INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LIC. EN PSICOLOGÍA

Anexo 11
INFORME PSICOLOGICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO.

NOMBRE:
FECHA DE SESIÓN:
GRUPO: TURNO: NUMERO DE SESION:
SUPERVISOR (A):

D A T O S G E N E R A L E S :

N o m b r e : _____________________________________
E d a d : _____________________________________
S e x o : _____________________________________
E s c o l a r i d a d : _____________________________________
[ O c u p a c i ó n : ] _____________________________________
[ R e l i g i ó n : ] _____________________________________

M O T I V O :

Se canaliza al _____________, a esta área, con la finalidad de realizarle ____________,

para determinar _____________________________________________________.

D E S C R I P C I O N D E L P A C I E N T E :

Se presenta sujeto de sexo _____________, íntegro _______, edad ________ a la

cronológica, complexión ___________, estatura ______________, tez
_________________, ojos color __________________, cabello __________y
_________; en ____________________________ condiciones de higiene y aliño.

Se orienta en persona, tiempo y espacio, atención y concentración ________, memorias

________; pensamiento __________, lenguaje __________.

Durante las entrevistas y ________ psicológica, se mostró _________________________

T E C N I C A S E M P L E A D A S :

 ENTREVISTA ______________________________________________________
 TEST DE INTELIGENCIA ____________________________________________
 TEST _____________________________________________________________
 INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
LIC. EN PSICOLOGÍA

R E S U L T A D O S

I N T E R P R E T A C I O N

Área Familiar
Área Escolar
Área Laboral
Área Social
Área Sexual
Área Interpersonal

I N T E R V E N C I O N T E R A P E U T I C A

E V O L U C I O N

C O N C L U S I O N E S

ATENTAMENTE

___________________________ __________________________

Realizó (nombre y firma) Nombre del Supervisor