1

No. ID dan Nama Peserta : dr Muhammad Amri Kautsar

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sumedang
Topik : PTI AGA spontan (29-30 mngg) asfiksia berat + BBLSR
Tanggal (kasus) : 21 September 2015 Presenter : dr. Muhammad Amri Kautsar
Nama Pasien : By E No. RM : -
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Darmiana MM.
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sumedang
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka 

 Diagnostik   Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus√  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Bayi Laki-laki baru lahir tak menangis

Jam 21.05 telah lahir bayi Laki-laki spontan dari ibu E 20tahun G3P0A2 grav 29-30mngg
lahir tidak menangis dengan APGAR score 2-3-5 BB= 1350gr, PB= 39 cm. Anus (+), genitalia
(+), cacat (-), retraksi (+), cyanosis (+). Janin lahir dengan presentasi kepala tunggal hidup.
 Tujuan : Diagnosis Penyakit jantung Iskemik dan tatalaksananya
Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
bahasan : 
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
: diskusi 
Data pasien : Nama : by ny E
Nama klinik :- Telp : - Terdaftar
sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :
 PTI AGA spontan (29-30 mngg) asfiksia berat + BBLSR
2. Riwayat Pengobatan :
 disangkal
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
 disangkal
4. Riwayat keluarga :
 Disangkal
5. Riwayat Pemakaian Obat :
 disangkal
6. Riwayat ANC ibu
 ANC teraur 1 bulan sekali ke bidan.
7. Riwayat kebiasaan ibu saat hamil
merokok (-), minuman alkohol (-), menderita penyakit kronis TBC(-), konsumsi obat-
obatan tanpa resep doker(-), asupan gizi saat hamil baik
8. Riwayat Kelahiran
 Pasien merupakan anak pertama lahir dari ibu G3P0A2 yang lahir secara
 2

pervaginam dengan BBL 1350gr di RSUD Sumedang.

9. Riwayat Imunisasi
 Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi
Daftar Pustaka :
1. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant
During the First Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical
Publishing Division, 2002; 120-31.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis BBLSR
2. Tatalaksana BBLSR

1. Subjektif:
 KU : lahir tidak langsung menangis
 Biru-biru di sekitas mulut dan wajah
 Gerak tidak ada
 Bayi tampak pucat

2. Objektif:
Keadaan umum = Gerak tidak aktif, tidak menangis tampak sakit berat
Kesadaran = Lethargy
Berat Badan Lahir = 1350 gr
Berat Badan Sekarang= 1110 gr
Tinggi Badan = 39 cm

Tanda Vital
HR = 140x/menit
RR = 48 x/m
S = 35,7oC

Warna : Kemerahan
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Udem : (-)
Turgor : Kembali lambat
Anemis : (-)

Kepala Rambut : Hitam, sukar dicabut, distribusi merata

Wajah : Simetris, udem (-), sindrom down (-),
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks
 3

Cahaya (+)/(+) pupil isokor bulat 3 mm/3 mm

Telinga : Serumen (-/-),
Hidung : Sekret (-/-), terpasang CPAP
Mulut :
- Bibir : Simetris, bibir pucat (+), mukosa kering (-), sianosis (-)
- Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
- Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1
- Faring : Hiperemis (-)
Leher
- Inspeksi : Simetris, trakea berada ditengah
- Palpasi : Pembesaran KGB (-)/(-)

Thorax
Inspeksi
Simetris, bentuk normochest
Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (-), retraksi
intercostal (-), retraksi epigastrium (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktik sama kanan dan kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bronchovascular sound (+/+), rongki (-/-), whezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tali pusat putih mengkilat
Palpasi : Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU (+) 10x/menit

Genetalia : Testis lengkap

Anus : Dalam batas normal (+)

Ekstremitas
Superior : sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3”
Inferior : sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3”
 4

New Ballard Score = 19  30-32 miinggu

Hasil Lab (11/9/15) :

- Hb : 16,5g/dl
- Leukosit : 7.400/m3
- Trombosit : 257.000/m3
- Hematokrit : 51.5%
- GDS : 96 g/dl

RO Thorax : (-)
EKG : (-)

Follow Up
Tanggal 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 16/9 17/9 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9
BB 1350 1260 1260 1220 1190 1100 1120 1110 1090 1090 1030
TB 39
HR 140 156 160 160 150 150 150 150 160 160 150 148 148
RR 44 47 60 60 50 48 48 50 50 47 48 50 50
Suhu 35.0 35.6 36.0 35.8 36.7 36.7 35.4 35.5 36.0 36.3 36.3 37.0 35.8

3. Assessment:
Diagnosis:

1. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada
saat kelahiran kurang dari 2500 gram. dulu bayi baru lahir yang berat badannya
kurang atau sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi
ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat
badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu.
2. Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di
London (1970) telah diusulkan defenisi berikut :
 Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37
minggu.
 Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu
sampai 42 minggu.
 Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau
lebih.
Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan diatas, bayi BBLR dapat dibagi
menjadi dua golongan, yaitu :
1. Prematuritas murni
 5

Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk
masa gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-
SMK).
2. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi
itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi
yang kecil untuk masa kehamilan (KMK).

Etiologi

A. Prematuritas murni
1. Faktor ibu
a. Penyakit
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia
gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan psikologis. Penyebab lainnya
adalah diabetes mellitus, penyakit jantung, bacterial vaginosis, chorioamnionitis
atau tindakan operatif dapat merupakan faktor etiologi prematuritas.

b. Usia
Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah pada usia dibawah 20 tahun dan pada
multi gravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Pada ibu-ibu yang
sebelumnya telah melahirkan lebih dari 4 anak juga sering ditemukan. Kejadian
terendah adalah pada usia antara 26-35 tahun.

c. Keadaan sosial ekonomi

Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan
oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang.

2. Faktor janin
Hidramnion, gawat janin, kehamilan ganda, eritroblastosis umumnya akan
mengakibatkan BBLR.

B. Dismaturitas
Penyebab dismaturitas adalah setiap keadaan yang menganggu pertukaran zat antara
ibu dan janin (gangguan suplai makanan pada janin). Dismaturitas dihubungkan
 6

dengan keadaan medik yang menggangu sirkulasi dan insuffisiensi plasenta,

pertumbuhan dan perkembangan janin, atau kesehatan umum dan nutrisi ibu.

Diagnosis pada kasus ini ditegakan dari :

1. Anamnesis
Dari hasil temuan tanda-tanda yang mendukung kearah Prematur Term Infant +
Asfiksia berat + BBLSR yaitu:
pasien lahir dari ibu E 20thn G3P0A2 29-30mngg lahir spontan tidak menangis,
bergerak tidak aktif dan kebiruan. APGAR 2-3-5

2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum = Gerak tidak aktif, tidak menangis tampak sakit berat
- Kesadaran = Lethargy
- Berat Badan Lahir = 1350 gr
- Berat Badan Sekarang= 1110 gr
- Tinggi Badan = 39 cm
- Hidung : Sekret (-/-), terpasang CPAP
- Vivir : Simetris, bibir pucat (+), sianosis (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 16,5g/dl
- Leukosit : 7.400/m3
- Trombosit : 257.000/m3
- Hematokrit : 51.5%
- GDS : 96 g/dl

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan Penunjang, diagnosis mengarah kepada
Prematur Term Infant + Asfiksia berat + BBLSR.

4. Plan:
- Pengobatan:
Non medikamentosa
 Oksigen 1 lpm pasang CPAP
 Incubator 36oC
 Pasang OGT (diet sonde) 8x10cc
 Observasi TTV

Medikamentosa
 IVFD Kaen 4B 110cc/24jam
 Ceftriaxon 2x50mg IV
 Gentamicin 2x3mg IV
 7

 Aminofilin 2x 2.5mg IV

1. Oksigen
Dukungan respirasi
Tujuan utama dalam asuhan bayi resiko tinggi adalah mencapai dan mempertahankan
respirasi. Banyak bayi memerlukan oksigen suplemen dan bantuan ventilasi. Bayi
dengan atau tanpa penanganan suportif ini diposisikan untuk memaksimalkan
oksigenasi karena pada BBLR beresiko mengalami defisiensi surfaktan dan periadik
apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas, merangsang
pernafasan, diposisikan miring untuk mencegah aspirasi, posisikan tertelungkup jika
mungkin karena posisi ini menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, terapi oksigen
diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi. Pemberian oksigen 100% dapat
memberikan efek edema paru dan retinopathy of prematurity.
2. Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada BBLR setelah tercapainya respirasi adalah
pemberian kehangatan eksternal. Pencegahan kehilangan panas pada bayi distress
sangat dibutuhkan karena produksi panas merupakan proses kompleks yang
melibatkan sistem kardiovaskular, neurologis, dan metabolik. Bayi harus dirawat
dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suhu yang diperlukan untuk konsumsi
oksigen dan pengeluaran kalori minimal. Suhu aksilar optimal bagi bayi dalam
kisaran 36,5°C – 37,5°C. Menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat
dilakukan melalui beberapa cara, yaitu :

 Kangaroo Mother Care atau kontak kulit dengan kulit antara bayi dengan
ibunya. Jika ibu tidak ada dapat dilakukan oleh orang lain sebagai
penggantinya.
 Pemancar pemanas
 Ruangan yang hangat
 incubator

Suhu inkubator yang direkomendasikan menurut umur dan berat

Suhu Inkubator (oC) Menurut Umur
Berat Bayi
35 34 33 32
< 1500 gr 1 – 10 hari 11 hari – 3 2 – 5 minggu > 5 minggu
 8

minggu
11 hari – 4
1500 – 2000 gr 1 – 10 hari > 4 minggu
minggu
3 hari – 3
2100 – 2500 gr 1 – 2 hari > 3 minggu
minggu
> 2500 gr 1 – 2 hari > 2 hari

3. Perlindungan terhadap infeksi

Perlindungan terhadap infeksi merupakan bagian integral asuhan semua bayi baru
lahir terutama pada bayi preterm dan sakit. Pada bayi BBLR imunitas seluler dan
humoral masih kurang sehingga sangat rentan denan penyakit. Beberapa hal yang
perlu dilakukan untuk mencegah infeksi antara lain :
 Semua orang yang akan mengadakan kontak dengan bayi harus melakukan cuci
tangan terlebih dahulu.
 Peralatan yang digunakan dalam asuhan bayi harus dibersihkan secara teratur.
Ruang perawatan bayi juga harus dijaga kebersihannya.
 Petugas dan orang tua yang berpenyakit infeksi tidak boleh memasuki ruang
perawatan bayi sampai mereka dinyatakan sembuh atau disyaratkan untuk
memakai alat pelindung seperti masker ataupun sarung tangan untuk mencegah
penularan.

4. Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan tambahan kalori,
elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting pada bayi preterm karena
kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan sampai
90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas dan
kapasitas osmotik diuresis terbatas pada ginjal bayi preterm yang belum berkembang
sempurna sehingga bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan cairan.
5. Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR tetapi terdapat
kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai mekanisme
ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan
metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat
diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya. Bayi
preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran dalam pemberian makan
dibandingkan bayi cukup bulan. Mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha
 9

memberi makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat bayi kelelahan atau
melebihi kapasitas mereka dalam menerima makanan. Toleransi yang berhubungan
dengan kemampuan bayi menyusu harus didasarkan pada evaluasi status respirasi,
denyut jantung, saturasi oksigen, dan variasi dari kondisi normal dapat menunjukkan
stress dan keletihan. Bayi akan mengalami kesulitan dalam koordinasi mengisap,
menelan, dan bernapas sehingga berakibat apnea, bradikardi, dan penurunan saturasi
oksigen. Pada bayi dengan reflek menghisap dan menelan yang kurang, nutrisi dapat
diberikan melalui sonde ke lambung. Kapasitas lambung bayi prematur sangat
terbatas dan mudah mengalami distensi abdomen yang dapat mempengaruhi
pernafasan

Kapasitas lambung berdasarkan umur

Umur Kapasitas (ml)
Bayi Baru Lahir 10 – 20
1 Minggu 30 – 90
2 – 3 Minggu 75 – 100
1 Bulan 90 – 150
3 Bulan 150 – 200
1 Tahun 210 – 360

6. Antibiotika dan Sepsis

Faktor-faktor risiko sepsis adalah bayi yang dilahirkan di luar rumah sakit atau
dilahirkan dari ibu yang tidak sehat, pecah ketuban >18 jam, bayi kecil (mendekati 1
kg). Jika terdapat salah satu tanda bahaya atau tanda lain infeksi bakteri berat
mulailah pemberian antibiotik. Pusar kemerahan pada sepsis, peradangan meluas ke
dinding abdomen sekitar tali pusat. Sebagian besar infeksi bakteri yang berat pada
neonatal harus diobati dengan antibiotik sekurangnya 10 hari. Jika tidak membaik
dalam 2-3 hari, ganti antibiotika dengan golongan lain.