COSAM PUDAHUEL es un centro de salud mental ambulatorio, que ofrece distintos

servicios de tratamiento a niño/as, adolescentes, adultos y familias. Los servicios, en los cuales
participan distintos profesionales, pueden incluir: aplicación de instrumentos diagnósticos,
entrevistas, actividades individuales, familiares, grupales o de pareja, y/o visitas domiciliarias.

El tratamiento es individualizado y específico para cada caso, compartiendo y

conversando con usted(es), las recomendaciones y resultados que son parte del mismo. La
duración y frecuencia de las atenciones se determina según necesidad, recursos disponibles y
objetivos pactados. Los servicios de tratamiento farmacológico pueden ser ofrecidos como parte
de las recomendaciones para su tratamiento.

Es importante señalar que, el proceso terapéutico implica establecer una relación clara
con los derechos y responsabilidades que posee cada persona. Como usuario de tratamiento,
usted(es) tiene(n) derechos importantes que debe(n) conocer, y que se encuentran para su
conocimiento en la sala de espera de este centro. Por nuestra parte, como profesionales COSAM,
también tenemos responsabilidades con usted(es) a través de la ley N° 20.584 sobre derechos y
deberes, que se expresan en el manual de procedimientos del centro y, libro de reclamos y/o
sugerencias. Todos estos documentos, se encuentran a su disposición en recepción de COSAM
PUDAHUEL.

Usted tiene el derecho a la confidencialidad de su tratamiento, y nuestro deber siempre

será actuar con el fin de proteger su privacidad. Sobre este punto, no podemos y no diremos a
nadie más (quien lo/la derivó, familiares u otros), sin su previo consentimiento, lo que nos haya
dicho dentro de su tratamiento en el centro. Sin embargo, cabe señalar que COSAM Pudahuel es
un centro de trabajo interdisciplinario, por lo que puede ocurrir que, en caso de ser necesario, se
comparta información clínica sobre usted (o ustedes como familia) con otros profesionales,
teniendo ellos la misma obligación de confidencialidad al respecto. Respecto al trabajo en red con
otras instituciones, como centro solo podremos informar sobre la fecha de su ingreso y si se
encuentra(n) asistiendo o no. Del mismo modo, cuando sea necesario emitir informes escritos o
realizar derivaciones externas, explicitando aspectos sobre su proceso terapéutico, usted(es)
conocerá(n) los contenidos de estos documentos.

Las siguientes son situaciones en las cuales se podría ver interrumpido su derecho a
confidencialidad. Si en algún momento se evalúa alguna de estas situaciones, se lo haremos saber.

● Si tenemos razones para creer que usted va a dañar a otra persona, deberemos, dentro de
lo posible, informar a ésta y advertirle de sus intenciones. También deberemos contactar a
las instituciones que correspondan, a fin de que se tomen las medidas necesarias para
proteger a esa persona.

● Si tenemos razones para creer que usted está en peligro inminente de hacerse daño,
exploraremos en conjunto opciones que permitan garantizar su seguridad. Estas podrían
incluir informar a un miembro de su familia o coordinar atención con otros centros de
asistencia médica. Si usted nos señala que no está dispuesto a tomar ninguna medida,
consideraremos nuestra obligación informar y alertar a terceras personas, tanto de su
entorno personal como de otras instituciones.

● Si tenemos razones para creer que usted está vulnerando los derechos de un/a niño/a o
adulto (ya sea a través de descuido o abuso explícito), o si nos da información sobre otra
persona que está haciendo esto, deberemos informar a los Servicios de Protección para
Niños y Niñas (OPD), Servicios de Protección para Adultos (Carabineros, Fiscalía), o a las
Instituciones Judiciales que correspondan.

● Asimismo, si se solicita información por instituciones del poder judicial, el centro se

encuentra obligado a informar respecto de diagnóstico inicial, asistencia y evolución de su
tratamiento

Santa Corina 8629, Pudahuel. Fonofax 6442614 – 644.0048 cosam.pudahuel@gmail.com

 Consideraciones especiales.

1.- Estoy en conocimiento que una de las labores del centro es formar
profesionales en salud mental. Considerando lo anterior, estoy dispuesto/a a SI____ NO_____
ser atendido/a por estudiantes en práctica profesional bajo supervisión
2.- Estoy dispuesta/o a participar de manera individual y/o con mi familia en
SI____ NO_____
sesiones en espejo durante el proceso terapéutico
3.-Estoy dispuesta/o a que mi terapeuta entregue información sobre
SI____ NO_____
diagnóstico inicial y evolución del tratamiento a la institución que me derivó.

Con fecha_________________,Yo_____________________________________________________
RUT___________________ , declaro haber comprendido a cabalidad la naturaleza y fines de mi
participación en el COSAM de Pudahuel, aceptando dar inicio a un tratamiento para mí, mi hijo/a,
y/o mi familia en COSAM Pudahuel.

Mi participación en este proceso es voluntaria y puedo desistir en cualquier momento,

informando oportunamente mi decisión al /los profesionales tratantes. También me encuentro
en conocimiento que nuevas preguntas o dudas pueden ser manifestadas al /los profesionales
tratantes durante todo el proceso.

_______________________

Firma

Nombre Representante Legal o Adulto Responsable (si corresponde) _______________________

Firma

Se entrega copia de Documento

Nombre del Profesional____________________________ _______________________

Firma

REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN

Con fecha________________, yo ____________________________________________________,

RUT_______________________________, revoco mi autorización de participar en actividades
contempladas en el plan de intervención diseñado para mi/ nuestro tratamiento.

Especificar razones para esta revocación

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Santa Corina 8629, Pudahuel. Fonofax 6442614 – 644.0048 cosam.pudahuel@gmail.com