FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

 NOMBRE: R.A.M.C

 EDAD: 19 años y 7 meses

 FECHA DE NACIMIENTO: 7 de enero de 1999.

 SEXO: Femenino

 DOMICILIO: C.65#299 por 52 y 54 paseos de conquistador II.

 TELÉFONO: 9535728

 OCUPACIÓN: Estudiante

 RELIGIÓN: católica

 NOMBRE DEL CUIDADOR Y PARENTESCO (SI APLICA): no aplica

 TIPO DE ENTREVISTA: Directa

 FECHA DE ELABORACIÓN: 23 de agosto 2018

 NOMBRE DE QUIEN LA ELABORÓ: Br. Fátima del Carmen Villanueva Balam

 DIAGNÓSTICO MÉDICO: Lumbalgia

 MOTIVO DE CONSULTA: La paciente refiere que le duele la espalda.

Vivienda y barreras físicas

La casa de la paciente es propia desde hace 5 años, la casa está construida con
bloques y cemento en las paredes y techo. El suelo está hecho de ladrillos, la casa
es de un piso y tiene una terraza en la parte de adelante con reja alta y techo, la
casa cuenta con un comedor, una sala, una cocina, un baño completo y 3 cuartos
amplios y un patio. Las medidas de la casa: 20 x 8 metros. Los servicios con los que
cuenta el hogar son: luz pública, electricidad, cable, teléfono, internet y agua.
La paciente vive con sus padres, su hermana mayor y su hermana menor. Su padre
se hace cargo del cuidado y protección de a casa. Tiene dos perros como mascotas
de raza maltés.
  CROQUIS

Dormitorio de R.A.M.C

Entrada
Terraza

Comedor
Sala

Cocina

Cuarto 1
Baño 1

Cuarto 3 Cuarto 2

Patio

Hábitos alimenticios
Lácteos 4/7
Pescado 2/7
Verduras 6/7
Azúcar 3/7
Cereales 7/7
Huevos 3/7
Frutas 5/7
Panes 5/7
Legumbres 4/7
Pollo 5/7
Agua 7/7
Carne 6/7
 Refresco 5/7
Aceites 2/7

Conclusión: la paciente cuenta con una dieta casi equilibrada ya que hay un
balance entre todos los grupos de alimentos, cuenta con una buena hidratación ya
que consume agua todos los días, sin embargo, hace falta que coma más frutas de
las que está acostumbrada para que pueda completar su alimentación saludable.
Ejemplo de una rutina
Desayuno Una taza de cereal de hojuelas de maíz
6:00 am o chocolate con leche con plátano.
Colación 6 galletas de chocolate chicas
10:00 am
Almuerzo 1 pieza de pechuga empanizada de
2:00 pm jamón y queso con una taza de arroz, 1
taza de frijol, lechuga, ½ tomate y 100
gr de cebolla. Toma un vaso de agua o
un vaso de jugo de naranja con poco
azúcar.
Colación 1 manzana
5:00 pm
Cena 3 burritas con romanita, jamón y queso,
8:00 pm con poca salsa verde y media crema,
toma 1 refresco de coca de 400 ml.

Higiene
La paciente se baña sola en el horario de 7 de la noche y a veces en las mañanas
como a las 6. Respecto a la micción va 4 veces al día casi siempre después de
comer y a defecar una vez al día en el transcurso de la tarde, cuenta con un buen
control de esfínteres. El lavado de dientes lo realiza 3 veces al día después del
desayuno, almuerzo y cena. Se corta el cabello dos veces al año y las uñas cada
que considera que están largas. Al día tiene 3 cambios de ropa; uno antes de ir a la
escuela, uno cuando regresa de la escuela y el ultimo cuando se baña.

Dinámica Familiar y familiograma

La paciente vive con su madre de 48 años, su padre de 50 años, su hermana mayor
de 21 años y la menor de 19 años. y sus hermanas en su casa; con todos tiene una
relación buena y unida sobre todo con su madre. Las relaciones entre todos ellos
son buenas y casi nunca hay problemas ni discusiones que causen malentendidos.
Sin embargo, también convive los fines de semana con sus abuelos paternos y las
hermanas de su madre Las actividades que realiza en familia es ir al cine como una
vez al mes, a veces van al beisbol cuando es temporada, van a las plazas y los fines
de semana viajan al pueblo de sus abuelos. La fase de la familia es ACEPTACIÓN,
ya que asimilaron la situación por la que están pasando y buscan soluciones para
saber sobrellevarlo.
Los resultados al aplicarle el cuestionario APGAR arrojando una calificación de 10
puntos, lo que indica un resultado de relación de familia muy funcional, el cual se
corrobora con lo antes mencionado por parte de la paciente. (escala anexo 1)
El instrumento FF-SIL para la evaluación del funcionamiento familiar arrojó una
puntuación de 59 puntos, lo cual significa que es una familia funcional, que se
corrobora con la escala anterior y lo mencionado anteriormente por parte de la
paciente. (Escala 2 anexos)
 FAMILIOGRAMA

1941
1941
G.M 77
G.M
AÑOS 1941
M.L.M
1924V.H.C
77 77
1942C.M.J AÑOS
94 años
AÑOS
76 años

1963 1966
1958 N.M 52
1958 C.S 55
A.M 60 AÑOS
1965 J.E 1968 R.C.J C.C 60 AÑOS
AÑOS
53AÑOS AÑOS
50 AÑOS

1959 1954
L.C.J 59 A.P 64
AÑOS AÑOS

J.E 1994 1996

1995
D.E 24 1993 J.C C.C 22
1994 A.E C.S 23
25 AÑOS
28 AÑOS AÑOS AÑOS
AÑOS

1993
Z.P 25
AÑOS 2000
M.S 18
AÑOS

1956 1961
D.Z 62 H.C.J 57
AÑOS AÑOS

1968 R.C.J 50
AÑOS

1989
V.Z 29
años

1970 R.C.S 48 1968 R.1968

AÑOS J.J.M.M 5º

AÑOS

1997 2000
121
C.M 1999 R.A.M.C K.M 18
AÑOS 19 AÑOS AÑOS
 PACIENTE

VIVEN EN LA MISMA CASA CON EL PACIENTE

Situación socioeconómica
Su padre es técnico radiólogo, y su madre es enfermera, la paciente depende
completamente del salario de sus padres que en conjunto son 5000, estos gastos
son divididos de la siguiente manera;

Luz 120
Agua 70
Teléfono 350
Internet 200
Medicina 260
Académicos 1100
Despensa 700
Ropa 300
gustos 200
Otros 1700

Los electrodomésticos con los que cuenta en el hogar son licuadora, refrigerador,
horno de microondas, un televisor de pantalla plana, un reproductor de DVD, así
como también de 3 sillones, 2 cama propia, 5 hamacas, 2 mesas, estantes, etc. La
paciente no cuenta con ningún tipo de beca. En el cuestionario AMAI obtuvo 159
pts lo que sitúa su nivel económico en “C” que significa que pertenece clase media.
(anexo 3)

Actividades de ocio, laboral y escolar

Las actividades que realiza con su familia es salir a pasear, comer, viajar al
pueblo de sus abuelos; a veces juegan lotería o uno. También salen a comer 2 o 3
días a la semana durante 30 minutos. La paciente saca a pasear a sus mascotas
los fines de semana en las mañanas. Estudia la carrera de Rehabilitación en la
facultad de medicina de 7 a 3 pm; después de clases realiza sus tareas durante la
tarde. Su hermana estudia enfermería y su hermanita trabajo social.

SERVICIO MÉDICO: cuenta con IMSS por parte de sus padres

TRANSPORTE: auto propio de la familia

ANTECEDENTES PRENATALES.
Condiciones del embarazo: planeado
Respuesta de ambos padres ante la noticia: alegría y aceptación
Edad de los padres: 50
Número de gestación: 2
Número de partos: 2
Abortos: 0
Ganancia del peso durante el embarazo: 8 kg
Problemas físicos durante la gestación: negados
La madre al comenzar a sentir ganas de vomitar y de ir recurrentemente al baño
toma sospechas de que podía estar embarazada, para estar segura de esta
suposición consulta con su médico general para que la aconseje sobre qué estudio
hacerse para ver si es correcta su sospecha. Al hacerse el estudio de sangre se
confirma el embarazo y al estar enterada de su embarazo, inicia sus consultas con
su médico general y sus consultas son cada medio mes para un mejor seguimiento
y supervisión del embarazo, comenzó con los cuidados prenatales en el hospital
regional Benito Juárez, donde le recomendaron la ingesta de ácido fólico y
vitaminas, además se le dio una canalización al nutriólogo el cual superviso que
cumpliera con todos los requisitos para que no tenga ella ni el bebé problemas
alimenticios. La madre comenta que acudió a ginecología una vez cada mes,
durante sus nueve meses de embarazo, de las nueve visitas la doctora le realizo
tres veces ultrasonido, el primero fue a los casi 3 meses, el segundo a los 4 meses
y el último a los 8 meses, en las tres ocasiones la doctora le dijo que el bebé estaba
en perfectas condiciones y que no se registraba ningún problema en el bebé, incluso
le comento en el último ultrasonido que el bebé se encontraba en una correcta
posición y que gracias a ello seguiría con su decisión de la mamá de que el parto
fuera por vía vaginal, la doctora prefirió esperarse hasta el último ultrasonido para
estar segura de la posición final en la que el bebé se podría quedar ya que es más
cercano a los nueve meses.

ANTECEDENTES PERINATALES.
Semanas de gestación: 39 semanas
Duración del parto: dilatación de 3 horas y la expulsión del bebé fue de 30 minutos
La madre sintió dolor abdominal el 11 de mayo de 1999, sin embargo, no lo tomo
tan importante ya que creyó que era un dolor normal del embarazo, sin embargo, el
13 de mayo de 1999 acudió a su cita dada por el médico, en esta cita ella comenta
que el día anterior sentía un cierto dolor en la zona abdominal, por lo que le
recomienda hacerse un ultrasonido ya que a la hora de examinarla se dio cuenta de
que tenía casi dos cm de dilatación, al realizarse su ultrasonido le dijeron que el
bebé seguía en buenas condiciones para ya ser extraído, el médico tomo la decisión
de que la mamá se quedara en el hospital porque tenía muchas posibilidades de
que él bebe naciera.
F.C.V.B nació el 13 de mayo de 1999 a las 6:24 pm, peso 2.830 kg y tubo de talla
44 cm; su APGAR al minuto de nacer fue 8 y el de los 5 minutos 9. La madre pudo
escuchar llorar a su bebé el llanto fue algo fuerte y largo, también comenta que
durante el parto no se presentaron problemas y los doctores no tuvieron que
auxiliarse de instrumentos para la extracción del bebé.

ANTECEDENTES POSTNATALES.
Después de 3 horas del parto, le llevaron a la madre a F.C.V.B. para que ella lo
pudiera ver y para que lo alimentara, el bebé tomo leche materna del pecho
izquierdo, la madre fue dada de alta del hospital Juárez un día después del día del
parto ya que ella y el bebé se encontraban en buenas condiciones, ese día le sirvió
al médico para descartar algún riesgo que alguno pudiera haber presentado. El día
que estuvo en el hospital la madre pudo alimentar a su hija con leche materna.
Se realizó el tamiz metabólico a F.C.V.B a la semana de nacida en esta no reporto
patologías. Las consultas con el médico general fueron cada 15 días en el hospital
regional Benito Juárez para sus revisiones médicas donde pesaban al bebé y le
tomaban su medida, el medico le recomendó darle leche materna a su bebé hasta
los 6 o 7 meses. No se le recomendó llevar al bebé a ningún tipo de estimulación o
de ayuda ya que el bebé estaba en buenas condiciones.

ANTECEDENTES DEL NEURODESARROLLO.

Conducta del neurodesarrollo. Edad a la que lo realizó.

Comer sin atragantarse o ponerse Nacimiento.
morado.
Control cefálico. 4 meses.
Llorar cuando siente molestia. Nacimiento.
Vocalización. 2 meses.
Come papilla. 5 meses.
Sonrisa social. 2 meses.
Volteo. 5 a 6 meses.
Arrastre. 6 meses.
Cuatro puntos. 8 meses.
Sedestación con apoyo. 9 meses.
Sedestación sin apoyo. 1 año.
Gateo. 9 meses.
Come una galleta solo. 10 meses.
Responde a su nombre. 6 meses.
Se para sosteniéndose de objetos. 9 meses.
Responde a órdenes. 6 meses.
Habla. 2 años.
Reconoce objetos. 1 año.
Conoce partes del cuerpo. 3 años.
Copia líneas (dibuja). 3 años.
Se llama por su nombre. 3 años.
Patea la pelota. 2 años.
Realiza monerías, imita. 1 año.
Come con cuchara. 1 año.
Bipedestación con apoyo. 9 meses.
Bipedestación sin apoyo. 2 años.
Marcha. 2 años.

Conclusión: F.C.V.B cumplió en la mayoría de las áreas la edad cronológica

adecuada de su neurodesarrollo.
ANTECEDENTES DEL DESEMPEÑO.
JUEGO
La paciente no recuerda muy bien las edades exactas en las que jugaba, sin
embargo comenta que los juguetes que estuvieron presentes en su infancia fueron
algunos peluches de animales, un carrito que le permitía desplazarse por toda su
casa simulando que jugaba a que era corredora de autos, también comenta que le
gustaba jugar 18, pesca-pesca, busca-busca y encantados, pero también jugaba a
la “cocinita con unos juguetes que simulaban ser los utensilios de cocina pero en
tamaño diminuto.
Otro de sus juegos era armar castillos en la arena de los parques que estaban cerca
de su casa en donde la acompañaba su papá y sus hermanas.
OCIO
La paciente practicaba ballet en el instituto de bellas artes desde los 5 años y lo dejo
a los 7 años, le gustaba bailar y usar sus vestidos en cada presentación que tenía,
ella iba a sus clases de lunes a viernes ya que es un deporte que requiere de mucha
práctica.
Asistió a clases de natación en la academia de Acuarium a los 12 años en donde
iba los sábados acompañada de sus amigas de la secundaria, la paciente comenta
que le gustaba la sensación de estar en el agua y que le agradaba que al salir de
sus clases estuviera un poquito más relajada sin embargo dejó natación a los 17
años por cuestiones de tiempo en sus estudios.
AUTOCUIDADO
La paciente acude al médico 1 cada dos mes para tener un seguimiento de su salud,
al odontólogo 3 veces al mes para que le den un seguimiento a su higiene bucal y
rara vez acude con un nutriólogo para ponerse a dieta.
Hace ejercicio y corre cada viernes en el parque que está a la esquina de su casa.
PRODUCTIVIDAD
La paciente acudió a su primaria en la Artemio Alpizar Ruz a los 6 años y la termino
a los 12 años, estudio su secundaria José Emilio Vallado de los 12 años y la
concluyo a los 15 años, estudió su preparatoria en la prepa 2 UADY en la cuál entró
cumpliendo los 16 años y la terminó a los 17 años.
Entró a la facultad de Rehabilitación a sus 17 años en la cual supo desenvolverse
adecuadamente y pudo ser de los primeros promedios, al igual que ese mismo año
hizo sus prácticas en el CREE.
Actualmente la paciente cursa el segundo año de su carrera y también esta
haciendo sus practicas en
Conclusión: En base a la información anterior, podemos concluir que R.A.M.C tuvo
una niñez en la cuál tuvo la oportunidad de poder jugar con diversos objetos o en
diferentes entornos, respecto a sus actividades deportivas las dejó de realizar antes
de entrar a la prepa ya que necesitaba enfocarse más a sus estudios.
Actualmente no realiza alguna actividad extraescolar ya que prefiere enfocar la
mayor parte de su tiempo en la escuela y en sus prácticas en Kerigma.

ANTECEDENTES DE LA PERSONALIDAD Y ESTADO EMOCIONAL ACTUAL.

R.A.M.C tiene un temperamento fácil, es tranquila, alegre, paciente, empática,
introvertida y amable. También es una persona muy responsable, organizada y
puntual. Suele molestarse muy poco y por razones fundamentadas. La paciente es
muy participativa y activa a la hora de acudir a sus terapias.
De acuerdo con la escala de ansiedad de Hamilton la paciente esta
aparentemente sana ya que tiene de ansiedad psíquica 0 y en ansiedad somática 2, lo que
hace que tenga solo 2 puntos lo que la coloca en las personas que no tienen ansiedad. (anexo 4)

La paciente no está deprimida ya que obtuvo 0 puntos lo que la coloca en el rango

de los no deprimidos en la escala de depresión de Beck. (anexo 5)

PADECIMIENTO ACTUAL.
El 15 de julio del 2018, la paciente comenzó a sentir un dolor fuerte en la espalda
baja por lo que decidió acudir a su médico general en el hospital regional Benito
Juárez , el médico le pregunto desde hace cuánto tiempo sentía dolor en la espalda,
y la paciente respondió que desde hace un mes aproximadamente, al evaluarla el
doctor le dio el diagnostico de que los dolores se debían a una lumbalgia, el médico
le receto medicamentos antiinflamatorios y analgésicos para aliviar sus malestares,
pero también la canalizo al departamento de rehabilitación para que le dieran
seguimiento a su patología. La paciente fue programada a su primera terapia el 13
de agosto del 2028 en donde se acordaron sus días que debía de asistir a sus
terapias, esos días fueron martes y jueves. El tratamiento de la paciente consistía
en la aplicación de ultrasonido sobre la zona lumbar de la espalda, ejercicios de
fortalecimiento, estiramiento y resistencia, aplicación de corrientes TENS o
hidroterapia, estos últimos dos se alternarían cada semana. La paciente comenta
que demuestra participación en sus terapias ya que quiere aprovechar el tratamiento
completamente.
El objetivo de su tratamiento es principalmente reducir el dolor, la inflamación, y dar
relajación a la zona lumbar.
Actualmente la paciente sigue acudiendo a sus terapias en el hospital Regional
Benito Juárez, sin embargo, en lugar de ir dos días ahora va tres días a la semana,
esta constancia a sus terapias le ha permitido que pueda hacer un mejor esfuerzo
para lavar su ropa, poder barrer y realizar algunos ejercicios que practicaba en el
gimnasio ya que estos no lo podían realizar antes de acudir a sus terapias debido
al dolor que le provocaba estar en algunas posiciones como la de inclinarse.

EXAMEN FISICO.
HABITUS EXTERIOR.
Paciente de complexión mesomorfa llega caminando por si solo sin alguna ayuda y
solo, con postura erguida, cabeza alineada al cuello, mirada viendo al frente, brazos
en extensión, dedos de los manos ligeramente flexionados, tronco alineado al
cuello, rodillas en extensión, pies en posición plantar, la vestimenta del paciente es
limpia y cómoda, cabello limpio y brilloso, uñas cortadas y zapatos limpios.

SOMATOMETRÍA.
Peso: 52
Talla: 1.58m
IMC: 20.83
CONCLUSIÓN: Su IMC se encuentra entre 18,5 y 25. Corresponde a un IMC
normal. Efectivamente, su IMC se sitúa dentro del rango normal, lo que significa que
no corre riesgos para su salud.
una recomendación es mantener este peso para que también conserve ese IMC.

SIGNOS VITALES.
Frecuencia cardíaca: 70latidos/min
Frecuencia respiratoria: 18/min
Tensión arterial: sistólica 120 mm Hg /diastólica 80 mm Hg
Temperatura: 36°C
Conclusión: los resultados de sus frecuencias, tensión arterial y temperatura
indican que están encuentran dentro de los rangos normales de los signos vitales.
POTURA.
Vista anterior. Vista posterior. Vista lateral
 Cabeza alineada  Cabeza alineada  Cabeza en ligera
al cuello al cuello extensión y
 Antebrazo en  Cuello alineado alineada al cuello
pronación con relación al  Cabeza y
 Brazos en posición tronco mandíbula en
neutra  Altura de los posición neutra
 Cabeza simétrica hombros simétrica  Cuello ligeramente
en relación con el  Escapulas extendido y
cuello alineadas, alineado al tronco
 Cuello alineado al simétricas  Curvaturas de la
tronco  Pliegues axilares y columna sin
 Hombros costales desviaciones
alineados y simétricos  Hombros en ligera
simétricos  Dedos de las retropulsión
 Clavículas manos en ligera  Brazos en ligera
simétricas semiflexión extensión
 Esternón alineado  Columna con  Codo en extensión
a las clavículas curvaturas  Pelvis en posición
 Pliegues axilares normales y sin normal
simétricos desviaciones  Espinas iliacas
 Senos alineados y  Crestas iliacas alineadas
simétricos simétricas  Rodillas alineadas
 Pliegues costales  Pliegues de los  Pie en posición
simétricos glúteos simétricos plantar
 Dedos en  Rodillas en  Arcos
semiflexión ausencia de varo y longitudinales de
 Espina iliaca valgo los pies simétricos
anterosuperior a la  Maléolos
altura de las simétricos
crestas iliacas  Tendones de
 Rodillas en Aquiles alineados
ausencia de varo y y simétricos
valgo  Pie sin rotación y
 Tibias en ligera posición neutra
rotación medial  Dedos en posición
 Tobillos alineados neutra
 Pie en posición
neutra
 Dedos de los pies
en posición plantar
OBSERVACIÓN.
Columna Miembros superiores Miembros inferiores
• La coloración de la • La coloración de la
piel según la piel según la
escala cromática escala cromática
de Von Luschan es de Von Luschan es
#25. (Anexo 6) #26.(Anexo 6)
• Pilosidad escasa • Pilosidad normal.
• Sin Deformidades. • Sin Deformidades.
• Sin Cicatrices. • Sin Cicatrices.
• Sin Aumento de • Sin Aumento de
volumen. volumen.
• La coloración de la
piel según la
escala cromática
de Von Luschan es
#26. (Anexo 6)
• Pilosidad normal.
• Sin Deformidades.
• Sin Cicatrices.
• Sin Aumento de
volumen.

PALPACIÓN.
Columna Miembro superior Miembro inferior
• Piel con poca  piel con  Piel con
extensibilidad, extensibilidad extensibilidad
flexibilidad y neutra, con buena neutra, con buena
movilidad, flexibilidad y flexibilidad y
temperatura movilidad, movilidad,
neutra. temperatura temperatura
• Con tensión neutra. neutra.
muscular en la  Sin tensión  Sin tensión
zona lumbar. muscular. muscular.
• Sin Cicatrices.  Sin cicatrices.  Sin cicatrices.
• Basándonos en la  Sin dolor.  Sin dolor.
escala de Alicia del
dolor, la paciente
la aparición es
repentina,
localizado en la
parte lumbar, su
irradiación es
únicamente en la
zona baja de la
espalda, de
carácter pulsátil,
de intensidad
 moderada, entre
las artralgias está
el exagerar la
curvatura lumbar.

EXAMINACIÓN.
Perímetros corporales.
Bíceps Cuádriceps Gemelos
27 cm 45 cm 32

Conclusión: los perímetros corporales de la paciente se encuentran dentro de los

rangos normales.

GONIOMETRÍA Y FUERZA MUSCULAR.

a) Goniometría activa

-Raquis cervical
Flexión 30°
Extensión 30°
Inclinación lateral derecha 35°
Inclinación lateral izquierda 35°
Rotación derecha e izquierda 60° para
ambos

-Columna lumbar
Extensión 20°
Flexión 70°
Inclinación lateral derecha 30°
Inclinación lateral izquierda 30°

Conclusión: Completa los arcos de movimiento sin dolor ni ningún tipo de

limitación.

b) Examen manual muscular de acuerdo con la escala de Lovett-

Daniels Worthingham
Grupos Musculares Resultado
Flexión de cuello 5 (N)
 Extensión de cuello 5 (N)
Rotación izquierda y derecha de cuello 5 (N)
Flexión lateral izquierda y derecha de 5 (N)
cuello
Flexión de tronco 4 (B)
Extensión de tronco 5 (N)
Rotación izquierda y derecha de tronco 5 (N)
Flexión lateral izquierda y derecha de 5 (N)
tronco

Conclusión: Los arcos de movimiento se encuentran completos yendo en contra

de la gravedad, con resistencia máxima y sin modificar la postura, a excepción de
la flexión del tronco que el arco de movimiento se encuentra completo yendo en
contra la gravedad, pero con resistencia fuerte y sin modificar postura.

TÓRAX Y ABDOMEN

a) Examen manual muscular de acuerdo a la escala de Lovett-

Daniels Worthingham

DERECHO IZQUIERDO
Flexores de tronco 4 (B)
Rotadores de 4 (B) 4 (B)
tronco
Inspiración forzada 5 (N)
Espiración forzada Funcional

Conclusión: Los arcos de movimiento se encuentran completos yendo en contra

de la gravedad, con resistencia fuerte y sin modificar la postura, excepto en la
inspiración forzada en la que la resistencia es máxima.

MIEMBROS SUPERIORES

o Examinación:

a) Goniometría activa
Articulación del hombro:
Goniometría
activa
Derecho Izquierdo
Abducción del hombro. 180° 180°
Aducción de hombro 30° 30°
Flexión de hombro. 180° 180°
Extensión de hombro. 40° 40°
Rotación externa. 70° 70°

Rotación interna. 70° 70°

Articulación del codo:

Flexión de codo. 155° 155°
Extensión de 0° 0°
codo.
Pronación 90° 90°
antebrazo
Supinación 90° 90°
antebrazo
Articulación de la muñeca:
Flexión de muñeca. 60° 60°
Extensión de muñeca. 60° 60°
Desviación radial 30° 30°
Desviación cubital 30° 30°

Conclusión: Completa los arcos de movimiento en ambos miembros superiores sin

dolor ni ningún tipo de limitación.

a) Examen manual muscular de acuerdo a la escala de Lovett-Daniels

Worthingham
Hombro
Derecho. Izquierdo.
Flexores: 5 (N) Flexores: 5 (N)
Extensores: 5 (N) Extensores: 5 (N)
Abductores: 5 (N) Abductores: 5 (N)
Aductores: 5 (N) Aductores: 5 (N)
Rotadores Internos: Rotadores Internos:
5 (N) 5 (N))
Rotadores Externos: Rotadores Externos:
5 (N) 5 (N)

Codo
Derecho.
Flexores: 5 (N)
Extensores:5 (N)
Supinadores 5 (N)
Pronadores 5 (N)
Izquierdo.
Flexores: 5 (N)
Extensores: 5 (N)
Supinadores: 5 (N)
Pronadores: 5 (N)
 Muñeca
Derecho. Izquierdo.
Flexores: 5 (N) Flexores: 5 (N)
Extensores: 5 (N) Extensores: 5 (N)

Conclusión: Los arcos de movimiento se encuentran completos yendo en contra

de la gravedad, con resistencia máxima y sin modificar la postura.

MIEMBROS INFERIORES

a) Goniometría activa

Cadera
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 120° 120°
Extensión 30° 30°
Abducción 75° 73°
Aducción 40° 40°
Rotación 45° 45°
interna
Rotación 45° 45°
externa

Rodilla
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 130° 130°
Extensión 0° 0°

Tobillo
DERECHO IZQUIERDO
Dorsiflexión 25° 25°
Plantiflexión 45° 45°
Inversión 35° 35°
Eversión 28° 28°

Dedos del pie

DERECHOS IZQUIERDOS
Flexión 62° 62°
Extensión 32° 32°
Conclusión: Completa todos los arcos de movimiento en articulaciones de cadera,
rodillas, tobillos y dedos de ambos pies.

a) Examen manual muscular de acuerdo con la escala de Lovett-Daniels

Worthingham
Cadera
Derecho Izquierdo
Flexores 5 (N) Flexores 5 (N)
Extensores 5 (N) Extensores 5 (N)
Abductores 5 (N) Abductores 5 (N)
Aductores 5 (N) Aductores 5 (N)
Rotadores externos 5 Rotadores externos 5
(N) (N)
Rotadores internos 5 (N) Rotadores internos 5
(N)
Rodilla
Derecho Izquierdo
Flexores 5 (N) Flexores 5 (N)
Extensores 5 (N) Extensores 5 (N)

Tobillo
Derecho Izquierdo
Flexores plantares del tobillo 5 (N) Flexores plantares del tobillo 5
(N)
Flexores dorsales 5 (N) Flexores dorsales 5 (N)
Inversores del pie 5 (N) Inversores del pie 5 (N)
Eversores del pie 5 (N) Eversores del pie 5 (N)

Dedos del pie

Derecho Izquierdo
Flexores 5 (N) Flexores 5 (N)
Extensores 5 (N) Extensores 5 (N)

Conclusión: Los arcos de movimiento se encuentran completos yendo en contra

de la gravedad, con resistencia máxima y sin modificar la postura.
ANEXO 1.

APGAR FAMILIAR

El APGAR familiar es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de

la familia el nivel de funcionamiento de la unidad familiar de forma global.

Las preguntas abiertas valoran la dinámica familiar en las áreas de adaptación, vida
en común, crecimiento, afecto y resolución. Posteriormente la Enfermera (o) obtiene
información sobre la satisfacción familiar con cada uno de los componentes
funcionales de la dinámica familiar.

La información obtenida proporciona datos básicos sobre el nivel de dinámica

familiar, dando a la Enfermera una idea de qué áreas necesitan una valoración e
intervención más detallada y de las fuerzas familiares que pueden utilizarse para
solucionar otros problemas familiares.
La valoración del estado de salud incluye información sobre el estilo de vida y
creencias sanitarias.
La enfermera utiliza datos procedentes del estado de salud para formular un “perfil
de salud”, el que a su vez proporciona los datos necesarios para establecer un
diagnóstico de enfermería y planificar intervenciones de enfermería apropiadas,
encaminadas a promover un óptimo estado de salud mediante la modificación del
estilo de vida.

El cliente anota una de las tres posibilidades, puntuándose de la siguiente manera:

Casi siempre: (2 puntos); Algunas veces. (1 punto); Casi nunca: (0 puntos).

Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntas se suman posteriormente.

Una puntuación de 7 a 10 sugiere una familia muy funcional, una puntuación de 4 a

6 sugiere una familia moderadamente disfuncional. Una puntuación de 0 a 3 sugiere
una familia con grave disfunción.
* Se define familia como la (s) persona (s) que normalmente vive con usted. En caso
de vivir solo, su familia está formada por aquellas personas con quienes tenga
actualmente relaciones emocionales muy estrechas.
CUESTIONARIO APGAR DE LA FAMILIA

CASI SIEMPRE ALGUNAS CASI NUNCA

VECES

Estoy contento de pensar que si

puedo recurrir a mi familia en
busca de ayuda cuando algo
me preocupa.
Estoy satisfecho con el modo si
que tiene mi familia de hablar
las cosas conmigo y de cómo
compartimos los problemas.

Me agrada pensar que mi si

familia acepta y apoya mis
deseos de llevar a cabo nuevas
actividades o seguir una nueva
dirección.
Me satisface el modo que tiene si
mi familia de expresar su afecto
y cómo responde a mis
emociones, como cólera,
tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi si
familia y yo pasamos el tiempo
juntos.
ANEXO 2.
CUESTIONARIO DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR (FF-SIL)

Teresa Ortega Veitia, Dolores de la Cuesta Freijemil, Caridad Días Retureta

A continuación, les presentamos una serie de situaciones que pueden ocurrir o no

en su familia. Puntúe su respuesta según la frecuencia en que ocurre la situación.

Casi nunca (1), Pocas veces (2), A veces (3), Muchas veces (4), Casi siempre (5)

1 2 3 4 5
1. Se toman decisiones entre todos para cosas Si
importantes de la familia.
2. En mi casa predomina la armonía. Si
3. En mi familia cada uno cumple sus Si
responsabilidades
4. Las manifestaciones de cariño forman parte de Si
nuestra vida cotidiana.

5. Nos expresamos sin insinuaciones, de forma Si

clara y directa
6. Podemos aceptar los defectos de los demás y Si
sobrellevarlos
7. Tomamos en consideración las experiencias de Si
otras familias ante situaciones diferentes
8. Cuando alguien de la familia tiene un problema Si
los demás ayudan
9. Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté Si
sobrecargado
10. Las costumbres familiares pueden modificarse Si
ante determinadas
 situaciones
11. Podemos conversar diversos temas sin temor Si
12. Ante una situación familiar difícil somos capaces Si
de buscar ayuda en otras personas
13. Los intereses y necesidades de cada cual son Si
respetados por el núcleo familiar
14. Nos demostramos el cariño que nos tenemos Si

PUNTUACION

De 70 a 57 puntos. Familias funcionales

De 56 a 43 puntos. Familia moderadamente funcional
De 42 a 28 puntos. Familia disfuncional
De 27 a 14 puntos. Familia severamente disfuncional

Número de pregunta y las Situaciones Variables que mide

1 y 8......................... Cohesión
2 y 13......................... Armonía
5 y 11......................... Comunicación
7 y 12......................... Permeabilidad
4 y 14.......................... Afectividad
3 y 9........................... Roles
6 y 10......................... Adaptabilidad

Cohesión: unión familiar física y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en

la toma de decisiones de las tareas cotidianas

Armonía: correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de

la familia en un equilibrio emocional positivo

Comunicación: los miembros de la familia son capaces de trasmitir sus experiencias

de forma clara y directa.
Permeabilidad: capacidad de la familia de brindar y recibir experiencias de otras
familias e instituciones.

Afectividad: capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y demostrar

sentimientos y emociones positivas unos a los otros.

Roles: cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones

negociadas por el núcleo familiar.

Adaptabilidad: habilidad de la familia para cambiar de estructura de poder, relación

de roles y reglas ante una situación que lo requiera.
ANEXO 3
CUESTIONARIO PARA LA APLICACIÓN DE LA REGLA AMAI 2018 Y TABLA DE
CLASIFICACIÓN
A continuación, se presenta el conjunto de preguntas que se deben realizar a cada
hogar para aplicar correctamente la regla AMAI 2018 para estimar el Nivel
Socioeconómico.
En cada una de las categorías de respuesta se presenta el total de puntos que
aporta al modelo para calcular el Nivel al que pertenece el hogar.
PREGUNTAS
1. Pensando en el jefe o jefa de hogar, ¿cuál fue el último año de estudios que
aprobó en la escuela?

RESPUESTA PUNTOS
Sin Instrucción 0
Preescolar 0
Primaria Incompleta 10
Primaria Completa 22
Secundaria Incompleta 23
Secundaria Completa 31
Preparatoria Incompleta 35 SI
Preparatoria Completa 43
Licenciatura Incompleta 59
Licenciatura Completa 73
Posgrado 101

2. ¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) hay en esta

vivienda?

RESPUESTA PUNTOS
0 -0
1 -24 SI
2 o más 47

3. ¿Cuántos automóviles o camionetas tienen en su hogar, incluyendo camionetas

cerradas, o con cabina o caja?

RESPUESTA PUNTOS
0 -0
1 -18 SI
2 o más 37

4. Sin tomar en cuenta la conexión móvil que pudiera tener desde algún celular
¿este hogar cuenta con internet?

RESPUESTA PUNTOS
NO TIENE 0
SÍ TIENE 31 SI

5. De todas las personas de 14 años o más que viven en el hogar, ¿cuántas

trabajaron en el último mes? RESPUESTA PUNTOS
0- 0
1 -15
2 -31 SI
3- 46
4 ó más 61

6. En esta vivienda, ¿cuántos cuartos se usan para dormir, sin contar pasillos ni
baños?
RESPUESTA PUNTOS
0
6
12 SI
17
4 ó más 23

TABLA DE CLASIFICACIÓN DEL NIVEL SOCIOECONÓMICO

Una vez que se hayan realizado las preguntas del cuestionario, se deberán sumar
los puntos obtenidos para cada uno de los hogares, y se utilizará la siguiente tabla
para determinar el Nivel socioeconómico al que pertenece.

Nivel Socioeconómico Puntos

A/B 205 o más
C+ 166 a 204
C 136 a 165
C- 112 a 135
D+ 90 a 111
D 48 a 89 E 0 a 47
ANEXO 4.
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON
Población diana: Población general. Se trata de una escala heteroadministrada por
un clínico tras una entrevista. El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem,
valorando tanto la intensidad como la frecuencia de este. Se pueden obtener,
además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4,
5, 6 y 14) y a ansiedad somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). Es aconsejable
distinguir entre ambos a la hora de valorar los resultados de esta. No existen puntos
de corte. Una mayor puntuación indica una mayor intensidad de la ansiedad. Es
sensible a las variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento

Instrucciones para el profesional Seleccione para cada ítem la puntuación que

corresponda, según su experiencia. Las definiciones que siguen al enunciado del
ítem son ejemplos que sirven de guía. Marque en el casillero situado a la derecha
la cifra que defina mejor la intensidad de cada síntoma en el paciente. Todos los
ítems deben ser puntuados.

SÍNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD

Ausente
Leve
Moderado
Grave
Muy grave/ Incapacitante
1. Estado de ánimo ansioso. Preocupaciones, anticipación de lo peor, aprensión
(anticipación temerosa), irritabilidad
0
2. Tensión. Sensación de tensión, imposibilidad de relajarse, reacciones con
sobresalto, llanto fácil, temblores, sensación de inquietud.
0
3. Temores. A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales
grandes, al tráfico, a las multitudes.
0
4. Insomnio. Dificultad para dormirse, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y
cansancio al despertar.
0
5. Intelectual (cognitivo) Dificultad para concentrarse, mala memoria.
0
6. Estado de ánimo deprimido. Pérdida de interés, insatisfacción en las diversiones,
depresión, despertar prematuro, cambios de humor durante el día.
0

7. Síntomas somáticos generales (musculares) Dolores y molestias musculares,

rigidez muscular, contracciones musculares, sacudidas clónicas, crujir de dientes,
voz temblorosa.
1
8. Síntomas somáticos generales (sensoriales) Zumbidos de oídos, visión borrosa,
sofocos y escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo.

0
9. Síntomas cardiovasculares. Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos
vasculares, sensación de desmayo, extrasístole.

0
10. Síntomas respiratorios. Opresión o constricción en el pecho, sensación de
ahogo, suspiros, disnea.
0
11. Síntomas gastrointestinales. Dificultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes
y después de comer, sensación de ardor, sensación de estómago lleno, vómitos
acuosos, vómitos, sensación de estómago vacío, digestión lenta, borborigmos
(ruido intestinal), diarrea, pérdida de peso, estreñimiento.
0
12. Síntomas genitourinarios. Micción frecuente, micción urgente, amenorrea,
menorragia, aparición de la frigidez, eyaculación precoz, ausencia de erección,
impotencia.
0
13. Síntomas autónomos. Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vértigos,
cefaleas de tensión, piloerección (pelos de punta)

0
14. Comportamiento en la entrevista (general y fisiológico) Tenso, no relajado,
agitación nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tics, enrollar un pañuelo;
inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos, ceño fruncido, cara tirante,
aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial. Tragar saliva, eructar,
taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima de 20 res/min, sacudidas
enérgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas, exoftalmos (proyección anormal
del globo del ojo), sudor, tics en los párpados.
0

Ansiedad psíquica 0
Ansiedad somática 2
PUNTUACIÓN TOTAL 2
ANEXO 5.
ESCALA AUTOAPLICADA PARA LA EVALUACIÓN DEE LA DEPRESIÓN DE
BECK.
1. No estoy triste. 0 pts
2. No soy demasiado pesimista ni me siento muy desanimado con respecto a
mi futuro. 0 pts
3. No tengo la sensación de haber fracasado. 0 pts
4. No estoy particularmente descontento. 0 pts
5. No me siento particularmente culpable. 0 pts
6. No tengo la impresión de merecer un castigo. 0 pts
7. No estoy descontento de mí mismo. 0 pts
8. No tengo la impresión de ser peor que los demás. 0 pts
9. No pienso ni quiero quitarme la vida. 0 pts
10. No lloro más de lo corriente. 0 pts
11. No me siento más irritado que de costumbre. 0 pts
12. No he perdido el interés por los demás. 0 pts
13. Tengo la misma facilidad que antes para tomas decisiones. 0 pts
14. No tengo la impresión de causar peor aspecto que de costumbre. 0 pts
15. Trabajo con la misma facilidad que de costumbre. 0 pts
16. Duermo tan bien como de costumbre. 0 pts
17. No me canso antes que de costumbre. 0 pts
18. Mi aspecto no es peor que de costumbre. 0 pts
19. No he perdido peso y si lo he perdido es de hace poco tiempo. 0 pts
20. Mi salud no me preocupa más que de costumbre. 0 pts
21. No he notado que desde hace poco haya cambiado mi interés por los
asuntos sexuales. 0 pts

TOTAL: 2 PUNTOS
 De 0-9 puntos: no deprimidos
 De 10-15 puntos: ligeramente deprimidos.
 De 16-24 puntos: moderadamente deprimidos.
 De 25-62 puntos: gravemente deprimidos.
Anexo 6.