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HISTORIA CLINICA

 ANAMNESIS:

I. FILIACIÓN:

 Nombre: Armando Ruiz Rau

 Edad: 49 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Estado Civil: Soltero
 Grado de instrucción: Superior completa.
 Religión: Católica
 Idioma: Español
 Ocupación: docente de ed. Secundaria-Arte
 Lugar de nacimiento: La oroya-Junín
 Lugar de procedencia: Campoy-San Juan de Lurigancho
 Fecha de nacimiento:
 Modo de ingreso: Emergencia
 Fecha de Ingreso al Hospital: 03/04/2018
 Fecha de ingreso al servicio: 03/04/2018
 Fecha de historia clínica: 03/04/2018
 Tipo Anamnesis: Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 9 días

 Forma de Inicio: Brusco
 Curso: Agudo
 Síntomas y Signos Principales:
 Relato cronológico de la enfermedad: Paciente refiere hace 9 días haber estado trapeando el
piso de su casa por la mañana, cuando resbala cayendo de espalda colocando el codo como apoyo
antes de realizarse el impacto hacia el suelo. Minutos después de la caída refiere incapacidad de
movilizar el codo, y aparición de una masa desplazable y dolorosa a la palpación de unos 2 cm , 30
minutos después de la caída refiere sensación de adormecimiento e hinchazón , razón por la cual
decide ponerse un paño de agua fría, presenciando leve mejoría de la hinchazón, a las 2 pm decide
acudir al hospital Días ufano donde por falta de traumatólogo lo refieren a HEG sin embargo por
mayor facilidad decide acudir a nuestro hospital por emergencia a las 8 pm donde es ingresado y
hospitalizado.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: conservado.

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Sed: conservada.
Orina: conservada
Deposiciones: Ritmo defeca torio: 2 veces / día.
Sueño: conservado
Pérdida de Peso: Niega

IV. ANTECEDENTES:

4.1) Personales
4.1.1) Antecedentes Generales:
a) Vivienda : de material noble
b) Residencias anteriores : vivió en Huancayo hace tres años
c) Historia viajes recientes : no refiere
d) Alimentación : 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) a predominio de
carbohidratos, refiere consumir carnes 4 días de la semana.
g) Hábitos Nocivos :
- alcohol: refiere consumir 6 copas semanales
- tabaco: niega consumo
- drogas: niega consumo

 Otros: Niega

4.1.3) Antecedentes Patológicos:

a) Enfermedades congénitas: Niega.

b) Enfermedades de la Infancia: Niega
c) Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez: Niega HTA, niega DM2,
niega tuberculosis pulmonar.
d) Quirúrgicos: ninguno
e) Traumáticos: fisura en pie derecho el 2010 refiere haber usado yeso.
f) Transfusiones: niega transfusiones sanguíneas
g) Intoxicaciones: Niega
h) Alergias/RAMs: niega.
i) Contacto TBC: niega.

4.2) Familiares:

 Madre: Aparentemente sana

 Padre: fallecido a los 63 años por cáncer de estómago.
 Hermanos: 4 varones y 2 mujeres, aparentemente sanos.
 Hijos: ninguno.

V.REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Síntomas y signos generales: Niega fiebre, niega malestar general. Niega náuseas, no
vómitos.

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2. Cabeza y cuello: Niega cefalea

3. Ganglios: Niega adenopatías
4. Oído: Niega tinnitus, niega otalgia, no otorrea.
5. Ojos: No disminución de agudeza visual, no utiliza lentes correctivos.
6. Cardiovascular: Niega dolor precordial, no taquicardia, no palpitaciones, no claudicación.
7. Tórax: Niega tos, niega disnea
8. Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, no diarreas
9. Genitourinario: Niega disuria, no polaquiuria, no tenesmo vesical.
10. Locomotor: dolor articular en codo derecho.
11. Neurológico: Niega disminución de fuerza en extremidades, no parestesias

VI.EXAMEN FÍSICO:

Examen general: Varón en aparente buen estado general, buen estado de hidratación, ventilando
espontáneamente, independiente de ayuda para sus actividades, fascies no características,
colaborador al examen.

I. Signos vitales y antropometría:

Presión arterial: 1000/70 mmHg Frecuencia Cardiaca: 72 x min Frecuencia Respiratoria: 12xmin
T°: 36.9 º C SatO2: 98% Peso: 70 kg. Talla 1. 65 mts IMC:25.3

II. Piel, TCSC y faneras:

 Piel: sin alteraciones, no contributorio.

 TCSC: de regular cantidad, no edemas.

III. Sistema linfático:

No linfadenomegalias palpables.

2) Examen regional:

a) Cabeza:

 Cráneo: Normocéfalo, no depresiones ni exostosis.

 Ojos: Escleras, pupilas cilíndricas isocóricas, fotorreactivas.
 Oído: Permeable, sin alteraciones, sin secreciones. No signo del trago.
 Boca: Mucosas hidratadas, descamativas, labios delgados, rosados.
 Orofaringe: Amigdalas normotróficas
 Lengua: tamaño, color normal, sin lesiones ni alteraciones de posición.
 Parpados: no se aprecia edema, hendidura palpebral sin alteraciones
 Ojos: conservado, sin presencia de exoftalmos, no nistagmos, glándula lacrimal no
alterada, Presencia de conjuntivas normales, Sin presencia de alteraciones en escleras
y córnea.
 Nariz: Forma conservada simétrica, sin presencia de Aleteo nasal, Mucosa nasal
descongestiva, sin presencia de desviación del tabique.

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 Encías: sin alteraciones

 Mucosa oral: coloración Mosada, no lesiones

 Oro faringe: sin alteraciones, paladares sin alteraciones,

amígdalas y úvula normales,

 Glándulas salivales: no hipertróficas

b) Cuello: cilíndrico, no doloroso, movilidad conservada y no adenomegalias.

 Tiroide: Tamaño, simetría, consistencia y movilidad conservada, sin presencia de

nódulos ni soplos

 Tráquea: Movilidad conservada, posición adecuada, no se auscultan soplos ni frémitos

c) Tórax y pulmones:

 Inspección: Tórax no característico, simétrico, diámetro anteroposterior conservado,

Respiración normal, amplitud conservada, ritmo respiratorio conservado, sin presencia
de retracciones.

 Palpación: Amplexacion conservada, no se palpan enfisema, no se palpan frémitos, no

presenta dolor a la palpación

 Percusión: Sonoridad conservada

 Auscultación: Ruidos respiratorios normales, Murmullo vesicular pasa en ambos

campos pulmonares, ruidos respiratorios normales, no presencia de ruidos agregados,
no frote pleural.
Cardiovascular:

 Inspección: sin presencia de deformaciones, no se observan latidos, no tumefacciones

 Palpación: No se palpa desplazamiento de choque de punta, no se palpan frémitos ni

tumefacciones

 Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos, no se ausculta frote pericárdico,

sin presencia de soplos, no se ausculta desdoblamientos.

d) Abdomen:

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 Inspección: Abdomen simétrico, globoso, movilidad conservada, no se aprecia

circulación colateral, se aprecia exantema eritematoso cutáneo en ambos flancos.

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no se auscultan soplos.

 Palpación: Superficial: Tono conservado, no existe dolor a la palpación, no se percibe

tensión abdominal, no contracturas, sensibilidad conservada, Profunda: no existe dolor
a palpación, no se palpa hígado ni baso. Puntos dolorosos: negativos

 Percusión: Timpanismo característico, Área de matidez hepática, Espacio de Traube

libre

e) Aparato Genitourinario: PRU (-) PPL (-).

f) Examen Neurológico:

 General: Paciente ubicado en tiempo, espacio y persona, Estado emocional ansioso

 Específica: Interpretación sensorial cortical conservada, Integración motora cortica
conservada, Lenguaje conservado.
 Exploración de los nervios craneales: Respuesta de nervios craneales conservada

 Fuerza Muscular: Fuerza muscular conservada contra gravedad y resistencia

 Tono muscular:
Conservado en MMSS y MMII

 Prueba de función cerebelar

No evaluada

 Reflejos: No evaluados
 Sensibilidad superficial

Sensibilidad táctil, dolorosa y termoalgésica conservada

 Sensibilidad profunda

No evaluada
 Sensibilidad discriminativa

No evaluada

 Signos meníngeos

No existencia de rigidez de nuca

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PROBLEMAS ACTUALES:

Hinchazón
Equimosis
Dolor articular
Limitación movimientos de articulación del codo

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS

Fx de olecranon
Fx de tercio distal del húmero
Fx radio-ulnár

PLAN:

Radiografía anteroposterior de codo

Rdiografía lateral del codo
Hemograma
PCR y VSG

TRATAMIENTO:

Reducción cerrada y Osteosíntesis mediante cerclaje

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