BUNDLE PREVENTION INTRAVENA PERIFER

PASIEN TERPASANG IV CATHETER PERIFER

FORM DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Lokasi Item Pencegahan peripheral intravenus Lokasi Lokasi Lokasi Total (Hari) Keterangan

c Cepalika Pasang c Cepalika c Cepalika c Cepalika

c Basilika Lepas c Basilika c Basilika c Basilika
c Med-cubiti Pemasangan dengan teknik aseptik c Med-cubiti c Med-cubiti c Med-cubiti
c Metacarpal Nomor IV Chateter sesuai lokasi c Metacarpal c Metacarpal c Metacarpal
c Jenis cairan yang dipasang sesuai lokasi c c c
pemasangan
Nomor IV Cath Metode Fiksasi benar Nomor IV Cath Nomor IV Cath Nomor IV Cath
c 18F c 22F Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak c 18F c 22F c 18F c 22F c 18F c 22F
dengan IV cath/infus
c 20F c 24F Penutup IV Cateter dengan transparan c 20F c 24F c 20F c 24F c 20F c 24F
dressing
c 26F c Dokumentasi tertulis tanggal, jam, dan c 26F c c 26F c c 26F c
nama pemasang
Lepas bila PIVAS Score 2
Jenis Score
Gejala pivas Jenis Cairan/Terapi Jenis Cairan/Terapi Jenis Cairan/Terapi
Cairan/Terapi Pivas
c Isotonis Tidak ada rasa sakit atau tanda-tanda c Isotonis c Isotonis c Isotonis
0
phlebitis
c Hipertonis 1 Nyeri / kemerahan disekitar penusukan c Hipertonis c Hipertonis c Hipertonis
infus
c Hipotonis 2 Nyeri , pembengkakan, kemerahan c Hipotonis c Hipotonis c Hipotonis
disekitar vena penusukan dan vena
teraba
c Analgesik 3 Nyeri sepanjang jalur kanula, c Analgesik c Analgesik c Analgesik
kemerahan, rasa keras pada vena
c Inotropik / 4 Nyeri sepanjang jalur kanula, c Inotropik / c Inotropik / c Inotropik /
vasodilator kemerahan, rasa keras sepanjang vena, vasodilator vasodilator vasodilator
vena dapat di raba.
c Antibiotika Nyeri sepanjang jalur kanula, c Antibiotika c Antibiotika c Antibiotika
kemerahan, rasa keras pada vena
disertai keluarnya cairan bernanah,
5 vena dapat diraba, Pireksia baru yang
tidak dapat di jelaskan oleh penyebab
lain
Hasil pemeriksaan bila ditemukan Pivas ≥ 3 segera membuat insident report pivas (Q Pulse )
Isi kolom dengan tanda abila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan pivas > 3 segera hubungi IV team pada unit yang bersangkutan
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami plebitis akibat pemasangan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV perifer
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung atau dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis dengan score > 3 Dibuat oleh, Mengetahui,
Jumlah pasien dengan pivas score ≥ 3 X 1000
Jumlah hari pemasangan IV cath IV Team Head Nurse