Servicios de Salud de Sonora

Dirección General de Salud Mental y Adicciones

Centro de Higiene Mental “Dr. Carlos Nava Muñoz”

PROPUESTA DE ESTRUCTURA DE LA NOTA CLINICA EN PSICOLOGIA

A. NOTA DE ENTREVISTA PSICOLOGICA

1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.

2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad, domicilio del paciente, grupo étnico,
ocupación actual, religión, escolaridad y estado civil.
3. Examen mental
4. Actitud ante la valoración
5. Antecedentes familiares
a. No de integrantes de la familia de origen y lugar que ocupa en la estructura
familiar
b. Tipo de familia a la que pertenece
c. Etapa de ciclo vital en la que se encuentra
d. Descripción de relaciones entre los miembros de la familia actual
6. Antecedentes personales (patológicos y no patológicos)
7. Motivo de consulta
8. Descripción del estado físico: si al momento de la consulta trae ojeras, lesiones.
9. Antecedentes de tratamientos previos
10. Resultados previos y actuales de estudios psicométricos (en caso de contar con
ellos)
11. Observación diagnóstica
12. Pronóstico.
13. Indicación terapéutica
14. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional

B. NOTA DE EVOLUCIÓN

1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.

2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad y diagnostico asignado en historia
clínica
3. No de Sesión
4. Examen Mental
5. Objetivo de la sesión
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Centro de Higiene Mental “Dr. Carlos Nava Muñoz”

6. Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesión (temas, técnicas de

intervención utilizadas)
7. Resultados de la sesión (conducta que mostro el usuario y su disposición)
8. Tareas terapéuticas asignadas
9. Temas o contenidos a trabajar con el usuario en próxima sesión
10. Pronostico.
11. Indicación terapéutica
12. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional

C. NOTA DE EGRESO

1. Fecha, hora y nombre del servicio que proporciona la consulta.

2. Datos de identificación: Nombre, sexo, edad, grupo étnico, ocupación actual, religión,
escolaridad y estado civil.
3. Fecha de ingreso/egreso
4. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria)
5. Diagnóstico
6. Resumen de la evolución y estado actual
7. Descripción del tipo de manejo psicológico implementado
8. Resultados
9. Recomendaciones de egreso
10. Pronóstico
11. Nombre completo de quien elabora la nota, firma y número de cédula profesional

REFERENCIAS

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

Secretaria de Salud. Comité Nacional de Estímulos de calidad del desempeño del
personal de salud. Cédula de evaluación del expediente de psicología en consulta
externa.