Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Rote Ndao

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Alamat : Helebeik ,RT 015/RW 008 Des Helebeik.Kec Lobalain
Tempat, tanggal lahir : Atambua ,01 Januari 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat thn : 2005
Nama Perguruan Tinggi : Akademik Keperawatan Belu
NIRA PPNI :
No STR : 190152112-0364846
Tanggal kadaluarsa STR :01 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Rote Ndao, 06 Agustus 2018

Pemohon

Elisabeth Nan,A.Md.Kep
NIRA :
 Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir :Atambua,01 Januari 1985
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama : 190152112-0364846
Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012
Alamat Rumah : Helebeik,RT 015/RW 008 Des.Helebeik.Kec Lobalain
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 081335202237
Nama & alamat tempat kerja : Puskesmas Baa,Kec Lobalain
No. Telp./ Fax tempat kerja :

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Pengalaman kerja Salinan surat keterangan

mengelola pasien atasan yang berwenang
2. Pengalaman
Salinan surat keterangan
sebagai dosen
sebagai pembimbing klinik dari
pembimbing
pimpinan institusi
klinik
3. Pengalaman Salinan surat keterangan
sebagai pengelola atasan yang berwenangdan
pelayanan SalinanSuratKeputusanBupati
keperawatan Rote Ndao
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar/ Temu 1. Salinan Sertifikat Salinan
Ilmiah Sertifikat Post Operation
Pain : Nurs Knowledge and
Patient Expectation
2. Salinan Sertifikat
PenalaksanaanHypertensipa
daIbuHamildanAsfiksiapada
BayiBaruLahir
3. Salinan Sertifikat
PeranOrganisasi PPNI
dalammeningkatkanProfesio
nalismedanKesejahteraanPe
rawat
4. Salinan Sertifikat
PesertaMusyawarat Daerah
( MUSDA) DewanPengurus
Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Rote Ndao
5. Salinan Sertifikat
PanitiaMusyawarat Daerah (
MUSDA) DewanPengurus
Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Rote Ndao
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Post
Lokakarya SasaranKeselamatanPasien
2. Salinan Sertifikat Operation
Pain : Nurs Knowledge and
Patient Expectation
3. Salinan Sertifikat
PencegahandanPengendalia
nInfeksi (PPI)
4. Salinan
SertifikatPenalaksanaanHyp
ertensipadaIbuHamildanAsfi
ksiapadaBayiBaruLahir
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
.......................
2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat
.......................
4. Salinan Sertifikat
.......................
5. Dst
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Meneliti 1. SalinanLaporan
(pengembangan ImplementasiPenyebaran
pelayanan atau Informasi Elektronik Sms
penyelesaian Kepada Mitra Dan
masalah di Masyarakat Dalam Upaya
pelayanan) Peningkatan Derajat
Kesehatan Pada
Puskesmas Eahun –
Kabupaten Rote Ndao
2. SalinanLaporanPelaksana
anKegiatan Surfey Mawas
Diri
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
.......................
2. Salinan cover jurnal
internasional
......................
2. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Nasional nasional
terakreditasi terakreditasi.....................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.....................
3. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Nasional tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahka 1. Salinan cover buku ....
n buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan (DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/
Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Rote Ndao, 2018

Verifikator DPD PPNI Pemohon

Kabupaten Rote Ndao

Maya Anggraeny Saubelan Elisabeth Nan,A.Md.Kep

NIRA: 53140350259
NIRA :

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD PPNI
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN ROTE NDAO

FORM PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI AD/ART

DAN AKTIF KEGIATAN PPNI
Formulir A-2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Umur : 33 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Pekerjaan : PNS
Keanggotaan PPNI :
Alamat : Helebeik,RT 015/RW 008 Des.Helebeik.Kec Lobalain
Rumah/ Tlp : 081335202237
Kantor / Tlp dan fax :
Dengan ini menyatakan kesediaan mengkuti kegiatan yang diadakan Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ ART dan aturan lain yang
mengikat dalam organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rote Ndao, 06 September 2018

Mengetahui Pemohon
Ketua PPNI Kabupaten Rote
Ndao

Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Anthon Bessie, S.Kep.Ns NIRA :
NIRA : 53140211973
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN ROTE NDAO

FORM PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK PROFESI

Formulir A-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Umur : 33 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Pekerjaan : PNS
Keanggotaan PPNI :
Alamat : Osibunak,RT 015/RW 008 Des.Helebeik.KecLobalain
Rumah/ Tlp :081335202237
Kantor / Tlp dan fax :
Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rote Ndao, 01 September 2017

Mengetahui Pemohon
Ketua PPNI
Kabupaten Rote Ndao

Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Anthon Bessie, S.Kep.Ns NIRA :
NIRA : 53140211973
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Elisabeth Nan,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua,01 Januari 1985
Asal Perguruan Tinggi : Akademik Keperawatan Belu
NIRA :
Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Rote Ndao, 06 September 2018

Pemohon

Materai
6000

Elisabeth Nan,A.Md.Kep
NIRA :
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Bumi Ti'i Langga Permai
Jalan Lekunik - Ba'a , Telp (0380) 8571049
Webside;rotendaokab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sitti Harapiah,S.KM
NIP : 19670715 199503 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Baa

Menerangkan bahwa:
Nama : Elisabeth Nan,A.Md.Kep
NIRA :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Atambua, 01 Januari 1985
Ruangan/Unit Kerja : Puskesmas Baa
Komisariat PPNI : Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan

Keperawatan (Kepala Pustu Helebeik, Puskesmas Baa)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, 06 September 2018

Kepala Puskesmas Baa

Sitti Harapiah,S.KM

NIP. 19670715 199503 2 005

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Bumi Ti'i Langga Permai
Jalan Lekunik - Ba'a , Telp (0380) 8571049
Webside;rotendaokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sitti Harapiah,S.KM
NIP : 19670715 199503 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Baa

Menerangkan bahwa:
Nama : Elisabeth Nan, A.Md.Kep
NIRA :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Atambua,01 Januari 1985
Ruangan/UnitKerja : PuskesmasBaa
Komisariat PPNI : Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada
tahun 2007 s/d tahun 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, 06 September 2018

Kepala Puskesmas Baa

Sitti Harapiah,S.KM
NIP:19670715 199503 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
PUSKESMAS BAA
KECAMATAN LOBALAIN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sitti Harapiah,S.KM
NIP : 19670715 199503 2 005
Tempat, Tanggal Lahir : Selayar,15 Juli 1967

Menerangkan bahwa:
Nama : Elisabeth Nan, A.Md.Kep
NIRA :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Rote,01 Januari 1985
Ruangan/Unit : Puskesmas Baa
Komisariat PPNI : DinasKesehatanKabupaten Rote Ndao

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada
tahun 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, 06 September 2017

Kepala Puskesmas Baa

Sitti Harapiah,S.KM
NIP: 19670715 199503 2 005