Código: FO-10-13-56

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO – CON ITSE

PREVIA (NIVEL DE RIESGO ALTO O RIESGO MUY Aprobación:
Versión: 01
ALTO) EN FORMA CONJUNTA CON LA 26/03/2018
AUTORIZACION DE ANUNCIO PUBLICITARIO
SIMPLE (ADOSADO O FACHADA) Y/O TOLDO Página: 1 de 3

I. MODALIDAD DE TRÁMITE:

Licencia de Funcionamiento - Indeterminado

Licencia de Funcionamiento - Temporal

Indicar Plazo

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombres y Apellidos / Razón Social

D.N.I. R.U.C. C.E.

Correo Electrónico Teléfono(s) de Contacto

Notificar en la
siguiente dirección
Distrito

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y Apellidos

D.N.I. C.E.

Correo Electrónico Teléfono(s) de Contacto

Domicilio Distrito

N° de Partida Electrónica y Asiento de la inscripción SUNARP (*)

(*) En el caso de personas jurídicas u otros entes colectivos, Declaración Jurada del representante legal o apoderado señalando que su poder se
encuentra vigente,consignando el número de Partida Electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Públicos
(SUNARP). Tratándose de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera
obligatoria su número de documento de identidad, salvo que se trate de apoderados con poder inscrito en SUNARP, en cuyo caso basta una
Declaración Jurada en los mismos términos establecidos para personas jurídicas.

IV. DATOS DEL PREDIO O ESTABLECIMIENTO:

Dirección

Nombre Comercial

Área de Retiro (*)

Área Comercial (Área Techada)

Área Ocupada N° de pisos

Horario De: Hasta:

Actividad(es) Económica(s):

(*) Sólo en caso de hacer uso del Retiro con fines Comerciales, colocar el área solicitada, de acuerdo a la Ordenanza N° 602-MSB.

V. REQUISITOS:

A Requisitos Generales:

Indicar el número de comprobante de pago por derecho de trámite. N°

Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217 / www.munisanborja.gob.pe
 Código: FO-10-13-56
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO – CON ITSE
PREVIA (NIVEL DE RIESGO ALTO O RIESGO MUY Aprobación:
ALTO) EN FORMA CONJUNTA CON LA Versión: 01
26/03/2018
AUTORIZACION DE ANUNCIO PUBLICITARIO
SIMPLE (ADOSADO O FACHADA) Y/O TOLDO
Página: 2 de 3

B Requisitos Específicos de Licencia de Funcionamiento:

Cuando se trate de un inmueble declarado Monumento integrante del Patrimonio Cultural de la Nación, presentar copia simple de la autorización
expedida por el Ministerio de Cultura, conforme a la Ley N° 28296, Ley General del Patrimonio Cultural de la Nación. Excepto en los casos en que el
B.1
Ministerio de Cultura haya participado en las etapas de remodelación y monitoreo de ejecución de obras previas inmediatas a la solicitud de la
licencia del local por el cual se solicita la licencia.

B.2 Autorización Sectorial (de conformidad al artículo 7 literal d.3 de la Ley N° 28976)
Denominación de la autorización
Entidad que otorga la Autorización Fecha de autorización Número de Autorización
sectorial

C Requisitos Específicos de Publicidad Exterior:

C.1 Arte o diseño del anuncio o aviso publicitario con sus dimensiones.

C.2 Fotografía en el cual se debe apreciar el entorno urbano y el bien o edificación donde se ubicará el anuncio o aviso publicitario.

Fotomontaje o posicionamiento virtual del anuncio o aviso publicitario para el que se solicita Autorización, en el cual se debe apreciar el entorno urbano
C.3
y el bien o edificación donde se ubicará.

C.4 Texto suscrito por el propietario del bien de dominio privado que autoriza la ubicación del elemento de publicidad.

En caso de Bienes de Dominio Privado: Copia del Acta de la Junta o Asamblea de Propietarios de los bienes de dominio privado sujetos al régimen de
C.5 propiedad exclusiva común, en la que la mitad más uno de los propietarios, autorizan la ubicación del anuncio o aviso publicitario. En caso de no existir
Junta o Asamblea de Propietarios, podrá presentarse documento de autorización suscrito por la mitad más uno de sus propietarios.
C.6 Declaración Jurada del profesional que será responsable del diseño e instalación.

SI

Declaro contar con el requisito C.4 en caso de no haberlo adjuntado en la presente solicitud.

Declaro contar con el requisito C.5 en caso de no haberlo adjuntado en la presente solicitud.

D Requisitos Específicos de Defensa Civil:

D.1 Coquis de ubicación.

D.2 Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle del cálculo de aforo.

D.3 Plano de distribución de tableros eléctricos, diagramas unifamiliares y cuadro de cargas.

D.4 Certificado vigente de medición de resistencia del sistema de puesta a tierra.

D.5 Plan de seguridad del establecimiento, objeto de inspección.

D.6 Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o mantenimiento de los equipos de seguridad y protección contra incendio.
SI

VI. DECLARO: SI NC
Contar con el número de estacionamientos exigible, de conformidad con el artículo 9-A del T.U.O. de la Ley N° 28976

Cuento con el título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente, en caso de solicitar servicios relacionados
con la salud.

Cuento con el título profesional a nombre o de valor oficial en su especialidad, en caso de solicitar Servicios Profesionales Diversos.
(*)NC = No Corresponde

Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217 / www.munisanborja.gob.pe
 Código: FO-10-13-56
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO – CON ITSE
PREVIA (NIVEL DE RIESGO ALTO O RIESGO MUY Aprobación:
Versión: 01
ALTO) EN FORMA CONJUNTA CON LA 26/03/2018
AUTORIZACION DE ANUNCIO PUBLICITARIO
SIMPLE (ADOSADO O FACHADA) Y/O TOLDO Página: 3 de 3

VII. OBSERVACIONES:

San Borja, _______ de ________________ de ________

_____________________________________
Firma del Solicitante o Representante Legal
Nombres y Apellidos:
D.N.I.:

NOTA INFORMATIVA:

Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información,
documentos, formatos y/o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales (artículo 411° del Código
Penal Peruano – Falsa declaración en procedimiento administrativo con pena privativa de la libertad de la libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años)
correspondientes, declarándose la nulidad y/o revocatoria de la Licencia y/o Autorización que me otorgue. Asimismo, brindaré las facilidades para las acciones
de control de la autoridad municipal competente.

Unidad de Licencias Comerciales y Autorizaciones

Telf. 612-5555 Anexo 217 / www.munisanborja.gob.pe