Anggota : 1.

Dyah Ayu Rahmawati (1601460003)

2. Alfiana Tirta Ningrum (1601460017)

3. Andri Agustin (1601460022)

4. Nadya Eka Fauziyah (1601460040)

Prodi : D-IV Keperawatan Malang

CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GANGGUAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

KASUS

Pada tanggal 08 Maret 2017, pukul 11.30 WIB Ny. Fanny datang ke UGD dengan
keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 32 tahun dan mengatakan sudah diare selama 2
hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi
perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien
mengatakan sebelumnya makan makanan pedas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
tanda-tanda vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,5 C

Keadaan umum : Lemah dan mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Tgl/ jam MRS : 08 Maret 2017, jam 11.30 WIB

Tgl pengkajian : 09 Maret 2017

Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS

a. Biodata Klien

Nama : Ny. Fanny Atmadja

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

hubungan dengan klien : Anak klien

alamat : Gadung 1
II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010.
Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas
feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga
mengatakan badannya panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga
tidak pernah MRS sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM,

Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi - 3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur merah

- Minum - Air putih ± 7 gelas/ hari - Air putih ± 7 gelas / hari (±

(± 1500 cc) 1500 cc)

2. Pola Eliminasi
- BAB - 1 – 2x / hari, dengan - 4 – 5x / hari, dengan
konsisten lunak dan konsisten cair
 berwarna kuning

- BAK - 6 – 7x / hari ( ± 1400 - 6 – 7x / hari (± 1400 cc)

cc) berwarna kuning berwarna kuning jernih
jernih

3. Aktivitas Fisik - Klien biasanya bekerja - Klien hanya menghabiskan

sebagai ibu rumah waktunya di tempat tidur
tangga dan waktu
senggang biasanya
digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya

4. Istirahat Tidur - Klien tidur ± 10 jam / - Klien tidur ± 12 jam / hari

hari menggunakan kasur, menggunakan kasur dengan
bantal, guling, dengan peneranga terang
penerangan terang

5. Personal Hygiene
- Mandi - 2x / hari - 1 x / hari (Belum sejak MRS)
- Keramas - 3x/ minggu - 1x / hari
- Gosok Gigi - 2x / hari - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari

IV. DATA PSIKOSOSIAL

 a. Status Emosi

Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan
dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti
biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang
suami
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata
secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis.
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
 f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I
5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : - ; TH : -

VII. TERAPI

- Infus RA : D5 30 TMP

- Injeksi Cefotaxime 3 x 1

- Sanmol 3 x 1

- Plantasit syrup 3 x 1

- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari

- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari

- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas

- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit

- Konsistensi feses cair

- Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.Fanny

Dx. Medis : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. Ds: - Klien mengatakan diare Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
2 hari akibat diare. cairan dan elektrolit.

- Klien mengatakan saat BAB

feses klien encer dan berlendir.

- Klien mengatakan BAB 4-

5X dalam sehari.

- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do: - Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan

berlendir
 - Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

- Tugor kulit menurun

Ds: - Klien mengatakan badan

panas

Do: - Keluhan utama lemah

2.
- S : 37,5 OC
Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu
- N : 78 X/menit tubuh

- TD : 110/70 mmHg

- RR : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.Fanny

Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

2.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. fanny

Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbanga Setelah 1. Pantau tanda dan 1.Penurunan volume
n cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan dehidrasi
2. Pantau input dan
berhubungan keperawatan jaringan.
output.
dengan kehilangan dalam waktu
2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam 3. Bina hubungan
meningkatkan laju
diharapkan : saling percaya.
filtasi glomerulus.
- TTV dalam 4. Pemberian cairan
3.Mempermudah
batas normal parenteral sesuai
melakukan intervensi
dengan umur.
- Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 5. Kolaborasi
4.Pemberian cairan
dehidrasi dengan dokter dalam
secara cepat dapat
pemberian obat.
- Frekuensi sebagai penganti cairan
BAB 1X / hari yang hilang.

5.Menentukan
pemberian obat secara
tepat.

2.
Setelah
1.Mempermudah
diberikan 1.Bina hubungan salin
melakukan intervensi
tindakan percaya.
selanjutnya.
keperawatan
2. Berikan kompres
dalam waktu 2.Membantu
Hipertermi pada klien.
1X24 jam menurunkan suhu
brerhubungan 3.Anjurkan klien untuk tubuh klien.
diharapkan :
 dengan proses - Suhu tubuh memakai baju tipis dan 3.Membantu
infeksi penyakit. normal dapat menyerap mengurangi penguapan
keringat. pada tubuh.
- Keluhan
utama kembali 4.Anjurkan klien 4.Menganti cairan yang
normal minum sedikit tapi hilang.
sering.
- Demam klien 5.Menentukan
turun 5.Kolaborasi dengan pemberian obat secara
dokter dalam tepat.
pemberian obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 22/06/1 1. Memantau TTV
0 0
2. Memantau intake dan
09.00 output dengan
memperhatikan tetesan infus
dan BAB, BAK klien
3. Membina hubungan
saling percaya dengan klien
4. Memberikan cairan
parentera dengan memasang
infus pada klien.
23/06/1 S : Klien mengatakan
diare dan panas
08.00 O : Keluhan utama
hilang, diare berkurang
3-4x/hari, panas, T =
120/70 mmHg, S = 37 C
A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1-5
 5. Mengkolaborasikan
dengan dokter.

S : Klien mengatakan
1. Membina hubungan diare sudah jarang dan
2.
saling percaya antara klien sudah tidak panas
perawat dengan
O : keluhan utama
klien.
hilang, diare cair tapi

22/06/1 2. Memberikan berampas, frekuensi 1-2

0 kompres pada klien. x/hari, panas hilang,

T=120/80 mmHg,
11.00 3. Membantu menggati
24/06/1 S=36,5 C
pakaian klien
0
A : Masalah teratasi
4. Memberi klien
08.00
minum P : Intervensi dihentikan

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter