Boleta para el registro de niños y niñas

Objetivo: Identificar el número de niños y niñas fuera del Sistema Educativo de todos los niveles de educación, para la intervención estratégica
de ampliación de cobertura, en el marco de la Política General del Gobierno y el Plan Estratégico de Educación 2016-2020.

Información de la comunidad visitada

Departamento Municipio Nombre de la
Código Nombre del municipio
Comunidad
Código Nombre del Departamento
Lugar poblado (Aldea, Existe centro Preprimaria Primaria Urbana
Dirección Área
caserío, cantón, etc.) educativo Básico Diversificado Rural

CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección

Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad

Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
(Último grado (Último grado cual no está
1 aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio Preinscribir
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio estudiando Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

2 Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección
Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad
Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
(Último grado (Último grado cual no está
2 aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio Preinscribir
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio estudiando Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección

Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad

Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
3 (Último grado
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio
(Último grado
Preinscribir Bachillerato Perito Secretariado Magisterio
cual no está
estudiando
aprobado) Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

Consulte la codificación de idiomas maternos y motivos por los cuales no está estudiando en el reverso.
 CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección
Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad
Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
(Último grado (Último grado cual no está
4 aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio Preinscribir
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio estudiando Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

2 Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección
Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad
Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
(Último grado (Último grado cual no está
5 aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio Preinscribir
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio estudiando Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

CUI Nombres Apellidos Sexo Hombre Mujer

Edad
Fecha de
nacimiento ./ ./ Trabaja por
remuneración
Sí No
Idioma
materno
Código Idioma materno
Dirección
Escolaridad Nunca ha estudiado Preprimaria Primaria Básicos Escolaridad
Grado a Preprimaria Primaria Básicos Motivo por el
6 (Último grado
aprobado) Bachillerato Perito Secretariado Magisterio
(Último grado
Preinscribir Bachillerato Perito Secretariado Magisterio
cual no está
estudiando
aprobado) Código Puede usar de referencia los motivos descritos al pie del formulario

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Padre, madre o

Física o Intelectual Trastosnos generalizados del Gente encargado(a)
1
Auditiva
2

Visual
3 4 5 6

motora (Retraso mental) desarrollo (Autismo) pequeña CUI del padre, madre o encargado(a) Nombre del padre, madre o encargado(a) Teléfono del padre, madre o encargado(a)

Distancia en kilómetros al
establecimiento más cercano Kms.
Establecimiento - - -
más cercano
Código del establecimiento Nombre del establecimiento

Idioma materno
01 K'íche' 02 Kaqchikel 03 Tz'utujil 04 Achí 05 Sakapulteko 06 Ixil 07 Uspanteko 08 Mam 09 Chuj 10 Popti' (Jakalteco) 11 Q'anjob'al
12 Chol 13 Awakateko 14 Q'eqchi 15 Poqomchi' 16 Poqom 17 Poqomam 18 Itza' 19 Chorti 20 Akateko 21 Xinca 22 Mopan
23 Maya Yukateco 24 Garífuna 25 Sipakapense 26 Tektiteko 28 Castellano (Español) 29 Chalchiteko 30 Inglés 31 Francés 32 Italiano 33 Portugués 34 Alemán
35 Latin 36 Otro 37 Hebreo 38 Japonés 39 Coreano 40 Ruso 41 Tailandés 42 Turco 43 Mandarín
Motivo por el cual no está estudiando
01 Enfermedad 02 Falta de maestro(a) 03 Padre y madre trabajan 04 Oficios de la casa 05 Falta de dinero 06 Trabajo 07 No le interesa 08 Mal Tiempo
09 Embarazo 10 Falta de maestro bilingüe 11 Migración temporal 12 Acoso de maras 13 Violencia 14 Transporte 15 Retiro por traslado 16 Desintegración familiar
17 Traslado masivo 18 Fallecimiento 19 No hay escuela 20 Necesidades educativas especiales 21 Distancia al centro educativo
Nombre del docente Número de teléfono Niveles que atiende el docente
CUI del docente Fecha de entrega ./ ./ Preprimaria Primaria
Firma del Docente