YAYASAN AMRAH

RSU WIRADADI HUSADA RM 25

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

No. RM : .................................................................. P / W **)

Nama : ................................................................................
INFORMED CONSENT Tgl Lahir/Umur : ................................................................................
TINDAKAN Alamat : ................................................................................
(ditulis atau tempelkan label)

Petunjuk pengisisan: *) berikan (√) pada kotak pilihan

**)
lingkari salah satu pilihan yang sesuai

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksanaan Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
Verifikator pasien/
Jenis Informasi Isi Informasi
Keluarga*)
a. Diagnosa kerja dan dasar
diagnosa
b. Kondisi pasien
ORIF  OREF
Regio :
Hip replacement
c. Tindakan
Closed reduction
 Removal of implant
 Mencegah deformitas Mengurangi nyeri
d. Indikasi tindakan
 Melepas implant Lain : …………
 Wire  Plate & Screw
e. Tata cara dan Tujuan
 Gips  implant removal Lain:……..
Mencegah kecacatan mengurangi nyeri
Mengurangi resiko infeksi
f. Manfaat dan Risiko Tindakan
Perdarahan Shock  Deformitas
Nyeri Lain: …………..
g. Orang yang mengerjakan
h. Kemungkinan alternatif dan  ……
Tindakan  Tidak ada
i. Prognosis  Dubia  Bonam
j. Kemungkinan hasil yang tidak
Metal failure Osteomyelitis Lain:……..
terduga
k. Kemungkinan bila tidak
Cacat Lain:………..
dilakukan tindakan
Tidak ada
l. Perluasan daerah operasi
Ada
Pemberi informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dr. .............................)
Penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
bertada/paraf di kolom kanannya, dan telah memahami (..................................)
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................................................................... P / W **)
Tgl. Lahir/Umur : ...................................................../..................tahun.
Alamat :
No. Telepon :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN **) untuk dilakukan tindakan pembedahan/ anastesi/
25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA RM 25
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

pemberian transfusi/ tindakan berisiko tinggi/ analgesik post operasi/ lainnya**) ............................................. terhadap
saya/ ........................................... saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa karena ilmu kedoteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut di
atas bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Banyumas, ..................................
Waktu: ...................... WIB

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(...................................................) (....................................................) (..................................................)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

RM 24: INFORMED CONSENT TINDAKAN

A. Definisi
Formulir permberian edukasi kepada pasien/ wali pasien untuk memberikan persetujuan/penolakan terhadap tindakan.

B. Regulasi
1. Peraturan Direktur tentang HPK dan PAB
2. Snars edisi 1 HPK standar 5 dan PAB standar 3.3

C. Tujuan
Pasien dan atau keluarga mengetahui tindakan anastesi yang diberikan kepada pasien dan pasien bersedia untuk memberikan
persetujuan.

D. Tata cara pengisian

No Item Petunjuk pengisian Pengisi
1 Identitas pasien a. No RM Perawat/bidan
Nomor RM ditulis secara lengkap, setiap dua
digit nomor dipisahkan dengan tanda strip (-).
Contoh : 06-02-75
b. L/P
Lingkari salah satu pilihan yang sesuai
menggunakan simbol lingkaran ( )
c. Nama
Penulisan menggunakan
TN/NY/NN/SDR/AN/BY.NY diikuti
dengan nama pasien sesuai e-KTP dan
ditulis menggunakan huruf kapital.
d. Tgl Lahir/Umur
Tanggal lahir diisi menggunakan format dd-
mm-yyyy dan diikuti usia dalam tahun dan
bulan. Contoh : 29-03-1994 24 th 1 bln.
e. Alamat
Alamat diisi sesuai dengan e-KTP dengan
huruf yang jelas dan mudah dibaca

Identitas diatas dapat diisi dengan

menempelkan printout identitas pasien

25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA RM 25
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

sesuai dengan yang tertera dalam SIM-

RS (jika pasien lama dan ada perubahan
segera dilakukan perubahan sesuai
dengan identitas terbaru yang dibawa
oleh pasien).
2 Dokter pelaksana tindakan Diisi dengan nama dokter yang akan Dokter
melaksanakan tindakan
3 Pemberi informasi Diisi dengan nama dokter yang memberikan Dokter
informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan
4 Penerima Informasi/ Diisi dengan nama penerima informasi atau Dokter
Pemberi Persetujuan yang akan memberikan persetujuan terhadap
tindakan yang akan dilakukan
5 Diagnosa kerja dan dasar Diisi berdasarkan diagnosa yang sudah tegak Dokter
diagnosa dan akan dilaksanakan tindakan serta dasar
pemeriksaan dalam menegakan diagnosa
6 Kondisi pasien Diisi berdasarkan kondisi pasien terkini Dokter
setelah dilakukan asesmen
7 Tindakan Diisi sesuai dengan jenis tindakan yag akan Dokter
diberikan
8 Indikasi tindakan Diisi sesuai dengan indikasi tindakan Dokter
9 Diisi dengan langkah-langkah tindakan serta Dokter
Tata cara dan Tujuan
tujuan dari tindakan yang dilakukan
10 Manfaat dan Risiko Diisi sesuai dengan manfaat bila dilakukan Dokter
Tindakan anastesi dan kemungkinan risiko tindakan
11 Diisi berdasarkan nama dokter yang akan Dokter
Orang yang mengerjakan
melaksanakan tindakan anastesi
12 Kemungkinan alternatif dan Diisi sesuai dengan kemungkinan alternatif Dokter
Tindakan dan tindakan yang akan dilakukan
13 Diisi sesuai dengan prognosis dari diagnosa Dokter
Prognosis
dan tindakan yang akan dilakukan
14 Diisi kemungkinan-kemungkinan hasil atas Dokter
Kemungkinan hasil yang
tindakan yang dilaksanakan diluar hasil yang
tidak terduga
diharapkan
15 Kemungkinan bila tidak Diisi kemungkinan apabila tindakan anastesi Dokter
dilakukan tindakan tidak dilakukan
16 Tanda tangan dr dan pasien disertai dengan Dokter
Tanda tangan
nama
17 Diisi sesuai dengan nama yang memberikan Pasien/ wali pasien
Nama persetujuan terhadap tindakan yang akan
dilaksanakan
18 Tanggal lahir diisi menggunakan format dd- Pasien/ wali pasien
Tgl lahir/umur mm-yyyy dan diikuti usia dalam tahun dan
bulan. Contoh : 29-03-1994 24 th 1 bln.
19 Diisi sesuai dengan alamat yang tertera dalam Pasien/ wali pasien
Alamat
e-KTP
20 No. tlp No.Tlp diisi sesuai dengan notlp yang dapat Pasien/ wali pasien

25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA RM 25
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
SOKARAJA – BANYUMAS

dihubungi
21 Lingkari sesuai dengan yang dipilih oleh Pasien/ wali pasien
Persetujuan/ penolakan
orang yang memberikan persetujuan
22 Pembedahan/ anastesi/ Lingkari jenis tindakan yang akan diberikan Pasien/ wali pasien
pemberian produk darah/ kepada pasien.
tindakan berisi tinggi
23 Tindakan Jenis tindakan yang akan di lakukan Pasien/ wali pasien
24 Diisi sesuai dengan status pemberi Pasien/ wali pasien
Terhadap............. persetujuan terhadap pasien.
Misal anak, orang tua, paman dll.
25 Diisi sesuai dengan tanggal pemberian Pasien/ wali pasien
Tanggal persertujuan/ penolakan diberikan di tulis
dengan format dd-mm-yyyy
26 Diisi sesuai dengan waktu pemberian Pasien/ wali pasien
persetujuan atau penolakan. Ditulis dengan
Waktu
format jam.menit
Misal 19.10
27 Tandatangan dilakukan oleh pasien atau Pasien/ wali pasien/
pemberi persetujuan ditambahkan dengan perawat/ bidan
nama saksi atau orang yang mempunyai
Tanda-tangan
peran penting terhadap pengambilan
keputusan dan ti tambahkan satu orang dari
pihak rumah sakit seperti perawat/bidan.

A. Unit terkait
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. IntensiveCare Unit

25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018