Manual Mutu Puskes Benerrr 1

Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan
nasional.Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu dan
daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Puskesmas merupakan garda terdepan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dasar yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, serta
menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Dalam menghadapi tantangan era globalisasi dan persaingan bebas, maka diperlukan
peningkatan mutu pelayanan agar bisa memenuhi tuntutan masyarakat di bidang kesehatan.
Untuk menjamin mutu, peningkatan kinerja, dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan
secara berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal
dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan
manajemen resiko .Pendekatan yang dipakai adalah keselamatan dan hak pasien dan keluarga,
dengan tetap memperhatikan hak petugas.
Manual Mutu yang disusun akan memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar gedung tentang sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah dan menjadi pedoman UPTD Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanannya.
1. Profil UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dahulu merupakan balai kesehatan
dan pengobatan yang didirikan tahun 1976 yang Beralamat di Desa Simpang Sender, Pada
tahun 1988 BP tersebut di tingkatkan ststusnya menjadi Puskesmas Pembantu (Pustu)
Kecamatan Banding Agung. Seiring dengan Pembangunan dan Pemekaran Wilayah yakni
Muaradua menjadi Ibu Kota Kabupaten OKU Selatan, maka tahun 2008 Kecamatan Banding
Agung di pecah menjadi 3 Kecamatan yakni Kecamatan Banding Agung, Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah dan Kecamatan Warkuk Ranau Selatan, Maka Pustu Simpang
Sender di tingkatkan statusnya menjadi UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
1
UPTD Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas pada ruang lingkup dinas Kesehatan
kabupaten dan kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan diwilayah
kerjanya. Puskesmas berperan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan
kesadaran dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat
kesehatan yang Optimal. Dengan demikian UPTD Puskesmas berfungsi sebagai penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan.
Sejak tahun 2008 sampai saat ini UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
sudah mengalami 4 kali pergantian pimpinan . Pergantian tersebut antara lain :
1. Hendika Putra, SKM (Tahun 2008 -tahun 2009)
2. Mardiyah, SKM (Tahun 2009 – tahun Februari 2011)
3. H. Edy Putra, SKM (Tahun Maret 2011 – Februari 2017)
4. Mardiyah, SKM ( Maret 2017 s/d sekarang)
b. Kondisi Geografis
a. Luas Wilayah UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah terletak di Wilayah
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah tepatnya di Kelurahan Simpang Sender
yang berjarak 45 km dari kota Muaradua Ibu Kota Kabupaten OKU Selatan, dengan Luas
wilayah kerja 24 km2 dan berada pada jalur lintas Propinsi. Wilayah kerja UPTD Puskesmas
Buay Pematang Ribu Ranau Tengah juga meliputi 21 desa dan 1 kelurahan yang berada di
Wilayah Kecamatan Buay Pematang Ribu. Wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang
Ribu Ranau Tengah merupakan daerah agraris, persawahan, perikanan dan perkebunan. Di
beberapa desa terdapat sentra Produksi dan Industri kecil dan lain sebagainya, sehingga
mempunyai resiko terjadinya kecelakaan baik lalu lintas maupun kecelakaan akibat kerja,
KLB atau penyebaran penyakit yang dapat diakibatkan dari faktor migrasi penduduk serta
dapat juga disebabkan vektor serangga dan nyamuk.
b. Batas Wilayah
Adapun batas-batas wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah adalah:
1. Sebelah Barat : Kecamatan Banding Agung
2. Sebelah Utara : Kecamatan Buay Rawan
3. Sebelah Timur : Kecamatan Buay Pemaca
4. Sebelah Selatan : Kecamatan Warkuk Ranau Selatan
2
PETA WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS

BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
Kecamatan Buay Rawan
Sp. Sender
Kec
Utara
am Sbr.
ata S
Jaya Sbr.
n e
Ba r Mulya
ndi u
Sp. Sender
ng m Sp. Sender Selatan
Ag p Timur
S
un P u T
S p
g d n j. Kel. Sp. Sender
a J . Kec buay
. T B pemanca
k a S
R
a j. a
y
a G e
b a S r
T t
u e n
a u e u
m d d
n ti
i Sukarami e
j u a R
u Pakhda Suka r
n Hangkusa
n a
g T
g n
S Wayrelai e
a
a B Jepara n
u Sukamarga
ri
a gTanjung Kemala
r a
Subik
u h
Kecamatan Warkuk Ranau

Selatan
Danau Ranau
KETERANGAN :
BATAS KECAMATAN
BATAS DESA
JALAN ASPAL
JALAN TANAH
PUSKESMAS
PUSTU
POSKESDES
DESA SIAGA
KESEHATAN REPRODUKSI
PHBS
Gambar 1.1
3
DATA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN POSKESDES

DI WILAYAH KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH TAHUN 2018
Puskesmas
: 1 unit
Puskesmas Pembantu : 2 unit
Poskesdes
: 12 unit
Gambar 1.2
DATA KENDARAAN
UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
TAHUN 2018
 Kendaraan roda 4 : 1 unit

 Kendaraan roda 2 : 7 unit
c. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah
1. Visi
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang Optimal dan mandiri di wilayah kerja
Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
2. Misi
a. Meningkatkan Kualitas Kesehatan untuk memberikan Pelayanan Prima pada
masyarakat.
b. Meningkatkan Pengetahuan dan Kemandirian Untuk Hidup sehat bagi individu,
Keluarga dan Masyarakat di wilayah Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah.
c. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan yang berkesinambungan.
d. Meningkatkan kemitraan Lintas Program dan lintas sektoral.
4
3. Tujuan
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
4. Tata Nilai
R : RAMAH (Sikap sopan santun dalam Prilaku dan tutur kata)
A : AKTIF (Giat bekerja sesuai tupoksi)
N : NYAMAN (Membuat Pasien / masyarakat merasa nyaman n tenang)
A : AMANAH (Jujur dapat di percaya)
U : UTAMA (Mengutamakan kepentingan masyarakat dari kepentingan
pribadi
5. Motto
Motto UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah “KETI SIHAT
SIKAM MUHANJAK “
d. Komitmen Petugas UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

1. Memahami dan menerapkan konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah
pola fikir dan pola kerja yang berfokus pada mutu
2. Menjalankan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan StandarOperasional
Prosedur yang sudah disahkan.
3. Melakukan monitoring, evaluasi dan perbaikan secara berkesinambungan dalam kegiatan
program dan layanan.
4. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tata nilai yang berlaku di UPTD
Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
e. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas.Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Manual Mutu ini.
2. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.
5
3. Proses Pelayanan
Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah memenuhi kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Kesehatan Perorangan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
1. UKM Essensial meliputi :
Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
Pelayanan gizi yang bersifat UKM
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian SPM Kabupaten OKU Selatan di bidang kesehatan
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan,
disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
UKM Pengembangan terdiri dari :
Pelayanan kesehatan Usila
Pelayanan PKPR
Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa
Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
Pelayanan Upaya Kesehatan Mata
- Saka Bakti Husada
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau rangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan.
UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, dan tindakan gawat darurat.
Kegiatan UKP terdiri dari :
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Poli Umum (BP)
3. Pelayanan Laboratarium
4. Pelayanan MTBS
5.
6
6. Pelayanan KIA-KB
7. Pelayanan Gawat Darurat
8. Pelayanan Yankestrad
9. Pelayanan Farmasi
ALUR PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU

TANGAH
PASIEN DATANG
PENDAFTARAN
UNIT PELAYANAN:
 POLI
UMUM/BP PEMERIKSAAN PENUNJANG:
 MTBS
 KIA/KB
 LABORATORIUM
 PKPR
 LANSIA
RUJUK RS
KONSELING
GIZI
APOTEK
PASIEN PULANG
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana prasarana, sumber
dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan masyarakat yang terdiri dari Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM essensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) /Pelayanan klinis.
7
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP/pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis (UKP) yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah.
D. Landasan Hukum dan Acuan

a. Landasan Hukum yang digunakan adalah:
1. Undang - Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang - Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Praktek Dokter Umum, Dokter Gigi
E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang individu atau kelompok yang membeli produk fisik atau jasa
dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga, kualitas, tempat pelayanan,
dsbnya berdasarkan keputusan mereka sendiri
b. Pasien
Pasal 1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menjelaskan
definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
8
c. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan: --terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain; (Kamus Besar
Bahasa Indonesia)
d. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
e. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
f. Manual Mutu
Manual Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
g. Dokumen
Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagai
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier :University
Collage Londan 1997;104)
h. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai
atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
i. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang dicapai,
makin tinggiefektivitasnya, (Hidayat; 1986)
j. Efisiensi
Menurut H. Emerson : Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input dan
output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sumber-sumber
yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan
penggunaan sumber yang terbatas, (Drs. Soewarno Handayaningrat, Pengantar Studi Ilimu
Administrasi danManajemen,1990, hal 15)
k. Proses
Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
9
l. Indikator Mutu
Indikator Mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
m. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan.
n. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
10
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1: kebijakan, dokumen level 2 : pedoman/manual mutu, dokumen level 3 :
standar operasional prosedur, dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dibagi
menjadi dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh Unit Tata Usaha Puskesmas yang langsung dibukukan
kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Kasubbag Tata Usaha.
Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri
nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Kepala UPTDPuskesmas Buay Pematang
Ribu Ranau Tengah. Setelah Kepala Puskesmas mengisi disposisi dikembalikan
ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke
orang/petugas yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
11
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi

Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
“Nomor kode surat/Nomor surat 3 (tiga) digit tanpa spasi/Nama Puskesmas/Tahun
surat”
Contoh Format : 800/001/ADMEN/SK/III/2018
Keterangan :
800 : Kode Surat
01 : Nomor Surat
ADMEN : Kode Kelompok Kerja (Pokja)
SK : Kode Jenis Dokumen
III : Bulan Pembuatan SK
2018 : Tahun dokumen
2) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
a. ADMEN : Administrasi Manajemen
b. UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
c. UKP : Upaya Pelayanan Klinis
3) Pengkodean dokumen berdasarkan jenis dokumen :
a. SK : Surat Keputusan
b. MM : Manual Mutu
c. PDM : Pedoman
d. KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
e. SOP : Standar Operasional Prosedur
f. DT : Daftar Tilik
g. Dok-Eks : Dokumen Eksternal
h. AI : Audit Internal
i. AE : Audit Eksternal
j. SU : Survey
k. TM : Tinjauan Manajemen
l. PKS : Perjanjian Kerjasama
m. CL : Check list
n. IMUT : Indikator Mutu
12
2) Pengkodean BAB Instrumen akreditasi

I : Untuk Kode Bab I
II : Untuk Kode Bab II
III : Untuk Kode Bab III
IV : Untuk Kode Bab IV
V : Untuk Kode Bab V
VI : Untuk Kode Bab VI
VII : Untuk Kode Bab VII
VIII : Untuk Kode Bab VIII
IX : Untuk Kode Bab IX
X :Untuk kode dokumen yang tidak ada padainstrument
akreditasi
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya, antara lain :
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak / 2012 Kesehatan
GZ : Pelayanan Perbaikan Gizi
P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PK : Promosi Kesehatan
KL : Kesehatan Lingkungan
PU : Poli Umum
LB : Laboratorium
PDF : Pendaftaran
LS : Program Lansia
UF : Unit Farmasi
IM : Imunisasi
KB : Program Keluarga Berencana
PJ : Program Jiwa
POR : Program Olah Raga
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
TU : Tata Usaha
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang
telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Sekretariat.
2) Alur Surat Keluar

Adapun alur surat keluar sebagai berikut :
13
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Unit Tata Usaha. Kemudian
dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk di cek
(merubah/menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan
penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor (pengarsipan dan
buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun
untuk family folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu
(10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.Dokumen akreditasi dibagi
menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang
bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-Peraturan yang
berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
Penomoran dokumen dilakukan oleh Sekretariat Akreditasi dibantu pokja-pokja
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
1) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen .
Dengan format :
14
“Nomor kode surat/Nomor dokumen 3 (tiga) digit tanpa spasi/Kode

kelompok kerja/ Kode jenis dokumen/ Bab instrumen akreditasi /Tahun dokumen
Contoh Format : 005/ /PKM.BPRRT/2018 (Undangan)
: / /UKM,UKP,ADMEN/SO/2018 (SOP)
: / /UKM,UKP,ADMEN/DT/2018 (DAFTAR
TILIK)
: /UKM,UKP,ADMEN/SK/2018 (SK)
: /UKM,UKP,ADMEN/R/ 2018
Keterangan
005 : Kode undangan
IV : Bulan
2018 : Tahun
UKM,UKP,ADMEN : Pokja
PKM.BPR RT : Nama Puskesmas
DT : Daftar Tilik
000 : Umum
100 : Pemeribtahan
200 : Politik
300 : Keamanan dan Ketertiban
400 : Kesejahteraan
500 : Perekonomian
600 : Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 : Pengawasan
800 : Kepegawaian
900 : Keuangan
Pola Klasifikasi umum

000 : Umum
005 Undangan
010 : Urusan Dalam

1. Upacara Bendera
2. Tata tempat
21 Pemasangan Gambar Presiden /wakil presiden
3. Audiensi / Menghadap Pimpinan
032. Aset Daerah
15
047. Websiete
048. Pengolahan data
049. Jaringan komunikasi data
050 Perencanaan
13 Bappeda
060 Organisasi/ Ketatalaksanaan
1. Program kerja
061 Organisasi intansi Pemerintahan ( struktur organisasi )
1. Susunan dan tata kerja
2. Tata tertib kantor, jam kerja di bulan puasa
065 Ketatalaksanaan / tata naska/ system
066 Stempel dinas
067 Pelayanan Umum/ Pelayanan publik/Analisa
069 Standar Pelayanan Minimal
070 Penelitian
071 Riset
072 Survey
073 Kajian
074 Kerjasama Penelitian dengan perguruan tinggi
077 Propinsi
078 Kabupaten/ Kota
079 Kecamatan/ Desa
084 Intansi Lainnya
090 Perjalanan Dinas
440 : KESEHATAN
441 : Pembinaan Kesehatan
.1 : Gizi
.2 : Mata
.3 : Jiwa
.4 : Kanker
.5 : Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 : Perawatan
.7 : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 : Pekan Imunisasi Nasional
442 : Obat – obatan

.1 : Pengadaan
16
.2 : Penyimpanan
443 : Penyakit Menular
.1 : Pencegahan
.2 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Menular Langsung (P2ML)
.21 : Kusta
.22 : Kelamin
.23 : Frambosia
.24 : TBC / AIDS / HIV
.3 : Epidemiologi dan Karantina (EPIDKA)
.31 : Kholera
.32 : Imunisasi
.33 : Survailense
.34 : Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
Menular Sumber
.4 : Binatang (P2B)
.41 : Malaria
.42 : Dengue Faemorrhagic Fever ( Demam
Berdarh HDF)
.43 : Filaria
.44 : Serangga
.5 : Hygiene Sanitasi
Tempat – tempat Pembuatan dan Penjualan
Makanan dan
.51 : Minuman (TPPMM)
.52 : Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga
(Samijaga)
.53 : Pestisida
444 : Gizi
.1 : Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan,
Busung Lapar
.2 : Keracunan Makanan
.3 : Menu Makanan Rakyat
.4 : Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 : Program Makanan Tambahan Anak Sekolah
(PMT-AS) Rumah Sakit, Balai Kesehatan,
PUSKESMAS
445 : Puskesmas Keliling, Poliklinik
17
446 : Tenaga Medis

448 : Pengobatan Tradisional
.1 : Pijat
.2 : Tusuk Jarum
.3 : Jamu Tradisional
.4 : Dukun / Paranormal
800 : BIDANG KEPEGAWAIAN

Klasifikasi di sini kebijakan kepegawaian
4. prencanaan
5. pengaduan
811 : Lamaran
1. Testing
2. Skrining
3. Panggilan
812 : Pengujian Kesehatan
814 : Pengangkatan tenaga lepas
1.Pengangkatan tenaga bulanan/Tenaga
Kontrak
6. Pengangkatan Tenaga Harian
7. Pengangkatan Tenaga Pensiunan
820 : Mutasi
822 : Kenaikan Gaji Berkala
1. Pegawai Golongan 1
823 : Kenaikan Pangkat/ Pengangkatan
824 : Pemindahan/Pelimpahan/ Pembantu
828 :Pemindahan/Pelimpahan/Perbantuan
18
850 : Cuti meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit,

cuti hamil,cuti naik gaji,cuti di luar tanggungan
Negara,dan cuti alas an lain.
851 : Cuti tahunan
852 : Cuti Besar
853 : Cuti Sakit
854 : Cuti Hamil
855 : Cuti Naik Haji/ Umroh
856 : Cuti di luar tanggungan Negara
857 : Cuti alasan lain/ Alasan Penting
628 : Hukuman
1.Teguran Peringatan
2. Penundaan Kenaikan Gaji
3. Penurunan Pangkat
900 : Keuangan
901 : Nota Keuangan
903 : APBD
910 : Anggaran
911 : Rutin
912 : Pembangunan
913 : Anggaran Belanja Tambahan
914 : Daftar Isian Kegiatan (DIK)
1 : Daftar Usulan Proyek
915 : Daftar Isian Proyek (DIP)
1 : Daftar Usulan proyek (DUP)
2 : Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA)
916 : Revisi Anggaran
920 : Otorisasi / SKO
921 : Rutin
922 : Pembangunan
923 : SIAP
924 : Ralat SKO
930 : Verevikasi
931 : SPM Rutin ( Daftar p8)
932 : SPM Pembangunan ( Daftar p8 )
933 : Penerimaan ( Daftar p6.p7 )
934 : SPJ Rutin
935 : SPJ Pembangunan
19
936 : Nota Pemeriksaan

937 : SP Pemindahan Pembukuan
940 : Pembukuan
941 : Penyusunan Perhitungan Anggaran
942 : Permintaan data anggaran laporan fisik
Pembangunan
943 : Laporan Fisik Pembangunan
950 : Perbendaharaan
951 : Tuntutan Ganti Rugi ( ICW Pasal 74)
952 : Tuntutan Bendaharawan
953 : Penghapusan Kekayaan Negara
954 : Pengangkatan / Penggantian pemimpin proyak
dan pengangkatan/ Pemberhentian
Bendaharawan
955 : Spesimen tanda tangan
956 : Surat Tagihan Piutang,Ikhtisar Bulanan
960 : Pembinaan Kebendaharaan
961:Pemeriksaan Kas dan Hasil pemeriksaan kas
962:pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
963:Laporan Keuangan Bendaharawan S
970 : Pendapatan
971 : Perimbangan Keuangan
972 : Subsidi
973 : Pajak , Ipeda, IHH, IHPH
974 : Retrebusi
975 : Bea
976 : Cukai
977 : Pungutan/ PNBP
978 : Bantuan Presiden, Mantri dan Bantuan Lainya
990 : Bendaharaan
991 : SKPP/ SPP
992 : Teguran SPJ
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim akreditasi.
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan diberi cap
“Asli”.
20
d. Distribusi
e. Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekretariat dan disimpan pada masing -
masing Pokja dan pelaksanaan pelayanan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing - masing Pokja dicatat dalam buku distribusi
dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke
berapa dan distribusi kemana.
f. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Hijau (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
2) UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning
3) UKP
Warna Map Dokumen :Biru (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
4) Menggunakan Sampul Dokumen
g. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya lima (5) tahun untuk
personal folder, terhitung tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan atau pasien meninggal,
h. Rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu sepuluh (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan
i. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal dua (2) tahun
j. Sekretariat menyimpan dokumen asli, semua dokumen akreditasi/mutu
k. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen akreditasi.
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan,
buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik,
buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat
pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).
21
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, jajaran Tim Manajemen Mutu dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Buay Pematang Ribu Ranau Tengah berkomitmen untuk melaksanakan Manual Mutu secara
komprehensif dan berkesinambungan.
B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
dengan berorientasi pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dan seluruh staf bertekad
untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten OKU Selatan yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
b. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
c. Kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis
d. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
e. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC, KNC)
f. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
g. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien laboratorium
i. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
j. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)
22
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas :
1. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja
2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan
telah dipahami oleh pihak terkait
5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
6. Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu
7. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana terkait
di dalam Puskesmas
8. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
Koordinator ADMEN, Koordinator UKM dan Koordinator UKP:

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2. Memastikan bahwa personil yang dibawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung
jawab yang telah ditetapkan
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait.
Baik lintas program maupun lintas sektoral
Karyawan :
Tugas, tanggung jawab dan wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya
karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1. Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu oleh Unit
Tata Usaha.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan disimpan
oleh Unit Tata Usaha.
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing unit.
6. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh Unit Tata Usaha.
23
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Wakil manajemen mutu adalah seorang karyawan UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah dan bertanggung jawab menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu. Wakil Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
5. Menjamin system manajemen mutu diperbaiki terus menerus
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam system manajemen
mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan sistem
manajemen mutu
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu keseluruh
karyawan.
9. Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.
10. Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
Upaya, dan Pelaksana dilakukan dengan cara :
1. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2. Minilokakarya bulanan
3. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
4. Diskusi kelompok kerja
5. Pemberitahuan di papan informasi
6. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, e-mail, BBM group dan WA group
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar Akreditasi Puskesmas, Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi di UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah terhadap kesesuaian
dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Setelah diadakan audit internal maka temuan audit dikumpulkan oleh tim mutu dan dibuat
perencanaan untuk mengadakan rapat tinjauan manajemen untuk mencarai apakah hambatan
dan usulan untuk perbaikan indikator mutu dalam rangka peningkatan kinerja puskesmas dalam
memenuhi kebutuhan pelanggan, masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit
2. Umpan balik / keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen
mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
25
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : alat kesehatan,
obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.
1. Alat Kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus dimiliki
oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas
.Selisih kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan
untuk rencana pengadaan, sementara untuk pengadaan sendiri oleh Puskesmas dilaksanakan
sesuai peraturan yang berlaku. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola
oleh Bendahara / Pengurus Barang (Buku inventaris, dan Kartu Inventaris Barang). Alat
diserahkan ke petugas Poli/Unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan
pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP Pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal
pemeliharaan).
2. Obat dan Perbekalan Kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP.Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan, atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan analisis
jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga
baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Setelah perencanaan kebutuhan tenaga di analisis maka timbullah berapa tenaga yang
lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi, kekurangan tenaga,
Puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten OKU Selatan, dan selanjutnya Dinas Kesehatan yang akan meneruskan pengajuan
dalam bentuk pengadaan formasi kepegawaian sesuai peraturan perundangan yang ada.
26
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas
secara struktural / pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi
Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan Permenkes No. 75 tahun 2014.
4. Pengarahan dan Pengendalian.

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi
secara berkala terhadap pelaksanan uraian tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan
mini lokakarya, dll.Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan / perawatan
berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib
mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah
dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok, bersih dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha dengan menerapkan Prinsip
5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin).
3. Pemantauan pelaksanaan kegiatan kebersihan dengan monitoring melalui checklist kegiatan
yang harus di isi setiap hari setelah selesai melaksanakan pekerjaan. Monitoring dapat di
lakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan,
ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
27
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. UKM Essensial, meliputi :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
UKM Essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian SPM Kabupaten OKU Selatan di bidang Kesehatan.
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan insentifikasi pelayanan, disesuaikan
prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang
tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari :
a) Pelayanan kesehatan usila
b) Pelayanan Pos Pembinaan Terpadu
c) Pelayanan PKPR
d) Pelayanan UKGS
e) Pelayanan BATRA
f) Pelayanan Upaya Kesehatan Jiwa
g) Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
h) Pelayanan Upaya Kesehatan Mata
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Penilaian

Kinerja Puskesmas (PKP).
Perencanaan kegiatan UKM :
28
a) Berdasarkan pencapaian indicator kinerja UKM sebelumnya, umpan balik

masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan /inovasi,
dan kebijakan kota/propinsi.
b) Seluruh data/informasi tersebut dibahas antara Penanggung Jawab UKM dan pelaksana
upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what,
who, why, when, where, how).
d) Usulan tersebut menjadi bahan pembahasan Perencanaan Tingkat Puskesmas oleh Tim
PTP.
e) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan.
f) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM tahunan yang disertai RPK UKM
bulanan.
Akses UKM :
a) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK disosialisasikan /komunikasikan ke
masyarakat sasaran melalui pertemuan mini lokakarya bulanan/lintas program,
minilokakarya lintas sektor, atau melalui komunikasi internal.
b) Penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antar pelaksana
Puskesmas dengan sasaran.
c) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang ditetapkan, dan menginformasikan
bila terjadi perubahan jadual kegiatan.
d) Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak
saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas, mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Dinas
Kesehatan Kabupaten OKU Selatan.
b) Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
c) Pelaksana monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM
kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu pelaksanaan mini
lokakarya bulanan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a). Penetapan persyaratan sasaran
29
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-

masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by
address).
b). Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan sesudah
kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan.Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan
preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.Apabila terjadi
ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c). Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadual pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
terhadap mayarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi
perubahan jadual dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian
1. Pembelian untuk kegiatan UKM dapat melalui anggaran Dinas Kesehatan dan juga
menggunakan dana Puskesmas bila anggaran di Dinas Kesehatan tidak tersedia. Untuk
pembelian melalui Dinas Kesehatan, Puskesmas mengajukan daftar alat-alat/bahan-bahan
yang dibutuhkan ke Dinas Kesehatan dengan menggunakan anggaran yang tersedia di
Dinas Kesehatan. Apabila alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia di Dinas
Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan yang
menggunakan dana Puskesmas untuk keperluan kegiatan UKM mengacu pada SOP
pembelian barang dan peraturan yang ada.
2. Pelaksana kegiatan UKM membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan kepada
Bendahara Inventaris Puskesmas.
3. Bendahara Inventaris merekap kebutuhan barang
4. Bendahara Inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada Kepala
Puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan keuangan Puskesmas.
5. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli kepada
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa.
6. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa membuat surat pesanan barang ke toko
7. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan Puskesmas ke Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa.
8. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menerima dan memeriksa keadaan barang
pesanan.
9. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pesanan barang dan harga yang dipesan.
30
10. Kepala Puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang

ke toko sesuai dengan kuitansi pembelian.
11. Bendahara Pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan kuitansi
pembelian
12. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menyerahkan barang ke bendahara inventaris untuk
didokumentasikan.
13. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke pelaksana
program yang membutuhkan.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan pedoman/panduan
program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadual kegiatan dan petugas pelaksana yang
kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung Jawab
UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung Jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung Jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist (daftar tilik) dengan target CR
SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut seluruh kegiatan termasuk
pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing-masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur
dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun
bersama dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
31
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas tidak
menyimpan, memelihara barang milik pelanggan karena Kartu Menuju Sehat (KMS) milik
pelanggan tersebut dikembalikan/dibawa pelanggan pulang ke rumah masing-masing
setelah menerima pelayanan dari pelaksana program.
f. Manajemen resiko dan keselamatan
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya resiko yang bisa terjadi dalam
setiap kegiatan.
Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup manajemen
dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian
resiko/risk assessment (identifikasi resiko, analisis resiko, evaluasi resiko). Hasil evaluasi
resiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan
perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis Modus
Kegagalan dan Dampaknya (AMKD).
Resiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan
agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan
indicator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM
secara berkala minimal setiap 6 (enam) bulan sekali.Kepuasan pelanggan dilakukan
untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan
UKM.Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
32
2) Audit Internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu di UPTD
Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah maka dilakukan Audit Internal secara
berkala, minimal dua kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
mempertimbangkan :
a. Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit
b. Kriteria, lingkup, dan metode audit
c. Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi tanggung
jawabnya).
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan , pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal.
Jika saat monitoring proses identifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapai tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa segera dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya lintas sektor( 3 bulan sekali ) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, atau tetap).
c. Pengendalian jika hasil tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan
ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisa data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan
tahapan identifikasi masalah, tetapkan prioritas masalah, tentukan penyebab masalah, tentukan
alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
33
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan dengan
manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut
untuk semua penyelenggaraan secara terus-menerus.
f. Tindakan korektif.
Dari hasil analisis masalah tersebut, diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya
g. Tindakan Preventif
Pada saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day
care),home care.
Kegiatan UKP terdiri dari :
a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
b. Pelayanan Poli Umum
c. Pelayanan KIA-KB
d. Pelayanan Gawat Darurat
e. Pelayanan Laboratorium
f. Pelayanan Farmasi
g. Pelayanan MTBS
h. Pelayanan Gizi
i. Pelayanan PKPR
j. Pelayanan DOTS TB
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.

a. Pelanggan melakukan pendaftaran di unit pendaftaran
b. Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan
c. Pelanggan menerima pelayanan di poli/unit yang dituju
34
d. Apabila Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium
e. Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan, maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut
f. Pelanggan menerima obat dari unit farmasi dan pulang
3 Pembelian /Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKP dapat melalui Dinas Kesehatan.Untuk pembelian
melalui Dinas Kesehatan Puskesmas mengajukan daftar alat-alat/bahan-bahan yang
dibutuhkan ke Dinas Kesehatan dengan menggunakan anggaran yang tersedia di Dinas
Kesehatan. Apabila alat-alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia dari Dinas
Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan yang
menggunakan dana Puskesmas yang mengacu pada SOP Pembelian Barang dan
peraturan yang ada.
Dengan alur belanja barang sebagai berikut :
1. Poli/unit membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan kepada Bendahara
Inventaris Puskesmas.
2. Bendahara Inventaris meneliti dan merekap kebutuhan barang.
3. Bendahara Inventaris mengajukan persetujuan persetujuan rekap permintaan
barang kepada Kepala Puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan
keuangan puskesmas
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk dibeli
kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
5. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa membuat surat pesana barang ke toko
6. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan puskesmas
ke Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
7. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menerima dan memeriksa
keadaan barang pesanan
8. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pesenan barang dengan harga barang yang dipesan
9. Kepala Puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk membayarkan
pesenan barang ke toko sesuai dengan kuitansi pembelian barang
35
10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan

kuitansi pembelian
11. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa menyerahkan barang ke bendahara inventaris
untuk didokumentasikan
12. Bendahara Inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
pelaksana program yang membutuhkan.
b. Verifikasi barang yang di beli

Memakai Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) yang dikeluarkan penanggung jawab
barang/inventaris.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Untuk memenuhi kebutuhan puskesmas baik pengadaan alat tulis kantor, bahan habis
pakai,dan alat-alat kesehatan dilakukan Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga dan
dilakukan evaluasi secara berkala oleh Puskesmas
4. Penyelenggaraan Proses Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan kesehatan perorangan (UKP)
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pelanggan
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap poli/unit pelayanan
- Melakukan self assessment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
Internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan, melihat kembali proses layanan dalam rekam medis
c. Identifikasi dan ketelusuran
Menggunakan rekam medis pelanggan, buku register tiap poli/unit pelayanan, inform
consent, SOP pelayanan klinis
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan Kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no.36 tahun 2004
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis dll) Menggunakan SOP
pemeliharaan barang ; melalui register pelayanan dan rekam medis pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC.Upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator kerja Klinis dilakukan dengan mengukur/menilai kinerja klinis
dengan menilai tergantung jumlah pasien di puskesmas tersebut. Juga
36
dengan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui pengadaan
self assessment oleh Tim Audit Internal.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di
masing-masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun tenaga medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Membuat pelaporan manajemen resiko
d. Analisis dan Tindak Lanjut
Menganalisis hasil laporan manajemen resiko dan menentukan rencana tindak lanjut
manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Resiko
Menerapkan sesuai dengan SOP manajemen resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

1. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan
Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner
b. Audit Internal
- Melakukan Audit Internal terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
Internal secara berkala.
- Menggunakan Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan.
- Melakukan pengukuran hasil kinerja kepuasan pelanggan dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya + Tidak
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC, dan KNC.
3. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data.
37
- Dilakukan identifikasi permasalahan.

4. Analisis Data
Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
5. Peningkatan Berkelanjutan
Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas
6. Tindakan Korektif.
Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
7. Tindakan Preventif
Melakukan tindakan preventif untuk mencegah timbulnya masalah.
38
INDIKATOR PRIORITAS MANUAL MUTU DI
UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
A. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS ADMEN
Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Terdapat prosedur pendaftaran 100%
Tersedia alur pendaftaran 100%
Petugas memahami dan melaksanakan prosedur
100%
pendaftaran
Tersedia media informasi ditempat pendaftaran 100%
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian
100%
informasi ditempat pendaftaran
2 Pendaftaran Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas memberikan
100%
tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien 100%
Sesuai persyaratan kompetensi,pola
50%
ketenangan,kesesuaian persyaratan
Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban
100%
pasien (brosur,leaflet)
Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas 100%
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia diruang apotik
100%
sesuai dengan yang ditetapkan
Peralatan yang tersedia diruang apotik sesuai dengan
50%
standar
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
80%
3 Farmasi standar kompetensi
Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan alamat
100%
pasien
Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang cara
100%
penggunaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
Petugas apotik mencatat resep di buku bulanan 100%
Peralatan yang tersedia diruang KIA sesuai dengan
50%
standar
100%
standar kompetensi
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar 100%
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium
3 KIA
terhadap ibu hamil yang membutuhkan tes 100%
laboratorium
Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan
100%
kembali kehamilannya
Petugas merujuk pasien kerumah sakit jika penyakit
100%
pasien tidak dapat ditangani dipuskesmas
4 Peralatan yang tersedia di ruang BP /Pelayanan Umum
50%
BP/Pelayanan sesuai dengan standar
Umum Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
75 %
standar kompetensi
39
Manual Mutu UPTD
PetugasPuskesmas Buay Pematang
melakukan pemeriksaan Ribustandar
pasien sesuai Ranau Tengah
100%
Petugas melakukan rujukan internal ke

100%
laboratorium
terhadap pasien yang membutuhkan tes laboratorium
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang
konseling terhadap pasien yang membutuhkan 100%
konsultasi gizi.
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan
100%
terhadap pasien yang membutuhkan tindakan
Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit
100%
pasien tidak dapat ditangani di puskesmas
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di labolatorium
100%
sesuai dengan yang ditetapkan
100 %
6 Laboratorium standar kompetensi
Petugas tertib mengunakan APD 90 %
Penyerahan hasil labolatorium sesuai dengan ketentuan
100 %
yang berlaku
Peralatan yang tersedia diruang MTBS sesuai dengan
50 %
standar
7 MTBS Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
100 %
standar kompetensi
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar 100 %
B. INDIKATOR UKM
1. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 2018
Indikataor Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Tahun
UPAYA (UKM) UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG
2018
RIBU RANAU TENGAH
Kesehatan a. Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan 95%

Masyarakat KIA antenatal 4 kali
KB b. Persentase desa / kelurahan diwajibkan untuk 100%
melaksanakan kelas ibu hamil
c. Persentase desa / kelurahan melakukan orientasi
program perencanaan persalinan dan pencegahan 80%
komplikasi
d. Persentase cakupan komplikasi kebidanan yang 80%
ditangani
e. Pesentase pertolongan persalinan dengan tenaga
kesehatan yang kompeten dan difasilitasi 90%
kesehatan
f. Persentase cakupan pelayanan nifas 90%
g. Persentase PUS yang menjadi peserta KB aktif 75%
h. Rasio antara kebutuhan KB dan KB yang tidak 75%

terpenuhi
i. Total Fertility Rate 0%
j. Jumlah rumah tunggu kelahiran (RTK) 0%
40
k. Persentase kunjungan neonatal pertama (KN1) 90%
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

80%
l.
m. Cakupan kunjungan bayi 90%
n. Cakupan pelayanan anak balita 90%
o. Jumlah kematian neonatal 0%
p. Jumlah kematian bayi 0%
q. Jumlah kematian balita 0%
Perbaikan Gizi a. Cakupan ibu hamil KEK yang mendapat makanan

95 %
Masyarakat tambahan
b. Persentase ibu hamil yang mendapatkan tablet

95%
tambah darah (TTD)
c. Persentase bayi kurang dari 6 bulan yang

30%
mendapatkan ASI Eksklusif
d. Persentase bayi baru lahir yang menmdapatkan

30%
inisiasi menyusui dini (IMD)
e. Cakupan balita yang ditimbang (D/S) 75%
f. Persentase balita kurang gizi 17%
g. Persentase balita gizi buruk 0,06 %
h. Persentase balita gizi lebih 0%
i. Prevalensi balita pendek (stunting) 28 %
j. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan

90%
peawatan dan tambahan makanan
Upaya a. Angka penemuan acute flaccid paralisis (lumpuh

0%
Pemberantasan layu mendadak) per 100.000 penduduk > 15 tahun
dan Pencegahan
Penyakit Menular b. Angka kesakitan DBD yang ditangani 0%
c. Cakupan desa / kelurahan dengan cakupan

95%
imunisasi dasar lengkap pada bayi > = 80 %
d. Annual parasite incidence 0%
e. Angka keberhasilan pengobatan B Paru BTA

85 %
Positif (success rate) minimal 85 %
f. Case notification rate kasus TB 80%
g. Persentase pemeriksaan dan tatalaksana

75%
pneumonia melalui MTBS
41
h. Cakupan penemuan penderita diare 80%
i. Persentase penemuan dan penatalaksanaan kasus

80 %
malaria
j. Persentase penemuan kasus baru kusta tanpa cacat

0%
k. Prevalensi HIV / AIDS 0%
l. Persentase angka kasus HIV / AIDS yang diobati 0%
m. Melaksanakan deteksi dini hepatitis B pada

0%
kelompok beresiko
n. Persentase desa yang terkena KLB yang ditangani

100%
< 24 jam
o. Angka kematian jama’ah haji ≤2 %
p. Melaksanakan pengendalian PTM terpadu 20 %
q. Melaksanakan kegiatan pos pembinaan (terpadu)

20 %
PTM
r. persentase penurunan penyakit yang dapat dicegah

0%
dengan imunisasi (PD3I) tertentu
s. melaksanakan kebijakan kawasan yanpa rokok

10 %
(KTR) Minimal 50 % sekolah
Upaya Kesehatan a. Cakupan rumah sehat 75%

Lingkungan
b. Persentase tempat-tempat umum (TTU) Sehat 75%
c. Persentase rumah tangga yang memiliki akses air 100%

bersih
d. Cakupan tempat pengolahan makanan (TPM) 75%
sehat di industry rumah tangga dan insitusi khusus
e. Persentase depot air minum isi ulang (DAMIU) 100%
yang sesuai standar
f. Persentase limbah medis 80%
g. Inspeksi sanitasi sumber ai minum / air bersih 100%
h. Tempat pengolahan pestisida 75%
i. Cakupan pembuangan sampah sementara dan 75%

pembuangan sampah akhir
j. Pengawasan tempat pestisida 75%
42
k. STBM (Sanitasi total berbasis masyarakat) dengan 75%

lima pilar
1. Persentase CPTS (Cuci tangan pakai sabun) 75%
2. Pengolahan sampah rumah tangga 75%
3. Pengolahan makanan dan air minum rumah

75%
tangga
4. Persentase desa stop buang air besar

22,7%
sembarangan
5. Pengolahan limbah rumah tangga 75%
Upaya Promosi a. Persentase rumah tangga berprilaku hidup bersih

75%
Kesehatan dan sehat
b. Cakupan desa siaga aktif 75 %
c. Persentase posyandu madya 100 %
d. Cakupan prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di

75%
institusi rumah tangga
e. Cakupan sekolah dasar yang mempromosikan

100%
kesehatan
f. Cakupan Pustu dan Poskesdes melaksanakan

100%
promosi kesehatan
g. Cakupan saka bakti husada 20%
h. Cakupan promosi untuk memberdayakan

50%
masyarakat dibidang kesehatan
Upaya a. Cakupan kunjungan rawat jalan 85 %

Pengobatan
b. Cakupan pelayanan kesehatan dasar bagi
75%
masyarakat miskin
c. Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan miskin

30%
dan rentan
d. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan masyarakat

50%
miskin
e. Pembinaan , pelayanan calon jama’ah haji 0%
f. Ketersediaan jenis dan jumlah obat esensial 55%
g. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan (jenis/item) 60%
h. Penulisan resep obat generic 90%
Target
Jenis Pelayanan Indikator
2018
43
Upaya a. Upaya Kesehatan Lansia

Pengembangan
1) Jumlah posyandu Lansia 75%
2) Puskesmas santun Lansia 100%
3) Cakupan pelayanan kesehatan Lansia 75%
b. Upaya Kesehatan Jiwa Masyarakat
1) Pendataan penderita gangguan kesehatan 100%

jiwa
2) Penyuluhan Kesehatan Jiwa 100%
c. Upaya Kesehatan Mata
1) Cakupan Skrining Katarak 40%
2) Pemerikasaan Visus 0%
3) Pemeriksaan tanda-tanda infeksi mata 30 %
4) Pemeriksaan Presbiopi 0%
d. Upaya Kesehatan Sekolah dan PKPR
a. Persentase pelaksanaan penjaringan

100%
kesehatan untuk peserta didik kelas 1
b. Persentase pelaksanaan penjaringan

100%
kesehatan untuk peserta didik kelas 7 dan 10
c. Persentase pembinaan Dokter Kecil

0%
(DOKCIL)
d. Persentase pelaksanaan kegiatan kesehatan

40%
remaja
e. Persentase pelaksanaan Kespro Terpadu 40%
e. Upaya Kesehatan Tradisional
1) Persentase pelayanan kesehatan tradisional 20%

dan TOGA
2) Persentase pembinaan dan pengawasan jamu, 20%
kosmetik, salon. Sesuai standar BPOM
3) Persentase pengawasan obat dan sarana 50%
kesehatan
4) Persentase pengawasan IRTP melakukan
CPPIB-IRT sesuai standar 50%
44
C. DAFTAR INDIKATOR MUTU KLINIS (UKP)
Jenis
No Indikator Standar
Pelayanan
Pemberi pelayanan di poli lansia, poli umum, poli MTBS
90 %
adalah Dokter
1 Rawat Jalan
Pemberi pelayanan di KIA adalah Bidan 100%
Kepuasan pasien ≥ 75%
Waktu tunggu pelayanan obat
 Non Racikan (2-10 menit) 100 %
2 Farmasi  Racikan (5-13 menit) 100 %
Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100%
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada balita BGM (gizi
90 %
3 Gizi kurang)
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan (≤ 10
100 %
menit )
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
100%
4 Rekam medic pelayanan
Kelengkapan pengisianinformed consent pada pasien yang
100%
mendapat tindakan medis tertentu
Angka kejadian hematoma setelah pengambilan darah vena < 10%
6 Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA ≤ 1 jam 100 %
Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka ≤1%
7 UGD
45
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM

DAN UKP UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TANGAH
1. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan Manajemen Mutu Admen
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan

1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu Menejemen
Menejemen pelayanan Menyusun Laporan penilaian kinerja Menejemen pelayanan
klinis klinis
Mencatat data
Melaksanakan penilaian kinerja Menejemen pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja Menejemen pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerjaMenejemen
pelayanan klinis
2 Sasaran keselamatan Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
pasien Melakukan tindak lanjut
3 Pendaftaran Menyediakan informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan,
Usulan ke dinas tentang pelatihan petugas pendaftaran, Membuat
brosur leaflet hak dan kewajiban pasien
Analisis dan tindak lanjutnya
4 Peningkatan mutu Melakukan usulan ke dinas Peralatan diruang Bp yang belum
pelayanan Rawat sesuai dengan standar
jalan/Bp Analisis dan tindak lanjutnya
5 Peningkatan mutu Melakukan usulan alkes dan Melakukan usulan ke dinas petugas
pelayanan Farmasi
apoteker
7 Peningkatan mutu Melakukan usulan ke dinas Peralatan diruang KIA yang belum
Pelayanan KIA sesuai dengan standar
2. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan UKM
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 KIA /KB  Kelas ibu hamil
 P4K
 Kunjungan bumil resti
2 Promkes  Pembinaan dan pemantauan rumahtangga belumber PHBS
 Promosi kesehatan di kelompok masyarakat
 Refresing kader
3 Gizi  PMT Pemulihan Bumil KEK
 Pemberian vitamin A
4 P2  Penyakitberpotensiwabah PIN POLIO 2016
 Foging focus DBD
 Penjaringanpasien TB paru
5 Kesling  Pembinaan TPU atau TPM
 Pembinaan kantinSekolah
6 Jiwa  Kunjungan rumah pasien jiwa
7 Olahraga  Pembinaan dan penyuluhan kebugaran masyarakat
46
8 Usila  Pendataan pralansia dan lansia

 Pelayanan di posyandu lansia
2. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan UKP

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis dan
pelayanan klinis sasaran keselamatan pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis
2 Sasaran keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden
pasien keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 DIKLAT PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan Farmasi Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
47
RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM DAN UKP UPTD
PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
1. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan Manajemen Mutu Admen
No Kegiatan Sasaran Rincian kegiatan Sasaran Cara
pokok umum melaksanakan
kegiatan
1 Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja Menejemen menetapkan indikator Mutu pembahasan
Menejemen pelayanan indikator mutu Menejemen indikator mutu
pelayanan klinis diukur Menejemen Menejemen
klinis pada semua pelayanan klinis pelayanan
unit klinis
pelayanan Menyusun Laporan Tersusun Laporan Pertemuan
klinis penilaian kinerja penilaian kinerja pembahasan
Menejemen Menejemen panduan
pelayanan klinis pelayanan klinis penilaian
kinerja
Menejemen
Pelayanan
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan data
data
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
Menejemen kinerja capaian
pelayanan klinis Menejemen indikator
pelayanan klinis Menejemen
pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis RTL
kinerja Menejemen kinerja
pelayanan klinis Menejemen
pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan RTL
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
Menejemen
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Melakukan analisis Hasil analisis RTL

keselamatan sasaran mutu kejadian KTD dan kejadian KTD
pasien pasien KNC dan KNC
Melakukan tindak Laporan RTL
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Menyususn rencana Laporan rencana RTL
Mutu analisis tindak lanjut tindak lanjut
Melakukan tindak Laporan RTL
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
48
4 Peningkatan Tercapainya Peralatan yang Belum sesuai Pengajuan

mutu sasaran mutu tersedia di ruang BP standar, Peralatan Peralatan yang
pelayanan pelayanan /Pelayanan Umum yang tersedia di tersedia di
Rawat Rawat sesuai dengan ruang BP/ ruang BP sesuai
jalan/Bp jalan/Bp standar Pelayanan Umum dengan standar
5 Peningkatan Tercapainya Peralatan yang Belum sesuai Melakukan

mutu sasaran mutu tersedia diruang standar Peralatan usulan ke dinas
pelayanan pelayanan apotik sesuai dengan yang tersedia peralatan yang
/Farmasi /Farmasi standar diruang apotik sesuai standar
Tenaga yang Tenaga yang Melakukan

memberikan memberikan
usulan ke dinas
pelayanan sesuai pelayanan belum
dengan standar sesuai dengan petugas
kompetensi standar
apoteker
kompetensi
7 Peningkatan Tercapainya Peralatan yang Peralatan yang Pengusulan

mutu sasaran mutu tersedia diruang tersedia diruang Peralatan
pelayanan pelayanan KIA sesuai dengan KIA belum sesuai diruang
/KIA /KIA standar dengan standar KIAyang
belumsesuai
dengan standar
2. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan UKM
No Kegiatan Sasaran umum Rincian Sasaran Cara

pokok kegiatan melaksanakan
kegiatan
kinerja pelayanan klinis menetapkan indikator pembahasan
pelayanan diukur pada indikator mutu pelayanan klinis indikator mutu
klinis semua unit pelayanan klinis dan sasaran pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan dan sasaran
keselamatan pasien keselamatan
pasien pasien
Menyusun Tersusun Pertemuan
pedoman pedoman pembahasan
penilaian penilaian kinerja panduan
kinerja pelayanan klinis penilaian kinerja
pelayanan klinis klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja pelayanan capaian indikator
pelayanan klinis klinis pelayanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
Melaksanakan Laporan PDCA
49
tindak lanjut pelaksanaan

hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan form
keselamatan sasaran mutu panduan sistem panduan pelaporan insiden
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan keselamatan
pelaporan pelaporan insiden pasien
insiden keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian sasaran tiap unit sasaran mutu
keselamatan pelayanan klinis pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian sentinel,
pelaporan sentinel, KTD KTD dan KNC
sentinel, KTD dan KNC
dan KNC
analisis kejadian kejadian KTD
KTD dan KNC dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
risiko analisis risiko identifikasi risiko - risiko pembahasan
pelayanan obat analisis risiko pelayanan obat risiko - risiko
pelayanan obat pelayanan obat
analisis risiko risiko - risiko
Menyususn Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
tindak lanjut
4 Diklat Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
PMKP diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
5 Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikasinya Pertemuan
mutu sasaran mutu risiko pelayanan risiko - risiko pembahasan
pelayanan pelayanan laboratorium pelayanan risiko - risiko
laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
risiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan berbahaya Dinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan berbahaya
di laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan audit
50
penggunaan laboratorium pengguunaan

APD di memakai APD APD tiap 3 bulan
laboratorium
Pelaksanaan Peralatan Kaliberasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar tentang
pelaksanaan
laboratorium
pelayanan pelayanan obat obat pelayanan obat risiko - risiko
obat pelayanan obat
Analisis risiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas apotek Audit tiap 3
kebersihan bulan sekali
penyediaan obat
7 Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
mutu sasaran mutu pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
pelayanan pelayanan ANC prosedur ANC kebidanan
ANC Meningkatkan Peningkatan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan tenaga
deteksi dini tenaga kesehatan kebidanan
risiko persalinan
3. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan UKP
No Kegiatan Sasaran umum Rincian Sasaran Cara

pokok kegiatan melaksanakan
kegiatan
kinerja pelayanan klinis menetapkan indikator pembahasan
pelayanan diukur pada indikator mutu pelayanan klinis indikator mutu
klinis semua unit pelayanan klinis dan sasaran pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan dan sasaran
keselamatan pasien keselamatan
pasien pasien
Menyusun Tersusun Pertemuan
pedoman pedoman pembahasan
penilaian penilaian kinerja panduan
kinerja pelayanan klinis penilaian kinerja
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja pelayanan capaian indikator
pelayanan klinis klinis pelayanan klinis
analisis kinerja kinerja pelayanan
Melaksanakan Laporan PDCA
51

hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan form

keselamatan sasaran mutu panduan sistem panduan pelaporan insiden
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan keselamatan
pelaporan pelaporan insiden pasien
insiden keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian sasaran tiap unit sasaran mutu
keselamatan pelayanan klinis pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian sentinel,
pelaporan sentinel, KTD KTD dan KNC
sentinel, KTD dan KNC
dan KNC
analisis kejadian kejadian KTD
KTD dan KNC dan KNC
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
risiko analisis risiko identifikasi risiko - risiko pembahasan
pelayanan analisis risiko pelayanan obat risiko - risiko
farmasi pelayanan obat pelayanan obat
analisis risiko risiko - risiko
Menyususn Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
tindak lanjut
4 Diklat Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
PMKP diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
pelayanan pelayanan laboratorium pelayanan risiko - risiko
laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
risiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan bahan berbahaya Dinkes untuk
berbahaya di di laboratorium pengendalian
laboratorium bahan berbahaya
di laboratorium
52
Pemantauan Petugas Dilakukan audit

penggunaan laboratorium pengguunaan
APD di memakai APD APD tiap 3 bulan
laboratorium
pelayanan pelayanan obat obat pelayanan obat risiko - risiko
obat pelayanan obat
Analisis risiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas apotek Audit tiap 3
kebersihan bulan sekali
penyediaan obat
JADWAL KEGIATAN MANAJEMEN MUTU ADMEN, UKM DAN UKP

UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TANGAH
1. Jadwal Kegiatan Manajemen Mutu Admen

2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun X
Pedoman
penilaian kinerja
Menejemen
pelayanan klinis
3 Mencatat data X X X X X X X
indikator
4 Monitoring X X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja X X
Manejemen
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut X X
hasil analisis
11 Membuat X
permintaan ke
Dinkes untuk
diklat PMKP
14 Tindak lanjut X X
hasil analisis
pelayanan tiap
bulan
53
2. Jadwal Kegiatan UKM

No 2018
. Kegiatan Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l s p t v s
1 Pembentukan Tim X
Mutudan Keselamatan
Pasien
2 Memilih dan X X
menetapkan indikator
prioritaspenilaiankinerja
3 Penilaian kinerja UKM X X
4 Pelaporan penilaian X
kinerja UKM
5 Melakukan analisis dan X X
tindak
lanjutidentivikasimasala
h UKM
6 Menyusun kebijakan X
dan prosedur PMKP
7 Membuat form X X X X X X
pencatatan dan
pelaporan
8 Melakukan analisa X X
masalah bila ada
9 Melaksanakan X X
identifikasi dan analisis
risiko klinis
10 Tindak lanjut hasil X
analisis risiko klinis
11 Sosialisasi dan X X X X X X X
pelaksanaan kegiatan
12 Monitoring X X
pelaksanaankegiatan
13 Pembinaan dan X X X X X X X
pengawasan sanitasi
lingkungan
3. Jadwal Kegiatan UKP

2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun X
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data X X X X X X X
indikator melalui
54
sensus harian
4 Monitoring X X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja X X
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut X
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan obat
8 Analisis risiko X X
pelayanan obat
9 Menyusun X
tindak lanjut
analisis risiko
pelayanan obat
10 Melaksanakan X X
tindak lanjut
analisis risiko
pelayanan obat
11 Membuat X
permintaan ke
Dinkes untuk
diklat PMKP
12 Pertemuan X
pembahasan
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis X X
risiko - risiko
pelayanan
laboratorium
14 Tindak lanjut X X
hasil analisis
risiko - risiko
pelayanan tiap
bulan
15 Pemantauan X
penggunaan
APD di
laboratorium
55
EVALUASI MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU

TENGAH
1. EVALUASI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU MANAJEMEN ADMEN

NO KEGIATAN HASIL EVALUASI
1 Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Telah terbentuk Tim Peningkatan Menejemen
Pasien Mutu
2 Memilih dan menetapkan indikator Telah dibuat indikator Menejemen mutu pada
Menejemen Mutu bulan April
3 Mengukur indikator Menejemen mutu Telah dilakukan pengukuran indikator
Menejemen mutu
4 Melakukan analisis penilaian kinerja Telah dilakukan penilaian kinerja pelayanan
Menejemen Mutu klinis per unit pelayanan sejak Juli 2018
5 Menyusun kebijakan dan prosedur PMKP Telah dilakukan pada bulan April
6 Membuat form pencatatan dan pelaporan Telah dilakukan pada bulan April
KTD/KNC
7 Melakukan analisa masalah bila ada Telah dilakukan tindak lanjut dari analisa
KTD/KNC setiap 3 bulan sekali
8 Sesuai persyaratan kompetensi,pola Usulan ke dinas tentang pelatihan petugas
ketenagan,kesesuaian persyaratan pendaftaran
9 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan Telah Membuat brosur leaflet hak dan
kewajiban pasien (brosur,leaflet) kewajiban pasien
10 Peralatan yang tersedia diruang Melakukan usulan ke dinas peralatan yang
apotiksesuai dengan standar sesuai standar
11 Tenaga yang memberikan pelayanan Melakukan usulan ke dinas petugas apoteker
sesuai dengan standar kompetensi
2. EVALUASI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU UKM

NO KEGIATAN HASIL EVALUASI
1 Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Telah terbentuk Tim Peningkatan Menejemen
Pasien Mutu Layanan Klinis dan Kselamatan Pssien
2 Memilih dan menetapkan indikator UKM Telah dibuat indikator dan sasaran
3 Mengukur indikator UKM Telah dilakukan pengukuran indikator dan
SPM
4 Melakukan analisis penilaian Telah dilakukan penilaian kinerja UKM sejak
April 2018
5 pencapaian kinerja UKM
6 Menyusun kebijakan dan prosedur UKM Telah dilakukan pada bulan April
7 Membuat form pencatatann dan pelaporan Telah dilakukan pada bulan April
UKM
8 Melakukan analisa masalah UKM Telah di lakukan tindak lanjut dri analisa
setiap 3 bulan sekali
9 Identifikasi dan analisis UKM Telah di lakukan analisis risiko
10 Tindak lanjut hasi analisis UKM Telah di lakukan tindak lanjut dari analisis
risiko
11 Sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan Telah di lakukan sosialisasi program UKM
UKM esensal dan UKM pengembang
12 Monitoring kegiatan UKM Sudah di lakukan monitoring kegiatan UKM
13 Menyusun rencana tindak lanjut Belum dilkukan
56
3. EVALUASI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Kegiatan Hasil Evaluasi

Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Telah terbentuk Tim Peningkatan Mutu
1
Pasien Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Memilih dan menetapkan indikator mutu Telah dibuat indikator mutu pelayanan
2 pelayanan klinis dan sasaran keselamatan klinis dan sasaran keselamatan pasien pada
pasien bulan juli
Telah dilakukan pengukuran indikator mutu
3 Mengukur indikator mutu layanan klinis
layanan klinis
Melakukan analisis penilaian kinerja pelayanan Telah dilakukan penilaian kinerja pelayanan
4
klinis klinis per unit pelayanan sejak Juli 2018
Melakukan penilaian perilaku mandiri dan Sudah dilakukan penilaian perilaku mandiri
5
rekan dan rekan pada bulan ……. 2018
6 Menyusun kebijakan dan prosedur PMKP Telah dilakukan pada bulan April
Membuat form pencatatan dan pelaporan
7 Telah dilakukan pada bulan April
KTD/KNC
Telah dilakukan tindak lanjut dari analisa
8 Melakukan analisa masalah bila ada KTD/KNC
setiap 3 bulan sekali
9 Identifikasi dan analisis risiko klinis Telah dilakukan analisis risiko
Telah dilakukan tindak lanjut dari analisis
10 Tindak lanjut hasil analisis risiko klinis
risiko
Telah dilakukan sosialisasi 7 langkah cuci
11 Sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan PPI
tangan setiap apel pagi
Sudah dilakukan monitoring penggunaan
12 Monitoring penggunaan APD
APD dalam pelayanan sehari-hari
13 Menyusun rencana diklat PMKP Dalam tahap pengusulan kedinkes
14 Latihan internal penanggulangan kebakaran Dalam tahap pengusulan kedinkes
57
BAB VII
PENUTUP
Dengan selesainya Manual Mutu UPTD Puskesmas Puskesmas BPR Ranau Tengah ini,
diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) yang akan diberlakukan di UPTDPuskesmas BPR Ranau Tengahdapat
berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat, bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPTD
Puskesmas Rawa Bening dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staf UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah diharapkan
berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan diPuskesmas Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Kepala UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu RanauTengah
Mardiyah
58

Manual Mutu Puskes Benerrr 1

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu Puskes Benerrr 1

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

1. Profil UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

PETA WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS

Kecamatan Buay Rawan

Kecamatan Warkuk Ranau

DATA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN POSKESDES

Puskesmas Pembantu : 2 unit

 Kendaraan roda 4 : 1 unit

d. Komitmen Petugas UPTD Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah

e. Struktur Organisasi Puskesmas

ALUR PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP/pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi

2) Pengkodean BAB Instrumen akreditasi

2) Alur Surat Keluar

“Nomor kode surat/Nomor dokumen 3 (tiga) digit tanpa spasi/Kode

Pola Klasifikasi umum

010 : Urusan Dalam

442 : Obat – obatan

446 : Tenaga Medis

800 : BIDANG KEPEGAWAIAN

850 : Cuti meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit,

936 : Nota Pemeriksaan

C. Pengendalian Rekam Implementasi

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Koordinator ADMEN, Koordinator UKM dan Koordinator UKP:

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

4. Pengarahan dan Pengendalian.

C. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja Penilaian

a) Berdasarkan pencapaian indicator kinerja UKM sebelumnya, umpan balik

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-

10. Kepala Puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

5 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

b. Pemantauan dan Pengukuran

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.

d. Apabila Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

3 Pembelian /Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan

b. Verifikasi barang yang di beli

4. Penyelenggaraan Proses Pelayanan Klinis

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

- Dilakukan identifikasi permasalahan.

INDIKATOR PRIORITAS MANUAL MUTU DI

UPTD PUSKESMAS BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

A. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS ADMEN

Petugas melakukan rujukan internal ke

Indikataor Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Kesehatan a. Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan 95%

g. Persentase PUS yang menjadi peserta KB aktif 75%

h. Rasio antara kebutuhan KB dan KB yang tidak 75%