PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN MAJA
DESA CIEURIH
Jl. Desa Nomor 01 Desa Cieurih, Kode Pos : 45461

BERITA ACARA
NOMOR :………………..

Pada hari ini Rabu Tanggal 15 Maret 2017 kami masing masing :
1. Nama : PADMI APSARI
NIK : 3210064804800041
NIP : ……………………
Jabatan : Bidan Desa Cieurih
Alamat : Blok Cieurih 004 / 002 Desa Cieurih Kec Maja
Yang selanjutnya di sebuit Pihak Pertama.

2. Nama : WAWAN SUPRIATNA

NIK : 3210060607660041
Jabatan : Kepala Seksi Urusan Umum Desa Cieurih
Alamat : Blok Batubareng 001 / 005 Desa Cieurih Kec Maja
Yang selanjutnya di sebut Pihak Kedua.
Pihak Pertama Telah Menyerahkan Kartu Indonesia Sehat ( KIS ) sebanyak 22 Kartu
Kepada Pihak Kedua.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 3 ( tiga ) Untuk
Dipergunakan Sebagai mana mestinya.

Dibuat di Cieurih 15 Maret 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

WAWAN SUPRIATNA PADMI APSARI

NIP. …………………..

Mengetahui
Penjabat Kepala Desa Cieurih

YAN INDRA SOVHIA, S.Sos.

NIP. 19770306 201001 1 001