RM

Hal 1/ 2
MONITORING DAN EVALUASI “SKALA JATUH MORSE”
Label Barcode
Ruang : Nama Pasien :
LEMBAR MONITORING PENCEGAHAN PASIEN JATUH Kelas : No.RM :
Jenis Kel : Lk Pr Tgl.Lahir :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada waktu :
Keterangan : 1. Saat pasien masuk RS / Initial Assesment (IA)
Resiko Rendah (0-24) 2. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medic yang dapat
Resiko Sedang (25-44) menimbulkan resiko jatuh / (Change Of Condition (CC)
Resiko Tinggi (45 dan lebih) 3. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain / On Ward Transfer (WT)
4. Setelah kejadian jatuh / Post Fail (PF)
Kode
PENILAIAN RESIKO JATUH Hari ke
Tanggal/Jam
(SKALA MORSE)
SKOR
Riwayat jatuh dalam a. Tidak 0
SKOR RESIKO JATUH

3 bulan terahir b. Ya 25
Diagnosa sekunder a. Tidak 0
(minimal 2 diagnosa) b. Ya 15
Alat Bantu a. Tidak ada/ bed rest/ bantuan perawat 0
b. Kruk/tongkat/alat bantu berjalan 15
c. Meja/kursi 30
Terpasang Alat Kesehatan a. Tidak 0
(dower kateter.NGT b. Ya 20
a. Normal/bed rest/kursi roda 0
b. Lemah 10
Gaya Berjalan c. Terganggu 20
Status mental a. Berorientasi pada kemampuannya 0
b. Lupa akan keterbatasannya 15
SKOR TOTAL
Lingkari golongan Skor Resiko Jatuh setelah penilaian RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Perawat Penilai
Paraf
 RM

Hal 2/ 2
INTERVENSI
Tanggal
PENCEGAHAN PASIEN JATUUH
Beri tanda cek (√) pada tindakan yang dilakukan
RT : Merah (intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari)
Jam
RS : Kuning (intervensi setiap pagi dan dinilai ulang tiap 3 hari)
RR : Hijau (Intervensi setiap pagi dan dinilai ulang tiap 3 hari)
RR INTERVENSI JATUH RESIKO / STANDAR
1 Tingkat observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2 Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan rutinitas RS
a. Tunjukan lokasi kamar mandi
b. Jika pasien linglung, orientasi dilaksanakan bertahap
c. Tempatkan bel ditempat yang mudah dicapai
d. Instruksikan meminta bantuan perawat sebelum turun dari tempat tidur
3 Pagar pengaman tempat tidur dinaikan
4 Tempat tidur dalam posisi rendah terkunci
5 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh ata transfer
6 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam)
7 Anjurkan pasien tidak menggunakan kaus kaki atau sepatu yang licin
8 Lantai kamar mandi dengan karpet antislip, tidak licin
RS INTERVENSI JATUH RESIKO SEDANG
1 Lakukan SEMUA intervensi jatuh resiko rendah / standar
2 Pakailah gelang risiko jatuh berwarna kuning
3 Pasang gambar resiko jatuh diatas tempat tidur pasien dan pada pintu kamar pasien
4 Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
5 Pertimbangkan riwayat obat-obatan dan suplemen untuk mengevaluasi pengobatan
6 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
7 Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
RT INTERVENSI JATUH RESIKO TINGGI
7 Lakukan SEMUA intervensi jatuh resiko rendah / standard an resiko sedang
8 Jangan tinggalkan pasien saat di ruangan diagnostic atau tindakan
9 Penempatan pasien dekat nurse station untuk memudahkan observasi (24-48 jam)
Nama Perawat
Paraf