DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA TIMUR

PUSKESMAS TIRAWUTA PUSKESMAS TIRAWUTA PUSKESMAS TIRAWUTA

Jl. Poros Kolaka-Kendari Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur Jl. Poros Kolaka-Kendari Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur Jl. Poros Kolaka-Kendari Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Tanggal : Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :

Umur : L/P Kepesertaan : BPJS / KIS / UMUM Umur : L/P Kepesertaan : BPJS / KIS / UMUM Umur : L/P Kepesertaan : BPJS / KIS / UMUM
Alamat : No.Kepesertaa : Alamat : No.Kepesertaa : Alamat : No.Kepesertaan :
Ruang/Kamar : Dokter : Ruang/Kamar : Dokter : Ruang/Kamar : Dokter :
JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI DAN HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI DAN HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI DAN
• Hemoglobin PARASITOLOGI • Hemoglobin PARASITOLOGI • Hemoglobin PARASITOLOGI
• Trombosit • BTA (Mycobacterium • Trombosit • BTA (Mycobacterium • Trombosit • BTA (Mycobacterium
Tuberculosis) Tuberculosis) Tuberculosis)
KIMIA KLINIK • BTA (Mycobacterium KIMIA KLINIK • BTA (Mycobacterium KIMIA KLINIK • BTA (Mycobacterium
• Glukosa Sewaktu Leprae) • Glukosa Sewaktu Leprae) • Glukosa Sewaktu Leprae)
• Glukosa Puasa • Malaria • Glukosa Puasa • Malaria • Glukosa Puasa • Malaria
• Glukosa 2Jam PP • Glukosa 2Jam PP • Glukosa 2Jam PP
• Cholesterol URINALISA • Cholesterol URINALISA • Cholesterol URINALISA
• Asam Urat • Urine Rutin • Asam Urat • Urine Rutin • Asam Urat • Urine Rutin
• Sedimen Urine • Sedimen Urine • Sedimen Urine
IMUNOLOGI/SEROLOGI IMUNOLOGI/SEROLOGI IMUNOLOGI/SEROLOGI
• Widal Keterangan : • Widal Keterangan : • Widal Keterangan :
• Golongan Darah • Golongan Darah • Golongan Darah
• Tes Kehamilan • Tes Kehamilan • Tes Kehamilan

NB : Tidak melayani pemeriksaan Laboratorium NB : Tidak melayani pemeriksaan Laboratorium NB : Tidak melayani pemeriksaan Laboratorium
tanpa permintaan dokter tanpa permintaan dokter tanpa permintaan dokter

TTD TTD TTD

(............................................) (.............................................) (..............................................)