ACTUALIZACIÓN

Dolor abdominal en Urgencias:

abdomen agudo
A. García Marína, F.J. Turégano Fuentesb, M. Cuadrado Ayusob y L. Zaraín Obradorb
Cirugía General y del Aparato Digestivo. aHospital Universitario San Juan de Alicante. Alicante. España. bHospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Abdomen agudo El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias,
- Apendicitis generalmente asociado a un proceso intraabdominal que puede requerir una intervención quirúrgi-
- Diverticulitis ca. El tratamiento básico, salvo situaciones puntuales, consiste en dieta absoluta, fluidoterapia,
analgesia, valorando sonda nasogástrica y antibioticoterapia. Las patologías más frecuentes revi-
- Isquemia mesentérica
sadas son la apendicitis, colecistitis, colangitis, diverticulitis, isquemia mesentérica y perforación
de víscera hueca, cuyo conocimiento permitirá un diagnóstico y tratamiento más precoz, disminu-
yendo las complicaciones posteriores; se revisan asimismo dos patologías emergentes (apendicitis
epiploica y hematoma de la vaina de los rectos), cuyo conocimiento podría evitar cirugías innece-
sarias basadas en un error diagnóstico.

Keywords: Abstract
- Acute abdomen Abdominal pain in the emergency department: acute abdomen
- Appendicitis
Abdominal pain is one of the most common symptoms of consultation in the Emergency
- Diverticulitis Department, usually associated with intra-abdominal process that may require surgery. The basic
- Mesenteric ischemia treatment, except for specific situations, is absolute diet, fluid therapy, analgesia, and antibiotics
valuing nasogastric tube. The most frequent pathologies are reviewed appendicitis, cholecystitis,
cholangitis, diverticulitis, mesenteric ischemia and viscera perforation, whose knowledge will
allow earlier diagnosis and treatment reducing the further complications; two emerging diseases
(appendagitis and omental hematoma of the rectus sheath) whose knowledge could prevent
unnecessary surgery based on a diagnosis error is also reviewed.

Introducción Apendicitis aguda

El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de
consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado
a un proceso intraabdominal. A continuación se hace una re-
visión actualizada de patologías frecuentes de abdomen agu-
do quirúrgico.
Fisiopatología
El mecanismo es la obstrucción de la luz apendicular, cuyas
causas más frecuentes son la hiperplasia de los folículos lin-
foides y el apendicolito, siendo más raros los cuerpos extra-

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URGENCIAS (IV)
ños, gusanos (Enterobius vermicularis) o tumores del ciego y
apéndice. Esto producirá una disminución del retorno veno-
so con congestión apendicular, aumentando la presión intra-
luminal y produciendo una isquemia arterial, causante de la
gangrena y posterior perforación del apéndice. Tras esto
puede ocurrir un bloqueo del proceso por el epiplón, asas
intestinales o la vejiga, dando lugar a un plastrón, o no blo-
quearse y producirse una peritonitis1.
Manifestaciones clínicas
Los datos clínicos más frecuentes son el dolor abdominal en
fosa ilíaca derecha (FID) acompañado o no de la migración
característica (inicio difuso/epimesogástrico que focaliza en
FID), hiporexia, náuseas, vómitos, dolor a la palpación en FID
y maniobras de irritación peritoneal positivas. Los datos pue-
den modificarse en situaciones especiales:
1. Características del paciente: en los ancianos el diag-
nóstico suele ser más dificultoso debido a su menor frecuen-
cia, sospechándose otras patologías, a la falta de colaboración
y a una exploración menos llamativa, lo que conlleva un re-
traso diagnóstico y, por tanto, una mayor incidencia de la
perforación2. En las embarazadas también es frecuente el
retraso diagnóstico debido a la similitud de los síntomas con
los propios de la gestación y la presentación atípica por los
cambios de situación de las vísceras abdominales.
2. Localización del apéndice: el dolor abdominal puede
localizarse en flanco, hipocondrio o zona lumbar derecha en
las apendicitis retrocecales, o en hipogastrio en las pélvicas.
Analítica
Los marcadores inflamatorios, pese a su inespecificidad, son
de gran utilidad no sólo para mejorar la capacidad discrimina-
tiva de la clínica en el momento inicial y de forma evolutiva,
sino también para valorar su gravedad. La cifra de leucocitos
suele ser el primer parámetro que se eleva, presentando la
mayoría de los estudios un acuerdo en la concordancia entre
sus valores normales y la ausencia de patología; sin embargo,
los datos son contradictorios en cuanto a la capacidad para
valorar la gravedad. El cociente neutrófilos/linfocitos pre-
senta una buena capacidad discriminativa para diferenciar los
casos complicados; sin embargo, no hay muchas series publi-
cadas ni hay acuerdo sobre el punto de corte más adecuado.
La proteína C reactiva (PCR) es un marcador útil para dife-
renciar casos complicados y valorar de forma evolutiva el
dolor abdominal3. Los valores elevados de bilirrubina se co-
rrelacionan con una apendicitis complicada, lo que se explica
por la invasión de la pared apendicular y la traslocación bac-
teriana hacia la vena porta e hígado, interfiriendo con la ex-
creción de bilirrubina1.
Pruebas de imagen
La ecografía abdominal es una prueba operador-depen-
diente y, por tanto, con una sensibilidad y especificidad va-
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riables. Los datos característicos son el engrosamiento y
aumento del diámetro apendicular, la ausencia de compre-
sibilidad del apéndice, el aumento de la ecogenicidad de la
grasa apendicular y la localización del punto máximo de
dolor sobre el apéndice. Uno de los principales problemas
es la localización de un apéndice de características norma-
les. Por tanto, la ecografía es más útil para confirmarla que
para descartarla. Los hallazgos de la tomografía (TC) abdo-
minal son similares.
Diagnóstico
La probabilidad de un diagnóstico correcto de apendicitis se
incrementa con la asociación de datos clínicos y analíticos, lo
que se ha sistematizado en diversas escalas cuya principal
función es la guía para el manejo del paciente (observación,
solicitud de prueba radiológica o intervención quirúrgica).
Las más conocidas son:
1. Alvarado: dolor en cuadrante inferior derecho (2 pun-
tos), Blumberg (1 punto), migración del dolor (1 punto),
náuseas/vómitos (1 punto), anorexia (1 punto), temperatura
> 37,2 ºC (1 punto), leucocitosis > 12.000/mm3 (2 puntos),
neutrofilia > 75% (1 punto). Agrupación según puntuación:
negativo (0-4), posible (5-6), probable (7-8) y apendicitis
(9-10).
2. Puntuación diagnóstica de apendicitis: dolor en cua-
drante inferior derecho (2 puntos), Blumberg (1 punto), mi-
gración del dolor (1 punto), dolor al movimiento (1 punto),
no dolor similar previo (1 punto), anorexia (1 punto), náu-
seas/vómitos (1 punto), temperatura > 37,5 ºC (1 punto),
leucocitosis > 12.000/mm3 (1 punto). Agrupación según pun-
tuación: negativo (0-4), dudosa (5-6) y apendicitis (7-10).
Estas han sido validadas en múltiples estudios y modifi-
cadas cambiando los parámetros o la baremación de estos
para adaptarse a diversas situaciones: Ohmann, Eskelinen,
RIPASA, puntuación pediátrica, etc.1.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la apendicectomía mediante
un abordaje laparoscópico o abierto. El tratamiento exclu-
sivo con antibiótico de una apendicitis no complicada re-
presenta, en casos seleccionados, una alternativa segura y
eficaz, aunque con un índice de recaída de la apendicitis de
hasta un 30%4,5. Ante un plastrón apendicular, el tratamien-
to de elección es la antibioticoterapia de amplio espectro
asociada a drenaje percutáneo (cuando haya asociado un
absceso)1. Se debe siempre evitar la intervención quirúrgica
urgente en esta fase de plastrón, por el riesgo de tener que
recurrir a una cirugía exerética amplia por un proceso no
maligno.
La elección de la antibioticoterapia empírica deberá
atender al siguiente esquema:
Comunitario. ¿Cuál es la gravedad del proceso?
1. Leve/moderada, con/sin factores de riesgo de mala
evolución.
Se consideran factores de riesgo de mala evolución:
 DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS: ABDOMEN AGUDO

– Relacionados con la inadecuación del tratamiento anti-

biótico. Enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE): procedencia de centro sociosa-
nitario, comorbilidades (infecciones urinarias recurrentes,
obstrucción biliar, corticoterapia crónica), endoscopia tera-
péutica, antibióticos en los últimos 3 meses (cefalosporinas
de tercera generación, aminoglucósidos, quinolonas, carba-
penémicos, betalactámicos más inhibidores de betalactama-
sa). Enterococcus spp.: valvulopatía, inmunodepresión, trata-
miento antibiótico de rescate previo o uso de cefalosporinas.
Pseudomonas aeruginosa: neutropenia, foco de infección bilio-
pancreático, manipulación previa de la vía biliar.
– Relacionados con la comorbilidad: inmunodepresión,
diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática.
– Relacionados con la edad: más de 65 años.
– Relacionados con el tipo de infección intraabdominal: Fig. 1. Lesión hipodensa rodeada de halo hiperdenso (flecha roja) compatible
con apendagitis epiploica.
peritonitis fecaloidea o foco de difícil control.
2. Grave.
Cumplimiento de los 4 criterios del síndrome de res-
generalmente en pacientes obesos o con pérdida de peso re-
puesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis grave/shock sép-
ciente y, en ocasiones, tras un esfuerzo brusco. Se produce de
tico o lactato venoso > 2 mmol/l.
forma primaria por torsión o trombosis del pedículo vascular
Nosocomial: aquella que aparece a partir de las 48 horas de
del apéndice epiploico, o de forma secundaria a la inflama-
ingreso hasta los 10 días tras el alta hospitalaria.
ción de órganos adyacentes.
Las opciones de antibióticos recomendadas por las guías
El dato principal es el dolor de inicio brusco, no migra-
nacionales, aunque se deberá atender a protocolos locales
torio, localizado a punta de dedo, más frecuente en cuadran-
basados en la sensibilidad de los microorganismos, son:
tes abdominales inferiores, sobre todo el izquierdo. Es rara la
Infección comunitaria
aparición de vómitos, alteraciones del ritmo intestinal, fiebre
1. Leve/moderada: a) sin factores de riesgo (amoxicilina-
o datos de irritación peritoneal. La analítica suele ser normal
clavulánico, ertapenem, cefalosporina de tercera generación
salvo, en ocasiones, elevación de la PCR. El diagnóstico sue-
más metronidazol), en alérgicos a betalactámicos (gentamici-
le realizarse mediante ecografía (masa hiperecogénica ovoi-
na/tobramicina/aztreonam más metronidazol; b) con facto-
dea con halo hipoecogénico que la rodea) o TC (masa hipo-
res de riesgo (ertapenem).
densa con halo hiperdenso) (fig. 1).
2. Grave: piperacilina-tazobactam/imipenem/merope-
El tratamiento se basa en el control sintomático median-
nem más/menos antifúngico. En alérgicos a betalactámicos:
te antiinflamatorios no esteroideos con una buena respuesta
tigeciclina más menos antifúngico. El antifúngico (flucona-
en 1-2 semanas, no siendo necesario el uso de antibióticos
zol; si está hemodinámicamente inestable y/o tratamiento
debido a que se produce una necrosis grasa aséptica6,7.
previo con azol: caspofungina) se añadirá si Candida score
≥ 3 (cirugía 1 punto; nutrición parenteral 1 punto; coloniza-
ción multifocal 1 punto; sepsis grave 2 puntos), fundamental-
mente cuando el foco sea gastroduodenal/biliar.
Colecistitis aguda
Infección nosocomial: básica: igual que grave. Recidivante/per-
sistente: imipenem/meropenem más vancomicina/linezolid Fisiopatología
más antifúngico. En alérgicos a betalactámicos: tigeciclina
más ciprofloxacino/amicacina más antifúngico. El mecanismo de producción es la obstrucción del conducto
Las dosis son: amoxicilina-clavulánico (1-2 g/6-8 horas), cístico por el barro biliar o la litiasis, lo que impide el vacia-
aztreonam (1-2 g/8 horas), ertapenem (1 g/24 horas), genta- miento de la vesícula con posterior infección de la bilis
micina (5-7 mg/kg/día), imipenem/meropenem (0,5-1 g/6-8 estancada. De forma progresiva, el incremento de la presión
horas), linezolid (600 mg/12 horas), metronidazol (500 mg/8 intravesicular supera la presión arterial de la pared de esta,
horas), piperacilina-tazobactam (4 g/6-8 horas), tigeciclina dando lugar a una isquemia y gangrena, para finalmente per-
(100 mg primera dosis y luego 50 mg/12 horas), fluconazol forarse. Tras esto, puede ocurrir un bloqueo del proceso por
(400-800 mg/día), caspofungina (70 mg primera dosis y lue- el epiplón, duodeno y colon derecho formándose un plas-
go 50 mg/día). trón, o no bloquearse y producirse una peritonitis biliar.

Apendagitis epiploica Clínica

Es una causa poco frecuente de dolor abdominal que se da Los datos clínicos más frecuentes son el dolor en hipocon-
con mayor frecuencia en la cuarta-quinta década de la vida, drio derecho (HD) irradiado hacia la espalda, con defensa en

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URGENCIAS (IV)
dicha localización y signo de Murphy positivo. En ocasiones
se puede detectar un plastrón inflamatorio.
Pruebas diagnósticas
Los datos analíticos suelen ser inespecíficos, incluyendo
leucocitosis, neutrofilia y elevación de reactantes de fase
aguda. Son útiles como complemento a la clínica y para
valorar la gravedad de la colecistitis. La bilirrubina puede
estar elevada hasta en un 25% de los casos, generalmente
inferior a 5 mg/dl. La ecografía es la prueba radiológica de
elección, presentando como datos la distensión de la vesí-
cula con un engrosamiento parietal superior a 4 mm, litiasis
o barro biliar obstruyendo el cístico y líquido perivesicular.
Los datos tomográficos son similares a los ecográficos,
siendo más útil para la valoración de abscesos hepáticos/
perivesiculares8.
Tratamiento
Existen dos opciones de tratamiento9-13 que detallamos a
continuación.
Colecistectomía urgente
Sería de elección, siempre que el riesgo anestésico lo permi-
ta y durante las primeras 72 horas del inicio del cuadro clíni-
co, ya que en esta fase la inflamación aún permite la identifi-
cación correcta de las estructuras biliares y vasculares.
Conservador y colecistectomía diferida
El tratamiento consiste en dieta absoluta, fluidoterapia, anal-
gesia y antibioticoterapia de amplio espectro. La colecistos-
tomía percutánea es un recurso terapéutico empleado gene-
ralmente en colecistitis evolucionadas o en pacientes de alto
riesgo quirúrgico que no mejoran con el tratamiento conser-
vador.
Formas especiales
Colecistitis enfisematosa
Está causada por gérmenes productores de gas, principal-
mente Clostridium spp. Es más frecuente en pacientes diabé-
ticos. Tiene una peor evolución con rápida progresión a la
gangrena, por lo que es necesaria la cirugía urgente.
Colecistitis alitiásica
Está asociada a una isquemia vesicular, típicamente en pa-
cientes graves que han sufrido un shock (politraumatizados,
grandes quemados, sepsis, etc.). El tratamiento suele requerir
cirugía urgente o colecistostomía.
Síndrome de Mirizzi
Se produce por la compresión extrínseca de la vía biliar por
el cuello vesicular inflamado, a lo que puede contribuir el
cálculo biliar que genere un decúbito en la pared de la vesí-
cula y la vía biliar. El tratamiento es quirúrgico y puede re-
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sultar complejo, debiendo evitar la lesión de la vía biliar, y
requiere colecistectomía y, a veces, reparación de la vía biliar.
Colangitis aguda
Fisiopatología
La colangitis aguda es la infección a nivel de la vía biliar
causada por obstrucción de esta (independientemente de la
etiología) o por vía ascendente tras la manipulación endoscó-
pica o quirúrgica de la vía biliar.
Clínica
Los datos típicos forman la tríada de Charcot (fiebre, icteri-
cia y dolor en HD). Si a esto se le añade, como consecuencia
de la sepsis, una inestabilidad hemodinámica y una alteración
del nivel de consciencia, se constituye la pentada de Rey-
nolds.
Pruebas diagnósticas
Los datos analíticos suelen ser inespecíficos, incluyendo leu-
cocitosis, neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda.
A su vez, en caso de obstrucción biliar, encontraríamos una
elevación de la bilirrubina, a expensas de su fracción directa,
así como de las enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alca-
lina) y de citolisis (GOT/AST y GPT/ALT). La ecografía
abdominal debería ser la primera prueba a realizar para aco-
tar el diagnóstico diferencial. En los casos en los que no se
detecte la causa, la siguiente prueba deberá ser una TC o una
colangiorresonancia magnética10,14.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el reposo digestivo, fluidoterapia,
antibioticoterapia empírica y, en los casos que proceda y de
forma individualizada, drenaje endoscópico (colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica –CPRE–), percutáneo
(colangiografía transparietohepática –CTPH–) o quirúrgico
de la vía biliar10.
Diverticulitis aguda
Fisiopatología
El mecanismo de producción clásico se pensaba que era por
obstrucción de la luz del divertículo con acumulación de se-
creciones y posterior sobreinfección. En la actualidad se con-
sidera que es debida a un proceso inflamatorio crónico rea-
gudizado que genera una erosión del fondo del divertículo y
posterior perforación de este15.

Clínica
Los datos clínicos más frecuentes son el dolor abdominal a
nivel de hipogastrio y fosa ilíaca izquierda (FII) y, en ocasio-
nes, en FID en casos de sigma redundante o diverticulitis
derecha, hiporexia, náuseas/vómitos, disuria y aumento de la
temperatura15.
Pruebas diagnósticas
Los datos analíticos suelen ser inespecíficos, incluyendo leu-
cocitosis, neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda.
Son útiles como complemento a la clínica y para valorar la
gravedad de la diverticulitis e incluso predecir la probabili-
dad de un determinado tipo de tratamiento. El sedimento de
orina puede estar alterado por la proximidad del sigma a la
vejiga. La TC es la prueba diagnóstica de elección, presen-
tando datos como el engrosamiento de la pared del colon,
presencia de divertículos, alteración de la grasa adyacente y,
en casos complicados, neumoperitoneo (local/difuso), líqui-
do libre o un absceso intra/retroperitoneal. El principal pro-
blema radica en la imposibilidad de diferenciación de una
neoplasia subyacente, por lo que suele requerir un estudio
colonoscópico posterior15.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el reposo digestivo, fluidoterapia,
antibioticoterapia empírica y, en los casos que proceda, dre-
naje percutáneo o intervención quirúrgica, siempre de for-
ma individualizada. El drenaje percutáneo, guiado por eco-
grafía/tomografía, estará indicado cuando haya un absceso
de tamaño superior a 5 cm o inferior sin respuesta al trata-
miento antibiótico15. La cirugía estará indicada en los casos
de peritonitis, y la técnica quirúrgica dependerá de los ha-
llazgos intraoperatorios, estabilidad hemodinámica, estado
nutricional del paciente y experiencia del cirujano, pudien-
do realizarse lavado y drenaje, resección y anastomosis pri-
maria, o resección y colostomía proximal. Estudios recien-
tes plantean el uso aislado de antiinflamatorios en el
tratamiento de la diverticulitis no complicada, reservando la
antibioticoterapia para los casos complicados15,16. El trata-
miento ambulatorio ha demostrado, en casos seleccionados,
conseguir los mismos resultados que con un ingreso hospi-
talario pero con una menor repercusión en la vida personal
y familiar del paciente y un ahorro en los costes. Los crite-
rios de inclusión son una diverticulitis no complicada, edad
menor de 80 años, ausencia de comorbilidades importantes,
no toma de fármacos inmunosupresores, ausencia de cri-
terios de sepsis grave, tolerancia oral y aceptación por el
paciente y familiares. El protocolo de tratamiento inclu-
ye dieta líquida durante las primeras 48-72 horas y poste-
riormente progresiva sin fibra, antibiótico oral durante
7-10 días (amoxicilina-clavulánico 875-1.000 mg/8 horas o
1.000 mg 2 comprimidos/12 horas; en alérgicos a betalac-
támicos, ciprofloxacino 500 mg/12 horas y metronidazol
500 mg/8 horas), revisión en la mitad del tratamiento para
DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS: ABDOMEN AGUDO
una valoración de su correcta evolución y, en caso de fiebre,
intolerancia digestiva o empeoramiento, una nueva valora-
ción en Urgencias17,18.
Formas especiales
Diverticulitis derecha
Es más frecuente en Asia, donde representa un 35-85% del
total de diverticulitis, a diferencia de los países occidentales
donde representa menos del 2%. Aparece a edades más tem-
pranas y suele asociarse con múltiples divertículos, mientras
que en países occidentales suele ser un divertículo único. El
cuadro clínico es difícil de distinguir del de una apendicitis o
de un cólico biliar/colecistitis. El tratamiento es similar al de
una diverticulitis de sigma.
Divertículo gigante
Se caracteriza por un tamaño superior a 4 cm. Suelen ser
únicos y de localización sigmoidea. El dato clínico más fre-
cuente es el dolor abdominal inespecífico, siendo típico el
diagnóstico en forma de complicación (perforación, volvula-
ción). Su tratamiento es la resección colónica segmentaria,
no recomendándose la diverticulectomía, ya que el cuello
puede estar afecto por el proceso inflamatorio.
Isquemia mesentérica
La isquemia mesentérica (IM) se produce cuando el flujo
sanguíneo resulta insuficiente para satisfacer los requeri-
mientos del intestino, comprometiendo su viabilidad y pro-
duciéndose con el paso del tiempo un infarto y sepsis por
traslocación bacteriana. Existen dos formas clínicas, IM agu-
da (IMA) y colitis isquémica (CI)19,20.
Isquemia mesentérica aguda
Fisiopatología
Embolia de la arteria mesentérica superior (50%). La
mayoría de los émbolos tienen un origen cardíaco. Es más
frecuente en la arteria mesentérica superior (AMS) debido
a que su origen es en ángulo agudo, a diferencia del tronco
celíaco y la arteria mesentérica inferior que nacen de forma
perpendicular. El émbolo puede localizarse en cualquier
punto de la AMS, pero lo más frecuente es por debajo de la
arteria cólica media, siendo el segmento intestinal más
afectado el yeyuno medio. El inicio de la sintomatología es
brusco como consecuencia de la ausencia de circulación co-
lateral.
Isquemia no oclusiva (25%). La isquemia no oclusiva
(IMNO) se produce como consecuencia de una vasocons-
tricción debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas
en respuesta a una situación de bajo gasto (shock séptico/
hipovolémico, insuficiencia cardíaca, etc.) en un intento de
desviar la sangre hacia órganos vitales.
Medicine. 2015;11(90):5357-64 5361
URGENCIAS (IV)
Trombosis de la arteria mesentérica superior (15%). Es
más frecuente en pacientes ancianos con datos de arterios-
clerosis. Suele ocurrir en el origen de la arteria, por lo que la
extensión de la isquemia suele ser mayor que en la embolia y,
por tanto, también la mortalidad.
Trombosis de la vena mesentérica superior (10%). La
trombosis de la vena mesentérica superior (TVM) puede ser
primaria (30%) por un trastorno de coagulación (déficit de
antitrombina III, de proteína C y S) o secundaria (70%) a
procesos sépticos intraabdominales, enfermedad inflamato-
ria intestinal, pancreatitis, enfermedad hematológica o toma
de anticonceptivos orales21.
Clínica
El dato clínico fundamental es el dolor abdominal de inicio
brusco, de localización centroabdominal y de intensidad des-
proporcionada en relación con los hallazgos anodinos en la
exploración física, cuando lleva pocas horas de evolución. En
la IMNO y TVM el inicio suele ser más progresivo. En la
evolución de la enfermedad aparecen datos de irritación pe-
ritoneal y un íleo paralítico por necrosis intestinal y, en oca-
siones, una hemorragia digestiva secundaria a la necrosis
mucosa. En los pacientes ancianos el cuadro clínico puede
estar enmascarado por un deterioro cognitivo19-21.
Pruebas diagnósticas
Los datos analíticos suelen ser inespecíficos, incluyendo leu-
cocitosis con neutrofilia, hemoconcentración y, cuando hay
una necrosis establecida, elevación enzimática (amilasa, lac-
tato deshidrogenasa o creatinfosfoquinasa) y acidosis meta-
bólica láctica. La TC abdominal con contraste intravenoso es
la prueba de elección. Los hallazgos de la IM incluyen en-
grosamiento de la pared intestinal con ausencia de captación
de contraste, dilatación de asas intestinales, trombos o émbo-
los vasculares con ausencia de contraste vascular distal a es-
tos, neumatosis intestinal o portal y líquido libre19-21.
Tratamiento
El manejo inicial debe incluir dieta absoluta, soporte hemo-
dinámico, antibioticoterapia empírica de amplio espectro y
colocación de sonda nasogástrica (SNG) (atenúa el efecto
negativo de la hiperpresión intraabdominal sobre la perfu-
sión intestinal) si hay distensión abdominal. La toma de de-
cisiones debe realizarse de forma individualizada pero, en
principio, ante la evidencia de una peritonitis o perforación,
debe indicarse laparotomía de forma inmediata y, en algunos
casos, con laparoscopia previa para la evaluación de la exten-
sión de la isquemia en casos de dudosa resecabilidad. El ob-
jetivo es valorar la extensión de la isquemia y la reversibilidad
de las zonas isquémicas y, en función de esto, o no hacer
gesto quirúrgico alguno (cirugía exploradora) o realizar una
resección intestinal (fig. 2). En ocasiones se puede comenzar
con cirugía de revascularización de la AMS, valorando la ne-
cesidad de una resección intestinal asociada. Una vez hecha
esta, dependiendo de múltiples factores, podrá optarse por la
realización de una cirugía de revisión a las 24-48 horas
(second-look), anastomosis primaria o estoma. En los casos en
los que no exista una indicación quirúrgica inmediata debe
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Fig. 2. Isquemia intestinal difusa.
valorarse la etiología, puesto que si es una IMNO es funda-
mental el tratamiento de la causa, y si es una TVM debe
instaurarse un tratamiento anticoagulante19-21.
Colitis isquémica
Etiopatogenia
La CI es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Afec-
ta generalmente a pacientes ancianos, con predilección por el
sexo masculino. Aunque puede afectarse cualquier zona del
colon y del recto, son especialmente vulnerables el colon de-
recho (área avascular de Treves, ausencia hasta en un 20% de
la población de una o más de las tres ramas principales coló-
nicas de la AMS y escaso desarrollo de la arteria marginal en
el 50% de la población), ángulo esplénico (punto de Griffith)
(escaso desarrollo de la arteria marginal hasta en el 30% de
la población) y unión rectosigmoidea (punto de Sudeck)22,23.
Las causas pueden ser:
1. Oclusión vascular: embólica, trombótica, traumática
(cirugía aórtica) o enfermedad de pequeño vaso.
2. No oclusiva: es la más frecuente. Puede ser por vaso-
constricción en situaciones de bajo gasto, consumo de fárma-
cos o por obstrucción colónica (la distensión del segmento
proximal da lugar a un aumento de la presión intramural que
dificulta la irritación).
Clínica
El dolor abdominal es el síntoma inicial en más del 80% de
los casos. Suele acompañarse de tenesmo, rectorragia/hema-
toquecia que aparece en las primeras 24 horas con un carác-
ter leve y autolimitado, y diarrea. Para el diagnóstico de la CI
se requiere un alto índice de sospecha, puesto que coexisten
síntomas presentes en otras enfermedades más prevalen-
tes22,23. Los datos analíticos suelen ser inespecíficos, de forma
similar a la IMA. La TC abdominal con contraste permite
realizar un diagnóstico de aproximación excluyendo otras
entidades, pero no el diagnóstico del tipo de colitis, puesto
que el engrosamiento de pared y líquido libre suelen ser
inespecíficos. Por el contrario, la ausencia de captación de
contraste parietal, neumatosis intestinal o portal son bastan-

te específicos de un origen isquémico. La colonoscopia es la
prueba de elección para la confirmación diagnóstica. Permi-
te realizar una clasificación en leve (mucosa de aspecto páli-
do y edematoso con zonas de equimosis, petequias y erosio-
nes mucosas subcentimétricas), moderada (nódulos rojo
violáceos que reflejan la hemorragia submucosa, ulceración
de la mucosa y submucosa con exposición de la muscular) y
grave (gangrena de la mucosa)19,22,23.
Tratamiento
El manejo inicial es similar a la IMA. La toma de decisión
quirúrgica debe realizarse de forma individual pero, en princi-
pio, ante la presencia de peritonitis o deterioro en el curso
clínico del paciente estaría indicada la realización de una lapa-
rotomía seleccionando la técnica en función de la localización
del segmento isquémico (hemicolectomía derecha con/sin
anastomosis primaria, resección de recto-sigma y colostomía,
colectomía subtotal con/sin anastomosis primaria)19,22,23.
Perforación de víscera hueca
Gastroduodenal
La causa más frecuente es la úlcera gastroduodenal cuya etio-
logía es multifactorial, siendo factores de riesgo el consumo de
tabaco, de antiinflamatorios sin protector gástrico y la infec-
ción por H. pylori. La salida de alimento y jugo gástrico pro-
duce inicialmente una peritonitis química que, con el paso de
las horas, se transforma en una peritonitis bacteriana. El dato
clínico más frecuente es el dolor epigástrico de inicio brusco e
intenso que se puede irradiar hacia ambos hipocondrios, hom-
bro y posteriormente hacia la FID o todo el abdomen. Los
datos analíticos suelen ser inespecíficos. La radiología simple
de tórax y abdomen en bipedestación (si no es posible, en de-
cúbito lateral con rayo horizontal) podría mostrar un neumo-
peritoneo. La TC abdominal estará indicada en casos de sos-
pecha clínica con radiología simple no concluyente. El
tratamiento consiste en dieta absoluta, fluidoterapia, SNG y
cirugía basada en la biopsia-exéresis de la úlcera (opcional),
sutura primaria y epiploplastia. En casos muy seleccionados,
con estabilidad hemodinámica y sin signos de peritonitis po-
dría realizarse un tratamiento no quirúrgico24,25.
Duodenal
Suele relacionarse principalmente con el uso de fármacos,
divertículos, yatrogenia (CPRE) o por cuerpos extraños. Los
datos clínicos más frecuentes son la fiebre y el dolor abdomi-
nal en epi o mesogastrio con escasos datos de irritación peri-
toneal, ya que la perforación suele ser retroperitoneal. Los
datos analíticos suelen ser inespecíficos. La TC abdominal es
la prueba diagnóstica de elección. El tratamiento debe reali-
zarse de forma individualizada, atendiendo a la causa y estado
del paciente, pudiendo optarse por un manejo conservador
con dieta absoluta, fluidoterapia, SNG, antibioticotera-
pia empírica de amplio espectro y, en los casos necesarios,
DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS: ABDOMEN AGUDO
Fig. 3. Perforación yeyunal de origen diverticular en borde mesentérico (flecha
negra).
punción-drenaje percutáneo. La intervención quirúrgica sue-
le indicarse por un fracaso del manejo conservador o por una
mala situación inicial del paciente con claros datos de sepsis.
La técnica quirúrgica dependerá de los hallazgos intraopera-
torios, pudiendo realizarse lavado y drenaje, sutura primaria
y, en los casos más desfavorables, una exclusión duodenal26.
Intestino delgado
Es poco frecuente en comparación con el resto de las locali-
zaciones del tubo digestivo. Las causas más frecuentes son
los divertículos, los cuerpos extraños, la enfermedad inflama-
toria intestinal, la IM y los traumatismos abdominales (fig. 3).
Los datos clínicos son el dolor abdominal de inicio brusco,
cuya localización depende del segmento intestinal afecto, pu-
diendo asociarse otros datos en función de la causa (por
ejemplo, diarrea en la enfermedad de Crohn) y la consecuen-
cia (peritonitis, fiebre, etc.). Los datos analíticos suelen ser
inespecíficos. La TC abdominal es la prueba diagnóstica de
elección. El tratamiento debe realizarse de forma individua-
lizada atendiendo a la causa, tiempo de evolución, estado del
paciente, tamaño de la perforación y estado de tejidos adya-
centes, etc., pudiendo realizarse o cirugía (sutura primaria,
resección intestinal) o manejo conservador (dieta absoluta,
SNG, fluidoterapia, antibioticoterapia con o sin punción/
drenaje percutáneo)26.
Colorrectal
Las causas más frecuentes son la diverticulitis, yatrogenia tras
una colonoscopia y neoplásica, la cual puede producirse bien
en la zona del propio tumor o a distancia, generalmente en el
ciego en los tumores oclusivos con válvula ileocecal compe-
tente. Los datos clínicos son el dolor abdominal cuya locali-
zación inicial dependerá del lugar de la perforación, asociado
a datos en función de la causa y la consecuencia (absceso, pe-
ritonitis). Los datos analíticos suelen ser inespecíficos. La TC
abdominal es la prueba diagnóstica de elección. El tratamien-
to debe realizarse de forma individualizada atendiendo a la
causa, tiempo de evolución, estado del paciente, tamaño de la
perforación y estado de tejidos adyacentes y situación onco-
lógica, pudiendo realizarse un manejo quirúrgico o no26.
Medicine. 2015;11(90):5357-64 5363
URGENCIAS (IV)

Hematoma de la vaina de los rectos Bibliografía

Etiopatogenia t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Es una entidad poco frecuente cuya incidencia va en aumen-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
to debido a la mayor longevidad de la población y al uso de
fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
✔ Epidemiología

Se han implicado como factores desencadenantes manio-
bras de hiperpresión abdominal, cirugía abdominal, paracen-
tesis, inyecciones subcutáneas con heparinas de bajo peso
molecular, etc. La localización habitual suele ser infraumbi-
lical, ya que por debajo de la línea de Douglas no existe vaina
aponeurótica posterior, y los músculos y vasos están más des-
protegidos. El sangrado se suele producir por rotura de la
arteria epigástrica inferior o de sus ramas musculares.
Clínica
Suele presentarse de forma aguda como un dolor abdominal
localizado en hipogastrio, junto con una tumoración doloro-
sa no pulsátil a nivel del recto anterior. Puede asociarse a
náuseas, vómitos, febrícula y, en casos graves, un shock hipo-
volémico. Existen una serie de signos que pueden ayudar al
diagnóstico como Fothergill (la contracción abdominal de-
termina una mejor visualización y menor movilidad de la
masa), Laffont (equimosis sobre la masa) o Nadeau (aumento
del dolor a nivel del hematoma con la elevación de la cabeza
o la pierna).
Pruebas diagnósticas
Los datos analíticos son inespecíficos, incluyendo anemia,
leucocitosis con neutrofilia y alteración de los parámetros de
coagulación. La ecografía abdominal mostraría una lesión
heterogénea con zonas hipoecoicas e hiperecoicas. La TC
además permite realizar una clasificación en tres grupos,
I (unilateral o contenido en el músculo), II (bilateral o no
contenido en el músculo) y III (invasión del espacio prevesi-
cal o peritoneo).
Un diagnóstico correcto es fundamental no sólo para
realizar un tratamiento adecuado sino también para evitar
cirugías innecesarias. El diagnóstico diferencial puede esta-
blecerse con patologías intraabdominales (apendicitis, diver-
ticulitis, etc.) y de pared abdominal (hernia incarcerada).
Tratamiento
El tratamiento debe basarse en el reposo, la analgesia y, en
los casos que proceda, transfusión de concentrados de hema-
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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