LAMPIRAN XXVI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA KEPEGAWAIAN NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP / Nomor Identitas
3. Pangkat / Gol. Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Status Organisasi
6. Instansi
7. Tempat / Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
10. Alamat
: dr. LISA NURUL HIDAYAH
: 189609092017042002
: Penata Muda Tk. I (III/b)
: Dokter Puskesmas Kelingi IV.C
: UPT Puskesmas Kelingi IV.C
: Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
: Banyuwangi, 9 September 1986
: Perempuan
: Islam
: JL. Yos Sudarso Gg. Syarita Kel. Batu Urip Taba Kec. Lubuklinggau
Timur 1 Kota Lubuklinggau

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

TANGGAL TGL. TANDA

NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 Zian Kadir Sabban 01-12-1986 28-12-2012 JL. Yos Sudarso Gg. Ditanggung
Syarita Kel. Batu Urip
Taba Kec. Lubuklinggau
Timur 1 Kota
Lubuklinggau

B. ANAK

JENIS TANGGAL NAMA

NO NAMA KET
KELAMIN LAHIR AYAH IBU
1 Attiyazila Ainun Sabban Wanita 09-02-2018 Zian Kadir Lisa Nurul Ditanggung
Sabban Hidayah

Muara Beliti, 28 Agustus 2018

MENGETAHUI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS Yang Bersangkutan
SEKRETARIS
u.b. Kasubbag Umum dan Kepegawaian

RUDI HARYANSAH, S.IP, M.Si dr. LISA NURUL HIDAYAH

NIP. 197212311994031015 NIP. 198609092017042002