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¿Cómo es el metabolismo del calcio chicos? El calcio es un catión la mayoría está en el hueso.
Ojo es un catión de lo más importante, te sube el calcio, te deshidratas, no pasa casi nada en
cambio te baja el calcio te deshidratas te mueres, la hipocalcemia es una emergencia, hay que
saber cómo se regula. Hay tres órganos que intervienen en su regulación: El hueso, el riñón y el
intestino. Estos tres órganos regulan la concentración de calcio de acuerdo a la concentración
de paratohormona y vitamina D, miren que no menciono calcitonina, la calcitonina es lo menos
importante, el hueso total, cualquier hueso , sobre todo el hueso esponjoso, tiene una porción
de hueso no intercambiable, pero hay si hay una porción de calcio que si se intercambia, es un
calcio que viene de la dieta y entra hacia el LEC, de ahí al hueso en formación, esta es la zona
de calcio intercambiable, o esta zona provee calcio al LEC, entonces más o menos un 10% de
todo el hueso interviene dando calcio o recibiendo calcio, si recibe calcio la calcemia baja, si da
calcio la calcemia sube. ¿Quién hace que el calcio entre al hueso? RESPUESTA: los osteoblastos,
entonces el osteoblasto es una célula hipocalcemica, ¿Quién hace que el hueso pierda calcio y
por tanto gane calcio la sangre? RESPUESTA: Los osteoclastos. Los osteoclastos son células que
carcomen, que hacen resorción ósea, esas dos células depende de PARATOHORMONA.
CALCIO IONICO (Calcio iónico): Este es el calcio que regula contracción muscular, este
es el calcio que regula contracción de hormonas, el calcio que regula exocitosis
CALCIO UNIDO A PROTEINAS (40%): Este calcio cambia mucho en el paciente
hospitalizado, en el paciente desnutrido, porque el paciente tiene poco albumina, si la
cantidad de albumina cae, el calcio unido a proteínas también cae y quien cae al final el
calcio total, no cae el calcio iónico, el calcio iónico mantiene una concentración estable
en sangre gracias a paratohormona y a vitamina D. Este calcio iónico es el que no puede
bajar, el que no puede subir.
CALCIO UNIDO A SALES (15%)
La suma de los tres me da el calcio total, pero el que me interesa es el calcio iónico (45%)
Entonces si la cantidad de albumina cae, cae la cantidad de calcio unido a albumina, cae el calcio
total con un calcio iónico NORMAL, NO SE ALTERA.
Esto es importante al punto que tiene su fórmula, yo al calcio lo voy a corregir en base a la
cantidad de albumina y va a usar esta fórmula:
Recuerden la hipocalcemia es mortal y alguien que se asusta con 6.5, se asusta con toda la razón
del mundo, puede ser mortal, tienes un paro cardiaco en sístole y se acabó. Es una emergencia
médica, pero tengan en cuenta esos detalles para ver la evaluación.
Otro detalle más, cuando tengo acidosis metabólica, el calcio con la albumina como que no se
unen tanto, con lo que tengo más disociación y aumento del calcio iónico, cuando tengo alcalosis
metabólica al contrario hay mayor unión del calcio con la albumina, si hay mayor unión del calcio
con la albumina durante una alcalosis metabólica, ¿Qué pasara con el calcio iónico? RESPUESTA:
Cae. Han visto a esas chicas que llegan a la emergencia, hiperventilando vienen con las manos
así……. (Hace referencia a una contractura, no lo menciona), chicos vayan a la emergencia y
vayan a ver. Van a ver chicas que vienen sobre todo el día de los enamorados, vienen
hiperventilando, botan co2 y al botar CO2, estoy provocando una alcalosis respiratoria, entonces
que pasa con la unión del calcio con la albumina, es más fuerte, hay menos calcio iónico, y la
niña comienza a hacer signos de hipocalcemia y vienen por esto a la emergencia, vienen y te
dicen que su mano se está amarrando. Entonces que hace el interno, agarra una bolsa, para que
respires lo que exhalas, y que pasa con el calcio y la albumina comienza a disociarse y la paciente
empieza a soltarse. Esto se explica en este principio. CUANDO HAY ACIDOSIS HAY UNA MENOR
ACTIVIDAD DE LA ALBUMINA CON EL CALCIO, CUANDO HAY ALCALOSIS HAY UNA MAYOR
ACTIVIDAD DE LA ALBUMINA CON EL CALCIO CUANDO HAY ALCALOSIS HAY UNA MENOR
CONCENTRACION DE CALCIO IONICO PERO CUANDO HAY ACIDOSIS HAY UNA MAYOR
CONCENTRACION DE CALCIO IONICO
Cuando tengo un paciente con alcalosis respiratoria, un paciente con cetoacidosis por ejemplo,
hiperventila antes de que te haga acidosis metabólica puede hacer alcalosis respiratoria, y yo
tengo un pH que empieza a subir, ¿Qué pasa con el calcio iónico? Va a empezar a caer, porque
hay mayor afinidad con la albumina y es posible que te hagan síntomas de hipocalcemia, si la
alcalosis respiratoria dura un tiempo, que pasara con el calcio iónico, se va a regular, porque
entra en juego paratohormona, vitamina D, calcitonina, en otras palabras cuando hay trastornos
del pH, los cambios del calcio iónico son transitorios, lo malo de la alcalosis respiratoria y
metabólica, es que si dura lo suficiente, el paciente puede hacer hipocalcemia, basta 5 a 10
minutos , te hace un paro, entonces no le debes dar tiempo al sistema de que recupere la
calcemia iónica que recupere su estado natural.
Normalmente el calcio sale del hueso y entra a la sangre, mas o menos medio gramo por dia,
normalmente se consume un gramo de calcio, solo se absorbe el 30 %, en presencia de vitamina
D, si no hay vitamina D el calcio no se absorbe, y si absorbe solo el 30 %.
El riñón normalmente filtra casi 10 gramos por día, esto es una barbaridad, pero el riñón en
presencia de paratohormona reabsorbe el 98%, el riñón permite la fuga de calcio, pero recupere
el 98%, apenas el 2% de lo filtrado aparece en la orina. Les pregunto entonces si hay
enfermedades renales, que se afecta más la capacidad de filtración del calcio o la capacidad de
reabsorción de calcio, RESPUESTA: La reabsorción. Por eso cuando hay falla renal, la
hipocalcemia es una realidad, aparece, por eso a los pacientes con insuficiencia renal les dan
calcio, y además en estos pacientes aparece la osteodistrofia renal.
¿Qué pasa cuando el calcio iónico cae? Se activa la paratiroides, sale la paratohormona, aumenta
hormona paratiroidea en sangre, aumenta los osteoclastos en el hueso y se libera calcio en el
plasma, en el riñón me aumenta la reabsorción de calcio, recuerdan ese 2% de fuga de calcio en
el riñón, puede ser a veces 1% o 0.5% cuando hay una buena cantidad de paratohormona, que
más hace la paratohormona en el riñón, hace que la vitamina D cumpla su segunda hidroxilacion,
lo que lo vuelve activa, si no hay vitamina D activa no se absorbe el calcio, y la vitamina D que
consumimos normalmente en la leche es vitamina D no activada, tiene que activarse para poder
absorber ese 30% de calcio en el intestino. ¿Qué MAS HACE? Si tomo del cono medular calcio
tengo que pagar algo, pago con fosforo, cuando aumento paratohormona reabsorbo más calcio
pero boto fosforo, entonces cuando aumento hormona paratiroidea aumento el calcio en sangre
pero baja el fosforo, la hipofosfatemia acompaña al aumento de la hormona paratiroidea.
MÁS DATOS:
Cuando aumenta hormona paratiroidea, cae el fosforo, si este cae la hormona paratiroidea se
inhibe, lo contrario cuando aumenta fosforo que pasa con hormona paratiroidea, se estimula.
Un paciente con falla renal, no tiene acaso hiperfosfatemia, no tiene acaso hipocalcemia, el
efecto contrario.
Vean como trabaja vitamina D. La vitamina D 2 es vegetal, la D3 es de origen animal, tienen que
seguir dos hidroxilaciones, una en el hígado que no depende de ninguna enzima y una en el
riñón, que si depende de la presencia de paratohormona, si no hay paratohormona no hay quien
me haga la segunda hidroxilacion, si no hay parénquima renal, no hay 1 hidroxilasa que es la
enzima la que logra la segunda hidroxilacion. Si no tengo paratohormona en el riñón, no voy a
tener vitamina D y si no tengo vitamina D por más calcio que tome no voy a tener absorción de
calcio.
HIPOCALCEMIA
Es cuando cae el calcio por debajo de 8.5mg y se hace más sintomática por debajo de 7.5. En los
exámenes de AGA ustedes van a ver que la calcemia no viene en miligramos a veces viene en
milimoles, se convierte entre 4, que sería 2.1 aproximadamente, de este valor la mitad es calcio
iónico, la concentración normal de calcio iónico en milimoles es de 1-1.15 milimoles. Vayan a
ver los exámenes de AGA de la ciudad y van a ver que la mayoría esta con valores de 0.9, otros
0.6 y el paciente esta asintomático, porque se une al citrato o anticoagulante, recuerden que en
el examen de AGA me arrojan calcio falsamente bajos, recuerden eso.
El calcio es un estabilizador de membrana, cuando hay poco calcio existe menor activación de
membrana, cuando el calcio empieza a bajar impide que la troponina inhiba la interacción actina
miosina, hay una mayor despolarización, mayor contracción muscular, incluso llego a la tetania,
hay una contracción tan fuerte.
Hay una contracción muscular generalizada tan severa que puede romper sus huesos sus
costillas esto se llama opistotonos es una tetania generalizada, es posible que un paciente con
hipocalcemia severa convulsione? Si, puede hacer convulsiones tónico clónicas, una crisis
Jacsoniana, una crisis focal estas son las formas de presentación de una hipocalcemia severa,
pero lo peor es que el paciente esta consiente casi no se altera el sensorio.
En el musculo cardiaco hay un segmento ST que se empieza a prolongar, entonces este paciente
se puede morir.
El signo de Chevostec y Trousuo son signos de hipocalcemias leves que son estimuladas por
ciertos efectos pero a veces es tan marcada la hipocalcemia que pueden ser causados de forma
espontánea.
Formas de presentación
La hipocalcemia tiene dos formas de presentación: una forma aguda y otra crónica.
La forma aguda, cuando el Ca cae rápidamente, no es por paratohormona, han visto ustedes a
los pacientes que les sacan la paratiroides les sacan en una hora, la paratohormona es una
hormona peptídica y por lo tanto de vida media muy corta porque el paciente no te hace
hipocalcemia aguda en el 90% de los casos porque después de un post quirúrgico el cuerpo
todavía reacciona, entonces cuando tengo hipocalcemia aguda difícilmente es por
paratohormona, hay otras explicaciones para esta, ejemplo en una pancreatitis la hipocalcemia
es un signo de mal pronóstico porque cuando las enzimas pancreaticas empiezan a lisar musculo
o tejido alrededor el fosforo de estos tejidos se libera en sangre y se une al Ca entonces el Ca
iónico cae o en un paciente que tiene rabdomiolisis como en un paciente que cae el balón de
oxigeno en la pierna o en un atropellado que esta convulsionando es por la hipocalcemia, un
paciente que reciben sangre con anticoagulante con mucho citrato te puede fijar el Ca y tienes
una hipocalcemia aguda, tan aguda que no le da tiempo al paciente a reaccionar y se hace
sintomática y el paciente llega con contracción muscular o convulsionando, lo más frecuente es
que venga convulsionando.
Consejo: a todo paciente con epilepsia mídanle Ca se pueden encontrar con sorpresas a veces.
Problemas oculares
Claro que si pueden haber, puede haber catarata, la catarata metabólica más común es por
diabetes, la segunda más común es hipocalcemia cuando yo tengo hipocalcemia. Vean este
cuadro clínico viene un paciente a emergencia que tiene tetania, parestesias con convulsiones,
puede haber comportamiento psicótico y por ahí le haces un fondo de ojo le encuentras
papiledema en q piensas? tumor, neurocisticercosis, un tumor cerebral está haciendo que está
chica tenga hipertensión endocraneana, le hacen la tomografía y que encuentras? nada, sólo
encuentras que los ganglios están calcificados, dx pseudotumor cerebral o síndrome de
pseudotumor cerebral, una causa de pseudotumor cerebral se llama hipocalcemia, cuando
ocurre el síndrome de pseudo tumor cerebral? cuando la hipocalcemia es crónica y me genera
estos cambios, hay cambios psiquiátricos, se ve más irritable, paranoico, depresible, psicotico
todo por la hipocalcemia crónica.
Tengo una paciente la única con hipoparatiroidismo espontáneo, no por cirugía cuando ella vino
venía al consultorio llorando, se irritaba de que no Le atendía a tiempo y venía con las manos así
(creo q se refiere a manos contraídas) se le hizo fondo de ojo encontramos papiledema y la
señora se asustó más se deprimió.
Una vez que el paciente está asintomático sigues con está infusión y logras este calcio total (el
dr no dijo nada pero en la diapositiva dice 8 a 9), el paciente se va a la casa y ahora si voy a tratar
la hipocalcemia crónica para eso hay que darle calcio por vía oral.
Cuanto se absorbe de Ca? se absorbe de calcio el 20% o 30 % nada más, por eso a esos pacientes
se les da una buena cantidad de calcio por vía oral por que la mayoría no se va a absorber cual
es mi objetivo? Igual sigue siendo 7.5. Con eso nuestro paciente se hace asintomático, en un
paciente con hipocalcemia crónica: calcio por vía oral más vitamina D dihidroxilada.
Pregunta:
Si el pH alcalino aumenta la unión calcio albumina porque cuando hago truso se supone que yo
hago hipoxia generaría una acidosis xq eso genera? Cuando tú haces un truso es un estímulo
para una tetania localizada, es un estímulo nada más, cuando tu aumentas el tensiometro por
encima de 10 mmHg lo que estás haciendo también es reducir la cantidad de sangre y los
músculos tienen calcio, técnicamente no hay acidosis tisular todavía es muy poco tiempo.
PSEUDO HIPOPARATIROIDISMO
Que pasa cuando hay resistencia a hormona paratiroidea? Vean este paciente con mimos
síntomas y le dosas paratohormona y sale normal o alta sobre todo alta, que significa?
Hipoparatiroidismo? No, como va a ser hipoparatiroidismo con hormona alta de ahí viene el
nombre pseudo hipoparatiroidismo, lo que en realidad hay un hiper pero con una hormona que
no tiene respuesta, a eso se le llama resistencia a paratohormona y la resistencia a
paratohormona es congénita.
Yo puede tener este fenotipo: pacientes de talla pequeña, cabeza cuadrada, medios chinitos, lo
más característico es el 4to metacarpiano bajo que es común en otras patologías genéticas pero
si es un 4to metacarpiano bajo y le encuentro calcio bajo y fósforo alto es resistencia a hormona
paratiroides o pseudo hipoparatiroidismo.
Pero hay pacientes que tienen 4to metacarpiano corto, son chiquitos con calcio, fósforo y
hormona normal, a ese paciente se le llama pseudo pseudo hipoparatiroidismo, que es el
pseudo pseudo? Es un paciente que parece pseudo hipoparatiroidismo pero que tiene calcio
normal y paratohormona normal, tiene entonces el fenotipo.
Como trato a un paciente con pseudo hipoparatiroidismo exactamente igual q a un paciente con
hipoparatiroidismo
Diferencias….
SHP SSHP
Hipocalcemia Si No
Resp. PTH No Si
O. H. Albright Si Si
Mutación de Gs Si Si
Resistencias Si No
hormonales
Esto quiero que recuerden
En el hipoparatiroidismo
miren todos los cambios,
como está la
paratohormona cae, el
calcio baja, el fósforo sube
y si no hay paratohormona
no hay habrá 1.25 vit D? no hay.
Ahora un paciente con pseudo hipoparatiroidismo, habrá paratohormona si hay pero no
funciona, calcio bajo, fósforo alto con 25 vit D normal y con 1.25 que cae, exactamente igual que
hipoparatiroidismo sólo la diferencia en la paratohormona.
ENFERMEDAD HEPÁTICA: Paciente con enfermedad hepática que pasa no hay vitamina D ni el
25 ni el 1.25 si no hay vitamina D como estará el calcio? Empieza a caer y si el calcio cae que
pasa con la paratohormona? Sube, y el calcio sigue bajando.
ENFERMEDAD RENAL: el paciente con enfermedad renal tiene fuga renal de calcio, el calcio cae
por la enfermedad renal el fósforo sube, hay parenquima renal? No hay, por lo tanto no hay la
25 hidroxi vit D pero la 25 está normal, como está la paratohormona ante la hipocalcemia y la
hiperfosfatemia que son grandes estimuladores la paratohormona sube y está es la
fisiopatologia de la osteodistrofia renal.
Preguntas:
Hay alguna forma de evitar hueso hambriento? Eso lo vamos a hacer en hiperpara pero si hay
una forma de evitar, si les a operar y sabes que el paciente va hacer hueso hambriento,