CONSENTIMIENTO PARA ACUDIENTES

Yo, _____________________________________, certifico que ______________________________________ha sido

invitado(a) a participar como sujeto en la aplicación de una serie de pruebas neuropsicológicas, las cuales serán
aplicadas por estudiantes de VII semestre de psicología de la Universidad del Norte, quienes también firman este
documento. Los datos recogidos en estas evaluaciones se utilizarán para una investigación que tiene como objetivo
obtener datos normativos de las pruebas aplicadas. La participación en este estudio consiste en responder a las pruebas
neuropsicológicas de forma periódica, entre los meses de agosto y octubre de 2018.
Entiendo que la participación en el presente estudio es voluntaria y que es posible retirarse en cualquier momento, sin
que esto conlleve ningún tipo de penalidad; así como también los investigadores tienen todo el derecho retirar a la
persona a mi cargo del estudio en cualquier momento.
Comprendo que no se recibirá ningún tipo de beneficio por participar en este estudio, ni se obtendrá devolución alguna
de los resultados individuales sobre el desempeño en las pruebas que se le apliquen, ya que este proceso tiene fines
estrictamente académicos.
He sido informado que se mantendrá la confidencialidad de los resultados en el presente estudio. Solamente personas
autorizadas podrán tener acceso a ellos, aunque se mantendrá en reserva la identidad de la persona a mi cargo en todo
momento.
Si los resultados del presente estudio son publicados, en ningún momento su nombre será incluido. En todo momento su
identidad y sus datos personales permanecerán en completa confidencialidad.
He sido informado que durante la aplicación de las pruebas psicológicas es posible que se llegue a experimentar fatiga,
en cuyo caso se hará un descanso.

Informaré a los evaluadores del presente estudio si la persona a mi cargo reúne alguno de los siguientes criterios:

 Historia de Epilepsia, Drogadicción.

 Historia de Retraso Mental o Trastornos de aprendizaje.
 Ha sido diagnosticado con Enfermedades Neurológicas.
 Ha sufrido Traumas Cráneo Encefálicos.
 Ha sido diagnosticado con una enfermedad psiquiátrica crónica.

Si tuviera alguna pregunta respecto al presente proyecto, podré preguntárselo a los evaluadores que me invitaron a
formar parte de este estudio.
He leído completamente el presente consentimiento y doy fe de que lo entiendo completamente. Todas las preguntas
respecto al mismo y al estudio han sido respondidas de manera satisfactoria.
Estoy de acuerdo en que la persona a mi cargo participe en el presente estudio.

Nombre del acudiente: _____________________________ Firma:

Nombre del Evaluador: _______________________________ Firma: _______________________

Nombre del Evaluador: _______________________________ Firma: _______________________

Nombre del Evaluador: _______________________________ Firma: _______________________

Nombre del Evaluador: _______________________________ Firma: _______________________

Nombre del Evaluador: _______________________________ Firma: _______________________

Fecha: _______________________________