan/
Tahun/
pukul
1. Kekurangan volume 1. Tentukan Memberikan data
Minggu,14
cairan berhubungan frekuensi/beratnya berkenaan dengan
mei 2017
dengan mual muntah mual muntah kondisi mual
ditandai dengan data 2. Tinjau ulang muntah,untuk
subjektif klien riwayat mengatasi
mengatakan kemungkinan masalah. Untuk
mual/muntah jika masalah medis lain mengetahui
hendak makan dan data 3. Kaji suhu dan tingkat kebutuhan
objektif. TD : 110/80 turgor,mrmbran nutrisi
mmhg klien tampak mukosa,dan TD
lemas,mual,muntah
2. Ketidak seimbangan 1. Catat adanya rasa 1. Catat adanya
nutrisi kurang dari tidak nyaman rasa tidak
kebutuhan tubuh 2. Evaluasi derajat nyaman
berhubungan dengan rasa tidak nyaman 2. Evaluasi
anoreksia ditrandai selama derajat rasa
dengan data subjektif pemeriksaan tidak nyaman
kien mengatakan tidak internal selama
selera makan dan data 3. Anjurkan pemeriksaan
objektif klien hanya penggunaan bra internal
menghabiskan ½ porsi penyokong 3. Anjurkan
dari 1 porsi penggunaan
bra penyokong

3. Kurang pengetahuan Meningkatkan

berhubungan dengan kepercayaan dan
tingkat pengetahuan pengetahuan
yang rendah ditandai pasien saat
dengan data subjektif persalinan pasien
klien mengatakan saat persalinan
kurang pengetahuan meningkatkan
terhadap kehamilan serta melancarkan
pertama dan data persalinan
objektif klien tampak
khawatir
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama/Umur klien : Ny.wk
Nama RS/klinik :Harapan Bunda
Hari/tgl/wakt No.
u Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Kekurangan 1. Menentukan frekuensi S : klien
Minggu,14
volume cairan beratnya mual,muntah mengatakan
mei 2017
berhubungan 2. Meninjau ulang riwayat mual
dengan mual kemungkinan masalah muntah dan
muntah ditandai medis lainnya lemas
dengan data 3. Mengkaji suhu dan turgor O : TD :
subjektif klien kulit,mebran mukosa,TD 110/80
mengatakan mmhg,klien
mual/muntah jika tampak
hendak makan dan lemas dan
data objektif. TD : muntah
110/80 mmhg klien A : masalah
tampak lemas, tidak
mual, muntah teratasi
P:
intervensi
dilanjutkan
2. Ketidak 1. Mencatat adanya rasa S : klien
seimbangan nutrisi tidak nyaman mengatakan
kurang dari 2. Mengevaluasi derajat tidak dapat
kebutuhan tubuh ketidaknyamanan selama melakukan
berhubungan pemeriksaan internal aktivitas
dengan anoreksia 3. Menganjurkan dengan
ditrandai dengan menggunakan bra lancar
data subjektif kien penyokong O : klien
mengatakan tidak tampak
selera makan dan lemas
data objektif klien A : masalah
hanya tidak
menghabiskan ½ teratasi
porsi dari 1 porsi P:
intervensi
dilanjutkan
3. Kurang 1. Berikan informasi tentang S : klien
pengetahuan persalinan yang akan mengatakan
berhubungan dilaksanakan mengenai
dengan tingkat 2. Melatih pasien untuk pola apa yang
pengetahuan yang nafas saat persalinan dijelaskan
rendah ditandai berlangsung O : klien
dengan data dapat
subjektif klien mengulangi
mengatakan kurang penjelasan
pengetahuan tersebut
terhadap kehamilan A : masalah
pertama dan data teratasi
objektif klien P:
tampak khawatir intervensi
dihentikan
Pemeriksaan vagina (VT) Jumlah Caitan Ketuban Hal – hal khusus lain yang perlu di
( ) Na
( ) Tidak di ketahui ( ) Sedikit perhatikan !
(√ ) Dilakukan (√ ) Sedang
( ) Banyak
Dilatasi servik Keadaan ibu memantau TTV
Efasi serviks Bau Cairan Ketuban TD : 110/80
Stasi serviks ( ) Na
(√ ) Normal Temp : 37,5 c
Posisi servik ( ) Foul Hr : 86X/i
( ) Posterior ( ) Anterior
( ) Midposition (√ ) Tidak di ketahui Test Nitrazin RR : 18X/i
(√ ) Tidak dilakukan
Konsistensi servik ( ) Negatif
( ) Keras (firm) ( ) Positif
( ) Lunak (soft) ( ) Tidak dapat disimpulkan

Presentasi janin

PEMERIKSAAN KEADAAN SISTEM TUBUH (ROS) No. Medical Record

KULIT RESPIRASI
Suhu Turgor Kelembaban Warna Keadaan umum Bising Nafas
(√ ) Afebris ( ) Baik ( ) Kering ( ) Kemerahan (√ ) Tidak ada masalah (√ ) Bersih
( ) Subfebris (√ ) Berkeringat (√ ) Pucat ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Positif ( ) Menurun
(√) Sedang
( ) Febris ( ) Clammy ( ) Rash ( ) Dyspnea ( ) Sama bilateral
( ) Buruk
( ) Dingin ( ) Flushed ( ) Orthopnea ( ) Lateral
( ) Sianosis ( ) Nafas pendek ( ) Lainnya

KARDIOVASKULAR
Sirkumferensi calf Ekstemitas Bawah (√ ) Tak ad keluhan ( ) Edema Tandan Homan
Dada (jika perlu) Edema Tekan
( ) Asimtomatik Kanan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm Kanan ( ) Positif ( ) Negatif
( ) Nyeri dada Kiri Kiri ( ) Positif ( ) Negatif
( ) Palpitasi Edema Kuantitatif DRT Kanan DRT Kiri
Nadi Perifer ( ) 1 + minimal area pedal dan tibia +1 +1
(jika perlu) ( ) 2 + marked eksremitas bawah
(√ ) Teraba bilateral ( ) 3 + muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum +2 +2
Dan sama ( ) 4 + anasarka dan asites
( ) Lainnya
+3 +3

+4 +4
 PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKLETAL NEUROLOGIK

Keadaan Umum Laboratorium (√ ) Tak ada keluhan (√ ) Tidak ada keluhan

(√ ) Tidak ada keluhan
( ) Asimtomatik Protein ( ) Mual ( ) Limitasi ROM
( ) Sakit kepala
( ) Urgency Gulkosa ( ) Muntah
( ) Gangguan penglihatan
( ) Burning Kelon ( ) Diare ( ) Nyeri
( ) Pingsan
( ) Konstipasi ( ) Kaku / stifness
( ) Pening
CVAT (jika di perlukan) ( ) Hemoroid ( ) Lemah
( ) Bengkak
Perilaku
Kana Kiri Abdomen Bising usus ( ) Lainnya
( ) Kooperatif
( ) Positif ( ) Positif (√ )Lunak (√ ) Ada
( ) Apprehensif
( ) Negatif ( ) Negatif ( ) Keras ( ) Hipoaktif
( ) Demanding
( ) Gravid ( ) Tidak ada
( ) Letargik
( ) Distensi ( ) Hiperaktif
( ) Tidak kooperatif
( ) Emosi

SKREENING NUTRISI

( ) Hiperemis
( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan
( ) Diabetes, diel khusus ( ) rendah garam ( ) vegetaria ( ) lainnya
( ) Gangguan makan
( ) NAPZA
( ) Indeks masa tubuh < 19
( ) Indeks masa tubuh > 29

ASEMEN KEBETUHAN BELAJAR

Adakah kebutuhan spritual, emosional budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu ?( )
Tidak, (√ ) Ya, jika ya, tolong jelaskan dengan berdoa kepada tuhan yang maha esa

Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal ini yang perlu kami jelaskan sebelum pulang?
(√ ) tidak, ( ) ya, jika ya, tolong jelaskan

Perlukan rujukan kolaboratif (√ ) tidak perlu ( ) petugasan pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainya

Orientasi
Prostetik Gigi
( ) Bel ( ) TV
( ) Pengatur Tempat ( ) Telefon
( ) Tidak ada (√ ) Tidak ada
Tidur ( ) Single room
( ) Kacamata ( ) Rahang atas
( ) Jam kujungan maternity Nama Petugas
( ) Lensa kontak ( ) Rahang bawah
( ) Larangan merokok ( ) Inpatient classes Ns.
( ) Lainnya ( ) Lainnya
 ( ) Handbook

Pola/ rencanan pemberian makan bayi 4-6 bulan pertama ( ) ASI ( ) Botol Paraf
Alasannya karena ASI sangat bagus bagi bayi dan usia 0-6 bulan pertama

Penghasilan keluarga sebulan

± Rp. 1.000.000.00
Agama dan kebutuhan ritual ke agamaan yang di butuhkan
Kristen
Pengalaman keluarga terhadap kehamilan dan persalinan
Ada
Pengalaman ibu terhadap kehamilan dan persalinan
Tidak ada, karena ini kehamilan pertama
Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini
Khawatir dengan kondisi ibu
Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini
-
Lainnya
-

Resiko tinggi sehubungan dengan ( ) KPD ( ) prosedur pemeriksaan

invasif..................................................................
Ansietas sehubungan dengan ( ) lingkungan ruang bersalin yang tidak di kenal
(√ ) Tidak ada
( ) Resiko ( ) Gangguan perfusi plasenta ke janin sehubungan dengan berbaring pada posisi
supine............................
Nyeri sehubungan dengan ( ) hipoksia rahim ( ) tekanan bagian presentasi bayi ( ) dilalasi servik (
)
PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal................. Pukul ............... WIB No. Medical Record
Oleh ..................................................................

INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DIDAPATKAN

PEMERIKSAAN KEADAAN IBU DAN
JANIN
PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal.......... Pukul............... WIB No. Medical Record
Oleh..........................................................
PEMERIKSAAN KEADAAN IBU DAN JANIN INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DI DAPATKAN

PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal................. Pukul ............... WIB No. Medical Record
Oleh ..................................................................
Waktu Suhu TD Nadi Respirasi Fundus Lokea Luka elips Masukan Luaran Paraf

Catatan khusus
 SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESIA MEDIKASI
Skor
Kategori Kriteria Awal Pulang waktu Nama obat/Dosis/cara Paraf
pemberian
Fully awake 2
Kesadaran Aurosable on calillng 1
Nol responding 0
Menggerakkan 4 2
Aktivitas ekstremitas
Neuromuskular Menggerakkan 2 1
ekstremitas
Penggerakan eksi tak ada 0
Normal 2
Sensasi None below pubis 1
None below xiohoid 0
TD ±10 – 20 mmHg TD 2
Sirkulasi masuk
TD ± 10 -50 mmHg TD 1
masuk
TD > 10 mmHg TD masuk 0
Deep breating or batuk 2
Respirasi Dyspnea 1
Apnea 0
Kemerahan (pink) 2
Warna Pucat 1
Sianosis 0
Tanggal waktu
TOTAL

CATATAN PERKEMBANG KE RUANGAN PERAWATAN IBU NIFAS

Tanggal Waktu
Dipindahkan ke

Perawatan hygiene personal Kebutuhan makan/minum

Dipindahkan menggunakan ( ) kursi roda ( ) Brankarr yang sudah di lakukan yang sudah di berikan

Kesadaran umum ketika di pindahkan

Mobilisasi fisik ibu

INSTRUKSI DAN RENCANAN PERAWATAN LANJUTAN

Terapi IV Abdomen Bayi
Perineum

Lainnya

Nama dan paraf Nama dan paraf Medical Record Sertifikat kelahiran
perawat/bidan yang perawat/bidan yang ( ) Lengkap ( ) Tidak ( ) Diserahkan ( ) Tidak
menyerahkan menerima

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MELAHIRKAN

No. Medical Record
ASESMEN KETIKA MASUK
Ruang/RS
Waktu Kategori Tipe pembayaran
Tanggal Masuk Pk. 03.00 WIIB ( ) Klien RS ( ) Rujukkan........... ( ) Pribadi (√ ) Jaminan BPJS
Umur thn Suku Nias Pendidikan Pekerjaan
Nam ibu Ny.W
Ibu rumah SMA
tangga
Alamat
Nama suami

Cara kedatangan ke ruangan bersalinan ( ) Kursi Roda ( ) TT (√ ) berjalan dengan suami

Yang menemani suami Hubungan suami Alamat sibuluan

Alasan ke datangan (√ ) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina ( ) His teratur ( ) Rencana SC ( ) Linnya

RIWAYAT KESEHATAN DAN POLA KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Pemeriksaan kehamilan ini ( ) Tidak di lakukan (√ ) Di lakuakan sejak usia kehamilan Frenkuensi kali ( ) Tidak teratur ( ) Teratur

Persiapan sebelum melahirkan ( ) Tidak ada (√ ) Senam hamil ( ) Kelas prenatal tentang
 BB ibu sebelum hamil 60 kg BB ibu sekarang 65 kg Kenaikan BB ibu 5 kg Diet khusus
TB ibu 150 cm
Gravida Alerm Prematur Aborsi Hidup Ektopik Kembar Stilloorn HPHT TTP Usia
4 - - - - - - - - - gestatis

Penyakit / komplikasi yang menyertai sebelum / selama kehamilan ini

Tidak ada
Penyakit / komplikasi yang menyertai kehamilan dan persalinan yang lalu
Tidak ada
Makan/minum terakhir Istirahat/tidur terakhir Pengalaman nyeri
Nasi, lauk,air putih Pukul 22.00 wib

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – tanda vital Paloasi leopold DJJ x/menit Aktivitas janin Prosedur khusus
TFU 28 cm (√ ) Ada normal
S N P TD PunggungTeraba (√ ) Teratur ( ) Ada hipoaktif Tgl Pk.
Presentasi Normal ( )Tidak teratur ( ) Ada hiperaktif ( ) Tidak ada
36,5 70X/i 18X/i 120/80 Turunya janin ( ) Tidak ada ( ) USG
mmhg ( ) Konvergen Terdengar di ( ) Amniosentesis
( ) Divergen Hasil
Kontraksi Rahim Cairan ketuban Perdarahan vagina
Ada/tidak cairan ketuban (√ ) Tidak ada
( ) Tidak ada mengalir keluar dari vagina ? ( ) Bercak darah
( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Lendir berdarah
(√ ) Ada mengalir deras Waktunya
Mulai di rasakan ( ) Ada hanya menetes ( ) NA
Tanggal Pk. Tgl (√ ) Bersamaan dengan nyeri abdomen / his
Pk.
Frenkensi kontraksi / 10 menit Warna cairan ketuban Jumlah
( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) NA (√ ) NA
( ) Jernih ( ) Sedikit
Lama satu kontraksi ( ) Berdarah ( ) Sedang
( ) Mekonium ( ) Banyak
Intensitas kontraksi
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Tekanan mekanik Nyeri akut
DS : Klien mengatakan
tidak kuat menahan rasa
Peregangan jaringan
nyerinya
DO : klien tampak
Kompresi saraf
meringis kesakitan

Pola kontraksi semakin

intensi

Fluktasi pada aliran darah Perubahan curah jantung

DS : klien mengatakan
vena
bahwa ia pusing
DO : TD : 120/80 MMHG
Perubahan pada tekanan
DJJ : 144x/i
vaskular sistemik
Temp : 37,5 C
HR : 86X/i
 DS : klien mengatakan
Kompresi mekanis Kerusakan pertukaran
sesak pada dada
kepala/tali pusat gas pada janin
DO : klien tampak sesak

Penurunan perfusi
plasenta

Persalinan yang lama

Hiperventilasi maternal

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut
2. Perubahan curah jantung
3. Kerusakan pertukaran gas pada janin

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan pola kontraksi semakin intensi ditandai

dengan data subjektif klien mengatakan tidak kuat menahan rasa nyeri dan
data objektif klien tampak meringis kesakitan
2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan perubahan pada tahanan
vaskular siskemik ditandai dengan data subjektif klien mengatakan ibu
merasa pusing dan data objektif TD : 110/80 mmhg , DJJ : 144x/i, Temp :
37,5 C. HR : 86Xx/i
3. Kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hiperventilasi
ditandai dengan data subjektif klien mengatakan sesak pada dada dan data
objektif klien tampak sesak
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Ny.W Umur : Agama :Kristen
Ruangan/ Klinik / RS : Harapan Bunda
Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Rasional
Tanggal/ Keperawatan Keperawatan
Bulan/
Tahun/
pukul
1. Nyeri akut 1. Pantau dan 1. Memberikan informasi
berhubungan dengan catat aktivitas tentang
pola kontraksi uterus pada kemajuan,membantu
semakin intensi setiap mengidentifikasi pada
ditandai dengan data kontraksi kontraksi abnormal
subjektif klien 2. Identifikasi 2. Mengklarifikasikan
mengatakan tidak derajat kebutuhan memungkinkan
kuat menahan rasa ketidaknyaman intervensi yang tepat
nyeri dan data an sembuhnya
objektif klien 3. Anjurkan 3. Upaya mengedan spontan
tampak meringis untuk klien yang tidak terus menerus
kesakitan upaya untuk menghindar efek negatif
mengedan berkenaan dengan
4. Bantu ibu pertukaran kadar O2 ibu
untuk memilih dan janin
posisi optimal
untuk 4. Memudahkan kemajuan
mengedan persalinan
2. Perubahan curah 1. Pantau TTV 1. Peningkatan curah jantung
jantung 2. Pantau DJJ 30-50% mempengaruhi
berhubungan dengan setiap kontraksi uterus
perubahan pada kontraksi atau 2. Mendeteksi bradikardi pada
tahanan vaskular upaya janin dan hipoksia
siskemik ditandai mengedan 3. Mempertahankan aliran
dengan data 3. Anjurkan klien balik vena mencegah
subjektif klien memilih posisi hipertensi
mengatakan ibu persalinan
merasa pusing dan yang
data objektif TD : mengoptimalka
110/80 mmhg , DJJ : n sirkulasi
144x/i, Temp : 37,5
C. HR : 86Xx/i

3. Kerusakan 1. Kaji pola 1. Mengidentifikasi pola

pertukaran gas pada pernafasan pernafasan
janin berhubungan 2. Berikan O2 2. Memenuhi O2 pada klien
dengan pada klien 3. Menimbulkan hipoksia dan
hiperventilasi 3. Hindari asidosis janin
ditandai dengan data menempatkan
subjektif klien klien pada
mengatakan sesak posisi dorsal
pada dada dan data recumber
objektif klien
tampak sesak
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama/Umur klien : Ny.W
Nama RS/klinik :Harapan Bunda
Hari/tgl/ No.Diagnosa
waktu Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 1. Memantau mencatat S : klien
Minggu,14
berhubungan aktivitas uterus pada mengatakan
mei 2017
dengan pola setiap kontraksi masih merasa
kontraksi semakin 2. Mengidentifikasi derajat nyeri
intensi ditandai ketidak nyamanan O : klien masih
dengan data sumbernya kesakitan
subjektif klien 3. Menganjurkan klien A : masalah
mengatakan tidak untuk mengatur upaya belum teratasi
kuat menahan rasa untuk mengedan P : intervensi
nyeri dan data 4. Membantu ibu untuk dilanjutkan
objektif klien memilih posisi optimal
tampak meringis untuk mengedan
kesakitan

2. Perubahan curah 1. Memantau TD S : klien

jantung 2. Memantau DJJ upaya mengatakan
berhubungan mengedan masih pusing
dengan perubahan 3. Manganjurkan klien O : TD : 110/80
pada tahanan memilih posisi persalinan mmhg
vaskular siskemik yang mengoptimalkan Temp:37,5 C
ditandai dengan sirkulasi DJJ :144x/i
data subjektif klien HR : 86x/i
mengatakan ibu A : masalah tidak
 merasa pusing dan teratasi
data objektif TD : P : intervensi
110/80 mmhg , dilanjutkan
DJJ : 144x/i, Temp
: 37,5 C. HR :
86Xx/i
3. Kerusakan 1. Mengkaji pola pernafasan S : klien
pertukaran gas 2. Memberikan O2 mengatakn tidak
pada janin 3. Menghindari sesk lagi
berhubungan menempatkan klien pada O: klien tidak
dengan posisi dorsal recumber terpasang O2 lagi
hiperventilasi A : masalah
ditandai dengan teratasi
data subjektif klien P : intervensi
mengatakan sesak dihentikan
pada dada dan data
objektif klien
tampak sesak
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI
TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/NIM Mahasiswa : Yuyun Musyarofah

Nama RS/Klinik/Ruangan : Harapan Bunda
Hari/Tanggal/Waktu : Minggu,14 mei 2017
Pembimbing : Sri Dauni Marbun ., S.Kep., Ns

Nama / Umur Klien : Ny.W G1..P0..A0.

Pekerjaan : Petani Nifas hari ke-1
Agama : Kristen

PENGKAJIAN AWAL
RIWAYAT PERSALINAN
(Tipe persalina, waktu, lama kala I,II, III, perdarahan kala III,intervensi-intervensi
selam kala I s.d kala IV, kelainan gangguan.
- Tipe persalinan normal
- Lama kala I,II,III ±1 jam
- Ada perdarahan pada kala III
- Intervensi merangsang HIS dengan diinfus dengan dicampur oxitoksin
- Mempersiapkan alat partus
- Memberi ibu minum

KEADAAN UMUM
(kesadaran, keadaan fisik, fatique, warna kulit dll)
kesadaran pasien composmentis
Keadaan fisik lemas
Warna kulit pucat,dan dingin

Keluhan :
Merasa pusing dan sesak ulu hati

Vital sign

TD,110/80 mmhg ,TEMP37’5C

KEPALA
Bulat,bersih, rambut tidak bau .
Keluhan : kepala terasa pusing

THORAKS DAN DADA

(Kepala umum jantung dan paru, kondisi payuda, keadaan dan sekresi putting)
Keluhan :
-jantung dan paru/payudarah bulat, penuh+berisi keadaan putting baik, bersih dan
sekresi putting baik.

Keluhan : Px merasa payadarahnya penuh dan nyeri sekitar payudarahnya.

EKSTREMITAS BAWAH
(Ada/tidaknya varies, edema, tanda – tanda vital homand, refleks dan nadi perifer)

Varises(+) nadi parifer teraba dan baik.

Keluhan : Terasa sakit saat persalinan

PERINEUM
(Ada/tidaknya robekan, tipe dan penyembuhan episiotomi, serta nkebersihannya,
ada/tidaknya edema, hemorrhoid, dll)
- Tidak ada edema
- Tidak dilakukan episionomi
Keluhan : -

PEMENUHAN KEBURUHAN SEHARI-HARI

Mobilisasi Fisik : berbaring ditempat tidur

Istirahat dan tidur : cukup istrahat dan cukup tidur

Asupan Nutrisi : Ny.W makan nasi,bubur,sayur,dan buah

Nutrisi cukup dan terpenuhi

Eliminasi Bowel dan Urine (Waktu pengosongan pertama, spontan atau bantuan,
jumlah dan frenkuensi pengosongan selanjutnya)
Keluhan : -

ADAPTASI PSIKOLOGIS
(Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-tanda “blues”
-
KESIMPULAN
Klien harus istrahat yang cukup dan jangan memikirkan hal-hal yang memicu ibu
stress karena dapat mengalami pendarahan apabila stress
PENGKAJIAN LANJUT IBU NIFAS MASA NIFAS
Tgl 14,05,2017
Waktu
Warna : Normal
Normal, pucat, cianosis, kemerahan
K Suhu : Dingin
U Hangat, panas, dingin
L Kelembaban : Berkeringat
I Kering, basah, lembab, berkeringat
T Kondisi tempat IV:
Paten, macet, tanda infeksi
Kondisi : Lembut
M Lembut, berisi, penuh, bengkak,
A merah, nyeri
M Puting : Normal
A Mormal, datar, masuk ke dalam
E Merah, nyeri, pecah, lecet
Tinggi : U/U
U U/U = pada umbilikus
T J/U = ....... Jari di atas umbilikus
E U/J = ........ Jari di bawah umbilikus
R
I Posisi ; Midline
U Midine
S Kanan umbilikus, kiri umblikus

Konsistensi Kenyal
Kenyal, lembut, kenyal dengan
massage

Warna : Rubra
L Rubra, serosa, alba
O
C Jumlah 2*/hari
H Waktu ganti duk
I Luas duk yang basah
A

Bau : Normal
+ = ada
0 = tidak berbau / normal

Kondisi Utuh
P utuh/menyatu, bengkak, edema
E haematom,
R Bersih, kotor
I
N Episiotomi : Bersih
E N = bersih, kering, menyatu, edema,
U kemerahan pengeluaran
M
Hemorrhoid Tidak ada
+ = ada
0 = tidak ada
Edema lembut, nyeri

Abdomen : Bersih
S Lembut distensi
E
K bising usus/peristatik : O
S Normal, heparaktif, hipoaktif, 0 = tidak
I ada, flatus
O
N Insisi : -
Normal (menyalu, kering, bersih),
S edama,
E Kemerahan, nyeri tidak bisa dilihat,
S darinage
A
R Balutan : -
E Kering dan terbalut, basah ,tidak
A terbalut

Pengangkatan jahitan -

Suara nafas : -
Bersih, reles, ronchi, wheezing pada
inspirasi, wheenzing pada expirasi

Posisi :
Miring ke kanan dan ke kiri, supine,
semi fowler –fowler
Tgl

Waktu
Edema : N
1. edema minimal pada area
Pedal dan pretibal
2. edema di tandai pada extremitas
bawah dan tangan
3. Edema terdapat pada wajah, dinding
abdomen
Baeah dan sacrum
4. Edema anasarca (edema
Massiv general & ascites)
Homan’s sign kiri dan kanan : O
0 = negatif
+ = positif
Hipotensi orthostatik ; -
√=+
+=-
TD 110/80
Nadi 86x/i
Suhu 37,5 c

RR 18x/i
Tenang, cemas, gelisah, takut, bermusuhan, Tenanng
depresi, labil, affek dalar

Di tempat tidur √
Ambulasi √
Ke kamar mandi dikawani
Mandi dengan waslap di tempat tidur √
Mandi guyur
Pericare
Foley care
Nafsu makan : Baik
Puas, baik, cukup, tidak ada
Tipe : MI
Cairan jernih, M I, M II, MB
Feses :
Konsistensi
Waktu BAB/frenkuensi
Urin : Spontan
Waktu pengosongan, jumlah,
+ = Spontan
0 = Tindakan (kateter)
Foley :
Patent, irrigasi, pelepasan
Enema, suppositoria
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Obyektif/Subyektif

1. DS :klien Rapture perineum Nyeri

mengeluh nyeri
pada daerah Kerusakan kontinuitis jaringan
vagina
DO : klien Pelepasan mediator kimia (
tampak meringis histamin,prostaglandin,serotonon)
karena nyeri
pada vagina Nociceptor

Korteks serebral

Nyeri

2. DS : Klien Post partum Produksi asi belum

mengatakan efektif
sejak Hormon proklaktin belum efektif
melahirkan asi
nya belum Kelenjar alveoli mammae belum
keluar mengeluarkan asi
DO : teraba
payudara masih Produksi asi belum efektif
lembek
 3. DS : klien Fluktusi pada aliran balik vena Peningkatana curah
mengeluh jantung
kepala pusinh Perubahan pada tahanan vaskular
DO : TD : sistemik
130/80 mmhg
Temp : 37,5 C
HR : 86X/i

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri
2. Produksi asi blum efektif
3. Peningkatan curah jantung

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan korteks serebri ditandai dengan data
subjektif klien mengeluh nyeri pada vagina data objektif klien tampak
meringis
2. Produksi asi belum efektif berhubungan dengan kelenjar alveoli
mammae belum mengeluarkan asi ditandai dengan data subjektif klien
mengeluh asih belum keluar data objektif cocostum sedikit
3. Peningkatan curah jantung berhubungan dengan perubahan pada
tahanan vaskular sistemik ditandai dengan data subjektif klien
mengeluh kepala pusing data objektif TD : 130/80 mmhg , temp : 37,5
C HR : 86x/i
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Ibu Ny.W Ruang/Klinik Murni ariyani
Usia ....................................tahun Agama kristen

Tujuan dan INTERVENSI RASIONAL

No
kriteria hasil
1. setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri Akan
asuhan keperawatan 2. Atur posisi klien mempermudah
selama ... jam senyaman tindakan
diharapkan nyeri mungkin sesuai selanjutnya dapat
hilang/berkurang keinginan klien memberi rasa
dengan kriteria hasil 3. Pemberian aman dan nyaman
: analgetik untuk mengurangi
- Kien tidak dan
mengeluh menghilangkan
bagian nyeri
vagina
terasa nyeri
lagi
- Ekspresi
wajah
tenang
- Klien tidak
meringis
lagi ketika
bergerak
2. Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan ibu Mengetahui
asuhan keperawatan tentang cara sejauh mana
selama...jam perawatan payudara pengetahuan ibu
diharapkan nyeri 2. Ajarkan untuk ibu tentang perawatan
hilang/berkurang menyusui diri payudara dengan
dengan kriteria hasil 3. Ajarkan pada ibu menyusui sendiri
: tentang cara mungkin
- Asi lancar perawatan payudara merangsang
- Payudara yang benar pengeluaran asi.
kenyal Agar ibu
mengetahui dia
mampu
melksanakan
perawatan
payudars
sehingga produksi
asi lancar
3. Setelah dilakukan 1. Kaji pola pernafasan Mengidentifikasi
asuhan keperawatan 2. Berikan O2 pada klien pola pernafasan
selama ... jam 3. Pantau TD memenuhi O2
berkurang dengan pada klien
kriteria hasil peningkatan curah
TTV dalam batas jantung yang
normal harus dihindari
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI
TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BATU LAHIR (BBL)

Nama/NIM Mahasiswa : Yuyun Musyarofah

Nama RS/Klinik/Ruangan : Harapan Bunda
Hari/Tanggal/Waktu : minggu 14 mei 2017
Pembimbing : Sri Dauni Marbun., S.Kep., Ns

Nama bayi : ....-...../thn Tanggal waktu lahir 14 mei 2017 P/L

Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : petani
Agama : Kristen

CATATAN DARI RUANG INTRANATAL

(Riwayat kelahiran, nilai apgar)
Bayi lahir dengan keadaan lengkap dan tidak ada cacat. Lahir menggunakan
persalinan normal apgar 8-10

PENGKAJIAN AWAL
KEADAAN UMUM BAYI
(Warna kulit,tonus otot, postur, BB, dan PB, respon bayi terhadap rangsangan
internatal dan eksternal)
Kuliat berwarna biru,postur : sedang BB : 3000gr PB : 49 cm respon bayi baik
Vital sign
Nadi : 144x/i RR: 44x/i SUHU: 36 C
USAHA BERNAFAS
(Retraksi, gasping, grunting dan kualitas tangisan)
Retraksi bayi tidak ada gangguan,bayi menangis dengan kuat

KEADAAN UMUM TUBUH

Keadaan tubuh (lanugo, grunting dan kualitas tangisan)
Lanugo : ada
Posterior tubuh (palpasi simetrikal, keutuhan dan masa tulang belakang,patensi
anus keutuhan lekukan pilonida)
Tulang belakang utuh
Anus ada

KEPALA DAN LEHER

Kepala (simertrika, ada-tidaknya molding, caput succedaneum dan
cephalohematoma, ada-tidaknya abrasi)
-
Fontanel dan suture (ada-tidaknyatonjolan, cekungan, overriding)
-
Lingkar kepala ( ukur suboccipito bregmantika, occipito frontalis)
Tidak diukur

Telinga (posisi & bentuk)

Simetris tidak ada kelainan bentuk
Wajah (simetrikal saat diam dan menangis, abrasi, kontusi)
Wajah simetrikal

Mata (bentuk, posisi, keadaan pupil, ada-tidaknya perdarahan, sekret,

reflekscahaya)
Mata : keadaan pupil sama besar ,tida adanya pendarahan
Mulut (keadaan membran mukosa, lidah, mukus/saliva,ada-tidaknya, labioskizis,
palatolabioskizi dan gigi)
Membran mukosa lembab

Leher (mobilitas, ada-tidaknya kantung lemak, abrasi,dan kontusi)

-

Hidung (simetrikal, septum; mucus/secret, pernafasan cuping, milia)

Tidak ada pernafasan cuping hidung

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas (ekstremitas, posisi dan kemampuangerak, jumlah jari dan
obnormalitas, nadi radialis)
Jumlah jari 10 jari tidak ada kelainan,kemampuan gerak kurang
Ekstremitas bawah (simetrika, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jarin dan
abnormalitas, nadi femoral)
Jumlah jari 10 jari tidak ada kelainan , kemampuan gerak kurang
THORAKS
Keadaan umum (keutuhan klavikula dan ada-tidaknya massa, bentuk, ukuran, dan
simentrikal)
-
Jantung dan paru (bunyi nafas dan jantung : irama, frenkuensi, denyut apical)
Bunyi nafas cepat dan dangkal

ABDOMEN
Keadaan umum (bentuk dan ukuran peristatik,distensi)
Bulat lonjong : ukuran 32 cm , peristaltik ada

Hati dan ginjal (palpasi)

Tidak dikaji
Keadaan tali pusat ( √ ) Normal ( ) Tidak, jelaskan!
Perawatan tali pusat; Jelaskan !
Tali pusat di bungkus dengan kain kasa

GENITOUNINARIA
Bayi perempuan (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, maturasi, labia dan
sekresi vagina)
Normal semuanya lengkap

Bayi laki-laki (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, posisi lubang uretra,
maturasi skrotum, ada-tidaknya testes)
Tidak dikaji dikarenakan anak klien perempuan

Eliminasi (ada-tidaknya urine dan fekal dalam 24 jam, warna dan jumlahnya; tipe
fekal)
Bayi belum ada BAK

FUNGSI NEUROLOGIK DAN REFLEKS (deskrpsikan cara mengkaji dan

hasilnya)
Rooting dan mengisap
Normal saat mengisap dodot yang diberikan susu

Menggenggam (palmar dan plantar)

Tidak dikaji

Tonik leher
Ada reflek menoleh

Moro
Ada respon

Melangkah
Belum bisa melangkah

Babinsky
Tidak dikaji

Lain-lain.

NUTRISI(Asi/pasi, jumlah dan waktu pemberian)

Susu formula, karena asi ibu belum keluar

MEDIKASI DAN TERAPI

Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

KEMAMPUAN IBU BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN BBL

(Keluhan, pertanyaan dan pernyataan ibu berhubungan dengan perawat BBL)
Ny.w bertanya bagaimana merawat tali pusat anak saya
KESIMPULAN
(Kesimpulan hasil pengkajian yang menunjukkan informasi khusus yang perlu
mendapatkan perhatian dalam penyusunan rencana perawatan)
Sebelum meninggalkan klinik perawat harus menjelaskan bahwa si bayi harus
diberikan asi selama 6 bulan, tidak dikasih makan hanya asi saja
PENGKAJIAN LANJUTAN BBL
Item Waktu Keterangan
K/U Baik
RR Regular
- Frenkuensi
- Regular (√) Tidak ada
- IrregulR (-) pernafasan
- Pernapasan
Cuping cuping hidung
Hidung (+/-)
- Suara nafas
- Apnea

Nadi : Teraba perifer

Apical :
Perifer :

Suhu aksila 36 C
Mukosa mulut Lembab
Kulit Kemerahan
- Joundice (+/-)
- Petechiea (+/-)
BAB Belum ada
- Frenkuensi
- Jumlah BAB
- Konsistensi
- Warna

BAK Belum BAK

- Frenkuensi
- Warna

Abdomen Turgor kulit

- Distensi (+/-)
- Peristatik (+/-) lembab
- turgor

Tali pusat Merah dan

- Merah (+/-)
- Berbau (+/-) basa
- Basah (+/-)
- Berdarah (+/-)

Intake Nutrisi Belum

ASI/PASI
Jumlah : menyusui
(ASI= Menetes/ Mengalir/ langsung ke
Memancar)
ibu, hanya
minum susu
formula
BB=...........gram 3000 gr
Aktivitas

Kualitas tangisan : Kuat,tidak

- Kuat/ Lemah/ Melengking
- Suara paru ada suara
parau
Lain-lain
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
DS : bayi Ny.W lahir BBL Resiko perubahan suhu
tanggal 14 mei 2017 tubuh hipotensi
Jumat 03.10 wib bayi Perbedaan suhu tubuh
dilahirkan secara spontan dalam perut ibu dan
dibantu ole bidan lingkungan luar
DO : kesadaran compos
mentis Adanya faktor kondisi
TTV : temp : 36 C
RR : 44x/i Resiko terjadi perusakan
N : 144x/i suhu tubuh

DS : bayi Ny.w lahir BBL Resiko pemenuhan

tanggal 14 mei 2017 jam nutrisi kurang dari
03.10 wib bayi dilahirkan Reflek penghisap (+) kebutuhan
spontan belum terlatih
DO : BB : 3000 gr
PB : 49 CM Intake dan output nutrisi
LK : Tidak diukur
LD : Tidak diukur Resiko terjadinya
APGAR SCORE : 8-10 pemenuhan gangguan
nutrisi
 DS : bayi Ny.w lahir Tali pusat basah Resiko infeksi
tanggal 14 mei 2017 jam
03.10 wib bayi dilahirkan Bakteri mudah menempel
spontan dan berkembang biak
DO : tali pusat masih basah
dan rapuh Resiko terjadinya infeksi
TTV : temp : 36 C
RR : 44x/i
N : 144x /i

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko perubahan suhu tubuh : hipotensi
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan
1. Resiko perubahan suhu tubuh hipotensi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru ( udara luar )
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan imaturitas saluran cerna
3. Resiko infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pertahanan
imunologis faktor lingkungan dan tali pusat masih basah