AUDIT KLINIS

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS DTP dr.Venny Intan Meilani

RAJAMANDALA NIP. 19800529200901002

Unit : ..........................................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................................
Tidak
No LangkahKegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah petugas unit mengkoordinaksikan petugas lain yang

1
terlibat

Apakah petugas unit membuat jadwal pelaksanaan audit

2
klinis

3 Apakah petugas unit menyiapkan instrumen/dokumen yang

diperlukan
4 Apakah petugas unit melaksanakan audit klinis dengan
evaluasi langsung pelaksanaan layanan medis
5 Apakah petugas unit menilai kesesuaiaan SOP layanan
medis
Apakah petugas unit melaksanakan pencatatan hasil
6
penilaian

7 Apakah petugas unit melaporkan kepada Kepala Puskesmas

Apakah petugas unit menyusun rencana tindak lanjut hasil

8
penilaian
9 Apakah petugas unit melaksanan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Bandung Barat, .........................

Pelaksana/Auditor

(................................................)