DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(FORMULIR NO. F-02/DSM/I/02 REV, : 00)

PESERTA PELATIHAN UJI KOMPETENSI DAN SERTIFIKASI
DI …………………..………………………. TGL ……………………… S/D ……………………… TH ................
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL )

A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1. NAMA : :

2. NOMOR KTP :
Tgl bln Thn
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :

4. JENIS KELAMIN *) : LAKI-LAKI WANITA

5. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN BELUM KAWIN

6. NAMA PERUSAHAAN :

7. JABATAN :

8. ALAMAT RUMAH :

RT / RW : /

KELURAHAN / DESA :

KECAMATAN :
**)
KABUPATEN / KODYA :

PROPINSI :

KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Handpone
: ,
No. Handphone
:

STATUS RUMAH *) : Tetap Sementara

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

9. PENDIDIKAN :
TERTINGGI
Tgl bln Thn
10. TAHUN LULUS :

11. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO NAMA PELATIHAN / KURSUS LAMANYA PELATIHAN / KURSUS

12 PENGALAMAN KERJA
JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN

....................................,....................................2018.

PAS
FOTO
3X4
( …………………………………….. )
CATATAN :
*)
BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA.
*)
CORET YANG TIDAK PERLU
*)
FOTO COPY KTP / KARTU KELUARGA 2 RANGKAP
*)
FOTO COPY IJAZAH DAN CV MASING2 2 RANGKAP
*)
PAS FOTO 3X4 4 LEMBAR
*)
SURAT TUGAS DARI INSTANSI PENGUTUS
*)
MATERAI 6000 YANG MASIH BERLAKU UNTUK DITEMPEL DI SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........................,.........20....
Lampiran :

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi.......................................... *)
di
...................

Perihal : Permohonan Sertifikat dan Registrasi SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lain-

Lingkungan lain

Sub Klasifikasi yang diminta : ..............................................................................................

Kualifikasi yang diminta :

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

................................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...................................................................................................................

2. Jabatan : ...................................................................................................................

3. Alamat : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

4. Telp/HP : ...................................................................................................................

5. E-mail : ...................................................................................................................

6. NRTK : ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/Asosias Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI- LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................................,................20..
Yang membuat pernyataan,

Matrai 6000
yang masih
berlaku

........................................
Nama Jelas
Daftar Dokumen lampiran
Nama Pemohon : ....................................................
Surat Tanggal : ....................................................

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan
atau notaris atau notaries atau notaris, kantor pos, asosiasi
profesi
2 Daftar Pengalaman Kerja
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang
masih berlaku.
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
5 ...................................................................
6 ...................................................................
 SUB KOMPETENSI 2 HASIL

PERTANYAAN AGAR
No TERKAIT DENGAN KRITERIA KOMPETEN BELUM KOMPETEN
UNJUK KERJA

Sikap kerja yang diamati.

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Umpan balik untuk peserta

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 F9
FORMAT HASIL UJIAN OLEH ASESOR

1. Kode Unit : ………………………………

2. Judul Unit : ………………………………………………
3. Nama Peserta : ………………………………

4. HASIL PENGUJIAN  KOMPETEN

:
DIUSULKAN  BELUM KOMPETEN
5. Umpan balik untuk peserta :

a. Knowledge / Pengetahuan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Skill / Keterampilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

c. Attitude / Sikap
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Persyaratan mengikuti perbaikan ujian :

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

URAIAN TANDATANGAN
Tim Penguji
7. Setelah dilakukan pengujian kepada
peserta dan dengan mempertimbang
kan beberapa alasan maka tim
……………………………..
penguji memutuskan sesuai butir 4
diatas
Tanggal : …………………
 F 10
REKAPITULASI NILAI MASING-MASING ASESOR

REKAPITULASI HASIL MASING-MASING ASESOR

UJI KOMPETENSI KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI :
TANGGAL :

Unit Sertifikasi :
ASESOR H
NO NAMA PESERTA REKOMENDASI
K S A KP BKP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tanggal :

ASESOR
K = Knowledge
S = Skill
A = Attitude
H = Hasil/Kesimpulan
KP = Kompeten
BKP = Belum Kompeten
 F 16
FORMAT FEED BACK PENILAIAN ASESMEN
1. Kode Unit : ………………………………………………
2. Judul Unit : ………………………………………………
3. Nama Peserta : ………………………………………………

4. HASIL PENGUJIAN  KOMPETEN

:
DIUSULKAN  BELUM KOMPETEN
5. Umpan balik untuk peserta :

a. Knowledge / Pengetahuan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Skill / Keterampilan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c. Attitude / Sikap
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Persyaratan mengikuti perbaikan ujian :

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

URAIAN TANDATANGAN
7. Setelah dilakukan pengujian kepada Ketua Tim Penguji
peserta dan dengan mempertimbang
kan beberapa alasan maka tim penguji ……………………………..
memutuskan sesuai butir 4 diatas
Tanggal : .......................................
8. Saya sebagai peserta ujian
Peserta Uji
Standar Kompetensi dengan ini
menyatakan menerima hasil ………………………….
keputusan Tim Penguji.
Tanggal : ......................................