ARTIKEL ILMIAH

GAMBARAN LESI ATEROSKLEROSIS ULTRASONOGRAFI ARTERI KAROTIS

PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 OBES DENGAN DAN TANPA
HIPERTENSI DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Oleh :

Yayan Ruhdiyanto

G1A014104

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2018
 ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CAROTID ARTERY ULTRASOUND
AMONG TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND OBESITY WITH AND
WITHOUT HYPERTENSION IN MARGONO SOEKARJO HOSPITAL
Yayan Ruhdiyanto1, Pugud Samodro2, Rochmawati Istutiningrum3 1Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman, e-mail: fk@unsoed.ac.id 2Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman 3Bagian Ilmu Radiologi Fakutas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Email: yayan.ruhdiyanto@gmail.com

ABSTRACT
Atherosclerosis is the leading cause of death in individuals with diabetes mellitus (DM). Individuals
with DM have atherosclerotic disease risk 4-5 times higher than individuals without DM.
Hypertension is a condition directly related to DM that causes atherosclerosis. This study aims to
determine the atherosclerotic lesions in patients with type 2 DM and obesity with and without
hypertension in Margono Soekarjo Hospital. This research was a descriptive study in terms of cross-
sectional approach on 18 subjects of patients with type 2 DM and obesity. Each group consisted of
9 subjects divided into two groups namely DM with hypertension and DM without hypertension as a
control group. Samples taken are samples who meet inclusion and exclusion criteria. Atherosclerotic
lesions in the sample will be examined by measuring the carotid intima media thickness (CIMT) using
ultrasound. The result showed that mean value of atherosclerotic lesions in the group with
hypertension was 1,177±0.405 mm while in group without hypertension was 0.644±0.166 mm. This
study showed patients with type 2 DM and obesity with hypertension had a higher rate of
atherosclerotic lesion compared to patients with type 2 DM and obesity without hypertension.

Keywords : Type 2 DM and Obesity, Hypertension, Atherosclerotic lesions, CIMT

Aterosklerosis merupakan penyebab utama kematian pada individu dengan diabetes melitus (DM).
Individu dengan DM memiliki risiko penyakit aterosklerosis 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan
individu tanpa DM. Hipertensi merupakan kondisi yang berhubungan langsung dengan DM yang
menyebabkan penyakit aterosklerosis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran lesi
aterosklerosis pada pasien DM tipe 2 obes dengan dan tanpa hipertensi di RSUD. Prof. Dr. Margono
Soekarjo. Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan pendekatan cross-sectional pada 18 subjek
pasien DM tipe 2 obes. Masing-masing kelompok memiliki 9 subjek yang terbagi menjadi dua
kelompok yaitu DM dengan hipertensi dan DM tanpa hipertensi sebagai kelompok kontrol. Sampel
yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Lesi aterosklerosis pada
sampel akan diperiksa dengan mengukur ketebalan tunika intima media arteri karotis (CIMT) dengan
menggunakan ultrasonografi. Hasil penelitian memperlihatkan nilai rerata lesi aterosklerosis pada
kelompok dengan hipertensi 1,177±0,405 mm sedangkan pada kelompok tanpa hipertensi
0,644±0,166 mm. Penelitian ini menunjukan penderita DM tipe 2 obes dengan hipertensi memiliki
rerata lesi aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan dengan penderita DM tipe 2 obes tanpa hipertensi

Kata kunci : DMT2 Obes, Hipertensi, Lesi Aterosklerosis, CIMT

PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) adalah penyakit kelainan metabolik yang ditandai dengan
hiperglikemia kronis serta kelainan metabolik karbohidrat, lipid dan protein yang
disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya Penderita
diabetes memiliki peningkatan kejadian penyakit kardiovaskuler aterosklerotik, penyakit
arteri perifer, dan penyakit serebrovaskuler. Hipertensi dan abnormalitas dari metabolisme
lipoprotein sering ditemukan pada penderita diabetes 3,4.

Tahun 1980 ada sekitar 4,7 % atau sekitar 108 juta orang mengalami diabetes
melitus dan meningkat pada tahun 2014 menjadi 8,5% atau sekitar 422 juta orang.
Prevalensi diabetes meningkat lebih cepat di negara-negara berkembang dibandingkan
negara maju. Pada tahun 2012 diabetes menyebabkan 1,5 juta orang meninggal dan 2,2 juta
kematian tambahan terkait komplikasi dari diabetes melitus. 43 % dari 3,7 juta kematian,
terjadi pada orang dengan usia dibawah 70 tahun. Sembilan puluh persen kasus diabetes
melitus didominasi oleh penderita diabetes melitus tipe 2 4,5.
Penderita diabetes meningkatkan terjadinya penyakit kardiovaskuler aterosklerotik,
penyakit arteri perifer, dan penyakit serebrovaskuler. Penyakit kardiovaskular merupakan
penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah
(Riset Kesehatan Dasar, 2013) Penyebab utama penyakit kardivaskular yaitu adanya
aterosklerosis. Aterosklerosis menyebabkan emboli pada pembuluh darah, oklusi pada
percabangan arteri, dan trombus (Kim, et al, 2014). Faktor risiko penyakit kardiovaskuler
akibat aterosklerosis berhubungan langsung dengan hipertensi dan gangguan metabolisme
lipid (dislipidemia). Kedua faktor risiko ini banyak ditemukan pada penderita diabetes 3,9,17.
Penghematan biaya untuk skrining dapat dilakukan dengan melakukan penilaian
gambaran lesi aterosklerosis pada arteri karotis dengan mengukur ketebalan intima-media
menggunakan ultrasonografi. Pencitraan USG dapat menampilkan visualisasi dinding
arteri pada tiap tahapan aterosklerosis, dari normal sampai terjadinya oklusi arteri total.
Teknik pencitraan USG telah berkembang ke tahap pencitraan arteri-arteri superfisial
12.
secara non invasif
Atas dasar latar belakang yang telah diuraikan diatas, peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian terkait pemeriksaan ketebalan intima-media arteri karotis dengan
mencari gambaran lesi aterosklerosis menggunakan ultrasonografi arteri karotis pada
pasien diabetes melitus tipe 2 obes dengan dan tanpa hipertensi

METODE
Penelitian ini mendeskripsikan suatu variabel yang diobservasi satu kali dan
pengukuran variabel subjek dilakukan pada saat pemeriksaan tersebut. Dengan studi cross-
sectional diperoleh prevalensi penyakit dalam populasi pada suatu saat, dari data yang
diperoleh dapat menggambarkan penyakit pada kelompok dengan faktor risiko dan tanpa
faktor risiko. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik total
sampling, dimana sampel penelitian adalah seluruh pasien yang didiagnosis diabetes
melitus tipe 2 obes di Klinik Diabetes Melitus RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo yang
memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi 19.
Pengambilan sampel di Klinik Diabetes Melitus RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
untuk menentukan sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi vaskuler pada Instalasi Radiologi RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo untuk mendapatkan data primer. Data tersebut selanjutnya digunakan
untuk dianalisa oleh peneliti.
HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik Responden Penelitian

Dari data yang diambil menggunakan kuisioner dan juga melihat pada rekam
medis elektronik milik responden saat melakukan pemeriksaan di Klinik Diabetes
Melitus RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Pasien dengan usia ≤50 tahun berjumlah 8
orang (44,4%) dan usia ≥50 tahun berjumlah 10 orang (55,5%). Jenis kelamin pasien
diabetes melitus tipe 2 obes yang menjadi responden penelitian dengan jenis kelamin
laki-laki berjumlah 4 orang (22,2%) dan perempuan berjumlah 14 orang (77,7%). Pasien
diabetes melitus tipe 2 yang menjadi responden penelitian merupakan pasien dengan
indeks massa tubuh yang termasuk kedalam obesitas menurut kategori untuk Asia
Pasifik dengan jumlah obesitas tingkat 1 berjumlah 14 orang (77,7%) dan obesitas
tingkat 2 berjumlah 4 orang (22,2%)
Tabel 1. Karakteristik Responden Penelitian
Karakteristik Kelompok Kelompok
Responden Hipertensi Tanpa Jumlah Persentase
Penelitian Hipertensi (%)
Frekuensi (n) Frekuensi (n)
Usia
31-40 tahun 2 2 4 22,2
41-50 tahun 1 3 4 22,2
51-60 tahun 6 4 10 55,5
Jenis Kelamin
Laki-laki 1 3 4 22,2
Perempuan 8 6 14 77,7
Indeks Massa
Tubuh
Obesitas I 7 6 13 72,2
Obesitas II 2 3 5 22,7
Total 18
 Penelitian Nguyen et al (2012) mengenai korelasi antara usia dengan kejadian
diabetes melitus tipe 2 mendapatkan hasil bahwa usia <30 tahun berjumlah 17 dari 144
orang, pada usia 30-40 tahun mengalami peningkatan jumlah yaitu 58 orang dan usia 41-
50 yaitu 69 orang. Tampak terjadi peningkatan jumlah kejadian diabetes melitus tipe 2
seiring dengan bertambahnya usia. Penelitian yang dilakukan Rahmawati et al (2018)
mengenai prevalensi diabetes melitus tanpa neuropatik di RSUD. Dr. M. Soewandhi
Surabaya di dapatkan hasil usia 40-44 tahun berjumlah 3 orang, usia 45-49 berjumlah 5
orang, usia 50-59 berjumlah 9 orang dan usia 60-69 berjumlah 11 orang. Dari penelitian
tersebut dapat disimpulkan jika penderita diabetes melitus meningkat sesuai bertambahnya
usia. Peningkatan risiko kejadian diabetes melitus seiring dengan bertambahnya usia
dikarenakan adanya proses penuaan yang dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan
sel β pankreas dalam memproduksi insulin 13,15.
Berdasarkan jenis kelaminnya, didapatkan hasil bahwa jenis kelamin pasien yang
terdiagnosis diabetes melitus tipe 2 di Klinik Diabetes RSUD Prof Dr Margono Soekarjo
terbanyak berjenis kelamin perempuan dengan jumlah 14 orang (77,7%) sedangkan laki-
laki 4 orang (22,2%). Hasil ini sesuai dengan data epidemiologi menurut Kementerian RI
(2013) yang menyatakan bahwa prevalensi diabetes melitus cenderung lebih banyak
dialami oleh perempuan dibanding dengan laki-laki. Penelitian yang dilakukan oleh Eun
Lee et al (2018) dengan metode cohort dengan durasi selama 6 bulan di dapatkan bahwa
pasien diabetes melitus lebih banyak perempuan dengan jumlah 21.282 orang (53%) dari
total 40.164 dibandingkan laki-laki yang hanya 18.882 (47%). Penelitian juga dilakukan
oleh Engkartini (2015) di RSUD Cilacap mengenai prevalensi penderita diabetes melitus
tahun 2009-2015 didapatkan hasil bahwa jumlah penderita diabetes pada perempuan lebih
banyak yaitu 213 orang dibandingkan dengan laki-laki yaitu 123 orang 7,10.
Berdasarkan tingkat obesitas, di dapatkan hasil bahwa tingkat obesitas pasien diabetes
melitus tipe 2 di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo di dominasi oleh obesitas tingkat 1 dengan nilai
indeks massa tubuh antara 25-29,9 kg/m2 yaitu 14 orang (77,7%) sedangkan obesitas tingkat 2
dengan indeks massa tubuh ≥30 kg/m2 berjumlah 4 orang (22,2%). Hasil ini sesuai dengan
penelitian Ain Fathmi (2012) mengenai prevalensi indeks massa tubuh pada pasien diabetes melitus
tipe 2 di RSUD Karanganyar dengan hasil bahwa, dari 52 sampel yang di teliti di peroleh hasil
bahwa indeks massa tubuh normal dengan persentasi (17%), Overweight (23 %), Obesitas tingkat
1 (46%) dan Obesitas tingkat 2 (14%). Hasil tersebut menunjukan bahwa prevalensi obesitas di
dominasi tingkat obesitas 1. Sebanyak 80% sampai 90% dari penderita diabetes melitus tipe 2
 mengalami obesitas. Obesitas dapat menyebabkan sensitivitas insulin menurun, maka dari itu orang
dengan obesitas memerlukan insulin yang berjumlah sangat besar untuk mengawali kadar gula
darah normal 8,11.
2. Distribusi Gambaran Lesi Aterosklerosis

Hasil analisis gambaran lesi aterosklerosis ultrasonografi arteri karotis pada pasien
diabetes melitus tipe 2 obes dengan dan tanpa hipertensi di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo dapat dilihat sebagai berikut:
Tabel 2 Deskripsi Gambaran Lesi Aterosklerosis

Diabetes Lesi aterosklerosis (mm)

Melitus Tipe Frekuensi Mean Std. Deviasi Min Max
2 Obes (n)
a. Hipertensi 9 1,177 0,405 0,8 2,0
b. Tanpa 9 0,644 0,166 0,4 0,9
Hipertensi
Total 18
Sumber: Data primer diolah tahun 2018

Tabel 2 menjelaskan bahwa rerata lesi aterosklerosis pada kelompok dengan

hipertensi adalah 1,177±0,405 mm dengan nilai minimal 0,8 dan nilai maksimal 2,0 mm.
Sedangkan pada kelompok tanpa hipertensi memiliki nilai rerata 0,644±0,166 mm dengan
nilai minimal 0,4 dan nilai maksimal 0,9 mm. Ketebalan lesi termasuk kedalam ketebalan
tidak normal apabila >0,9 mm. Kelompok hipertensi memiliki nilai ketebalan lebih tinggi
dibandingkan kelompok tanpa hipertensi
Pada penelitian ini peneliti menemukan jika nilai rerata lesi aterosklerosis pada
penderita diabetes melitus berkisar antara 0,8 sampai dengan 2,0 mm. Hasil analisis
menunjukan kelompok dengan hipertensi memiliki rerata lesi aterosklerosis sebesar 1,17
mm sedangkan pada kelompok tanpa hipertensi sebesar 0,6 mm
 The European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Hypertension
(ESH) guidelines 2013 dalam Simova (2015) menyatakan bahwa lesi aterosklerosis lebih
dari 0,9 mm dipertimbangkan sebagai keadaan yang tidak normal. Ketebalan intima media
arteri karotis merupakan petanda dari aterosklerosis subklinis atau kerusakan organ yang
asimtomatik. Dari teori dan data yang didapat pada penelitian ini, dapat disimpulkan jika
pada kelompok dengan dislipidemia memiliki keadaan lesi aterosklerosis yang abnormal
yaitu lebih dari 0,9 mm sedangkan pada kelompok tanpa dislipidemia memiliki rerata
kurang dari 0,9 mm 19.

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Arteri Karotis. Pasien hipertensi (kiri) dan
pasien tanpa hipertensi (kanan)

Gambar 1 memperlihatkan hasil pemeriksaan lesi aterosklerosis pada salah satu

pasien pada kelompok dengan dislipidemia dan tanpa dislipidemia. Didapatkan hasil
ketebalan lesi mencapai 0,13 cm atau 1,3 mm pada kelompok dengan hipertensi dan 0,07 cm
atau 0,7 mm pada kelompok tanpa hipertensi.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mutiara
Chairsabella (2012) bahwa terdapat korelasi bermakna antara ketebalan intima media pada
pasien diabetes melitus dengan hipertensi. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh
Jasmine Kaur Chawla et al (2014) menyatakan bahwa terdapat perbedaan ketebalan intima
media arteri karotis pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan hipertensi dibandingkan
dengan kelompok kontrol. Studi yang mengevaluasi tingkat keparahan aterosklerosis pada
pasien DM, salah satunya studi otopsi di Amerika dimana 9 individu dengan usia yang
sama dilakukan otopsi, dan diperoleh hasil 6 dari Sembilan pasien mengalami penyempitan
>75% diameter lumen pembuluh darah. Hasil penelitian lainya menunjukan bahwa pasien
diabetes melitus menyebabkan insiden penyakit pembuluh darah lebih tinggi dibandingkan
pasien non diabetes. Penelitian yang dilakukan Pujia et al pada 54 pasien DMT2 dan 54
pada pasien kontrol menggunakan echo-doppler pada arteri karotis menunjukan hasil
bahwa prevalensi aterosklerosis karotis pada pasien DMT2 yaitu sebesar 46% dan 18 %
pada pasien kontrol 5,7,21.
Banyak penelitian yang menyatakan bahwa penilaian aterosklerosis berhubungan
langsung dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Penebalan KIM sebagai lesi
aterosklerosis juga memiliki hubungan dengan kejadian hipertensi pada pasien diabetes
melitus. Hasil penelitian AL-Auqbi et al., (2014) yang membuktikan bahwa diabetes dan
hipertensi merupakan prediktor yang kuat dari kejadian aterosklerosis. Hipertensi pada
pasien diabetes pada beberapa penelitian memiliki hubungan bermakna dengan ketebalan
tunika intima-media. Penelitian dari Okeahialam et al (2011) yang menyatakan hasil bahwa
penderita diabetes dengan hipertensi memiliki nilai rata-rata ketebalan intima-media lebih
tinggi dibandingkan kelompok diabetes tanpa hipertensi 2,15.
Hipertensi memainkan peran penting dalam terjadinya aterosklerosis, peningkatan
tekanan sistolik merupakan salah satu faktor risiko dari penyakit jantung dan pembuluh
darah, dimana tahap awal dari hal tersebut dapat tercermin dari ketebalan tunika intima-
media. Peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan gangguan elastisitas dinding
pembuluh darah teregang, hal tersebut merupakan tanda awal proses inflamasi pada
dinding endotelium. Endotelium yang mengalami inflamasi akan menginisiasi kolesterol
LDL dan leukosit ke daerah inflamasi. Penumpukan sel-sel di dinding pembuluh darah
akan membentuk plak aterosklerosis 17.
Pengukuran ketebalan intima media karotis merupakan salah satu penilaian untuk
aterosklerosis, hal tersebut dapat menjadi tolak ukur progresifitas dari aterosklerosis itu
sendiri. Ketebalan tunika intima media yang tinggi berbanding lurus dengan proses
terjadinya aterosklerosis. Diabetes melitus sendiri memberikan kontribusi besar terhadap
aterosklerosis, dengan interaksi faktor risiko lain yang juga terkait. Aterosklerosis terjadi
pada saat yang sama yaitu di karotis, serebri dan koroner. Pengukuran aterosklerosis di
arteri karotis dengan ultrasonografi menjadi pilihan utama untuk mendeteksi dan
monitoring dari ketebalan tunika intima media, pembuluh darah karotis merupakan
pembuluh darah besar dan tidak terhalang oleh organ sekitar 1.
KESIMPULAN

Gambaran lesi aterosklerosis dengan ultrasonografi arteri karotis pada pasien

diabetes melitus tipe 2 obes dengan hipertensi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo adalah
1,177±0,405 mm dengan nilai minimal 0,8 mm dan nilai maksimal 2,0 mm Sedangkan
pada pasien diabetes melitus tipe 2 obes tanpa hipertensi adalah 0,644±0,166 mm dengan
nilai minimal 0,4 mm dan nilai maksimal 0,9 mm

DAFTAR PUSTAKA
1
Aftab, Syed Abdus. 2009. Thickness of the intima media as a new correlate for
atherosclerosis risk factors in Indian type 2 diabetes patients. International Journal
of Diabetes Mellitus, 1(12): 7-10
2
Al-Auqbi, Tawfeeq., Al-Sabbagh, Ahmed Abduljabar., Al-Karawi, Isam Noori., Bahrani,
Maan. 2014. Effect of Hypertension on the Carotid Artery Intima Media Thickness
(IMT) in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus – Across Sectional Study.
International Journal of Diabetes Research, 3(4): 66-70
3
American Diabetes Association. 2014. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care, 37(1): 81-89
4
American Diabetes Association. 2015. Standars of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care,
38(1): 1-3
5
Chairsabella, Mutiara., Limantoro, Charles., Purwoko, Yosef. 2016. Skripsi: Perbandingan
Ketebalan Tunika Media Arteri Karotis antara Pasien Hipertensi dengan Diabtes
Melitus dan Tanpa Diabetes Melitus, 4(2): 1316-1325
6
Chan, Margaret. World Health Organization 2016: Global report on diabetes, 1: 1-86
7
Chawla, Jasmine Kaur., Shenoy, Shweta., Sandhu, Jaspal Singh. 2014. Association of
Carotid Artery Intima Media Thickness with Traditional Risk Factors of
Atherosclerosis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension.
International Journal of Science and Research, 3: 193-197
8
Engkartini, E. 2015. Skripsi: Trend prevalensi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2 di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cilacap tahun 2009-2015, 1(1)1-11
9
Fathmi, Ain. 2012. Skripsi: Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kadar Gula Darah
Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Umum Daerah
Karanganyar, 1(1): 1-18
10
Kim, Jong s., Bonovich, david. 2014. Research on Intracranial Atherosclerosis from the
East and West: Why Are the Results Different?. Journal of Stroke, 6(3):105-113
11
Lee, Sang-E., Sung, Ji Min., Cho, In-Jeong., Kim, Hyeon Chang., Chang, Hyuk-Jae. 2018.
Risk of new-onset diabetes among patients treated with statins according to
hypertension and gender: Results from a nationwide health-screening cohort. PLoS
ONE, 13(4): 1-9
12
Merck. 2008. Gangguan hormonal: Diabetes mellitus (DM). Available from:
www.merck.com/mmhe/sec13/ch165/ch165a.html
13
Muis, Mirna., Murtala, Bachtiar. 2011. Peranan Ultrasonografi dalam Menilai Kompleks
Intima-media Arteri Karotis untuk Diagnosis Dini Aterosklerosis. CDK 184, 38(3):
231-233
14
Nguyen, Quoc Manh., Xu, Ji-Hua., Chen, Whei., Srinivasan, Sathanur R., Berenson,
Gerald S. 2012. Correlates of AgeOnset of Type2 Diabetes Among Relatively
Young Black and White Adults in a Community. Diabetes Care Journal, 3: 1341-
1346
15
Okeahialam, Basil N., Alonge, Benjamin A., Pam, Stephen D., Puepet, Fabian H. 2011.
Carotid IntimaMedia Thickness as aMeasure of Cardiovascular Disease Burden in
Nigerian Africans with Hypertension and DiabetesMellitus. International Journal
of Vascular Medicine, 1: 1-4
16
Rahmawati, Arini., Hargono, Arief. 2018. Skripsi: Faktor dominan neuropati diabetik pada
pasien DM tipe 2 di RSUD Dr. M. Soewandhi Surabaya, 6(1): 78-89
17
Rajala, U., Paivansalo, M., Laakso, M., Pelkonen, M., Suramo, L., Keinanen, S. 2003.
Associations of blood pressure with carotid intima-media thickness in elderly Finns
with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance. Journal of Human
Hypertension, 17: 705–711
18
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI tahun 2013. Diakses: 29 september 2017, dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%20201
19
Sastroasmoro, S., Ismael. 2014. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis Edisi ke-5.
Jakarta: CV Sagung seto
20
Simova, I. 2015. Intima-media thickness: Appropriate evaluation and proper measurement,
described. E-journal Cardiol Pract. 15(13)
21
Tuomilehto, Jaako., Rastenyte, Daiva., Qiao, Qing., Barengo, Noel., Matz, Karl. 2015.
Complications of diabetes: macrovascular. Dalam: International Texbook of
Diabetes Mellitus 4th Edition 2015. UK: John Wiley and Sons. 2(4): 1107-1011