Elaboró: Coordinadores de Clínica

Fecha: 16-03-2016
Formato de Análisis de Eventos Adversos
Facultad de Odontología Versión: 3
Páginas:4

Nombre de quién reporta: Teléfono:

Cargo: email:
Paciente: ID:
Fecha de Reporte:

EQUIPO DE TRABAJO:

NOMBRE CARGO

OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

CRONOLOGIA DEL INCIDENTE:

 Elaboró: Coordinadores de Clínica
Fecha: 16-03-2016
Formato de Análisis de Eventos Adversos
Facultad de Odontología Versión: 3
Páginas:4

ANALISIS DE LAS POSIBLES CAUSAS DEL INCIDENTE:

EQUIPO MATERIALES E INSUMOS METODO PROCEDIMIENTO

Evento Adverso
Evento

PERSONAS MEDIO AMBIENTE MEDIDAS

 Elaboró: Coordinadores de Clínica
Fecha: 16-03-2016
Formato de Análisis de Eventos Adversos
Facultad de Odontología Versión: 3
Páginas:4

ACCIONES INSEGURAS:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

Paciente:

Tarea y tecnología:

Individuo:

Equipo de trabajo:

Ambiente:

Organización y gerencia:

Contexto institucional:
 Elaboró: Coordinadores de Clínica
Fecha: 16-03-2016
Formato de Análisis de Eventos Adversos
Facultad de Odontología Versión: 3
Páginas:4

ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR
PLAN DE ACCIÓN
FECHAS
Inicio Estimada de Cierre
Día Mes Año Día Mes Año
No ACCIÓN / ACTIVIDAD A DESARROLLAR RECURSO PRESUPUESTO RESPONSABLE EJECUTAR
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