Asesmen Pasien

SASARAN
TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA EDUKATOR

EDUKASITANGGAL / LAIN-LAIN)
TINGKAT
METODE MATERIAL
KEBUTUHAN EDUKASI : PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI EDUKASI
TOPIK EDUKASI AWAL
YA TDK Nama TTD Nama TTD
1. Hak dan kewajiban pasien ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

dan keluarga ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
◘ Hal baru ◘ Ceramah ◘ Lembar balik ◘ Sudah mengerti
◘ Demonstrasi ◘ Audiovisual
2. Pengertian penyakit ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
(diagnosis) ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
3. Tanda dan gejala suatu ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
penyakit ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
4. Penatalaksanaan penyakit ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
NRM :
Nama :
Rumah Sakit Ibu dan Anak FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Mutiara Bunda (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
INTRUKSI :Beri tanda checklist (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI /BELAJAR:
Bahasa :◘ Indonesia ◘ Inggris ◘ Daerah:………………. ◘ Lain-lain :………….

Kebutuhan penerjemah :◘ Ya ◘ Tidak
Pendidikan pasien :◘ SD ◘ SLTA ◘ SLTA ◘ S-1 ◘ Lain-lain :………….
Baca dan tulis :◘ Baik ◘ Kurang
Pilihan tipe pemberlajaran :◘ Verbal ◘ Tulisan
Hambatan edukasi :◘ Tidak ada ◘ Penglihatan terganggu ◘ Bahasa ◘ Kognitif terbatas ◘ Motivasi kurang ◘ Budaya/ Agama/ Spiritual
:◘ Emosional ◘ Pendengaran terganggu ◘ Gangguan bicara ◘ Fisik lemah ◘ Lain-lain…………….
SASARAN EDUKATOR
EDUKASITANGGAL
TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA
/ LAIN-LAIN)
TINGKAT
METODE MATERIAL
EDUKASI EDUKASI
TOPIK EDUKASI AWAL
5. Prosedur diagnostic tertentu ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

(sebutkan): ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
6. Manfaat obat-obatan yang ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
diberikan ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
7. Efek samping obat-obatan ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
yang diberikan ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
8. Interaksi obat dan makanan ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
9. Program diet dan nutrisi ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
(sebutkan): ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
10. Manajemen nyeri ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
11. Penggunaan alat ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
kedokteran (alat kesehatan), ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
(sebutkan): ◘ Hal baru ◘ Ceramah ◘ Lembar balik ◘ Sudah mengerti
…………………………… ◘ Demonstrasi ◘ Audiovisual
12. Cuci tangan yang benar ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
SASARAN EDUKATOR
EDUKASITANGGAL
/ LAIN-LAIN)
TINGKAT
METODE MATERIAL
EDUKASI EDUKASI
TOPIK EDUKASI AWAL
13. Penggunaan APD (masker ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

dan sarung tangan) ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
14. Prosedur perawatan ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
(spesifik): ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
a. Perawatan luka ◘ Hal baru ◘ Ceramah ◘ Lembar balik ◘ Sudah mengerti
b. Perawatan trakeostomi ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
c. Penyuntikan insulin ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
d. Pemberian obat inhalasi ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
e. Pemberian makan lewat ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
NGT ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
f. Lain2………………….. ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
14. Teknik-teknik rehabilitasi ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi
SASARAN EDUKATOR
EDUKASITANGGAL
/ LAIN-LAIN)
TINGKAT
METODE MATERIAL
EDUKASI EDUKASI
TOPIK EDUKASI AWAL
15. Waktu kontrol dan ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

penggunaan obat-obat rumah ◘ Edukasi ulang ◘ Kelompok ◘ Booklet ◘ Re-demonstrasi
◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

Asesmen Pasien

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Asesmen Pasien

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

SASARAN

TERLAKSANA (PASIEN/KELUARGA EDUKATOR

1. Hak dan kewajiban pasien ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

Bahasa :◘ Indonesia ◘ Inggris ◘ Daerah:………………. ◘ Lain-lain :………….

5. Prosedur diagnostic tertentu ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

13. Penggunaan APD (masker ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

15. Waktu kontrol dan ◘ ◘ Sudah mengerti ◘ Individu ◘ Leaflet ◘ Re-edukasi

Вам также может понравиться