RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

KABUPATEN JOMBANG

No. REG
LEMBAR TRIAGE RM.

Identitas Pasien :
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
No. Telp :

Tanggal Masuk: Jam Masuk : Jam Selesai Triase :

O Trauma O Non Trauma O Obstetri Kasus Polisi : O Ya O Tidak
Cara datang Transportasi ke IGD Komunikasi
O Datang sendiri O Tidak O Ya Tgl/Jam :
O Rujukan
Rujukan dari :
Tanggal & Jam kejadian : Tempat Kejadian :
Keluhan Utama :

Pemeriksaan PI Tanda Vital PI P2 P3

JALAN NAFAS ⓿Sumbatan/ Bebas Bebas Bebas
Ancaman
PERNAFASAN ⓿ Henti nafas SpO2 : ⓿ Bradipnea ( < 8 ) ⓿ RR ( 8-30) ⓿ RR ( 12-24)
⓿Gasping ⓿ Takipnea ( > 30 ) ⓿ SpO2 ( ≥ 92 % ) ⓿ SpO2 ( ≥ 95 % )
⓿Sianosis Frek Napas : ⓿ SpO2 (< 92 % )
x/mnt
SIRKULASI ⓿Henti Jantung Frek Nadi: ⓿Bradikardia ( < 80) ⓿Nadi Kuat ⓿Nadi Kuat
⓿Nadi tidak teraba/ x/mnt ⓿Takikardia ( >120 ) ⓿Nadi ( 60-120) ⓿Nadi ( 60-120)
Lemah Tek. Darah: ⓿Hipotensi ( TDS < 90) ⓿TDS ( 90-180 ) ⓿TDS ( 90-180 )
⓿Akral dingin mmHg atau MAP (<80) mmHg mmHg
⓿CRT > 2 detik Suhu : ⓿Hipertensi (TDS > 100) ⓿MAP ( 80-120) ⓿MAP ( 80-100)
atau MAP (>120)
KESADARAN ⓿Kejang Riwayat alergi: ⓿GCS ( ≤ 13) ⓿GCS 14-15 ⓿GCS 15
⓿Anrespon O Tidak ada
⓿Respon Nyeri O Obat : ………………
⓿Respon Verbal ⓿Resiko Perburukan
O Makanan : ………… Cepat

Respon Time 1 Menit 10 Menit 60 Menit

Dokter / Petugas Triage
O DOA Gangguan Perilaku
O Ya O Tidak
o Marah
o Cemas (……………………………………………)
o Panik Tanda Tangan & Nama Terang
o Membahayakan diri
dan orang lain
 RM.

P3

⓿ RR ( 12-24)
⓿ SpO2 ( ≥ 95 % )

⓿Nadi Kuat
⓿Nadi ( 60-120)
⓿TDS ( 90-180 )

⓿MAP ( 80-100)

⓿GCS 15

60 Menit