Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan
nasional.Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu dan
daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Puskesmas merupakan garda terdepan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dasar yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, serta
menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Dalam menghadapi tantangan era globalisasi dan persaingan bebas, maka diperlukan
peningkatan mutu pelayanan agar bisa memenuhi tuntutan masyarakat di bidang kesehatan.
Untuk menjamin mutu, peningkatan kinerja, dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan
secara berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal
dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan
manajemen resiko .Pendekatan yang dipakai adalah keselamatan dan hak pasien dan keluarga,
dengan tetap memperhatikan hak petugas.
Manual Mutu yang disusun akan memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar gedung tentang sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah dan menjadi pedoman UPTD Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanannya.
1
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
UPTD Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas pada ruang lingkup dinas Kesehatan
kabupaten dan kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan diwilayah
kerjanya. Puskesmas berperan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan
kesadaran dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat
kesehatan yang Optimal. Dengan demikian UPTD Puskesmas berfungsi sebagai penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan.
Sejak tahun 2008 sampai saat ini UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
sudah mengalami 4 kali pergantian pimpinan . Pergantian tersebut antara lain :
1. Hendika Putra, SKM (Tahun 2008 -tahun 2009)
2. Mardiyah, SKM (Tahun 2009 – tahun Februari 2011)
3. H. Edy Putra, SKM (Tahun Maret 2011 – Februari 2017)
4. Mardiyah, SKM ( Maret 2017 s/d sekarang)
b. Kondisi Geografis
a. Luas Wilayah UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah terletak di Wilayah
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah tepatnya di Kelurahan Simpang Sender
yang berjarak 45 km dari kota Muaradua Ibu Kota Kabupaten OKU Selatan, dengan Luas
wilayah kerja 24 km2 dan berada pada jalur lintas Propinsi. Wilayah kerja UPTD Puskesmas
Buay Pematang Ribu Ranau Tengah juga meliputi 21 desa dan 1 kelurahan yang berada di
Wilayah Kecamatan Buay Pematang Ribu. Wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang
Ribu Ranau Tengah merupakan daerah agraris, persawahan, perikanan dan perkebunan. Di
beberapa desa terdapat sentra Produksi dan Industri kecil dan lain sebagainya, sehingga
mempunyai resiko terjadinya kecelakaan baik lalu lintas maupun kecelakaan akibat kerja,
KLB atau penyebaran penyakit yang dapat diakibatkan dari faktor migrasi penduduk serta
dapat juga disebabkan vektor serangga dan nyamuk.
b. Batas Wilayah
Adapun batas-batas wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah adalah:
1. Sebelah Barat : Kecamatan Banding Agung
2. Sebelah Utara : Kecamatan Buay Rawan
3. Sebelah Timur : Kecamatan Buay Pemaca
4. Sebelah Selatan : Kecamatan Warkuk Ranau Selatan
2
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Sp. Sender
Kec
Utara
am Sbr.
ata S
Jaya Sbr.
n e
Ba r Mulya
ndi u
Sp. Sender
ng m Sp. Sender Selatan
Ag p Timur
S
un P u T
S p
g d n j. Kel. Sp. Sender
a J . Kec buay
. T B pemanca
k a S
R
a j. a
y
a G e
b a S r
T t
u e n
a u e u
m d d
n ti
i Sukarami e
j u a R
u Pakhda Suka r
n Hangkusa
n a
g T
g n
S Wayrelai e
a
a B Jepara n
u Sukamarga
ri
a gTanjung Kemala
r a
Subik
u h
Danau Ranau
KETERANGAN :
BATAS KECAMATAN
BATAS DESA
JALAN ASPAL
JALAN TANAH
PUSKESMAS
PUSTU
POSKESDES
DESA SIAGA
KESEHATAN REPRODUKSI
PHBS
Gambar 1.1
3
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Puskesmas
: 1 unit
Poskesdes
: 12 unit
Gambar 1.2
DATA KENDARAAN
UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
TAHUN 2018
c. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah
1. Visi
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang Optimal dan mandiri di wilayah kerja
Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
2. Misi
a. Meningkatkan Kualitas Kesehatan untuk memberikan Pelayanan Prima pada
masyarakat.
b. Meningkatkan Pengetahuan dan Kemandirian Untuk Hidup sehat bagi individu,
Keluarga dan Masyarakat di wilayah Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah.
c. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan yang berkesinambungan.
d. Meningkatkan kemitraan Lintas Program dan lintas sektoral.
4
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
3. Tujuan
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
4. Tata Nilai
R : RAMAH (Sikap sopan santun dalam Prilaku dan tutur kata)
A : AKTIF (Giat bekerja sesuai tupoksi)
N : NYAMAN (Membuat Pasien / masyarakat merasa nyaman n tenang)
A : AMANAH (Jujur dapat di percaya)
U : UTAMA (Mengutamakan kepentingan masyarakat dari kepentingan
pribadi
5. Motto
Motto UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah “KETI SIHAT
SIKAM MUHANJAK “
2. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.
5
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
3. Proses Pelayanan
Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah memenuhi kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Kesehatan Perorangan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
1. UKM Essensial meliputi :
Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
Pelayanan gizi yang bersifat UKM
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian SPM Kabupaten OKU Selatan di bidang kesehatan
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan,
disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
UKM Pengembangan terdiri dari :
Pelayanan kesehatan Usila
Pelayanan PKPR
Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa
Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
Pelayanan Upaya Kesehatan Mata
- Saka Bakti Husada
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau rangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan.
UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, dan tindakan gawat darurat.
Kegiatan UKP terdiri dari :
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Poli Umum (BP)
3. Pelayanan Laboratarium
4. Pelayanan MTBS
5.
6
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
6. Pelayanan KIA-KB
7. Pelayanan Gawat Darurat
8. Pelayanan Yankestrad
9. Pelayanan Farmasi
PASIEN DATANG
PENDAFTARAN
UNIT PELAYANAN:
POLI
UMUM/BP PEMERIKSAAN PENUNJANG:
MTBS
KIA/KB
LABORATORIUM
PKPR
LANSIA
RUJUK RS
KONSELING
GIZI
APOTEK
PASIEN PULANG
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber
dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang terdiri dari Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM essensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) /Pelayanan klinis.
7
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis (UKP) yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
b. Pasien
Pasal 1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menjelaskan
definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
8
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
c. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan: --terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain; (Kamus Besar
Bahasa Indonesia)
d. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
e. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
f. Manual Mutu
Manual Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
g. Dokumen
Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagai
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier :University
Collage Londan 1997;104)
h. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai
atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
i. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang dicapai,
makin tinggiefektivitasnya, (Hidayat; 1986)
j. Efisiensi
Menurut H. Emerson : Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input dan
output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sumber-sumber
yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan
penggunaan sumber yang terbatas, (Drs. Soewarno Handayaningrat, Pengantar Studi Ilimu
Administrasi danManajemen,1990, hal 15)
k. Proses
Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
9
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
l. Indikator Mutu
Indikator Mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
m. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan.
n. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
10
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1: kebijakan, dokumen level 2 : pedoman/manual mutu, dokumen level 3 :
standar operasional prosedur, dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dibagi
menjadi dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh Unit Tata Usaha Puskesmas yang langsung dibukukan
kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Kasubbag Tata Usaha.
Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri
nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Kepala UPTDPuskesmas Buay Pematang
Ribu Ranau Tengah. Setelah Kepala Puskesmas mengisi disposisi dikembalikan
ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke
orang/petugas yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
11
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
12
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang
telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Sekretariat.
13
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Unit Tata Usaha. Kemudian
dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk di cek
(merubah/menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan
penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor (pengarsipan dan
buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun
untuk family folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu
(10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.Dokumen akreditasi dibagi
menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang
bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-Peraturan yang
berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
Penomoran dokumen dilakukan oleh Sekretariat Akreditasi dibantu pokja-pokja
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
1) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen .
Dengan format :
14
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
15
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
047. Websiete
048. Pengolahan data
049. Jaringan komunikasi data
050 Perencanaan
13 Bappeda
060 Organisasi/ Ketatalaksanaan
1. Program kerja
061 Organisasi intansi Pemerintahan ( struktur organisasi )
1. Susunan dan tata kerja
2. Tata tertib kantor, jam kerja di bulan puasa
065 Ketatalaksanaan / tata naska/ system
066 Stempel dinas
067 Pelayanan Umum/ Pelayanan publik/Analisa
069 Standar Pelayanan Minimal
070 Penelitian
071 Riset
072 Survey
073 Kajian
074 Kerjasama Penelitian dengan perguruan tinggi
077 Propinsi
078 Kabupaten/ Kota
079 Kecamatan/ Desa
084 Intansi Lainnya
090 Perjalanan Dinas
440 : KESEHATAN
441 : Pembinaan Kesehatan
.1 : Gizi
.2 : Mata
.3 : Jiwa
.4 : Kanker
.5 : Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 : Perawatan
.7 : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 : Pekan Imunisasi Nasional
16
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
.2 : Penyimpanan
443 : Penyakit Menular
.1 : Pencegahan
.2 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Menular Langsung (P2ML)
.21 : Kusta
.22 : Kelamin
.23 : Frambosia
.24 : TBC / AIDS / HIV
.3 : Epidemiologi dan Karantina (EPIDKA)
.31 : Kholera
.32 : Imunisasi
.33 : Survailense
.34 : Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Menular Sumber
.4 : Binatang (P2B)
.41 : Malaria
.42 : Dengue Faemorrhagic Fever ( Demam
Berdarh HDF)
.43 : Filaria
.44 : Serangga
.5 : Hygiene Sanitasi
Tempat – tempat Pembuatan dan Penjualan
Makanan dan
.51 : Minuman (TPPMM)
.52 : Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga
(Samijaga)
.53 : Pestisida
444 : Gizi
.1 : Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan,
Busung Lapar
.2 : Keracunan Makanan
.3 : Menu Makanan Rakyat
.4 : Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 : Program Makanan Tambahan Anak Sekolah
(PMT-AS) Rumah Sakit, Balai Kesehatan,
PUSKESMAS
445 : Puskesmas Keliling, Poliklinik
17
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
18
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
19
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
20
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
d. Distribusi
e. Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekretariat dan disimpan pada masing -
masing Pokja dan pelaksanaan pelayanan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing - masing Pokja dicatat dalam buku distribusi
dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke
berapa dan distribusi kemana.
f. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Hijau (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
2) UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning
3) UKP
Warna Map Dokumen :Biru (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
4) Menggunakan Sampul Dokumen
g. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya lima (5) tahun untuk
personal folder, terhitung tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan atau pasien meninggal,
h. Rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu sepuluh (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan
i. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal dua (2) tahun
j. Sekretariat menyimpan dokumen asli, semua dokumen akreditasi/mutu
k. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen akreditasi.
21
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, jajaran Tim Manajemen Mutu dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Buay Pematang Ribu Ranau Tengah berkomitmen untuk melaksanakan Manual Mutu secara
komprehensif dan berkesinambungan.
C. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.
Karyawan :
Tugas, tanggung jawab dan wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya
karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1. Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu oleh Unit
Tata Usaha.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan disimpan
oleh Unit Tata Usaha.
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing unit.
6. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh Unit Tata Usaha.
23
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
Upaya, dan Pelaksana dilakukan dengan cara :
1. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2. Minilokakarya bulanan
3. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
4. Diskusi kelompok kerja
5. Pemberitahuan di papan informasi
6. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, e-mail, BBM group dan WA group
24
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar Akreditasi Puskesmas, Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah terhadap kesesuaian
dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen
mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
25
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
26
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas
secara struktural / pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi
Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan Permenkes No. 75 tahun 2014.
D. Lingkungan Kerja
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok, bersih dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha dengan menerapkan Prinsip
5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin).
3. Pemantauan pelaksanaan kegiatan kebersihan dengan monitoring melalui checklist kegiatan
yang harus di isi setiap hari setelah selesai melaksanakan pekerjaan. Monitoring dapat di
lakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan,
ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
27
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
28
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
29
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
3. Pembelian
1. Pembelian untuk kegiatan UKM dapat melalui anggaran Dinas Kesehatan dan juga
menggunakan dana Puskesmas bila anggaran di Dinas Kesehatan tidak tersedia. Untuk
pembelian melalui Dinas Kesehatan, Puskesmas mengajukan daftar alat-alat/bahan-bahan
yang dibutuhkan ke Dinas Kesehatan dengan menggunakan anggaran yang tersedia di
Dinas Kesehatan. Apabila alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia di Dinas
Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan yang
menggunakan dana Puskesmas untuk keperluan kegiatan UKM mengacu pada SOP
pembelian barang dan peraturan yang ada.
2. Pelaksana kegiatan UKM membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan kepada
Bendahara Inventaris Puskesmas.
3. Bendahara Inventaris merekap kebutuhan barang
4. Bendahara Inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada Kepala
Puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan keuangan Puskesmas.
5. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli kepada
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa.
6. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa membuat surat pesanan barang ke toko
7. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan Puskesmas ke Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa.
8. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menerima dan memeriksa keadaan barang
pesanan.
9. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pesanan barang dan harga yang dipesan.
30
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan pedoman/panduan
program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadual kegiatan dan petugas pelaksana yang
kompeten.
31
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
32
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
2) Audit Internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu di UPTD
Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah maka dilakukan Audit Internal secara
berkala, minimal dua kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
mempertimbangkan :
a. Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit
b. Kriteria, lingkup, dan metode audit
c. Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi tanggung
jawabnya).
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan , pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal.
Jika saat monitoring proses identifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapai tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa segera dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya lintas sektor( 3 bulan sekali ) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, atau tetap).
c. Pengendalian jika hasil tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan
ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisa data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan
tahapan identifikasi masalah, tetapkan prioritas masalah, tentukan penyebab masalah, tentukan
alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
33
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan dengan
manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut
untuk semua penyelenggaraan secara terus-menerus.
f. Tindakan korektif.
Dari hasil analisis masalah tersebut, diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya
g. Tindakan Preventif
Pada saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
34
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
35
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
36
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
dengan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui pengadaan
self assessment oleh Tim Audit Internal.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di
masing-masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun tenaga medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Membuat pelaporan manajemen resiko
d. Analisis dan Tindak Lanjut
Menganalisis hasil laporan manajemen resiko dan menentukan rencana tindak lanjut
manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Resiko
Menerapkan sesuai dengan SOP manajemen resiko
37
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
38
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Terdapat prosedur pendaftaran 100%
Tersedia alur pendaftaran 100%
Petugas memahami dan melaksanakan prosedur
100%
pendaftaran
Tersedia media informasi ditempat pendaftaran 100%
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian
100%
informasi ditempat pendaftaran
2 Pendaftaran Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas memberikan
100%
tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien 100%
Sesuai persyaratan kompetensi,pola
50%
ketenangan,kesesuaian persyaratan
Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban
100%
pasien (brosur,leaflet)
Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas 100%
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia diruang apotik
100%
sesuai dengan yang ditetapkan
Peralatan yang tersedia diruang apotik sesuai dengan
50%
standar
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
80%
3 Farmasi standar kompetensi
Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan alamat
100%
pasien
Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang cara
100%
penggunaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
Petugas apotik mencatat resep di buku bulanan 100%
Peralatan yang tersedia diruang KIA sesuai dengan
50%
standar
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
100%
standar kompetensi
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar 100%
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium
3 KIA
terhadap ibu hamil yang membutuhkan tes 100%
laboratorium
Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan
100%
kembali kehamilannya
Petugas merujuk pasien kerumah sakit jika penyakit
100%
pasien tidak dapat ditangani dipuskesmas
4 Peralatan yang tersedia di ruang BP /Pelayanan Umum
50%
BP/Pelayanan sesuai dengan standar
Umum Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
75 %
standar kompetensi
39
Manual Mutu UPTD
PetugasPuskesmas Buay Pematang
melakukan pemeriksaan Ribustandar
pasien sesuai Ranau Tengah
100%
B. INDIKATOR UKM
1. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 2018
40
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
41
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
42
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Target
Jenis Pelayanan Indikator
2018
43
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
2) Pemerikasaan Visus 0%
4) Pemeriksaan Presbiopi 0%
44
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Pemberi pelayanan di poli lansia, poli umum, poli MTBS
90 %
adalah Dokter
1 Rawat Jalan
Pemberi pelayanan di KIA adalah Bidan 100%
Kepuasan pasien ≥ 75%
Waktu tunggu pelayanan obat
Non Racikan (2-10 menit) 100 %
2 Farmasi Racikan (5-13 menit) 100 %
Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100%
Kepuasan pasien ≥ 75%
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada balita BGM (gizi
90 %
3 Gizi kurang)
Kepuasan pasien ≥ 75%
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan (≤ 10
100 %
menit )
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
100%
4 Rekam medic pelayanan
Kelengkapan pengisianinformed consent pada pasien yang
100%
mendapat tindakan medis tertentu
Kepuasan pasien ≥ 75%
Angka kejadian hematoma setelah pengambilan darah vena < 10%
6 Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA ≤ 1 jam 100 %
Kepuasan pasien ≥ 75%
Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka ≤1%
7 UGD
Kepuasan pasien ≥ 75%
45
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
47
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
1. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan Manajemen Mutu Admen
No Kegiatan Sasaran Rincian kegiatan Sasaran Cara
pokok umum melaksanakan
kegiatan
1 Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja Menejemen menetapkan indikator Mutu pembahasan
Menejemen pelayanan indikator mutu Menejemen indikator mutu
pelayanan klinis diukur Menejemen Menejemen
klinis pada semua pelayanan klinis pelayanan
unit klinis
pelayanan Menyusun Laporan Tersusun Laporan Pertemuan
klinis penilaian kinerja penilaian kinerja pembahasan
Menejemen Menejemen panduan
pelayanan klinis pelayanan klinis penilaian
kinerja
Menejemen
Pelayanan
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan data
data
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
Menejemen kinerja capaian
pelayanan klinis Menejemen indikator
pelayanan klinis Menejemen
pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis RTL
kinerja Menejemen kinerja
pelayanan klinis Menejemen
pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan RTL
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
Menejemen
pelayanan klinis
48
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
49
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
51
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
4 Monitoring X X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja X X
Manejemen
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut X X
hasil analisis
11 Membuat X
permintaan ke
Dinkes untuk
diklat PMKP
14 Tindak lanjut X X
hasil analisis
pelayanan tiap
bulan
53
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
54
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
sensus harian
4 Monitoring X X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja X X
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut X
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan obat
8 Analisis risiko X X
pelayanan obat
9 Menyusun X
tindak lanjut
analisis risiko
pelayanan obat
10 Melaksanakan X X
tindak lanjut
analisis risiko
pelayanan obat
11 Membuat X
permintaan ke
Dinkes untuk
diklat PMKP
12 Pertemuan X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis X X
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
14 Tindak lanjut X X
hasil analisis
risiko - risiko
pelayanan tiap
bulan
15 Pemantauan X
penggunaan
APD di
laboratorium
55
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
56
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
57
Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB VII
PENUTUP
Dengan selesainya Manual Mutu UPTD Puskesmas Puskesmas BPR Ranau Tengah ini,
diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) yang akan diberlakukan di UPTDPuskesmas BPR Ranau Tengahdapat
berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat, bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPTD
Puskesmas Rawa Bening dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staf UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah diharapkan
berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan diPuskesmas Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Mardiyah
58