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Síndrome nefrótico idiopático
L. M. Callís
Introducción
El término síndrome nefrótico (SN) es aplica-
ble a cualquier situación con proteinuria masi-
va, hipoproteinemia y edema, yendo acompa-
ñada generalmente de hiperlipemia e hiper-
colesterolemia. La Sociedad Española de
Nefrología Pediátrica define el SN como un
estado clínico caracterizado por la presencia de
proteinuria igual o superior a 40 mg/m2/hora,
proteinemia inferior a 6g/dl y albuminemia
igual o inferior a 2,5g/dl En general cursa sin
hematuria macroscópica, hipertensión o insu-
ficiencia renal. Su aparición está relacionada
con una alteración de la permeabilidad glome-
rular de carácter selectivo.
La incidencia global del SN en pediatría es
de 2 a 7 /100.000 en la población general, y la
prevalencia en niños menores de 16 años de
edad es de 15/100.000. Suele aparecer princi-
palmente en niños de 2-8 años, con una
máxima incidencia de los 3 a los 5 años de
edad. Es poco frecuente por debajo de los
3 años. En los niños aparece casi con el doble
de frecuencia que en las niñas (1,8 en nuestra
experiencia). La incidencia familiar es del
orden del 3,35%.
Lesiones anatomapatológicas en el
síndrome nefrótico idiopático
De los 18-20 meses a los 8 años de edad, el
86% de los SN corresponden a lesiones
mínimas.
239
En pediatría, el síndrome nefrótico idiopático
(SNI) corresponde al 72-85% del total de los
SN, y de ellos los más frecuentes son los que
se manifiestan con anomalías morfológicas
glomerulares de grado mínimo (SNLM),
consistentes básicamente en la fusión difusa
de los podocitos; no existe un aumento de las
células del mesangio, ni engrosamiento
mesangial, y la inmunofluorescencia es nega-
tiva (en nuestra experiencia representa el
70% de todos los SNI). Suele tener un curso
evolutivo con más de una recaída y remisio-
nes sucesivas, y raramente progresa a una
insuficiencia renal; son sensibles a los corti-
coides, por lo que en el caso de buena res-
puesta terapéutica no se realiza habitualmen-
te biopsia renal, asumiéndose empíricamente
dicho diagnóstico. Todos estos elementos
suelen tener una estrecha relación entre sí,
por lo que el término de "corticosensible" se
utiliza como sinónimo de SNLM, pero este
concepto no es correcto, ya que hay una
pequeño grupo de SNLM que no responde a
los corticoides, y un pequeño grupo de
SNLM corticosensibles que presentan otra
lesión distinta a la descrita.
Algunos de los enfermos con SNLM presen-
tan en el mesangio un aumento de las células
T inmunorreactivas y de los monocitos y la
presencia de depósitos de IgM mesangiales,
su curso clínico suele ser igualmente benigno
y la respuesta a los corticoides es variable.
La otra lesión presente en el síndrome nefró-
tico idiopático es la hialinosis glomerular
focal y segmentaria (HGFS), que se define
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
por una lesión histológica caracterizada por
una esclerosis o hialinosis, que afecta una
parte (segmento) de algunos (focal) glomé-
rulos, pudiendo aparecer al comienzo del
curso clínico de un SNLM o en fases evoluti-
vas posteriores. No está bien definido si
ambas lesiones, SNLM y HGFS, representan
dos entidades bien definidas, o dos situacio-
nes terminales de una misma identidad. La
opinión más frecuente es considerar ambas
lesiones dentro del grupo del SNI. La diferen-
cia histológica entre ambas entidades, SNLM
y HGFS, puede ser difícil al comienzo clínico,
ya que rara vez los fragmentos biópsicos obte-
nidos alcanzan la unión corticomedular, que
es donde la lesión se manifiesta más precoz-
mente.
Sin embargo, ambos cuadros difieren no sólo
por la histología glomerular y la respuesta a
los corticoides, sino además, y esto es lo más
importante, porque la HGFS evoluciona en
un alto porcentaje de casos hacia una insu-
ficiencia renal, cosa que rara vez sucede en
el SNLM. Además, la lesión de HGFS puede
ser encontrada en otras patologías, particular-
mente en aquellos casos caracterizados
por una situación de hiperfiltración, en las
fases evolutivas avanzadas de la nefropatía de
reflujo.
Vamos a referirnos básicamente al SNLM, y
dentro de este grupo preferentemente a los
ópticamente normales, que comprenden el
70% del total de los SN del niño, y más del
80% de los que aparecen entre los 18 meses y
los 8 años de edad.
Es de gran interés práctico agrupar estas dis-
tintas etiologías con relación a su edad de
aparición, ya que ello facilitará el diagnóstico
y la decisión terapéutica:
a) De los 0 a los 18 meses, aparece el llama-
do SN del primer año de la vida (según
otros autores, SN congénito), que corres-
240
ponde al 6,3% del total de los SN, y que
viene representado por el SN finlandés o
riñón microquístico (20,65%), la esclero-
sis mesangial (13,7%) y el SNLM
(65,5%), que comprende los ópticamente
normales (24,1%), y la hialinosis focal y
segmentaria (41,3 %).
b) De los 18-20 meses a los 8 años de edad, el
86% de los SN corresponden a SNLM, y
comprenden los SN ópticamente norma-
les (70,0%), la glomerulonefritis mesan-
gial (13,0 %) y la HGFS (17,0%)
c) Más allá de los 8 años se producen el
22,1% de los SN, y es el momento en que
aparece la gran variedad de lesiones glo-
merulares primarias (13,7%) y las glome-
rulonefritis secundarias (8,4%), formas de
SN más propias del adulto.
Fisiopatología del síndrome
nefrótico
En el SNI existiría: (1) una base genética pre-
disponente, (2) presencia de células T anó-
malas y formación muy aumentada de IL-2 y
de su receptor, que daría lugar (3) a una dis-
minución de la carga polianiónica de la mem-
brana glomerular, y aparición de la proteinu-
ria masiva.
Dada la complejidad de la fisiopatología, la
expondremos en tres apartados: presencia de
antígenos del grupo mayor de histocompatibi-
lidad (MHC), inmunofisiopatología y altera-
ción de la membrana basal glomerular
(MBG).
Antígenos del complejo mayor de histocom-
patibilidad (MHC).
Se han descrito marcadores genéticos del
MHC en el cromosoma 6, para el SNLM

tanto corticosensible como corticorresistente,
con un aumento en la frecuencia de ciertos
antígenos del MHC entre los enfermos con
SNLM.
Alelos clase I del MHC
Se ha señalado una frecuencia significativa-
mente alta del HLA-B12, de HLA-B8 y
HLA-B27 en el síndrome nefrótico, pero nin-
guno de estos antígenos tiene un valor pre-
dictivo sobre la remisión del brote, o sobre la
aparición de nuevas recaídas.
Alelos clase II del MHC
Tanto en Australia como en Francia se ha
señalado por diversos autores una mayor fre-
cuencia significativa del antígeno DR7, clase
II del MHC en el 71% de los SNLM cortico-
sensibles, independientemente de la presen-
cia o no del marcador HLA-B12, así como de
los alelos DR7 y DQw2.
Igualmente se ha descrito una asociación
significativa entre el SNLM corticosensible y
el HLA-DR7, con un índice de riesgo (IR)
entre 3,2 y 5,1. En los pacientes corticorresis-
tentes, la única asociación significativa fue la
combinación DR3/DR7.
Otros alelos clase II del MHC aparecen como
protectores; así, la presencia de DR2 y el DR4
reduciría el IR para desarrollar la enfermedad
en 1/30 en los portadores de DR7+.
En resumen, los datos actuales permiten defi-
nir a los haplotipos del MHC como una sus-
ceptibilidad genética determinante para el
SNLM, más que como un alelo o locus espe-
cíficos de la enfermedad.
Inmunofisiopatología
Desde hace años, se ha asociado la aparición
del SNLM con una diátesis atópica e intole-
241
Nefrología/Urología
rancias antigénicas específicas. Los siguientes
datos sugirieron la existencia de un mecanis-
mo inmune en la patogenia del SNLM:
a) situaciones de atopia (asma y eccema),
tanto en el probando como en sus familiares
(variación estacional de las recaídas, etc.);
b) el SNLM suele remitir con el sarampión;
c) estos enfermos son susceptibles a los conta-
gios con neumococo; d) responden a los cor-
ticoides y a la ciclofosfamida; e) es frecuente
su asociación con la enfermedad de Hodking;
f) la respuesta a la CyA, inmunosupresor
selectivo para las células T y la IL-2, da tam-
bién soporte a esta hipótesis. Sobre estos con-
ceptos, Shaloub fue el primero en sugerir que
el SNLM estaba causado por una linfoquina
glomerulotóxica circulante producida por
reservorios de células T aberrantes.
Las células T llevan a cabo su función, libe-
rando linfoquinas que actúan sobre otras célu-
las o uniéndose directamente a ellas, a fin de
interactuar en su superficie y causar alteracio-
nes en su función o provocar su muerte.
Comparativamente con glomérulos normales,
en los glomérulos del SNLM se observa un
mayor número de células T. El significado de
la infiltración de células T en el glomérulo del
SNLM no esta aclarado, pero parece ser que
las células T, activadas en el intersticio glo-
merular, elaboran citoquinas (IL-1, IL-2), de
las cuales, unas causarían un aumento de la
permeabilidad vascular en el lecho capilar de
otros órganos además del riñón, y otras
aumentarían directamente la permeabilidad
glomerular, dando origen a la aparición de
proteinuria.
También parece que las células T a través de
las IL-2 y de su receptor (IL-2R), así como de
los monocitos activados, influirían sobre la
incorporación de sulfato a la membrana basal
glomerular, afectando la síntesis glucoprotei-
ca y reflejando un mayor recambio metabóli-
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
co del sulfato en la membrana basal glomeru-
lar. En este proceso también actuarían otros
factores tales como: factor de permeabilidad
vascular, el factor soluble supresor de la res-
puesta inmune (SIRS) y el factor de creci-
miento del endotelio vascular, entre otros.
En fase de recaída del SNLM, las inmunoglo-
bulinas presentan las siguientes alteraciones:
descenso de la IgG y de la IgA, y elevación de
la IgM y de la IgE. El descenso de los niveles
de IgG se explica en parte por las pérdidas uri-
narias, y por alteraciones en la producción y
maduración de las células B, frente a la regu-
lación alterada de las células T-CD4. Tanto la
IgA como la IgM se normalizan durante la
remisión del brote, mientras que los niveles
bajos de IgG pueden permanecer descendidos
durante años.
Patofisiología glomerular carga selectiva de
la barrera glomerular de filtración
Los modelos experimentales antiguos con-
templaban la pared capilar glomerular como
una superficie perforada por poros, con baja
resistencia al flujo de agua y que permitían un
paso restringido de macromoléculas con rela-
ción a su tamaño molecular.
En 1974, Robson observó que el aclaramien-
to de moléculas de tamaño similar al de la
albúmina, y sin carga aniónica, estaba dismi-
nuido en el niño con SNLM en recaída.
Los datos experimentales sugieren que el
defecto funcional de la barrera glomerular,
causante de la proteinuria en el síndrome
nefrótico corticosensible, está mediado por
linfoquinas producidas por los linfocitos T
activados a lo largo del desarrollo del brote
(fundamentalmente la IL-2 y su receptor).
Estas linfoquinas elaboradas por células
mononucleares activadas digerirían el pro-
teinglucano heparansulfato, que se acompa-
242
ñaría de una eliminación aumentada de glu-
cosa-aminoglucano y de heparansulfato, que
se normaliza con la remisión del brote.
En el SNLM hay una reducción de la carga
normal de la barrera aniónica en un 50%, así
como del contenido de ácido siálico glome-
rular. La depleción de carga aniónica de la
barrera glomerular es la responsable de la
retracción de los pedicelos en el SNLM.
Por otro lado, la barrera glomerular de carga
aniónica puede ser neutralizada por sustan-
cias con alta carga catiónica. Estas sustancias
se han aislado del plasma y orina en el SNLM,
sin llegar a un conocimiento exacto de las
mismas.
Otro hecho determinante de la proteinuria en
el SNLM podría consistir en que la albúmina
plasmática modificara su carga, con lo que la
filtración de otros radicales catiónicos estaría
menos restringida.
El segundo factor a considerar en la patoge-
nia de la proteinuria del SNLM se basa en la
variación del tamaño de los poros de la mem-
brana basal glomerular. En los glomérulos
procedentes de enfermos con SNLM en reca-
ída, si bien el radio y la densidad de los poros
moleculares están diminuidos, la capacidad
(circulación-paso) de los shunts de los poros
está aumentada en comparación con los nor-
males.
En resumen, la principal causa de la protei-
nuria en el SNLM sería la pérdida de las car-
gas negativas de la membrana basal glomeru-
lar, junto con la distorsión del tamaño de los
poros de los capilares y un probable solapa-
miento de ambos mecanismos.
Tendríamos pues:
1. Una base genética, que equivale a una
situación de predisposición.

2. Presencia de células T anómalas y forma-
ción muy aumentada de IL-2 y de su
receptor, que actuarían sobre la sulfata-
ción de la membrana basal glomerular, y
en consecuencia sobre la carga polianió-
nica, con lo que perdería su carácter de fil-
tración selectiva, y aparición de la protei-
nuria masiva.
Fisiopatología del edema
Lo más probable es que en la fisiopatología
del edema de la gran mayoría de los síndromes
nefróticos intervengan simultáneamente los
mecanismos de underfill y de overflow.
Se define el edema como la existencia anó-
mala de líquido en el tejido intersticial. Lo
que vamos a discutir es el mecanismo que
determina su aparición en el SNLM. En éste
aparece edema cuando la concentración de
albúmina sérica es inferior a 2g/dl, y tanto la
ascitis como el derrame pleural aparecen
cuando la albuminemia es inferior a 1,5g/dl.
Existen dos mecanismos fundamentales en la
formación del edema en el SNLM:
a) Alteración del equilibrio de Starling a
nivel de los capilares periféricos: "hipóte-
sis underfill".
b) Retención renal primaria de sodio: "hipó-
tesis overflow".
a) Hipótesis underfill, o alteración del equilibrio
de Starling.
En el SNLM hay un aumento de las pérdidas
urinarias de albúmina y el porcentaje del
catabolismo renal de albúmina está muy ele-
vado. Si bien en circunstancias normales el
hígado es capaz de aumentar la síntesis de
albúmina en un 300%, en el SNLM en situa-
ción de brote no llega a poder contrarrestar
243
Nefrología/Urología
las pérdidas urinarias y el aumento de su cata-
bolismo.
De acuerdo con el concepto tradicional de la
formación del edema, el descenso de la
albuminemia produce una disminución de la
presión oncótica plasmática, y en consecuen-
cia favorece el paso de líquido al espacio
intersticial, dando lugar a una situación de
hipovolemia, lo que determina un aumento
de la reabsorción renal de sodio y agua (cuan-
do la presión oncótica es inferior a 8 mmHg
[normal = 25 mmHg]).
La disminución de la volemia origina una
reducción de la presión hidráulica intraglo-
merular, con la consiguiente activación de los
mecanismos vasoconstrictores y subsiguiente
vasoconstricción de la arteriola eferente en
un esfuerzo por mantener la filtración glome-
rular.
Hipótesis overflow, retención renal primaria de
sodio
1. La hipoalbuminemia per se no es estricta-
mente necesaria para que aparezca edema,
ya que éste no aparece en la analbumine-
mia congénita, ni en todos los casos de
SNLM en recaída.
2. Hay escasa evidencia de la existencia de
una alteración de las fuerzas de Starling en
el desarrollo del edema.
3. Algunos síndromes nefróticos tienen
aumentada la volemia, sugiriendo que la
retención de sodio/agua no es secundaria a
la depleción intravascular, sino más bien a
una alteración renal primaria, que daría
lugar a una reabsorción inadecuada de
sodio/agua (hipótesis overflow), debida a
alteraciones intrarrenales por factores hor-
monales circulantes, o por efectos nervio-
sos; pero los mecanismos y zonas tubulares
afectadas están aún por determinar.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
En resumen:
1. Ambos factores, la hipovolemia y la reab-
sorción primaria de sodio, se solapan en el
desarrollo del edema.
2. La importancia de la proteinuria tiene una
mayor correlación con el grado de reten-
ción de cloruro sódico que con el grado
del volumen intravascular, o con el mismo
nivel de la hipoalbuminemia.
3. La medición del volumen intravascular no
presenta una clara correlación con la acti-
vidad de la renina.
4. No es posible demostrar de forma feacien-
te una mayor actividad del eje R-AG-
ALD o un descenso de la acción del factor
atrial natriurético o una activación del sis-
tema nervioso simpático que puedan
explicar las alteraciones del transporte
sódico en el síndrome nefrótico.
5. Parece ser que el aumento de la reabsor-
ción de cloruro sódico tiene lugar en el
túbulo proximal y en el túbulo colector.
Lo más probable es que en la gran mayoría de
síndromes nefróticos intervengan ambos
mecanismos, la hipovolemia (underfill) y la
reabsorción primaria de sodio (overflow).
Cuadro clínico
Pocas afecciones hay en la infancia que cau-
sen edemas tan intensos como el síndrome
nefrótico infantil
Los edemas en el síndrome nefrótico infantil
son blandos y predominan en las partes más
laxas (párpados, cara, genitales y dorso de las
manos), dejan fóvea al deprimirse y si la
enfermedad sigue un curso evolutivo progresi-
vo acaban por provocar la aparición de ede-
mas en cavidades (hidrotórax, ascitis), y si se
generalizan, dan lugar a anasarca. A medida
244
que progresa el edema, son frecuentes la ano-
rexia, la astenia y la irritabilidad; a nivel del
aparato digestivo, los edemas son responsa-
bles de abdominalgias, que llegan a simular
cuadros apendiculares y diarrea. También se
producen edemas en los genitales, a nivel
escrotal y peneano. Es casi constante la pali-
dez, producida por la retención de agua en la
piel, por la anemia y por la vasoconstricción
refleja.
La oliguria es variable, sin llegar a producirse
anuria, y sobreviniendo la reanudación de la
diuresis al cabo de 2 ó 3 semanas, con la pér-
dida de peso correspondiente y la desapari-
ción de los edemas.
La hipertensión arterial es poco frecuente
(24% en nuestra experiencia), pudiendo
presentarse en la fase aguda de la enfermedad
independientemente del tratamiento esteroi-
deo, y desaparece al ceder los edemas y la oli-
guria. Por esto, una hipertensión arterial per-
sistente no suele presentarse en el SNLM, y su
presencia debe orientar hacia otros tipos his-
tológicos distintos al SNLM.
En caso de aparecer fiebre, es sugestiva de
procesos infecciosos intercurrentes (infección
urinaria, neumonías, peritonitis, etc.).
Cuadro analítico
El síndrome nefrótico viene definido por una
proteinuria masiva, hipoproteinemia igual o
inferior a 5 g/dl, y una seroalbúmina inferior o
igual a 2,5g/dl.
La anemia es frecuente pero moderada, a
menudo normocrómica y normocítica, rela-
cionada con la carencia proteica y con un
defecto de absorción de hierro; a pesar de ello,
el hematócrito puede ser normal o incluso
estar elevado, debido a la reducción del volu-
men plasmático. La velocidad de sedimenta-

ción globular está muy acelerada debido a la
gran hipodisproteinemia y a la anemia conco-
mitante.
Las proteínas totales están disminuidas
(<6g/dl) y en el proteinograma es característi-
ca la disminución de la seroalbúmina
(<2,5g/dl) y de la gammaglobulina, con
aumento importante de la fracción globulinas
alfa-2 y beta, dando un cociente serinas/glo-
bulinas inferior a 1. Existe de forma constan-
te un aumento de los lípidos, con elevación
de la fracción alfa-2-lipoproteínas. Es prácti-
camente constante la hipercolesterinemia
con cifras superiores a 400 mg/dl, siendo la
última constante que retorna a la normalidad
una vez conseguida la remisión completa del
brote, pudiendo permanecer elevada durante
meses.
El ionograma plasmático suele ser normal. La
disminución o desaparición de la natriuria es
característica de la fase inicial del brote nefró-
tico o de las fases de agravación. Tiene espe-
cial interés el control de la excreción urinaria
de sodio, ya que su aumento progresivo nos
avisará con mucha antelación de la proximi-
dad de la crisis diurética. La hipocalcemia,
frecuente en estos enfermos, es debida a un
descenso de la fracción cálcica ligada a las pro-
teínas séricas, con mantenimiento de la frac-
ción del calcio iónico, por lo que son prácti-
camente inexistentes las crisis de tetania.
La fracción C3 del complemento es normal
(=/>90 mg/dl); la presencia de hipocomple-
mentemia en un enfermo con SNLM es
sugestiva de la presencia de una lesión tipo
mesangiocapilar o membranoproliferativa, o
de una glomerulopatía secundaria a una
enfermedad sistémica.
La función renal es generalmente normal,
pudiendo existir una elevación de la creatini-
nemia o de la urea en sangre de forma transi-
245
Nefrología/Urología
toria en la fase aguda de la enfermedad, debi-
do a la situación de hemoconcentración en
que viven estos enfermos; simultáneamente,
el cálculo del aclaramiento de la creatinina
endógena suele ser normal. La persistencia de
la insuficiencia renal sugiere la existencia de
una lesión glomerular de cariz evolutivo, no
identificable con SNLM.
Existe una intensa proteinuria superior a 40
mg/hora/m 2 (50 mg/kg/día), de carácter
fuertemente selectivo, que se caracteriza por
la presencia casi exclusiva de albúmina (más
del 85%) y débiles trazas de globulinas beta,
alfa-1 y alfa-2 (en general moléculas de peso
molecular inferior a 90.000). El sedimento
urinario ofrece las siguientes peculiaridades:
la hematuria en el SNLM suele ser microscó-
pica (en nuestra experiencia alcanza el 27%)
y muy rara vez es macroscópica.
Tratamiento
El control de los edemas supone vigilar la
ingesta de sodio y agua. La corticoterapia
debe administrarse a dosis altas y prolongadas,
ya que tratamientos cortos y dosis bajas pre-
disponen a corticodependencias y corticorre-
sistencias.
De entrada dividiremos el tratamiento del
SNLM en: a) medidas generales que hacen
referencia a la actividad física, vigilancia del
paciente y control de los edemas, y b) trata-
miento específico dirigido a lograr la desapa-
rición del brote.
Medidas generales
Hacen referencia al control de la actividad
física, de la dieta alimentaria, de los edemas y
de las infecciones.
El reposo está indicado en la fase inicial; dado
el malestar general presente durante la situa-
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
ción de edemas, el niño disminuye su activi-
dad de forma espontánea, y una vez comienza
la crisis diurética irá reanudando espontáne-
amente su actividad física normal.
Para combatir la inapetencia que padecen
estos niños durante el período de edemas, la
mejor medida es una dieta variada y normal
en lo posible, salvo en lo que se refiera a la
ingesta de sodio, que se mantendrá única-
mente mientras duren los edemas, reinician-
do la alimentación normal una vez que éstos
hayan desaparecido.
No es aconsejable ni útil mantener una anti-
bioterapia preventiva en estos niños, pero ya
que presentan una predisposición a las infec-
ciones por su hipogammaglobulinemia y por
el tratamiento inmunosupresor que reciben,
todo cuadro infeccioso que se presente deberá
ser tratado con energía. Principalmente debe-
rá evitarse el riesgo de contagio de varicela y
de herpes zoster.
El control de los edemas supone en primer
lugar vigilar la ingesta de sodio y de agua. La
restricción de agua se ajustará a: diuresis del
día anterior más las pérdidas insensibles; si la
restricción sódica es correcta, la ingesta
hídrica diaria espontánea suele ser inferior a
la programada. En caso de que los edemas
sean importantes, o las cifras de albuminemia
muy bajas, estará indicada la perfusión de
seroalbúmina (0.5-1 g/kg/24 horas), junto con
furosemida (0,3 mg/kg/día) y antialdosteróni-
cos (0,5-1 mg/kg/día); la dosis de estos dos fár-
macos se aumentará en los días sucesivos
según la respuesta que se obtenga (1, 21, 27,
28, 29, 30).
Tratamiento específico. corticoterapia
El efecto beneficioso de los corticosteroides
en el SNLM es indudable. Su acción se sitúa
a dos niveles diferentes: por una parte produ-
ciendo una supresión adrenal y disminución
246
por tanto de los niveles de aldosterona
(aumento de la diuresis), y por otra, actuando
sobre la membrana basal glomerular e inhi-
biendo la supuesta reacción antígeno-anti-
cuerpo, normalización de la carga polianióni-
ca de la membrana basal glomerular y desapa-
rición de la proteinuria, con lo que buscamos
la corrección de la hipoproteinemia y de la
hiperlipidemia la negativización de la protei-
nuria y la desaparición de los edemas, al supri-
mir el mecanismo subyacente, procurando la
mínima toxicidad y evitando la aparición de
efectos secundarios. Durante mucho tiempo
se ha discutido la pauta más indicada para su
aplicación, pero en el momento actual hay
acuerdo en dos puntos fundamentales: una
fase inicial de tratamiento de ataque intenso,
de 4 semanas de duración, y una segunda fase
de mantenimiento, prolongada y discontinua.
Aunque aparezca a los pocos días una remi-
sión clínica e incluso bioquímica, es preciso
mantener este tratamiento durante 4, 5
meses. El acortamiento de la corticoterapia
conducirá a una mayor frecuencia de las reca-
ídas y finalmente al riesgo de aparición de
corticorresistencia. Hoy en día, en la fase de
tratamiento discontinuo se aconseja adminis-
trar los corticoides a días alternos, más que 4
días seguidos a la semana, tal y como se ha
venido haciendo durante años, ya que los
efectos colaterales son mucho menores.
Desde hace unos 20 años, la pauta de cortico-
terapia más generalizada en el SNLM es la
recomendada por el ISKDC, consistente en la
administración de 60 mg/m2/día de predniso-
na (máximo 80 mg/día), dividida en varias
dosis, durante 4 semanas, seguido de 40 mg/m2/
día de prednisona, también fraccionada,
durante 3 días consecutivos de cada 7, duran-
te otras 4 semanas más, para ir reduciendo
a continuación durante los 2 meses siguientes
hasta su total supresión. La pauta que
nosotros venimos siguiendo desde hace

más de 30 años es la que se basa en la pro-
puesta por Royer; es un mes más larga que la
del ISKDC, y la dosis total de corticoides es
superior, pero la duración del período de
remisión es mayor y el número de recaídas,
inferior.
Las posibles respuestas a la corticoterapia
son:
a) Corticosensibilidad total: remisión clínica y
bioquímica con desaparición de la protei-
nuria.
b) Corticorresistencia parcial o total: desapari-
ción de la proteinuria con o sin remisión
clínica y bioquímica.
c) Recaída: reaparición de la proteinuria por
encima de los 8-10 mg/hora/m2, de mane-
ra persistente tras 15 días de supresión de
la corticoterapia.
d) Corticodependencia: presencia de recaída
coincidiendo bien con la disminución de
los corticoides, o bien antes de 15 días de
haberla suprimido totalmente.
e) Recaídas frecuentes; presencia de 2-3 recaí-
das al año, comenzando la recaída después
de 15 días de la supresión de los corticoi-
des nosotros consideramos este último
aspecto como una variante de la corti-
codependencia.
Después del primer brote, los niños deben ser
controlados en su domicilio con las tiras reac-
tivas, una dos veces por semana, durante los 2-
3 primeros meses, a fin de detectar de una
forma precoz una posible recaída. El 40-90%
de los niños que responden a los corticoides
tienen nuevas recaídas. La aparición de una
nueva recaída supondrá la instauración de una
nueva pauta de corticoides de la misma dura-
ción y dosis, ya que intentar controlar estas
recaídas con tratamientos de corta duración
predispone a recaídas más frecuentes y final-
mente a la aparición de corticorresistencia.
247
Nefrología/Urología
En aquellos niños con corticorresistencia ini-
cial, puede plantearse la práctica de una biop-
sia renal previamente a cualquier nuevo tra-
tamiento; pero considerando que hay un por-
centaje de casos con SNLM ópticamente nor-
males con corticorresistencia precoz y que res-
ponden a los inmunosupresores, puede pos-
ponerse el examen biópsico renal e iniciar
directamente el tratamiento inmunosupresor,
practicando la biopsia renal únicamente en
caso de resistencia al tratamiento con inmu-
nosupresores.
Frente a una situación de corticodependen-
cia, la pauta habitual de tratamiento consiste
en la administración de corticoides, a días
alternos, a la dosis mínima necesaria, "dosis
mínima efectiva" (0,25-0,5 mg/kg/día), para
mantener una remisión prolongada. Cuando
esta "dosis mínima efectiva" es muy elevada y
aparecen signos de toxicidad por los esteroi-
des (cuadro cushingoide muy importante,
paro del crecimiento, cataratas, etc.), aconse-
jamos el empleo de clorambucil, cuya ventaja
es que, en caso de nueva recaída, dicho inmu-
nosupresor hace desaparecer la corticodepen-
dencia existente.
La frecuencia de la corticorresistencia precoz
es independiente del tratamiento empleado y
viene a ser idéntica en todas las grandes series
de SNLM. La aparición de la corticorresisten-
cia tardía parece estar influida por el número
de brotes. La indicación de biopsia renal
viene determinada básicamente por la apari-
ción de corticorresistencia. El empleo de los
inmunosupresores vendrá determinado por la
falta de respuesta a los corticoides.
Efectos secundarios de la
corticoterapia
Junto a su eficacia hay que conocer los efectos
secundarios del tratamiento corticoideo. En
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
la fase de tratamiento inicial las complicacio-
nes son: crisis de depleción con alcalosis
hipoclorémica, tetania, hipocalcemia e
hipertensión arterial. En cuanto a los efectos
secundarios en la fase de tratamiento prolon-
gado, señalamos la aparición de un cuadro
cushingoide muy variable de un enfermo a
otro, y el bloqueo del crecimiento que va
seguido de una recuperación de la velocidad
de crecimiento (catch-up) al detener la cor-
ticoterapia. La frecuencia de aparición de
cataratas es muy baja (5-8%), no suelen ser
limitantes y en general desaparecen tras la
supresión de la corticoterapia. Una última
complicación, muy rara, es la necrosis asépti-
ca de la cabeza femoral, cuya aparición es
imprevisible.
Inmusupresores
La administración de inmunosupresores será
considerada tras la falta de respuesta a la cor-
ticoterapia, no requiriendo la práctica previa
de una biopsia renal. La aparición de una
nueva recaída supondrá una nueva adminis-
tración de corticoides.
Los inmunosupresores son el recurso terapéu-
tico a considerar después de los corticoides,
pero su aplicación supone una mayor vigilan-
cia dados los riesgos, tanto inmediatos (depre-
sión medular, infecciones graves, cistitis
hemorrágica, alopecia) como tardíos (muta-
ciones genéticas, esterilidad por azospermia
etc.) que pueden aparecer. Su indicación se
centra en las formas corticorresistentes, corti-
codependientes (tratamiento esteroideo muy
prolongado con todos sus inconvenientes) y
en aquellos en lo que exista una contraindica-
ción para el tratamiento inicial con corticoi-
des. El fármaco que recomendamos por tener
menos efectos secundarios es el clorambucil a
dosis de 0,2 mg/kg/día, durante un período no
superior a las 8 semanas, ya que un tratamien-
248
to más prologado puede provocar en el varón
una azospermia irreversible; la otra complica-
ción del clorambucil, común a todos los inmu-
nosupresores, es la leucopenia, motivo por el
que deberá practicarse un recuento leucocita-
rio cada 8-10 días. Muchos centros propugnan
el empleo de la ciclofosfamida a dosis de
3 mg/kg/día igualmente durante 8 semanas.
Durante la administración de la ciclofosfami-
da se vigilará además, la aparición de alopecia,
leucopenia y hematuria; a fin de evitar la apa-
rición de cistitis hemorrágica se procurará
mantener una diuresis elevada, forzando la
ingesta diaria de agua. Nuestra preferencia por
el clorambucil se basa en el hecho de que en
conjunto provoca menos efectos secundarios,
siendo así de más fácil manejo.
En las recidivas de un SNLM aparecidas tras
tratamiento con inmunosupresor, se adminis-
trarán nuevamente los corticoides, y tan sólo
se repetirá el inmunosupresor en caso de que
persista la toxicidad esteroidea o la resistencia
a los corticoides, ya que en general tras la
administración de un inmunosupresor se
modifica la respuesta o sensibilidad del enfer-
mo a los corticoides. Recordemos además,
que los inmunosupresores tienen un efecto
acumulativo, que puede persistir más de
2 años.
Desde hace aproximadamente unos 6 años, se
emplea la ciclosporina-A en los casos de
SNLM con corticodependencia y corticorre-
sistencia o con signos de toxicidad corticoi-
dea, y en los que se ha comprobado resisten-
cia a los inmunosupresores habituales. La res-
puesta frente a la ciclosporina A suele apare-
cer preferentemente en los casos con corti-
codependencia, pero estos enfermos suelen
recaer inmediatamente tras la supresión del
tratamiento con ciclosporina A. La dosis ini-
cial es de 5 mg/kg/día repartida en dos dosis
cada 12 horas, vía oral, junto con corticotera-

pia mínima de 0,5 mg/kg/día. Conviene
durante su uso un control periódico del
hemograma, así como de urea, creatinina y
niveles de ciclosporina A en sangre, dada su
conocida nefrotoxicidad. Otra posibilidad
terapéutica, reservada para los casos de gran
resistencia a todo tipo de tratamiento, es la
administración de 4 a 6 bolus diarios de 6-
metilprednisolona por vía intravenosa. El
levamisol, factor estimulante inespecífico de
las células T, ha sido empleado en el trata-
miento del SNLM por algunos grupos. si bien
con resultados muy desiguales y de difícil
valoración, es un tratamiento que no está
exento de riesgos.
Pronóstico del síndrome nefrótico
infantil
El pronóstico del SNLM viene dado por la
corticosensibilidad inicial. Tras 7 años de
remisión, podemos considerar en la práctica
la ausencia definitiva de nuevos brotes.
El pronóstico del SNLM en pediatría ha ido
mejorando en el transcurso de los años, desde
la introducción de los antibióticos y quimio-
terápicos, y más aún tras la introducción de
los corticoides. Previamente a la introduc-
ción de las sulfonamidas, la mortalidad del
SNLM se cifraba en un 88%, descendiendo al
35% con el uso de estos fármacos y antes de la
introducción de los corticoides. En la actuali-
dad, la mortalidad del SNLM se sitúa en el
2,6%, relacionada generalmente con procesos
infecciosos de diversa índole. Con respecto a
los brotes se han descrito casos de remisión
espontánea, o tras la aparición de sarampión.
La frecuencia de las recaídas se relaciona con
la edad de inicio y con la duración del trata-
miento corticodeo.
Una edad de comienzo inferior a los 5 años
suele sugerir un mayor número de recaídas a
249
Nefrología/Urología
lo largo de los 10 años siguientes al diagnósti-
co. Se considera que al llegar a la adolescen-
cia se produce una casi completa desaparición
de las recaídas, si bien se han comunicado
brotes de aparición tardía en la edad adulta.
En nuestra experiencia, podemos considerar
una remisión definitiva cuando el período
libre de brotes es igual o superior a los 7 años.
El pronóstico del SNI vendrá determinado
básicamente por la corticosensibilidad, que
es equiparable a "ópticamente normal".
Señalamos de nuevo que la presencia de
insuficiencia renal, hipertensión arterial o
hematuria en el primer brote de la enferme-
dad no permite descartar que se trate simple-
mente de un SNLM corticosensible, y en con-
secuencia con un buen pronóstico.
Igualmente la presencia de corticorresistencia
precoz no descarta una remisión ulterior del
brote tras la administración de un inmunosu-
presor, y que se trate en consecuencia de un
SNLM ópticamente normal.
Como vemos, el pronóstico del SNLM viene
dado por la igualdad: ópticamente normal =
corticosensibilidad + buen pronóstico, o aun
mejor: corticosensibilidad = buen pronóstico,
considerando siempre que el buen pronóstico
viene dado por la posibilidad de alcanzar un
buen día una remisión definitiva del proceso.
El ingreso hospitalario de un niño afecto de
SNLM está justificado en las siguientes situa-
ciones:
1. En el primer brote, a fin de proceder a su
estudio, diagnóstico y exacta clasifica-
ción, ya que esto será lo que nos dará el
pronóstico definitivo del enfermo.
2. En caso de edemas muy importantes ya
que puede ser necesario un tratamiento
enérgico antiedema; además, durante la
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
resolución de los edemas puede aparecer
bien una situación de hipovolemia grave
y cuadro de shock, o bien hipertensión
arterial o edema agudo de pulmón.
3. Ante cualquier proceso febril no cataloga-
do, y sobre todo ante una infección vari-
celosa o por herpes zoster.
Resumen
1. Ante toda situación de edemas o aumen-
to de peso no justificado: practicar inves-
tigación de proteinuria, y si se confirma,
cuantificarla.
2. La coincidencia de proteinuria y edemas
obliga a investigar si nos hallamos ante
un SN.
3. La confirmación de la existencia de un
SN requiere proceder a su catalogación.
4. El grupo más importante en pediatría es
el de SNLM.
5. El diagnóstico de SNLM equivale a cor-
ticosensibilidad y a buen pronóstico.
6. La duda puede aparecer ante signos de
enfermedad sistémica, hipocomplemen-
temia, hipertensión arterial mantenida e
insuficiencia renal importante.
7. Ante el diagnóstico de SNLM, el trata-
miento de entrada será la corticoterapia,
a dosis alta y duración prolongada.
8. Los tratamientos cortos y dosis bajas con-
dicionan a la larga la corticorresistencia.
9. Los inmunosupresores se administrarán
tan sólo en caso de corticorresistencia.
10. La corticorresistencia, por ella sola, puede
justificar la práctica de una biopsia renal.
250
Bibliografía
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interesante pues revisa casos de SN de la época
presulfamídica y precorticoidea, comentando
los casos de remisión espontánea, así como los
diferentes pronósticos en diversas épocas.
2. Barrat TM, Clark G. Minimal Change
Nephrotic Syndrome and Focal Segmental
Glomerulosclerosis. En: Pediatric Nephrology
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3rd ed., 1994, 767-787. Excelente capítulo
sobre las distintas manifestaciones del SN,
así como los comentarios sobre la fisiopatología
del SN.
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Exposición de los datos anatomopatológicos del
SN infantil según el estudio del ISKDC. Se
nota la falta de la presencia del grupo de Habib.

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Uno de los pocos artículos que comentan una
buena experiencia en el empleo del
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9. International Study of Kidney Disease in
Children. Minimal change nephrotic syndrome
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sobre los criterios diagnósticos y pronósticos en
el SN infantil, resultado del estudio
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10. Kassirer JP. Is renal biopsy necessary for optimal
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interesante artículo sobre las indicaciones de la
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NOTAS
251
Nefrología/Urología
características clínicas, terapéuticas y evolutivas
en 100 casos. An Esp Pediatr 1991; 31: 220-224.
Revisión de los resultados correspondientes a la
casuística de uno de los grupos de nefrología
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selección y en la valoración de la respuesta
terapéutica.
12. Niaudet P. Frech Society of Paediatric
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Capítulo clave en la comprensión del SN
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