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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Glomerulonefritis Nefropatía IgA. La glomerulonefritis por depósito

crónicas de IgA es la enfermedad glomerular primaria más

frecuente a nivel mundial, sin embargo la
incidencia de la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS), es la que más se ha
J. Egido, J. Rojas-Rivera y A. Barat incrementado en los últimos años. La
Servicio de Nefrología e Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz. glomerulonefritis por IgA tiene un comportamiento
Madrid. España.
muy variable, desde una enfermedad crónica y de
curso benigno, hasta una glomerulonefritis
rápidamente progresiva, con vasculitis y
progresión rápida a ERCT. Dependiendo de la
Nefropatía IgA presentación clínica y la evolución, los
tratamientos pueden ser conservadores o
requerir inmunosupresión agresiva.
Introducción
Nefropatía por cambios mínimos. En niños, la causa
La nefropatía IgA es la enfermedad glomerular primaria más más frecuente de síndrome nefrótico es la
común en todo el mundo. La prevalencia de la enfermedad enfermedad de cambios mínimos y en adultos la
muestra variaciones geográficas (del 5-10% de las glomeru- nefropatía membranosa primaria y en la raza negra,
lonefritis primarias en EE. UU., al 30-40% en Asia). Las di- la GEFS. La enfermedad de cambios mínimos,
ferencias pueden ser atribuibles a posibles variaciones gené- generalmente responde a la terapia con
ticas, diferencias en la realización de los exámenes urinarios glucocorticoides, mientras que en la GEFS, la
de rutina, las indicaciones de biopsia renal u otros factores. respuesta a glucocorticoides es baja y hasta un 50-
En general, se diagnostica más comúnmente en adultos jóve- 60% de pacientes evolucionan a la enfermedad renal
nes en la en la segunda y tercera década de la vida, con un crónica terminal (ERCT) en el lapso de 5 a 10 años.
cierto predominio en el género masculino. Se han descrito
algunos casos de enfermedad familiar, aunque no puede de- Glomerulonefritis mesangiocapilar. La incidencia
finirse como una enfermedad hereditaria. La forma más co- de la glomerulonefritis mesangiocapilar o
mún es la nefropatía primaria o idiopática, aunque los depó- membranoproliferativa ha disminuido en los, últimos
sitos de IgA se asocian a una amplia serie de enfermedades años y en general, la respuesta al tratamiento es
(tabla 1). En muchas de estas situaciones, aunque existen de- mejor en niños y adolescentes que en adultos.
pósitos de IgA a nivel glomerular, no se asocia a inflamación
Nefropatía membranosa. La nefropatía
ni a enfermedad renal progresiva. No es infrecuente encon- membranosa primaria o idiopática es la causa
trar depósitos de IgA en los riñones en las autopsias de pa- más importante del síndrome nefrótico en los
cientes fallecidos con cirrosis hepática, fundamentalmente de adultos, después de la nefropatía diabética. Las
origen alcohólico. nefropatías membranosas secundarias pueden
representar hasta un tercio de los casos, y suelen
asociarse a enfermedades autoinmunes,
Anatomía patológica infecciones, medicamentos y neoplasias.

La nefropatía IgA o enfermedad de Berger, se caracteriza por

la presencia de depósitos mesangiales de IgA e IgG, descrita
por primera vez en 1968 y catalogada como una entidad cli-
nicomorfológica en la aplicación de la inmunofluorescencia.
La microscopía electrónica pone de manifiesto depósitos de
electrón densos, principalmente en la periferia del mesangio.
Cuando se observa una biopsia renal por microsocopía
óptica, se aprecia una proliferación mesangial con aumento
de matriz, y por inmunofluorescencia se observa de forma
dominante IgA a nivel mesangial, con un patrón mesangial
arborescente. La lesión mesangial es muy variable, con los
siguientes grupos de afectación:
Lesión mesangial mínima
Caracterizada por un mesangio muy discretamente ensan-
chado y depósitos intercapilares difíciles de ver en ausencia
de inmunofluorescencia. El componente tubulointersticial,
así como los vasos, no muestran alteraciones.
Lesión mesangial difusa
Los ovillos presentan un mesangio ampliado por la presencia
de unos depósitos homogéneos, medianamente PAS positi-

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Glomerulonefritis crónicas

TABLA 1
Enfermedades más importantes asociadas a la nefropatía IgA

Gastrointestinales
Hepatopatías crónicas
Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria intestinal

Reumatológicas
Espondilitis anquilopoyética
Síndrome de Reiter
Artritis reumatoide
Uveítis anterior

Infecciones
Virus de la inmunodeficiencia humana
Toxoplasmosis

Pulmonares
Hemosiderosis pulmonar Fig. 1. Ovillo con aumento de la celularidad mesangial. H&E.
Neumonitis intersticial

Cutáneas
Dermatitis herpetiforme
Psoriasis

Tumorales
Adenocarcinoma pulmonar
Ganmapatía monoclonal IgA
Micosis fungoide

vos que se localizan en el espacio intercapilar, entre la mem-

brana basal y las células mesangiales e, incluso, en la pared
capilar con disposición subendotelial. Se acompañan de un
componente proliferativo de cuantía variable (fig. 1).

Lesión mesangial con lesiones focales segmentarias

Los ovillos muestran lesiones focales manifestadas por áreas
de proliferación celular (fig. 2), con obliteración de las luces
capilares y producción de red membranoide. Frecuentemen-
te estas lesiones son sinequiantes con la cápsula de Bowman
(fig. 3). Su observación es de gran interés práctico, por cata-
logarse fácilmente como glomerulonefritis focales inespecí-
ficas, si no se dispone de inmunofluorescencia. En algunos
casos, se puede acompañar de proliferación extracapilar o de
semilunas fibrosas.
La presencia de atrofia tubular, fibrosis intersticial y algún
pequeño foco inflamatorio está en relación con el compromi-
so glomerular, por lo que su presencia obliga a realizar cortes
seriados en la biopsia para visualizar glomérulos con lesiones
focales segmentarias o esclerosados. En los casos con compro-
miso nefronal, hay lesiones vasculares, frecuentemente asocia-
das. Los factores pronósticos en la biopsia son la extensión de
la proliferación mesangial, la presencia de glomérulos con es-
clerosis segmentaria o esclerosados, la proliferación endocapi-
lar, la presencia de semilunas celulares o fibrocelulares, la fi-
brosis intersticial/atrofia tubular y el compromiso vascular.
De manera esquemática se clasifican en cinco grupos: I.
lesión histológica mínima; II. glomerulosclerosis focal seg-
mentaria; III. glomerulonefritis proliferativa focal; IV. glo-
merulonefritis proliferativa difusa y V. glomerulonefritis cró-
nica avanzada.
Fig. 2. Ovillo glomerular con foco de celularidad mesangial (flecha). Tricrómico
de Masson.
El diagnóstico se basa en la presencia de IgA por inmu-
nofluorescencia a nivel mesangial (fig. 4) acompañada a menu-
do de depósitos de IgG y de C’3. No es habitual la presencia
de IgM. La presencia de C’4 y C1q no es habitual y su positi-
vidad debe plantear una posible nefropatía lúpica subyacente.
La microscopía electrónica confirma la presencia de de-
pósitos electrón densos. Cuando son abundantes pueden ex-
tenderse por debajo de la membrana basal.
Mención especial es la afectación renal en la púrpura de
Schönlein-Henoch, que es una forma sistémica, con manifes-
taciones digestivas y articulares, cuyos hallazgos morfológi-
cos son indistinguibles de la nefropatía IgA idiopática o
primaria, si bien en la púrpura hay mayor actividad y con
mayor frecuencia se observan semilunas, así como necrosis
fibrinoide.
Patogenia
En esta enfermedad existe una anomalía en la IgA sérica. En
sujetos sanos la mayoría de la IgA circulante es monomérica.

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Enfermedades del sistema nefrourinario
Fig. 3 Lesión proliferativa focal con hiperplasia podocitaria. Tricrómico de Mas­
son.
Fig. 4 Depósitos de IgA, con topografía mesangial. IF directa IgA.
En estos pacientes hay un aumento circulante de la IgA poli-
mérica, que es la que se produce en las células plasmáticas del
tracto gastrointestinal y respiratorio. La mayoría de la IgA de-
positada a nivel renal es también polimérica. Estos pacientes
presentan una anomalía en la región gozne (hinge región) de
la IgA con un contenido en galactosa y/o de ácido siálico re-
ducido. Los mecanismos responsables de esta hipoglucosila-
ción de la IgA no es conocida. Sin embargo, la anomalía en la
glucosilación podría favorecer la oxidación de la IgA1, for-
mando complejos y depositándose a nivel mesangial. También
se han demostrado inmunocomplejos conteniendo una IgG
que es un anticuerpo contra la IgA. Los complejos depositados
a nivel renal activan las células mesangiales que producen ci-
tocinas proinflamatorias y profibrogénicas, aumentando el
número de células mononucleares y la producción de matriz
extracelular, desembocando a largo plazo en fibrosis.
Datos clínicos
La nefropatía IgA tiene dos grandes maneras de presentarse
clínicamente. Un grupo de pacientes, sobre todo jóvenes, pre-
sentan episodios de hematuria macroscópica indolora (orina color té/
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HTA
Nefrítico 2%
6%
IRA
10%
Nefrótico Alteración
12% urinaria
41%
IRC
14%
Hematuria
15%
Fig. 5 Formas clínicas de presentación de la nefropatía IgA. HTA: hiper­
tensión arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal cró­
nica.
coca-cola). Estos episodios coinciden a menudo con una infec-
ción inespecífica del tracto respiratorio superior. En algunas
ocasiones, la hematuria microscópica coincide con infecciones
agudas como gastroenteritis o infección del tracto urinario. En
el 40-50% de los pacientes, la IgA se detecta por la presencia de
proteinuria y hematuria microscópica en un estudio de orina
ocasional. Estas formas asintomáticas son más comunes en el
adulto, y suelen diagnosticarse en relación con un chequeo
anual, examen de embarazo, de empresa u otras circunstancias.
Mucho más infrecuente es la presentación como síndro-
me nefrótico o fracaso renal agudo. Algunos de los pacientes,
con esta última situación, muestran en la biopsia una obs-
trucción tubular por cilindros hemáticos con un cierto grado
de necrosis tubular aguda. Un porcentaje variable de pacien-
tes presenta una enfermedad renal crónica después de varios
años de evolución, sin haberse detectado previamente. La
hipertensión arterial suele ser un acompañante de esta enfer-
medad, ya desde las fases tempranas. Las diversas formas clí-
nicas de presentación de la nefropatía IgA en España, de
acuerdo con los datos del registro de glomerulonefritis de la
Sociedad Española de Nefrología 1994-2006 que incluye
3.776 biopsias renales, están representadas en la figura 5.
Hallazgos de laboratorio
No existe ningún examen de laboratorio específico que dis-
tinga la nefropatía IgA de otras enfermedades glomerulares.
La hematuria suele ser muy común en el análisis de orina. La
proteinuria es frecuente, en general, con unos valores infe-
riores a los 2 g/24 horas. Sólo alrededor del 10% de los pa-
cientes presentan proteinuria con intensidad del síndrome
nefrótico. Los hematíes en la orina son similares a los de
todas las glomerulonefritis con sangrado glomerular. Esto es,
hematíes pequeños y dismórficos acompañados de cilindros
hemáticos (núcleo proteico al que pegan hematíes). Convie-
ne recordar que estos últimos sólo suelen observarse en la
orina de la mañana recién emitida. La creatinina sérica suele
ser normal o elevada dependiendo de la intensidad y los años
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de evolución. Los niveles de complemento sérico son nor-
males. Alrededor del 50% de los pacientes presentan niveles
séricos elevados de IgA; sin embargo, la determinación de la
IgA sérica no tiene valor diagnóstico ni pronóstico.
El diagnóstico definitivo de esta nefropatía se realiza me-
diante biopsia renal.
Diagnóstico diferencial
La nefropatía IgA es la causa más común de hematuria macros-
cópica recidivante en personas jóvenes. Esta presentación clíni-
ca es más infrecuente en adultos o ancianos, en los que siempre
se debería sospechar una enfermedad maligna del tracto urina-
rio o litiasis. El examen del sedimento urinario es útil en la
distinción de la hematuria glomerular frente a no glomerular.
En niños, la hematuria coincide, o aparece, uno o dos
días después de la infección del tracto faringoamigdalar, a
diferencia de la que se observa en la glomerulonefritis aguda
postestreptocócica que aparece 10-14 días después del episo-
dio infeccioso. Episodios de hematuria macroscópica, a veces
asociados a infecciones inespecíficas del tracto respiratorio
superior, también pueden observarse en enfermedades glo-
merulares familiares como el síndrome de Alport o el adel-
gazamiento de la membrana basal glomerular.
Tratamiento
Hasta la fecha no se ha demostrado la eficacia de un trata-
miento específico para esta enfermedad. Muchos de estos
pacientes no necesitan un tratamiento inmunosupresor,
puesto que el pronóstico suele ser bueno sin tratamiento. La
decisión de tratar depende de la identificación de los pacien-
tes con una alta probabilidad de progresar, basada en algunos
aspectos de mal pronóstico. Los pacientes con una proteinu-
ria ligera (inferior a 500 mg/día), función renal normal y
tensión arterial en valores normales pueden ser tratados de
manera conservadora, con una revisión a los 6 meses. Los
pacientes con una proteinuria mayor, entre 500-1.000 mg/
día y función renal normal, deberían tener un control óptimo
de la tensión arterial con un objetivo terapéutico inferior a
135/80 mm Hg. Los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los recepto-
res de la angiotensina 2 (ARA-2) suelen ser los fármacos más
adecuados tanto para controlar la tensión arterial como para
disminuir la proteinuria en la mayoría de los pacientes con
nefropatía IgA (como ocurre, en general, en la mayoría de las
enfermedades glomerulares). El efecto antiproteinúrico se ve
aumentado añadiendo dosis bajas de tiacidas (12,5 mg/día)
que puede administrarse en un único comprimido con los
IECA o ARA-2, o de manera aislada tres veces por semana.
A lo largo de estos últimos años se han abordado diversos
tratamientos. Dado que los brotes de hematuria se asocian a
infecciones faringoamingdalares, en algunos de estos pacien-
tes se ha propuesto realizar amigdalectomía. No hay, sin em-
bargo, datos sólidos para recomendar esta práctica, excepto
en los pacientes que presenten episodios de amigdalitis im-
portantes asociadas a brotes de hematuria macroscópica.
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Glomerulonefritis crónicas
También se ha aconsejado la administración de ácidos
grasos Omega-3. Aunque estos ácidos grasos tienen efectos
antiinflamatorios, los estudios clínicos realizados en la nefro-
patía IgA han proporcionado datos contradictorios, a pesar
de que algunos autores lo recomiendan con estatinas.
En pacientes con proteinuria importante y función renal
normal se ha sugerido la administración de corticoesteroides
durante unos seis meses en dosis descendentes. Si bien algún
estudio ha demostrado una disminución de la proteinuria en
pacientes tratados, estos datos no han sido confirmados.
Existen, sin embargo, dos situaciones en las que los esteroi-
des pueden ser de utilidad. Un grupo de pacientes presenta
un cuadro clínico e histológico muy parecido al de la nefro-
patía de cambios mínimos, pero con depósitos de IgA en el
mesangio. Estos pacientes suelen entrar en remisión tras un
tratamiento con esteroides. Asimismo, en los pacientes con
una enfermedad rápidamente evolutiva y semilunas glomeru-
lares los esteroides también pueden ser de utilidad asociados
a inmunosupresores. Sin embargo, las recientes guías KDI-
GO 2011 sugieren que los pacientes con proteinuria persis-
tente superior a 1 g/día, a pesar de 3-6 meses de tratamiento
general (incluidos IECA o ARA2 y control estricto de la pre-
sión arterial), y con un GFR > 50 ml/minuto, deberían reci-
bir un ciclo de 6 meses de corticoides.
Algunos estudios han sugerido que el empleo de agentes
citotóxicos clásicos, como la ciclofosfamida, seguido de una
terapia de mantenimiento con prednisona y micofenolato
podrían estar indicados en pacientes con enfermedad renal
progresiva y una creatinina inferior a 3 mg/dl. Aunque no
exista evidencia científica sólida obtenida en estudios clínicos
bien diseñados y con un grupo adecuado de pacientes, de
manera individualizada podría realizarse un intento terapéu-
tico en estos pacientes con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes con nefropatía IgA no deberían ser tratados
con corticoesteroides en combinación con ciclofosfamida o
azatioprina, a menos que existan semilunas y un rápido dete-
rioro de la función renal. Como en otras enfermedades glo-
merulares, no se aconseja el uso de inmunosupresores en los
pacientes con un eGFR < 30 ml/minuto, excepto cuando
existen semilunas y un deterioro rápido de la función renal.
Aunque en casos aislados se ha obtenido una disminución de
la proteinuria y una estabilización de la función renal utili-
zando esteroides y micofenolato, y nosotros hemos tenido
buena experiencia en casos aislados, las guías KDIGO 2011
no aconsejan utilizar micofenolato en estos pacientes.
En los pacientes en los que la enfermedad progresa a in-
suficiencia renal terminal, el transplante renal es una tera-
péutica adecuada. Aunque en un porcentaje variable entre el
30-40%, la nefropatía IgA recidiva en el riñón trasplantado,
los depósitos de IgA pocas veces son la causa de la pérdida
del injerto
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Aspectos generales
La glomerulonefritis mesangiocapilar (GMC), también de-
nominada glomerulonefritis membranoproliferativa, define
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Enfermedades del sistema nefrourinario

un patrón morfológico originado por múltiples causas. Los

pacientes generalmente comienzan con síndrome nefrótico,
hipertensión, hematuria y un cierto grado de insuficiencia
renal. El descenso de los niveles plasmáticos del complemen-
to C3 y/o C4 es muy común. Existen tres formas histológicas
(tipos I, II y III) con una morfología común a la microscopía
óptica, caracterizada por una hipercelularidad glomerular,
engrosamiento de la pared capilar y un desdoblamiento de la
membrana basal. Todo ello confiere al glomérulo un aspecto
lobular. La IF y la microscopía electrónica son importantes
para definir correctamente cada uno de los tres tipos

Clasificación y etiopatogenia
Las GMC se clasifican en primarias y secundarias (tabla 2).
En las formas primarias, los mecanismos de daño glomerular Fig. 6. Glomérulo con ovillo hipercelular y aspecto lobulado. H y E.
se centran alrededor de una activación anómala de la cascada
del complemento. Hace unos años, esta era la variante más
común, pero su frecuencia ha descendido en los últimos años
y hoy en día las formas secundarias son, con mucho, las más
frecuentes.
De las tres formas histológicas la GMC de tipo I es la
más común. Esta enfermedad glomerular se caracteriza por
depósitos inmunes en el mesangio y en el espacio subendo-
telial, similares a los que se observan en la nefropatía lúpica.
No son específicos y reflejan el depósito de inmunocomple-
jos circulantes. La forma primaria está disminuyendo, y
siempre debe evaluarse en esta entidad la existencia de una
enfermedad crónica por inmunocomplejos (tabla 2). La
GMC tipo II también se llama enfermedad de depósitos den-
sos, debido a los depósitos densos y continuos en las mem-
branas basales del glomérulo, túbulos y cápsula de Bowman.
Esta entidad suele asociarse a anomalías del complemento.
La GMC tipo III es una enfermedad por inmunocomplejos,
similar a la tipo I pero con depósitos subepiteliales. Es una Fig. 7. Imagen de doble contorno en las paredes de los capilares glomerulares
entidad rara. Existe también una forma familiar. (flecha). Plata metenamina.

Anatomía patológica expensas de células mesangiales y endoteliales y a la presen-

La GMC tipo I se caracteriza en relación con la microscopía
óptica por la presencia de glomérulos grandes, con aspecto
lobulado de los ovillos (fig. 6), globalmente hipercelulares a
TABLA 2
Etiología de las glomerulonefritis mesangiocapilares
Primarias (tipo I, tipo II o enfermedad de depósitos densos y tipo III)
Secundarias
Infecciones crónicas, la más frecuente ligada al virus C
Enfermedades autoinmunes: nefropatía lúpica, síndrome de Sjögren
Ganmapatías monoclonales, especialmente la enfermedad de cadenas ligeras y la
enfermedad de IgG monoclonal
Enfermedades malignas: leucemia linfocítica crónica, linfoma no-Hodgkin
Anomalías del complemento (formas genéticas): deficiencia del factor H, deficiencia
del C4
Medicamentos: interferón alfa, factor estimulador de la colonia de granulocitos
Microangiopatía trombótica crónica
cia de leucocitos neutrófilos y a un aumento de la matriz. Las
asas capilares aparecen engrosadas debido a la imagen de do-
ble contorno de la pared capilar, que puede observarse con la
tinción de plata metenamina (fig. 7) y con ácido peryódico de
Schiff (PAS), debido a la formación de una nueva membrana
basal y a la interposición subendotelial del mesangio. La IF
demuestra la presencia de depósitos de C3 e IgG en forma
granular en la pared capilar (fig. 8). Puede haber también
otros componentes del complemento (C1q, C4). Ultraes-
tructuralmente se aprecian depósitos electrón densos a nivel
subendotelial y mesangial. Las alteraciones tubulares, inters-
ticiales y vasculares guardan relación con el grado de afecta-
ción glomerular y la hipertensión.
En la GMC tipo II, los fenómenos proliferativos son me-
nos marcados, destacando el aspecto acintado irregular de la
membrana basal con el tricrómico de Masson (fig. 9), debido
a la existencia de material tingible en rojo en la lámina densa
de la membrana basal. Por este aspecto también se le deno-
mina enfermedad por depósitos densos. Por IF se observan

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Fig. 8. Patrón lobular y periférico por depósitos subendoteliales. IF C’3.
Fig. 9. Depósitos fucsinófilos en membrana basal tubular con polarización hacia
el lado intersticial. Tricrómico de Masson.
depósitos granulares de C3 a ambos lados de la membrana
basal y a nivel mesangial (fig. 10), así como en la membrana
basal tubular y cápsula de Bowman. No es habitual la presen-
cia de IgG ni otros componentes del complemento.
Ambas formas de glomerulonefritis pueden acompañarse
de proliferación extracapilar. Cuando las semilunas son muy
extensas existen datos clínicos de glomerulonefritis rápida-
mente progresiva. La recidiva de la lesión en el receptor de
trasplante renal es frecuente, sobre todo en la forma por de-
pósitos densos.
Hay un tercer tipo de GMC tipo III caracterizada por
imágenes de doble contorno con proyecciones membranoides
de la membrana basal y con depósitos electrón densos subepi-
teliales y subendoteliales, pero es mucho más infrecuente.
Datos clínicos
La incidencia de la GMC es baja, representando entre el 5 y
el 15% de los pacientes con síndrome nefrótico de comien-
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Glomerulonefritis crónicas
Fig. 10. Imagen de inmunofluorescencia granular basal y mesangio. Fijación te­
nue continua en membrana basal. IF C’3.
zo. Es más común en niños y adolescentes. La incidencia de
las formas primarias, por razones desconocidas, está dismi-
nuyendo en los últimos años. Existen tres formas importan-
tes de presentación. En algunos niños se presenta como un
síndrome nefrítico agudo con niveles plasmáticos de C3 bajo
que persiste más allá de las 8-12 semanas, periodo en el cual
el C3 suele normalizarse en la glomerulonefritis aguda post-
infecciosa. Alrededor del 50% de los pacientes suelen pre-
sentar síndrome nefrótico, en general, acompañado de mi-
crohematuria. Otro tercio de los pacientes puede comenzar
con proteinuria y hematuria asintomática. La hipertensión
arterial se presenta en el 50-70% de los pacientes.
En los pacientes con GMC secundaria pueden existir sig-
nos clínicos correspondientes a la enfermedad de base.
Analíticamente, la GMC se caracteriza por hipocomple-
mentemia, fundamentalmente de C3 y de CH50, en el 80-
90% de los pacientes. Alrededor del 40% de los pacientes
con GMC tipo I y C3 bajo presentan, además, niveles séricos
descendidos de C4. Este patrón es más infrecuente en la
GMC II y III. El factor nefrítico C3 es más común en la
enfermedad tipo II. Este auto-anticuerpo también se en-
cuentra en un número variable de GMC secundaria. Un
25% de las GMC tipo II se asocia con lipodistrofia parcial.
El diagnóstico diferencial de la GMC debe realizarse con
varias enfermedades glomerulares dependiendo de los sínto-
mas y signos de presentación. Los pacientes con anomalías
urinarias deben diferenciarse de la nefropatía IgA y la nefritis
hereditaria, fundamentalmente. Aquellos que comienzan con
un síndrome nefrítico manifiesto deberían diferenciarse de la
glomerulonefritis aguda postinfecciosa, la nefritis lúpica y la
vasculitis, entre otras. En los que comienzan con síndrome
nefrótico el diagnóstico diferencial debería realizarse con la
nefropatía membranosa y la glomeruloesclerosis focal.
Tratamiento
El tratamiento de las GMC depende, en gran medida, de la
identificación de la causa subyacente (tabla 2). El tratamiento
específico de las formas primarias está muy debatido. Los
pacientes con esta entidad, niños o adultos, que presentan
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Enfermedades del sistema nefrourinario

síndrome nefrótico y/o pérdida progresiva de la función re-

nal podrían recibir ciclofosfamida oral o micofenolato mofe-
til asociado a corticoesteroides diarios o a días alternos. En
general, el tratamiento suele prolongarse 6 meses. Se ha
aconsejado también terapia antiplaquetaria y anticoagulante
pero, hoy en día, no es recomendado.
En los pacientes que presentan anomalías urinarias o en
aquellos que no responden a los esteroides se debería admi-
nistrar un tratamiento conservador. Los IECA o ARA-2 son
efectivos en la reducción de la proteinuria en estos pacientes.
La hiperlipidemia mantenida, secundaria al síndrome nefró-
tico, debería ser tratada con estatinas.
En los últimos años se han producido tremendos avances
en el tratamiento de las formas secundarias ligadas a los virus
C y B, crioglobulinemias y anomalías del complemento, en-
tre otros, que no abordamos en esta revisión.
Fig. 11. Glomérulo ópticamente normal. H y E.

Pronóstico
Alrededor del 50% de los pacientes progresan a insuficiencia
renal terminal al cabo de 10-15 años. Como en otras enfer-
medades glomerulares, la presencia de un síndrome nefróti-
co persistente, el incremento de la creatinina sérica al co-
mienzo, la hipertensión arterial severa y un porcentaje
importante de semilunas son datos de mal pronóstico. El
pronóstico es peor en los pacientes con GMC primaria que
con secundaria. Además, la tipo II suele tener peor pronósti-
co que la tipo I y que la III. Aproximadamente, un 20-30%
de las GMC primarias recidivan en el riñón trasplantado.

Nefropatía de cambios mínimos

Aspectos generales
La nefropatía de cambios mínimos es la causa más común de
síndrome nefrótico en los niños y la tercera más común de
síndrome nefrótico en el adulto. En los niños, la incidencia
de síndrome nefrótico es de 2 a 7 casos por 100.000 habitan-
tes al año, y la prevalencia de casi 16 casos por 100.000 habi-
tantes al año. La mayoría de los casos con esta enfermedad
responden al tratamiento con esteroides y tienen un buen
pronóstico, pero están en riesgo de desarrollar complicacio-
nes importantes como infecciones y trombosis. Por el con-
trario, el tratamiento de la nefropatía de cambios mínimos
resistente o dependiente de esteroides es un reto terapéutico
a pesar de las diversas opciones terapéuticas disponibles.
Anatomía patológica
En la biopsia renal se observa ausencia de alteraciones a nivel
de la microscopía óptica (fig. 11). Los ovillos aparecen bien
conformados con las luces de los capilares claramente per-
ceptibles. Puede existir un discreto aumento de la celularidad
mesangial y/o de matriz (fig. 12). A nivel mesangial no se
encuentran depósitos fucsinófilos. No es habitual encontrar
Fig. 12. Glomérulo con ovillo hipercelular a expensas de células mesangiales
(síndrome nefrótico corticorresistente). Tricrómico de Masson.
glomérulos esclerosados o lesiones intersticiales. Si estas al-
teraciones aparecen en niños, se deberían hacer cortes seria-
dos para buscar lesiones focales segmentarias y plantearse la
posibilidad de que haya una glomerulonefritis focal segmen-
taria (GNFS) subyacente, como primera opción.
Es característica la ausencia de depósitos de inmunoglo-
bulinas y de complemento C’3 mediante técnicas de IF. Estos
hallazgos son importantes para el diagnostico diferencial de
la nefropatía membranosa, dado que en lesiones muy inci-
pientes, con microscopia óptica poco demostrativa, los depó-
sitos no son visibles con frecuencia con las técnicas tricrómi-
cas. Por ello, en ausencia de microscopia electrónica son
imprescindibles las técnicas de IF. En algunos casos aislados
puede haber trazas de IgM y C’3 a nivel mesangial.
Los túbulos proximales pueden mostrar inclusiones pro-
teicas y vacuolas lipídicas, por reabsorción tubular de lipo-
proteínas. En los adultos, una complicación no infrecuente
es la asociación con fracaso real agudo, con necrosis tubular
aguda isquémica. A veces hay xantomatosis tubulointersticial

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Fig. 13. Capilar glomerular con desaparición total de los pies de los podocitos y
transformación villositaria del cuerpo hacia el espacio urinario. ME.
y las escasas alteraciones a nivel tubular son de carácter de-
generativo inespecífico, con vacuolas intracitoplásmicas de
tipo hialino o graso.
A nivel ultraestructural, es característica la extensa y di-
fusa desaparición de los pedicelos de los podocitos en más
del 75% de la superficie de los capilares glomerulares. En el
citoplasma podocitario hay vacuolizaciones y transformación
villositaria o microvillis que se proyectan hacia el espacio de
Bowman (fig. 13).
Etiopatogenia
La mayoría de los casos de nefropatía de cambios mínimos
son idiopáticos, aunque existe una larga serie de situaciones
a las cuales se ha asociado (tabla 3).
Los mecanismos del síndrome nefrótico en la nefropatía
de cambios mínimos no son del todo conocidos. Desde los
años 70 se han asociado a la presencia de un factor circulan-
te capaz de inducir proteinuria. Inicialmente se pensó que
este factor procedía de los linfocitos T circulantes, aunque
sorprendentemente el tratamiento con anticuerpos mono-
clonales frente a las células B (CD20), como rituximab, me-
jora la evolución en algunos pacientes. La hipotética presen-
cia de un factor circulante que causa proteinuria al dañar los
podocitos ha constituido la base terapéutica del empleo de
plasmaféresis en algunos pacientes con evolución agresiva,
(fundamentalmente casos de glomeruloesclerosis focal escle-
rosante, para algunos autores una variante agresiva de la ne-
fropatía de cambios mínimos).
Desde hace algunos años se han descrito mutaciones en
los genes que regulan las proteínas de la unidad de filtración
glomerular (podocito),como la nefrina, podocina y otras. Es-
tos hallazgos se han encontrado fundamentalmente en niños
de familias con síndrome nefrótico. Algunos autores han de-
mostrado que hasta el 30% de los pacientes con síndrome
nefrótico resistente tienen mutaciones en las proteínas
NPHS1 o NPHS2. Otros han sugerido que las mutaciones
de esos genes son más comunes en los pacientes resistentes a
los esteroides. Es de esperar que futuros estudios muestren
mutaciones genéticas de otras proteínas podocitarias.
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Glomerulonefritis crónicas
TABLA 3
Nefropatía de cambios mínimos secundaria a situaciones seleccionadas
Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos (ampicilina, cefalosporinas,
rifampicina), litio, pamidronato y otros bifosfonatos, interferón ganma, entre otros
Neoplasias, fundamentalmente hematológicas como la enfermedad de Hodgkin’s,
linfomas no-Hodgkin’s o leucemias. También se ha asociado a varios carcinomas
(renales, bronquiales, colon y próstata, entre otros
Atopia: polen, leche de vaca, picadura de insectos y otros
Infecciones: sífilis, VIH
Sobreimpuesto a otras enfermedades renales: nefropatía IgA y diabetes mellitus,
entre otros
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Aspectos clínicos
Los síntomas de la nefropatía de cambios mínimos se relacio-
nan con la presencia de síndrome nefrótico, incluyendo ede-
mas periféricos o edema generalizado, incluyendo derrame
pleural. Debido a la hipovolemia circulante y la hipoperfusión
renal consiguiente, los pacientes pueden presentar oliguria y,
más excepcionalmente, fracaso renal agudo. Como en otros
casos de síndrome nefrótico los pacientes presentan un au-
mento de la susceptibilidad a las infecciones, especialmente
por bacterias encapsuladas, pudiendo presentar síntomas de
peritonitis o shock séptico. Existe un riesgo aumentado de
tromboembolismo asociado a trombosis venosas profundas.
Hallazgos de laboratorio
El examen de orina, mediante tiritas, suele mostrar una pro-
teinuria de 3 a 4 cruces. La presencia de hematuria macros-
cópica no es común, aunque alrededor del 10-15% de los
pacientes con nefropatía de cambios mínimos puede presen-
tarla. La cuantificación de las proteínas urinarias muestra
cantidades superiores a los 3,5 g cada 24 horas.
Tratamiento
Todos los pacientes con síndrome nefrótico deberán recibir
un tratamiento general incluyendo restricción sódica, diuréti-
cos de forma apropiada para tratar los edemas, aunque evi-
tando diuresis masivas que pudieran favorecer el fracaso re-
nal agudo. Si el síndrome nefrótico es mantenido, debería
tratarse la dislipidemia fundamentalmente con estatinas.
El tratamiento básico de la enfermedad son los corticoes-
teroides. Se recomienda utilizar prednisona oral administrada
en una sola dosis diaria comenzando por 60 mg/m2/día o 2
mg/kg/día (con un máximo de 60 mg/día). Este tratamiento
debe administrase durante un mínimo de 4 semanas, seguido
de prednisona en días alternos también en dosis única co-
menzando por 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (con un máximo de 40
mg en días alternos) durante unos 2-5 meses.
En los niños con recaídas infrecuentes del síndrome ne-
frótico deberían tratarse de la misma manera que durante el
primer episodio continuando hasta que presente una remisión
completa durante al menos 3 días. Una vez alcanzada la remi-
sión, los niños deberían tomar prednisona en días alternos,
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Enfermedades del sistema nefrourinario
como se comenta más arriba, durante al menos 4 semanas. Los
niños con recidivas frecuentes y con síndrome nefrótico este-
roide dependiente deberían tratarse con prednisona oral tam-
bién hasta que el niño esté en remisión durante 3 días, seguido
por prednisona en días alternos durante, al menos, 3 meses. En
ambas situaciones (recidivas infrecuentes o esteroide depen-
dencia) la dosis de prednisona que se debe administrar en días
alternos sería la más baja para mantener la remisión sin efectos
adversos. En estos niños se suele administrar prednisona diaria
durante los episodios de infección del tracto respiratorio supe-
rior para reducir el riesgo de recidiva.
En los niños con recidivas frecuentes o dependientes de
esteroides que desarrollan efectos adversos debidos a los es-
teroides, deberían emplearse agentes alquilantes (ciclofosfamida
o clorambucil), como agentes ahorradores de esteroides. En
los últimos años también se han introducido otros agentes
ahorradores de esteroides como los inhibidores de la calcineu-
rina (ciclosporina o tacrolimus). También se está utilizando en
este sentido el micofenolato mofetil. Recientemente, se está
empleando también rituximab en niños con resistencia a los
esteroides y que presentan recaídas frecuentes a pesar de
combinaciones óptimas con los medicamentos comentados
y/o presentan efectos adversos de la medicación. Estos fár-
macos deberían ser empleados únicamente por especialistas
con experiencia en su uso.
Los niños que no responden a un mínimo de 8 semanas
de tratamiento con corticoesteroides se definen como este-
roide-resistentes. Algunos autores suelen aconsejar en estos
momentos realizar una biopsia renal diagnóstica. En estas
circunstancias se suele recomendar un inhibidor de la calci-
neurina de forma continua durante un mínimo de 6 meses y
no continuar más, si la remisión de la proteinuria no es com-
pleta o solo parcial. En los casos de remisión parcial a los 6
meses, se suele aconsejar otros 6 meses adicionales. En estos
casos siempre suelen asociarse dosis bajas de corticoesteroi-
des como terapia combinada. En los niños que no alcanzan
la remisión con estos fármacos se suele recomendar micofe-
nolato mofetil, dosis altas de esteroides o combinación de
ambos fármacos. La ciclofosfamida no debería utilizarse en
los niños con síndrome nefrótico esteroide-resistente. En
todos los casos deberían utilizarse, además, IECA o ARA-2
como nefroprotectores o disminuidores de la proteinuria.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con nefropatía de cambios mí-
nimos se basa, en gran medida, en la respuesta a los esteroi-
des. En general, cuanto más temprana es la remisión en res-
puesta a los esteroides, mejor es el pronóstico. En los niños
en que remite antes de las 2 semanas no se observa microhe-
maturia y tienen más de 4 años en el momento de la presen-
tación. Suelen tener pocas recaídas.
Otros presentan recaídas anuales durante varios años, de-
pendiendo del tratamiento de su enfermedad, entrando en
remisión en la pubertad. Durante los episodios de recidiva
los niños son más sensibles a las infecciones y tienen más
posibilidades de tener eventos cardiovasculares. En general,
el pronóstico a largo plazo de esta enfermedad en los niños
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suele ser buena. Por el contrario, aquellos que se hacen resis-
tentes a los esteroides pueden tener una glomeruloesclerosis
focal subyacente con un mayor riesgo de evolucionar a una
enfermedad renal terminal. Esta entidad se comenta por se-
parado en otro apartado.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Introducción
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), también
llamada hialinosis focal y segmentaria, es un término histo-
patológico, pero que indica un síndrome clínico-patológico
de diferentes causas y mecanismos patogénicos, caracteriza-
do clínicamente por la presencia de proteinuria en rango
subnefrótico o nefrótico, disfunción tubular, deterioro varia-
ble de la función renal, hipertensión arterial y, a nivel histo-
lógico, por una esclerosis y cicatrización glomerular segmen-
taria y focal. Afecta a todos los grupos étnicos, a todas las
edades y a ambos géneros. Su incidencia se ha incrementado
en los últimos años en todas las regiones geográficas, y ac-
tualmente la GEFS primaria representa la primera causa de
síndrome nefrótico en la población de raza negra y, según
algunas comunicaciones, en la población de adultos en gene-
ral (25-35% de los síndromes nefróticos). Es una condición
renal grave, por la alta probabilidad de progresar a enferme-
dad renal terminal. En esta revisión se hará énfasis en la
GEFS primaria o idiopática.
Etiología y patogénesis
La GEFS puede ser primaria (idiopática) o secundaria a di-
versas condiciones que producen daño al podocito. En la
forma primaria, la causa exacta no se ha establecido de ma-
nera concluyente. Se presume un disturbio del sistema inmu-
nitario y diversas investigaciones apuntan a un “factor circu-
lante”, entre los que se postulan inmunoglobulinas, diversas
citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa),
CLF-1, etc. Esto se basa en la respuesta parcial a algunos
inmunosupresores y a modelos experimentales en animales.
Los estudios genéticos y moleculares, a nivel del podoci-
to, han permitido establecer que las alteraciones genéticas de
diversas proteínas podocitarias son las responsables de la
GEFS de causa genética-familiar y que pueden determinar la
aparición de un síndrome nefrótico resistente a corticoides.
Entre las proteínas podocitarias descritas están: podocina,
nefrina, alfa-actinina, CD2AP, WT1 y TRPC6. Estas proteí-
nas participan en mantener la citoarquitectura normal del
podocito y la barrera de filtración glomerular. Estas mutacio-
nes pueden ser responsables de un 20-25% de los casos cata-
logados como GEFS primaria.
La GEFS secundaria puede ser producida por daño po-
docitario directo (virus, fármacos, etc.) o ser una respuesta
adaptativa a la pérdida de masa nefronal y a procesos de hi-
perfiltración glomerular. La tabla 4 muestra el espectro etio-
lógico de la GEFS.
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TABLA 4
Clasificación de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Primaria o Idiopática
Disfunción inmune: factor circulante
Secundaria o adaptativa
Fármacos: adriamicina, heroína, interferón alfa, litio, pamidronato
Infecciones: VIH, malaria, parvovirus B19, SV40, virus C, CMV, schistosomiasis
Neoplasias: linfoma de Hodgkin y no-Hodgkin.
Pérdida de nefronas o hiperfiltración: nefropatía por reflujo, ablación quirúrgica,
obesidad mórbida, bajo peso al nacer
Genética o familiar
Mutaciones genéticas en: podocina, nefrina, alfa-actinina, CD2AP, WT-1, TRPC6.
CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Manifestaciones clínicas
La GEFS primaria puede presentarse como una proteinuria
asintomática y sub-nefrótica, al hacer análisis de orina de ru-
tina o como un síndrome nefrótico manifiesto (proteinuria
en rango nefrótico, edemas, hipoalbuminemia y dislipide-
mia). También se puede presentar con hipertensión (50-60%
de los pacientes), hematuria microscópica (20%) y deterioro
variable de la función renal. Si solo se presenta como síndro-
me nefrótico (sobre todo en niños o adolescentes) y se tiene
la sospecha inicial de una enfermedad por cambios mínimos,
la no respuesta a corticoides debe hacernos plantear la posi-
bilidad de una GEFS, en cuyo caso la biopsia renal está ple-
namente indicada.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de la GEFS primaria requiere la
realización de una biopsia renal y descartar las causas secun-
darias (tabla 4).
La proteinuria puede mostrar valores desde 1 g hasta más
de 20 g al día. En casos de proteinuria nefrótica, es frecuente
encontrar en el sedimento cuerpos ovales y cilindros hiali-
nos. La microhematuria se puede ver hasta en el 20%, pero
la hematuria macroscópica es muy infrecuente.
La hipoalbuminemia puede ser a veces menor de 1 g/dl.
Tanto el colesterol como sus fracciones y los triglicéridos
pueden estar muy aumentados. En los casos de GEFS secun-
daria a la obesidad, los pacientes presentan de forma caracte-
rística glomerulomegalia con proteinuria nefrótica pero sin
hipoalbuminemia ni edemas. Estos pacientes se benefician
de la reducción de peso, con remisión de la proteinuria sin
necesidad de recibir inmunosupresores.
La presencia de un deterioro crónico de la función renal
puede conllevar la presencia de anemia.
También son frecuentes las alteraciones en las proteínas
de la coagulación (incremento de los factores V, VII, VIII, X
y fibrinógeno) y el aumento de las plaquetas. La proteinuria
condiciona además la pérdida de la antitrombina III y los
factores XI y XII. Todo ello conlleva un incremento en el
riesgo de trombosis, sobre todo en el contexto de un síndro-
me nefrótico con hipoalbuminemia intensa.
03 ACT 82 (5542-5559).indd 5551
Glomerulonefritis crónicas
Los estudios de imágenes permiten descartar otras causas
de GEFS, así como valorar la cronicidad del daño renal.
La ecografía renal y la tomografía computadorizada (TC)
pueden mostrar anormalidades en el tracto urinario y en el
parénquima renal como ausencia de un riñón o asimetría en
el tamaño renal, hidronefrosis, nefropatía por reflujo, cicatri-
zaciones por infecciones o infartos previos, cálculos renales,
quistes o masas sugerentes de procesos neoplásicos, etc. Los
riñones pequeños, con adelgazamiento de la cortical, son
muy sugerentes de procesos crónicos.
Biopsia renal en la glomeruloesclerosis focal
y segmentaria
La histología de la GEFS primaria se caracteriza por la pre-
sencia de lesiones glomerulares escleróticas de distribución
focal (algunos glomérulos) y que afectan a una parte de cada
glomérulo (lesión segmentaria), aunque también se puede
observar esclerosis global en algunos glomérulos. En las eta-
pas más tempranas de la enfermedad, frecuentemente se
comprometen las nefronas yuxtamedulares. Puede haber ci-
catrización periglomerular y grados variables de atrofia tu-
bular y fibrosis intersticial. Las lesiones glomerulares focales
segmentarias aparecen como zonas de colapso de las mem-
branas basales, con matriz mesangial aumentada y depósitos
proteicos de carácter fucsinófilo en la luz en forma de hiali-
nosis (de ahí el nombre de glomerulosesclerosis focal seg-
mentaria con hialinosis), por que se producen por atrapa-
miento de proteínas (IgM y C3) y no por mecanismo
inmunológico. Frecuentemente hay acumulaciones lipídicas,
células espumosas e hiperplasia podocitaria. Los glomérulos
sin lesiones focales segmentarias aparecen ópticamente nor-
males. Los estudios de inmunofluorescencia no muestran
depósitos inmunes característicos, aunque a veces pueden
verse depósitos de IgM y C3. La microscopía electrónica
muestra fusión de los pedicelos, desaparición difusa y des-
prendimiento de los mismos, esclerosis mesangial y ausencia
de depósitos inmunes. La enfermedad progresa afectando al
resto del ovillo, evolucionando hacia la esclerosis glomeru-
lar.
Algunos autores han tratado de clasificar las lesiones his-
tológicas encontradas por microscopía óptica. La clasificación
de Columbia del año 2003 es una de las más estudiadas y
agrupa a la GEFS primaria en 5 variantes histológicas: lesión
tip, lesión perihiliar, lesión celular, lesión colapsante y lesión
clásica o no especificada en alguna de las anteriores (NOS
[not otherwise specified]). La más frecuente es la NOS, la tip es
la de aparente mejor pronóstico y se caracteriza por la escle-
rosis confinada al segmento adyacente al origen del túbulo
proximal. La variante colapsante muestra un colapso segmen-
tario de los capilares con hipertrofia e hiperplasia de las célu-
las epiteliales envolventes. Esta variante es la menos frecuen-
te en las diversas series publicadas, pero la de peor pronóstico.
También de manera secundaria esta lesión se asocia a la infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), he-
patitis C, lupus eritematoso sistémico (LES) y tratamiento
con pamidronato endovenoso. La figura 14 muestra diversas
imágenes de la histología renal en la GEFS primaria.
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Enfermedades del sistema nefrourinario

A B 5 a 10 años de la presentación. En
pacientes tratados casi el 50% pro-
gresa a estadios terminales. Dentro
de los factores de mal pronóstico
descritos están: niveles de creatinina
y de proteinuria en el momento de
la biopsia renal, remisión de la pro-
teinuria y del síndrome nefrótico
después del tratamiento inmunosu-
presor, variante histológica celular y
colapsante y el compromiso túbulo-
C D intersticial severo en el momento
de la biopsia renal.
La no remisión del síndrome
nefrótico y la función renal basal
parecen ser los mejores indicado-
res pronósticos de supervivencia
renal. Casi el 50% de los pacientes
que no logran la remisión de la
proteinuria (parcial o total) alcan-
zan el estadio de enfermedad renal
terminal en 6 años frente a menos
E F del 15% de los pacientes que sí lo-
gran dicha remisión.
Los pacientes que se presentan
con deterioro importante de la
función renal en el momento de la
biopsia y que progresan rápida-
mente a enfermedad renal terminal
son los de mayor riesgo para pre-
sentar recidiva o recurrencia de la
GEFS después de realizado el tras-
plante renal. La posibilidad de re-
G H cidiva es del 20-30% y existe un
15-20% de riesgo de falla del injer-
to renal debido a la recurrencia de
la GEFS primaria.

Manejo terapéutico de la
glomeruloesclerosis focal
y segmentaria

El primer paso en el manejo de la

Fig. 14. Patrones histológicos en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria. (A) Detalle de una lesión
GEFS debe ser establecer si es pri-
en zona yuxtamedular. Tricrómico de Masson. (B) Glomérulo con ovillos con colapso de las membranas basales
e hiperplasia de los podocitos (flechas). Tricrómico de Masson. (C) Lesión focal segmentaria con material hiali­ maria o secundaria a alguna causa
no (flechas). Tricrómico de Masson. (D). Típica lesión de hialinosis de carácter fucsinófila (flechas). Tricrómico conocida y potencialmente tratable.
de Masson. (E). Fijación periférica del suero anti-C3. Inmunofluorescencia anti-C3. (F). Glomérulo con lesión El manejo sintomático del síndro-
“perihiliar”. Tricrómico de Masson. (G) Lesión periférica en “tip” (flecha). Tricrómico de Masson. (H). Ovillo
glomerular con lesión tipo “colapsante”. Tricrómico de Masson. Cortesía del Dr. Antonio Barat. me nefrótico y de la hipertensión
incluye la restricción dietética de sal
y de líquidos, el uso de diuréticos de
asa y el bloqueo del sistema renina-
Pronóstico de la glomeruloesclerosis focal angiotensina-aldosterona (SRAA) con inhibidores de la enzi-
y segmentaria ma convertidora o de los antagonistas de los receptores de
angiotensina. Con el bloqueo del SRAA, se logran reducciones
Una minoría de los pacientes logra una remisión espontánea de casi el 50% de la proteinuria basal y disminuye la progre-
de la proteinuria (menos del 5%) y en pacientes no tratados, la sión de la enfermedad renal crónica. Se requiere un monitoreo
mayoría progresa a enfermedad renal terminal en un lapso de del potasio sérico y a veces el filtrado glomerular o la creatini-

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na deben disminuir o aumentar de manera reversible, en un
15-20% para asegurarnos de su efecto farmacológico. El uso
de antagonistas de la aldosterona es una opción prometedora
con la posibilidad de prevenir la fibrosis renal, pero no se ha
estudiado detenidamente en la GEFS. Las estatinas están indi-
cadas para el manejo de la dislipidemia.
Respecto a la inmunosupresión, no existe un esquema ideal
para la GEFS por el escaso número de ensayos clínicos con-
trolados, bien ponderados y de seguimiento prolongado. Los
corticoides constituyen la primera línea de tratamiento. En ge-
neral, se logran remisiones entre el 25-40%, pero la persis-
tencia de la proteinuria después del tratamiento es frecuente.
En casos de recaídas o no respuesta a los esteroides, los anti-
calcineurínicos (ciclosporina) son la alternativa mejor estudia-
da. Se logran disminuciones del 50% en los valores de la
proteinuria basal y casi el 70% de los casos logra preservar la
función renal. Sin embargo, el riesgo de recaída es alto des-
pués de la descontinuación de estos agentes. El beneficio del
mofetilmicofenolato y de la ciclosfosfamida se ha comunica-
do en algunas series pequeñas de pacientes, pero no se ha
demostrado su utilidad en ensayos clínicos controlados y
bien ponderados. El rituximab y la plasmaféresis parecen tener
mejor resultado si se administra de manera precoz en la re-
currencia post-trasplante renal. El beneficio en la GEFS pri-
maria se ha observado en series pequeñas y no controladas de
pacientes con síndrome nefrótico severo y refractario a la
mayoría de los inmunosupresores. Una aproximación al ma-
nejo integral de la GEFS primaria, incluyendo la inmunosu-
presión sugerida por las recientes guías KDIGO sobre glo-
merulonefritis y las complicaciones asociadas al síndrome
nefrótico, como infecciones, trombosis y fracaso renal agudo
se muestran en la figura 15.
Nefropatía membranosa
Introducción
La nefropatía membranosa primaria o idiopática es la causa
más importante del síndrome nefrótico en los adultos, des-
pués de la nefropatía diabética. Morfológicamente, se ma-
nifiesta por el engrosamiento de las membranas basales de
los capilares glomerulares, debido a la presencia de depósi-
tos electrón densos no organizados, subepiteliales e intra-
membranosos, que por inmunofluorescencia corresponden
fundamentalmente a IgG. Aunque en la mayoría de los pa-
cientes la enfermedad progresa de manera relativamente
lenta, aproximadamente un 40% de los pacientes desarro-
llan insuficiencia renal terminal, sobre todo en aquellos pa-
cientes con síndrome nefrótico persistente a pesar del tra-
tamiento.
En la mayoría de los casos, el agente etiológico es desco-
nocido, y por eso recibe el nombre de idiopática. Las nefro-
patías membranosas secundarias pueden representar hasta
un tercio de los casos, y suelen asociarse a enfermedades au-
toinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico), infec-
ciones (por ejemplo, hepatitis B y C), medicamentos (por
ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], D-penici-
lamina y oro) y neoplasias (cáncer de colon, riñón y otros)
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Glomerulonefritis crónicas
TABLA 5
Causas más importantes de la nefropatía membranosa
Idiopática: en un porcentaje de pacientes existen anticuerpos frente a la PLA2R
Infecciones: hepatitis B y C
Neoplasias: carcinomas (85% de los casos), leucemia y linfoma
Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, tiroiditis, artritis reumatoide
Fármacos: AINE (diclofenaco), D-penicilamina, sales de oro, terapia anti TNF
Otras: de novo en el trasplante renal, diabetes mellitus
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PLA2R: fosfolipasa A2 tipo M; TNF: factor de
necrosis tumoral.
TABLA 6
Etiología de la nefropatía membranosa de acuerdo con la edad
Niños de menos Adultos mayores
de 16 años de 60 años
Infecciones virales 53% 2%
Neoplasia < 1% 54%
Lupus 27% 1%
Fármacos 3% 38%
Otras 17% 5%
(tabla 5). La asociación con enfermedades malignas aumenta
con la edad, alcanzando hasta un 54% en pacientes con una
edad superior a los 60 años. La presentación clínica en ambas
nefropatías, primaria y secundaria, es muy similar, y el térmi-
no idiopático se aplica una vez que se han excluido las causas
secundarias a través de la historia clínica, el examen físico y
los estudios analíticos. Al contrario que en el adulto, la nefro-
patía membranosa es rara en los niños y, cuando aparece,
suele asociarse a una enfermedad inmunológica como la he-
patitis B o el lupus. La implicación de cada una de las causas
varía en relación a la edad (tabla 6).
Anatomía patológica
La nefropatía membranosa se caracteriza a nivel óptico por
mostrar como lesión relevante un engrosamiento difuso de
las membranas basales de los capilares glomerulares, sin au-
mento de la matriz mesangial ni proliferación celular eviden-
te (fig. 16). El aspecto engrosado de la membrana basal se
debe a la presencia de depósitos granulares de inmunocom-
plejos circulantes o formados in situ, localizados en la ver-
tiente epitelial (fig. 17).
El estudio combinado de microscopía óptica, inmu-
nofluorescencia y/o técnicas inmunohistoquímicas y, sobre
todo, la microscopía electrónica, proporciona una secuencia
cronológica de las lesiones de la membrana basal en cuatro
estadios, lo cual es de gran interés práctico, al facilitar de una
forma rápida encuadrar el tipo predominante de afectación
membranosa, si bien las lesiones pueden ser diferentes de
unas asas a otras. Consideraremos a continuación los hallaz-
gos morfológicos de la glomerulonefritis extramembranosa
de causa idiopática en sus diferentes estadios, queda excluida
la glomerulopatía extramembranosa del lupus, ya que la
morfología es básicamente similar.
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Enfermedades del sistema nefrourinario
GEFS secundaria
Fármacos
Infecciones
Neoplasias
Pérdida neuronal
Obesidad
Tratar la causa
secundaria
GEFS con S. Nefrótico
No contraindicación de GC
PRD vo 1 mg/Kg/día (máx. 80 mg/día) ó
2 mg/Kg en días alternos (máx. 120 mg).
De 4-16 semanas de tratamiento ó
hasta RC.
Iniciar de GC desde RC por 6 meses
Recaída de SNo al disminuir GC
CFA vo (2.0-2.5 mg/Kg/día por 8
semanas).
CsA vo (igual que para resistencia).
TAC vo (0.05-0.1 mg/Kg/día bid).
MMF vo (750-1000 mg bid), para
pacientes intolerantes a GC, CFA
ó CsA.
Fig. 15. Algoritmo de tratamiento y seguimiento en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. AF: antecedentes familiares; Bx: biopsia; CFA: ciclofosfamida; CsA:
ciclosporina A; FR: función renal; GC: glucocorticoides; GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; HTA: hipertensión arterial; Hx: histología; IAPA: inmunoadsor­
ción con proteína A; IRA: insuficiencia renal aguda; PRD: prednisona; MMF: mofetilmicofenolato; RP: remisión parcial; RC: remisión completa; RTX: rituximab; SNo:
síndrome nefrótico; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TAC: tacrolimus; vo: vía oral
Estadio I
En el seno de una arquitectura renal bien conservada, los
glomérulos muestran unos ovillos de celularidad habitual
con apariencia de “ópticamente normales”. Sin embargo, en
la inmunofluorescencia destaca la presencia de IgG en las
paredes de los capilares, con una imagen granular bastante
homogénea a lo largo de la membrana basal. La fijación del
suero anti-C’3 es inconstante, con la misma disposición
granular que la IgG. No es habitual en las formas primarias
la presencia de C1q, C4, IgM, IgA. La microscopía electró-
nica pone de manifiesto la existencia de material electrón
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Sospecha clínica de GEFS
S. Nefrótico/proteinuria subnefrótica
Disminución de la FR
HTA
Microhematuria
Descartar causas secundarias
de GEFS
En todos los casos: No causa secundaria
Manejo del SNo y de la HTA.
(restricción hidrosalina, diuréticos, bloqueo del
SRAA).
Manejo de la dislipidemia (estatinas). Bx renal
Prevención de trombosis y de infecciones.
Prevención de IRA (depleción de volumen,
nefrotóxicos, etc).
Manejo de la salud ósea (Ca, vitamina D).
Patrón histológico de GEFS
Describir % glomérulos esclerosados.
Describir variante Hx.
Describir compromiso túbulo-
intersticial.
Contraindicaciones ó intolerancia a
dosis altas de GC
Resistencia a GC CsA
(si hay AF, sospechar Iniciar con 3-5 mg/Kg/día
causa genética) en dosis divididas por al menos 4-6
meses.
Si hay RP ó RC, continuar
por al menos 12 meses y luego iniciar
descenso lento del fármaco.
SNo severo refractario a IS
Plasmaféresis (beneficio anecdótico).
IAPA (beneficio anecdótico).
RTX (uso compasivo).
denso no organizado (fig. 18), osmiófilo, en la vertiente epi-
telial de la membrana basal, de disposición bastante irregular.
La presencia de depósitos subendoteliales y mesangiales,
membrana basal tubular, así como de IgA e IgM, C3 y C1q
obligaría a plantear como primera opción descartar una ne-
fropatía membranosa lúpica.
Estadio II
Existe un engrosamiento difuso de la membrana basal con
proyecciones membranoides en el lado epitelial, claramente
visibles con la plata metenamina, por ser argirófilas, en forma
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Fig. 16. Glomérulo con engrosamiento difuso de las membranas basales. H&E.
Fig. 17. Depósitos subepiteliales teñidos en rojo. Tricrómico de Masson.
Fig. 19. Aspecto espiculado de la membrana basal. Plata metenamina
de “púas de peine”, originando un aspecto estriado a la mem-
brana basal (fig. 19). Por inmunofluorescencia, hay un im-
portante depósito de IgG a lo largo del contorno de la mem-
brana basal (fig. 20). La presencia de C’3 es inconstante y con
imagen muy similar al de IgG. Ultraestructuralmente, la
membrana basal aparece espiculada con material electrón
denso entre las proyecciones membranoides ya observadas
03 ACT 82 (5542-5559).indd 5555
Glomerulonefritis crónicas
Fig. 18. Escasos y pequeños depósitos electrón densos en vertiente epitelial de
la membrana basal. ME.
Fig. 20. Fijación granular del suero anti-IgG a lo largo de las paredes de los ca­
pilares. IF IgG.
con las técnicas argénticas. Existe una desaparición de los
pedicelos.
Estadio III
Caracterizado por un engrosamiento más manifiesto de la
membrana basal, como consecuencia de la formación de una
membrana basal que rodea a los depósitos con fusión de las
porciones distales de las proyecciones membranoides, por lo
que ésta muestra un aspecto engrosado con depósitos total-
mente rodeados por la membrana basal. El depósito de IgG
es positivo y parecido al del estadio II, y a veces es difícil
distinguir el estadio de la lesión. Ultraestructuralmente, se
aprecian focos de vacuolización intramembranosa.
Estadio IV
La lesión de la membrana basal es aún más manifiesta, con
un aspecto de rigidez y disminución de las luces que se acom-
paña de obsolescencia, con escaso componente celular. La
inmunofluorescencia muestra la presencia de IgG, en escasa
a mediana intensidad, con el suero anti-IgG de distribución
granular muy irregular. Puede haber C’3 de forma discreta.
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Enfermedades del sistema nefrourinario

Los túbulos proximales contienen lípidos y gotas de inclu- Hallazgos clínicos

sión proteica. La aparición de glomérulos esclerosados, focos
inflamatorios, atrofia tubular y fibrosis intersticial son mar-
La mayoría de los pacientes con nefropatía membranosa
cadores de peor pronóstico. Es habitual encontrar en el in-
(aproximadamente el 80%) se presentan con síndrome nefrótico,
tersticio grupos de células espumosas que corresponderían a
y el resto son diagnosticados después de una evaluación de una
los glomérulos en vías de esclerosis.
proteinuria asintomática. Debido a que la patología se debe a
A pesar del interés morfológico de los diversos estadios
la acumulación gradual de depósitos subepiteliales y al daño
de la enfermedad, no se ha encontrado una correlación estre-
podocitario consiguiente, las características del síndrome ne-
cha entre los diversos estadios y la gravedad de la clínica y
frótico, en particular el aumento de peso y el edema de las
evolución de los pacientes.
extremidades inferiores, se desarrollan a un ritmo más lento
que el observado en pacientes con la enfermedad de cambios
mínimos o glomeruloesclerosis focal primaria, por lo que el
Patogenia inicio exacto de la enfermedad es menos fácil de reconocer. La
intensidad de la proteinuria es variable, desde un rango subne-
La presencia de depósitos inmunes de IgG y complemento
frótico a más de 20 g al día. Por lo general, está presente du-
de manera granular a lo largo de la membrana basal sugiere
rante varios meses antes del diagnóstico mediante biopsia re-
una enfermedad autoinmune. Los depósitos se localizan,
nal, lo que pone de manifiesto el desarrollo más gradual de
predominantemente o exclusivamente, en el área subepitelial
esta fase de la enfermedad. La hematuria microscópica se ob-
de la membrana basal glomerular. El podocito glomerular
serva hasta en el 50% de los pacientes, pero los cilindros he-
parece que es la diana de la agresión inmunológica. Los mo-
máticos son raros. También son comunes la presencia de cuer-
delos experimentales de nefropatía membranosa sugieren
pos grasos por la lipiduria y la glucosuria en presencia de
que los depósitos inmunes se desarrollan in situ, en los cuales
niveles normales de glucosa en la sangre, probablemente como
los anticuerpos IgG circulantes se dirigen contra antígenos
consecuencia de la disfunción tubular por la proteinuria.
endógenos expresados en (o cerca de) los pies podocitarios, o
La hipoalbuminemia y la hiperlipidemia intensas casi siempre
contra agentes catiónicos circulantes o antígenos de bajo
están presentes en el momento del diagnóstico.
peso molecular que han atravesado la barrera aniónica de la
Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan ci-
membrana basal molecular. Los depósitos inmunes subepite-
fras normales de tensión arterial. La tasa de filtración glo-
liales activan el complemento que conduce a la generación
merular (TFG) suele ser también normal al inicio de la en-
del complejo de ataque a la membrana (C5b-9) y su inserción
fermedad. La insuficiencia renal aguda es poco frecuente, y
en la membrana del podocito. Esto conlleva la activación de
puede ser debida a la hipovolemia por el uso excesivo de diu-
una serie de señales intracelulares podocitarias que ocasio-
réticos y a la nefritis intersticial aguda debida a los diuréticos
nan una redistribución de la actina y la pérdida de la integri-
y otros fármacos. En ocasiones puede aparecer trombosis
dad del diafragma glomerular. Asimismo, el podocito dañado
aguda de la vena renal produciendo un infarto renal.
aumenta la producción de colágeno tipo IV y laminina, con-
Conocer el curso de la historia natural de una enfermedad
tribuyendo a la expansión de la membrana basal glomerular.
es crucial para determinar si una terapia particular es apropia-
Recientemente se ha identificado al receptor de la fosfo-
da. La nefropatía membranosa es un buen ejemplo de este
lipasa A2 tipo M (PLA2R), un receptor transmembrana que
principio general. Durante años era conocido que sin trata-
está altamente expresado por los podocitos, como un antíge-
miento la nefropatía membranosa sigue un curso caracteriza-
no importante en la nefropatía membranosa idiopática hu-
do por remisión espontánea y recaída. Recientemente, el gru-
mana. Los autoanticuerpos circulantes frente a la PLA2R se
po Español para el estudio de las enfermedades glomerulares
han observado en aproximadamente el 75% de estos pacien-
(GLOSEN) ha observado en 328 pacientes con síndrome ne-
tes, y podrían estar asociados a la actividad de la enfermedad.
frótico secundario a nefropatía membranosa que la remisión
Es desconocido si el 25% de los pacientes con anticuerpos
espontánea ocurrió en 104 (32%) de los pacientes. Después
negativos corresponde a una insensibilidad de la técnica o
del diagnóstico, la proteinuria descendió progresivamente
que la enfermedad está ligada a otros antígenos. Estos anti-
hasta la desaparición en una media de 14,7 +/- 11,4 meses.
cuerpos son predominantemente IgG4, la subclase de IgG
Aunque la remisión espontánea fue más frecuente en los pa-
más abundante en los depósitos inmunes en la idiopática
cientes con proteinuria basal más baja, también se observó en
pero no en la secundaria. De hecho, los anticuerpos anti-
algunos pacientes con proteinuria importante (entre 8-12 g/24
PLA2-R no se detectan en los casos de nefropatía membra-
horas). Un descenso del 50% en la proteinuria durante el pri-
nosa secundaria, otras glomerulonefritis secundarias o con-
mer año fue un predictor independiente de la remisión espon-
troles sanos. Existe una correlación lineal entre los anti PLA2
tánea. Estos resultados han tenido una gran acogida en la co-
y la cantidad de proteinuria. En los pacientes que alcanzan
munidad nefrológica, y han influido en las nuevas guías de las
una remisión completa en respuesta a los inmunosupresores,
enfermedades glomerulares que se publicarán en 2011.
los niveles de antiPLA2 son indetectables meses antes de que
la proteinuria desaparezca. Se están realizando estudios en
un grupo importante de pacientes y es previsible que en los Diagnóstico
próximos años sepamos si estamos en realidad ante un mar-
cador de la actividad de la nefropatía membranosa con inte- El diagnóstico de nefropatía membranosa sólo puede hacerse me-
rés diagnóstico, pronóstico y terapéutico. diante una biopsia renal. De hecho, esta exploración está indi-

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cada en todos los pacientes con síndrome nefrótico sin una
causa clara (por ejemplo, en un paciente con diabetes de lar-
ga duración). En los pacientes con nefropatía membranosa y
síndrome nefrótico se deberían realizar los exámenes que se
aconsejan en el síndrome nefrótico. El diagnóstico histológi-
co de nefropatía membranosa obliga a realizar una serie de
pruebas para identificar una posible causa secundaria. La
presencia de anticuerpos antinucleares sugeriría, sobre todo si
se asocia a un complemento bajo, una nefropatía membrano-
sa lúpica. La detección de virus B y C son también obligato-
rias. La búsqueda de una neoplasia responsable de la nefropa-
tía membranosa subyacente no está indicada más allá de lo
que sugieran los síntomas y la exploración clínica (anemia,
sangre en heces positiva, antígeno específico prostático [PSA]
muy elevado en hombres o mamografía positiva en la mujer).
En la mayoría de los pacientes con nefropatía membranosa
asociada a una neoplasia, ya han sido diagnosticados de esta
última antes de la aparición de la proteinuria. En raras oca-
siones el diagnóstico de neuropatía membranosa precede al
de la neoplasia maligna.
Pronóstico
Una predicción exacta de la posible evolución de la neuropa-
tía membranosa facilitaría un tratamiento más adecuado. La
edad y el sexo influyen de manera importante, siendo los va-
rones de más edad los que tienen un peor pronóstico de pro-
gresión hacia la insuficiencia renal. En la biopsia, el grado de
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y enfermedad vascu-
lar se asocian con un peor pronóstico. El grado de disminu-
ción de la función renal en el momento del diagnóstico tam-
bién se correlaciona con la supervivencia a largo plazo. Una
idea aproximada del riesgo en estos pacientes, basada en la
función renal y en la proteinuria se observa en la tabla 7.
Tratamiento
Teniendo en cuenta la posibilidad de la remisión espontánea
en la mayoría de los pacientes, sobre todo en las mujeres jó-
venes y cuando existe un comienzo reciente de la enferme-
dad, se deberá observar durante un periodo de, al menos, 6
meses. Por supuesto, estos pacientes deberían recibir, ade-
más, los abordajes terapéuticos señalados en el apartado de
tratamiento general de las enfermedades glomerulares. Estos
TABLA 7
Riesgo de progresión de categorías
Riesgo bajo
Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina normal más proteinuria inferior
a 4 g/día durante 6 meses de observación
Riesgo medio
Aclaramiento de creatinina normal o casi normal y proteinuria persistente
≤ 4 g al día - ≤ 8 g/día durante 6 meses de tratamiento conservador
Riesgo alto
Deterioro de la función renal y/o proteinuria persistente ≥ 8 g/día en menos
de 6 meses de observación
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Glomerulonefritis crónicas
pacientes tendrían que ser tratados con inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de
la angiotensina II (ARA-2).
El tratamiento en la nefropatía membranosa se iniciará
únicamente en los pacientes que presenten un síndrome ne-
frótico y una proteinuria persistente superior a los 4 g/d, pa-
sado el periodo de observación, en los que presenten síntomas
relacionados con el síndrome nefrótico y que puedan amena-
zar la vida (por ejemplo, la trombosis venosa y/o la embolia)
o en los que la creatinina sérica ha aumentado más del 30%
en los 6-12 meses desde el momento del diagnóstico, y que
no es explicable por complicaciones superimpuestas.
Por el contrario, los pacientes con una creatinina sérica
superior a 3,5 mg/dl (320 μmol/l) o eGFR < 30 l/minuto por
1,73 m2 no deben ser tratados con inmunosupresores por su
alto riesgo y las escasas posibilidades de recuperación.
Una vez decidido qué pacientes deberían seguir el trata-
miento, se inicia este utilizado el que se aplica con más fre-
cuencia, y que consiste en un periodo de 6 meses alternando
mensualmente ciclos de corticoesteroides orales y agentes
alquilantes. En general, la ciclosporina suele preferirse al clo-
rambucil. La dosis de ciclofosfamida suele ajustarse temien-
do en cuenta la edad de los pacientes y el eGFR. Aunque
algunos autores extienden a más de 6 meses los agentes al-
quilantes, en general no suelen recomendarse por su toxici-
dad.
En los últimos años, está cobrando interés el uso de in-
munosupresores anticalcineurínicos como la ciclosporina o
el tacrolimus, sobre todo en pacientes que deciden no recibir
esteroides/agentes alquilantes, o en los que este régimen te-
rapéutico está contraindicado. Los anticalcineurínicos debe-
rían ser discontinuados en pacientes que no alcanzan una
remisión parcial o completa después de 6 meses de trata-
miento. En general, se sugiere que las dosis de los anticalci-
neurínicos se reduzcan a intervalos de 4-8 semanas para al-
canzar unos valores de aproximadamente el 50% de la dosis
inicial, continuando durante unos 12 meses más en el caso de
que se observe una remisión parcial o completa de la protei-
nuria y no se observe nefrotoxicidad por estos fármacos. La
monitorización de los niveles sanguíneos de estos inmunosu-
presores se debería realizar regularmente durante el periodo
inicial de tratamiento, y cuando hay un aumento inexplicable
en la creatinina sérica (superior al 20% durante el tratamien-
to).
Diversos estudios clínicos han demostrado que estos fár-
macos inducen la remisión de la proteinuria (completa o par-
cial en más del 70%). El tratamiento prolongado puede com-
plicarse con efectos adversos como hipertensión y
nefrotoxicidad. Un problema adicional es que casi el 50% de
los pacientes recidivan una vez que el fármaco se retira. Una
alternativa sería administrar una dosis baja de anticalcineurí-
nicos de manera prolongada. Recientemente, el grupo Espa-
ñol GLOSEN ha demostrado en un grupo limitado de pa-
cientes que el tratamiento con rituximab durante 4 semanas
con una dosis semanal de 365 mg/m? en pacientes en remi-
sión con anticalcineurínicos puede ser efectivo para evitar la
dependencia de esos fármacos.
Aunque en el pasado se utilizaron los corticoesteroides
en monoterapia, como tratamiento inicial en la nefropatía
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Enfermedades del sistema nefrourinario
membranosa hoy no están indicados. Del mismo modo, no
deberían utilizarse de inicio fármacos en monoterapia, como
el micofenolato, el ACTH o el rituximab.
Los pacientes con nefropatía membranosa resistentes al
tratamiento inicial con agentes alquilantes podrían ser trata-
dos con anticalcineurínicos y viceversa. Los casos de recidiva
del síndrome nefrótico en la nefropatía membranosa idiopá-
tica deberían tratarse con la misma terapia con la que se con-
siguió la remisión inicial.
En general, las recomendaciones para el tratamiento de
la nefropatía membranosa en los adultos sirven también para
los niños con esta enfermedad. Sin embrago, en los niños no
debería utilizarse más de un ciclo de corticoesteroides/agen-
tes alquilantes.
Los pacientes con nefropatía membranosa y reducción
marcada de la albúmina sérica (inferior a 2,5 g/dl) debida al
síndrome nefrótico y a riesgos adicionales de trombosis de-
berían ser considerados para el tratamiento anticoagulante
profiláctico por vía oral.
Es de esperar que en los próximos años la mejor com-
prensión de los mecanismos patogénicos y los anticuerpos
implicados en esta enfermedad nos permitan un mejor dise-
ño terapéutico.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
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