BLANGKO STATUS PENDERITA

TANGGAL :

NAMA PESERTA :

NAMA PENDERITA :.................................. PENDIDIKAN :...............................................

JENIS KELAMIN :.................................. PEKERJAAN :...............................................

TANGAL LAHIR :................................. ALAMAT :...............................................

AGAMA :................................. TELEPON :...............................................

I. PENGAMATAN

1. Keadaan Jiwa : ………………………………………………………………………..

2. Ekspresi Wajah : …………………………………………………………………………

3. Bentuk Tubuh : …………………………………………………………………………

4. Pengamatan Lidah :
- Otot Lidah : …………………………………………………………………………,
- Selaput Lidah : …………………………………………………………………………..

II. PENDENGARAN/PENCIUMAN

Suara bicara : ……………………………………………………..

Suara napas : ………………………………………………………

Bau hawa mulut : …………………………………………………

Bau keringat : ………………………………………………………

III. WAWANCARA/ANAMNESE

1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

2. Keluhan Tambahan/ Anamnese lanjutan : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit
a. RPS : ……………………………………………………………………………………………..
b. RPD: ……………………………………………………………………………………………..

4. Hal-hal khusus :
a. Dingin / panas : ……………………………………………………………………
b. Keringat : ……………………………………………………………………
c. Napsu makan : ……………………………………………………………………
d. BAB/BAK : …………………………………………………………………….
e. Kesukaan terhadap rasa :

5. Sindroma Yang ditemukan : …………………………………………………………………….

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan : ………………………………………………………………………

2. Titik-Titik Pijat/organ : ……………………………………………………………………….

3. Nadi : ………………………………………………………………………..

A.1.KESIMPULAN

Keluhan Utama : . …………………………………………………………..

Letak Kelainan (organ/Meridian : …………………………………………………………….

Jenis Kelainan : …………………………………………………………….
Penyebab Penyakit : ……………………………………………………………..

2.DIAGNOSA : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….

B.TERAPI/PENGOBATAN
Titik Utama : …………………………………………………………………..

Titik Menghilangkan Gejala : …………………………………………………………………..

Titik Menghilangkan Penyebab : …………………………………………………………………..

2.Tehnik pemijatan : ………………………………………………………………….

3. Jadwal Terapi : …………………………………………………………………..

3.DASAR PERTIMBANGAN TERAPI : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….

4.SARAN/ANJURAN

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Peserta ujian

( )