Tratamiento endocrino adyuvante para mujeres con cáncer de mama con

receptores hormonales positivos: actualización de la Guía de práctica clínica

de la Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre la supresión ovárica
Harold J. Burstein ,MD, PhD, Christina Lacchetti ,MHSc, Jennifer J. Griggs ,MD,
MPHMuestra menosInstituto del Cáncer Dana-Farber, Boston, MA; ASCO, Alexandria,
VA; Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI

La supresión o ablación ovárica se ha estudiado en el cáncer de mama durante

décadas. Los primeros ensayos adyuvantes demostraron que la supresión ovárica
como único tratamiento adyuvante reducía la recurrencia y mejoraba la
supervivencia en mujeres menores de 50 años con cáncer de mama en estadio
temprano. 1A medida que el tamoxifeno y la quimioterapia se convirtieron en
tratamientos adyuvantes comunes para el cáncer de mama en etapa temprana, el
papel de la supresión ovárica, ya sea como complemento o en lugar de la
quimioterapia o el tamoxifeno, se hizo menos claro. Los estudios prospectivos en la
década de 1990, y un metanálisis posterior de la supresión ovárica, no demostraron
mejoras clínicamente significativas en los resultados con el uso de la supresión
ovárica lograda mediante la terapia con agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH) cuando se agregaron a otra terapia adyuvante, como
Quimioterapia o tamoxifeno. 2 , 3Sin embargo, estos estudios fueron frecuentemente
confundidos por los criterios de selección clínica. Algunos ensayos incluyeron
mujeres con tumores con receptores hormonales negativos. Otros incluyeron
mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante, que con frecuencia causó
supresión ovárica en pacientes premenopáusicas. No todos los ensayos
administraron tamoxifeno a mujeres con tumores con receptores de estrógeno
(ER). Paradójicamente, los análisis retrospectivos múltiples sugirieron que en
mujeres premenopáusicas con cánceres RE positivos que recibieron quimioterapia
adyuvante y tamoxifeno, aquellas que se convirtieron en posmenopáusicas con
terapia adyuvante tuvieron mejores resultados que aquellas mujeres que
conservaron la función menstrual a pesar de la quimioterapia. 4 , 5

Un análisis Cochrane publicado en 2009 encontró que la terapia con agonistas de

la GnRH podría ser eficaz como terapia adyuvante para el cáncer de mama, pero
reconoció que el papel de la supresión ovárica en mujeres que también reciben
tamoxifeno y / o quimioterapia era incierto. 6 Sobre la base de estos datos no
concluyentes y las confusas experiencias de ensayos clínicos, un panel de guías de
expertos ad hoc de ASCO aprobó en 2011 7 una guía de Cancer Care Ontario 8 que
recomendó no agregar supresión ovárica a tamoxifeno o quimioterapia o ambos
como tratamiento adyuvante del cáncer de mama. El panel de ASCO lo hizo con la
“calificación de que los estudios de investigación en curso pueden alterar las
recomendaciones del panel”. 7 (p3939)En la actualidad, el tratamiento endocrino
adyuvante estándar de las mujeres premenopáusicas es el tamoxifeno.
LA LÍNEA DE FONDO
Recomendaciones para la terapia endocrina adyuvante para mujeres con cáncer de mama
con receptores hormonales positivos: actualización de la Guía de práctica clínica de la
Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre la supresión ovárica

Preguntas de la Guía
¿Deben las mujeres premenopáusicas con tumores RE positivos recibir una
supresión ovárica adyuvante además de la terapia adyuvante estándar y, en caso
afirmativo, en qué subconjuntos de pacientes?

Si se recomienda la supresión ovárica, ¿se debe administrar la supresión ovárica

en combinación con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa (IA)?

Población objetivo
Mujeres premenopáusicas con cáncer de mama positivo para receptores de
hormonas en estadio I a III

Público objetivo
Oncólogos médicos, quirúrgicos y de radiación; enfermeras oncológicas y auxiliares
médicos; obstetra / ginecologo; médicos generales y pacientes

Métodos
Se convocó un Panel de Actualización para desarrollar y actualizar las
recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre la base de una revisión
sistemática de la literatura médica.

Recomendaciones

 1. ¿Las mujeres premenopáusicas con tumores ER positivos deben recibir

supresión ovárica adyuvante además de la terapia adyuvante estándar y, de
ser así, en qué subconjuntos de pacientes?

o 1.1 El Panel recomienda que los pacientes de mayor riesgo reciban

supresión ovárica además de la terapia endocrina adyuvante y los
pacientes de menor riesgo no deben recibirla.

Declaración de calificación:
El Panel observa que dos estudios prospectivos no mostraron un beneficio clínico
general para la adición de la supresión ovárica al tamoxifeno en el cáncer de mama
premenopáusico, ER positivo. Sin embargo, en un gran subgrupo de mujeres con
cáncer de alto riesgo, casi todas las cuales recibieron quimioterapia pero siguieron
siendo premenopáusicas, la supresión ovárica agregada al tamoxifeno redujo el
riesgo de recurrencia del cáncer de mama. Debido al diseño de los ensayos clínicos,
existen pocos criterios definitivos para definir el riesgo.
  1.2 Las mujeres con cáncer de mama en estadio II o estadio III a las que
normalmente se les recomendaría que reciban quimioterapia adyuvante
deben recibir supresión ovárica además de la terapia endocrina.

 1.3 A las mujeres con cáncer de mama en estadio I o II con mayor riesgo de
recurrencia, que podrían considerar quimioterapia, también se les puede
ofrecer la supresión ovárica además de la terapia endocrina.

 1.4 Las mujeres con cáncer de mama en estadio I que no requieren

quimioterapia deben recibir terapia endocrina, pero no deben recibir
supresión ovárica.

 1.5 Las mujeres con cánceres con ganglios negativos ≤ 1 cm (T1a, T1b)
deben recibir terapia endocrina pero no deben recibir supresión ovárica.

[Beneficios: aumento de la supervivencia libre de enfermedad (SSE), ausencia de

cáncer de mama y ausencia de recurrencia a distancia. Daños: peores síntomas de
la menopausia y funcionamiento sexual, incluidos sofocos, sudoración, aumento de
peso, sequedad vaginal y disminución de la libido.

Calidad de la evidencia: Intermedio

Tipo de recomendación: Basada en la evidencia y consenso.

Fuerza de recomendación: moderada

Declaraciones de calificación

 La duración estándar de la supresión ovárica en los ensayos incluidos fue de

5 años. Sin datos comparativos disponibles sobre duraciones alternativas, el
Panel respalda la supresión ovárica durante 5 años.

 Hasta la fecha, no hay pruebas adecuadas para evaluar el beneficio de la

supresión ovárica adyuvante en mujeres con riesgo suficiente para justificar
la quimioterapia en comparación con los 10 años de tamoxifeno.

 No hay un papel actual para la supresión ovárica como terapia adyuvante en

los cánceres de mama ER-negativos.

 Hay efectos adversos sustanciales a la supresión ovárica. Los clínicos y los

pacientes deben considerar las ventajas y desventajas de los efectos
adversos al elegir la supresión ovárica.

 Aún no se han establecido los efectos a largo plazo de la supresión ovárica

sobre el riesgo de cáncer de mama y la supervivencia.

 2. Si se recomienda la supresión ovárica, ¿se debe administrar la supresión

ovárica en combinación con tamoxifeno o una IA?
  La supresión ovárica se puede administrar con tamoxifeno o una IA.

[Beneficios: aumento de la supervivencia libre de enfermedad, ausencia de cáncer

de mama y ausencia de recurrencia a distancia. Daños: peores síntomas de la
menopausia y funcionamiento sexual, incluidos sofocos, sudoración, aumento de
peso, sequedad vaginal y disminución de la libido; osteopenia / osteoporosis.

Calidad de la evidencia: Alta

Tipo de recomendación: Basada en la evidencia.

Fuerza de recomendación: Fuerte

Declaraciones de calificación

 El tamoxifeno y la terapia de IA difieren en sus perfiles de efectos adversos,

que pueden afectar las preferencias del paciente.

 Los médicos deben estar atentos a la posibilidad de una supresión ovárica

incompleta con la terapia con agonistas de GnRH y evaluar a los pacientes
en quienes existe preocupación por la función ovárica residual.

Recursos adicionales
Para obtener más información, incluido un Suplemento de datos con tablas de
evidencia adicionales, un Suplemento de metodología con información sobre la
calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones, conjuntos de
diapositivas y herramientas y recursos clínicos,
visite www.asco.org/guidelines/endocrinebreast y www.asco .org /
Guidelineswiki . La información del paciente está disponible en www.cancer.net .

ASCO cree que los ensayos clínicos sobre el cáncer son vitales para informar
decisiones médicas y mejorar la atención del cáncer y que todos los pacientes
deben tener la oportunidad de participar

En el último año, los ensayos aleatorios con diseños metodológicos sólidos han
analizado el efecto de la supresión ovárica en mujeres premenopáusicas con
cánceres de seno ER positivos tratados con tamoxifeno, incluidas aquellas que
recibieron quimioterapia siempre que mantuvieran la función ovárica después del
tratamiento de quimioterapia. Sobre la base de la importancia clínica de estos
hallazgos, el Panel de la Guía de ASCO sobre terapia endocrina adyuvante se
reunió para tratar la supresión ovárica en mujeres premenopáusicas con tumores
ER positivos. Esta Actualización de 2015 no aborda las otras preguntas clínicas
planteadas en la Guía de 2010 y la Actualización de 2013. El Suplemento de datos
proporciona un resumen de las recomendaciones anteriores, que permanecen
actualizadas.Información adicional está disponible
en www.asco.org/guidelines/endocrinebreast . La información del paciente está
disponible en www.cancer.net .

Copyright © 2016 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica

Reconocimiento
Terapia endocrina adyuvante para mujeres con cáncer de mama con receptor
hormonal positivo: Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica La actualización
de la guía sobre supresión ovárica fue desarrollada y escrita por: Harold J. Burstein,
Christina Lacchetti, Holly Anderson, Thomas A. Buchholz, Nancy E. Davidson,
Karen E. Gelmon, Sharon H. Giordano, Clifford A. Hudis, Alexander J. Solky, Vered
Stearns, Eric P. Winer y Jennifer J. Griggs

CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Análisis e interpretación de datos: todos los autores.

Redacción manuscrita: Todos los autores.

Aprobación final del manuscrito: Todos los autores.

DIVULGACIÓN DE AUTORES DE CONFLICTOS DE INTERÉS

POTENCIALES
Tratamiento endocrino adyuvante para mujeres con cáncer de mama
con receptores hormonales positivos: actualización de la Guía de
práctica clínica de la Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre la
supresión ovárica
Lo siguiente representa la información de divulgación proporcionada por los autores
de este manuscrito. Todas las relaciones se consideran compensadas. Las
relaciones son autónomas a menos que se indique lo contrario. I = Miembro
Inmediato de Familia, Inst = Mi Institución. Las relaciones pueden no estar
relacionadas con el tema de este manuscrito. Para obtener más información sobre
la política de conflicto de intereses de ASCO,
consulte www.asco.org/rwc o jop.ascopubs.org/site/misc/ifc.xhtml .

Harold J. Burstein
No hay relación para revelar

Christina Lacchetti
No hay relación para revelar

Jennifer j. Griggs
No hay relación para revelar
REFERENCIAS
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