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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº......xxxxxxxx Servicio: Medicina Interna Cama: 5061

Alumno: Elvis Ronaldo Cuarez Ortiz

I.- ECTOSCOPIA
1. Signo Destacado: Vía endovenosa en muñeca derecha, cicatriz en abdomen,
escleras ligeramente ictéricos

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO


Tipo: Indirecta
Confiabilidad: Buena

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos: Daniel Maldonado Morales
- Edad: 52 años
- Sexo: Masculino
- Ocupación: Construcción más de 20 años en Canadá
- Lugar de Nacimiento: Callao
- Lugar de Procedencia: Callao
- Domicilio: Alberto Secada 567
- Estado Civil: Casado
- Grado de Instrucción: Secundaria
- Religión: Catolica
- Idioma: Español y Frances
- Persona Responsable: Silvia Rosa Garcia Calderon (prima)
- Fecha de Ingreso y hora: 23/09/2017 7:00 am aprox.
- Fecha de H. Clínica y hora: 23/09/2017
- Forma de ingreso: Emergencia

2.- Enfermedad Actual:


2.1 Síntomas Principales: Presión en pecho, dolor retroesternal y disnea
2.2 Tiempo de Enfermedad: 12 h aprox
2.3 Forma de Inicio: Brusco
2.4 Curso de la Enfermedad: Persistente
2.5 Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente ingresa por presentar dolor retroesternal y disnea al levantarse de su
cama. Se acostó a las 12 de la noche y se levantó a las 6 de la mañana con
presión en el pecho, dolor y disnea, el dolor no cedía al reposo se fue en
camino al hospital, donde fu ingresado a emergencia.

3.- Funciones Biológicas:


- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Orina: Conservada
- Deposiciones: Conservado 3 por día
- Sueño: Conservado
- Cambios ponderales: No cuantificables

MEDICINA II
- Estado de ánimo: Vigilante

5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda:
- Crianza de animales: canarios
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos: Alcohol: Niega Tabaco: si (desde la edad de 14 años, con
pausa de un intervalo de 5 años) Drogas: si
- Residencias anteriores y ocupaciones: Vivía en México y después en Canadá
- Inmunizaciones: Todas las vacunas puestas
- Situación económica social: Media/Baja
- Alergias (medicamentosas - alimentarías): Niega
- Transfusiones sanguíneas: Si debido a un accidente por apuñalacion

B- Antecedentes Personales Patológicos


- Enfermedades de la Infancia:Niega haber padecido una
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Niega haber padecido una
enfermedad
- Alergias: Niega
- Reacción adversa a medicamentos: Niega
-Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.: Hace 20 años por traumatismo maxilar
-Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones: Si tuvo intervención quirúrgica
por traumatismo maxilar, refiere que estuvo en coma, también refiere que tuvo un
traumatismo por lesión punzocortante en el abdomen
- Datos: TBC (niega), tifoidea (niega), hepatitis(niega), ITU(niega), enf.
Venéreas, (niega) HTA(niega), DM(niega), SIDA(niega), VIH(niega).

C- Antecedentes Familiares Patológicos


- Tiene 2 hijos, 1 hermana, madre viva y padre fallecido
- Mama Hipertensa
- Hermana con Diabetes mellitus desde hace 5 años
- Hijos sin ninguna patología

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales


a. Temperatura: 37.2°
b. Frecuencia Respiratoria: 18 x’
c. Frecuencia Cardiaca: 85 x’
d. Presión Arterial: 130/90
e. Sat O2: 97%

B- Aspecto General
a. Paciente en decúbito supino, vía endovenosa en mano derecha, ventilación
normal, orientación vigilante

C - Examen de Piel y Faneras


a. Color: Normal

MEDICINA II
b. Temperatura: Cálida
c. Lesiones: Cicatriz longitudinal central en la zona del abdomen
d. Uñas (Manos): Color normal con estrias
e. Llenado capilar <2 seg.

D - Tejido Celular Subcutáneo


a. No edemas

E - Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)


a. Sin adenopatías

F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)

Al examen se encuentra en buen estado, buena postura ninguna molestia alguna,


la marcha no presenta ninguna alteración patológica

4.- Examen Regional

A- Cabeza
Normocefalo, sin alteraciones

B- Cuello
Sin adenopatias

B- Región Mamaria
Blandas no doloras, no secretables

D.- Tórax y Pulmones


INSPECCION: Respiración costoabdominal
PALPACION: Aplexacion normal
PERCUSION: Sonoro
AUSCULTACION: MV normales sin ruidos agregados

E.- Aparato Cardiovascular:


INSPECCION: Normal
PALPACION: Normal
PERCUSION: Sonoro
AUSCULTACION: Soplo Chasquido en foco Aórtico

F. Abdomen
INSPECCION: Normal
PALPACION: No doloroso a la palpación superficial
PERCUSION: signo de oleada positivo
AUSCULTACION: ruidos peristálticos presentes

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
 Angina Inestable
 Angina estable
 IMA

PLAN DIAGNOSTICO:
 Ecocardiografía

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 Pruebas de enzimas cardiacas
 Prueba de esfuerzo

RP:
 Nitroglicerina
 Aspirina 165-325 mg al incio y luego 81 mg/dia indefinidamente
 Clopidrogel
 Ticlopidina
 Presugrel
 Enoxaparina
 Betabloqueadores
 Atorvastatina 80 mg

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