Вы находитесь на странице: 1из 116

1

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ


УНИВЕРСИТЕТ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
ПО НЕФРОЛОГИИ

Иркутск - 2008
2

Методическое пособие для студентов и практических врачей подготовлено


преподавателями кафедры госпитальной терапии ИГМУ проф. Г.М. Орловой, доц. Р.Д.
Панферовой.

Рецензент: проф. Н.М. Балабина

СОДЕРЖАНИЕ

Часть 1. ЛЕКЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ


Лекция 1. Строение и функция нефрона. Р.Д. Панферова 3
Лекция 2. Общеклиническое обследование нефрологических больных. 11
Р.Д. Панферова
Лекция 3. Методы диагностики заболеваний почек и исследование 17
функции почек. Р.Д. Панферова
Лекция 4. Гломерулонефриты. Г.М. Орлова 34
Лекция 5. Амилоидоз почек. Г.М. Орлова 38
Лекция 6. Инфекции мочевых путей. Р.Д. Панферова 41
Лекция 7. Острая почечная недостаточность. Р.Д. Панферова 53
Лекция 8. Хроническая почечная недостаточность. Г.М. Орлова 62
Часть 2. НЕФРОЛОГИЯ СВЕРХ ПРОГРАММЫ.
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ.
Лекция 1. Поражение почек при артериальной гипертонии. Г.М. Орлова 71
Лекция 2. Диабетическая нефропатия. Г.М. Орлова 74
Лекция 3. Тубуло – интерстициальные нефропатии. Г.М. Орлова 77
Лекция 4. Лекарственные поражения почек. Р.Д. Панферова 80
Лекция 5. Старческая почка. Р.Д. Панферова 90
Лекция 6. Диспансеризация нефрологических больных. Р.Д. Панферова 106
3

ЧАСТЬ 1.
ЛЕКЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ОРДИНАТОРОВ

Лекция 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ НЕФРОНА

Нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев,


имеет высокую структурно-функциональную специализацию.
В каждой почке содержится около 1—1,3 млн клубочков. Сосудистый клубочек имеет
около 50 капиллярных петель, между которыми найдены анастомозы, что позволяет
клубочку функционировать как «диализирующая система». Стенка капилляра представляет
собой клубочковый фильтр, состоящий из эпителия, эндотелия и располагающейся
между ними базальной мембраны (БМ).
Эпителий клубочка, или подоцит, это крупное клеточное тело с ядром, имеющее
большие и малые отростки. Большие отростки подоцита отходят из перинуклеарной зоны;
они напоминают «подушки», охватывающие значительную поверхность капилляра. Малые
отростки, или педикулы, отходят от больших почти перпендикулярно и закрывают собой
все свободное от больших отростков пространство капилляра.
Изменения подоцитов чаще всего бывают вторичными и обычно наблюдаются при
протеинурии, нефротическом синдроме (НС). Они выражаются в гиперплазии
фибриллярных структур клетки, исчезновении педикул, вакуолизации цитоплазмы и
нарушении щелевой диафрагмы – пространства между отростками. Инициальные и
типичные изменения подоцитов в виде исчезновения их отростков характерны для
липоидного нефроза.
Эндотелиальные кл етки капилляров клубочка имеют поры размером до 100—
150 нм и снабжены специальной диафрагмой. Поры занимают около 30 % эндотелиальной
выстилки, покрытой гликокаликсом. Поры рассматривают как основной путь
ультрафильтрации, но допускают и трансэндотелиальный путь.
Изменения эндотелия капилляров клубочка разнообразны: набухание, вакуолизация,
некробиоз пролиферация и десквамация, однако преобладают деструктивно-пролиферативные
изменения, характерные для гломерулонефрита (ГН).
Важную роль в регуляции кровотока играет поверхность эндотелиальных клеток.
При повреждении этих клеток на их поверхности появляются многочисленные выросты,
создающие турбулентные завихрения кровотока и способствующие адгезии лейкоцитов к
эндотелию. Кроме того, эндотелиальные клетки участвуют в регуляции кровотока
секретируя эндотелины, оказывающие сосудосуживающий эффект, и оксид азота (N0),
вызывающий вазодилатацию.
Базальная мембрана клубочковых капилляров, в образовании которой участвуют не
только подоциты и эндотелий, но и мезангиальные клетки, имеет толщину 250—400 нм и
в электронном микроскопе выглядит трехслойной: центральный плотный слой
(lamina densa) окружен более тонкими слоями с наружной (lamina rara externa) и
внутренней (lamina гага interna) стороны. Собственно БМ служит lamina densa;
наружный и внутренний слои являются по существу гликокаликсом подоцитов и
эндотелия.
Изменения БМ клубочка характеризуются ее утолщением, гомогенизацией,
разрыхлением и фибриллярностью. Утолщение БМ встречается при многих заболеваниях с
протеинурией. При этом наблюдаются увеличение промежутков между филаментами
мембраны и деполимеризация цементирующего вещества, с чем связывают повышенную
порозность мембраны для белков плазмы крови.
При многих заболеваниях с протеинурией, помимо утолщения мембраны, методом
электронной микроскопии выявляются различные отложения (депозиты) в мембране
или в непосредственной близости от нее. Наиболее часто в БМ выявляются депозиты
иммунных комплексов, что ведет не только к глубоким изменениям самой мембраны, но
4

и к деструкции подоцитов, гиперплазии эндотелиальных и мезангиальных клеток.


Капиллярные петли связывает друг с другом и подвешивает наподобие брыжейки
к гломерулярному полюсу соединительная ткань клубочка, или мезангий, структура
которого подчинена в основном функции фильтрации и репарации при повреждении
мембраны. В мезангии различают мезангиоциты (мезангиальные клетки) и мезангиальный
матрикс.
Клетки мезангия осуществляют синтез всех компонентов мезангиального
матрикса и их утилизацию, костномозговые мезангиоциты заведуют функцией фагоцитоза
различных макромолекул, в том числе циркулирующих иммунных комплексов,
контролируют синтетическую функцию гладкомышечных мезангиальных клеток.
Мезангиальные клетки как один из компонентов юкстагломерулярного аппарата
(ЮГА) способны в определенных условиях к инкреции.
Капсула клубочка представлена БМ и эпителием. Эпителиальные клетки
фиксированы на БМ с помощью филаментов, содержащих актомиозин. Эпителий имеет
кубическую форму, но в функциональном отношении близок к эпителию главного отдела
канальцев.
Канальцевую часть нефрона принято делить на четыре отдела:
• главный (проксимальный);
• тонкий сегмент петли Генле;
• дистальный;
• собирательные трубки.
Главный (проксимальный) отдел состоит из извитой и прямой частей. Клетки
извитой части имеют более сложное строение, чем клетки других отделов нефрона. Это
высокие (до 8 мкм) клетки со щеточной каемкой, внутриклеточными мембранами, большим
числом правильно ориентированных митохондрий, хорошо развитыми пластинчатым
комплексом и эндоплазматической сетью, лизосомами и другими ультраструктурами. В их
цитоплазме содержится много аминокислот, основных и кислых белков, полисахаридов и
активных SH-групп, высокоактивных дегидрогеназ, диафораз, гидролаз.
Щеточная каемка состоит из многочисленных пальцевидных выростов цитоплазмы,
покрытых клеточной мембраной и гликокаликсом. В щеточной каемке доказана активность
щелочной фосфатазы, АТФазы, 5-нуклеотидазы, аминопептидазы и ряда других ферментов.
Мембрана щеточной каемки содержит натрийзависимую транспортную систему.
Ультраструктура и ферментохимия клеток канальцев главного отдела объясняют его
сложную и дифференцированную функцию. Щеточная каемка, как и лабиринт
внутриклеточных мембран, является своеобразным приспособлением для колоссальной по
объему функции реабсорбции, выполняемой этими клетками. Ферментная транспортная
система щеточной каемки, обеспечивает реабсорбцию глюкозы, аминокислот, фосфатов.
При ряде инфекций и интоксикаций блокада ферментных систем клеток канальцев
главного отдела может наступить остро, поскольку эти канальцы первыми подвергаются
действию токсинов и ядов при их элиминации почками (развивается ОПН).
К л е т к и т о н к о г о с е г м е н т а п е т л и Генле характеризуются тем, что имеют
в цитоплазме щели шириной до 7 нм. Соподчиненная работа тонкого сегмента петли
Генле, канальцев прямой части дистального отдела, собирательных трубок и прямых
сосудов пирамид обеспечивает осмотическое концентрирование мочи на основе
противоточного умножителя.
В клетках дистальных канальцев происходит происходит факультативная
реабсорбция, направленная на поддержание постоянства физико-химических условий
внутренней среды, регулируемая, в основном, гормонами задней доли гипофиза,
надпочечников и ЮГА почки.
В извитой части дистального отдела канальца, там, где он подходит к полюсу
сосудистого клубочка, различают macula densa, эпителиальные клетки которого имеют
тесные контакты с гранулированными эпителиоидными клетками и с клетками ЮГА, что
5

обеспечивает влияние химического состава мочи дистального канальца на гломерулярный


кровоток.
Собирательные трубки, вы стл анны е кубическим, а в дистальных отделах
цилиндрическим эпителием (светлые и темные клетки) высокопроницаемы для воды.
Пассивный транспорт воды в собирательных трубках обеспечивается особенностями
функции противо-точномножительной системы.

Сосудистая система и строма почек. Архитектоника к р о в е н о с н о й с и с т е м ы


почки подчинена авторегуляции почечного кровообращения, дифференциации кровотока
в корковом и мозговом веществе. Этим целям служат два структурно и функционально
разны х круг а кровообращ ен и я в почках: большой (кортикальный) и малый
(юкстамедуллярный).
Строение лимфатической с и с т е м ы подчинено функциональной специфике
органа. Начальные сети лимфатических капилляров (корни лимфатической системы
почки) оплетают капсулу клубочков, канальцы, причем лимфатические капилляры имеют
больший калибр, чем кровеносные. В гломерулах лимфатических капилляров нет.
Лимфатическая система почки, как и ее строма, функционально подчинена
главным образом реабсорбционной работе канальцев и является вторым звеном почечной
реабсорбции.

Нервная система почек. Нервные волокна образуют в адвентиции и медии


крупных сосудов сплетения, от которых отходят двигательные окончания к гладкой
мускулатуре, чувствительные — к адвентиции. От этих же сплетений отходят нервы к
мочевым канальцам. В иннервации почек участвуют адренергические и холинергические
нервы, проникающие вплоть до приносящих артериол.
Механизм нервной регуляции функции почек сложен. Эти функции
регулируются - и β-адренорецепторами. Стимуляция - и β-адренорецепторов ведет к
выбросу вазопрессина. Слабая стимуляция симпатических нервов почки вызывает
снижение кровотока и увеличение фильтрации мочи, а сильная стимуляция — снижение и
кровотока, и фильтрации мочи (воды и натрия). Показано участие нервной системы почки
в регуляции продукции и выброса эритропоэтина. Действие адренергических медиаторов,
выделяемых почечными нервами, тесно связано с простагландинами. Простагландин Е2
независимо от дозы тормозит выброс норадреналина, наступающий после стимуляции
почечного нерва.

Эндокринные аппараты почек. К эндокринным аппаратам почек относят:


• ЮГА, выделяющий ренин и эритропоэтин;
• интерстициальне клетки мозгового вещества и нефроциты собирательных трубок
(НСТ), вырабатывающие простагландины;
• калликреин-кининовую систему;
• клетки APUD-системы, содержащие серотонин.
Ю к с т а г л о м е р ул я р н ы й а п п а р а т . В этом аппарате выделяют четыре
компонента: 1) гранулированные эпителиоидные клетки в стенке афферентной артериолы
(юкстагломерулярные клетки); 2) клетки плотного пятна; 3) клетки Гурмагтига (lacis-
клетки); 4) мезангиальные клетки клубочка.
Юкстагломерулярные клетки вырабатывают ренин — катализатор начального этапа
образования ангиотензина. Ренин оказывает сильное сосудосуживающее действие и
стимулирует продукцию альдостерона надпочечниками. Выброс ренина регулируется
нервной системой.
Наиболее часты изменения ЮГА, обусловленные гиперплазией клеток. Они более
выражены при реноваскулярной гипертензии: общее число клеток в ЮГА увеличивается в
среднем в 3 раза, количество гранулированных клеток — в 8 раз, площадь — в 2 раза.
6

Существенно возрастают указанные параметры ЮГА при остром ГН как с нормальным, так
и с повышенным артериальным давлением, злокачественной форме артериальной
гипертензии, некрозе канальцев, некрозе коры почек, реакции отторжения пересаженной
почки. Выраженность этих изменений ЮГА имеет определенное прогностическое значение
и может помочь в выборе тактики лечения. Помимо гиперплазии клеток ЮГА, находят
его атрофию, например, при первичном гипокалиемическом альдостеронизме, или
синдроме Конна.
Описана опухоль из клеток ЮГА. Клинически она проявляется высоким
артериальным давлением и высоким содержанием ренина в плазме крови.
И н т е р с т и ц и а л ь н ы е к л е т к и ( И К ) м о з г о в о г о вещества. Клетки
расположены параллельно друг другу и лежат между собирательными трубками, сосудами
и тонкими сегментами петель Генле. Интерстициальные клетки имеют длинные
цитоплазматические отростки, позволяющие им контактировать с сосудами, канальцевым
аппаратом почки и друг с другом.
К а л л и к р е и н к и н и н о в а я с и с т е м а представлена в почках нефроцитами
дистальных канальцев, в которых с помощью специфической иммунной сыворотки была
выявлена секреция калликреина. Канальцы, содержащие калликреиноциты, располагаются
вблизи macula densa. Калликреин, выделяясь в просвет канальцев, взаимодействует с
кининогенами; образующиеся кинины могут достигать мозгового вещества почки и
вызывать высвобождение простагландинов и интерстициальных клеток.
В з а и м о д е й с т в и е э н д о к р и н н ы х а п п а р а т о в почек. Клеточная
гетерогенность ЮГА обеспечивает ауторегуляцию его функций: клетки плотного пятна
улавливают изменения состава мочи (снижение концентрации NaCl в моче, например,
ведет к повышению активности ренина в плазме крови); мезангиальные клетки,
обладающие рецепторами к ангиотензину II, улавливают изменения состава плазмы
крови, а эпителиоидные и гладкомышечные клетки ЮГА, имеющие в-рецепторы, —
изменения уровня артериального давления. В регуляции синтеза ренина ЮГА принимают
участие простагландины и кинины. Из ЮГА ренин поступает в почечный интерстиций,
где выявлены все компоненты ренинангиотензиновой системы.

Механизмы мочеообразования

Роль почек в организме весьма многогранна, от них зависит постоянство состава и


объема жидкостей внутренней среды. Почки участвуют: 1) в поддержании стабильной
концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях тела
(осморегуляция), 2) в регуляции объема крови и внеклеточных жидкостей
(волюморегуляция), от их деятельности зависят во многом постоянство ионного состава
крови и кислотно-основное равновесие. Они экскретируют конечные продукты азотистого
обмена, чужеродные вещества, избыток ряда органических веществ — аминокислот,
глюкозы. 3) почки играют существенную роль в метаболизме белков, углеводов и липидов,
4) участвуют в регуляции артериального давления (ренин, простагландины Е), 5)
эритропоэза, 6) обмена кальция благодаря секреции физиологически активных веществ,
таких, как ренин, активные формы витамина D3, простагландины, эритропоэтин, 7)
участвуют в регуляции свертывания крови.

Клубочковая фильтрация. Обе почки человека, масса которых меньше 0,5 %


массы тела, получают от 20 до 25 % крови, выбрасываемой в аорту желудочком сердца в
минуту. Почечный кровоток у взрослого человека составляет более 1200 мл мин на 1,73
м2 поверхности тела. Из этого количества по сосудам коры почки протекает 91—93 %
крови, в наружное мозговое вещество поступает от 6 до 8 %, во внутреннее мозговое
вещество попадает менее 1 %. Кровоснабжение коры почки велико; достаточно сказать,
что кровоток в ней в 100 раз интенсивнее, чем в покоящейся мышце. Особенностью
7

гемодинамики почки являются исключительно большой кровоток и развитая система его


саморегуляции, обусловливающая постоянство кровотока и объема клубочковой
фильтрации в широких пределах изменения артериального давления — от 90 до 190 мм
рт. ст.
Начальный этап мочеобразования представляет собой ультрафильтрацию из
плазмы крови воды и низкомолекулярных водорастворимых компонентов через
фильтрующую мембрану клубочка, она практически непроницаема для белков. Термин
«ультрафильтрация» означает, что гломерулярный фильтр не пропускает клеточных
элементов и белков; вода и низкомолекулярные вещества проходят в фильтрат. В
минуту через обе почки человека протекает около 1200 мл крови (660 мл плазмы
крови).
Химический анализ ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка,
показывает, что он не содержит белков, имеет такую же, как и плазма, концентрацию
осмотически активных веществ, глюкозы, аминокислот, мочевины, креатинина.
На пути ультрафильтрата из просвета капилляра в полость капсулы клубочка
располагается 3 слоя — эндотелий, БМ и эпителий висцерального листка капсулы.
Движущей силой, обеспечивающей фильтрацию в клубочках, является
транскапиллярная разность давлений — гидростатического и онкотического. При
системном систолическом артериальном давлении 110—130 мм рт. ст. в гломерулярных
капиллярах давление составляет 45—52 мм рт. ст.
Анурия из-за снижения фильтрации развивается при падении системного
систолического артериального давления ниже 50 мм рт. ст. Уменьшение клубочковой
фильтрации наблюдается при повышении внутрипочечного давления в результате
затруднения оттока мочи и в случае возрастания венозного давления в почке.
Таким образом, объем клубочковой фильтрации в почке определяется количеством
функционирующих клубочков, скоростью гломерулярного кровотока, градиентом
гидростатического давления между кровью в просвете капилляров клубочка и жидкостью в
боуменовой капсуле (капсуле клубочка).

Реабсорбция, секреция и синтез веществ в канальцах. После ультрафильтрации


всех низкомолекулярных компонентов плазмы крови, а также попадания небольших
количеств белка в первичную мочу в канальцах происходит реабсорбция многих веществ.
Процессы, происходящие в канальцах, весьма разнообразны. Клетки нефрона и
собирательных трубок обладают системами активного транспорта, системами
котранспорта, обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из
просвета канальцев в кровь, часть веществ секретируется из внеклеточной жидкости в
первичную мочу. В результате всасывания большинства компонентов ультрафильтрата
создается осмотический градиент и через водопроницаемую стенку канальцев
реабсорбируется вода, диффундируют некоторые вещества (мочевина, углекислота).

Выделение неорганических веществ. Регуляция выделения натрия почкой


зависит от влияния на почку нескольких одновременно действующих на нее стимулов,
поступающих по эфферентным нервам. Наиболее глубоко изучен механизм клеточного
действия альдостерона. Основным местом действия альдостерона в нефроне
являются самые конечные отделы дистального извитого канальца и начальные отделы
собирательных трубок. В этих же клетках действуют и спиронолактоны.
Основное количество калия в организме находится в клетках; во внеклеточной
жидкости, включая плазму крови, содержится лишь 2 % калия — около 65 ммоль. С пищей
человек потребляет в день 25—150 ммоль калия, т.е. во всей внеклеточной жидкости
содержится в среднем почти столько калия, сколько поступает с пищей и выводится
почкой. Таким образом, становится очевидной роль почки в гомеостазе калия,
концентрация которого должна поддерживаться в особо узких пределах, поскольку гипер-
8

и гипокалиемия могут вызвать тяжелые нарушения в работе клеток различных органов и


систем.
Калий свободно фильтруется в клубочках, в сутки в просвет канальцев поступает
700—800 ммоль калия, который реабсорбируется клетками проксимального и
дистального сегментов нефрона.
Альдостерон является одним из факторов, повышающих секрецию калия.
Общее количество кальция в организме велико — около 2 % массы тела,
поскольку этот элемент является одним из основных компонентов скелета. Почки и кость
играют главную роль в поддержании стабильного уровня кальция в крови, что
исключительно важно в связи с ролью кальция в большом числе физиологических
процессов: он участвует в секреции, оплодотворении, мембранной проницаемости,
свертывании крови, мышечном сокращении. В сутки потребление кальция составляет около
1 г; 0,8 г выделяется кишечником, почки экскретируют от 0,1 до 0,3 г (2,5—7,5 ммоль/сут).
Среди гормонов, регулирующих транспорт кальция в почке, наибольшее
значение имеет паратгормон. После удаления паращитовидных желез резко возрастает
кальцийурез, несмотря на уменьшение количества фильтруемого кальция из-за
гипокальциемии. Введение паратгормона уменьшает выделение кальция почкой. В
проксимальном канальце паратгормон уменьшает реабсорбцию кальция, однако при этом
снижается его экскреция почкой вследствие стимулируемого этим гормоном
всасывания кальция в дистальном сегменте нефрона и собирательных трубках.
В противоположность паратгормону тирокальцитонин вызывает увеличение
экскреции кальция почкой. Активная форма витамина D3 повышает реабсорбцию кальция
в проксимальном канальце нефрона. Гормон роста способствует усилению
кальцийуреза. Повышенное выделение кальция с мочой в условиях действия на почку
паратгормона является одной из причин частого появления мочекаменной болезни у
больных акромегалией.
Выделение магния с мочой колеблется от 3 до 5 ммоль/сут. Гипермагниемия
приводит к усилению экскреции магния почкой и может сопровождаться преходящей
гиперкальциурией. При нормальном уровне клубочковой фильтрации почка быстро и
эффективно справляется с повышением уровня магния в крови, предотвращая
гипермагниемию, поэтому клиницисту чаще приходится встречаться с проявлениями
гипомагниемии. Повышенный уровень магния в крови может наблюдаться при резком
снижении скорости клубочковой фильтрации.
Почки играют ключевую роль в поддержании постоянства концентрации
фосфатов в жидкостях внутренней среды. В плазме крови фосфаты представлены в виде
свободных ионов (около 80 %) и связанных с белками. Выделение почкой о б ы ч н о
к о л е б л е т с я в п р е д е л а х 1 3 — 42 ммоль/сут.
Основным фактором регуляции реабсорбции фосфатов служит паратгормон. При
гиперпаратиреоидизме резко увеличена экскреция неорганических фосфатов, дефицит
паратгормона проявляется в стимуляции реабсорбции фосфатов.
Концентрация сульфата в плазме крови составляет 0,6+0,2 ммоль/л.
Профильтровавшиеся в клубочках сульфаты реабсорбируются в канальцах 0,04— 0,12
ммоль-мин, избыток сульфатов экскретируется почкой.

Выделение воды. В зависимости от состояния водного баланса организма почки


могут выделять гипотоническую, очень разведенную или осмотически концентрированную
мочу. В этом процессе участвуют все отделы канальцев и сосуды мозгового вещества
почки, функционирующие как противоточная поворотная множительная система. При
избытке воды в организме в крови практически нет вазопрессина (АДГ), стенка
собирательных трубок остается водонепроницаемой, ее клетки всасывают соли натрия.
В условиях дефицита жидкости в организме, при повышении осмоляльности крови
наступает секреция АДГ, и почка осуществляет осмотическое концентрирование мочи.
9

Мочеотделение уменьшается до 0,5 мл. • мин, 1,73 м2 поверхности тела, осмоляльность


мочи у человека может возрастать до 1200—1400 мосмоль- к г Н,О.
В механизме осмотического концентрирования мочи особую роль играет мочевина.
Мочевина увеличивает осмолярную концентрацию в интерстиции мозгового вещества,
создавая условия для реабсорбции дополнительных количеств воды.
Процесс осмотического концентрирования мочи представляет собой совокупную
работу всех составляющих почку элементов. Поэтому для эффективного
концентрирования важное значение имеют количество функционирующих нефронов,
тесная связь их друг с другом, способствующая деятельности противоточной системы,
нормальные размеры отдельных сегментов нефронов. Снижение концентрационной
способности при хронической почечной недостаточности (ХПН), в частности, зависит от
резкого уменьшения количества функционирующих нефронов, увеличения расстояния
между отдельными нефронами. Любые факторы, нарушающие соотношение между
структурами мозгового слоя почки, приводят к снижению процесса осмотического
концентрирования. Это может наблюдаться, например, при поликистозе или поражении
мозгового вещества амилоидом.
Нарушение концентрационной способности почки наблюдается при
гипокортицизме, гипопитуитаризме и гипотиреоидизме.
Почки участвуют в поддержании стабильного значения рН крови на уровне 7,35—
7,43, что обусловлено их способностью удалять из плазмы крови избыток кислых
продуктов или оснований. В норме при рН 7,4 в плазме крови концентрация
бикарбоната составляет около 25 ммоль/л. Основным механизмом, с помощью
которого почка участвует в регуляции кислотно-основного равновесия, является секреция
Н+.
Клетки проксимального и дистального канальцев нефрона участвуют в секреции
аммиака. Образование аммиака происходит внутри клеток, аминокислоты поступают в них
как при реабсорбции, так и путем транспорта из межклеточной жидкости. Образование в
почке и экскреция аммиака усиливаются при хроническом ацидозе.

Выделение органических веществ. У здорового человека каждую минуту в


просвет нефрона поступает более 100 мг глюкозы (0,4—0,6 ммоль), с мочой она
практически не экскретируется. В норме в 1 л суточной мочи обнаруживается от 10 до 150
мг глюкозы (0,06—0,83 ммоль/л). Так как в течение суток фильтруется около 1000 ммоль
глюкозы, а выводятся лишь следы глюкозы, т.е практически вся профильтровавшаяся
глюкоза реабсорбируется. Обратное всасывание глюкозы в кровь происходит в
проксимальном сегменте нефрона.
В течение суток в норме выделение белка с мочой не превышает 150 мг.
Аминокислоты и пептиды. В клубочковом фильтрате концентрация
аминокислот такая же, как и в плазме крови. В обычных условиях обратному
всасыванию подвергается почти 99 % профильтровавшихся аминокислот, причем этот
процесс происходит главным образом в начальных частях проксимального извитого
канальца.
В норме моча содержит следы аминокислот.
Описано несколько вариантов наследственных нарушений транспорта
аминокислот в почечных канальцах: цистинурия, глицинурия и др. аномалии.
Генерализованное поражение систем реабсорбции аминокислот в проксимальном канальце
наблюдается при болезни де Тони — Дебре — Фанкони, когда наряду с аминоацидурией
наблюдаются глюкозурия, фосфатурия, метаболический ацидоз, полиурия.

Выделение конечных продуктов азотистого обмена. Мочевая кислота является


одним из наиболее важных конечных продуктов азотистого обмена у человека. Почки за
сутки экскретируют около 500 мг мочевой кислоты, 200 мг удаляются через желудочно-
10

кишечный тракт.
Мочевая кислота свободно фильтруется в клубочках почки у человека; в почечных
канальцах она подвергается как реабсорбции, так и секреции. В нормальных условиях до
98 % профильтровавшейся мочевой кислоты реабсорбируется.
Повышенная концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может быть
связана с: 1) увеличением скорости синтеза мочевой кислоты, 2) уменьшением
клубочковой фильтрации, 3) увеличением канальцевой реабсорбции, 4) снижением
канальцевой секреции.
В сыворотке крови у здоровых мужчин концентрация креатинина составляет
0,6—1,2 мг-100 мл (0,053-0,13 ммоль-л), у женщин - 0,5—1,1 мг- 100 мл (0,044—0,12
ммоль/л).
Количество креатинина, ежедневно образующегося в организме человека, является
довольно постоянной величиной, которая зависит от мышечной массы тела. Поэтому
содержание креатинина в крови и его выделение почками определяются полом, возрастом,
развитием мышечной массы, интенсивностью обмена. В меньшей степени оно зависит от
рациона, определенную роль играет содержание мяса в пище.
В клинической практике измерение клиренса эндогенного креатинина служит
довольно точным отражением величины клубочковой фильтрации. Суточное образование
креатинина в организме меняется мало, поэтому при поражении клубочков уменьшается
объем фильтруемой жидкости и нарастает концентрация креатинина в плазме крови. В
клинической практике изменение концентрации креатинина в крови позволяет судить о
состоянии процесса гломерулярной фильтрации в почке.
Мочевина является у человека важнейшим конечным продуктом азотистого
метаболизма. В обычных условиях потребление белка в сутки составляет около 100 г, в
нем содержится до 16 г азота. Почти 90 % азота выделяется с мочой в виде мочевины, что
составляет 0,43—0,71 моль мочевины в сутки.
11

Лекция 2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Количество жалоб, которое предъявляет больной при заболеваниях мочевой


системы, может быть огромным. Часть жалоб не имеет прямого отношения к
патологическому процессу и требует критического анализа. Вместе с тем некоторые
жалобы, на взгляд больного, несущественные, выявляются только после подробной беседе
с врачом.
Все жалобы можно условно разделить на основные, общие и сопутствующие.
Основные жалобы имеют отношение к заболеванию почек и определяют его клинику.
Общие жалобы обычно связаны с ощущением слабости, недомогания, разбитости,
раздраженности, астенизации, анорексии, бледности и сухости или повышенной влажности
кожных покровов. Сопутствующие жалобы обычно обусловлены клиническими
проявлениями других заболеваний. Не всегда можно четко разделить жалобы на основные,
общие и сопутствующие. Иногда жалобы, на первый взгляд общие, являются основными
(например, выраженная слабость, обусловленная гипокалиемией припсевдобарттеровском
синдроме). А сопутствующее заболевание, формирующее ряд жалоб, на самом деле при
детальном изучении является основным (хронический пиелонефрит; артериальная
гипертензия, которая считалась эссенциальной, при дальнейшем обследовании была
расценена как вазоренальная). Однако дифференциация жалоб позволит определить
направление диагностического поиска, выделив в нем

Боль. В большинстве случаев можно установить зависимость локализации боли от


пораженного сегмента мочевой системы. Если боль возникает при нефрите, то
локализуется она в поясничной области с одной или двух сторон (85%), иногда в области
фланков, или в подреберьях (12%), крайне редко боль имеет другую локализацию:
эпигастральная, параумбиликальная, подвздошная область (3%). Боль при уретрите
возникает в области фланков и подвздошной области (по ходу мочеточников) с одной или
двух сторон, если процесс двухсторонний. При цистите боль локализуется над лобком, а
также в паховой или промежностной областях. При уретрите у женщин часто боли не
бывает, а возникают зуд и жжение, усиливающиеся обычно во время и после
мочеиспускания.

По интенсивности боль может ранжироваться от ощущения зуда или легкой боли до


интенсивной нестерпимой боли — колики. Боль в большинстве случаев носит
периодический характер, но может быть постоянной при паранефрите, остром и
хроническом (реже) интерстициальном нефрите или гломерулонефрите. Обструкция
мочеточника или заднего отверстия мочеиспускательного канала конкрементом или
другими субстратами также нередко приводит к формированию постоянной боли, но
изменяющейся во времени по интенсивности (волнообразной). Связь с мочеиспусканием
характерна для уретрита, цистита, возникает при рефлюксной болезни. Изменение
положения тела также может спровоцировать боль при нефроптозе, мочекаменной болезни,
опухолях, выступающих в просвет полого органа мочевой системы на длинной ножке, и т.д.
При нефроптозе боль, как правило, провоцируется ортостазом, а также может возникать
при физическом усилии, резком движении. Боль при паранефрите, гнойном и негнойном
(катаральном) нефрите иногда, при воспалении других отделов мочевой системы может
усиливаться при малейшей перемене положения тела.

Расстройства мочеиспускания. Олигакурия - ненормально редкое мочеиспускание


вследствие нарушения иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга. Никтурия
— это преобладание объема ночного диуреза и количеств мочеиспускания ночью над
дневными. Странгурия — затрудненное частое и болезненное мочеиспускание. Характерна
для цистита, простатита. Недержание мочи представляет собой непроизвольное выделение
12

мочи без предшествующего позыва на мочеиспускание. Неудержание мочи —


неспособность удержать мочу в результате возникновения императивного позыва.
Наблюдается при остром цистите, опухоли мочевого пузыря, аденоме предстательной
железы. Дизурия – болезненное мочеиспускание. Энурез – ночное недержание мочи.
Встречается как проявление невроза, при интоксикациях и инфекциях. Затруднение
мочеиспускания заключается в том, что струя мочи становится вялой, тонкой, направлена
отвесно вниз, или моча выделяется по каплям. Задержка мочи (ишурия). Задержка мочи
представляет собой отсутствие выделения мочи из мочевого пузыря. В отличие от анурии,
процесс мочеобразования и поступления мочи в мочевой пузырь не нарушен. Задержка
мочи бывает острой (развивается в течение часов) и хронической (развивается в течение
недель, месяцев). Причинами острой ишурии являются нервно-рефлекторные расстройства
после операций на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе, спинном мозге, при
нейропатиях у больных сахарным диабетом, рассеянным склерозом, травмах
позвоночника, органов таза, при сильном эмоциональном потрясении, аденоме и раке
предстательной железы, стриктуре уретры, конкременте уретры, шейки мочевого пузыря.
При хронической ишурии явления задержки мочи развиваются постепенно и наблюдаются
при аденоме и раке предстательной железы, опухолях уретры, мочевого пузыря, и др.
состояниях, стриктурах уретры, простатитах, опухолях забрюшинного пространства,
органов малого таза, приводящих к компрессии мочевых путей. В отличие от острой
ишурии, при хронической мочеиспускание наблюдается, но нередко оно затруднено, а
после мочеиспускания остается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Острую ишурию необходимо дифференцировать с анурией.

Изменения мочи. Больной может предъявлять жалобы, которые связаны с


изменением количества, цвета, прозрачности мочи, появлением в моче патологических
примесей.
Понятия полиурии, олигурии, анурии будут рассмотрены ниже. Опсоурия
представляет собой позднее выделение большого количества мочи (через сутки и более)
после употребления большого количества жидкости. Опсоурия характерна для
заболеваний, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, иногда
встречается при заболеваниях печени и поджелудочной железы.
Больной может жаловаться на изменение цвета мочи. Как правило, это
свидетельствует о наличии патологического процесса мочевой системы. Изменения цвета
мочи рассмотрены в разделе «Исследование мочи».
Одним из симптомов почечных заболеваний может быть лихорадка.
Отеки. Больной может предъявлять жалобы на появление отеков на лице, нижних
конечностях, руках, увеличение размеров живота, половых органов. Жалобы на одышку,
нехватку воздуха, сухой кашель могут свидетельствовать о развитии гидроторакса. При
беседе с больным необходимо выяснить длительность отеков, быстроту их развития,
симметричность, изменение степени отечности в зависимости от времени суток,
положения тела, объема употребляемой жидкости, медикаментозной терапии.
Обязательным является выяснение массы тела до появления отеков и при их наличии.
Некоторые здоровые люди принимают за отеки небольшую пастозность под глазами,
обусловленную тем, что подкожно-жировая клетчатка в периорбитальной области имеет
генетически обусловленную повышенную гидрофильность. Это рассматривается как вариант
нормы, но может явиться косметическим дефектом, заставляющим некоторых людей
принимать мочегонные лекарства. Данный факт обычно не всегда рассказывается врачу,
однако его выяснение может помочь выявить причины неблагополучия больного.

Повышение артериального давления. Больные, имеющие повышенное


артериальное давление, предъявляют жалобы на преходящую тошноту, иногда рвоту, шум
в ушах, мелькание мушек перед глазами, тяжесть в голове и головную боль, чаще в
13

затылочной области, иногда в других областях головы или диффузную.


Однако, далеко не всегда повышение АД ощущается больным субъективно, есть
группа больных, у которых стойкое повышение АД не сопровождается субъективной
симптоматикой. Поэтому важными являются анамнестические сведения об уровне АД при
тонометрии, которые собираются как при опросе больного, так и при анализе имеющейся
медицинской документации.
В беседе с больным также необходимо выяснить, в какие часы АД обычно бывает
максимально высоким или появляются вышеуказанные признаки дискомфорта.
Большинство больных указывают на утренние часы.

Полидипсия. Под полидипсией понимают повышенное пероральное употребление


жидкости, которое может быть обусловлено физиологическими причинами (высокая
температура окружающей среды, интенсивная физическая нагрузка и т.д.), а также являться
симптомом заболевания. В норме человек потребляет примерно 1100—1400 мл жидкости в
сутки в виде питья, а также порядка 800—1000 мл жидкости в скрытом виде (твердая
пища). Единого мнения о границах полидипсии в литературе нет, однако в большинстве
случаев в расчете на среднестатистическую массу тела и умеренный климат указывается
величина 2500—3000 мл/сут. Полидипсия возникает при сахарном диабете, несахарном
диабете, некоторых заболеваниях почек, хронической почечной недостаточности и т.д.
После подробного анализа жалоб переходят к сбору анамнеза заболевания.

Анамнез заболевания
На каждом этапе сбора анамнеза заболевания обязательным является анализ всей
имеющейся медицинской документации. Сведения, полученные в ходе анализа
медицинской документации, являются важным дополнением к рассказу больного.
При анализе анамнеза заболевания обязательным является выяснение информации
о приеме больным медикаментов. В связи с широким употреблением лекарственных
средств в современной медицине сложилась ситуация, при которой количество ятрогенных
заболеваний неуклонно растет. Медикаментозная гастропатия, нефропатия, иммунопатия,
энцефалопатия, кардиопатия являются непременными спутниками современной
медицины. В нефрологии актуальность медикаментозных нефропатий велика, это
объясняется не столько широким использованием лекарственных средств, сколько
отсутствием диагностики данного осложнения, прогностической значимостью его для
здоровья и жизни больного. Наиболее распространенными медикаментозными
нефропатиями являются анальгиновая нефропатия, нефропатий вследствие применения
антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагностика данных
состояний бывает затруднена вследствие того, что как врач, так и сам больной редко
связывают заболевание почек с употреблением медикаментов.
Причиной возникновения медикаментозной нефропатий может явиться также
применение сывороток и вакцин (сывороточная или поствакцинальная нефропатия). Среди
всех прививочных осложнений поражение почек и мочевых путей составляет 23,4%.
Поражения почек могут развиваться при применении различных сывороток и вакцин
(АКДС, АДС, АД СМ, противокоревая, противостолбнячная, антистафилококковая
сыворотки, гоновакцина и др.).
Помимо медикаментов, разрешенных к использованию, существует ряд
парамедицинских средств, нередко используемых больными, применение которых может
сопровождаться развитием нефропатий. К их числу относятся чаи для похудания,
препараты ртути, биодобавки с высоким содержанием солей тяжелых металлов, моча
человека и животных (уринотерапия и ксеноуринотерапия), настойки на ядовитых травах,
насекомых. Не всегда больной может рассказать врачу о своих увлечениях парамедициной.
Однако выяснение данных обстоятельств порою является единственным аргументом в
пользу постановки правильного диагноза.
14

Анамнез жизни

Особенности развития с раннего детского возраста


Заболевания почек нередко сочетаются с частыми простудными заболеваниями.
Иногда больные жалуются на частые ангины с детского возраста. Некоторые детские
инфекционные заболевания оказывают пагубное влияние на почки. Все это заставляет
подробно осветить данный вопрос при беседе с больным.
Травмы и операции
Выяснение травматического и хирургического анамнеза иногда может иметь
решающее значение в диагностике заболеваний мочевых путей. При этом узловыми
моментами являются: травмы поясничной области и органов таза, обширные травмы с
длительным сдавлением мягких тканей, состояния после операций на органах малого
таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, наружных половых органах, после
протезирования аорты и ее ветвей, ангиографические исследования.
Профессиональный анамнез
Выяснение условий труда больного иногда позволяет заподозрить их связь с
возникшим заболеванием мочевых путей.
В профпатологии существует термин «производственная нефропатия», под которой
понимают нарушения структуры и функции почек, обусловленные воздействием
производственных химических и физических факторов: соли тяжелых металлов,
хлорированные углеводороды, радиоактивные вещества и др.

Наследственный анамнез
Сбор и анализ наследственного анамнеза является важной страницей внутренней
патологии в т.ч. нефрологии. Б.И.Шулутко утверждает: развитие хронической патологии
является наследственным детерминированным процессом. В отношении подавляющего
большинства заболеваний мочевых путей показана наследственная составляющая их
развития.
Существуют также ненаследуемые врожденные пороки развития мочевых путей,
которые наблюдаются у больных с рождения вследствие нарушения обмена веществ во
время эмбриогенеза. К ним относятся аплазия почки, эктопия почки, гипоплазия почки,
полное и неполное удвоение почки, киста почки и др. Большинство из них не передается по
наследству, однако некоторые такой способностью обладают.
Эпидемиологический анамнез
Актуальность этого раздела всегда имела место в связи с высокой
распространенностью инфекционных заболеваний. В нефрологической практике в
последние годы стали встречаться довольно часто такие инфекционные процессы,
являющиеся причиной поражения почек, как туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты,
лептоспироз, бруцеллез и др. Важным является подробный опрос больного с выяснением
условий проживания, труда, культуры сексуального общения, наличия у родных, близких,
знакомых инфекционных заболеваний, проживания в доме домашних и диких
животных, страдания наркоманией. Обязательным является выяснение характера стула
(консистенции, цвета, запаха, наличия примесей слизи, крови, кратности актов
дефекации), наличия лихорадки и ее характеристики, изменения цвета кожных
покровов, описание первичных и вторичных элементов на коже и слизистых, признаков
воспаления лор-органов, характера кашля (постоянный, периодический, сухой, влажный,
характеристика мокроты).
15

Вредные привычки
Выяснение наличия у больного вредных привычек имеет большое значение,
поскольку они пагубно влияют на течение и прогноз целого ряда заболеваний. Более
того, такой недуг, как алкоголизм, может стать причиной патологии, именуемой
алкогольной нефропатией, а курение в непривычно высокой дозе может быть пусковым
моментом для формирования синдрома Гудпасчера.

Гинекологический анамнез
Имеет большое значение в диагностике нефропатий (у лиц женского пола). Польза
от анализа гинекологического анамнеза состоит в следующем:
1. выяснение причины гематурии (урогенная, генитальная вследствие менструаций,
кровомазания в межменструальный и климактерический периоды, кровотечения, в том
числе маточные);
2. выяснение причины лейкоцитурии (урогенная, генитальная вследствие воспаления
вульвы, влагалища, шейки матки, эндометрия, половых желез);
3. дифференциальная диагностика нефропатий (первичная, вторичная (паранеопластическая)
вследствие злокачественной опухоли гениталий, обструктивная вследствие компрессии
извне мочеточника опухолью яичника, матки);
4. уточнение связи нефропатий, артериальной гипертензии с беременностью,
дифференциальная диагностика нефропатий беременных и первичной
гломерулонефропатии.

Появление артериальной гипертензии во второй половине беременности


расценивается обычно как проявление позднего гестоза, однако следует иметь в виду, что
после родов артериальное давление должно полностью нормализоваться. Если
артериальная гипертензия сохраняется, то, как правило, следует думать о возникновении
гипертонической болезни. Реже, при сохранении признаков нефропатий, артериальная
гипертензия может являться одним из ее признаков. Следует четко себе представлять, что
только во второй половине беременности протеинурию, артериальную гипертензию и отеки
можно связывать с поздним гестозом, в первой половине беременности данные признаки с
нею не связаны. В послеродовом периоде артериальная гипертензия, отеки, если они
являются проявлением нефропатий беременных, должны полностью уйти, но может
некоторое время (до 3 мес.) сохраняться протеинурия. В случае, если три этих симптома
сохраняются, необходимо думать прежде всего о первичной гломерулонефропатии.
В послеродовом периоде возможно также возникновение метроэндометрита,
который может стать причиной развития сепсиса с вторичным поражением почек.

Хронические заболевания
Выяснение наличия у больного сопутствующей хронической патологии является
обязательным компонентом сбора анамнеза жизни. Это обусловлено тем, что
сопутствующая патология может влиять на прогноз заболевания мочевых путей, а иногда
при детальном изучении явиться его причиной, переходя из рода сопутствующей в
основную (например, вторичная нефропатия при декомпенсации сердечной деятельности
(застойная почка), паранеопластическая нефропатия, миеломная нефропатия,
диабетическая нефропатия, подагрическая нефропатия и др.).

Объективное обследование
Осмотр больного
Проведение объективного обследования у нефрологического больного не имеет
существенных отличий. Напомним лишь некоторые особенности.
Важно отметить, что поражение мочевой системы часто встречается при артритах
(ревматоидный, реактивный артриты, в том числе болезнь Рейтера, подагрический,
16

псориатический артрит, артропатии при системной красной волчанке, дерматомиозите,


системной склеродермии, анкилозирующем спондилоартрите — болезни Бехтерева,
системных васкулитах и др.). Иногда поражения локомоторного аппарата являются
вторичными по отношению к заболеванию мочевых путей. Примерами могут служить
поражения суставов по типу подагрического артрита при хронической почечной
недостаточности, обусловленные нарушением экскреции мочевой кислоты; уремические
остеодистрофии.
Обязательным является изучение подвижности позвоночного столба,
физиологических изгибов, наличия сколиоза. Описана доброкачественная гематурия у
молодых, нередко астеничных больных, страдающих грудопоясничным сколиозом,
которая нередко принимается за гломерулонефрит. Весьма часто нефрологу приходится
разбираться в причинах болей в поясничной области. Ограничение подвижности
позвоночника, а также болезненность при движениях, нередко иррадиирующую по ходу
нервных корешков (чаще L4-L5, S,), наличие паравертебральных болевых точек,
тоническое напряжение m. erector spinae, a также положительные симптомы натяжения
позволяют объяснить поясничную боль поясничным остеохондрозом. Но нельзя забывать
и о том, что остеохондроз позвоночника, как и заболевания мочевых путей, являются
широко распространенными и нередко встречаются у одного и того же больного. В
нефрологии известен синдром, характеризующийся микрогематурией, люмбалгией,
возникающими у больных чаще астеничного телосложения, страдающих
грудопоясничным сколиозом. Вероятной причиной микрогематурии является венозная
почечная гипертензия.
Нельзя забывать и о целой группе заболеваний, развивающихся вследствие
врожденного или приобретенного дефицита витамина Д, сопровождающихся развитием
деформаций костей.
При осмотре больного врач обязательно обращает внимание на наличие отечных
участков тела. Еле заметная отечность стоп, областей голеностопных суставов, лица
именуется пастозностью. Выраженные отеки всего тела, являющиеся крайней степенью
гипергидроза, называются анасаркой.
Поколачивание производится ребром ладони или кулаком непосредственно по
поясничной области или по тыльной поверхности кисти, расположенной на поясничной
области (опосредованно) в проекции сначала правой, затем левой почки. Сила удара
должна быть умеренной, удар не должен вызывать мышечной боли. При наличии
воспалительного процесса в почке, паранефральной клетчатке, поджелудочной железе, m.
erector spinae, мочекаменной болезни симптом поколачивания становится резко
положительным.
Методика пальпации почек предполагает определение их месторасположения,
подвижности, болезненности, примерных размеров, консистенции, характеристики
поверхности. В норме при нормальном расположении почек у взрослого человека они не
пальпируются, прощупать почку можно в четырех случаях: если обследуем ребенка или
астеничного худого взрослого человека, если почка опущена или увеличена в размерах
(опухоль, поликистоз).
Аускультация почечных артерий производится в обязательном порядке всем
больным. При этом больной располагается лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и
коленных суставах ногами. При аускультации используется фонендоскоп, головка
которого помещается над проекцией почечной артерии справа, затем слева. При
динамически значимом стенозе почечной артерии можно услышать систолический шум
над проекцией артерии.
При первичном осмотре у больных с артериальной гипертензией необходимо
измерять АД на обеих руках, а также на ногах.
17

Лекция 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ


И ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Исследование мочи
Анализ мочи — важный этап обследования нефрологического больного. В
сочетании с клиническим наблюдением за больным анализ мочи способствует
выяснению характера патологии почек, патогенеза заболеваний, определению активности
процесса, оценке прогноза и часто служит критерием эффективности проводимой
терапии.
Правила сбора мочи. Общему анализу подвергают среднюю порцию утренней
(концентрированной) мочи, выделенной при свободном мочеиспускании. Среднюю
порцию (при тщательном соблюдении гигиенических условий) обычно используют и для
выявления бактериурии, что позволяет избежать нежелательной, особенно у женщин,
катетеризации мочевого пузыря. Бактериологическое исследование и микроскопию
мочевого осадка проводят не позднее I—2 ч после сбора мочи.
Для ряда исследований установлены особые правила сбора мочи. Так, для
количественных исследований учитывают всю мочу, выделенную за определенный
отрезок времени — 24, 12 и 3 ч (определение суточной протеинурии, глюкозурии, пробы
Амбурже), или берут строго определенный объем мочи из разовой порции (проба
Нечипоренко). При проведении пробы по Зимницкому мочу собирают через каждые 3 ч в
течение суток; для ортостатической пробы исследуют 2 порции мочи: первую получают
утром в положении пациента лежа, вторую — через 1—2 ч после умеренных физических
упражнений или ходьбы. Для 3-стаканной пробы больной во время мочеиспускания
собирает в 3 разных сосуда начальную (первые несколько миллилитров), среднюю
(основную часть) и конечную (последние 10—20 мл) порции мочи, которые затем
сравнивают по величине лейкоцитурии и эритроцитурии.
При проведении общего анализа мочи наряду с ручными методами исследования
все большее место занимают методы с использованием реагентных бумажных полосок,
пропитанных различными химическими реактивами, и таблеток-реагентов. Тест-
полоски опускают в мочу, выдерживают заданное время, затем извлекают и сравнивают
со шкалой, прилагаемой к тест-набору.
Анализ мочи начинают с изучения общих свойств мочи, при этом оценивают: цвет
мочи; прозрачность; запах; реакцию; относительную плотность мочи.
Цвет м о ч и . Моча в норме имеет различные оттенки желтого цвета.
Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов — урохромов, а
также копропорфирина и некоторых других веществ, происходящих из пигментов крови.
Разведенная моча бывает бледно-желтоватого цвета, концентрированная — насыщенно-
желтого (желто-коричневого) цвета. При патологических состояниях отмечаются
количественные и качественные изменения цвета мочи. Длительное выделение бледной,
часто почти бесцветной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета,
хронической почечной недостаточности; интенсивно окрашенная моча выделяется при
лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях. Качественные изменения цвета мочи
наиболее часто связаны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина,
билирубина и его метаболитов. Примесь свежей крови или свободного гемоглобина
окрашивает мочу в розово-красный цвет, который затем может изменяться на темно-
коричневый вследствие превращения гемоглобина под влиянием кислотности мочи в
гематин или метгемоглобин. Присутствие миоглобина придает моче также красно-
коричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафранно-
желтую, бурую, зеленовато-бурую окраску; при билирубинурии в желтый цвет окрашена
и пена. В ряде случаев необычная (патологическая) окраска появляется при стоянии мочи
на воздухе. Молочно-белый цвет моча имеет при хилурии (образование фистулы между
18

лимфатической и мочевыводящей системами из-за закупорки лимфатических сосудов


паразитами (филяриями) и, реже, вследствие непаразитарных причин — травмы,
опухоли, туберкулеза, беременности) и липурии. Многие лекарства вызывают
изменение окраски мочи: например, фенацетин может окрашивать мочу в буро-зеленый
или темный цвет; амитриптилин и метиловый голубой — в зеленый и сине-зеленый;
имипенем — в коричневый, как при гипербилирубинемии; хлорохин, рибофлавин — в
ярко-желтый; фурагин, фурадонин, рифампицин — в оранжевый; ацетилсалициловая
кислота, фенилин — в розовый. В мочу могут переходить растительные пигменты пищи и
некоторые красители (метиленовая синь, эозин).
Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета. Так, при большом
содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка, при большом
количестве уратов осадок бывает кирпично-красного цвета, при наличии
триппельфосфатов и аморфных фосфатов осадок плотный, белый, гноя —
сливкообразный с зеленым оттенком, крови — красный, слизи — студнеобразный.
Свежевыпущенная моча здорового человека прозрачная и лишь слегка пенится.
Мутность мочи зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов,
бактерий, слизи, жира. Мутность, появляющаяся в постоявшей моче, обычно
обусловлена солями и, как правило, значения не имеет. В то же время выделение мутной
мочи уже из мочевого пузыря является признаком патологии. Для выяснения причины
помутнения мочи используют механические, химические методы и микроскопию
осадка. Моча, содержащая белок, пенится, причем пена сохраняется довольно долго.
В норме моча имеет слабый специфический запах. Ряд пищевых и лекарственных
веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, валериана, ментол) может придавать моче
своеобразный, свойственный этим веществам запах. При щелочном брожении моча
приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает
гнилостный запах; гнилостный запах может иметь и свежевыпущенная моча при
распадающемся раке или дивертикуле мочевого пузыря.
Моча здорового человека, может иметь любую реакцию, ее Ph может колебаться
в широких пределах (от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера питания, приема лекарств и
других факторов. Кислотность мочи тесно связана с функцией почек по поддержанию
кислотно-основного равновесия — реабсорбцией и регенерацией ионов бикарбоната и
активной секрецией ионов водорода. Реакцию мочи ориентировочно можно определить с
помощью лакмусовых бумажек или, точнее, универсальной индикаторной бумаги,
выявляющей диапазон рН от 1,0 до 9,0, а также тест-полосок.
Щелочная реакция мочи наблюдается относительно редко: при преобладании в
диете фруктов и овощей и низком содержании белков, при приеме ощелачивающих
лекарств (бикарбонат натрия и др.), при остром респираторном алкалозе, в отдельных
случаях метаболического алкалоза, не сопровождающегося значительной
гипокалиемией, например при большой потере Н+ и Сl- с желудочным соком. Стойкая
щелочная реакция мочи (рН 8,0— 9,0) отмечается при почечном канальцевом ацидозе
— наследственном и вторичном при интерстициальном, в том числе лекарственном
нефрите, вирусных гепатитах, первичном билиарном циррозе, СКВ.
Изменение реакции мочи на резко щелочную происходит под влиянием бактерий,
расщепляющих аммоний. Поэтому если свежевыпущенная моча имеет щелочную
реакцию, необходимо исключать инфекцию мочевых путей.
Резко кислая реакция мочи может отмечаться при употреблении большого
количества мяса (экзогенный источник Н+-ионов), подкисляющих лекарств (хлорид
аммония, хлорид кальция, аскорбиновая кислота), сопровождает все виды ацидоза, кроме
почечного канальцевого ацидоза, наблюдается при подагре, лихорадке, выраженном
дефиците калия в организме.
Реакция мочи имеет значение для образования мочевых камней: резко кислая
реакция (рН<5,5) предрасполагает к образованию уратных камней, в щелочной моче
19

чаще образуются оксалатные и фосфатные камни.


О т н о с и т е л ь н а я п л о т н о с т ь м о ч и пропорциональна концентрации
растворенных в ней осмотически активных частиц. Измерение относительной плотности
производят с помощью аэрометра-урометра. На величину относительной плотности
влияет не только количество растворенных в 1 л мочи частиц, но и их размер и
молекулярная масса. При высокой концентрации в моче таких высокомолекулярных
компонентов, как белки и особенно глюкоза, рентгеноконтрастные вещества, декстраны,
в показания урометра необходимо вносить поправку. Так, величину относительной
плотности мочи снижают на 0,001 при повышении концентрации белка на каждые 4 г/л
и глюкозы — 2,7 г/л.
У здорового человека относительная плотность мочи в течении суток может
колебаться в значительных пределах (1,002—1,030), что зависит от количества выпитой
жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Максимальная величина
относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек.
Практически эту функцию можно считать нормальной, если относительная плотность
утренней наиболее концентрированной мочи 1,018 – 1,025.
Снижение относительной плотности мочи отмечается при старении, избыточном
употреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении
диуретиков. Депрессия относительной плотности мочи наблюдается при гипофизарной
недостаточности со снижением уровня в крови антидиуретического гормона, при
почечных канальцевых дисфункциях (калийпеническая почка, синдром Фанкони,
почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном нефрите, поликистозе почек,
гидронефрозе. Длительное выделение мочи низкой относительной плотности (при
исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почечной
недостаточности. В виду простоты и надежности исследование относительной плотности
мочи утренней (наиболее концентрированной) порции и на протяжении суток (проба
Зимницкого) по-прежнему включают в функциональные тесты первостепенного
значения при диагностике ХПН.
Повышение относительной плотности мочи особенно характерно для сахарного
диабета, но может наблюдаться при больших внепочечных потерях жидкости
(лихорадочные состояния, поносы).
Элементы мочевого осадка делятся на 2 группы: органические (клеточные
элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли); большее практическое
(диагностическое) значение имеет изучение элементов органического осадка:
эпителиальные клетки; эритроциты; лейкоциты; цилиндры.
Эпителиальные клетки, встречающиеся в осадке мочи, бывают главным образом
трех типов. Клетки п л о с к о г о э п и т е л и я происходят из нижних отделов мочевого
тракта (мочевого пузыря, уретры, у женщин также влагалища и вульвы). Число клеток
плоского эпителия в норме составляет — 6—8 в поле зрения. Значительное число этих
клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой, свидетельствует о
слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (например, при прохождении
камня, воспалении в нижних мочевых путях). Клетки п о ч е ч н о г о эпителия в
осадке мочи здорового человека не встречаются, они наблюдается в осадке мочи при
канальцевом некрозе, эндемической нефропатии, амилоидозе почек,
тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и волчаночном
нефрите, особенно с нефротическим синдромом. При нефротическом синдроме эти
клетки нередко находятся в состоянии жирового перерождения; вследствие наполнения
липидами и холестерином утрачивают контуры ядра и приобретают овальную форму
жировых телец. Повышение содержания в осадке мочи дегенеративно измененных
почечных клеток наблюдается в начале криза отторжения почечного трансплантата.
Клетки почечного эпителия с увеличенной и резко вакуолизированной цитоплазмой,
огромными митохондриями, выявляемые при электронной микроскопии, характерны для
20

интоксикации циклоспорином.
В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0—
1 в поле зрения микроскопа). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином
«гематурия». Гематурия бывает различной как по интенсивности (макро- и
микрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с
органами мочевой системы, например гипокоагуляционная).
Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с
примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличие от мочи с содержанием кровяных
пигментов (гемоглобин, метгемоглобин) и миоглобина, которая без наличия форменных
элементов сохраняет, как правило, прозрачность.
Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не
отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления
микрогематурии не всегда достаточно только ориентировочного способа исследования
осадка мочи; при умеренной и особенно минимальной гематурии прибегают к
количественным методам с изучением осадка мочи в динамике. По методу Нечипоренко,
Амбурже определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов,
цилиндров) в 1 мл мочи. У здорового взрослого человека выделяется не более 1 • 103
эритроцитов в 1 мл мочи.
Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными (свежие) и
измененными.
Гематурия — частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей, но
возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений,
наблюдается при различных нарушениях тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза
(тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гемофилии, ДВС-синдром, передозировка
антикоагулянтов). Важное значение имеет топическая диагностика гематурии —
выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения
гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии, помимо инструментальных
методов исследования (цистоскопия, внутривенная урография, эхо- и сцинтиграфия),
применяют трехстаканную пробу. Наличие крови только в первой порции
свежевыпущенной мочи (так называемая инициальная гематурия) свидетельствует о
поражении начальной части уретры (травма, язвенно-воспалительные процессы, опухоль).
Появление крови в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия),
наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря,
при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях)
гематурия отмечается при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников,
почечных лоханок, почек. Тотальная макрогематурия, обычно наряду с дизурией,
наблюдается при геморрагических циститах (в том числе туберкулезной и паразитарной
этиологии), камнях мочевого пузыря; бессимптомная (безболевая) макрогематурия,
возникающая внезапно, в первую очередь требует исключения опухоли мочевого пузыря
и почки. В зависимости от интенсивности такая гематурия может сопровождаться
образованием сгустков. Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся при
мочеиспускании с трудом, указывают на кровотечение из мочевого пузыря; длинные
червеобразные сгустки, формирующиеся в мочеточниках, характерны для кровотечения
из почки или почечной лоханки. Иногда червеобразные сгустки выделяются при
поликистозной деформации и камнях почки, в последнем случае им предшествует
почечная колика.
Гематурия, происходящая из почки (почечная гематурия), требует ориентации во
многих как нефрологических (терапевтических), так и урологических заболеваниях.
Механизм почечной гематурии может быть связан с механическим повреждением
и деструктивными процессами в почечной ткани, с почечной венной гипертензией —
нарушением венозного оттока и развитием венознолоханочного рефлюкса,
некротизирующим почечным ангиитом, приобретенным (иммунное воспаление) или
21

наследственным поражением клубочковой базальной мембраны, почечной внутри-


сосудистой коагуляцией, токсическим или воспалительным поражением интерстиция и
канальцевого эпителия.
Почечная гематурия бывает макро- и микроскопической. При урологических
заболеваниях (травмы, опухоли, камни почек, нефроптоз, аномалия развития почечных
сосудов, тромбоз почечных вен) часто наблюдается макрогематурия, при нефропатиях
(первичный гломерулонефрит, наследственные нефриты, нефриты при системных
заболеваниях, алкогольная и подагрическая нефропатия, лекарственные поражения
почек) чаще, чем при урологических заболеваниях, отмечается микрогематурия. Однако
при таких нефропатиях, как острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия, синдром
Гудпасчера, люмбалгически-гематурический синдром, нередка макрогематурия. По
клиническим особенностям гематурия при урологических заболеваниях бывает, как
правило, односторонней, часто изолированной и болевой, гематурия при нефропатиях
двусторонняя обычно безболевая, сочетается с протеинурией (цилиндрурией). В то же
время рецидивирующая изолированная гематурия при гематурическом нефрите (болезни
Берже) иногда может сопровождаться болью.
На практике дифференциальный диагноз почечной гематурии достаточно
труден, включает разнообразные методы исследования чашечно-лоханочной и сосудистой
систем почек (в том числе ретроградную пиелографию, компьютерную томографию,
ангиографию). Роль клинического исследования мочи для этой цели ограничена. При
установлении связи гематурии с нефроптозом и патологически подвижной почкой
определенное значение придают ортостатической пробе — появлению или усилению
гематурии в порции мочи после физической нагрузки.
У здорового человека в нашем регионе в осадке мочи обнаруживают единичные
лейкоциты (до 4-6 в поле зрения микроскопа у мужчин и до 6-8 — у женщин).
Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 8 в поле зрения микроскопа
обозначают термином «лейкоцитурия». Выраженную лейкоцитурию (пиурию) можно
заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию
комочков и хлопьев.
При использовании полосок диагностика лейкоцитурии основывается на
эстеразной активности гранулоцитов. Лейкоцитурия должна подтверждаться при
микроскопическом исследовании осадка мочи.
Методы с использованием счетных камер (по Нечипоренко, Амбурже) позволяют
более точно определить наличие, степень лейкоцитурии и ее динамику, что особенно
ценно при небольшой и минимальной лейкоцитурии. Факт лейкоцитурии подтверждается,
если выделяется более чем 4 • 103 лейкоцитов в 1 мл мочи.
После выявления лейкоцитурии выясняют ее источник (из мочевых путей или
почек) и генез (инфекционная или асептическая). Для дифф ер ен ц и ац и и л е й ко ц и т ури и
и з н и ж них мочевых путей и почечной лейкоцитурии применяют трехстаканную
пробу, при необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и
почечных лоханок (цистоскопия с катетеризацией мочеточников), используют другие
методы исследования (внутривенная урография, радиоизотопное и ультразвуковое
сканирование). О происхождении лейкоцитов из почки свидетельствует одновременное
выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров.
Наряду с топической диагностикой лейкоцитурии важное практическое значение
имеет уточнение характера (генеза) п о ч е ч н о й лейкоцитурии. Трактовка любой
лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и
лечении (необоснованное назначение антибиотиков). Массивная пиурия практически всегда
является инфекционной; умеренная лейкоцитурия (до 30— 40 в поле зрения микроскопа, до
30—50 • 103 в 1 мл мочи) может быть и асептической.
Инфекционная лейкоцитурия характерна для острого и хронического пиелонефрита,
однако вне обострения и при латентном течении хронического пиелонефрита
22

лейкоцитурия может не обнаруживаться, иногда она отсутствует и при тяжелом


обострении — обструктивном и апостематозном пиелонефрите. Асептическая
лейкоцитурия отмечается при обострении хронического гломерулонефрита (первичного и
волчаночного), в ряде случаев амилоидоза. Для разграничения двух видов почечной
лейкоцитурии (септической и асептической) имеют значение бактериологическое
исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов (выявление
лимфоцитурии).
Усиление выделения лимфоцитов с мочой (более 20 % всех лейкоцитов) —
лимфоцитурия — отмечается у больных с трансплантатом почки, что является
предвестником криза отторжения.
Лимфоцитурия обычно наряду с эозинофилурией наблюдается также у
больных интерстициальным нефритом. Значительная эозинофилурия (более 5 % всех
лейкоцитов мочи) является характерным признаком острого лекарственного
интерстициального нефрита, отличающим его от острого тубулонекроза.
Выявление значительной бактериурии (более 1-105 в 1 мл мочи) указывает на
инфекционный генез лейкоцитурии. Однако посев мочи не всегда является надежным
дифференциально-диагностическим критерием при пиелонефрите, что связано с
интермиттирующим характером бактериурии, а также с трудностями выявления
протопластов и L-форм бактерий, играющих немаловажную роль в течении заболевания.
Цилиндрурия: цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и
содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит,
соли, жир). Г и а л и н о в ы е ц и л и н д ры со с т о ят п о чти исключительно из белка Тамма
— Хорсфалла (уромукоида). Гиалиновые цилиндры являются наиболее частым видом
цилиндров при патологии почек, обнаруживаются также у здоровых лиц (не более 100 в 1
мл мочи), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки,
дегидратации, у больных с лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, получающих
фуросемид или этакриновую кислоту. Восковидные цилиндры: из-за более плотного
расположения белка имеют желтоватый цвет, резко очерчены, сильнее, чем гиалиновые
цилиндры, преломляют свет. Условием их образования является длительный стаз их в
канальцах. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях,
но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе; в
моче здоровых лиц они отсутствуют.
Клеточные цилиндры возникают вследствие экссудативных, геморрагических или
деструктивных процессов в нефроне и всегда указывают на почечное происхождение
составляющих их клеток. В связи с этим разграничение отдельных видов клеточных
цилиндров имеет важное практическое (дифференциально-диагностическое) значение.
Эритроцитарные ( к р о в я н ы е ) цилиндры выявляются преимущественно при
гематуриях, связанных с гломерулярными поражениями (гломерулонефриты, васкулиты),
но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, при тубулярном некрозе,
инфаркте почки. Лейкоцитарные (нейтрофильные) цилиндры характерны для
пиелонефрита (острого и обострения хронического), редко они выявляются при
гломерулонефрите (с включением лимфоцитов). Эозинофильные цилиндры могут
выявляться при остром лекарственном интерстициальном нефрите. Эпителиальные
цилиндры свидетельствуют о десквамации почечного канальцевого эпителия, выявляются
при остром канальцевом некрозе, вместе с лейкоцитарными цилиндрами при остром
воспалении почечной паренхимы. Жировые цилиндры выявляются только при
выраженной протеинурии — при нефротическом синдроме различной этиологии.
Зернистые цилиндры, как и восковидные, — всегда признак органического
заболевания почек. Они выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при
нефротическом синдроме. Однако не отмечается прямой зависимости между
выраженностью цилиндрурии и тяжестью почечного поражения; при туберкулезе почки
цилиндры обнаруживаются крайне редко.
23

В моче могут содержаться различные неорганические кристаллы; одни из них


выявляются при кислой, другие — при щелочной реакции мочи. Кристаллы мочевой
кислоты обнаруживают в кислой моче. Они имеют форму таблеток, бочонков, часто
собранных в пучки, розеток (друзы) янтарно-коричневого цвета. Кристаллы оксалата
кальция — моногидрата и дигидрата — встречаются в моче любой рН. Соли фосфата
кальция выявляются в щелочной моче в форме не поляризующих свет пластинок с
зернистой поверхностью, кристаллов, имеющих вид светопреломляющих иголок или
розеток. Трипельфосфаты (аммонийно-магниевые фосфаты) — прозрачные
двоякопреломляющие свет призмы (в виде «гробовых крышек») большого размера,
которые обычно легко распознаются.
Мочекислая, оксалатная и фосфатная кристаллурия сама по себе не считается
патологическим явлением. Образование солей и их преципитация в кристаллы зависят от
нарушений солевого обмена, но также и от характера пищи, объема мочи, изменения
температуры и рН мочи при ее стоянии. В некоторых случаях (острая мочекислая
нефропатия, интоксикация этиленгликолем, прием высоких доз сульфаниламидов)
кристаллурия может быть связана с выпадением кристаллов в канальцах почек. К
факторам риска острой канальцевой блокады с развитием ОПН относятся массивная и/ или
атипичная кристаллурия и выявление содержащих соли цилиндров. Появление в моче
цистина, тирозина, лейцина, холестерина — всегда признак патологии.
Кроме того, в осадке мочи могут выявляться: бактерии, грибы, простейшие,
паразиты.
Бактерии. В осадке мочи обнаруживают кокковую и палочковую флору часто
вследствие попадания из воздуха при стоянии (хранении) мочи. Присутствие лейкоцитов в
моче повышает вероятность связи бактериурии с мочеполовой инфекцией. Для
исключения загрязнения мочи бактериями и лейкоцитами из половых органов, особенно у
женщин, важное значение имеет соблюдение правил сбора мочи с использованием
стерильной посуды. О почечном происхождении бактериурии и лейкоцитурии
(пиелонефрит) свидетельствует обнаружение зернистых и лейкоцитарных цилиндров; при
остром пиелонефрите описаны и бактериальные цилиндры.
Грибы. Наиболее часто в моче находят грибы рода Candida. Такие грибы могут
попадать в мочу из половых органов, но могут происходить и из мочевых путей.
Размножение грибов рода Candida в мочевом тракте наблюдается у пациентов, страдающих
сахарным диабетом и структурными аномалиями, с постоянными катетерами, при
длительной терапии антибиотиками или иммуносупрессорами.
Простейшие. Trichomonas vaginalis могут присутствовать в моче как мужчин, так и
женщин, обычно поступая из отделяемого половых органов.
Паразиты. В моче могут обнаруживаться яйца Schistosoma haemotobium, что служит
основанием для диагностики этого вида шистосомоза. У детей с энтеробиозом в мочу
могут попадать (из ануса или половых органов) яйца Enterobius vermicularis, что нужно
учитывать при исследовании осадка мочи.

Оценка функционального состояния почек


Функциональное состояние почек отражает способность совокупности почечных
функций обеспечивать гомеостаз внутренней среды организма.
В клинической практике определяют следующие почечные функции: скорость
клубочковой фильтрации, способность к осмотическому концентрированию и
разведению мочи и другие.
Показателями первостепенной значимости являются концентрация креатинина в
крови и относительная плотность в однократном анализе или в пробе Зимницкого.
Креатинин крови является конечным продуктом метаболизма мышечного белка
креатинфосфата. Образование креатинина зависит от мышечной массы тела и
определяется полом, возрастом, развитием мышечной массы и интенсивностью обмена.
24

При условии, если мышечная масса тела постоянна, скорость образования креатинина и
его выброс из мышц в кровь достаточно постоянны. Выделяется креатинин из организма
только почками.
При нормальном содержании креатинина в крови основным путем его выделения
является клубочковая фильтрация и лишь весьма незначительная часть выделяется за счет
секреции проксимальными канальцами.
В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,062—0,132 ммоль/л; при
снижении почечных функций концентрация креатинина в крови возрастает.
Другим важнейшим тестом для оценки функции почек является определение
относит е л ь н о й п л о т н о с т и м о чи . При выявлении плотности мочи более 1018 -
1020, в единичном анализе функциональное состояние почек характеризуется как
сохранное.
Тонкие методы функциональных исследований почек основаны на использовании
метода клиренса (очищения), являющегося основным для получения количественной
характеристики деятельности почек. Однако необходимо иметь в виду, что достоверность
результатов при использовании данного метода достигается лишь при соблюдении
следующих условий:
 - величина диуреза должна быть не менее 1 мл/мин (в условиях олигурии или
анурии метод клиренса применять нельзя);
 - должна соблюдаться высокая точность измерения диуреза и времени исследования;
М е т о д о п р е д е л е н и я к л и р е н с а э н д о г е н н о г о креатинина является
основным для оценки скорости клубочковой фильтрации.
В клинической практике метод определения клиренса эндогенного креатинина
выполняется чаще при использовании 24-часового сбора мочи (проба Реберга-Тареева).
Наряду с использованием клиренсных методов определения СКФ в клинической
практике пользуются расчетными методами его определения. В основе этих формул —
показатели мышечной массы (как основного источника креатинина крови), возраста и
креатининемии. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила
формула расчета СКФ, разработанная D.Cockroft и M.Yault (1976).

(140  возраст)  вес 1,23(длямужчин) норма100  150 мл / мин


СКФ  
креатинин( мкмоль / л 1000) 1,05(дляженщин) норма80  130 мл / мин

Для определения СКФ используются также радионуклидные методы.


Функциональная проба с нагрузкой белком для определения резервов
клубочковой фильтрации. Для оценки резервов клубочковой фильтрации используют
острую (однократную) или кратковременную (в течение 3—5 дней) нагрузку белком или
аминокислотами.
Острая нагрузка белком предусматривает употребление в пищу 70—90 г мясного
белка (6 г отварной говядины на 1 кг веса больного).
У здоровых лиц в ответ на острую белковую нагрузку или введение аминокислот
СКФ возрастает на 20—65 % в ближайшие 1—2,5 ч после нагрузки. Средний резерв КФ в
норме составляет 20—35 мл/мин. При заболеваниях почек резерв клубочковой
фильтрации остается нормальным или снижается. Резкое снижение или отсутствие
резерва наблюдается у больных со сниженной функцией почек и косвенно отражает
состояние гиперфильтрации в функционирующих нефронах. Снижение резерва КФ
может выявляться и при исходно нормальных значениях СКФ — у доноров почки, после
частичной резекции одной почки, при заболеваниях почек. Снижение резерва КФ в
подобной ситуации рассматривается как ранний признак нарушений фильтрационной
функции почек.
Исследование величины почечного плазмотока и кровотока. Почечный кровоток — это
объем крови, проходящий через почки в единицу времени (1 мин). Почки обеспечивают
25

гомеостаз внутренней среды организма в первую очередь выполнением депурационной


функции. Это обстоятельство объясняет крайне высокий уровень почечного
кровоснабжения. В покое почки в норме получают 20—25 % всей крови, выбрасываемой
левым желудочком сердца, т.е. величина почечного кровотока (ПК) у здорового
человека составляет 1100—1300 мл/мин. В пересчете на 100 г почечной ткани
кровоснабжение почки составляет 430 мл/мин, что в 6— 10 раз превышает
кровоснабжение сердца, головного мозга и других органов.
В клинической практике для определения величины ПК используют прямые и
непрямые методы исследования. В общетерапевтической клинике используют непрямые
методы определения. Наибольшее распространение среди них получил метод клиренса с
использованием веществ-маркеров, которые секретируются эпителием почечных
канальцев. Такими веществами являются парааминогиппуровая кислота (ПАГ), гиппуран и
диодон (диодраст).
Помимо метода клиренса, для определения ПК рекомендуются радионуклидные
клиренсметоды с использованием тубулотропных радиофармакологических препаратов
(I131-гиппуран) и исследования с помощью гаммакамеры.
Клиническая оценка состояния почечного кровоснабжения. У здорового взрослого
человека в нормальных условиях величина эффективного ПК составляет 600—655 мл/мин,
общего ПК — 680—720 мл/мин и тотального ПК — 1100— 1300 мл/мин.
При физиологических состояниях снижению ПК способствуют вертикальное
положение тела, физическое напряжение, нервное возбуждение, боль, диета с небольшим
содержанием белка. ПК увеличивается при беременности, употреблении большого
количества белка, лихорадке.
В патологических условиях снижение кровоснабжения почек выявляют при острой и
хронической циркуляторной недостаточности; гиповолемия и сердечная недостаточность
вызывают выраженную вазоконстрикцию и угнетение почечного кровотока. Уменьшение
кровоснабжения почек имеет место при острых заболеваниях мочеполовой системы, при
электролитных нарушениях — дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии и
гиперкальциемии. Гипоперфузия почек наблюдается при некоторых эндокринных
заболеваниях (патология надпочечников, гипопитуитаризм, микседема).
При заболеваниях почек причинами снижения перфузии органа являются:

 повреждения почечных сосудов, возникающие вследствие атеросклеротического


процесса, тромбоза или эмболии сосудов; длительная артериальная гипертензия;
системные васкулиты;
 уменьшение ОЦК как следствие первично-почечного поражения; подобные состояния
могут возникать при отечных синдромах, при сольтеряющей почке (выраженных
тубулоинтерстициальных поражениях почек);
 склеротические изменения почек с потерей массы действующих нефронов; такие
изменения являются исходом хронических нефритов, амилоидоза и поликистоза
почек, наследственных канальцевых заболеваний, туберкулеза почек, обструкции
мочевыводящих путей и других хронических заболеваний почек;
 сосочковый некроз, нередко развивающийся при сахарном диабете, серповидно-
клеточной анемии, анальгетической нефропатии.

Гиперперфузия почек наблюдается на ранних стадиях сахарного диабета и СКВ,


при гиперволемическом варианте нефротического синдрома.
Исследование осморегулирующей функции почек. В клинической практике для
характеристики осморегулирующей функции почек используют определение относительной
плотности мочи и осмоляльности сыворотки крови и мочи.
Простота выполнения и доступность для любого медицинского учреждения
способствовали широкому распространению метода определения относительной
26

плотности мочи. Вместе с тем этот метод менее точен по сравнению с исследованием
осмоляльности мочи, так как на значения относительной плотности мочи влияют не
только осмотически активные вещества, но и содержание в моче белка, сахара,
контрастных веществ.
Колебания относительной плотности мочи в течение суток оценивают по пробе
Зимницкого. Проба представляет собой последовательное определение величины
относительной плотности мочи, собранной в течение суток за 3-часовые периоды. Она
проводится в условиях стандартного пищевого и водного режима (при потреблении
около 1,2 л жидкости в сутки) и обычной двигательной активности.
У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67—75 % от количества
выпитой жидкости; дневной диурез составляет 65— 80 % количества выделенной за сутки
мочи. Относительная плотность мочи составляет 1005—1025. Размах удельного веса мочи должен
быть не менее 7.
Более тонко оценивают осморегулирующую функцию почек, исследуя
осмоляльность сыворотки крови (Росм, мосмоль/кг) и осмоляльность мочи (UocM,
мосмоль/кг) и последующего расчета производных величин.
Но рм аль ны е вели чи ны о смо л я льно сти сыворотки крови у лиц до 60 лет
составляют 275—295 мосмоль/кг; после 60 лет — 280— 301 мосмоль/кг. Осмоляльность
суточной мочи здорового человека при диурезе около 1,5 л составляет 600—800
мосмоль/кг. Однако значения осмоляльности в отдельных порциях мочи в течение суток
могут колебаться от 40 до 1200 мосмоль/кг, что связано с состоянием гидратации организма.
Функциональные нагрузочные пробы в исследовании осморегулирующей
функции почек.
Ф ун к цио н ал ьны е н аг р узо чн ые п ро б ы на ко нцентрирование мо чи.
П р о бы на концентрирование мочи характеризуют способность почек выделять
увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза
организма в условиях искусственно созданной дегидратации.
Среди проб на максимальное концентрирование мочи наиболее распространены
пробы с с ухо я ден и ем . В классической пробе с сухоядением по методике Фольгарда
предусматривается дегидратация в течение 36 ч. В порциях мочи, выделенной в последние
12 ч исследования, относительная плотность мочи у здорового человека увеличивается до
1025—1040, скорость диуреза снижается до значений менее 0,5 мл/мин. Проведение
пробы Фольгарда, однако, весьма обременительно для больного; она часто прерывается
из-за плохого самочувствия больного. В этой связи в клинической практике используют
пробы с сокращенным периодом водной депривации в течение 24 или 18 ч. При 24-
часовой депривации у здорового человека относительная плотность мочи составляет
1030—1032, при 12-18-часовом лишении жидкости относительная плотность мочи
составляет 1025.
Проведение функциональных проб на максимальное концентрирование мочи
противопоказано при обильных экстраренальных потерях жидкости (рвота, диарея), в
раннем детском возрасте, при беременности, эпилепсии, тяжелой форме
гипертонической болезни, пиелонефрите и мочекаменной болезни в стадии обострения,
при ОПН и при ХПН, когда содержание креатинина в сыворотке крови более 132
мкмоль/л.
Концентрационную способность почек следует считать умеренно сниженной при
выявлении в условиях функциональных нагрузочных тестов при значениях максимальной
относительной плотности мочи менее 1020 (1016—1020). Снижение относительной
плотности мочи до 1015—1016 расценивают как значительное. О тяжелом поражении
функции почечных канальцев свидетельствуют низкие значения максимальной
осмоляльности мочи — менее 400 мосмоль/кг и колебания относительной плотности мочи в
пробе Зимницкого в пределах 1010—1012. Подобная ситуация свидетельствует о полном
прекращении функции осмотического концентрирования и характеризуется в
27

клинической нефрологии как изостенурия (осмотическая концентрация мочи равна


осмотической концентрации крови). Состояния, относительная плотность мочи менее
1010 (1005—1008), характеризуются как гипостенурия. Эта ситуация выявляется при
полном нарушении осморегулирующей функции почек и свидетельствует о постоянстве
процесса разведения мочи. Гипостенурия выявляется при тяжелых
тубулоинтерстициальных нефропатиях, хронической почечной недостаточности,
несахарном диабете.
Исследование функции почек по регуляции кислотно-основного состояния.
В клинической практике для оценки способности почек поддерживать КОС
применяют исследование рН мочи, секреции аммиака, титруемых кислот и экскреции
бикарбонатов.
Патофизиологической основой нарушения кислотовыделительной функции почек
являются:
• неспособность почечных канальцев поддерживать нормальный градиент водородных
ионов, что может наблюдаться вследствие нарушенной способности канальцев
секретировать ионы водорода против высокого градиента или обратной диффузии
их из клеток канальцев;
• снижение канальцевой реабсорбции бикарбонатов;
• потеря почками натрия и калия;
• гиперкальциурия.

Визуализирующие методы исследования


В современной нефрологии среди большого числа диагностических методов
лучевые (ультразвуковые, рентгеновские, радионуклидные, магнитно-резонансные)
имеют важное и часто доминирующее значение. Для этих методов характерна
возможность исследования почек, как и других внутренних органов, без нарушения
целостности покровов организма, чаще всего методы малоинвазивные, без ощутимого
вторжения в организм больного. Каждый из них позволяет оценивать наличие,
расположение, форму, структуру почек, их подвижность, а также деятельность мочевых
путей, помогая выявлять патологические изменения, характерные для конкретных
заболеваний. Тем самым эти методы можно рассматривать как «визуализирующие».
Правильная интерпретация результатов лучевых диагностических исследований
при заболеваниях почек и мочевых путей может осуществляться только на основе и в
совокупности с клиническими, лабораторными, эндоскопическими, уродинамическими
и морфологическими данными.

Ультразвуковые исследования. У здорового человека при ультразвуковом


исследовании нормальная длина почки составляет 7,5—12 см, ширина — 4,5— 6,5 см,
толщина — 3,5—5 см. Важно отметить, что разность длины обеих почек в норме не
должна превышать 1,5—2 см. Толщина паренхимы варьирует от 1,5 до 2 см.
Если чашечки содержат небольшое количество мочи, они определяются как
небольшие округлые эхонегативные (жидкостные) образования, диаметр которых в норме
не превышает 0,5 см. В большинстве случаев в области ворот почки удается выявить и
лоханку. Величина лоханки подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Ее
переднезадний размер в норме редко превышает 0,5 см.
К аномалиям почек относятся аплазия (врожденная единственная почка) и
гипоплазия, дистопии, аномалии взаимоотношения почек, кистозные изменения, а также
удвоение верхних мочевых путей, дистопия она бывает тазовой, подвздошной и
поясничной. Крайне редкой формой дистопии является грудная, когда почка располагается
в полости грудной клетки над диафрагмой.
В отличие от нефроптоза пояснично дистопированная почка почти не смещается.
28

Диагностика гипоплазии почки представляет трудности прежде всего потому, что


отличить ее от вторичного сморщивания под влиянием воспалительного процесса
возможно далеко не всегда. При гипоплазии размеры органа уменьшены, однако
соотношение площади паренхимы и синуса остается таким, как в норме, а структура и
контуры не изменяются. Тем не менее начальные этапы сморщивания почки могут иметь
похожую картину, поэтому дифференциальная диагностика не может проводиться только
на основе ультразвуковых данных, она должна включать обязательное сопоставление
данных УЗ-исследований с клиническими проявлениями, результатами лабораторных,
рентгеновских, радионуклидных, а в ряде случаев и морфологических исследований.
Из всех аномалий наибольшие трудности ультразвуковая диагностика
представляет при подковообразной почке.
Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике поликистоза
почек. В этих случаях выявляют значительное увеличение размеров почек и множество эхо-
негативных зон различной формы и размеров в паренхиме.
Кисты почек при ультразвуковом исследовании выявляются легко. Достоверность
ультразвукового метода в диагностике солитарных почечных кист достигает 98 %.
Опухоль почки. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая
достоверно может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, — 2 см, при этом
диагностическая достоверность ультразвукового метода достигает 97,3 %.
Воспалительные процессы. В их диагностике ультразвуковое исследование
оказывает существенную помощь. Однако в начальных стадиях хронического пиелонефрита
применение ультразвукового исследования не позволяет выявить каких-либо достоверных
признаков данного заболевания. Любые попытки интерпретировать незначительное
уменьшение размеров почки, ее контуры, изменения структуры паренхимы и почечного
синуса как признаки пиелонефрита в отрыве от клинических, лабораторных и
рентгеновских данных не оправданы. Частое выявление незначительных структурных
изменений почек при УЗС является причиной гипердиагностики пиелонефрита.
При хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии достоверно отличить
ультразвуковую картину от изменений при других воспалительных и сосудистых
изменениях почек (гломерулонефрит, нефросклероз, подагрическая почка) вне связи с
результатами всестороннего комплексного обследования больного невозможно.
Нефролитиаз. Выявление конкрементов в почке, если их величина превышает 0,5 см,
как правило, не представляет трудностей. Ультразвуковым методом могут быть
обнаружены любые конкременты вне зависимости от их химического состава.
Определенные трудности могут возникать в диагностике уратных камней в почечной
лоханке и чащечках, имеющих незначительный переднезадний размер.
Ультразвуковое исследование способно выявить конкременты чашечек, лоханки и
верхней трети мочеточника. При этом описанные признаки конкремента (конкрементов)
наблюдаются всегда.
Камни средней и нижней трети мочеточника не могут быть выявлены, поскольку
последние в забрюшинном пространстве ультразвуком не визуализируются.
Наряду с характерными, непосредственно связанными с конкрементом
ультразвуковыми признаками могут быть выявлены косвенные данные,
свидетельствующие о наличии камня в мочеточнике. К ним относятся расширение
чашечек, лоханки и проксимального отдела мочеточника, возникшее на фоне или в
результате почечной колики и обусловленное стазом мочи над конкрементом.
Окончательный диагноз в этих случаях может быть поставлен лишь при сопоставлении этих
данных с результатами рентгеновских исследований.
Гидронефроз. Ультразвуковая картина при этом заболевании непосредственно
зависит от степени и давности нарушений пассажа мочи из чашечно-лоханочной
системы, выраженности ретенционных изменений в ней и атрофии почечной паренхимы.
Ультразвуковой метод диагностики заболеваний почек получил широкое
29

распространение благодаря малой инвазивности, высокой точности, доступности и


возможности многократных исследований без вреда для организма.
При видимой технической простоте проведения подобных исследований нередко
выявляются сложные, порой неоднозначные изменения, интерпретировать которые только
на основании ультразвуковых данных нельзя. Именно поэтому ультразвуковой метод
диагностики не может существовать в отрыве от клинических проявлений заболевания
почек и мочевых путей, результатов лабораторных, рентгеновских, радионуклидных,
магнитно-резонансных, уродинамических, эндоскопических и морфологических данных.
Ультразвуковая допплерография позволяет визуализировать почечные артерии,
измерять их диаметр, количественно и качественно оценивать кровоток, определять его
функциональные возможности на изучаемом участке артериального русла почки.

Рентгенологические исследования включают исследования особенностей строения,


патологических изменений и динамической активности почек и мочевых путей, что более
четко определяется при условии их предварительного контрастирования.
Обзорный снимок мочевой системы является обязательным, с него начинаются все
последующие рентгеноконтрастные исследования. Он не только позволяет установить
диагноз (коралловидный камень почки, эмфизематозный пиелонефрит), выявить костные
метастазы, но и наметить объем и последовательность дальнейших рентгеновских
исследований для получения максимальной диагностической информации кратчайшим
путем.
Нормальные почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси
позвоночного столба, их медиальный край проецируется параллельно тени поясничной
мышцы. Тень левой почки обычно на 1,5—2 см выше правой и делится XII ребром
пополам, тогда как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней
трети. В норме лоханка правой почки находится на уровне середины II поясничного
позвонка. В отличие от нормальной пиелонефритически сморщенная почка приобретает
вертикальное положение. Увеличение размеров почек при острой почечной
недостаточности является признаком гипергидратации. Ограничение или отсутствие
физиологической подвижности почки при дыхании (в норме — половина высоты тела
поясничного позвонка) указывает на воспалительный или склеротический процесс в
паранефральной клетчатке, а также на параренальную гематому. При перемещении
пациента из горизонтального положения в вертикальное нормальные почки смещаются
вниз на 1—1,5 поясничных позвонка.
Томография — послойное рентгеновское исследование, с помощью которого из
проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на
пленке проекция одного слоя. С внедрением в клиническую практику ультразвуковых
исследований почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии
показания к томографии почек значительно сузились. Однако до сих пор она широко
применяется во фтизиоурологической практике в основном для топической диагностики
очагов обызвествления и каверн в почке.
Рентгеновская компьютерная томография в последние годы получает повсеместное
распространение в клинической практике. Метод основан на последовательном получении
послойных поперечных томограмм тела, которые фиксируются в памяти компьютера и
выводятся на экран дисплея в черно-белом и цветном изображении; в последующем оно
может быть фиксировано на рентгеновской пленке или отпечатано на принтере.
Рентгеновская компьютерная томография в уронефрологической практике
применяется для диагностики новообразований, поликистоза и камней почек, а также при
заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. При наличии конкрементов
почек может быть оценена их плотность, что имеет значение при планировании
ударноволновой литотрипсии.
Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом
30

рентгеновского исследования, позволяющим получить большую информацию о


состоянии почек и мочевых путей. Ее преимуществом является контрастирование мочевых
путей естественным путем. Она позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии
почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. Для
исследования после обзорного снимка внутривенно вводят в среднем 20 мл 60—75 %
раствора рентгеноконтрастного вещества, а затем производят серию рентгенограмм, время
выполнения которых от момента введения зависит от функционального состояния почек и
задач исследования (обычно через 7—10, 20—25 мин, а при необходимости и в более
поздние сроки.
Экскреторная урография дает возможность судить о способности почек
выделять рентгено-контрастное вещество.
Ретроградная пиелоуретерография связана с необходимостью цистоскопии и
катетеризации мочеточника. «Морфологическое» направление в рентгенодиагностике
заболеваний почек и мочевых путей получило свое выражение в совершенствовании
именно этого метода. Ретроградная пиелоуретерография чревата развитием осложнений в
виде инфицирования верхних мочевых путей, появления лоханочно-почечных рефлюксов,
сопровождающихся острым пиелонефритом, а также воспалительными заболеваниями
уретры, предстательной железы и других половых органов у мужчин. Это исследование
имеет определенные строгие показания. Оно необходимо в диагностике туберкулеза
почек, поскольку позволяет выявлять ранние деструктивные изменения в чашечках, при
медуллярном некрозе как осложнении острого пиелонефрита, при папиллярной опухоли
лоханки и уратном нефролитиазе, стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и
мочеточника, при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов в
почке.
Почечная ангиография является информативным методом, позволяющим при одном
исследовании получить обширную информацию о сосудах, почках и мочевых путях. В
последние годы совершенствование ультразвуковых, внедрение рентгеновских
компьютерных и магнитно-резонансных исследований значительно сузило показания к
почечной ангиографии, но отнюдь не исключило ее из арсенала лучевых методов
диагностики в уронефрологии. На первый план в показаниях к реновазографии сегодня
вышли необходимость детализации изменений магистральных почечных сосудов и
сосудистой архитектоники почек для уточнения вида, характера и технических
особенностей операций, особенно органосохраняющих. Не потеряли своей актуальности
сосудистые исследования с целью диагностики вазоренальной гипертензии, изменений
надпочечника и пр.
Повсеместно внедрена трансфеморалъная ангиография по Сельдингеру. Для ее
выполнения осуществляют пункцию бедренной артерии на 1—2 см ниже паховой связки.
В просвет пункционной иглы вводят металлический проводник, на него надевают
ангиографическии катетер, а проводник удаляют. По катетеру с помощью автоматического
программируемого шприца непосредственно в сосуды под давлением нагнетают
рентгенокон-трастное вещество.
Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную артериографшо,
когда ангиографическии катетер вводят непосредственно в одну из почечных артерий.
Она имеет свои преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно
небольшого количества рентгеноконтрастного вещества значительно улучшает
изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря его равномерному распределению
во всех ветвях, усиливает контрастирование почечной паренхимы. На селективных
артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов.
Побочные реакции и осложнения при непереносимости рентгеноконтрастных
препаратов, меры их устранения. Рентгеноконтрастные исследования таят в себе риск
осложнений из-за возможной индивидуальной непереносимости йодистых соединений.
Побочные действия рентгеноконтрастных веществ делят на побочные реакции и
31

осложнения. К побочным реакциям относят головную боль, головокружение,


металлический вкус во рту, ощущение жара, снижение артериального давления в пределах 20
мм рт.ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят
бесследно с окончанием введения контрастного вещества или к концу исследования. Однако
к ним следует относиться с особым вниманием, поскольку они могут быть предвестниками
более серьезных осложнений.
К осложнениям относят аллергические проявления (уртикарная и петехиальная
сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), а также
анафилактический шок, коллапс, острую почечную и печеночную недостаточность,
которые могут стать причиной смерти. Осложнения требуют незамедлительных лечебных
мероприятий, поскольку отсутствие своевременной помощи утяжеляет их исход.
Аллергические симптомы могут проявляться йодизмом с раздражением слизистых
оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь исчезают в первые часы
после исследования. Бронхо- и ларингоспазм, анафилактический шок отмечаются гораздо
реже.
Нефротоксическое действие рентгенконтрастного вещества может сопровождаться
протеинурией, острым тубулярным некрозом и острой почечной недостаточностью.
Клинические проявления подобных осложнений напоминают интерстициальный
нефрит, канальцевый некроз, шоковую почку.
Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после
введения в кровоток рентгеноконтрастных веществ. ОПН является следствием ишемии
коркового вещества почки в ответ на нарушения кровотока. Возможно развитие этого
тяжелого осложнения после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью, у
которых возникает обтурация почечных канальцев белковыми цилиндрами с поражением
нефронов и анурией. Во время экскреторной и особенно инфузионной урографии
происходит дегидратация организма, поэтому после исследования показано введение
жидкости с последующим увеличением диуреза. Эти рекомендации относятся и к больным
с протеинурией неясного генеза, которым показаны рентгено-контрастные исследования.
С особой настороженностью необходимо относиться к больным сахарным
диабетом и пациентам, у которых ранее проводившиеся исследования с
внутрисосудистым введением рентгеноконтрастного вещества сопровождались
проявлениями непереносимости йодистых препаратов. Именно у них вследствие
сенсибилизации возможны тяжелые осложнения при повторных исследованиях.

При аллергических реакциях прежде всего необходимо внутривенно ввести антидот


йода, которым является 30 % раствор тиосульфата натрия в количестве 20—30 мл. Как
правило, побочные реакции при этом купируются сразу. Если этого не происходит,
прибегают к внутривенному введению хлорида или глюконата кальция (10 мл 10 %
раствора), глюкокортикоидов (30—60 мг преднизолона в растворе глюкозы), антигиста-
минных препаратов, 20—40 мг фуросемида.
Внезапную выраженную гипертензию, коллапс с бледностью кожных покровов и
малым пульсом необходимо рассматривать как проявление острой сердечно-сосудистой
недостаточности и провести экстренные лечебные мероприятия.
Радионуклидные (радиоизотопные) исследования широко используют в
уронефрологической практике в основном для оценки функционального состояния
почек и косвенно — мочевых путей. Их нельзя противопоставлять ультразвуковым и
рентгеновским методам, поскольку самостоятельного значения в определении характера
патологического процесса они не имеют, а должны применяться в сочетании с ними,
дополняя их информацию своей. Только в этом случае радионуклидные исследования
почек приобретают важное значение. В радиоизотопной диагностике принято различать
методы радиометрии (для почек — это изотопная ренография), радиографии
(сканирование) и исследования in vitro. Основные показатели изотопной ренографии:
32

• время максимального подъема ренограммы, которое в норме составляет 3—5 мин;


• период полувыведения препарата, равный 8—10 мин;
• период полуочищения крови, который в норме составляет 5—7 мин.
Противопоказаний к проведению функциональных радионуклидных исследований
нет, но имеются общие ограничения — беременность и лактация.

Магнитно-резонансная томография — сравнительно молодой, неинвазивный и


высокоинформативный метод исследования. Его преимуществом является возможность
получения отчетливого изображения почек, органов забрюшинного пространства и
брюшной полости не только в горизонтальной (поперечные срезы), но и в других
проекциях, наиболее распространенными из которых являются фронтальная и
сагиттальная, что позволяет воссоздать картину взаимоотношения патологического очага в
почке (опухоль, киста, конкремент, зона деструкции, ретенции мочи и пр.) с
непораженной частью почки, ее внутриорганными и магистральными сосудами, чашечно-
лоханочной системой, а также соседними органами.
Этот метод существенно дополняет результаты других исследований. Оно
чрезвычайно важно у больных, которые не переносят рентгеноконтрастные вещества,
имеют выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов,
препятствующие ангиографии, а также у больных хронической почечной
недостаточностью. Важными преимуществами метода являются отсутствие лучевой
нагрузки, узкий круг противопоказаний и ограничений к его проведению.

Биопсия почки
Биопсия почки — прижизненное морфологическое исследование почечной ткани,
которое проводят закрытым (чрескожная пункция) или оперативным (открытая,
полуоткрытая биопсия) методом. Исследование широко применяется в клинической
практике с начала 50-х годов после разработки технически простого и более доступного
клиницистам метода закрытой биопсии почки. Этот метод в настоящее время используют
большинство нефрологов.
Биопсия почки уточняет причину органической протеинурии, нефротического
синдрома, разграничивая гломерулонефрит, амилоидоз почек, хронический
интерстициальный нефрит (ХИН), диабетический гломерулосклероз. С помощью биопсии
почки могут быть диагностированы острый постинфекционный нефрит, системная красная
волчанка — при обнаружении соответствующих почечных морфологических маркеров.
Дополнительные окраски биоптата позволяют отличить первичный амилоидоз от
вторичного.
В то же время биопсию почки в настоящее время нельзя использовать для
установления паранеопластического генеза нефропатии (нефрита, амилоидоза) и далеко
не во всех случаях патоморфологическое исследование биоптатов обеспечивает
разграничение первичного (брайтова) нефрита от вторичных нефритов, хронического
интерстициального нефрита — от хронического пиелонефрита.
Диагностическая биопсия почки показана при рецидивирующей или стойкой
гематурии (особенно при повторных эпизодах макрогематурии, семейной гематурии)
после исключения урологических заболеваний, сопровождающихся гематурией.

Показания к диагностической биопсии почки


Заболевания Показания к биопсии почки
Нефропатии Нефротический синдром
Протеинурия более 1 г/л
Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия
Почечная паренхиматозная гипертензия неясного генеза
33

Канальцевая дисфункция неясного генеза


Ренальная ОПН неясной этиологии
ОПН с системными признаками ОПН с симптомами
гломерулонефрита
ОПН с анурией, персистирующей более 3 недель

У 30—35 % нефрологических больных биопсия почки, не меняя клинический


диагноз, существенно влияет на терапевтическую тактику, выявляя стероидорезистентные
(мезангиокапиллярный, диффузный фибропластический нефрит, фокально-сегментарный
гломерулосклероз) и стероидочувствительные формы нефрита («минимальные» изменения,
мембранозный нефрит, мезангиопролиферативный нефрит). Биопсия с целью подбора
активной терапии должна проводиться в ранние сроки (в первые 2 года болезни) при
хроническом нефрите с нефротическим или выраженным мочевым синдромом с
обязательным применением иммунолюминесцентного и электронно-микроскопического
анализа.
В то же время следует подчеркнуть, что данные биопсии почки не могут надежно
использоваться для прогнозирования эффекта глюкокортикоидной терапии
мембранозного нефрита и наиболее распространенного морфологического варианта —
мезангиопролиферативного нефрита; морфологические критерии прогноза
терапевтического эффекта должны оцениваться с учетом этиологии, нозологической
принадлежности нефрита.
Абсолютные противопоказания для осуществления биопсии:
• наличие единственной функционирующей почки;
• нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения,
геморрагические диатезы);
• повышение венозного давления в большом круге кровообращения
(правожелудочковая недостаточность);
• тромбоз почечных вен;
• гидро- и пионефроз;
• поликистоз почек;
• наличие аневризмы почечной артерии.
Особо выделяют среди противопоказаний негативное отношение больного к
биопсии, невозможность контакта с больным (деменция, кома, психоз). Биопсия
противопоказана при непереносимости новокаина, подозрении на опухоль почки.
К числу относительных противопоказаний относятся тяжелая артериальная
гипертензия (диастолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст.), выраженная
почечная недостаточность (содержание креатинина в сыворотке крови более 0,44
ммоль/л), распространенный атеросклероз, далеко зашедший нефрокальциноз, узелковый
полиартериит, миеломная болезнь, патологическая подвижность почки.
Биопсию почки нельзя проводить у женщин в дни, предшествующие
менструации.
Типичным ранним осложнением нефробиопсии является кровотечение в почечную
лоханку, под капсулу почки, в паранефральную клетчатку. Кратковременная
микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2 дня после биопсии, отмечается в 20— 30 %
случаев. Макрогематурия наблюдается в 5—7 % случаев, обычно она протекает
бессимптомно. Массивная макрогематурия может сопровождаться вторичной почечной
коликой, дизурией, иногда тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками, что требует
урологической помощи. Длительная макрогематурия или ее поздний рецидив, как
правило, объясняются инфарктом почки.
Общая частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 3,6 %,
частота нефрэктомий — 0,06 %, смертность достигает 0,1 %.
34

Лекция 4. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты (ГН) – иммунно–воспалительное диффузное заболевание почек


с преимущественным и инициальным поражением клубочков.
Этиологические факторы ГН можно разделить на две группы:
1. инфекционные:
 β – гемолитический стрептококк,
 стафилококк и другие бактерии,
 вирусы, в т.ч. вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ и др,
 простейшие;
2. неинфекционные:
 лекарства,
 наркотики,
 пищевые и бытовые аллергены, алкоголь, опухоли и др.
В индукции заболевания главную роль играют иммунные повреждающие
факторы. В ответ на действие инфекционного или неинфекционного антигена
вырабатываются антитела, затем образуются иммунные комплексы,
активируетсяклеточный иммунитет. Иммунное воспаление приводит к повреждению
клубочков и активации провоспалительных систем (комплемент, свертывающая и
антисвертывающая системы, миграция макрофагов, нейтрофилов и др.). Активированные
клетки выделяют медиаторы воспаления: свободные радикалы кислорода, молекулы
клеточной адгезии, протеазы, эндотелин и оксид азота, цитокины (интерлейкин – 1,
фактор некроза опухоли ά, трансформирующий фактор роста β и др.), стимулирующие
пролиферацию мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток клубочков.
Увеличивается продукция внеклеточного матрикса, что приводит к развитию и
прогрессированию склероза почечной ткани. Таким образом, инициация воспаления и
пролиферации предполагает и инициацию склероза.
В последние годы много внимания уделяется неиммунным механизмам патогенеза
хронического ГН. Их делят на гемодинамические и метаболические. Поскольку
неиммунные механизмы определяются и при других хронических нефропатиях, они
признаны универсальными. Подробный разговор о них в главе «Хроническая почечная
недостаточность». Здесь же ограничимся только их перечислением:
1. гемодинамические:
 внутриклубочковая гипертензия и клубочковая гиперфильтрация,
 системная артериальная гипертония,
 протеинурия.
2. метаболические:
 гиперлипидемия,
 гиперурикемия,
 оксидантный стресс и др.
Эффективность лечения больного с ГН зависит от того, насколько комплексно и
адекватно воздействие на иммунные и неиммунные механизмы патогенеза заболевания.
Основные клинические симптомы ГН относятся к т.н. «классической триаде
нефрита»:
1. мочевой синдром,
2. отеки,
3. артериальная гипертония.
Мочевой синдром представлен незначительной (менее 1 г /сутки), умеренной (1 – 3
г/сутки), выраженной или массивной (более 3 г/сутки) протеинурией и макро- или
микрогематурией, а также цилиндрурией. Мочевой синдром имеет постоянный характер,
в период относительной ремиссии гломерулонефрита лишь уменьшается.
35

Отеки при остром ГН чаще имеют нефритический характер и связаны с


уменьшением фильтрации воды через гломерулярный фильтр. В большинстве случаев
хронического ГН отеки - проявление нефротического синдрома, симтомами которого
являются массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
гиперхолестеринемия.
В патогенезе артериальной гипертонии принимают участие следующие факторы:
задержка натрия и воды, активация РААС, активация симпато-адреналовой системы,
снижение депрессорной функции почек. Артериальная гипертония чаще
труднокорригируемая, требующая многокомпонентной терапии, нередко характеризуется
повышенным диастолическим АД.
По патогенезу и течению различают острый, хронический и
быстропрогрессирующий (злокачественный) гломерулонефрит.
Острый ГН обычно возникает спустя 7 – 28 дней (чаще 10 – 14 дней) после
перенесенной инфекции. Характерен остронефритический синдром (мочевой синдром +
артериальная гипертония + нефритические отеки), но может иметь место и латентное
течение, проявляющееся только изолированным мочевым синдромом. При остром ГН
ультразвуковое исследование обнаруживает незначительное увеличение размеров почек.
Главный морфологический признак острого ГН – пролиферация клеток клубочка. При
благоприятном течении отчетливая положительная динамика (исчезновение или
значительное уменьшение артериальной гипертонии и отеков) отмечается уже через 1 –
1,5 мес. Отсутствие положительной динамики спустя 1,5 месяца от начала заболевания
свидетельствует о затянувшемся течении и высокой вероятности хронизации почечного
процесса.
Быстропрогрессирующий (злокачественный) ГН характеризуется
выраженностью клинических симптомов, неуклонным прогрессированием, появлением
почечной недостаточности на 3 – 6 неделе от начала заболевания. При ультразвуковом
исследовании определяются увеличенные в размерах почки. Морфологически в клубочках
определяются т.н. полулуния, являющиеся отражением пролиферации капсулы,
отложения на ней фибрина и т.д. Быстропрогрессирующий ГН в настоящее время
ассоциируется не только с первичным «Классическим» ГН, но чаще встречается как
проявление системного заболевания (системные васкулиты, системная красная волчанка,
синдром Гудпасчера и др.). Прогноз больных быстропрогрессирующим ГН определяется,
в первую очередь, количеством клубочков с полулуниями. При обнаружении полулуний
более, чем в 50% клубочков выживаемость без специального лечения не превышает
одного года.
Хронический ГН, согласно классификации Е.М. Тареева (1958), подразделяется на:
 латентный, характеризующийся изолированным мочевым синдромом. Как
особая форма выделяется гематурический нефрит (гематурия преобладает,
протеинурия незначитеольная),
 гипертонический, характеризующийся постоянной артериальной
гипертонией в сочетании с маловыраженным мочевым синдромом,
 нефротический, характеризующийся нефротическим синдромом,
 смешанный, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома и
артериальной гипертонии.
Из перечисленных клинических вариантов хронического ГН наиболее
неблагоприятным является смешанный вариант, осложняющийся почечной
недостаточностью через 3 – 4 года от дебюта заболевания.
Морфологическая классификация хронических гломерулонефритов:
1. Нефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз, МИ). При
световой микроскопии изменений в почках нет, электронная микроскопия
выявляет слияние ножек подоцитов.
36

2. Мембранозный нефрит (МН) характеризуется утолщением базальной


мембраны клубочков без признаков клеточной пролиферации.
3. Мезангиопролиферативный ГН (Мез ПГН) характеризуется пролиферацией
мезангиальных клеток, расширением мезангия. Электронная и
иммуннофлюоресцентная микроскопия выявляет в мезангии иммунные
комплексы, содержащие Ig A, значительно реже Ig M и Ig G.
4. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МезКГН)
характеризуется утолщением, изменением базальной мембраны с
пролиферацией мезангиальных клеток.
5. Фокально – сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) характеризуется
сегментарным склерозом в клубочке, неизмененными базальными
мембранами и отсутствием пролиферации.
6. Фибропластический ГН выделяют как единый финал всех указанных выше
морфологических вариантов.
В настоящее время накопленный опыт позволяет говорить о существовании
достаточно четких клинико – морфологических параллелей при нефрите с минимальными
изменениями (клинически – нефротический синдром) и при МезПГН с Ig A –
содержащими иммунными комплексами (клинический аналог – гематурический ГН).
Клинико – морфологические соотношения при других морфологических типах
заболевания не столь достоверны. Прогноз наиболее неблагоприятный при ФСГС и
МезКГН.
При формулировке диагноза указывается клинический вариант заболевания. При
наличии результатов нефробиопсии указывается морфологический вариант, затем
основные клинические проявления. Например, ДЗ: Мезангиокапиллярный
гломерулонефрит, нефротический синдром, артериальная гипертония, хроническая
почечная недостаточность (ХПН) 0 ст.
Лечение.
Показаниями для госпитализации являются острый ГН, обострение хронического
ГН, быстропрогрессирующий ГН.
Диетические рекомендации зависят от клинической симптоматики
гломерулонефрита. При артериальной гипертонии и отеках необходимо ограничение соли
и жидкости.
При установлении причины острого гломерулонефрита, обострения хронического
гломерулонефрита необходимо этиологическое лечение. Антибиотики назначаются при
постстрептококковом нефрите, нефрите в рамках инфекционного эндокардита и т.д. При
паранеопластическом ГН возможно достижение ремиссии после радикального удаления
опухоли. К этиологическим видам лечения относятся также отмена лекарства – антигена,
устранение бытового или пищевого аллергена, абстиненция при алкогольной этиологии
заболевания.
Патогенетическое лечение гломерулонефрита должно включать воздействие как на
иммунные, так и на неиммунные механизмы развития и прогрессирования заболевания. С
целью воздействия на иммунные механизмы патогенеза применяются
иммунодепрессанты:
Глюкокортикостероиды уменьшают оступление воспалительных и иммунных
клеток в очаг воспаления, подавляют продукцию многих медиаторов воспаления. Обычно
применяется преднизолон внутрь в дозе 1 – 1,5 мг/кг/день в течение 1 – 2 месяцев с
последующей быстрой отменой при отсутствии эффекта или медленным снижением до
поддерживающей дозы (обычно 15 – 20 мг в сутки). При высокой активности заболевания
(быстропрогрессирующий ГН, тяжелый нефротический синдром и т.д.) можно
использовать сверхвысокие дозы метилпреднизолона : 1 г в/в капельно ежедневно или
через день до достижения общей дозы 3 – 4 г.
Цитостатические препараты:
37

- циклофосфамид (циклофосфан) относится к алкилирующим агентам, перекрестно


связывающим нуклеиновые кислоты, что нарушает процесс клеточного деления. Обычно
назначается в дозе 2 – 3 мг/кг/сутки внутрь или в/в, в/м. Курс лечения длительный: от
нескольких месяцев до нескольких лет. При высокой активности и быстром
прогрессировании заболевания также возможна пульс – терапия. В этом случае
циклофосфан вводится в/в капельно в дозе 1 г однократно в 3 – 4 недели. Курсовая доза –
не менее 6 г в течение 6 месяцев и более.
- аазатиоприн – цитостатик – антиметаболит, ингибирующий ферменты,
необходимые для синтеза ДНК. Обычная доза азатиоприна (имурана) - 1-3 мг/кг/сутки.
В последние годы все более широкое применение в лечении гломерулонефритов
находят новые селективные иммунодепрессанты: циклоспорин А, такролимус (FK 506),
мофетила микофенолат.
Существуют сочетанные схемы лечения:
- схема P. Kincaid – Smith (4-компонентная схема) предполагает сочетание
цитостатика, преднизолона, антикоагулянта, антиагреганта.
- схема C. Ponticelli et al. (1984) – чередование преднизолона и цитостатика
(хлорбутина) и др.
С целью воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования
гломерулонефритов показано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (ИАПФ) и/или блокаторов рецепторов к ангиотензину-2 (БРА),
гиполипидемических препаратов, антиоксидантов и др. ИАПФ и БРА обладают
нефропротективным действием за счет воздействия на синтез и функцию ангиотензина – 2
– главного «виновника» внутриклубочковой гипертензии и клубочковой
гиперфильтрации.
Клинический пример. Пациент Ж, 20 лет. 1998 г. – ангина, остронефритический
синдром (протеинурия 2г/сутки, гематурия 20 – 30 в п/зр., отеки, АД 180/120 мм рт.ст.).
Через 3 месяца – нефротический синдром, АД 180/120 мм рт.ст. Результат
нефробиопсии – мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Лечение: «пульс –терапия»
метипредом (по 1000 мг 3 раза), 4-компонентная схема в течение 6 месяцев, «пульс –
терапия» циклофосфаном 1000 мг 1 раз в месяц № 5, плазмаферез, гипотензивная
терапия. В марте 2002 года обнаружена азотемия (креатинин крови 0,23 ммоль/л). В
декабре 2002 года констатирована терминальная стадия ХПН, начат регулярный
гемодиализ.
Это пример тяжелого течения мезангиокапиллярного гломерулонефрита,
приведшего к развитию терминальной стадии поче6чной недостаточности через 4 года от
начала заболевания.
К сожалению, добиться обратного развития симптомов болезни не всегда удается.
Но внимательный, грамотный врач в большинстве случаев может и должен замедлить
темп прогрессирования гломерулонефрита, затормозить наступление финала – почечной
недостаточности.
38

Лекция 5. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

Амилоидоз – группа заболеваний, характеризующихся отложением во


внеклеточном матриксе различных органов и тканей низкомолекулярных нерастворимых
белков, имеющих β – фибриллярную структуру и дающих специфическую окраску с конго
красным.
Амилоидоз обнаруживается в 2,5 – 2,8% всех нефробиопсий. Распространенность
амилоидоза наиболее высока в странах Северной Европы (Финляндия, Швеция,
Норвегия).
Диагноз амилоидоза, в основном, морфологический. Методы морфологической
диагностики следующие:
- окраска Конго красным с дальнейшим изучением в поляризационном свете,
- окраска тиофлавином Т,
- типирование амилоида с помощью окрасочных методов (щелочной гуанидин),
- иммунопероксидазная реакция с панелью антисывороток к основным белкам
амилоида.
В основе классификации амилоидоза лежит морфологический тип амилоида.

Распространенные варианты амилоидоза.


Амилоидный Белок – Клинический вариант
белок предшественник
амилоиа
AA SAA - реактивный (вторичный)
- семейная средиземноморская лихорадка
(периодическая болезнь)
- семейная амилоидная нефропатия с
крапивницей и глухотой (синдром Muckle –
Well)
AL Легкие цепи - идиопатический (первичный)
λ>κ - ассоциированный с плазмоклеточными
дискразиями )миелома, макроглобулинемия)
ATTR Транстиретин - системный сенильный амилоидоз
(преальбумин)
Более 50 вариантов - семейная амилоидная полинейропатия
транстиретина - семейная амилоидная кардиомиопатия
(Val130 → Met
и др.)
Aβ2 M β2 – - «диализный» амилоидоз
микроглобулин

АА – амилоидоз (вторичный)
Основные причины: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит,
псориатический артрит, опухоли, в т.ч. гемобластозы, неспецифический язвенный колит и
болезнь Крона, гнойнодеструктивные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая
болезнь, туберкулез и др.).
Белком – предшественником амилоида является острофазовый белок плазмы –
SAA. Хронический воспалительный процесс способствует повышенному синтезу SAA –
белка, при достижении определенного уровня SAA – белок подвергается превращениям и
образуется фибриллярный белок АА – амилоида.
АА – амилоидоз – системное заболевание. Органы, наиболее часто поражающиеся
при АА – амилоидозе, - это почки, печень, селезенка, кишечник.
39

Клиническое течение АА – амилоидоза почек имеет 3 стадии: протеинурическая,


нефротическая, уремическая. Мочевой синдром при амилоидозе представлен
протеинурией, мочевой осадок изменяется мало. По УЗИ определяются увеличенные
почки. Артериальная гипертония встречается приблизительно у 20 – 30% больных, чаще
регистрируется артериальная гипотония, возможно, связанная с амилоидным поражением
надпочечников.
Диагностика АА – амилоидоза предполагает морфологическое подтверждение
клинической гипотезы. Наиболее информативен результат биопсии почки.
Лечение АА – амилоидоза – это, прежде всего, лечение основного (причинного)
заболевания, подавление воспалительного процесса. Доказана эффективность колхицина у
больных средиземноморской лихорадкой (периодическая болезнь) с формированием
амилоидоза. Колхицин in vitro блокирует образование амилоидускоряющего фактора,
тормозит синтез и секрецию SAA. В дозе 1,5 – 2 мг/сутки может привести к ремиссии
нефротического синдрома. Показано симптоматическое лечение нефротического
синдрома. В уремической стадии применяется заместительная почечная терапия.
Регулярный гемодиализ нередко сопровождается тромбозом артерио – венозной фистулы,
артериальной гипотонией, прогрессированием амилоидоза сердца и т.д. У больных на
постоянном амбулаторном перитонеальном диализе часто возникаеют инфекционные
осложнения. После трансплантации почки амилоидоз трансплантата развивается в
среднем через 3 года, терминальная почечная недостаточность – через 15 лет.
Клинический пример. Больной С., 28 лет. В возрасте 11 лет заболел
анкилозирующим спондилоартрозом (болезнью Бехтерева), в связи с этим постоянно
принимал различные нестероидные противовоспалительные средства. В возрасте 21
года впервые обнаружились протеинурия и гематурия. Через 3 года зарегистрирована
почечная недостаточность. В связи с развитием терминальной ХПН 2 года назад начат
регулярный гемодиализ. В течение всей болезни не определяется повышения
артериального давления, даже при прогрессировании нефросклероза и развитии
терминальной ХПН.
У этого пациента возможно сочетанная почечная патология: АА – амилоидоз
вследствие прогрессирующего течения болезни Бехтерева и интерстициальный нефрит
вследствие длительного применения лекарственных препаратов. Последним
обстоятельством, вероятно, объясняется гематурия, несвойственная амилоиодозу почек.
AL – амилоидоз (первичный).
Предшественники амилоида – легкие цепи моноклонального иммуноглобулина,
чаще λ, реже κ – типа (3:1). Аномальный клон плазматических клеток или В – клеток
продуцирует амилоидогенные иммуноглобулины.
AL – амилоидоз – тоже системное заболевание с преимущественным и наиболее
частым поражением сердца, желудочно – кишечного тракта, почек.
Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до
появления признаков поражения сердца или почек.
Амилоидоз сердца проявляется прогрессирующей застойной сердечной
недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, поражением клапанов, ишемией
миокарда. Эхокардиография выявляет рестриктивную кардиомиопатию с диастолической
дисфункцией.
Амилоидоз почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом,
снижением почечной функции, чаще без артериальной гипертонии.
Нередки неврологические расстройства (сенсорная и автономная нейропатия),
гепатомегалия. Относительно редко встречаются макроглоссия, синдром мальабсорбции,
периорбитальные экхимозы, необычная инфильтрация мягких тканей (подчелюстная
опухоль, «ватные» плечи и др.).
Лечение AL – амилоидоза не разработано. Возможно применение алкилирующих
цитостатиков и/или кортикостероидов по схемам лечения миеломной болезни. Наиболее
40

частая схема: мелфалан 0,15 мг/кг + преднизолон 0,8 мг/кг 7-дневными курсами каждые 4-
6 недель в течение года. При быстром прогрессировании болезни показаны сверхвысокие
дозы цитостатиков и пересадка стволовых клеток.
ATTR – амилоидоз.
Предшественник амилоида – транстиретин (преальбумин) – транспортный белок
для тироксина и ретинол – связывающего протеина, синтезируемый в печени.
Если имеет место мутация транстиретина (например, (Val130 → Met ), то
развивается семейный наследственный амилоидоз. Наиболее частые его проявления –
симптомы амилоидной полинейропатии.
В основе амилоида при сенильном амилоидозе – нормальный немутированный
транстиретин с нарушением конформационных соотношений в молекуле белка.
Сенильным амилоидозом страдают лица старше 70 лет. Клинические проявления сходны с
AL – амилоидозом, но меньшей тяжести, часто – сочетание с атеросклерозом.
Другие варианты амилоидоза встречаются редко. Возможно сочетание нескольких
вариантов амилоидоза у одного больного.
41

Лекция 6. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями как в


амбулаторной практике, так и в стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и
при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь,
аденома предстательной железы.

Классификация инфекций мочевых путей.

1. По анатомическому признаку:
- инфекции нижних МВП: бессимптомная бактериурия, уретрит, цистит;
- инфекция верхних МВП: пиелонефрит;
2. Условия возникновения:
- внебольничные;
- госпитальные;
3. По течению:
- острые;
- хронические;
4. Неосложненные:
- острый цистит;
- острый пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у небеременных женщин;
5. Осложненные:
- наличие обструкции;
- все инфекции у мужчин;
- аномалии развития и расположения почек;
- после инвазивных манипуляций;
- стриктура мочеточника и уретры;
- аденома предстательной железы;
- госпитальные инфекции.
К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП,
относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococ-ciis saprophyticus,
P.aeruginosa. Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит)
практически исключительно вызываются кишечной палочкой, в то же время при
хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий. В стационаре
этиологическая значимость кишечной палочки снижается за счет других энтеробактерий и
энтерококков, а в реанимации существенно возрастает роль также синегнойной палочки, по
всей видимости, за счет частого использования мочевого катетера. В зависимости от
локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики
инфекции (см. табл. 1).
Бактериурия Уретрит О.цистит Пиелонефрит
Лихорадка > 38 0 0 0 +
Ознобы 0 0 0 +
Дизурия 0 + + +/-
Боли в пояснице 0 0 0 +
Боли внизу живота 0 0 +/- 0
Выделения из уретры 0 + 0 0
ОАК: лейкоцитоз 0 0 0 +
ОАМ: лейкоцитурия 0 + + +
Гематурия 0 0 +/- +/-
Цилиндрурия 0 0 0 +/-
5 2 2
Бактериурия + (10 ) +/- (10 ) +/- (10 ) + (104)
42

Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах


мочи, полученных с интервалом 3-7 дней, бактериурии >105/мл при отсутствии клинических и
лабораторных признаков инфекции, В то же время для постановки диагноза пиелонефрита
(при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии >104/мл, а для
диагностики цистита достаточны меньшие значения бактериурии.
Тактика антибактериальной терапии.
Главной ошибкой при лечении инфекции мочевых путей (ИМП) является тот факт,
что большинство врачей назначают препарат в избыточных количествах на слишком
длительное время. Основной задачей лечения ИМП должен быть выбор врачом
кратчайшего курса самого простого и безопасного антибактериального препарата. При
этом следует учитывать возможные побочные эффекты выбранного лекарства и тяжесть
болезни.
Прежде всего, следует выделить антибактериальные средства, применение которых
при инфекциях МВП нерационально.
Поликлиника: нерациональное применение

Незащищенные пенициллины: Высокий уровень устойчивости E.coli


ампициллин, амоксициллин,
ампиокс
Цефалоспорины I покол. Слабая природная активность против всех
цефазолин, цефалексин уропатогенов
Хлорамфеникол Высокая токсичность
левомицетин
Сульфаниламиды: Рост резистентности, токсичность препаратов
бисептол и др.
Аминогликозиды: Нефро- и ототоксичность;
гентамицин, канамицин Допустимо использование только в стационаре
Макролиды: Отсутствие природной активности в отношении
ровамицин, сумамед др. уропатогенов!
Могут быть использованы только при уретрите
негонококковой этиологии
Лечение бессимптомной бактериурии проводится:
- беременным,
- больным с пересаженной почкой,
- женщинам перед проведением инвазивной урологической процедура или катетеризации
Лечение бессимптомной бактериурии при беременности. Зарубежные
исследования показали, что в период между 16 и 30 неделями беременности для лечения
женщин со скрытой бактериурией назначают 1,92 г ко-тримоксазола или 600 мг
триметоприма в однократной дозе. Если после этого лечения возникает рецидив
бактериурии, принято проводить провести второй курс терапии или назначить однократную
дозу другого препарата, а затем начать профилактическое лечение — 50 мг
нитрофурантоина ежедневно на ночь до родоразрешения. У женщин с рецидивирующей
бактериурией во время беременности наиболее вероятно наличие изменений в мочевых
путях. Таким пациенткам следует выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевых
путей и обзорный снимок брюшной полости после родоразрешения.
Женщинам с сахарным диабетом и пациентам старших возрастных групп лечение
бессимптомной бактериурии не проводят, т.к. она не снижает риск клинической инфекции
МВП.
Острый цистит. Чаще имеет неосложненный характер. Заболевают преимущественно
женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная
палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике
43

проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно,


исключение составляют только беременные женщины и пациенты с рецидивирующей
инфекцией.
Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества
жидкости (более 1,5 л в сутки) и отказ от половых контактов в течение 5-7 дней, т.к. 75%
случаев ИМВ возникает в течение 24 часов после коитуса.
Препаратами выбора при остром цистите являются фторхинолоны: норфлоксацин
(нолицин), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал) и др; в – лактамы: амоксиклав,
цефуроксимакситил (зиннат) – последние разрешены к использованию у беременных.
Недавнее исследование показало, что оптимальным сроком лечения является трехдневный
курс.
Новый препарат фосфомицин трометамол назначается в однократной дозе 3гр.
перорально для лечения цистита и является высокоэффективным.
При наличии факторов риска рецидива цистита (Сахарный диабет, пожилой
возраст, беременность, мужской пол) показан 7-дневный курс лечения антибиотиками.
Профилактически рекомендуется прием антибактериальных препаратов
однократно: триметоприма или нитрофурана.

ПИЕЛОНЕФРИТ
Термином «пиелонефрит» обозначают неспецифический инфекционно-
воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочночашечной системе
почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.
До последнего времени существует мнение, что пиелонефрит является самым
частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного
генеза. На основании данных вскрытий пиелонефрит выявляют примерно у каждого 12—
10-го умершего, будучи в значительном проценте случаев не распознанным при жизни. У
лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще —
практически у каждого 5-го умершего
Пиелонефрит способны вызывать многие виды микроорганизмов, но наиболее
частыми возбудителями его являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре
кишечника человека. Ведущим этиологическим агентом, инфицирующим мочевые пути и
почки, является кишечная палочка — около 80%. Патогенность микроорганизма
характеризуется его способностью к адгезии, инвазии и повреждению тканей, а также к
пролиферации в среде обитания. Кишечные палочки в отличие от стафилококков
способны размножаться даже в нормально функционирующем мочевом пузыре, что может
рассматриваться как ключевой момент в патогенезе восходящей инфекции мочевых путей.
Вирулентность бактерий (речь идет также о представителях семейства
Enterobacteriaceae) определяется их способностью к феномену «бактериальной
адгезии»; наличием у них капсулярных антигенов, подавляющих опсонизацию, фагоцитоз
и комплементзависимую бактерицидную активность крови, и эндоплазматических
антигенов, вызывающих эндотоксикоз, и нарушение нормальной цистоидной функции
мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых
путей, — цитотоксический некро-тизирующий фактор 1, гемолизин, аэробактин.
Основной путь инфицирования мочевых путей и почек — восходящий,
уриногенный; гематогенное их инфицирование происходит лишь в 3—5 % случаев, как
правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией.
Чаще болеют женщины. Попадание бактерий в мочевой пузырь женщин облегчается
короткостью женского мочеиспускательного канала и близостью к нему анального
отверстия. Полагают также, что массаж влагалища во время полового сношения может
способствовать проникновению бактерий в мочевой пузырь. Наличие цервикальных
эрозий может быть постоянным источником ИМП. У мальчиков большую роль играет
состояние крайней плоти. Известно, что при необрезанной крайней плоти, особенно
44

неопрятной, чаще возникает ИМП.


Третьим этапом является проникновение бактерий в почечные лоханки и далее в
ткань почек. Здесь имеет значение рефлюксы мочи: врожденный или приобретенный
пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Факторами, предрасполагающими к формированию инфекционного процесса в
мочевых путях и почках, являются:
• обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре
и, следовательно, к облегчению его инфицирования из-за снижения выработки
факторов защиты растянутой со сниженным кровотоком слизистой оболочки
последнего;
• инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому
инфицированию;
• беременность из-за косвенного (гиперэстрогенемия и расстройства цистоидной
функции мочеточников) и прямого (увеличенная матка) влияния на мочевые пути,
ведущего к нарушению оттока мочи;
• сахарный диабет, сопровождающийся нарушением почечного кровотока (ПК),
прогрессирующим гломерулосклерозом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и,
вероятно, иммунной несостоятельностью из-за гликозилирования белков, участников
иммунного процесса;
• неинфекционная патология почек (ГН, ИН и др.), вызывающая также нарушение
почечного кровотока, гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз;
• иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и
неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом.
Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для
реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и
структуры почек через 2-3 дня легко освобождаются от проникшей в них инфекции,
если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее эффективно
инфекционный процесс реализуется в условиях совпадающего по времени проявления
вирулентных свойств бактерий, неадекватности иммунного реагирования организма по
отношению к конкретным бактериальным антигенам, нарушения уродинамики или
внутрипочечной гемодинамики.
Морфологически при остром пиелонефрите выделяют 3 морфологические формы —
серозную, гнойную (абсцесс, карбункул, апостематоз) и гнойную с мезенхимальной
реакцией, которые рассматривают как стадии воспалительного процесса.
При хроническом пиелонефрите морфология представлена главным образом
неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очагово-
диффузным склерозом и соответствующими изменениями паренхимы. Макроскопически
почки с многочисленными рубцами на поверхности, с преимущественной локализацией
рубцов в области полюсов органа, с мелкозернистой поверхностью. Нередко наблюдают
уменьшение размеров органа той или иной степени, пиелонефритически сморщенные почки
обнаруживают примерно в 1,5 % вскрытий, причем в 1/3 этих случаев констатируют
одностороннее сморщивание почки, а в 2/3 — двустороннее. Лоханка почек, как правило,
расширена, выявляют деформации чашечек, особенно в их углах, и их расширение.
Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и
изъязвлена (при наличии в лоханке конкрементов).
Острый пиелонефрит. Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит
острая окклюзия мочевых путей, у ряда больных он развивается после диагностических и
лечебных манипуляций на мочевых путях или как следствие системных инфекций.
Апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, некротический папиллит являются
вариантами течения острого пиелонефрита. Наиболее тяжелое течение с септикопиемией,
45

поражением контралатеральной почки, метастатическими гнойными очагами, желтухой и


гепаторенальной недостаточностью наблюдают при остром обструктивном процессе,
вызванном протеем или плазмокоагулирующим стафилококком; колибациллярный
пиелонефрит в столь тяжелых формах встречается редко.
Для типичного течения острого пиелонефрита характерна триада синдромов:
интоксикационный, болевой и мочевой.
Примерно в 80 % случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и
значительным повышением температуры тела (до 39—40°С, иногда и выше),
потрясающим ознобом, потом, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием
симптомов общей интоксикации — слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т.е.
признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремиттирующего
характера, иногда — постоянного, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.
Типичным проявлением заболевания является боль в области поясницы, иногда тупая;
иногда достигающая значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и
одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании,
поллакиурия или дизурия.
Примерно в 20 % случаев боль возникает лишь на 3—5-й, еще реже на 7—15-й
день болезни, к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая
симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого
пиелонефрита.
При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой
обложенный язык. Возможны умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных
мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как
правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу
соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается
прощупать плотную болезненную почку.
Осложнения острого пиелонефрита:
- шок
- токсический гепатит
- гнойный паранефрит
- ОПН
- уросепсис.
Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются бактериурия
и лейкоцитурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне
поражения. Лейкоцитурия специфична для пиелонефрита только при сочетании с
клиникой. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости
от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. Протеинурия, как
правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и небольшая цилиндрурия,
за счет гиалиновых, лейкоцитарных цилиндров, которые являются почти патогномоничным
лабораторным признаком пиелонефрита. Макрогематурия может наблюдаться на фоне
почечной колики или папиллонекроза.
В крови выявляют лейкоцитоз (нередко — гиперлейкоцитоз, превышающий 20 •
109/л и даже 30х109/л лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости; возможна
анэозинофилия.
Характерны умеренное снижение уровня гемоглобина, заметное повышение
СОЭ. При тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс контралатеральной
почки и печени с недостаточностью этих органов появляются азотемия,
гипербилирубинемия.
Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях, как правило, не представляет
больших трудностей. Лихорадка, интоксикационный синдром, боль в пояснице с
признаками поражения почки, лабораторные данные создают достаточно четкие
46

предпосылки для распознавания болезни. С целью уточнения диагноза и выработки


терапевтической тактики необходимы методы дополнительного обследования, наиболее
информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная
урография, ультразвуковое сканирование почек. В активной стадии при тяжелом течении
в/в урогрофию не надо делать (больше осложнений) лучше подождать снижения
температуры.
Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать:
- нижнедолевая пневмония
- патология органов малого таза
- холецистит
- перфорация кишки
- продрома herpes zoster
Трудно распознать такие осложнения острого пиелонефрита, как паранефрит или
некротический папиллит, хотя последний рассматривают и как одну из форм острого
пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного
острого процесса. Механизмы хронизации во многом остаются неясными, имеют
значение состояние макроорганизма, особенности инфекта, адекватность терапии и многие
другие факторы, в том числе «невозможность завершения острого воспаления
регенерацией».
Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма малой
симптоматикой. Лишь целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие
симптомы, как боль в поясничной области, эпизоды как будто бы немотивированного
субфебрилитета, познабливания, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и
мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении —
утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, хотя эти симптомы
настолько распространены, что редко уже ассоциируются врачами с какой-либо
конкретной нозологической формой.
Проявлениями, нередко единственными, хронического пиелонефрита могут быть
изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия,
протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут.), анемия, трудно поддающаяся лечению
(также и при отсутствии признаков почечной недостаточности), синдром артериальной
гипертонии. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с
тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в
гипоплазированных почках. Клиническое течение хронического пиелонефрита принято
классифицировать по вариантам: латентный, гипертонический, анемический.
Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется уже
симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную
гипертонию, и анемию.
В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеют данные
анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические, рентгенологические,
радиоизотопные, ультразвуковые и клиренсовые методы исследования почек.
Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром
пиелонефрите, цистите, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.
Систематические исследования мочи направлены прежде всего на выявление
бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности и динамики.
Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют
рентгенологические методы исследования — внутривенная и инфузионная урография.
Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых
путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В
поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии,
наличие пиелоренальных рефлюксов. Характерно наличие симптома Ходсона —
47

уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в


средней части
Расширяет диагностические, особенно дифференциально-диагностические,
возможности при пиелонефрите компьютерная томография почек. Она позволяет составить
четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки,
сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.
Микционная цистография или ее модификации (рентгеноурокинематография,
крупнокадровая цистоуретрофлюорография) позволяют обнаружить пузырно-
мочеточниковые рефлюксы и инфравезикальную обструкцию.
Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия
почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм,
особенности накопления и распределения изотопа в почках, что уточняет диагностику
хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане.
Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей,
надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно
это относится к пожилым и старым людям. Расхождение клинических и
патологоанатомических диагнозов фиксируется часто. В основе гипердиагностики лежит
также неправильная оценка выявленных любых изменений со стороны чашечно-
лоханочной системы при УЗИ и внутривенной урографии, как признака имеющегося у
больного пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз. З н а чительные дифференциально-


диагностические трудности могут возникать при моносимптомном (моносиндромном)
течении хронического пиелонефрита, особенно на ранних этапах, при отсутствии
отчетливых признаков поражения как паренхимы почки, так и ее чашечно-лоханочного
аппарата.
Наличие бактериурии, особенно ее сочетания с лейкоцитурией, при отсутствии
изменений не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контуров почки
рубцового характера, дает основание предполагать у больных наличие ИМП
Воспалительные заболевания нижних мочевых путей (уретрит, цистит), так же как
и предстательной железы, в отличие от пиелонефрита, лишь за редким исключением, не
проявляют себя клинически.
Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения
дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом
почек. При туберкулезе почек пиурия свидетельствует о том, что уже образовалось
сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны
деформации чашечек, могущие симулировать картину пиелонефрита. В этой ситуации
только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциально-
диагностическую задачу.
В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным
синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную
диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными
гипертониями. Здесь внимание к себе привлекают молодой возраст больных,
анамнестические указания на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие
мочекаменной болезни. Решающее значение для диагностики имеют рентгенологические
исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также
УЗИ и радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию
размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на
экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах.
При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-
диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как правило,
бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую,
48

радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление


истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию,
прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно
этого заболевания. Иногда выраженность суточной потери натрия также может стать
дополнительным аргументом в пользу пиелонефрита (сольтеряющая почка).

Лечение
Тактика лечения ОП:
- устранение нарушенного пассажа мочи
- антибактериальная терапия (эмпирическая или этиотропная)
- коррекция нарушенной коагуляции
- симптоматическая терапия
- профилактика обострения
Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритами имеют свои
особенности.
Лечение острого пиелонефрита, за исключением случаев легкого течения (субфебрилитет,
отсутствие признаков интоксикации, преобладание симптомов цистита и пиелита над
симптомами паренхиматозного почечного процесса), следует проводить в стационарных
условиях из-за необходимости парентеральной антибактериальной и
дезинтоксикационной терапии, а в случаях обструкции мочевых путей — из-за
необходимости восстановления пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников или
нефростомии. Показания для госпитализации больных с острым пиелонефритом:
- интоксикация с повторной рвотой
- нарастание симптомов ИМП
- предположение сепсиса
- неясный диагноз
- признаки обструкции мочевых путей
Относительные показания к госпитализации:
- возраст >60 лет
- аномалия мочевого тракта
- имунносупресивные состояния (сахарный диабет, больные с трансплантированной
почкой, серповидноклеточная анемия)
- невозможность наблюдения за больным
- социально неадаптированные больные.
Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит
незамедлительному лечению антибактериальными средствами. Каждый больной острым
обструктивным пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное
пособие, а отказ от последнего должен быть мотивирован. В этой ситуации лечение
начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера (стента) или нефростомии,
после этого проводят антибактериальную терапию. Если изменить последовательность
действий, возможно развитие эндотоксического шока.
Пристальное внимание должно уделяться поддержанию достаточного диуреза — не
менее 30—40 мл в час путем введения жидкостей и при необходимости мочегонных
средств под контролем состояния центральной гемодинамики.
Лечение острого или обострения хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях
проводится 10-14 дней приемом препаратов внутрь. Назначаются фторхинолоны, беталактамы,
альтернативные средства, цефалоспорины 2 и 3 поколения, сулфаниламиды (ко- тримоксазол).
Лечение пиелонефрита в стационаре. Длительность терапии 10-21 день (не менее 14
дней). Препараты выбора: фторхинолоны (внутривенное введение, после нормализации
температуры - прием внутрь). Альтернативные средства: цефалоспарины 3 поколения,
цефотаксим (разрешен у беременных), цефтриаксон (лендацин – 1 раз в день). Аминогликозиды
(под контролем креатинина и аудиограммы).
49

Лечение пиелонефрита в реанимации и ПИТ. Препараты выбора: цефалоспарины 3-4


поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим (фортум), цефепим (максипим); могут
назначаться аминогликозиды, фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин). Альтернативные
препараты: карбапенемы (имипенем, меропенем).
В ситуациях, исключающих ожидание результатов посева мочи, а таковыми являются
практически все случаи острого пиелонефрита, эмпирическую антибактериальную терапию
целесообразно начинать с препаратов, высокоактивных в отношении кишечной палочки,
так как именно она вызывает большинство случаев острого, особенно неосложненного,
пиелонефрита. Препаратами выбора могут стать цефалоспорины 2-го и 3-го поколений,
аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами -лактамаз.
Назначается вазопростан – сосудорасширяющее, улучшающее реологические
свойства крови, ингибирует освобождение медиаторов воспаления: 200 мг в 100 мл.
физраствора, после дренирования мочеточника.
Гепарин – чаще назначается по 1250 ед. под кожу каждые 6 часов. Показано
парентеральное введение ангиопротекторов (трентал, троксивазин).
Так как при воспалении имеется внеклеточная гиперволемия, создавая
гиповолемию в интерстиции, можно превысить концентрацию антибактериальных
препаратов в интерстиции. С этой целью назначаются малые дозы салуретиков: фуросемид
10-20мг 1-2 раза в сутки.
При остром обструктивном пиелонефрите необходимо восстановление оттока мочи
(катетеризация или стома) с последующей антибактериальной терапией внутривенно.
Острый гнойный обструктивный пиелонефрит – оперативное лечение. Острый гнойный
необструктивный пиелонефрит - оперативное лечение. Острый серозный необструктивный
– консервативная антибактериальная терапия.
При среднетяжелом течении болезни возможно ограничение лечения одним
антибиотиком — внутривенным введением цефалоспорина 2-го или 3-го поколения или
внутримышечным введением аминогликозида. После нормализации температуры тела и
улучшения состояния пациента парентеральное введение препаратов заменяют их
приемом внутрь.
При легком течении пиелонефрита лечение может быть ограничено приемом
препаратов внутрь. Средствами выбора в этом случае могут быть цефалоспорины 2-го
поколения, а также фторхинолоны.
В случаях очень тяжелого («септического») течения пиелонефрита, особенно у
пожилых больных, возможна попытка иммунокоррекции внутривенным введением больших
доз иммуноглобулинов — интраглобина, пентаглобина и др., а при синегнойном
пиелонефрите — введение антисинегнойной плазмы.
При антибактериальной терапии необходимы постоянный контроль за
функциональным состоянием почек и соответствующая ему коррекция доз препаратов.
Ориентирами здесь могут служить уровень креатинина сыворотки или скорость КФ.
Повышение первого или снижение второй, кратное нормальному, требует столь же
кратного снижения дозы вводимого антибиотика или увеличения интервалов между его
введением. Следует учитывать также, что выраженная дегидратация организма
(ориентация на осмоляльность крови и уровень натриемии) может усиливать токсические
эффекты антибиотиков. Следует также обращать внимание на рН мочи, ибо при разных
величинах этого показателя изменяется эффективность некоторых антибактериальных
средств. Так, оптимум рН мочи для аминопенициллинов и нитрофуранов колеблется в
пределах 5,0—5,4. Гентамицин более активен при щелочной моче (рН 7,5—8,0).
Цефалоспорины проявляют свою активность в широких пределах рН мочи (2,0—8,5).
Необходимо учитывать лекарственные и пищевые взаимодействия: фторхинолоны,
препараты железа и цинка хуже всасываются при одновременном приеме молочных
препаратов, антацидов.
Последующее наблюдение. Больных следует осмотреть через 10-14 дней после
50

окончания лечения и еще раз направить мочу на посев. Раннее появление в посевах мочи
тех же штаммов бактерии, что и прежде позволяет предполагать, что исходный
возбудитель не был устранен и больной нуждается в более длительном лечении и
дальнейшем обследованию. Истинный рецидив редко возникает в случае, если моча
остается стерильной в течение 10-14 дней после лечения. Большинство рецидивов
представляет собой реинфекцию, вызываемую другими видами бактерии.
Лечение обострений х р о н и ч е с к о г о пиелонефрита проводят по
аналогичным ориентировочным схемам.
При латентном течении хронического пиелонефрита наряду с поиском инфекта и
борьбой с ним пристальное внимание должно уделяться эффективной коррекции
артериальной гипертонии и метаболических нарушений — прежде всего
гиперлипидемии, гипергликемии и гиперурикемии, так как это позволяет отодвинуть
наступление ХПН. Определенное значение имеет улучшение реологических свойств крови
(трентал и другие антиагреганты) и, следовательно, гемодинамики почек, антиоксидантная
терапия (пикногенол, пентоксил, оротовая кислота). В некоторых случаях оправдано
применение полиферментных препаратов типа вобензима.
Прогноз при остром пиелонефрите для жизни в целом благоприятен. Раннее
распознавание болезни в серозной стадии и адекватная ранняя терапия с
восстановлением пассажа мочи позволяют, как правило, своевременно купировать
инфекцию и избежать оперативного вмешательства, особенно при остром пиелонефрите
беременных. Своевременно предпринятое при гнойных формах болезни оперативное
вмешательство также обеспечивает благоприятный прогноз. Несвоевременно
предпринятые вмешательства, особенно у престарелых людей и при осложнении
заболевания бактериемическим шоком, сопровождаются высокой летальностью — до 30
%. Смертность от бактериального шока 45%, 95% бактериального шока – ятрогенной
природы.
Считается, что острый необструктивный пиелонефрит при раннем
распознавании и адекватной терапии должен заканчиваться выздоровлением практически
во всех случаях. Острый обструктивный пиелонефрит, даже при адекватном лечении,
примерно лишь у 60 % больных заканчивается выздоровлением, а в остальных случаях
приобретает прогрессирующее течение.
Прогноз при хроническом пиелонефрите приходится оценивать весьма
сдержанно. Клинически пиелонефрит предстает заболеванием многоликим. Он может
протекать полностью бессимптомно и проявлять себя лишь уже выраженной, иногда
терминальной уремией, но может проявляться острейшей симптоматикой с симптомами
септического шока и острой многоорганной недостаточности. Он может долго «молчать»
даже в окружении «агрессивных» факторов риска, но может и бурно активизироваться без
видимых на то причин. Именно при хроническом пиелонефрите, как ни при одном
другом заболевании почек, клиницист сталкивается с наиболее впечатляющими, иногда
драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые, однако,
могут полностью или почти полностью выравниваться при рациональной терапии и
сохраняться в последующем на удовлетворительном уровне долгие годы (особенно это
касается старческого пиелонефрита). Показательно, что на подобные колебания
почечных функций могут оказывать влияние не только обострения воспалительного
процесса в почках, но и колебания гемодинамики и гидратации организма,
лекарственные влияния.
Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях
пиелонефрита общепринятым подходом еще недавно являлось назначение ежемесячных
профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Однако к
профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует
относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных,
свидетельствующих об эффективности и целесообразности длительных
51

профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того,


следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует
селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать
необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого
возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений
терапии существенно превышает потенциальную пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике
обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л
ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение
фитотерапии. При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина
гидрохлорид и др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде
ректальных свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных
доказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по
крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию
серьезных нежелательных явлений.
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для
почечной функции эффектов лекарственных растений:
- мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов,
силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы);
- противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина
(листья брусники, толокнянки);
- антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).
В табл. приведена характеристика некоторых лекарственных растений, применяемых при
лечении хронического пиелонефрита.
Основные свойства лечебных трав, используемых при заболевании почек

Действие
Наименование растения противовоспал кровоостанавл
мочегонное вяжущее
ительное ивающее
Зверобой +++ + + +
Толокнянка обыкн. + +++ — +
Шалфей + — — +++
Ромашка + — — —
Алтей лекарственный + — — —
Крапива + — + +
Шиповник + — + +
Брусника + + — —
Тысячелистник — — +++ —
Горец птичий + + +++ +++
Полевой хвощ + +++ + +
Почечный чай — +++ — —
Ягоды можжевельника + +++ — —
Девясил высокий + + + —
Цветы василька — + — —
Корень дягиля — + — —
Листья березы — + — —
Грыжника трава — + — +
Бузина черная + — —
52

Однако многие больные ИМП увлекаются питьем трав, вреда травы


«действительно» не приносят, для профилактики и лечения годятся. Но необходимо
предостережение от переоценки их действия, когда воспалительный процесс выражен и от
приема сборов, в которые входят большое количество трав, взаимодействующих между
собой по разному, и эффективность их может быть не той, которая ожидается т.к.
одновременное действие сбора многих трав никем не изучено. Лучшим решением вопроса
будет хорошее знание действия различных трав и их применение.
53

Лекция 7. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимое,


развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической
функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.
В настоящее время частота ОПН в популяции приближается к 200 на 1 млн.
населения, и она возникает в 5 раз чаще у пожилых, чем у молодых.
Общепринято подразделять ОПН на преренальную, обусловленную недостаточным
кровообращением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной
паренхимы, и постренальную, связанную с препятствием оттоку мочи.
При преренальной ОПН функция почек полностью сохранена, однако нарушение
гемодинамики и уменьшение циркулирующего объема крови приводят к почечной
вазоконстрикции и снижению почечного кровотока, в результате уменьшается
перфузируемый через почки объем крови, происходит недостаточное ее очищение от
азотистых метаболитов и развитие азотемии.
Основными причинами преренальной ОПН являются:
• состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (травматический и
др. шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, эмболия легочной
артерии);
• вазодилатация (сепсис, анафилаксия);
• уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея,
цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит, переливание
несовместимой крови).
На долю преренальной приходится 40—60 % всех случаев ОПН, однако при
своевременно недиагностированной длительно персистирующей преренальной ОПН она
может переходить в ренальную, а гипоперфузия почек делает их более чувствительными к
различным нефротоксическим стимулам, включая лекарственные препараты.
Ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной паренхиме и интерстиции
(острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), сосудистой патологией
(васкулиты, тромбоз почечных артерий, вен, расслаивающая аневризма аорты,
воздействием экзо- и эндотоксинов).
Постренальная ОПН, составляющая примерно 5 % случаев острого нарушения
функции почек, в отличие от преренальной и ренальной чаще сопровождается анурией
(менее 50 мл мочи в сутки), причем препятствие оттоку мочи может находиться на любом
уровне, начиная от почечных лоханок и кончая отверстием мочеиспускательного канала.
Морфологическим субстратом ренальной ОПН чаще всего является острый
некроз канальцев (некронефроз), реже кортикальный некроз. Ишемическому
повреждению наиболее подвержены проксимальные канальцы с развитием некроза;
реже некроз коры почек (кортикальный некроз). В основе ведущего синдрома острого
тубулярного некроза – олигоурии, помимо уменьшения или прекращения клубочковой
фильтрации, определенное значение придают блокаде канальцев клеточным детритом
и утечке гломерулярного фильтрата через поврежденные канальцы.
Примерно 10 % всех поступлений больных в центры острого гемодиализа
обусловлено ОПН, вызванной нефротоксинами. Среди более чем 100 известных
нефротоксинов важную роль играют лекарственные вещества и в первую очередь
аминогликозиды, применение которых в 5—20 % случаев осложняется умеренной и в 1—2
% — выраженной ОПН. Развитие ОПН описано и при использовании нестероидных
противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных средств, хинина,
анестетиков, содержащих фтор, каптоприла и т.д.
Пигменты, гемоглобин и миоглобин, высвобождающиеся из кровяных и мышечных
клеток, являются второй по значимости после лекарств причиной возникновения
нефротоксической ОПН.
54

В настоящее время, помимо сохраняющего свое значение травматического


рабдомиолиза (землетрясения, транспортные и промышленные катастрофы), все большее
значение приобретает нетравматический рабдомиолиз (алкогольная и наркотическая комы
и т.д.), а также поражение мышц, связанное с электролитными нарушениями и
наследственным дефицитом ферментов. Ниже приведены различные причины
миоглобинурии.
I. Травматическая: синдром раздавливания (краш-синдром) экстремальные
физические нагрузки судороги, включая столбняк ишемия мышц ожоги
II. Нетравматическая: алкоголь, наркотики, седативные средства гиперосмолярная
кома, гиперпирексия, отравление окисью углерода, выраженная гипокалиемия,
выраженная гипофосфатемия, идиопатическая пароксизмальная
миоглобинурия
III. Токсическая: диуретики (гипокалиемия), салицилаты, амфетамины, теофиллин

В последнее время все чаще описывают случаи рабдомиолиза с ОПН, связанного с


применением статинов и других гиполипидемических препаратов..
Повреждающее действие на почки оказывает и гемоглобин. Так, рифампицин,
помимо нередко встречающегося интерстициального нефрита с ОПН, способен вызвать
иммунный внутрисосудистый гемолиз и острый канальцевый некроз.
При гемолизе, связанном с применением хинина, последнему приписывают
прямое не-фротоксическое действие, а при тропической малярии гемолиз протекает с
внутрисосудистой коагуляцией.
К нефротоксинам традиционно относят соли тяжелых металлов (ртути, золота),
соединения брома и хлора, желтый фосфор, четыреххлористый углерод, этиленгликоль и
другие вещества.
При остром гломерулонефрите ОПН имеет различный генез. У больных с
нефротическим синдромом и нормальным АД она может быть связана с отеком
интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных
канальцах и боуменовой капсуле и соответственно со снижением фильтрационного
давления и клубочковой фильтрации. В ряде случаев анурия при гломерулонефрите может
быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками,
например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.
При остром необструктивном пиелонефрите транзиторная олигурия может быть
следствием воспалительных инфильтратов в интерстиции, разрешающихся на фоне
антибиотикотерапии. Обтурация собирательных лоханок и даже мочеточников
кристаллами сульфаниламидов была нередкой причиной нарушения функции почек в
первые годы их применения. В настоящий момент блокада канальцев почти
исключительно уратами чаще всего развивается при лечении иммунодепрессантами
миеломы, различных вариантов лейкоза, у больных, принимающих НПВП, а также у лиц,
не акклиматизировавшихся к жаре, во время тяжелой физической работы.
У больных лимфомами и миеломой, помимо обтурации солями мочевой кислоты,
причинами ОПН могут быть блокада канальцев белковыми цилиндрами, билатеральное
сдавление (прорастание) мочеточников опухолевыми массами, гиперкальциемия, а также
инфильтрация ткани почек опухолевыми клетками.
Особую роль среди причин ОПН играет патология сосудов. Примерно в 1 % случаев
ОПН развивается в результате системного васкулита с вовлечением в процесс
почечных сосудов. К ним в первую очередь относятся узелковый периартериит,
гранулематоз Вегенера, острая склеродермическая почка. Распознавание этих состояний
чрезвычайно важно, поскольку адекватная иммунодепрессивная терапия на фоне
гемодиализа, а при острой склеродермической почке назначение ингибиторов
55

ангиотензин-превращающего фермента могут способствовать восстановлению почечной


функции. Массивная антигипертензивная терапия показана и при злокачественной
гипертонии с ОПН.
ОПН возникает и при травматическом поражении почечных сосудов. Полный
двусторонний разрыв почечной связки с проходящими в ней сосудами возможен при
автомобильной катастрофе, падении с высоты и т.д.
Основные причины постренальной ОПН приведены ниже.

Причины постренальной ОПН


Механические Функциональные
Камни мочеточников Заболевания головного мозга
Опухоли Диабетическая нейропатия
Обструкция катетера Беременность
Окклюзия мочеточников кро- Длительное применение ганглиоблокаторов
вяными сгустками
Ретроперитонеальный фиброз
Стриктуры мочеточников
Гипертрофия простаты
Воспалительный отек
Обструкция шейки мочевого пузыря
Перевязка мочеточника при гинеколо-
гических операциях

Наиболее часто обструкцию мочеточников вызывают камни и опухоли,


локализующиеся в малом тазе или мочевом пузыре. В случае опухоли обтурация нарастает
медленно, а начало анурии может быть острым. При восстановлении проходимости
мочеточников функция почек нормализуется. При неустранении причин обструкции
нарушение функции почек становится необратимым.

Клиническая картина
Стадии ОПН:
1. фаза поражения (шока);
2. фаза олигоанурии;
3. фаза полиурии;
4. фаза восстановления.
К началу этой фазы поражения существует преренальная почечная
недостаточность, а в конце ее - недостаточность почек из-за нарушений в канальцах. В
течение фазы нарушения, которая может длиться от нескольких часов до нескольких дней,
одновременно определяются симптомы преренальной и ренальной недостаточности
почек. Основной признак этой фазы - это обратимость процесса при своевременной
профилактике и терапии функциональных расстройств.
Фаза олигурии. Олигоурия является частым, но не обязательным симптомом ОПН.
Почечная недостаточность у 25 - 30 % больных сопровождается суточным диурезом в
пределах 500 - 2000 мл/сут, что называют неолигоанурической ОПН. Однако посредством
лишь одного определения объема мочи нельзя с уверенностью исключить ОПН.
Преренальная форма ее может протекать без олигоурии. Острая почечная
недостаточность без олигоурии по этиологии и терапевтическому подходу не отличается
от протекающей с олигоурией. Лишь более благоприятным бывает прогноз. Азотемия
при этом развивается вследствие гиперкатаболизма.
Опасность этой фазы олигурии представляют нарушения электролитного баланса
гиперкалиемия, гипергидратация и отек легких, уремические кровотечения из пораженной
56

слизистой желудочно-кишечного тракта, нарушение печени.


Фаза полиурии. После разного по длительности времени - в среднем через 7-21
дней -развивается фаза полиурии. Характеризуется ежедневным увеличением
клубочковой фильтрации. Последнее объясняется разными причинами. При высокой
концентрации в сыворотке крови азотистых шлаков появляется осмотический диурез,
концентрационная способность мозгового слоя почек при уменьшенных осмотических
градиентах снижена. Дополнительным фактором полиурии является неэффективность
действия АДГ и его способность вызывать антидиурез. Состав мочи в фазе полиурии
изменен: моча низкой плотности, эритроцитурия, умеренная протеинурия. Азот мочевины
выводится в небольшом количестве, что способствует сохранению азотемии даже в фазе
полиурии. Это обусловлено тем, что восстанавливается только клубочковая фильтрация, а
канальцевая реабсорбция остается недостаточной. Не меньшую опасность в эту фазу
представляет электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия) и опасность
дегидратации.
Инфекция при ОПН - частое и опасное осложнение, которое наблюдается у 80 % и
обуславливает большинство летальных исходов в эту фазу ОПН. Симптоматика сепсиса
очень опасна из-за внешней схожести с клиникой уремической интоксикации. При ОПН
угнетена фагоцитарная функция лейкоцитов, нарушены образование антител и клеточный
иммунитет. В результате возникает чрезвычайная подверженность инфекциям, которая
является одной из основных причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты,
паротиты, пневмонии. Нередко инфицируются мочевые пути, операционные раны, места
выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие
сепсиса. В значительном проценте случаев инфекционные осложнения вызываются
флорой, нормально обитающей в носоглотке, верхних дыхательных путях, промежности.
Одним из наиболее серьезных осложнений являются желудочно-кишечные
кровотечения, наблюдаемые у 10 % больных. Причины кровотечений — нарушение
коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника.
Анемия развивается вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина,
задержки созревания эритроцитов. Характерна тромбоцитопения с выраженным дефектом
адгезивной способности пластинок.
Гиперкалиемию обычно наблюдают у больных с обширными травмами, гематомами,
при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, гиперкатаболизме, переливании
большого количества крови или плазмы. В условиях повышенного обмена, особенно при
сепсисе, быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся нередким
повреждением органов дыхания, присоединением инфекции и т.д.
С нормализацией в сыворотке крови концентрации азотистых шлаков фаза
полиурии через разные промежутки времени переходит в стадию восстановления.
Наступает полная или частичная нормализация функции почек.
Ранняя фаза восстановительного периода обычно продолжается 5—10 дней, в
течение которых быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживают инфекцию
мочевых путей, начавшуюся еще во время олигурии. Количество мочи быстро
увеличивается до 2,5-3 л/сут., однако функция канальцев восстанавливается медленнее,
что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже
гипокалиемическому параличу. Функция почек, включая способность к максимальному
концентрированию, у большинства больных восстанавливается в течение 6—12 мес.

Лечение

В 90 % случаев причиной ОПН является шок, поэтому терапия шока —


важнейший фактор профилактики и лечения ОПН. Для восполнения объема
циркулирующей крови применяют плазму, белковые растворы, крупномолекулярный
декстран (реополиглюкии), который необходимо вводить под контролем центрального
57

венозного давления. Его повышение до +10 см вод.ст. чревато опасностью отека легких.
При операциях на сердце и крупных сосудах профилактически показано введение
маннитола, сохраняющего нормальное распределение почечного кровотока и
предупреждающего образование цилиндров. Аналогичное действие оказывают и петлевые
диуретики (фуросемид).
Однако, есть указание что необходима осторожность при применении дофамина в
«нефропротективных» дозах (3 мкг/кг в 1 мин), предположительно способствующих
почечной вазодилатации. В настоящее время установлено, что даже небольшие дозы
дофамина могут индуцировать аритмию, ишемию миокарда и кишечника, связанную с
прекапиллярной вазоконстрикцией, и транслокацию бактерий или их токсинов из
просвета кишечника в системную циркуляцию. В любом случае введение дофамина
следует прекратить, если не увеличивается диурез или происходит прирост концентрации
креатинина в сыворотке. Аналогичные сомнения уместны и в отношении применения
небольших доз норадреналина.
Больным с уже развившейся ОПН угрожают, как уже было сказано,
гипергидратация, гиперкалиемия, уремия и инфекция. Усугубляют состояние анемия,
нарушения электролитного баланса, ацидоз.
Больным с умеренно выраженной ОПН без признаков усиленного катаболизма
можно назначить консервативное лечение, при котором особое внимание уделяют
соблюдению водного режима. Суточное введение жидкости должно восполнять все ее
потери с мочой, рвотой, диареей и т.д. плюс 400 мл жидкости внутривенно или лучше
перорально. Водный баланс контролируется ежедневным взвешиванием больных. При
соблюдении этих рекомендаций масса тела больных ежедневно уменьшается на 0,25—0,5
мг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме. Ее снижение —
признак гипергидратации, диктующий более строгое ограничение жидкости.
Для предупреждения гиперкалиемии необходимо резко ограничить поступление
калия с пищей, своевременно хирургически обработать раны с удалением некротических
участков, дренированием полостей и т.д. Уменьшить белковый катаболизм пытаются
настойчивым лечением инфекции, назначением анаболических стероидов.
Следует иметь в виду, что фармакокинетика антибиотиков, как и других
лекарственных препаратов, у больных ОПН нарушена вследствие прекращения
экскреторной функции почек, электролитных сдвигов, ацидоза, увеличения
проницаемости естественных барьеров. Даже сравнительно малотоксичные пенициллин и
цефалоспорины могут усугубить у больных с ОПН геморрагические осложнения в
результате влияния на адгезивность тромбоцитов и протромбин. Поэтому антибиотики
необходимо назначать в дозах, соответствующих тяжести поражения почек.
Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать поступление не менее
1500— 2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят глюкозу,
смеси аминокислот, интралипид.
Перед началом терапии необходимо четко определить причину и установить вид
ОПН - преренальная, постренальная или ренальная острая почечная недостаточность.
Преренальная олигоурия - это вторичное явление, связанное с гипоперфузией
почек, поэтому ее лечение заключается, прежде всего, в терапии первопричины. Если
нарушение почечного кровотока связано с потерей жидкости (кровотечение, потери через
ЖКТ, ожоговая болезнь), то первой лечебной мерой является возмещение потерь л
терапия гиповолемии и дегидратации. Никогда не следует до установления причины ОПН
лечить ее использованием салуретиков, так как данный подход может усугубить явления
гиповолемии и замкнуть порочный круг. Установление причины весьма важно для
терапии сердечной недостаточности с синдромом малого выброса, так как кардиогенный
"малый выброс" является противопоказанием для массивной инфузионно-трансфузионной
терапии, но является показанием для инотропной поддержки.
Интенсивная терапия постренальной олигоурии - это прерогатива урологов,
58

которые должны разобраться и исключить возможные причины нарушения оттока мочи


по мочевыводящим путям.
При уремии имеется высокая предрасположенность к инфекционным процессам.
Генерализованная инфекция является причиной смерти у 30 % ОПН после тяжелой
травмы и операций. Наиболее часто инфекционный процесс развивается в
трахеобронхиальном дереве, мочевых путях. Рекомендуемая комбинация
антибактериальных препаратов: цефалоспорины III генерации - клафоран, фортум,
лонгацеф (доза от 2,0 до 4,0 г/сутки) + метронидазол до 100 мг/сутки. Категорически не
рекомендуется с назначение таких нефротоксичных препаратов как аминогликозиды. В
случае тяжелого сепсиса, септического шока препаратом выбора для
моноантибактериальной терапии является тиенам (меронем) от 2,0 до 3,0 г/сутки.
Неэффективность консервативного лечения ОПН и усиление азотемических;
нарушений являются показаниями для проведения методов диализной терапии.
Показанием к лечению гемодиализа:
 повышение содержания калия в крови (более 7 ммоль/л),
 олигоанурия в течение более 5сут.,
 развивающийся отек легкого или головного мозга,
 выраженный уремический синдром,
 концентрация мочевиной плазмы (50 ммоль/л) с приростом более 5 ммоль/л. в сут.,
 снижение уровня стандартного бикарбоната до 8-10 ммоль/л. плазмы или ВЕ более
14-16 ммоль/л.
Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая
пищевую квоту белка до 40 г/сут и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх
экстраренальных потерь.
В последние годы для лечения больных с ОПН, особенно когда она является
одним из проявлений синдрома полиорганной патологии, все чаще вместо
интермиттирующего гемодиализа применяют медленные постоянные способы очищения
крови — постоянную гемофильтрацию, постоянный гемодиализ, гемодиафильтрацию.
Лечение различных форм ОПН имеет свои особенности. Например, при ОПН в
результате сепсиса и при отравлениях гемодиализ комбинируют с гемосорбцией, которая
обеспечивает удаление из крови различных токсинов.
Осложнения гемодиализной терапии:
 кровотечения,
 осложнения сосудистого доступа, воздушная эмболия,
 синдром нарушенного равновесия (отек головного мозга при избыточном удалении
мочевины при вводных гемодиализах),
 инфекционные осложнения вплоть до катетерного сепсиса,
 коллапс вследствие удаления крови в перфузионный контур и избыточной
ультрафильтрации.
Противопоказания для процедуры ГД (при известных оговорках):
декомпенсированная гиповолемия, неостановленное внутреннее кровотечение,
кровоизлияния в мозг. При ситуации, когда гемодиализ показан абсолютно (то есть без
него не разорвать порочный круг полиорганной недостаточности), существует
возможность проведения сеанса даже при наличии вышеописанных ситуаций. Прежде
всего, это относится к более четкой и осторожной антикоагуляции у данных больных.
Гемофильтрация - метод детоксикации, когда параллельно с ультрафильтрацией и
удалением более 20 л жидкости проводят замещение потерянной воды и электролитов
полиионными растворами. Гемофильтрация более эффективно выводит
среднемолекулярные вещества, улучшает легочный газообмен путем коррекции
интерстициальной гипергидратации.
Плазмаферез как метод активной детоксикации используется в терапии
олигоанурии как компонент диализной терапии. Для терапии ОПН используются
59

следующие положительные эффекты ПФ:


 прямое удаление токсических субстанций из плазмы крови,
 дренирующее действие на интерстициальный сектор
 удаление избытка жидкости из сосудистого сектора на определенный промежуток
времени
Плазмаферез особенно эффективен в период проведения консервативных
мероприятий по купированию олигоанурии (до гемодиализа), когда дополнительная
детоксикация позволяет увеличить объем инфузионной терапии, удалить субстанции типа
нефротоксических и гемолитических ядов
Больным миеломой, тромботической тромбоцитопенической пурпурой,
криоглобулине-мией, осложненными ОПН, показан плазмаферез, как и больным
быстропрогрессирующим гломерулонефритом и с ДВС-синдромом.
Дополнительным методом детоксикации организма при ОПН, является и
энтеросорбция. Накопление токсических метаболитов и азотистых шлаков предполагает
их повышенное поступление в просвет желудочно-кишечного тракта. В просвете кишки
транспорт сорбируемых веществ происходит за счет диффузии по градиенту
концентраций и за счет кишечной перистальтики. Энтеросорбция сорбентами типа
"Энтеросгель" может служить дополнительным фактором детоксикации организма,
практически не имеющим противопоказаний. Введение "Энтеросгеля" проводится из
расчета 15 г 3 раза в сутки, что усиливает эффект диализной терапии. Курс терапии может
быть проведен в течение всего периода олигоанурии.
Интенсивная терапия ренальной ОПН должна начинаться с обязательной
профилактики, которая, по возможности, способна или предотвратить, или уменьшить
степень поражения почечного эпителия.
Меры по профилактике включают в себя: ликвидация агрессивного фактора,
нормализация ОЦК и улучшение реологии и микроциркуляции (контроль ЦВД, инфузия
реополиглюкина в дозе 400 мл/сутки в комбинации с пентоксифиллином в дозировке 200-
300 мг/сутки), исключение нефротоксических лекарственных препаратов (значительная
опасность аминогликозидов, так любимых нашими коллегами - хирургами, гинекологами,
терапевтами), обязательный мониторинг функции почки (содержание азотистых шлаков и
электролитов плазмы крови, удельный вес и рН мочи).
Терапия ренальной ОПН начинается с консервативной тактики, использование
которой необходимо начать с того момента, что любая ОПН предполагается
функциональной. Исходя из этого, стимуляция функции почки является обязательной для
начального этапа интенсивной терапии ОПН.
После стабилизации волемического статуса, стимуляция функции почки
представляет собой комбинацию следующих схем: спазмолитики, алкалинизация
(ощелачивание) мочи и салуретики (петлевые диуретики).
Предлагается следующая схема введения спазмолитиков при ОПН: эуфиллин из
расчета 1-2 мг/кг массы тела в сочетании с папаверина гидрохлоридом из расчета 0,5 мг/кг
массы тела (разовые дозы при внутривенном введении). Учитывая особенности
фармакокинетики препаратов при ОПН, в среднем каждый из препаратов вводится от 6 до
12 раз в сутки, чередуя часы введения.
Фактором усиления влияния спазмолитиков является использование допамина в
виде микроструйной инфузии из расчет не более 3 мкг/кг массы тела/мин.
В повседневной практике наиболее популярен раствор бикарбоната натрия для
коррекции ацидемии. Расчет инфузии бикарбоната натрия производится по стандартной
формуле:
Количество мл 4 % бикарбоната натрия = 0,2 х BE x M тела,
где BE - дефицит оснований по данным анализа КЩС,
М тела - масса тела больного,
0,2 - расчет внеклеточного пространства организма.
60

Недостатком данной формулы является использование данных анализа КЩС, что


делает ее неэффективной в тех клиниках, в которых по ряду причин отсутствует
возможность проведения этого практически рутинного анализа. В качестве
альтернативного метода определения объема переливаемого раствора бикарбонатного
буфера предлагается метод его лабораторного титрования: капельное введение 4 %
раствора со скоростью 60 - 70 капель/мин (наиболее безопасная скорость) под контролем
рН мочи. Наиболее эффективным будет его повышение до значения 7,5 - 8,0. При
проведении ощелачивающей терапии следует учитывать, что использование 4 % раствора
опасно перегрузкой организма натрием, что вынуждает в случае гиперосмолярного
синдром разводить раствор до 2 % концентрации.
Наиболее эффективными в терапии ОПН среди всей группы диуретиков
предлагается использовать петлевые салуретики типа лазикса и его синонимов. Почечный
эффект локализуется в толстом колене восходящего отдела петли Генле (откуда и следует
название). Препарат приводит к блокаде реабсорбции натрия и хлора в петле Генле, таким
образом, что нарушается эффект противоточно-концентрационного механизма в петле
Генле и способствует реабсорбции воды и увеличению диуреза с гипоосмотической
мочой. Кроме того, лазикс вызывает почечную вазодилатацию путем изменения секреции
простагландинов. Дозировка препарата следующая: минимальная разовая доза из расчета
0,5 мг/кг массы тела, оптимальная разовая доза 1 мг/кг массы тела, максимальная разовая
доза 3 мг/кг массы тела.
Коррекция метаболизма при ОПН включает в себя следующие рекомендации:
1. При назначении объема инфузионной терапии следует придерживаться
формулы: общий объем воды = объем выделенной мочи + 800 мл - 250 мл.
800 мл - это объем воды, выделяющийся с перспирацией через легкие и кожу при
нормальной частоте дыхания, нормальной температуре. 250 мл -приблизительный объем
эндогенной воды, образующейся при катаболизме. Следует помнить, что увеличение
температуры на 1С выше 37С увеличивает потребность организма на 500 мл; при
увеличении частоты дыхания на 10 циклов выше 20 в минуту добавляет к инфузии еще
400 мл воды.
2. Парентеральное питание, которое преследует цель подавления катаболизма
белков. Катаболизм увеличивает продукция азотистых шлаков и усиливается при сепсисе,
обширных оперативных вмешательствах, ожогах, тяжелой сочетанной травме. Такие
больные нуждаются в гипералиментации с целью подавления катаболизма белков из
расчета 2200 - 2500 небелковых ккал (10 тысяч кДж) за сутки в виде концентрированных
растворов глюкозы с инсулином. Следует помнить, что 1 г глюкозы дает 0,5 мл свободной
воды. Аминокислотные смеси следует вводить из расчета 0,8 -1,0 г /кг массы тела. На
гемодиализе потребность в аминокислотах вырастает до 1,5 г/кг массы тела/сутки. В
ситуации развившейся ОПН, особенно в случае оперативных вмешательств и тяжелых
травм, не рекомендуем ждать развития катаболического состояния, а начать нутритивную
поддержку по описанной схеме уже в первые 1-2 сутки после диагностики ОПН.
3. Коррекция электролитных нарушений: наиболее значимым нарушением
электролитного баланса является гиперкалиемия. Немедленным действием при
определение гиперкалиемии являются: инфузия смеси Амбурже (100 мл 40 % раствора
глюкозы + 10 ЕД инсулина + 10 мл 10 % раствора кальция хлорида), 1-3 ампулы 10%
глюконата кальция с интервалом 3-5 мин. под контролем пульса и ЭКГ, инфузия натрия
бикарбоната и стимуляция диуреза (если такая возможность не потеряна), прием
ионообменных смол перорально или ректально. Данная терапия способна принести
эффект путем перераспределения калия в клеточное пространство и длится не более 6 ч.
при неэффективности терапии следует обратиться к активным методам удаления калия.
4. В условиях уремической интоксикации возникает подавление эритропоэза
токсического характера, что приводит к прогрессирующей анемии, что потребует
коррекции соответствующими препаратами крови.
61

5. Значительно усиливается опасность развития стрессовых повреждений


слизистой желудочно-кишечного тракта и уремической гастроэнтеропатии. В такой
ситуации резко возрастает опасность кровотечения, что требует активной диагностики и
профилактики. Уремическая гастроэнтеропатия наиболее эффективно лечится активным
снижением содержания азотистых шлаков в крови, так как это нарушает патогенез их
развития.
У выживших больных, перенесших ОПН, полное восстановление функции почек
наблюдается в 35—40 % случаев, частичное — в 10— 15 %, а 1—3 % (билатеральный
кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты) —
переводятся на постоянную заместительную терапию, в связи с переходом ОПН в ХПН.
Переход ХПН наблюдается чаще у больных с длительным периодом анурии и у лиц старших
возрастных групп. После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением
являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим
возможным исходом в ХПН.
62

Лекция 8. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс,


обусловленный постепенной и необратимой потерей функционирующей почечной ткани,
характеризующийся нарастанием азотемии и другими гомеостатическими нарушениями.
Морфологическим субстратом ХПН является нефросклероз.
Частота ХПН колеблется в различных странах и регионах в пределах 100 – 600 на 1
млн. населения (Николаев А.Ю. и соавт., 1997). Средний показатель распространенности
ХПН в Прибайкалье составляет 522 случая на 1 млн взрослого населения (2001г.). Три
главные нефропатии, наиболее часто приводящие к нефросклерозу, в Прибайкалье – это
хронический гломерулонефрит (ХГН), диабетическая нефропатия (ДН) и мочекаменная
болезнь (МКБ).

Факторы и механизмы развития ХПН.


Среди факторов, обусловливающих развитие ХПН, ведущая роль принадлежит
характеру и активности «причинной» нефропатии. Например, хорошо известно, что
почечная недостаточность при гломерулонефрите развивается значительно раньше, чем
при урологических болезнях почек. В этом нет ничего удивительного: патологический
процесс при гломерулонефрите всегда носит двусторонний диффузный характер и
пребывае в активной фазе, без полных ремиссий. Можно сказать, что процесс
нефросклероза начинает свое «победоносное шествие» по почке одновременно с
процессом пролиферации, характерным для активного воспаления. Но даже при
гломерулонефрите нефросклероз может иметь разную скорость своего неуклонного
прогрессирования. У пациентов с латентной формой ХГН азотемия появляется
значительно позже, чем у пациентов с нефротической формой болезни и т.п. Ясно, что
огромную роль для развития ХПН играет не только характер, вид почечного поражения,
но и степень активности, степень тяжести нефропатии.
Однако этих хорошо известных положений недостаточно для объяснения разного
срока развития ХПН у больных с одной и той же патологией, протекающей с одинаковой
степенью активности. Так, у одного больного с нефротическим вариантом хронического
гломерулонефрита ХПН наступает через 6 лет от начала заболевания, а у другого
больного с этой же формой болезни – через 10 лет. У больных с мочекаменной болезнью
диапазон сроков наступления почечной недостаточности еще более широк: у одних
больных ХПН развивается через 5 – 10 лет от начала болезни, а другие доживают до
глубокой старости без почечной недостаточности.
И еще одно обстоятельство, хорошо известное нефрологам, требует объяснения.
Его сформулировал Anderson S. et al. (1985): « при снижении скорости клубочковой
фильтрации ниже 25 мл/мин неизбежно развитие терминальной уремии, независимо от
наличия или отсутствия активности основного заболевания». Это клиническое
наблюдение очень важно. Оно свидетельствует о появлении после достижения
определенной степени нефросклероза каких – то неспецифических, независящих от
активности заболевания, механизмов, обусловливающих прогрессирование
нефросклероза.
Итак, в настоящее время уже не вызывает сомнений факт существования
неспецифических, но имеющих патогенетическое значение, факторов и механизмов
прогрессирования ХПН. Они подразделяются на гемодинамические и метаболические.
Важнейшими из них являются гемодинамические внутриклубочковые механизмы.
В результате хронического течения нефропатии уменьшается масса действующих
нефронов, это приводит к увеличению перфузии и фильтрации в оставшихся клубочках за
счет сужения выносящей артериолы и повышения внутриклубочкового давления (рис.1 Б).
Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация ответственны за усиление
протеинурии, активацию цитокинов – факторов роста, накопление внеклеточного
63

матрикса, в итоге – за нефросклероз.

Афферентная артериола Эфферентная артериола

А P

Б P

В P

Рис. 1. Влияние изменений тонуса афферентной и эфферентной артериол на давление


внутри гломерулярных капилляров (Р): А – норма, Б – внутриклубочковая гипертензия
при сужении эфферентной артериолы, В – внутриклубочковая гипертензия при
расширении афферентной артериолы (артериальная гипертония, сахарный диабет) и
сужении эфферентной артериолы.

Вторая группа неспецифических факторов представлена метаболическими


нарушениями. К ним относятся: гиперлипидемия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия,
гипергликемия, гиперурикемия. Так, гиперлипидемия способствует отложению липидов
(особенно окисленных липопротеидов низкой плотности) в почечной ткани,
пролиферации мезангия и в конечном счете – нефросклерозу.
Метаболические нарушения имеют значение дополнительных механизмов, как бы
наслаивающих свое действие на уже имеющееся изменение внутриклубочковой
гемодинамики.
В роли такого же дополнительного механизма выступает и системная артериальная
гипертония (рис. 1 В). Доказательств отрицательного воздействия системной
артериальной гипертонии на прогрессирование нефропатии и ХПН много. Вот одно из
них, очень показательное. Обследовано 900 пациентов с различными заболеваниями почек
и протеинурией более 1 г в сутки. Если среднее АД 107 мм рт. ст., то снижение
клубочковой фильтрации составляло 9 мл/мин/год. Если среднее АД было 90 мм рт. ст., то
клубочковая фильтрация снижалась только на 3 мл/мин/год. В первом случае
понадобилось бы 7 – 10 лет, а во втором – 20 – 30 лет для развития терминальной ХПН
(Peterson J.C., et al., 1995).
Убедительный пример, но опыт его использования в лекциях для студентов и на
нефрологическом цикле усовершенствования врачей показывает, что необходимо
небольшое дополнительное разъяснение. Студенты и врачи спрашивают: говорили о
гиперфильтрации как механизме нефросклероза, теперь оказывается, что показателем
снижения функции почек является уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Где
же истина? Правильно и то, и другое положение. По мере снижения массы действующих
нефронов в оставшихся клубочках развивается гиперфильтрация, которая сама
способствует дальнейшему нефросклерозу, то есть развивается «порочный круг»:
склерозирование части клубочков ↔ гиперфильтрация в оставшихся. И наступает момент,
64

когда суммарная клубочковая фильтрация, определяемая лабораторно по пробе Реберга,


снижается, а уровень креатинина крови, наоборот, повышается. Эти изменения
усугубляются по мере дальнейшего уменьшения функционирующей почечной ткани
вплоть до развития терминальной уремии.
Как воздействовать на внутриклубочковую гемодинамику? Препаратами выбора
являются ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента (АПФ) и блокаторы
рецепторов к ангиотензину -2, применение которых способствует не только снижению
системного АД, но и расширению эфферентной артериолы, уменьшению
внутриклубочковой гипертензии.
Протеинурия любого происхождения также является значимым фактором
прогрессирования хронических нефропатий. В условиях повышенного
внутриклубочкового давления развивается транссудация белков за пределы базальной
мембраны, увеличение мезангиального матрикса, что способствует гломерулосклерозу.
Канальцы под влиянием больших белковых нагрузок подвергаются повреждению, при
этом высвобождаются цитокины, стимулирующие тубуло – интерстициальное воспаление
и склерозирование.
Нельзя заьывть и о факторах, которые называются усугубляющими. К ним
относятся интеркуррентные острые инфекции, обструкция мочеточника, активная
инфекция мочевой системы, беременность, аллергические реакции, нефротоксичность
медикаментов, дисэлектролитемии, дегидратация, кровопотеря и др. Эти факты можно
назвать ускоряющими развитие и прогрессирование ХПН. Клиницистам хорошо известны
ситуации, когда длительный период ХПН со стабильной креатининемией 0,5 – 0.6
ммоль/л после ОРВИ быстро переходит в терминальную стадию с креатинином крови 0,8
– 1,0 ммоль/л. Или – у больного с нормальной азотемией после интеркуррентной
инфекции появляется прогрессирующая почечная недостаточность.
Таким образом, в настоящее время не только установлены факторы,
неблагоприятно воздействующие на развитие и прогрессирование ХПН, но и определены
конкретные механизмы их повреждающего действия на почки.

О клинических симптомах ХПН.


Хроническая почечная недостаточность длительное время имеет малосимптомное
течение. В начальных стадиях диагноз ХПН может быть установлен только при
лабораторном исследовании. Клинические симптомы в этот период маловыражены и не
имеют диагностического значения. И все же перечислим их. Симптомы начальной ХПН –
общая слабость, сухость во рту, жажда, полиурия. Эти слабовыраженные,
неспецифические симптомы теряются среди ярких проявлений основного почечного
заболевания.
По мере прогрессирования ХПН появляются и становятся превалирующими
симптомы уремической интоксикации. У больного с тяжелой ХПН, как правило,
обнаруживаются многочисленные симптомы уремического поражения различных органов
и систем. Основные из них – головная боль; нарушение сна; подавленное, тревожное
настроение; одышка; боли в сердце; артериальная гипертония; тошнота и рвота, чаще
утром, до приема пищи, а иногда – многократно в течение суток; жидкий стул; возможны
желудочно – кишечные кровотечения; мышечная слабость; парестезии; боли в костях;
полиурия, сменяющаяся олигоурией; и т.д. Такое разнообразие симптомов и среди них –
ни одного специфического, сколько – нибудь характерного только для ХПН. Эта
неспецифичность клинических проявлений сделала диагностику ХПН прерогативой
лабораторных методов.

О диагностике ХПН.
Диагностика ХПН основана прежде всего на оценке уровня азотистых шлаков в
крови. Общеизвестно, что основными критериями почечной недостаточности являются
65

повышение концентрации креатинина (выше 0,13 ммоль/л) и мочевины (выше 8,8


ммоль/л), а также снижение скорости клубочковой фильтрации (суммарной во всех
оставшихся нефронах). Последняя определяется с помощью клиренсовых проб: клиренс
инулина, ЭДТА, креатинина и других веществ, фильтрующихся в клубочках, но не
подвергающихся секреции и реабсорбции в канальцах. В клинической практике обычно
используют клиренс эндогенного креатинина, так как его уровень является стабильной
для каждого человека величиной и зависит только от мышечной массы. Креатинин в
небольшой степени секретируется в канальцах, но связанной с этим ошибкой в
клинической практике можно пренебречь. Для оценки скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) по пробе Реберга необходимо определить концентрацию креатинина в крови (КК),
в моче (КМ) и величину минутного диуреза (МД):
СКФ = КМ х МД/ КК (мл/мин)
Зная минутный диурез и СКФ, можно рассчитать количество реабсорбировавшейся воды в
канальцах. В норме по пробе Реберга СКФ равна 80 – 120 мл/мин, а канальцевая
реабсорбция воды – 98 – 99%.
Для избежания ошибки определения почечной функции путем определения
клиренса креатинина группа экспертов национального почечного фонда США предлагает
пользоваться расчетным показателем клубочковой фильтрации, учитывающим
зависимость креатинина крови от пола, объема мышечной массы и возраста больного. Для
расчета СКФ можно пользоваться формулой Кокрофта – Голта:
СКФ = [(140 – возраст) х вес (кг) х 0,85 (для женщин)] / [814 х креатинин крови (ммоль/л)]
А теперь вспомним неоднократно упоминаемую ранее гиперфильтрацию. Что это
такое? Можно ли её определить? Каким методом?
Возможны две трактовки термина «гиперфильтрация»: 1) в результате пробы
Реберга определена СКФ, превышающая 120 мл/мин; 2) максимально возможная СКФ
(стимуляция клубочковой фильтрации не приводит к её повышению). Второй вариант
гиперфильтрации свидетельствует об истощении функционального резерва почек, при его
выявлении можно говорить о предстадии ХПН.
Для определения функционального почечного резерва (ФПР) используется проба с
нагрузкой белком («мясная» проба). Чаще применяется острая нагрузка мясным белком из
расчета 6 г отварной говядины на 1 кг веса больного. Определяется СКФ до (СКФ 1) и
после (СКФ 2) мясной нагрузки. ФПР рассчитывается как соотношение СКФ 1 / СКФ 2 х
100%. Мясной белок – известный стимулятор клубочковой фильтрации. В случае
сохранного ФПР в результате нагрузки белком СКФ возрастет на 10% и более, при его
снижении результат пробы окажется ниже 10%. Часто гиперфильтрация сопровождается
появлением сначала микроальбуминурии (МАУ), а затем и явной протеинурии. У больных
с исходной протеинурией (например, при гломерулонефрите) при развитии
гиперфильтрации возможно усиление протеинурии, которое сменится в дальнейшем, по
мере прогрессирующего нефросклероза, снижением экскреции белка с мочой.

О течении ХПН.
В течении ХПН можно определить несколько стадий. Известная классификация
С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко (1975) подразделяет ХПН на 3 стадии, каждая из которых
имеет две фазы течения (таблица 1).
Особый интерес вызывает 1А стадия, при которой определяется нормальная
азотемия, а нарушение почечной функции выявляется только при «нагрузочных» пробах.
С современных позиций эту стадию можно назвать стадией гиперфильтрации, сниженного
функционального почечного резерва.
Национальный почечный фонд США предложил классификацию стадий
хронического заболевания почек, которая завоевывает признание во всем мире (таблица
2).
66

Таблица 1
Классификация ХПН
Стадия Фаза Название Лабораторные Форма Групп-
критерии па
Креатинин, СКФ,
ммоль/л мл/мин
I А Латентная Норма Норма Обратимая 0
Б До 0,2 До 50
II А Азотемическая 0,21 – 0,44 20 -50 Стабильная 1
Б 0,45 – 0,71 10 - 20 Прогрессирующая
III А Уремическая 0,72 – 1,24 5 – 10 2
Б выше 1.25 ниже 5 2,3
Примечание: Группа 0 – лечение основного заболевания; группа 1 – назначение
малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 – диализ,
трансплантация почки; группа 3 – симптоматическая терапия.

Таблица 2
Классификация стадий хронической болезни почек.
Стадия СКФ, мл/мин/1,73 м2
1 Выше 90
2 60 - 89
3 30 - 59
4 15 - 29
5 Ниже 15

О лечении ХПН.
Рассмотрим основные принципы лечения ХПН.
1. Лечение основного («причинного») заболевания.
Не будем подробно разбирать терапию гломерулонефрита, диабетической нефропатии,
мочекаменной болезни, артериальной гипертонии, поликистоза почек и др. Подчеркнем
лишь, что лечение пациентов с этими заболеваниями в стадии почечной недостаточности
имеет некоторые особенности. Главная особенность состоит в том, чтобы, с одной
стороны, получить эффект от применяемых медикаментозных средств, а с другой –
избежать негативного влияния лекарств на уже сниженную почечную функцию. Речь идет
о пресловутой «золотой середине». Безусловно, лечение должно адекватно влиять на
активность нефропатии. Это может быть иммуносупрессивная терапия при
гломерулонефрите, лечение сахарного диабета инсулином и другими сахароснижающими
средствами, оперативное и/или антибактериальное лечение мочекаменной болезни,
поликистоза почек с активной мочевой инфекцией и др.
Принцип: «не навреди» при лечении антибиотиками и уроантисептиками
достигается назначением ненефротоксичных препаратов в умеренных дозах. Крайне
нежелательно использование антибиотиков – аминогликозидов (гентамицин, амикацин и
др.).
Сложнее выбирать оптимальный вариант лечения больных с гломерулонефритом в
стадии почечной недостаточности. Иногда обнаруженная азотемия свидетельствует не о
развитии хронической почечной недостаточности, нефросклероза, а о высокой степени
активности гломерулопатии, приведшей к нарушению почечной функции. Осуществить
дифференциальный диагноз между этими двумя процессами, требующими разного
лечения, не просто. Практический врач учитывает все: утяжеление симптоматики
хронического гломерулонефрита после провоцирующего воздействия (инфекция,
охлаждение, аллергия и т.д.), высокий уровень различных «острофазовых» показателей и
т.д. – в случае обострения хронического гломерулонефрита; постепенное появление и
67

нарастание азотемии, уменьшение размеров почек и т.д. – в случае нефросклероза.


Установив диагноз обострения, назначают иммунодепрессанты (цитостатики,
кортикостероиды) и другие средства активной патогенетической терапии
гломерулонефрита. При уверенности в нефросклерозе, приведшем к азотемии, назначение
этих препаратов нецелесообразно и в большинстве случаев – противопоказано. Терапевту,
решающему, что у больного: обострение гломерулонефрита с нарушением почечной
функции или логическое завершение заболевания в виде нефросклероза с почечной
недостаточностью, разумнее направить пациента к нефрологу. Пусть этот сложный
вопрос решает специалист. Ему поможет не только специальная теоретическая
подготовка, но и интуиция, приобретенная в результате длительного опыта работы с
такими больными.
При выборе вида оперативного лечения урологических больных с ХПН,
предпочтение отдается более щадящим хирургическим методикам и способам
обезболивания. Клинический опыт показывает, что лучше «не будить спящего медведя»,
по возможности не прибегать к агрессивным видам лечения (массивная медикаментозная
терапия, хирургические операции и т.п.) пациентов с почечной недостаточностью, не
ускорять тем самым и без того прогрессирующее течение ХПН.
2. Профилактика дальнейшего снижения функционального почечного резерва.
С целью профилактики дальнейшего снижения ФПР необходимо воздействие на
неспецифические патогенетические механизмы прогрессирования нефросклероза, о
которых шла речь выше. Среди них основными являются гемодинамические факторы:
внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация, системная артериальная гипертония.
Существенное влияние на эти механизмы оказывают: ингибиторы АПФ и блокаторы
рецепторов к ангиотензину 2 (БРА), малобелковая диета, гипотензивные средства.
Ингибиторы АПФ известны, прежде всего, как гипотензивные препараты.
Эффективная гипотензивная терапия благоприятно влияет на течение нефропатий. Однако
у ингибиторов АПФ обнаружены очень важные дополнительные почечные воздействия.
Ингибиторы АПФ – класс препаратов, прочно занявший лидирующие позиции не только в
кардиологии, но и в нефрологии. Перечислим основные положительные эффекты
ингибиторов АПФ при лечении нефропатий:
 Системное гипотензивное действие путем торможения синтеза ангиотензина
2 – мощного прессорного агента,
 Снижение внутриклубочковой гипертензии, гиперфильтрации путем
расширения эфферентной артериолы,
 Торможение склероза клубочков и интерстиция путем уменьшения роста
клеток и образования проколлагена, уменьшения пролиферации
мезангиальных и канальцевых клеток,
 Уменьшение протеинурии путем снижения гиперфильтрации, а также
прямого воздействия на проницаемость клубочка к макромолекулам.
Заметим, что антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ повышается
при ограничении натрия в пище, а при плохой переносимости низкосолевой
диеты – приеме диуретиков.
Сочетание этих эффектов приводит к тому, что ингибиторы АПФ при длительном
применении тормозят прогрессирование нефросклероза. Подтверждение этому
обнаруживается в повседневной клинической практике, при работе с экспериментальными
моделями и в результате многоцентровых контролируемых исследований. Блокаторы
рецепторов к ангиотензину – 2 имеют сходные эффекты за счет снижения синтеза
ангиотензина – 2 по альтернативным путям (химазный и др.)
Итак, показаниями для назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к
ангиотензину – 2 являются:
 Снижение функционального почечного резерва.
68

 Нефропатии, протекающие с артериальной гипертонией, диабетическая


нефропатия всех стадий,
 Микроальбуминурия и протеинурия при негломерулярных болезнях,
определяемы вне периодов активной мочевой инфекции или обструкции
мочевых путей,
 Протеинурия в отсутствие высокой активности гломерулопатий, требующей
иммуносупрессивной терапии.
Доза ингибиторов АПФ «титруется» по результатам систематического контроля
уровня креатинина крови. При применении ингибиторов АПФ у пациентов с почечной
недостаточностью обязателен контроль за уровнем калия крови.
Ингибиторы АПФ противопоказаны:
 При терминальной ХПН (однако если пациент перешел на терапию
регулярным гемодиализом, ингибиторы АПФ можно вновь назначать по так
называемым кардиологическим показаниям: наличие сердечной
недостаточности и т.п.),
 При гиперкалиемии,
 При двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности.
Приводим клиническое наблюдение, на наш взгляд, успешного применения
ингибиторов АПФ.
Пациентка Д, 54 года. В 1975 году после ангины зарегистрирован мочевой
синдром. В 1978 году произведена нефробиопсия в нефрологической клинике 1
Ленинградского медицинского института, диагноз: мезангиопролиферативный
гломерулонефрит. Вначале заболевание протекало с изолированным мочевым синдромом,
а в 1979 году присоединился гипертонический синдром, АД 150/100 мм рт.ст.
Беременности в 1985, 1989 гг. протекали с нефропатией, первая закончилась прерыванием
беременности по медицинским показаниям (преэкламсия), а вторая – родоразрешением
путем кесарева сечения, рождением мальчика. Ингибитор АПФ (эднит 10 мг/сутки)
назначен в 1999 году, в этот период регистрировалось АД 180/100 мм рт.ст., суточная
протеинурия 1 г, креатинин крови 0,24 ммоль/л. На протяжении пяти последующих лет
отмечена стабилизация гломерулонефрита: АД 140 – 150 / 90 – 100 мм рт.ст., суточная
протеинурия 0,6 г, креатинин крови 0,19 – 0,21 ммоль/л. Таким образом, благодаря
применению ингибиторов АПФ начальный период ХПН приобрел продолжительное
течение, удалось существенно затормозить прогрессирование почечной недостаточности.
Если удастся ликвидировать артериальную гипертонию, то торможение ХПН, вероятно,
будет еще более выраженным.
Малобелковая диета, хотя и в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ, но также
тормозит темпы развития почечной недостаточности. Этот эффект связывают, с одной
стороны, с уменьшением образования в организме эндогенных токсических продуктов, с
другой стороны, с нормализацией внутриклубочковой гемодинамики. В начальной стадии
ХПН рекомендуется ограничение белка в пище до 0,8 г на 1 кг веса пациента. При
прогрессировании почечной недостаточности применяется строгая малобелковая диета:
0,3 г на 1 кг веса тела в сутки.
Длительное соблюдение малобелковой диеты повышает риск синдрома
недостаточности питания. Белково – энергетическая недостаточность приводит к
усугублению метаболического ацидоза, гиперкалиемии, нефрогенной анемии и
иммунодефицита и значительно ухудшает прогноз. При длительной малобелковой диете
назначается кетостерил (Fresenius, Германия) и другие аминокислотные препараты.
Возможно использование соевых продуктов.
Зачастую у больного, помимо заболевания почек, есть разнообразная
сопутствующая патология. К тому же, по мере нарастания почечной недостаточности,
появляются симптомы уремического поражения различных органов и систем. По той или
иной причине возникает необходимость лечения множественной патологии, а вместе с
69

ней и опасность полипрагмазии. Необходимо помнить: чем меньше лекарств, тем лучше
для почек. Медикаментозное воздействие показано лишь для патологических состояний,
имеющих жизненно важное значение или значительно снижающих качество жизни
больного. Как правило, при ХПН обязательно надо лечить артериальную гипертонию.
В настоящее время многочисленные исследования доказали, что системная
артериальная гипертония – фактор риска прогрессирования нефропатий и нефросклероза.
Поэтому на вопрос, надо ли применять гипотензивное лечение, ответ однозначный:
обязательно.
С гипотензивной целью можно использовать почти все препараты, применяемы
для лечения артериальной гипертонии у больных с нормальной почечной функцией.
Известны 4 основные группы гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, антагонисты
Са, диуретики, бета – блокаторы. У больных с ХПН требуется осторожность при
применении ингибиторов АПФ, необходим регулярный контроль азотемии, уровня калия
крови, своеобразное «титрование» дозы. Противопоказаны при ХПН тиазидовые
(гипотиазид) и калий – сберегающие (верошпирон, триампур и т.д.) диуретики. В редких
случаях возможно использование симпатолитиков (клофелин, допегит и др.).
Рекомендуемые комбинации: ингибитор АПФ + салуретик (фуросемид) + бета – блокатор;
антагонист Са + бета – блокатор + симпатолитик на фоне ограничения соли и т.д.
Многочисленные большие контролируемые исследования убедительно доказали
необходимость снижения АД у больных с ХПН до нормальных значений: 130/85 мм рт.
ст., а при протеинурии более 1 г в сутки – 125/75 мм рт. ст. Несмотря на это, споры о
целевом уровне АД у больных с ХПН до сих пор не утихают. И это неудивительно, так
как практическим врачам печально известны случаи резкого ухудшения почечной
функции при снижении АД даже до субнормальных значений в результате срыва
«гемодинамической компенсации» фильтрации в клубочках. Но согласимся с
результатами многоцентровых исследований, убедительно доказавшими, что
нормализация АД приводит к торможению развития и прогрессирования почечной
недостаточности, к улучшению прогноза. А избежать резкого ухудшения почечной
функции можно медленным постепенным снижением АД. В общем, гипотензивное
лечение у больных с ХПН требует от врача настоящего мастерства, профессионализма,
терпения, но ясно одно – гипотензивная терапия больного с ХПН крайне важна и
обязательна.
Вторая половина ХХ века ознаменована внедрением в клиническую практику
препаратов эритропоэтина, позволяющих осуществить заместительную терапию
нефрогенной анемии у больных с додиализной и диализной стадиями ХПН. Терапия
эритропоэтинами также требует специальных знаний врача, поэтому предпочтительнее
осуществление этого лечения нефрологом.
С дезинтоксикационной целью на этапе консервативно – курабельной ХПН
применяют энтеросорбенты (полифепан, энтеросгель и др.).
При наличии ацидоза показаны внутривенные инфузии 4% раствора бикарбоната
натрия.
Вследствие характерной для ХПН гипокальциемии часто наблюдаются судороги
икроножных мышц. Для купирования этого мучительного синдрома требуются препараты
Са (карбонат Са, кальций – форте и др.). При развитии вторичного гиперпаратиреоза
показано лечение активными формами витамина Д, а при неэффективности –
паратиреоидэктомия. Для купирования гиперфосфатемии необходима гипофосфатная
диета и прием фосфат – биндеров.
При развивающейся вследствие нефросклероза олигоурии возрастает риск
гиперкалиемии с ее зачастую смертельными осложнениями (остановка сердца и др.).
Меры ургентной помощи при гиперкалиемии – в/в глюконат или хлорид Са (иногда до
100 мл 10% раствора), глюкозо – инсулиновая смесь, кокарбоксилаза.
И, наконец, памятуя – «не навреди», перечислим препараты разных групп,
70

использование которых при ХПН нежелательно:


 Антибиотики – аминогликозиды, тетрациклины,
 Рентген – контрастные вещества,
 Нестероидные противовоспалительные препараты,
 Препараты калия.
 Диуретики – тиазидовые и калийсберегающие,
 Ингибиторы АПФ в неадекватно больших дозах,
 Белковые препараты (кроме специальных нефрологических препаратов, а
также ургентных показаний).
При уровне креатинина крови около 1,0 ммоль/л и СКФ около 10 мл/мин больному
показана заместительная почечная терапия (регулярный гемодиализ, перитонеальный
диализ, трансплантация почки). При ХПН диализ должен начинаться планово, после
периода медикаментозной (ингибиторы АПФ, сорбенты и др.) и диетотерапии.
Желательно на додиализном этапе провести вакцинацию против гепатита В.
Особенности заместительной почечной терапии – это тема особого разговора.
Здесь отметим лишь, что при правильной подготовке больного в додиализный период,
плановом начале диализа, значительно облегчается «вхождение» больного в диализ,
улучшается прогноз. Такие «плановые, подготовленные» больные хорошо переносят
диализотерапию, быстро готовятся к переводу на трансплантацию почки.
71

ЧАСТЬ 2.
НЕФРОЛОГИЯ СВЕРХ ПРОГРАММЫ
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

Лекция 1. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Взаимоотношения между артериальной гипертонией и почками очень сложные. С


одной стороны, почечные заболевания, почечная дисфункция могут стать причиной
артериальной гипертонии. С другой стороны, почки являются органом – мишенью при
артериальной гипертонии. Так, при стратификации риска осложнений учитывается
состояние почечной функции (см. таблицу).
Таблица
Критерии стратификации риска АГ
Факторы риска Поражение органов - Ассоциированные
мишеней заболевания
Мужчины старше 55 лет Гипертрофия ЛЖ Цереброваскулярные
Женщины старше 65 лет Протеинурия и/или заболевания
Курение креатиниемия Заболевания сердца
Холестерин 6,5 ммоль/л Ультразвуковые или Заболевания почек
Семейный анамнез ранних рентгенологические Сосудистые заболевания
сердечно – сосудистых признаки Гипертоническая
заболеваний атеросклеротической ретинопатия
бляшки Сахарный диабет
Генерализованное или
очаговое сужение артерий
сетчатки

Обсудим, в основном, вторую позицию - поражение почек у больных с


эссенциальной артериальной гипертонией (гипертонической болезнью).
Как известно, эссенциальная артериальная гипертония (АГ) – весьма
распространенное заболевание. А как часто мы сталкиваемся с почечными осложнениями
АГ? Думается, что большинство врачей вспомнит лишь единичные случаи из своего
богатого врачебного опыта, когда у больного с гипертонической болезнью
обнаруживались почечные изменения. Нефрологам хорошо известны работы Дж. Шварца
и С. Стронга (1987), которые обнаружили нефросклероз только у 15% больных, умерших
после длительного течения АГ. Но в последние годы интерес к этой проблеме возрос.
Проводятся многочисленные исследования. И оказалось, что в Европе поражение почек
вследствие эссенциальной АГ обнаруживается у 13% больных, в США – у 28,5%, в
Японии – у 6%. Проанализировано место эссенциальной АГ в структуре причин
терминальной почечной недостаточности в ведущих странах мира. Оказалось, что в США
эссенциальная АГ явилась причиной терминальной ХПН приблизительно у 30% больных
с почечной недостаточностью, при этом АГ занимает второе место в структуре причин
терминальной ХПН, пропустив вперед диабетическую нефропатию и «обогнав»
хронический гломерулонефрит. В Европе эссенциальной АГ принадлежит третье место
после гломерулонефритов и диабетической нефропатии в структуре причин терминальной
ХПН. Данные взяты из Report on Management of Renal Failure in Europe, XXIII – XXVIII. В
нашей стране отмечается рост частоты почечных поражений при гипертонической
болезни. В Иркутской области по данным проведенного нами специального
эпидемиологического исследования регистрируется 1 больной с ХПН среди 1000
больных с АГ.
Каковы механизмы воздействия повышенного АД на почки? На рис. 1 схематично
72

изображен клубочек. В нормальном клубочке действует определенное, нормальное,


давление Р, обеспечивающее клубочковую фильтрацию. Если по какой – то причине
меняется системное АД, на защиту клубочка вступает механизм ауторегуляции почечного
кровотока. Например, при высоком системном АД возрастет и внутриклубочковое
давление. А гиперфильтрация – это прямой путь к быстрому склерозу клубочка, к его
гибели. Установлены конкретные механизмы этого губительного последствия избыточной
фильтрации, избыточной работы клубочка (рис.2) Так вот, при сохраненной
ауторегуляции этого не происходит. Приносящая артериола очень эластична, она
пропускает на клубочек лишь тот объем крови, который необходим, чтобы почечный
кровоток был стабильным и нормальным. Но в результате длительного течения АГ с
высокими цифрами АД возможен срыв ауторегуляции, и тогда системная АГ передается
на клубочек и формируется нефросклероз (рис. 1В).

Афферентная артериола Эфферентная артериола

А P

Б P

В P

Рис. 1. Внутриклубочковая гипертензия.


А – нормальный клубочек, Б – внутриклубочковая гипертензия при уменьшении массы
действующих нефронов (нефросклероз вследствие заболевания почечной паренхимы), В –
внутриклубочковая гипертензия при «срыве» ауторегуляции (АГ).

Сейчас накопилось очень много данных о генетических изменениях,


ответственных за нарушение ауторегуляции. Все больше данных за то, что у больных с АГ
отмечается экспрессия генов, кодирующих высокую активность ренина, ангиотензина 2 и
т.д.
Это краткое изложение теории. А что на практике?. Как в повседневной
клинической практике можно определить, что у больных с гипертонией происходит в
почках?.
73

Системная АГ

Внутриклубочковая
гипертензия / гиперфильтрация

Пролифе- Отложе – Микро – Микро -


рация ние гиалина аневризмы тромбозы
мезангия

Гломерулосклероз

Рис. 2. Механизмы гломерулосклероза при внутриклубочковой гипертензии.

Необходим общий анализ мочи. Протеинурия и гематурия – признак


нефросклероза. А если анализ мочи в норме, а у больного длительная тяжелая АГ, то надо
исследовать микроальбуминурию (МАУ). Есть специальные тест – полоски на МАУ, или
возможно количественное определение МАУ.
Микроальбуминурия – это проявление клубочковой гиперфильтрации, срыва
ауторегуляции. Микроальбуминурия – показатель начального поражения почек при
эссенциальной АГ. Всем пациентам с длительным (более 10 лет) и/или тяжелым течением
АГ и с нормальным общим анализом мочи необходимо хотя бы 1 раз в год обследование
на МАУ.
Что делать, если выявили МАУ? Надо уменьшить гиперфильтрацию, заставить
почки работать хуже, но дольше. Как это сделать? Есть два пути и, по сути, третьего не
дано: 1 – адекватная гипотензивная терапия. Целевой уровень АД 135/85 мм рт. ст.; 2 –
уменьшить тонус выносящей артериолы и тем самым уменьшить внутриклубочковое
давление. Это достигается с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к
ангиотензину – 2 (БРА). Почему ингибиторы АПФ? А потому что точка приложения
локального почечного ангиотензина 2 – выносящая артериола. Ангиотензин 2 повышает
ее тонус. Подавляя с помощью ингибиторов АПФ активность ангиотензина 2 , мы
уменьшаем тонус выносящей артериолы и снижаем клубочковую гиперфильтрацию.

Итак, выводы, которыми я хочу закончить:


Важно диагностировать почечное поражение при гипертонической болезни на
самой ранней стадии – стадии МАУ. Это позволит замедлить или избежать
ремоделирования почек и развития нефросклероза и почечной недостаточности.
Нефропротекция при гипертонической болезни – это адекватная и эффективная
гипотензивная терапия и обязательное включение в гипотензивную схему ингибиторов
АПФ и / или блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.
74

Лекция 2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Поражение почек у больных сахарным диабетом (СД) может быть проявлением


макроангиопатии (нефроангиосклероз), микроангиопатии (диабетическая нефропатия) и
инфекционных осложнений диабета (пиелонефрит). Патологией, имеющей наиболее
неблагоприятный прогноз, является диабетическая нефропатия (ДН), о которой пойдет
речь в этой главе.
Диабетическая нефропатия развивается приблизительно у 40% больных СД 1 и 2
типа. У больных СД 1 типа первые проявления ДН регистрируются через 5 – 10 лет от
дебюта СД. А у больных с СД 2 типа диабетическая нефропатия диагностируется нередко
одновременно с СД, Больные с терминальной стадией ДН составляют в США и в
европейских странах не менее трети всех больных с почечной недостаточностью,
получающих заместительную почечную терапию.
В основе развития и прогрессирования почечной недостаточности лежат
механизмы, обусловливающие нефропатию: повышение внутриклеточного содержания
глюкозы с последующим изменением клеточного метаболизма и клеточной дисфункцией,
синтезом различных цитокинов; избыточное неферментативное гликозилирование не
только циркулирующих, но и структурных белков организма с дополнительной
активацией синтеза цитокинов, факторов роста, обусловливающих повышение
мембранной проницаемости, увеличение внеклеточного матрикса и др.; гиперперфузия
клубочков и повышение клубочковой фильтрации через активацию факторов роста,
глюкагона, простагландинов, сорбитола, нарушение механизма канальцево – клубочковой
обратной связи; активация почечной ренин - ангиотензиновой системы; генетическая
предрасположенность и др.
Структурные изменения в почках сводятся к утолщению базальной мембраны,
увеличению мезангиального матрикса, гломерулосклерозу. Наиболее характерен
узловатый (нодулярный) гломерулосклероз.
Клиническим отражением функциональных структурных изменений почек при
диабетической нефропатии являются микроальбуминурия (1 стадия ДН), протеинурия, в
том числе с формированием нефротического синдрома (2 стадия ДН), почечная
недостаточность (3 стадия ДН).
Таким образом, начальным признаком ДН является микроальбуминурия (МАУ).
Исследованиями последних лет убедительно показано, что предупреждение дальнейшего
прогрессирования нефропатии наиболее эффективно на стадии МАУ. Поэтому так
актуальна и важна проблема диагностики ДН на стадии МАУ,
Рекомендуется проводить исследование мочи на МАУ у больных СД 1 типа
ежегодно спустя 5 лет от начала СД, а у больных СД 2 типа – ежегодно с момента
установления диагноза диабета.
Чтобы избежать ложноположительных результатов исследования мочи на МАУ,
необходимо соблюдать следующие условия:
 Исследование осуществлять не менее 3 раз в течение недели,
 Должна быть достигнута компенсация СД,
 Исключить высокобелковую диету, тяжелую физическую нагрузку, прием
мочегонных средств в день сбора мочи на анализ,
 Не должно быть активной мочевой инфекции, декомпенсированной
сердечной недостаточности, лихорадки.
По мере прогрессирования нефропатии появляется явная протеинурия, которая
постепенно достигает нефротического уровня, и формируется нефротический синдром.
Постепенно снижается почечная функция и в среднем через 15 – 20 лет от дебюта
СД регистрируется терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
Клиническая симптоматика у больных с уремической стадией ДН весьма разнообразна,
она включает в себя не только уремические расстройства, но и проявления тяжелых
75

нарушений функционирования других органов и систем. Как правило, обнаруживаются


диабетическая ретинопатия со значительным снижением зрения, периферическая и
автономная нейропатия, сердечно – сосудистая патология. Становятся нередкими эпизоды
гипогликемии. Отмечается склонность к гиповолемии.
При назначении профилактических и лечебных мероприятий больным ДН
необходимо помнить, что основными факторами прогрессирования нефросклероза
являются:
 Гипергликемия,
 Неспецифические патогенетические факторы: А) внутриклубочковая
гипертензия, гиперфильтрация в оставшихся нефронах, Б) системная АГ, В)
протеинурия, Г) оксидантный стресс, Д) метаболические нарушения,
 Усугубляющие факторы.
Контроль гликемии наиболее важен с момента диагностики СД и на начальных
стадиях ДН. Целевой уровень глюкозы крови натощак 5,1 – 6,5 ммоль/л,
постпрандиальная гликемия должна быть в пределах 7,6 – 9,0 ммоль/л, а гликированный
Нв 6,2 – 7.5 %.
Главное нефропротективное действие осуществляется с помощью ингибиторов
АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину – 2 (исследования EUCLID, PRIME и др.).
Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и БРА:
 Уменьшение внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации,
 Уменьшение протеинурии,
 Увеличение натрийуреза, уменьшение калийуреза,
 Усиление распада липопротеидов низкой плотности, снижение синтеза
триглицеридов, увеличение образования липопротеидов высокой плотности,
 Повышение чувствительности рецепторов к инсулину,
 Эндотелийпротективный эффект.
Выбор гипотензивных средств в настоящее время весьма широк. Главное –
достижение целевого уровня АД: при протеинурии меньше 1 г в сутки – 130/85 мм рт. ст.,
а при протеинурии больше 1 г в сутки – 125/75 мм рт. ст.
Антипротеинурическим эффектом обладают ингибиторы АПФ и БРА (за счет
уменьшения внутриклубочковой гипертензии и эндотелийпротективного действия),
гликозаминогликаны (сулодексид), блокаторы нейтральной эндопептидазы и др.
Необходимость использования гиполипидемических препаратов диктуется не
только нефропротекцией, но и профилактикой развития и прогрессирования
атеросклероза у больных с СД. Ниже перечислены некоторые современные
гиполипидемические препараты:
 Аторвастатин (липримар) 10, 20 и 40 мг;
 Симвастатин (зокор) 10. 20 мг;
 Флювастатин (лескол) 20, 40 мг;
 Правастатин (липостат) 10, 20 мг;
 Ловастатин (мевакор) 10, 20 и 40 мг;
 Церивастатин (липобай0 0.1 и 0,2 мг и др.
Целевой уровень общего холестерина крови – ниже 5 ммоль/л, холестерина
липопротеидов низкой плотности – ниже 3 ммоль/л.
Лечение больных с ДН осуществляется жифференцированно в зависимости от
стадии почечного поражения (см. таблицу).
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) должна быть начата своевременно, при
СКФ 15 – 20 мл/мин и отсутствии выраженных диспептических расстройств и нарушения
питания. Методы ЗПТ у больных СД имеют свои преимущества и недостатки. Так,
регулярный гемодиализ нередко сопровождается учащением эпизодов гипогликемии,
интрадиализной артериальной гипотонии. Часто возникает необходимость в
76

множественных сосудистых доступах. Гемодиализ представляется рискованным для


больных с прогрессирующей кардиальной патологией. Постоянный амбулаторный
перитонеальный диализ нередко осложняется перитонитом, усугублением
гипопротеинемии за счет потери белков с диализатом. Кроме того, страдающие
диабетической ретинопатией пациенты не могут самостоятельно осуществлять обмен
диализата и нуждаются в обученном помощнике. После трансплантации почки на фоне
постоянной медикаментозной иммуносупрессии у больных СД особенно велик риск
различных осложнений.
Выживаемость больных на регулярном гемодиализе и постоянном амбулаторном
перитонеальном диализе приблизительно одинакова: 2-х летняя – 60%, 4-х летняя – 20%.
Таким образом, явных преимуществ того или иного вида диализа нет. В настоящее время
метод выбора для больных с СД – трансплантация почки.
Таблица.
Лечение ДН
Стадия ДН Лечебные мероприятия.
Лекарственные препараты.
Стадия МАУ Компенсация СД.
Ингибиторы АПФ и/или БРА.
Контроль АД
Стадия протеинурии Компенсация СД.
Ингибиторы АПФ и/или БРА.
Контроль АД.
Низкобелковая диета.
Коррекция гиперлипидемии.
Симптоматическое лечение нефротического синдрома,
профилактика осложнений.
Стадия ХПН: Компенсация СД.
Ст. консервативного Низкобелковая диета.
лечения Контроль АД.
Коррекция гиперлипидемии.
Коррекция фосфорно – кальциевых нарушений.
Коррекция анемии препаратами железа и эритропоэтина.
Малые дозы ингибиторов АПФ и/или БРА.

Ст. терминальная Компенсация СД.


Контроль АД.
Коррекция гиперлипидемии.
Коррекция фосфорно – кальциевых нарушений.
Коррекция анемии препаратами железа и эритропоэтина.
Заместительная почечная терапия: регулярный гемодиализ,
перитонеальный диализ, трансплантация почки.
77

Лекция 3. ТУБУЛО – ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Тубуло – интерстициальный нефрит (ТИН), или более краткое название –


интерстициальный нефрит (ИН) – это острое или хроническое абактериальное воспаление
межуточной (интерстициальной) ткани почек и интерстиция. Это отдельная форма
почечных заболеваний. От гломерулонефрита его отличает первичное
тубулоинтерстициальное поражение с вторичным вовлечением клубочков, от
пиелонефрита – диффузный характер и абактериальная природа.
Понятие «тубуло – интерстициальные нефропатии» включает в себя не только
воспалительные поражения почек, но и метаболические, токсические поражения без
четкого воспалительного компонента. Наконец, помимо тубуло – интерстициальных
нефропатий как самостоятельных нозологических форм может быть тубуло –
интерстициальный компонент (ТИК) при ряде клубочковых заболеваний почек, в том
числе и при хроническом глоиерулонефрите.
Первое описание интерстициального нефрита датировано 1889 годом, в 1945 году
опубликована первая монография Золлингера и Шпелера об ИН. В последние 20 – 30 лет
опубликовано много работ, касающихся тубуло – интерстициальных поражений, однако
ИН не стал для клиницистов яснее, он по – прежнему диагностируется нечасто, даже в
нефрологических клиниках. Это связано с трудностью диагностики ИН, с отсутствием
специфических симптомов, наличием сходства с другими нефропатиями.
Сведения о распространенности ИН очень разноречивы. Murrey, Goldberg
приводят цифру: 33% всех нефрологических больных страдают ИН. В то же время один из
ведущих отечественных исследователей проблемы Б.И. Шулутко ссылается на среднюю
частоту ТИНа 0,7 случаев на 100 тыс. населения. Заметьте, в России с такой же частотой
встречается гломерулонефрит.
Вспомните функции канальцев и интерстиция: противоточно – множительная
поворотная система, регуляция кислотно – основного равновесия, транспорт ионов, синтез
простагландинов и т.д. Понятно, что при тубуло – интерстициальных поражениях общими
симптомами являются полиурия, снижение относительной плотности мочи, почечный
канальцевый ацидоз, гипер- или гипокалиемия, глюкозурия, почечный несахарный диабет,
а в дальнейшем развитие и прогрессирование артериальной гипертонии и почечной
недостаточности.
Различают острый и хронический ИН.
Острый ИН чаще всего лекарственной этиологии. В патогенезе лекарственного
острого ИН в настоящее время наиболее признанной является иммунологическая
концепция. Доказательствами этого являются наблюдаемые у ¼ больных эозинофилияи
аллергические кожные реакции, а также в ряде случаев повышение иммуноглобулинов М,
G в крови, увеличение титра комплемента, обнаружение иммуноглобулинов в
интерстиции и мембране канальцев и др.
Любые лекарства, но чаще антибиотики пенициллинового ряда,
противотуберкулезные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП), сульфаниламиды, аллопуринол, циметидин и даже тибетские и китайские травы
могут послужить причиной острого ИН.
Клинические проявления: острое начало, лихорадка (при лечении пациентов с
высокой температурой тела – повторная волна лихорадки), эозинофилия, ускорение СОЭ,
гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, кожные высыпания, олигоурия, но чаще
полиурия. Мочевой синдром обязателен и представлен гематурией, протеинурией не
более 2 г в сутки. И достаточно часто – острая почечная недостаточность. Особенности
острой почечной недостаточности на фоне лекарственного ИН: азотемия сочетается чаще
с умеренной олигоурией или полиурией, казуистика – анурия, редко наблюдаются
гиперкалиемия и выраженная артериальная гипертония.
78

Более подробный рассказ о лекарственном остром ИН – в главе «Лекарственные


поражения почек». Здесь укажем лишь, что лечение острого ИН строится на
доказательствах его иммунной природы. Назначается преднизолон 60 – 90 мг в сутки, при
ОПН – гемодиализ. Однако первое условие успешного лечения – отмена «виновного»
лекарственного препарата. Исход острого ИН, как правило, благоприятный, но
большинство нефрологов считает, что длительное беспорядочное применение
медикаментов может привести к переходу острого в хронический процесс.
Хронический интерстициальный нефрит – полиморфное заболевание, связанное с
различными этиологическими факторами. Заболевание как будто не имеет аллергической
природы. Чаще имеет место хроническое токсическое воздействие, повторяющееся
многократно или действующее постоянно.
Развитие лекарственного хронического ИН связывают с длительным приемом
анальгетиков, НПВП, с терапией литием, цисплатиной, циклоспорином и др.. В отличие
от острого ИН большее значение в патогенезе придается токсическому воздействию, а не
иммунному.
Среди «метаболических» ИН наиболее часто встречается уратная нефропатия при
нарушениях пуринового обмена, при подагре, при этом играют роль внутриканальцевое
отложение уратов, нефротоксическое действие мочевой кислоты.
Среди факторов, приводящих к развитию хронического ИН следует упомянуть о
тяжелых металлах: кадмии и свинце. Подтверждение получено в педиатрических
исследованиях. К сожалению, наша клиника не располагает собственными данными по
этому вопросу.
Тубуло – интерстициальные нарушения наблюдаются и при заболеваниях с четким
иммунным патогенезом – при системной красной волчанке, синдроме Шегрена,
хроническом активном гепатите, аутоиммунном тиреоидите и др. Вовлечение в процесс
канальцев и интерстиция при хроническом гломерулонефрите (ТИК) – это тоже пример
хронического интерстициального нефрита, причем большинство исследователей считают,
что появление ТИКа связано не с иммунными механизмами, а с токсическим
воздействием профильтровавшегося белка на канальцы и межуточную ткань.
Тубуло – интерстициальные расстройства составляют основу миеломной почки,
основным механизмом их развития является токсическое воздействие парапротеинов на
канальцы и интерстиций.
Среди особенностей патогенеза хронического ИН отметим следующие: в
эксперименте доказано, что папиллярное (сосочкоаое) воспаление является исходным
пунктом поражения всей остальной почечной паренхимы с распространением в корковую
зону. На вершине сосочка создается максимальная концентрация канальцевой жидкости, а
значит и максимальная концентрация всех растворенных веществ, в том числе и
токсических, т.е. нередко морфологическим эквивалентом начала ИН является острый
папиллярный некроз и папиллярный склероз. Отсюда следует очень важный вывод –
дегидратация организма увеличивает опасность развития интерстициального нефрита, так
как создает более высокую концентрацию веществ на вершине сосочка, что способствует
его некрозу и воспалению. Микронекрозы сосочковой зоны могут отрываться и двигаться
по мочевым путям, вызывая почечные колики; могут, оставаясь на месте,
кальцинироваться и приводить к развитию нефрокальциноза. Возможно инфицирование
некротических масс и наслоение пиелонефрита.
Клиническая картина складывается из следующих симптомов: слабость, иногда
головная боль, умеренная артериальная гипертония, полиурия, жажда. Возможно
формирование нефрокальциноза, нефролитиаза. Лабораторно определяются постоянно
сниженный удельный вес мочи, гематурия, иногда небольшая протеинурия,
дисэлектролитемия, медленно нарастающая анемия, затем развитие почечной
недостаточности. Нарушение концентрационной функции почек на несколько лет
опережает снижение азотовыделительной функции. Почечная недостаточность
79

прогрессирует медленно, от начальной азотемии до развития терминальной стадии иногда


проходит 5 – 10 лет.
Лечение хронического ИН заключается в отмене токсического вещества
(лекарство, химическое средство), назначении больших объемов жидкости (диурез должен
быть не менее 2 л в сутки), коррекции выявленных нарушений электролитного и кислотно
– основного баланса, контроле за возможным присоединением инфекции мочевых путей.
Обсуждается возможность замедления прогрессирования нефросклероза с помощью
низкобелковой диеты, ингибиторов АПФ.
Вышесказанное иллюстрирует, как много еще «неясностей», «белых пятен» в
проблеме интерстициального нефрита. Какова роль генетических факторов в развитии
ИН? Каковы взаимоотношения между ИН и пиелонефритом, между ИН и мочекаменной
болезнью? Ответы на эти и другие вопросы ждут своих исследователей.
В заключение приводим клиническое наблюдение.
Больная К, 48 лет, в течение 8 лет работала в химической лаборатории, имела
контакт с различными реактивами. Постепенно нарастала слабость, появилась жажда.
При обращении к врачу существенных отклонений в состоянии здоровья выявлено не
было, обращали на себя внимание лишь низкая относительная плотность мочи в разовых
порциях 1004 – 1010, эритроцитурия 3 – 4 в поле зрения, непостоянная протеинурия 0.066
– 0.099 г/л. Проведенное рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек
патологии не выявило. В последующие годы присоединилась транзиторная артериальная
гипертония, мочевой синдром оставался прежним, суточный диурез составлял 1,5 – 2 л,
уровень креатинина крови был нормальным. Периодически принимала гипотензивные
средства, курантил. Через 16 лет от первых признаков заболевания развилась
терминальная стадия почечной недостаточности, переведена на регулярный гемодиализ.
Таким образом, в начале имел место длительный контакт с химическими
реактивами. Заболевание протекало длительно и имело типичные для хронического ИН
симптомы.
80

Лекция 4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

В настоящее время все чаще встречаются случаи лекарственной патологии


особенно лекарственных поражений почек. Эта проблема имеет как чисто клинический,
гак и теоретический интерес. Клиническое значение объясняется частотой лекарственных
поражений почек в практике врачей любой специальности, теоретическое — тем, что
изучение лекарственных поражений почек — нефропатий с четким этиологическим
фактором — позволяет понять многие механизмы развития поражения почек вообще и
взаимодействия различных почечных структур в реализации повреждения в частности.
Одно и то же лекарство может вызвать самые разнообразные поражения почек.
Так, ненаркотические анальгетики способны приводить к умеренным расстройствам
почечной гемодинамики, к ОПН, вызывая острый канальцевый некроз, острый
интерстициальный нефрит (ОИН) к хроническому интерстициальному нефриту с
некрозом почечных сосочков. Обратное развитие многих из этих заболеваний после
прекращения действия этиологического (лекарственного) фактора подчеркивает важность
изучения этиологии болезней почек вообще, открывая перспективы этиологического
лечения
Функция почек при лекарственной патологии нарушается особенно часто.
Уязвимость почек объясняется рядом факторов:
• почечный кровоток очень высок (около 25 % сердечного выброса);
• в канальцевых клетках с большой скоростью происходят метаболические и транспортные
процессы, имеются многочисленные ферментные системы;
• большинство лекарств выделяются почками; концентрация лекарств, фильтруемых в
клубочках, растет по мере концентрации фильтрата и канальцах, к тому же почка
выделяет лекарства (как и любые другие ксенобиотики) не только путем
фильтрации, но и вследствие канальцевой секреции, значительно повышающей
концентрацию веществ в канальцах Почечный фактор освобождения организма от
лекарств особенно важен в отношении тех из них, которые выделяются активной
секрецией канальцев при высоких показателях клиренса;
• многие лекарства обладают прямым нефротоксическим действием; концентрация
нефротоксических веществ возрастает по мере ухудшения функции почек.
Помимо прямого нефротоксического действия препаратов, влияния на
метаболические и транспортные процессы, важными механизмами лекарственного
повреждения почек являются аллергия с развитием иммунного воспаления почек с
поражением интерстиция. сосудов и/или клубочков как изолированного, так и
развивающегося на фоне большой лекарственной болезни, а также влияние на почечную
гемодинамику и эндокринную систему почек.
Помимо поражения паренхимы почек, лекарства могут индуцировать поражение
мочевых путей. Лекарственный литиаз может развиваться при длительном назначении
триамтерена, систематическом применении больших доз витамина С (аскорбиновой
кислоты), при лечении урикозурическими средствами (бенсмид и др.) Длительное
использование всасывающихся антацидов, кальциевой соли ПАСК может привести к
нефролитиазу, нефрокальцинозу. Цитостатики (циклофосфамид) могут индуцировать
геморрагический цистит. Многие случаи ретроперитонеального фиброза связывают с
продолжительным применением полусинтетических производных спорыньи (метизергида,
эрготамина, амфетамина), гидралазина, допегита.
Ряд особенностей характеризует острые и хронические лекарственные поражения
почек.
К острым лекарственным поражениям относят острый канальцевый некроз,
функциональную (электролитно-гемодинамическую) почечную недостаточность, острый
интерстициальный нефрит, острый лекарственный гломерулонефрит, некротизирующий
81

ангиит сосудов почек, билатеральный кортикальный некроз, внутриканальцевую


обструкцию (кристаллами уратов, сульфаниламидов), некроз почечных сосочков.
Некроз почечных сосочков может привести к эпизодам обструктивной ОПН с
быстрым спонтанным восстановлением функции почек, рецидивами заболевания с
почечной коликой, атаками пиелонефрита. У большинства больных сосочковый некроз
протекает бессимптомно (так называемое неполное отторжение некротизированного
почечного сосочка) и проявляется умеренным мочевым синдромом. Увеличение числа
случаев анальгетической нефропатии ответственно за учащение сосочкового некроза,
бывшего достаточно редким в первой половине века.
Причинами развития ОПН, помимо сосочкового некроза с обструкцией, может
быть злокачественная гипертония, гипотония из-за развития дегидратации, инфаркт
миокарда, желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит. Обструкция,
осложненная инфекцией, может вызвать пионефроз, сепсис.
Острые лекарственные поражения чаще всего проявляются клинически снижением
функции почек вплоть до развития ОПН.
Нередки общие гемодинамические нарушения при лекарственном
анафилактическом шоке с развитием острого кортикального или канальцевого некроза,
но чаще функциональные, преходящие (вследствие гиповолемии, снижения АД),
развивающиеся при лечении диуретиками, гипотензивными препаратами, или местные
гормонально-гемодинамические нарушения, касающиеся только почки, приводящие к
снижению почечного кровотока, фильтрации и/или электролитным сдвигам. Несколько реже
возникают реакции гиперчувствительности с развитием острого интерстициального
нефрита, в патогенезе которого, по-видимому, играют роль клеточные иммунные
механизмы.
В последние годы участились случаи лекарственной ОПН за счет внутриканальцевой
обструкции, что отчасти связано с осложнениями лечения распространяющегося я мире
СПИДа. Помимо «сульфаниламидной» внутриканальцевой обструкции, могут наблюдаться
мочекислая внутриканальцевая обструкция при химиотерапии лимфом, а также
миоглобинурийный нефроз с тяжелой ОПН — осложнение лекарственного рабдомиолиза
при применении азидотимидина, пентамидина, ацикловира, метотрексата, современных
гиполипидемических препаратов — статинов и фибратов, фоскарнета (при тяжелой
цитомегаловирусной инфекции).
Среди лекарств, приводящих к ОПН, на первом месте стоят антибиотики. К
острому канальцевому некрозу (ОКН) чаще приводят антибиотики группы
аминогликозидов, в основном гентамицин и канамицин. Поражение почек развивается
почти у 10 % больных, леченных аминогликозидами. Токсичность аминогликозидов
зависит от количества свободных аминогрупп — их 6 у очень нефротоксичного
неомицина, 5 — у гентамицина, канамицина и тобрамицина и всего 2 — у
малотоксичного стрептомицина.
Аминогликозиды экскретируются почками в неизменном виде, после
прохождения через гломерулярный фильтр связываются щеточной каймой извитых
канальцев и накапливаются в лизосомах тубулярного эпителия. Их нефротоксичность
обусловлена преимущественно клеточным тубулотоксическим поражением (разрушением
лизосом, повреждением мембран митохондрий, генерацией свободных радикалов) и
отличается от ишемического ОКН отсутствием увеличения концентрации цитозольного
кальция. Риск аминогликозидной нефротоксичности повышен у больных с хроническими
заболеваниями почек (особенно со сниженной функцией), высокой лихорадкой, водно-
электролитными нарушениями (гиповолемия, дефицит калия, магния, ацидоз), а также
у лиц старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов усугубляется при
комбинации с петлевыми диуретиками, цефа-лоспоринами, ванкомицином,
амфотерицином В, антагонистами кальция, рентгеноконтраст-ными средствами.
При «аминогликозидном» ОКН яркие клинические проявления отсутствуют.
82

Наблюдаются умеренная олигурия, гипостенурия с потерей натрия с мочой.


Минимально выраженный мочевой синдром (следовая протеинурия, микрогематурия)
нередко сочетается с поражением внутреннего уха с потерей слуха. Почечная
недостаточность нарастает относительно медленными темпами, как правило, обратима
после отмены препарата.
К ОКН могут приводить и другие антибиотики — ампициллин, цефалоридин,
цефалог-лицин, цефаклор, цефазолин, амфотерицин В и др.
Антибактериальные средства — метициллин, ампициллин, пенициллин,
рифампицин, сульфаниламиды (в том числе бисептол) — чаще других препаратов
вызывают и острый интерстищальный нефрит (ОИН). Описаны случаи ОИН при
лечении цефалоспоринами, фторхи-нолонами. Лечение ципрофлоксацином может
осложниться как ОКН, так и острым тубулоинтерстициальным нефритом.
ОИН клинически проявляется неинтенсивными люмбалгиями, полиурией,
умеренно выраженной протеинурией тубулярного или смешанного типа,
абактериальной лейкоцитурией, реже — микрогематурией. Характерно быстрое
присоединение к раннему нарушению концентрационной способности почек нарастающей
азотемии без олигурии (неолигурическая ОПН). АД нормальное.
При часто наблюдающемся резком снижении тубулярной реабсорбции натрия
формируется синдром сольтеряющей почки: артериальная гипотония с ортостатическим
коллапсом, симптомы дегидратации, метаболический ацидоз, резкая мышечная слабость.
Опасная для жизни ранняя гиперкалиемия может развиться вследствие почечного
канальцевого ацидоза с нарушением экскреции калия. В тяжелых случаях могут
присоединиться некротический папиллит (макрогематурия с вторичной почечной коликой
и обструктивной ОПН), синдром Фанкони (потеря с мочой фосфатов, глюкозы,
аминокислот).
Системные (внепочечные) симптомы медикаментозной аллергии (крапивница,
бронхоспазм, эозинофилия) сопровождают ОИН далеко не во всех случаях и не имеют
решающего диагностического значения.
Длительность курса антибактериальной терапии до появления первых признаков
поражения почек составляет от нескольких дней до нескольких недель. Описаны и поздние
реакции на антибиотики.
Второй по частоте группой лекарственных препаратов, вызывающих острые
нефропатии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП —
индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотические
анальгетики (ННА — анальгин, фенацетин, парацетамол). Острые поражения почек,
возникающие чаще при лечении НСПП, связаны в первую очередь с влиянием на
почечную гемодинамику.
С ингибицией ЦОГ (циклооксигеназа) и подавлением синтеза ПГ
(простагландинов) связывают противовоспалительное, анальгетическое и
жаропонижающее действие НСПП и ННА. В последние годы открыты две основные
изоформы этого фермента: ЦОГ-1, отвечающая за синтез ПГ, регулирующих
физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, принимающая участие в синтезе
«провоспалительных» простагландинов. Большинство НСПП и ННА подавляют
преимущественно активность ЦОГ-1, с чем связывают побочные реакции этих лекарств.
В почках простагландины ответственны за перфузию, вызывая вазодилатацию,
поддерживают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, повышают
высвобождение ренина, выделение натрия и воды, участвуют в гомеостазе калия. У
здоровых лиц в регуляции этих процессов участвуют и другие механизмы. При подавлении
синтеза локально-почечных простагландинов (ПГ) лекарственными препаратами почка
здоровых лиц в большинстве случаев справляется с этой ситуацией путем ряда
компенсаторных реакций. Однако при некоторых патологических (и физиологических)
состояниях с исходно сниженной почечной перфузией, при которых роль ПГ является
83

критической для сохранения функции почек, такая компенсация затруднена, что и


является причиной многих почечных эффектов — нарушения водно-электролитного
равновесия и снижения функции почек вплоть до развития острой почечной
недостаточности (ОПН). К этим состояниям относятся заболевания печени (особенно
цирроз), алкоголизм, заболевания почек, пересаженная почка, гипонатриемия и
гиповолемия, в том числе вызванная лечением диуретиками, сердечная недостаточность,
артериальная гипертония, системная красная волчанка, состояние после оперативных
вмешательств, а также пожилой возраст. НСПП вызывают поражение почек у 5 %
больных, леченных этими препаратами; у пациентов с факторами риска
нефротоксический эффект отмечается в 20 % случаев.
Наиболее частым почечным эффектом НСПП и ННА является нарушение
водно-электролитного баланса. Этот эффект объясняется снижением ПГ (обладающих
натрийуретическим действием) с последующим повышением секреции
антидиуретического гормона, повышением высвобождения ренина и как следствие
повышением секреции альдостерона. Клинически задержка натрия и воды
характеризуется развитием отеков, повышением артериального давления, снижением
эффективности диуретиков и гипотензивных препаратов. Реже развивается гиперкалиемия.
Факторами риска гиперкалиемии считают наличие почечной и сердечной
недостаточности, сахарного диабета, множественной миеломы, лечение диуретиками и
ингибиторами АПФ. Возможно также развитие синдрома гипоренинемического
гипоалъдостеронизма с гиперкалиемией.
Гемодинамические нарушения — небольшое снижение почечного кровотока и КФ —
наблюдаются также чаще при приеме индометацина.
В отдельных случаях гемодинамические нарушения выражены резко, приводя к
острому канальцевому некрозу с ОПН: чаще при приеме НСПП, реже — анальгина и
аспирина. ОПН может развиться в разные сроки лечения — от нескольких часов до
нескольких месяцев.
Прием алкоголя потенцирует токсическое действие НСПП.
ОИН при лечении НСПП (индометацином, ибупрофеном) развивается примерно у
1—2 из 10 000 человек. Особенностями заболевания являются более частое развитие у
женщин и пожилых, более редкое (по сравнение с ОИН после антибиотиков)
появление системных аллергических реакций, а также возможность развития
выраженной протеинурии. Имеются сообщения об ОИН в сочетании с нефротическим
синдромом; морфологически в клубочках выявляются минимальные изменения.
Описано развитие острого ИН после приема ибупрофена у реципиента почечного
трансплантата.
Острые лекарственные нефропатии с развитием ОПН могут возникать и при
лечении препаратами других групп. Так, при лечении циклоспорином А может развиться
как ОКН, так и преренальная быстрообратимая ОПН за счет эндотелинзависимой
почечной вазоконстрик-ции с гипоперфузией клубочков, а также ХТИН. Острую
нефроток-сичность ЦсА усиливают аминогликозидные антибиотики,
рентгеноконтрастные средства (РКС), НСПП, фуросемид, каптоприл,
ципрофлоксацин, амфотерицин В, бисептол, дигоксин.
При лечении ингибиторами АПФ может развиться резкое снижение СКФ вплоть до
ОПН. Факторами риска развития ОПН являются двусторонний стеноз почечных артерий
или стеноз артерии единственной почки, тяжелая сердечная недостаточность,
нефроангиосклероз, а также поликистозная болезнь почек.
Заслуживают упоминания тиазиды, фуросемид, фенилин, аллопуринол,
ранитидин, ацикловир, способность которых вызывать ОПН (чаще аллергического
генеза с развитием ОТИН) мало известна, хотя в литературе описаны десятки
подобных наблюдений.
Значительно реже наблюдаются острый лекарственный гломерулонефрит (ГН),
84

иногда с ОПН, нередко с очаговым некрозом клубочков и возможностью хронизации, а


также почечные васкулиты после введения сывороток и вакцин, пенициллина,
сульфаниламидов, амфетамина, героина.
Описаны случаи быстропрогрессирующего ГН после длительного приема
гидралазина, при лечении D-пеницилламином.
При появлении первых признаков острого лекарственного поражения почек
необходима срочная отмена препарата. При недостаточной эффективности отмены
используются специфические антидоты и экстракорпоральные методы, элиминирующие
нефротоксичный препарат.
Для лечения лекарственной внутриканальцевой обструкции проводят интенсивную
инфузионную ощелачивающую терапию (бикарбонат натрия, маннитол, изотонический
раствор натрия хлорида, глюкоза) с фуросемидом, дополненную аллопуринолом при
острой мочекислой нефропатии. С помощью ГД и ПД из крови удаляются
низкомолекулярные водорастворимые медикаменты. Для элиминации
крупномолекулярных плохо растворимых в воде лекарств используют гемофильтрацию,
гемосорбцию, плазмаферез.
К заместительной терапии ГД прибегают при развитии ОПН при наличии
соответствующих показаний (см. главу ОПН). При лекарственном ОТИН рекомендуются
высокие дозы глюкокортикостероидов — внутрь или в виде пульс-терапии. Лечение
стероидами также эффективно при лекарственных иммунокомплексных
гломерулонефритах и нефрите в рамках сывороточной болезни.
Если говорить не только о лекарственных, но и — шире — об ятрогенных
нефропатиях, то по частоте вызываемой ОПН к НСПП приближаются
рентгеноконтрастные средства (РКС). Ведущим механизмом нефротоксичности РКС
является нарушение почечной гемодинамики. Усиление тубулярной реабсорбции
кальция, активация РААС, увеличение синтеза Тх-А2 и эндотелина способствуют
почечной вазоконстрикции, ведущей к гипоксии мозгового слоя почек.
К тяжелому поражению почечных канальцев приводит также прямое токсическое
повреждение РКС канальцевого эпителия, связанное с увеличением концентрации
цитозольного кальция, а также с гиперурикозурией и гиперок-салурией с последующей
внутриканальцевой обструкцией.
Среди причин госпитальной ОПН РКС занимают 3-е место, что составляет 13 %
всех случаев госпитальной ОПН с летальностью, достигающей 29 %. При этом в 70 %
случаев наблюдается обратимая, чаще преренальная, ОПН, в остальных 30 % —
ренальная ОПН с менее благоприятным прогнозом [Porter G.A.].
Клинически поражение почек от рентгенноконтрастных средств
характеризуется ОПН (чаще неолигурической), неселективной минимальной
протеинурией. Одновременно, особенно после применения высокоосмолярных РКС,
могут развиться гипертонический криз, острая энцефалопатия, дегидратация с
повышением вязкости крови. Признаки восстановления функции почек при прере-нальной
ОПН обычно появляются через 8—10 дней. При развитии ОКН обнаруживается потеря
натрия с мочой, темпы нарастания азотемии выше, а ее длительность больше, чем при
преренальной ОПН. Для внутриканальцевой обструкции РКС характерна
микрогематурия с кристаллурией (уратной, оксалатной) и олигурическая ОПН.
Хронизация с последующим переводом на программный ГД наступает в среднем в 18
% случаев, чаще после олигурической ОПН. Вероятность развития олигурической ОПН и
хронизации особенно велика при инсулинзависимом сахарном диабете с диабетической
нефропатией, а также при нарушении функции почек. Среди других факторов риска
наблюдаются дегидратация, гиперурикемия, гиперурикозурия, миеломная болезнь,
застойная сердечная недостаточность, старческая почка. ОПН, обусловленную РКС,
следует дифференцировать от множественной эмболии сосудов почек кристаллами
холестерина. При этом ОПН развивается у больных с тяжелым атеросклерозом после
85

рентгеноконтрастного сосудистого обследования, часто сопровождается гипертоническим


кризом с острой левожелудочковой недостаточностью, острой ишемией мезентериальных
артерий, поражением сетчатки и кожи.
Для профилактики нефротоксичности РКС следует применять низкоосмолярные
неионогенные препараты (гипак, омнипак, ультравист). Перед проведением
рентгеноконтрастного исследования целесообразны гидратация путем внутривенного
введения изотонического раствора натрия хлорида, назначение антагонистов кальция.
Последние десятилетия участились хронические нефропатии при
злоупотреблениями наркотиками. По мере развития трансплантологии выявилось
возможное благоприятное воздействие на функцию посек циклоспорина.
Учитывая трудности разграничения лекарственных поражений почек,
протекающих с ОПН, важно установить сам факт лекарственной ОПН, так как основным
терапевтическим вмешательством является прежде всего отмена препарата (хотя при
аллергических нефритах может быть эффективным назначение высоких доз преднизолона).
Некоторые главные дифференциально-диагностические признаки. Диурез при остром
канальцевом некрозе и остром интерстициальном нефрите обычно сохранен
(неолигурическая ОПН), при остром ГН и обструкции мочевых путей часта олигурия,
анурия; экскреция натрия и его экскретируемая фракция при канальцевом некрозе и
интерстициальном нефрите обычно повышены (низкое количество натрия в моче говорит
против прямого тубулотоксического действия препарата). При остром интерстициальном
нефрите часто развиваются другие экстраренальные признаки гиперсенсибилизации:
повышение в крови уровня IgE, сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к лекарственным
препаратам, увеличение экскреции с мочой бета-2-микроглобулина. Выраженная
протеинурия характерна для острого ГН. Наконец, всегда следует оценивать характер
лекарственного препарата и иметь представление о наиболее выраженном механизме его
действия.
К хроническим лекарственным поражениям почек относят в первую очередь
хронический интерстициальный нефрит и хронический ГН; кроме того, лекарства могут
приводить к развитию калийпенической почки, синдрома Фанкони, синдрома почечного
несахарного диабета, нефролитиаза, ретроперитонеального фиброза.
Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) может
развиться при злоупотреблении анальгетиками, при лечении цисплатиной, литием,
сандиммуном.
Анальгетическая нефропатия (АН) развивается у лиц, злоупотребляющих
анальгетиками в течение многих лет, характеризуется прогрессирующим течением с
частым присоединением сосочкового некроза и постепенным развитием ХПН. При
морфологическом исследовании, помимо признаков хронического ИН, выделяют
склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей (у 80—90 %), сосочковый некроз
(у 15—40 %), фокальный сегментарный гломерулосклероз, опухоли мочевых путей.
Наиболее нефротоксичны смеси анальгетиков, особенно включающие в себя
фенацетин. При добавлении к смеси кофеина или кодеина, влияющих на настроение,
может наступать психологическая зависимость от препарата. В отдельных случаях АН может
развиться и после приема какого-либо одного анальгетика.
Нефротоксичность отмечена при сочетании аспирина с парацетамолом, аспирина
с пиразолонами, парацетамола с пиразолонами и двух пиразолонов.
Процент населения, регулярно принимающего анальгетики, в большинстве стран
неизвестен. По данным некоторых европейских стран, он колеблется между 3 и 4 %, но
с большей частотой их принимают женщины среднего возраста.
Механизмы повреждающего действия анальгетиков до сих пор точно не выяснены.
Указывают на роль нарушений процессов окисления в эпителии канальцев и в
интерстициальной ткани, подавление синтеза локально-почечных ПГ — главных
регуляторов медуллярного кровотока в почках, а также на возможность прямого
86

токсического действия лекарств на мозговой слой почки. Имеют значение и генетические


факторы, описаны семейные случаи АН.
Анальгетическая нефропатия наблюдается чаще у женщин старше 40 лет,
страдающих мигренью или люмбалгиями. Для проявления нефротоксичности необходим
длительный многолетний прием анальгетиков, что и объясняет развитие АН у больных
старшего возраста.
А н а л ь г е т и ч е с к а я н е ф р о п а т и я к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я п о лиурией,
умеренным мочевым синдромом. В качестве раннего признака (еще в доклинической
стадии) рассматривается снижение относительной плотности мочи, обнаруживаемое у
всех больных. У 25 % отмечается нарушение ацидификации, а у 10 % — развитие явного
почечного канальцевого ацидоза (мышечная слабость, судороги, кальцификация
мозгового слоя почки, камни почек, остеодистрофия). Обычно больные предъявляют
жалобы на жажду и полиурию. Нередко именно неутолимая жажда и выраженная
полиурия заставляют больных с АН впервые обратиться к врачу.
Мочевой синдром представлен микрогематурией и умеренной протеинурией.
Увеличение гематурии и появление макрогематурии может быть вызвано сосочковым
некрозом, сопутствующей инфекцией мочевых путей. В то же время развитие стойкой
макрогематурии заставляет думать и о возможности уроэпителиальной карциномы.
Появление массивной протеинурии (более 3 г в сутки) указывает на тяжелое поражение
клубочков (обычно фокально-сегментарный гломерулосклероз) и является плохим
прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности скорого (через 1—2
года) развития терминальной почечной недостаточности (ТПН).
У 70 % больных АН выявляется абактериальная лейкоцитурия, у 30 % — мочевая
инфекция (чаще бессимптомная). Нередко отмечается рецидивирующая инфекция
мочевых путей. Часто выявляется гиперурикемия. Значительно чаще, чем при других
типах хронического ИН, развивается гипертония, которая иногда может приобретать
злокачественное течение. Гипертония может сочетаться с солевым истощением
(вследствие потери хлорида натрия с мочой).
По данным ряда исследователей, АН диагностируется у 80 % больных в стадии
ХПН, у 10 % — при ТПН. ХПН развивается постепенно и прогрессирует медленно.
Имеются указания на увеличение частоты и тяжести остеодистрофии у больных ХПН
при АН по сравнению с больными хроническим гломерулонефритом.
Высок риск развития злокачественных опухолей мочевых путей. Их находят у 10 %
пациентов, злоупотребляющих анальгетиками. Особенно часто встречаются опухоли
мочевого пузыря (50 %). Причиной развития уроэпителиальной карциномы считают
воздействие N-гидрооксилированных метаболитов фенацетина. Возможно, имеет значение
одновременное воздействие курения.
Учитывая широкое применение анальгетиков, часто встречающийся их
бесконтрольный прием, трудности диагностики АН на ранних стадиях болезни,
необходимо тщательно проводить расспрос больных, обращая особое внимание на
факторы риска (мигрень, люмбалгия, суставные боли) и возможное в связи с этим
злоупотребление анальгетиками. Снижение относительной плотности мочи и ее
ацидификации — самые ранние лабораторные признаки заболевания. Наличие при этом
мочевого синдрома позволяет заподозрить АН.
Отличительными особенностями АН являются сочетание стойкой асептической
лейкоцитурии с эпизодами почечной колики, сопровождаемой макрогематурией, при
отсутствии нефролитиаза, полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не
соответствующая тяжести ХПН. При УЗИ почек даже в стадиях далеко зашедшей ПН
может быть выявлена типичная картина гирлянд кальцифицированных сосочков вокруг
почечного синуса. Изменения сосочков варьируют от отека до дефектов различной степени
выраженности. Некротизированные сосочки могут остаться на месте и
кальцифицироваться или оторваться в паренхиму почки, проявляясь рентгенологически как
87

дефекты наполнения. Компьютерно-томографическое исследование без контраста


выявляет уменьшение размеров обеих почек в сочетании с неровными контурами или
кальцификацией сосочков. КТ — наиболее адекватный метод диагностического
исследования, поскольку позволяет определить наиболее патогномоничный признак
заболевания — кальцификацию почечных сосочков.
Биопсия почки малоинформативна и показана лишь при наличии признаков
поражения клубочков или сосудов. Важным диагностическим признаком, который может
быть обнаружен при цистоскопии, является характерная пигментация треугольника
мочевого пузыря. При биопсии слизистой оболочки этого участка обнаруживают
микроангиопатию.
Возможность поражения, кроме почек, других внутренних органов и систем,
многочисленность этих внепочечных поражений привели к формулировке понятия
«анальгетический синдром». Среди клинических признаков этого синдрома выделяют:
1) поражения желудочно-кишечного тракта (рецидивирующий стоматит, пептическая
язва желудка);
2) гематологические (железодефицитная, гемолитическая и макроцитарная анемии,
спленомегалия);
3) сердечно-сосудистые (гипертония, генерализованный атеросклероз с возможным
стенозом почечной артерии, периферических артерий, сосудов головного мозга, ИБС);
4) нервно-психические расстройства, отмечающиеся у 80—90 % больных и
проявляющиеся головной болью, мигренью, личностными нарушениями, психозами; при
этом часто отмечается злоупотребление слабительными, психотропными препаратами,
алкоголем, курением;
5) влияние на гонадную функцию (бесплодие), токсикоз беременных,
тератогенность(?);
6) пигментация кожных покровов больных (бледно-желтый цвет) вследствие
наличия в коже вещества, близкого к липофусцину, которая может усиливаться при
уремии и развитии сольтеряющего состояния;
7) преждевременное старение.
Нередко именно наличие какого-либо из признаков анальгетического синдрома в
сочетании с мочевым синдромом позволяет врачу заподозрить злоупотребление
анальгетиками.
Лечение больных АН должно начинаться с полного прекращения приема всех
анальгетиков, включая и условно «безопасные», а также НСПП. Проводимые
скрининговые анализы мочи у больных АН показывают, что более 85 % пациентов
прекращают прием лекарств, однако 10—15 % продолжают принимать их постоянно или
эпизодически. Необходим прием большого количества жидкости (не менее 2 л в день).
Показаны коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, раннее лечение
нарушений метаболизма кальция и фосфора.
Во всех ситуациях с наличием факторов риска лекарственного поражения почек
следует запретить прием анальгетических смесей. Больным, у которых ранее развивалась
ОПН после приема анальгетических смесей или НСПП, эти препараты назначать не
следует. В случае возникшей крайней необходимости назначения анальгетического средства
препаратом выбора может считаться парацетамол, обладающий наименьшей
нефротоксичностью.
Хронический ТИН может развиваться при лечении цисплатиной (в онкологической
практике).
Выраженной нефротоксичностью обладает циклоспорин А (ЦсА, сандиммун).
Различные лекарства могут вызывать выраженные канальцевые дисфункции,
нередко не сопровождающиеся морфологической картиной ТИН. При лечении
препаратами лития (психически больных и больных с диффузным токсическим зобом)
поражение почек проявляется почечным несахарным диабетом и канальцевым ацидозом
88

дистального типа, иногда и хроническим ТИН. Предполагается, что вызванный литием


синдром почечного несахарного диабета связан с накоплением лития в клетках
собирательных трубочек, где он взаимодействует с циклическим АМФ, что приводит к
ингибиции регуляции транспорта воды антидиуретическим гормоном.
К развитию почечного несахарного диабета могут приводить также амфотерицин В
и дифенилгидантоин.
Препараты, вызывающие гипокалиемию различными путями: длительно
применяемые слабительные; диуретики, действующие в толстой восходящей части петли
Генле (фуросемид, этакриновая кислота) или в начальной части дистальных канальцев
(тиазиды) — могут приводить и к развитию калийпенической нефропатии, которая
характеризуется снижением почечного кровотока и СКФ, а при длительной и тяжелой
гипокалиемии — хроническим ТИН, образованием кист в почечной ткани.
Вторую группу хронических лекарственных нефропатии составляют иммунные
гломерулонефриты, развивающиеся в исходе острого лекарственного (а также вакцинного,
сывороточного) нефрита или начинающиеся исподволь. Такое постепенное начало,
часто с развитием нефротического синдрома, характерно для нефритов, возникающих при
лечении препаратами золота, D-пеницилламином, препаратами ртути, висмута,
антидиабетическими сульфаниламидами, противосудорожными препаратами,
каптоприлом. При этом чаще возникает мембранозный нефрит, хотя возможны и более
тяжелые варианты с депозитами на базальных мембранах, но без ЦИК, что заставляет
предполагать местное их образование.
«Золотая нефропатия» может развиться не только при парентеральном, но и
пероральном лечении препаратами золота. Гистологически характеризуется различными
морфологическими вариантами (чаще развивается мембранозный нефрит, реже —
минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН), отличается благоприятным
естественным течением с полной нормализацией анализов мочи в среднем через 11 мес
после отмены препаратов золота. В связи с этим представляется сомнительной
целесообразность иммунодепрессивной терапии.
Лекарства могут индуцировать и другие поражения почек. Так, сульфаниламиды,
аллопуринол, триамтерен, фуросемид, соли кремния, гидроокись алюминия при
длительном применении могут привести к развитии нефролитиаза. Метизергид, бета-
блокаторы, бромокриптин могут индуцировать ретроперитонеальный фиброз.
Таким образом, большинство лекарств могут повреждать почки, любой препарат
потенциально нефротоксичен. Отрицательные лекарственные воздействия на почки
многообразны, одни и те же лекарства могут повреждать почки различными путями и
приводить к разнообразным структурно-функциональным повреждениям. Все же
каждому из них свойствен наиболее частый путь повреждения, знание которого
позволяет врачу более целенаправленно проводить профилактику почечных
лекарственных повреждений.
Для профилактики следует помнить и о факторах риска нефротоксичности. Врачу
необходимо помнить, что риск нефротоксического эффекта лекарства велик в старческом
возрасте, при обменных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, генерализованный
атеросклероз), хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, при алкоголизме и
наркомании, при хронических заболеваниях почек {особенно при снижении их функции) и после
трансплантации.
Профилактика лекарственной нефропатии заключается в опросе больных о
возникавших ранее усложнениях при приеме разных медикаментов и склонности к
аллергическим реакциям. Название плохо переносимых лекарств должно быть указанно на
заглавном листе истории болезни или амбулаторной карты.
Терапию лекарственных нефропатий проводят по единым принципам:
1. отмена и выведение препарата или его матаболитов (антидоты, гемосорбция,
гемодиализ);
89

2. воздействие на вызвавшую заболевание иммунопатологическую реакцию;


3. симптоматическое лечение возникших нарушений.
При появление первых признаков поражения почек необходимо срочно прекратить
прием вызвавшего ренальное изменения препарата. Если больной получал несколько
лекарств необходимо отменить всю медикаментозную терапию. Необходимо проводить
тщательный контроль за функциональным состоянием почек, для ранней диагностики
ОПН и, при необходимости, своевременного начала лечения энтеросорбцией, гемо- или
перетональным диализом.
В последние годы было показано, что введение в плазмоток верапамила или
дилтиазема уменьшает частоту и степень фунциональных нарушений почек, вызванных
ретгенноконтрастными веществами.
Патогенетическая терапия проводится с тероидными гармонами, хотя
целесообразность ГК терапии при остром интерстициальном нефрите оценивается
неоднозначно. Лечение медикаментозных гломерулонефритов с волчаночно-подобным
синдромами проводят общепринятыми при подобных заболеваниях методами.
Перенесшие острые медикаментозные нефропатии пациенты должны 3 года находиться
под наблюдением нефролога. В терминальной стадии хронических медикаментозных
поражений почек показана только симптоматическая терапия. В настоящее время при
хронических лекарственных поражениях с терминальной ХПН широко применяется
программный гемодиализ и пересадка почек.
90

Лекция 5. СТАРЧЕСКАЯ ПОЧКА

Патология стареющей почки формируется на фоне ее структурных и


функциональных инволютивных изменений. Интегральным показателем инволютивных
изменении стареющей почки является ее атрофия, выраженная в той или иной мере. Она
проявляется снижением массы и объема почки, выявляется уже макроскопически и более
ярко у мужчин. Поверхность почки при этом становится зернистой вследствие западения
ее участков, соответствующих запустевшим и склерозированным нефронам. При разрезе
отмечается уменьшение величины коркового слоя. При средней массе почек у молодых
людей 285 г масса их у людей старше 80 лет снижается в среднем до 210 г у женщин и до
180 г у мужчин. Инволютивные изменения «нормально» стареющей почки в самом общем
виде могут быть охарактеризованы как прогрессирующее накопление
соединительнотканных компонентов.
Можно сформулировать следующие характеристики старческой почки:
• артериолосклероз, гиалиноз клубочков, дистрофия канальцев, склероз интерстиция;
• повышение почечного сосудистого сопротивления;
• снижение ОПК преимущественно за счет кортикального слоя при относительно
сохранном медуллярном;
• снижение КФ;
• снижение канальцевого транспорта веществ;
• снижение осмотической концентрации и разведения мочи;
• нарушение гормональной регуляции процесса мочеобразования.
Тем не менее функциональных резервов старческой почки, несмотря на
уменьшение количества ее основных структурных элементов и снижение клубочковых и
канальцевых функций, в обычных условиях жизни бывает достаточно для поддержания
гомеостаза организма на физиологическом уровне, поскольку для пожилых и старых
людей характерны снижение массы тела и активности обменных процессов. Однако в
экстремальных условиях или даже близких к ним компенсаторных возможностей
стареющей почки бывает недостаточно и может развиться ПН различной степени
тяжести.
Характерной особенностью патологии почек у них является частое сочетание
различных заболеваний, например диабетического гломерулосклероза и пиелонефрита.
Почечная патология нередко протекает на фоне 3-5 заболеваний других органов и систем
(сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, суставов и т. п.). Все это существенно
изменяет клиническую картину того или иного заболевания почек, и, следовательно,
диагностика и лечение их часто связаны с большими трудностями.
Классическая картина различной патологии почек в старости встречается редко. В
большинстве случаев у людей пожилого и старческого возраста заболевания почек
протекают скрытно (латентно), с малой симптоматикой, а иногда вообще асимптомно.
Нередко первыми клиническими проявлениями патологии почек у таких больных
являются симптомы развивающейся почечной недостаточности. В то же время, несмотря
на малосимптомность и латентное течение, заболевания почек в этом возрасте приводят к
тяжелым последствиям, которые проявляются такими рано возникающими
осложнениями, как нарушения функции сердечно-сосудистой, нервной систем, печени и
других органов. Нередко они и являются непосредственной причиной неблагоприятного
исхода. Этому способствует и поздняя диагностика, а следовательно, и несвоевременно
начатое лечение.
Частота заболевания почек в популяции людей 60 лет и старше составляет около 6
%, а среди секционных случаев она возрастает почти на порядок — до 63,4 % — 64,4 %.
Особенностью патологии старческой почки является резко нарастающий в ее структуре
удельный вес ангионефросклероза и пиелонефрита, занимающих более 4/5 структурного
91

поля, а также частота сочетанных поражений почек, наблюдающихся более чем в 1/3
случаев. К особенностям патологии старческой почки следует отнести и значительную
частоту ОПН, достигающую у стационарных больных 6—9 %. Следует отметить
существенное возрастание за последние годы как клинически, так и по данным
прозекторских исследований сосудистых поражений почек, диабетического
гломерулосклероза и подагрических изменений почек, миеломной нефропатии.
Инфекции мочевых путей относятся к числу наиболее распространенных
заболеваний пожилых людей.
С возрастом частота инфекций мочевых путей закономерно увеличивается. Этому
способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени
присутствуют у каждого пожилого человека.
Благоприятным фоном для присоединения инфекции мочевыводящих путей
наряду с возрастным нарушением уродинамики (гипокинезия мочеточников, мочевого
пузыря) служит снижение иммунной реактивности, наличие сопутствующих заболеваний
таких, как мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы у мужчин, подагра,
сахарный диабет, опухоли, гипертоническая болезнь.
Рассматривают несколько форм воспалительного процесса или поэтапное деление
заболеваний:
• бессимптомная бактериурия;
• инфекция мочевых путей, цистит, простатит, уретрит;
• пиелонефрит;
• интерстициальный нефрит.

Бессимптомная бактериурия. Обычно — случайное обнаружение в моче


бактерий с числом колоний более 100 000/мл при отсутствии указаний на перенесенные в
прошлом заболевания почек и мочевыводящих путей.
Среди взрослого населения в возрасте от 16 до 65 лет бактериурия обнаружена у
4% здоровых женщин и в то же время у 0,5% мужчин, и у 15% мужчин и женщин
пожилого возраста, а в возрасте 65—80 лет и старше — у 20—25%. У больных, часто
пользующихся катетером, имеется 100-процентная бактериурия. Факторами риска
являются гипертрофия предстательной железы с обструкцией и воспаление
предстательной железы у мужчин. У мужчин и женщин бактериурия часто связана с
сахарным диабетом, встречается при уродствах развития почек (поликистоз, двойной
мочеточник) и гениталий, при болезни Альцгеймера, после перенесенного инсульта, при
выпадении матки. После климакса эстрогенная недостаточность ухудшает естественные
защитные механизмы, а у мужчин при патологии предстательной железы имеется
недостаток важных биологически активных субстратов, секретируемых предстательной
железой и снижающих бактериурию.
Чаще всего в моче определяется кишечная палочка (Е. coli) — у 80%. Прямая
кишка и влагалище являются резервуаром бактерий. При недержании мочи, кала
появляется наибольшая вероятность возникновения бактериурии.
У 90% пожилых и старых людей бактериурия сохраняется годами и протекает без
всяких симптомов. Часто имеется и лейкоцитурия, она сохраняется годами и часто без
всяких симптомов. У большинства больных жалоб нет, но если присоединяется инфекция
мочевыводящих путей (цистит, уретрит), возможны боль при мочеиспускании, временное
недержание мочи, частое мочеиспускание.
Стало общепринятым, что бессимптомная бактериурия у пожилых и старых людей
не требует антибактериального лечения. Назначение антибиотиков нередко дает
побочные эффекты (отрицательное действие на нервную систему, нефротоксический
эффект, развитие глухоты). Кроме того, развивается резистентная флора. Однако, если
предстоит операция на мочевыводящих путях, обязательно нужны антибиотики лицам
пожилого и старческого возраста с бессимптомной бактериурией. Чаще всего назначают
92

фторхинолоны, нитрофурановые препараты. При снижении функции почек дозы


препаратов уменьшают иногда в 3—5 раз и более.

Инфекция мочевых путей. К этому относятся воспалительные проявления


поражения мочевых путей без вовлечения почек. Среди этиологических факторов следует
отметить более частые грибковые воспалительные поражения. Возможно, это связано с
применением антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов,
иммунодепрессивных средств и с катетеризацией мочевого пузыря. Сахарный диабет
также предрасполагает к грибковому поражению.
Клиническая картина характеризуется учащенным, болезненным
мочеиспусканием. Часто лихорадка, ознобы, мочевой синдром: лейкоцитурия,
бактериурия. Возможны изменения крови: признаки воспаления. Инструментальное
исследование подтверждает интактность почек.
Диагностика инфекций мочевых путей полностью относится к компетенции врача.
Объем обследования пациентов, у которых выявлена инфекция мочевых путей:
• общее обследование органов брюшной полости таза, особое внимание обращают на
почки и мочевой пузырь; осмотр наружных половых органов; при необходимости
вагинальное и/или ректальное мануальное обследование;
• дополнительное обследование: по показаниям эхографии почек и мочевых путей;
затем при необходимости интравенозная пиелография.
Основные заболевания и состояния, обусловливающие инфекцию мочевых путей,
разделяются следующим образом:
I. Задержка мочи в мочевых путях после мочеиспускания (стаз) вследствие:
1) обструкции, в частности, при заболеваниях предстательной железы, камнях в
мочевых путях, врожденных отклонениях и нейрогенном мочевом пузыре;
2) неполного опорожнения, в частности, при синдроме ленивого мочевого пузыря,
нейрогенном мочевом пузыре, цистоцеле и дивертикулах;
3) обратного движения мочи в мочевых путях, в частности, при врожденной
патологии, рефлюксе и стенозе.
II. Источники инфекции в мочевых путях: дивертикулы мочевого пузыря, камни
мочевых путей, постоянный катетер.
III. Уменьшенная сопротивляемость, местная (в частности, после радиотерапии и
иногда у женщин после менопаузы из-за атрофии мукозы или субмукозы) или общая (в
частности, после лечения цитостатическими препаратами, при лейкемии и сахарном
диабете, в старости).
Старческий пиелонефрит. Второе место по частоте в структуре патологии
старческой почки, но, несомненно, первое по клинической и прогностической значимости
принадлежит пиелонефриту. Это заболевание является основной проблемой
гериатрической нефрологии. Его частота в общей популяции лиц старших возрастов
достигает, по данным разных авторов, 40— 45 %, на его долю приходится почти 80 %
случаев так называемой почечной смерти среди лиц этих возрастов. Пиелонефрит у
пожилых и старых людей, прогрессивно нарастает как у мужчин, так и у женщин по
десятилетиям жизни. Подобная динамика частоты пиелонефрита у этих людей
обусловливается накоплением с возрастом «факторов риска» развития заболевания,
указанных выше, касающихся практически всех известных сторон его патогенеза.
Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита в старческом возрасте являются
кишечная и синегнойная палочки, энтерококки и протей, другие возбудители встречаются
значительно реже. Примерно у каждого 5-го больного выявляются микробные ассоциации
с наиболее частым сочетанием кишечной палочки и энтерококков. В течение болезни
нередко наблюдается смена возбудителя, последним, как правило, оказывается протей
или синегнойная палочка.
О трудностях диагностики пиелонефрита свидетельствует частое расхождение
93

клинического и патологоанатомического диагнозов. Клиницисты не диагностируют его


примерно в 13 % случаев и допускают гипердиагностику в 10 % случаев. Не
диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин 7-го десятилетия жизни, особенно
отягощенных онкологической патологией, гипердиагностируется чаще у женщин 8-го и
особенно 9-го десятилетия жизни. В последнем случае этому, видимо, способствует
трудность адекватной оценки анализов мочи.
Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от
общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает
выраженность общедистрофических процессов, старческая, или обусловленная
патологией, кахексия. На фоне кахексии клиническая картина даже гнойного и
апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться только
незначительными изменениями в анализах мочи. У пожилых нередко отмечается
проявление характерного интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно
с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени,
нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи. Указанная симптоматика
нередко является поводом для обращения к врачу. При появлении у пожилых пациентов
мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения следует иметь
также в виду и возможность развития инфекции, прежде всего мочевыводящих путей.
Иногда у пожилых на фоне обострения хронического пиелонефрита развивается
нормохромная анемия без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это, как правило,
направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания. Наряду с
этим обострение хронического пиелонефрита у пожилых может протекать и в
классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой
лихорадкой и снижением функции почек.
Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными
бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения
острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у пожилых может иногда
проявляться только выраженной артериальной гипотензией, а у больных с исходной
гипертензией - нормализацией АД.
Антибактериальная терапия инфекций мочевых путей
• При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных
пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (печени и почек), что
может сопровождаться появлением токсических явлений даже при применении
терапевтических доз антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные
препараты нежелательны у больных пожилого возраста, так как риск развития
нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения (таблица 5). Кроме
того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с
бактериостатическим действием (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол,
линкомицин) из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития
суперинфекции.
Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое
максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, являющихся
возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом
подходе определяющим, является локализация характер (острая или хроническая) и место
возникновения инфекции (внебольничная или госпитальная). Выделяют средства выбора,
или средства 1-го ряда, и альтернативные средства (табл. 2).
При получении результатов бактериологического исследования возможна коррекция
терапии. Тактика целенаправленной терапии представлена в таблице 7.
У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть
минимальными с целью снижения риска развития осложнений. В некоторых случаях
возможен более короткий курс лечения обострения хронического пиелонефрита (2-3 дня
после нормализации температуры).
94

Оценка клинического эффекта антибактериальной терапии проводится в течение


48-72 часов лечения. При отсутствии клинического эффекта в эти сроки (снижение
температуры и интоксикации) следует пересмотреть терапию. Полный клинический
эффект препарата подразумевает сочетание клинического излечения с эрадикацией
бактерий из мочи. У больных пожилого возраста считается достаточным только
клиническое излечение (в сочетании с прекращением бактериурии).
Таблица 1. Антибактериальные средства, применение которых нежелательно больным
пожилого возраста
Препараты Нежелательные явления
Аминогликозиды Нефротоксичность, вестибулярные и слуховые
нарушения, нейротоксичность
Полимиксины Нефротоксичность
Тетрациклины Нефротоксичность при сниженной функции почек
Карбоксипенициллиныл Дисфункция тромбоцитов (кровотечения)
Гипернатриемия (задержка жидкости, прогрессирование
сердечной недостаточности) Гипокалиемия (аритмии)
Нитрофураны Высокая токсичность при сниженной функции почек
Хлорамфеникол Угнетение функции костного мозга
Карбенициллин, тикарциллин
В пожилом возрасте первостепенное значение в профилактике рецидивов и
повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой
режим -1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца),
применение фитотерапии. У пожилых больных профилактическое применение
антибактериальных препаратов нецелесообразно, учитывая тот факт, что польза такого
лечения не доказана и сомнительна, а потенциальный риск осложнений (в том числе
бактериальной или грибковой суперинфекции) достаточно высок.
Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у
больных пожилого возраста
Диагноз Дополнительные Средства выбора Альтернативные
данные средства
Пиелонефрит Амбулаторные Аминопенициллины1) Триметоприм 100 мг
Острый больные Ко-тримоксазол 480 мг х 2 х2
неосложненный Цефалоспорины II
внутрь2)
Защищенные
аминопенициллин ы3)
Острый Обструкция, азотемия, Цефалоспорины II в/в4) Фторхинолоны
осложненный катетер, сахарный Защищенные аминопенициллины 3) Цефалоспорины III в/в6)
диабет, камни,
аденома
Хронический Амбулаторные Цефалоспорины II вн. 4) Цефалоспорины
больные Защищенные аминопенициллины 3) III внутрь7)
Фторхинолоны
внутрь5)
95

Хронический Стационарные Цефалоспорины III в/в6) Фторхинолоны 5)


больные, отделения Антисинегнойные
общего профиля пенициллины8)±
аминогликозиды9)
Цефалоспорины IV10)
Азтреонам в/в 1г хЗ
Карбапенемы11)
Хронический Отделения Цефалоспорины III-IV с Фторхинолоны '
интенсивной антисинегноинои активностью Азтреонам в/в 1г хЗ
терапии Антисинегнойные
пенициллины8)
аминогликозиды 9)
Защищенные
антисинегнойные
пенициллины13)
Карбапенемы 11)
Цистит При отсутствии Ко-тримоксазол 480 мг х 2 Триметоприм 100 мгх2
Острый других заболеваний Аминопенициллины1) Фторхинолоны
мочеполовой внутрь 5)
системы Цефалоспорины II
внутрь 2)
Простатит При исключении Ко-тримоксазол 960 мг х 2 Доксициклин внутрь
Острый гонококков и 100 мгх 1
атипичных Фторхинолоны
возбудителей внутрь 5)

Примечания к таблице 2.
1) Ампициллин внутрь 0,5 г с интервалом 6 часов Амоксициллин внутрь 0,5 г с интервалом 8 часов
2) Цефуроксим аксетил 0,25 г с интервалом 12 часов Цефаклор 0,25 г с интервалом 8 часов
3) Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г с интервалом 8 часов; в/в 1,2 г с интервалом 8-12 часов
Ампициллин/сульбактам в/в 0,75 г с интервалом 6 часов Сультамициллин внутрь 0,375 г с интервалом 12
часов
4) Цефуроксим в/в 0,75 г с интервалом 8 часов Цефамандол в/в 0,5-1 г с интервалом 6 часов Цефокситин в/в 1
г с интервалом 6 часов Цефотетан в/в 1 г с интервалом 12 часов
5) Ципрофлоксацин внутрь 0,25 г с интервалом 12 часов; в/в 0,1-0,2 г с интервалом 12 часов Офлоксацин
внутрь или в/в 0,2 г с интервалом 12 часов Пефлоксацин внутрь или в/в 0,4 г с интервалом 12 часов
Норфлоксацин внутрь 0,4 г с интервалом 12 часов
6) Цефотаксим в/в 1 г с интервалом 8-12 часов Цефтриаксон в/в 1 г с интервалом 12 часов
7) Цефиксим внутрь 0,2 г с интервалом 12 часов Цефтибутен 0,4 г с интервалом 24 часа Цефподоксим
проксетил внутрь 0,2 г с интервалом 12 часов
8) Тикарциллин в/в 3 г с интервалом 6-8 часов Пиперациллин в/в 2 г с интервалом 6-8 часов Азлоциллин в/в 2
г с интервалом 6 часов
9) Гентамицин в/в 2-3 мг/кг в сутки с интервалом 24 часа Тобрамицин в/в 2-3 мг/кг в сутки с интервалом 24
часа Нетилмицин в/в 2-3 мг/кг в сутки с интервалом 24 часа Амикацин в/в 15 мг/кг в сутки с интервалом 12-
24 часа
10) Цефепим в/в 1 г с интервалом 12 часов Цефпиром в/в 1 г с интервалом 12 часов
11) Имипенем в/в 0,5-1 г с интервалом 8 часов Меропенем в/в 0,5-1 г с интервалом 8 часов
12) Цефтазидим в/в 1-2 г с интервалом 8 часов Цефоперазон в/в 2-3 г с интервалом 8 часов Цефепим 1-2 г с
интервалом 12 часов
Цефпиром 1-2 г с интервалом 12 часов
13) Тикарциллин/клавулановая кислота в/в 3,1 г с интервалом 6-8 часов Пиперациллин/тазобактам в/в 2,25 г с
интервалом 6-8 часов
96

Таблица 3. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

Заболевания Длительность терапии (дни)


Цистит острый неосложненный * 3

Простатит острый 14

Простатит хронический 30**

Пиелонефрит острый 14***

Пиелонефрит хронический - обострение 14 ****

Паранефральный абсцесс J4 *****

Уросепсис, пиелонефрит + бактериемия 14-21


* При осложненных инфекциях короткие курсы терапии часто сопровождаются рецидивированием;
целесообразно продление терапии до 5-7 дней.
** У пожилых желательны более короткие курсы терапии - до стихания клинической симптоматики.
*** У пожилых возможны более короткие курсы - 7-10 дней (2-3 дня после нормализации температуры,
исчезновение интоксикации, лейкоцитоза); необходимое условие прекращения терапии - прекращение
истинной бактеоимэии.
**** У пожилых не следует стремиться к полной эрадикации возбудителя из мочи. Критерием
прекращения терапии является ликвидация основных симптомов обострения (лихорадка, интоксикация,
дизурия, лейкоцитоз) и прекращение истинной бактериурии (количество бактерий в 1 мл мочи ? 104 при
грамотрицательной бактериурии и ? 103 при стафилококковой бактериурии.
***** При наличии бактериемии и в случае стафилококковой инфекции возможно увеличение длительности
терапии до 3 недель.
Гломерулонефрит. Частота ГН у людей моложе и старше 60 вполне сопоставима.
Существенные различия в частоте ГН в этих популяциях населения отсутствуют.
Появляются данные о нарастании частоты васкулитов и БПГН у людей в возрасте
70 лет и старше и учащение мембранозной нефропатии.
Лечение ГН у людей старших возрастов принципиально по своим подходам не
отличается от такового у людей молодых.
Интерстициальный нефрит (ИН).
Острый ИН у пожилых людей редко бывает идиопатическим, как правило, его
природа оказывается лекарственной, метаболической, реже — инфекционной. Нередко
эти причины оказываются взаимозависимыми. Среди лекарств наиболее часто вызывают
острый ИН антибиотики, особенно пенициллиновой группы и ингибиторы АПФ.
Последняя группа препаратов приобретает все большее значение как в связи с
нарастающей частотой их назначения, так и в связи с особенностями их влияния на
почечную гемодинамику. Острая гиперурикемия, гиперкальциемия, гипокалиемия
являются наиболее частыми метаболическими причинами этого заболевания. Среди
инфекционных причин обращают на себя внимание кишечные инфекции, в частности
сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, реже отмечаются цитомегаловирусная
инфекция, риккетсиозы, микоплазмоз.
Острый ИН у пожилых в половине случаев проявляется ОПН, в 15 % случаев при
этом может наблюдаться «классическая» аллергическая триада — лихорадка, кожная
сыпь, как правило, макуллезно-папулезная, и артралгии. Подобная клиническая картина в
первую очередь характерна для больных, леченных антибиотиками пенициллинового
ряда, особенно метициллином, когда она почти в 100 % случаев обогащается еще и
эозинофилией. Лечение рифампицином наряду с ОПН может сопровождаться
фланковыми болями, гемолизом и тромбоцитопенией. В более легких случаях
наблюдается изолированный мочевой синдром с преобладанием эритроцитурии или
протеинурии (не превышающей обычно 2 г/сут). Возможен гиперхлоремический ацидоз.
Симптомы лекарственного острого ИН возникают обычно через 10 дней от начала
лечения. Отмена препарата и назначение преднизолона в дозе 40—60 мг в сутки обычно
97

оказываются эффективными.
Среди причин хронического ИН у пожилых людей большую роль играют
длительное применение анальгетиков, НПВС, лечение противоопухолевыми (цисплатина,
нитрозомочевина), мочегонными средствами (этакриновая кислота, тиазиды, фуросемид),
антиконвульсантами, антагонистами Н2-рецепторов, аллопуринолом. У многих из этих
препаратов, особенно у аллопуринола, отмечается отчетливый дозозависимый эффект.
Рентгено- и радиотерапия опухолей, обструктивно-рефлкюсное состояние мочевого
тракта, подагра, саркоидоз, миелома и лимфома, синдром Шегрена, первичный
биллиарный цирроз печени также могут сопровождаться развитием хронического ИН.
Симптомы заболевания появляются обычно спустя время от начала действия
фактора, иногда месяцы, характеризуются различной выраженности мочевым синдромом,
примерно у 15 % больных возможно формирование нефротического синдрома, у части
больных формируется ХПН. Артериальная гипертония наблюдается относительно редко,
примерно в 10 % случаев.
Лечение хронического ИН у пожилых представляет определенные трудности,
связанные прежде всего с возможностями воздействия на инициирующий заболевание
фактор.

Сосудистые поражения почек. Первое место по частоте выявляемых изменений


почек у престарелых людей занимают сосудистые поражения. Последние годы в качестве
отдельной самостоятельной группы заболевания выделена «ишемическая нефропатия».
Ишемическая нефропатия (ишемическая болезнь почек, сосудистая
нефропатия) - это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек,
развившаяся вследствие первичного поражения почечных сосудов различного
диаметра с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением
почечного кровотока, приводящим к снижению фильтрационной функции и
прогрессирующему нефросклерозу. Сосудистые поражения почек рассматривались ранее
как отдельные варианты врожденных или приобретенных аномалий почечных сосудов,
среди которых отдельно выделялась описанная впервые Н. Goldblatt с соавторами в
1934 г. реноваскулярная гипертония, характеризующаяся развитием стеноза почечной
артерии одной из почек. В то же время к концу 80-х годов прошлого столетия был
накоплен клинический опыт, свидетельствующий о частом развитии у лиц
преимущественно пожилого и старческого возраста с выраженными проявлениями
атеросклероза и ранее не имевших заболеваний почек, терминальной почечной
недостаточности (ТПН). Термин впервые был введен H.R. Jacobson в 1988 г. и
интерпретировался им как "глобальная двусторонняя ишемия почек". Ведущими
клиническими признаками, на основании которых констатировалась ишемическая
нефропатия, были:
 ТПН, развившаяся у лиц, не имевших клинических проявлений поражения почек
 протеинурия минимальная или отсутствует, скудный мочевой синдром;
• возраст более 60 лет;
• наличие генерализованного атеросклероза;
• частое развитие артериальной гипертонии.
В настоящее время доказано, что ишемическая нефропатия достаточно широко
распространена, хотя часто остается не диагностированной прижизненно.
Общепризнанной утвержденной современной классификации ишемических
болезней почек в настоящее время не существует. Чаще ишемическую
нефропатию классифицируют по 2 критериям:
1) скорости прогрессирования почечной недостаточности, выделяя острую
(быстропрогрессирующую) и хроническую;
2) локализации поражения почечных артерий (артерии почек крупного,
среднего и мелкого калибра).
98

В качестве причины ишемической болезни почек признается атеросклероз.

Повреждение почек при атеросклеротическом варианте ишемической


нефропатии схематически можно представить следующим образом.
Гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия,
инфекции, аутоиммунные процессы

Атеросклероз
Брюшная аорта Стеноз почечной артерии

Эмболия кристаллами холестерина Ишемия почки

Ишемическая нефропатия

Повреждение почек при ишемической нефропатии

Атеросклеротический процесс, повреждающий почечные артерии, локализуется


преимущественно в почечных артериях большого калибра - в 60-97% в устье или
проксимальной трети главных почечных артерий или реже (15- 20%) в междолевых
артериях почки. Выраженность атеросклеротического поражения почечных артерий
определяет клинический вариант ишемической нефропатии. При практически полной
обструкции артерий развивается острая почечная недостаточность (ОПН) с фактическим
прекращением кровоснабжения почек. При частичной обструкции сосудов за счет
развивающихся коллатералей от поясничной, уретральной и супраренальной артерий
кровоснабжение почек частично восстанавливается и ишемическая нефропатия
прогрессирует не так быстро. В зависимости от выраженности коллатерального
кровоснабжения почек темп снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) за
год может колебаться от 1 до 16 мл/мин, составляя в среднем 4 мл/мин. Важно иметь в
виду при этом, что при частичном стенозе главных почечных артерий гипоперфузию
почки может усилить проводимая массивная гипотензивная терапия (особенно
применение ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II). В этих
условиях длительно существующая ишемия органа активирует вазоконстрикторные
гормоны, в том числе ангиотензин II, эндотелины и тромбоксан, способствуя
внутриклеточному накоплению ионов Са, дисфункции эндотелия и клеток мезангия,
образованию свободных радикалов, что в совокупности, как правило, приводит к
гибели функционирующих нефронов и последующему необратимому повреждению
паренхимы почки. Доказано, что при применении ингибиторов АПФ или блокаторов
рецепторов при ишемической нефропатии частота развития ОПН достигала 57%.
Однако быстрая отмена препаратов приводила к восстановлению исходного
состояния почечных функций.
Атеросклеротическое поражение брюшной аорты с распадом в ней
атеросклеротических бляшек является причиной развития ишемической болезни почек
вследствие эмболизации кристаллами холестерина. Причиной эмболизации могут быть
также изъязвления атероматозных бляшек или последствия хирургических
вмешательств и на крупных сосудах (операции или катетеризация аорты, сосудов нижних
конечностей и др.). Эмболия кристаллами холестерина явилась причиной смерти 25-
99

30% больных через 6 месяцев после катетеризации коронарных артерий или


проведения аортографии. Чаще всего эмболы из кристаллов холестерина не полностью
перекрывают сосуд. Однако развившаяся в ответ на эмболизацию воспалительная реакция
с инфильтрацией стенки сосуда макрофагами, гранулоцитами, эозинофилами
способствует развитию фиброза интимы сосудов, который вызывает неровность
просвета сосуда и дополнительное его сужение, что усиливает степень стеноза. Важное
значение имеет распространение воспалительной реакции с сосудистого русла на
почечную паренхиму, что в значительной степени определяет своеобразие клинической
картины поражения почек при этой патологии.
Повреждение артерий почек малого калибра - внутридольковых артерий или
приносящих артериол - чаще всего развивается вследствие множественных тромбозов
и/или внутрисосудистой коагуляции. Большую роль в генезе этого вида поражения играют
антифосфолипидные антитела. Этот вариант поражения свойственен преимущественно
системным заболеваниям (системной склеродермии, узелковому периартерииту),
тромботической микроангиопатии, антифосфолипидному синдрому и др.
Различают три основных клинических варианта течения ишемической нефропатии:
• острая почечная недостаточность;
• быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
• торпидная (вялотекущая) хроническая почечная недостаточность.
Два патогенетических механизма лежат в основе развития острой почечной
недостаточности (ОПН) при ишемической нефропатии:
1. внезапная окклюзия обеих почечных артерий или окклюзия почечной артерии
единственной почки;
2. снижение постстенотической перфузии у больных с тяжелым билатеральным
стенозом или с выраженным стенозом почечной артерии единственной почки в
ответ на массивную гипотензивную терапию.
Внезапная окклюзия почечных артерий, как правило, возникает на фоне уже
имеющегося выраженного стеноза артерий. Дополнительные факторы также, как
тромбоз, эмболизация, абдоминальная травма, реже эмболия кристаллами
холестерина, могут вызвать полное перекрытие просвета артерий.
Клиническими признаками внезапной окклюзии почечных артерий являются:
острый подъем артериального давления, лейкоцитоз, лихорадка, подъем
трансаминаз, микрогематурия или реже макрогематурия, интенсивная боль в области
почек или спине.
Усиление гипотензивной терапии больным с исходным стенозом почечных артерий
или дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов
(особенно индометацина), антибиотиков вызывает развитие ОПН часто на фоне уже
имеющейся хронической почечной недостаточности. Течение ОПН, как правило,
малосимптомное. Наблюдается нарастание лабораторных проявлений почечной
недостаточности при усилении гипотензивной терапии или дополнительном назначении
вышеприведенных лекарственных препаратов и их уменьшение при отмене препаратов.
Эмболизация кристаллами холестерина - основная причина развития
быстропрогрессирующей почечной недостаточности при ишемической нефропатии.
Клинические проявления этой формы ишемической нефропатии напоминают картину
системного васкулита. В патологический процесс, кроме почек, вовлекаются кожа,
нервная система, желудочно-кишечный тракт. Имеются универсальные клинические и
лабораторные признаки воспаления, представленные в таблице.
100

Таблица 3. Клинические и лабораторные признаки быстропрогрессирующей почечной


недостаточности при ишемической нефропатии

Клинические признаки Лабораторные признаки


Поражение почек:

 быстрый подъем креатинина крови


 повышение АД

Поражение кожи:  Высокая СОЭ


 Лейкоцитоз
 сетчатое ливедо  Повышение С-реактивного белка
 цианоз  Эозинофилия
 некроз пальцев стоп  Снижение комплемента
 узловатая эритема  Повышение трансаминаз
 Протеинурия может быть >3 г/сут
Поражение нервной системы:  Микро гематурия
 парестезии  Эозинофилурия
 параличи

Поражение желудочно-кишечного тракта:


 боль, тошнота, рвота
 желудочно-кишечные кровотечения

Эмболизация кристаллами холестерина подтверждается обнаружением


кристаллов в биоптатах кожи, мышц, многих внутренних органов, - в первую очередь,
почек, а также в печени, поджелудочной железе и других органах.
Торпидная (вялотекущая) почечная недостаточность - самый распространенный
клинический вариант ишемической нефропатии. Стеноз почечных артерий как причина
почечной недостаточности клинически, как правило, не выявляется, хотя систолический
и/или диастолический шум в проекции почечных артерий выслушиваются достаточно
часто. Как правило, эта клиническая форма диагностируется лишь при проведении
специальных функциональных исследований сосудов (при артериографических
исследованиях, использовании дуплексной ультрасонографии и т.д.) или при аутопсии.

Учитывая, что часто течение ишемической нефропатии протекает с наличием


малых симптомов или бессимптомно, необходимо при выявлении признаков почечной
недостаточности у пожилого больного с отсутствующим почечным анамнезом
предположить наличие этой патологии. Диагноз ишемической нефропатии следует
предполагать у больных:

• при необъяснимом повышении креатинина у пожилого человека с минимальными


изменениями в моче;
• при значимом (более 30-40% от исходных значений) повышении креатинина или
развитии ОПН после назначения ингибиторов АПФ;
• при развитии отека легких у больного с плохо контролируемой АГ и ХПН;
• при прогрессирующей азотемии у больного с подтвержденной реноваскулярной
гипертензией;
• при наличии рефрактерной АГ;
• при развитии АГ и азотемии у больного с трансплантированной почкой;
• при выявлении прогрессирующей азотемии у больного с экстраренальными
101

сосудистыми поражениями (коронарных артерий, сосудов мозга, нижних


конечностей, аневризмы брюшной аорты и т. д.);
• при наличии шумов в проекции почечных артерий;
• при длительном анамнезе курения.
При наличии клинических проявлений ишемической нефропатии или
вышеприведенных клинических ситуаций, при которых высок риск развития данной
патологии, для уточнения диагноза и выработки тактики лечебных мероприятий
необходимо проведение подтверждающих диагноз инструментальных исследований.
К числу таких исследований относят: дуплексную ультрасонографию,
радиоизотопную ренографию с введением каптоприла, ядерно-магнитный резонанс
(ЯМР). Отсутствие кровотока в почках или резкое его снижение (по данным
ренографии с технецием 99-DTPA или ЯМР) свидетельствуют в пользу выраженного
стеноза или полной окклюзии почечных артерий. Чувствительность и специфичность
этих методов составляет от 83 до 100%. При стенозе почечных артерий, превышающем
50%, специфичность их колеблется в пределах 92-98%. Диагностировать сосудистое
поражение почек можно также с помощью радиоизотопной ренографии при введении
ингибитора АПФ - каптоприла. С этой целью больному проводят радиоизотопное
ренографическое исследование дважды: сначала исходное, а затем повторное через 40-60
минут после приема 50 мг каптоприла. Резкое замедление секреторного и экскреторного
сегмента ренограмм свидетельствует в пользу наличия стеноза почечной артерии. В
последние годы широкое распространение для диагностики ишемической нефропатии
получил метод спиральной компьютерной ангиографии.
В качестве диагностического теста большое значение придают исследованию
динамики креатинина крови (или СКФ) в ответ на назначение ингибитора АПФ -
каптоприла. Возрастание значений креатинина крови более чем на 30-40% от исходных
значений с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу наличия
ишемического поражения почек.

В виду того, что ишемическая нефропатия клинически проявляется уже в


стадию выраженной, быстропрогрессирующей или терминальной почечной
недостаточности, лечебные мероприятия предусматривают, в первую очередь,
использование экстракорпоральных методов очищения крови - хронического
гемодиализа. Одновременно следует обсуждать целесообразность и возможность
хирургического лечения - реваскуляризации почек. В настоящее время достигнут
прогресс в хирургическом лечении стенозов почечных артерий. Сообщается об
успешном использовании баллонной ангиопластики и об успехе новых технологических
подходов к хирургической коррекции стенозов - установке стентов.
При умеренно выраженной почечной недостаточности консервативные
мероприятия направлены на торможение прогрессирования почечной недостаточности.
При выявлении двустороннего стеноза почечных артерий используют препараты,
тормозящие как прогрессирование атеросклероза, так и прогрессирование почечной
недостаточности. Среди лекарственных средств, воздействующих на оба эти процесса,
ведущее место занимают гиполипидемические препараты. Препаратами выбора
являются статины: симвастатин (зокор), ловастатин (мевакор), правастатин (липостат),
флювастатин (лескол), аторвастатин (липримар) и др. Спорным и невыясненным остается
вопрос о целесообразности использования антикоагулянтов и антиагрегантов. Это связано
с тем, что пока лишь в процессе испытаний находятся препараты, тормозящие
образование атеросклеротической бляшки (антагонисты рецепторов гликопротеинов
IIb/IIIa) и нет препаратов, способных тормозить процесс ее изъязвления. В то же время и в
эксперименте, и в клинике получены убедительные данные о неэффективности
антиагрегантов - аспирина и тиклопидина. Эти препараты не способны тормозить
активацию тромбоцитов, вызванную атеросклеротическим процессом. Важно иметь в
виду, что при наличии двустороннего стеноза почечных артерий не рекомендовано
102

использование сильных гипотензивных препаратов в виду опасности резкого снижения


кровоснабжения почек в постстенотической области, что усилит ишемическое
повреждение органа.
При эмболизации кристаллами холестерина в ранней стадии используют
введение малых доз допамина. При наличии артериальной гипертензии показана
антигипертензивная терапия с целью коррекции АД. Хорошие результаты достигнуты при
сочетанном использовании ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Имеются
отдельные сообщения о попытках лечения этой формы ишемической нефропатии
высокими дозами преднизолона.
При выявлении процессов внутрисосудистой коагуляции показано использование
плазмафереза.
Прогноз больных с ишемической нефропатией определяет степень
выраженности почечной недостаточности и возможность ее обратимости после
реваскуляризации. Возможность обратимости почечной недостаточности
рассматривается как реальная.

• при размере почек >9-9,5 см;


• при отсутствии в биоптате почек диффузного гломерулосклероза;
• при проходимости почечной артерии дистальнее стеноза;
• при выявлении кровотока в почках, по данным в/в пиелографии и ренографии;
• при значениях креатинина крови <4 мг/дл.
Таким образом, ишемическая нефропатия представляет собой группу
заболеваний с единым патогенезом, но весьма разнообразную по своим клиническим
проявлениям. Прогноз заболевания пока остается тяжелым. Однако использование
современной консервативной терапии, направленной на коррекцию артериальной
гипертонии и торможение почечной недостаточности, и активное внедрение новых
технологий внутрисосудистых вмешательств дают возможность предполагать в
ближайшее время значимое улучшение выживаемости больных с этой тяжелой
патологией.
Острая почечная недостаточность (ОПН) занимает особое место в структуре
патологии почек у лиц пожилого и старческого возраста, как и в гериатрической клинике
в целом.
Хорошо известны различия между частотой ОПН в популяциях молодых и старых
людей, достигающие порядковых величин, — в популяции людей в возрасте 15—39 лет
20 случаев на миллион в год, в популяции же людей 65 и старше лет — 228 случаев.
Среди умерших больных в многопрофильных больницах частота ОПН составляет в
среднем 7—9 %, что ставит ее в ряд весьма актуальных клинических проблем. У мужчин
развитие этого синдрома наблюдается несколько чаще, чем у женщин; около 70 % его
приходится на людей старше 70 лет.
Причины ОПН у престарелых людей весьма разнообразны, однако, как и у
молодых людей, среди них могут быть выделены ведущие к преренальной ОПН
(процессы, ведущие прежде всего к снижению перфузии почек), к ренальной (прежде
всего БПГН, идиопатический или возникший в рамках системных заболеваний и острый
ИН), к постренальной (обструктивные процессы в канальцах почек и мочевых путях).
В большинстве случаев (более чем в 80 %) ОПН у престарелых людей
обусловливается преренальными механизмами, связанными с уменьшением
внутрисосудистого объема и сердечного выброса, с недостаточностью тканевой перфузии
и низким центральным давлением. Известно также влияние на секрецию АДГ или
экскрецию свободной воды лекарственных препаратов, назначаемых преимущественно
пожилым людям, — парацетамола, индоцида, тегретола, амитриптилина, барбитуратов.
Часто пожилым людям рекомендуются диетические ограничения натрия.
Акцентуация внимания на необходимости тщательного контроля за водно-
103

электролитным гомеостазом у людей преклонного возраста важна прежде всего потому,


что, как показывает опыт, его нарушения встречаются в клинической практике весьма
часто, влекут за собой нарушения циркуляторного гомеостаза, нередко с трудно
контролируемой гипотонией, другие клинические проявления, которые нередко ставят
клиницистов перед большими дифференциально-диагностическими трудностями.
Симптомы электролитных нарушений, прежде всего дисбаланса натрия, относятся
преимущественно к разряду неврологических, что обусловлено или отеком мозга за счет
набухания его клеток при гипонатриемии, или, наоборот, дегидратацией клеток мозга при
гипернатриемии. Это зачастую ведет к неправильной оценке состояния пожилых людей с
исходно имеющейся неврологической симптоматикой и соответственно к неадекватной
терапевтической тактике, усугубляющей имеющиеся нарушения. Сонливость,
спутанность сознания, головная боль, мышечные спазмы, судороги, развитие гемипарезов
и комы характеризуют углубляющуюся гипонатриемию, а апатия, раздражительность,
прогрессирующая мышечная ригидность, тремор, гиперрефлексия, атаксия, судороги,
угнетение сознания и кома — гипернатриемию. Однако эту симптоматику необходимо
дифференцировать в первую очередь от нарушений сосудистого генеза.
У пожилых и старых людей активная дегидратационная терапия, чаще связанная с
лечением острых нарушений мозгового кровообращения или острой сердечной
недостаточности, особенно легко вызывает гиперосмолярные синдромы с олигурией и
нарастающей азотемией, при этом олигурия нередко трактуется как показание к
продолжению настойчивой диуретической терапии, что может вести к резкому снижению
объема внеклеточной жидкости, сужению периферических сосудов и вторичной
циркуляторной недостаточности с признаками уже многоорганной недостаточности, в
том числе печеночной.
В генезе нарушений циркуляторного гомеостаза, ведущего к развитию ОПН у
людей преклонного возраста, важное место принадлежит и ДВС-синдрому,
предрасположенность к развитию которого часто обусловлена особенностями старческой
патологии. Этот синдром нарушения циркуляторного гомеостаза выявляется при
генерализованных инфекциях, как правило, с грамотрицательной флорой,
злокачественных опухолях паренхиматозных органов, всех видах шока, травматических
хирургических вмешательствах, терминальных состояниях. В этих случаях ОПН является,
как правило, лишь одним из проявлений многоорганной недостаточности.
Лечение ОПН у престарелых больных — крайне трудная задача. Являясь чаще
всего лишь составным элементом сложной многоорганной патологии, в том числе
нередко и с многоорганной недостаточностью, в плане терапии она требует практически
всегда индивидуального подхода, особенно при коррекции объемов жидкостей в
организме.
При лечении этих больных гемодиализом также возникают трудности,
обусловленные прежде всего нестабильностью гемодинамики, тенденцией к гипотонии
или сердечной недостаточности.
Прогноз ОПН у людей старших возрастов в целом представляется более тяжелым,
чем у молодых людей. Хотя полного согласия в том, что возраст является независимым
фактором, определяющим смертность больных при этой патологии, пока нет,
многофакторный анализ указывает на существенное его влияние на летальность.
Летальность при ОПН среди пожилых людей колеблется, по данным разных
авторов, от 27 % до 68 %.
Анализируя эти данные, следует иметь в виду отчетливые различия в частоте
смертей больных, страдающих преренальной формой ОПН (в среднем 35 %) и
страдающих острым тубулярным некрозом (как правило, выше 60 %).
Факторами, прямо влияющими на летальность пожилых больных с ОПН,
являются:
 наличие полиорганной недостаточности;
104

 необходимость искусственной вентиляции легких;


 олигурия;
 степень белкового катаболизма;
 гипотензия;
 повышение лактата сыворотки.
Наиболее частыми причинами смерти этих больных становятся сепсис с
септическим шоком и многоорганная недостаточность, а также кровотечения.
Представление о том, что исход ОПН может быть улучшен с помощью более
раннего или более интенсивного гемодиализа, обеспечивающего уровень азота мочевины
в пределах 80— 100 мг/дл (29—36 ммоль/л), сейчас подвергается сомнению.
Проведенный метаанализ не позволил подтвердить существенную значимость
профилактического или интенсивного диализа. Более того, в этих случаях не
исключаются возможность усугубления повреждения почек и отсрочка восстановления их
функций.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Несмотря на успехи
клинической медицины в целом и нефрологии в частности, частота ХПН растет. Это
связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в
общей популяции населения, причем это увеличение происходит темпами,
опережающими рост общей популяции.
Важнейшей характеристикой ХПН у людей старших возрастов является ее
многофакторность как в морфологическом аспекте с нередким обнаружением сочетанных
почечных процессов (например, сочетание пиелонефрита с ангионефросклерозом или
диабетической нефропатией, гломерулонефрита с пиелонефритом или амилоидозом
почек и т.д.), так и в аспекте функциональном с отчетливым влиянием на течение ХПН
нарушений уродинамики, состояния центральной или почечной гемодинамики,
медикаментозных воздействий и ряда других факторов.
Главной причиной этого синдрома является хронический пиелонефрит, второе
место принадлежит ангионефросклерозу. Остальная патология имеет меньшее значение,
хотя эти цифры не в полной мере соответствуют реальности.
Течение ХПН у пожилых и старых больных не отличается сколько-нибудь
значительно от такового у молодых людей и в значительной мере непредсказуемо. При
этом совсем не редкими оказываются случаи успешной терапии этих больных даже в
ситуациях, первоначально представляющихся практически безнадежными.
Синдромологический анализ ХПН у этих людей труден, что обусловлено
разнообразием старческой патологии. Так, закономерные проявления системного
атеросклероза с цереброваскулярной недостаточностью, поражение сердца,
периферических сосудов затрудняют оценку нейропсихических, неврологических,
сердечно-сосудистых синдромов. Гиперкатаболизм с кахексией при опухолевых
заболеваниях затрудняет оценку недостаточности экскреции некоторых веществ.
Наиболее четко в связи с ХПН у этих больных прослеживаются кахектический,
анемический и диспепсический синдромы, наблюдающиеся примерно в половине
случаев. Изучение особенностей фосфорно-кальциевого обмена в связи с общей
проблемой старческого остеопороза не выявило существенных его отличий по сравнению
с ХПН у молодых людей. Клинические проявления ренальной остеодистрофии
учащаются на фоне длительного лечения гемодиализами.
Консервативная терапия ХПН у престарелых больных базируется на
общепринятых принципах. Очень важен отказ от курения. Серьезным компонентом
комплексного лечения ХПН является диета. С ее помощью можно уменьшить
выраженность интоксикации, снизить проявления вторичного гиперпаратиреоза, отдалить
момент перехода к лечению гемодиализами. Диетотерапия должна начинаться на ранней
стадии ХПН. Энергетическая ценность пищи, оцениваемая в 30—35 ккал/кг в сутки, после
105

60 лет может уменьшаться на 10 % в каждом последующем десятилетии. Целесообразна


ранняя добавка незаменимых аминокислот в виде кетостерила. Для коррекции вторичного
гиперпаратиреоза применяют соли кальция, предпочтительнее карбонат кальция
(контроль кальциемии), малые дозы 1,25(ОН), витамина D. Для коррекции анемии
показаны препараты эритропоэтина с одновременным внутривенным введением
препаратов железа. Для коррекции АГ — ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов
ангиотензина (крайне осторожно — при повышении уровня креатинина сыворотки более
300 мкмоль/л). Для коррекции дислипидемии возможно применение статинов.
Возраст пациентов в настоящее время не является противопоказанием к активной
терапии с использованием программного гемодиализа и трансплантации почки.
Средний возраст начала заместительной терапии гемодиализами возрос с 35 лет в
1968 г. до 61 года в 1993 г., а в Италии и Франции он составляет 64 года. В настоящее
время не являются абсолютными противопоказаниями к этому виду лечения
перенесенные сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, поражение крупных
периферических сосудов), сердечная недостаточность, а сахарный диабет становится
одной из важнейших причин, приводящих пациентов в центры гемодиализа. Пятилетняя
выживаемость людей 60—69 лет, находящихся на гемодиализе, составляет 54 %, 70— 79
лет — 44 %, 80 лет и старше — 29 %.
Возраст реципиентов почечного трансплантата также постоянно возрастает. В
1980 г. средний возраст составлял 38,2 года, в 1985 — 42,7, в 1991 — 44,5. Доля
пациентов старше 55 лет, подвергшихся трансплантации почки, увеличилась с 3,6% в
1980 г. до 23,9 % в 1991 г., т.е. перспективы лечения ХПН и ее терминальной стадии у
пожилых людей расширяются. Вместе с тем АГ все более четко рассматривается как
фактор риска хронической прогрессирующей дисфункции почечного трансплантата.
106

Лекция 5. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Нефрологическая служба Иркутской области обеспечивает консультативную


помощь врачам амбулаторно-поликлинической сети в выявлении и диспансериации
больных нефрологического профиля, госпитализацию в специализированные отделения
через нефрологический кабинет областной консультативной поликлиники и
Диагностический Центр, а так же длительное наблюдение при хронической почечной
недостаточности (ХПН) и переводом больных на программный гемодиализ. Все впервые
выявленные больные с ренальной патологией должны направляться для уточнения
диагноза и получения рекомендаций
Диспансеризации принадлежит важная роль в изучении распространенности
болезней почек, налаживании учета и выявления нефрологических больных, повышении
качества их лечения, проведении профилактического и противорецидивного лечения.
Диспансерное обслуживание нефрологического контингента больных
осуществляется участковыми терапевтами поликлиник либо цеховыми терапевтами
медсанчастей, здравпунктов. Организация, руководство и контроль за диспансеризацией
осуществляются заведующими терапевтическими отделениями поликлиник,
медсанчастей, здравпунктов. В поликлиниках, имеющих специально подготовленного
врача-нефролога, диспансеризация больных нефрологического профиля полностью
осуществляется этим специалистом. Выявление и отбор лиц с заболеваниями почек,
подлежащих диспансерному учету и наблюдению, осуществляется прежде всего
терапевтами, нефрологами, урологами, а также врачами других специальностей при: 1)
осмотрах на амбулаторных приемах; 2) предварительных медицинских осмотрах
поступающих на работу или учебу, 3) массовых профилактических осмотрах; 4)
регистрации на предприятиях листков нетрудоспособности, полученных в
территориальных поликлиниках; обследовании для направления на санаторно-курортное
лечение; обследовании и лечении в стационаре.
Основной медицинской документацией диспансерного контингента больных
нефрологического профиля, как и других диспансеризуемых, являются медицинская карта
(история болезни) и контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 30).
Диспансерному наблюдению подлежат лица со следующими заболеваниями почек:
1) острый гломерулонефрит — ОГН (период реконвалесценции); 2) хронический
гломерулонефрит—ХГН; 3) острый пиелонефрит (период реконвалесценции); 4)
хронический пиелонефрит; 5) женщины, перенесшие нефропатию беременных; 6)
поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системные
васкулиты); 7) диабетическая нефропатия; 8) амилоидоз; 9) острая почечная
недостаточность; 10) хроническая почечная недостаточность, являющаяся исходом всех
хронических заболеваний почек.
Больные с мочекаменной болезнью (МКБ), различными, часто требующими
хирургического вмешательства обструктивными нарушениями мочевыводящих путей,
сопровождающимися вторичным ХП, подлежат наблюдению урологов. Больные
диабетической нефропатией, системными заболеваниями с поражением почек, вторичным
амилоидозом должны лечиться у соответствующих специалистов с консультацией
нефрологов.

Задачи диспансеризации больных с гломерулонефритом и пиелонефритом


При отсутствии пока методов излечения хронических нефрологических
заболеваний продлить жизнь страдающих ими больных может только предотвращение и
быстрое купирование обострений, ведущих к развитию склеротических изменений в
почечной ткани и гибели нефронов, а при ХПН – замес.тительные методы лечения. В
задачи диспансеризации больных с почечными заболеваниями входит поэтому:
1. Поддержание ремиссии с максимально возможной стабилизацией процесса путем
107

профилактики, ранней диагностики и начале лечения обострений;


2. контроль за функцией почек для своевременного выявления ХПН и направления
больных в центры гемодиализа;
3. симптоматическая терапия гипертонии для поддержания трудоспособности
больных;
4. наблюдение и долечивалие больных, перенесших острый пиелонефрит или
документированный биопсией острый гломерулонефрит.

Методика диспансеризации больных с гломерулонефритом и пиелонефритом


При взятии на учет уточняют особенности течения болезни за весь
предшествующий период, результаты применявшейся терапии, степень активности
процесса и функцию почек, а также характер питания, условия жизни и работы для
внесения необходимых коррективов. Частота последующих осмотров с обязательным
исследованием мочи и измерением АД устанавливается индивидуально в зависимости от
особенностей заболевания.
Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2
лет. После выписки из стационара реконвалесценты ОГН должны в течение полугода
осматриваться врачом 1 раз в месяц, последующие 1,5 года— 1 раз в 3 мес. с
обязательным общим исследованием мочи и крови. В первые полгода необходимо 1 раз в
3 мес. (в последующем — 1 раз в 6 мес.) определять содержание в сыворотке крови
общего белка, холестерина, креатинина. При снижении относительной плотности мочи
ниже 1,015 следует проводить 1 раз в год пробу Зимницкого, при остаточной
микрогематурии — пробу Нечипоренко; 1 раз в год с целью выявления и лечения
интеркуррентных инфекционных заболеваний, неблагоприятно влияющих на функции
почек, показаны консультации специалистов (уролога, гинеколога, отоларинголога,
стоматолога и др.). После перенесения интеркуррентных заболеваний и операций
обязательно внеочередное обследование у участкового врача или нефролога.
В случае необходимости в амбулаторно-поликлинических условиях должно
продолжаться лечение, начатое в стационаре. Реабилитации больных, перенесших ОГН,
способствует лечебная физкультура. Значительные спортивные нагрузки (лыжи, бег,
коньки) запрещаются на 1 год.
Один раз в 6 мес. составляется эпикриз, в котором делается заключение о течении
заболевания (стихание активности, персистирование или прогрессирование признаков),
дается оценка эффективности терапии, обосновываются новые рекомендации по ведению
больного.
При стойких изменениях мочи и клинико-биохимических признаках
гломерулонефрита в течение 3 месяцев больного переводят в диспансерную группу
больных ХГН.
При ХГН частота врачебных осмотров больных этой группы определяется
клиническими вариантами заболевания. Так, при гипертонической и латентной формах
ХГН осмотры проводятся 2 раза в год. Обследование осуществляется в таком же объеме,
как и при ОГН. Дополнительно необходимо исследовать глазное дно и ЭКГ. Следует
помнить, что высокое артериальное давление способствует прогрессированию
склеротических изменений в почках, ускоряя тем самым наступление почечной
недостаточности. В связи с этим при амбулаторном наблюдении за больными
гипертоническим ХГН основное внимание следует уделять адекватности проводимой
гипотензивной терапии, которая должна быть комплексной (диуретики и гипотензивные
препараты различного механизма действия) и непрерывной. Необходимо строгое
соблюдение гипонатриевой диеты (5 г соли в сутки).
Больные с нефротическим и смешанным ХГН подлежат наиболее тщательному
диспансерному наблюдению, так как у них часто возникают инфекционные (вследствие
снижения иммунной реактивности) и тромботические осложнения; кроме того, в
108

большинстве случаев необходимо продолжать активную иммунодепрессивную терапию в


амбулаторных условиях. Диспансерное наблюдение проводится 4 раза в год.
Целесообразны ежегодные плановые госпитализации. Показанием для внеплановой
госпитализации являются: нарастание признаков нефротического синдрома, гипертонии,
ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений, развитие
нефротического криза (внезапное появление перитонитоподобных симптомов с
повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами).
Признаками обострения ХГН являются:
1. увеличение протеинурии, эритроцитурии не менее, чем в 5 раз, появление или
увеличение цилиндрурии;
2. сочетание ухудшения мочевого синдрома с развитием или рецидивом
нефротического синдрома, появлением или резким увеличением гипертензии,
возникновением или прогрессированием ХПН.
Патогенетическое лечение ХГН кортикостероидными гормонами,
иммунодепрессантами, антикоагулянтами, антиаггрегантами или их сочетаниями может
начинаться только в стационаре. В последние годы расширилось применение
пролонгированной патогенетической терапии в течение 6-24 месяцев и даже нескольких
лет после выписки. Общее руководство подобным лечением в амбулаторных условиях,
определение его длительности, дозировки применяемых препаратов, профилактику и
ликвидацию осложнений должны осуществлять нефрологи. Врачам поликлиник важно
знать о возможном развитии при длительном применении преднизолона язв в желудочно-
кишечном тракте (появление кровотечений, прободения с перитонитом), стероидного
диабета, гипертонии, осложнения приема цитостатиков возникновением лейкопении,
тромбоцитопении, анемии.
Лечение отеков у больных с наклонностью к задержке жидкости заключается в
коррекции диеты по указанным выше принципам (ограничение поваренной соли и
жидкости, назначение оптимального количества белка при нефротическом синдроме) и
применении мочегонных средств. Амбулаторно назначают 40 - 80 мг. фуросемида или 50
мг. гипотиазида в удобное для больного время дня (возможность пребывания дома).
Частота (через день, 2-3 дня подряд с перерывом, ежедневно) и длительность их
применения зависят от выраженности отеков, эффективности диетического лечения.
Больные с большими, упорными отеками нуждаются в стационарном лечении.

При ХПН частота диспансерных осмотров зависит от ее стадии.


1. При начальной ХПН (креатинин в сыворотке крови до 255—275 мкмоль/л) у
больных с нормальным АД осмотры должны проводиться 2 раза в год с обязательным
определением содержания в крови креатинина, кальция, фосфора. В случае выраженного
гипертонического синдрома контроль за эффективностью гипотензивной терапии должен
осуществляться чаще.
2. При умеренной ХПН (креатинин в сыворотке 315— 540 мкмоль/л) диспансерные
осмотры должны осуществляться 1 раз в 3 мес..
3. При выраженной ХПН (креатинин в сыворотке выше 550 мкмоль/л)—1 раз в 2
мес.
Во время диспансерных осмотров необходимо проводить исследование мочи и
крови (общие анализы). Биохимический анализ крови, если нет специальных показаний,
проводить 1 раз в 4—6 мес. (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий, фосфор,
железо), поскольку в большинстве случаев эти показатели изменяются достаточно
медленно, а восполнение расхода крови у данной категории больных представляет трудно
разрешимую проблему. Не реже 2 раз в год больным необходимо снимать ЭКГ (угроза
гиперкалиемии), а при наличии гипертонии исследовать глазное дно. При
интеркуррентных заболеваниях и субъективном ухудшении самочувствия показано
внеочередное обследование. При выраженной ХПН больные должны быть
109

консультированы специалистами центров гемодиализа и трансплантации почки для


выработки дальнейшей тактики лечения.
Больные ХПН, которым проведена пересадка почки, должны быть под постоянным
диспансерным наблюдением.
Диспансеризация реципиентов почечных аллотрансплантатов характеризуется
рядом особенностей: 1) необходимостью пожизненного наблюдения и проведения
индивидуально подобранной иммуносупрессии; 2) отдаленностью места жительства
подавляющего большинства диспансеризуемых от центра трансплантации; 3) отсутствие
на местах возможности выполнения всего объема необходимых исследований для оценки
функции трансплантата. Учитывая эти особенности, разработана модель
централизованной диспансеризации лиц с пересаженной почкой. Сущность
централизованной диспансеризации состоит в том, что больные, перенесшие
аллотрансплантацию почки, через определенный срок (индивидуально устанавливаемый
для каждого больного) приезжают на диспансерный осмотр к специалистам-
трансплантологам.
Выписка из истории болезни передается в лечебное учреждение по месту
жительства больного, где и ведется наблюдение за данным пациентом.
При очередном контрольном обследовании консультант дает рекомендации по
дальнейшей тактике ведения и сроке очередного осмотра.

Женщины, перенесшие нефропатию беременных, проявления которой не прошли


после родов, подлежат диспансерному наблюдению в течение года после родов с
обследованием 1 раз в 2 мес. с общим исследованием мочи и крови, контролем за уровнем
АД; 1 раз в 4 мес. необходимо определять в сыворотке крови содержание креатинина.
Следует помнить, что нефропатия беременных, заканчивающаяся в большинстве случаев
выздоровлением, может дать исход в гипертоническую болезнь, хронический ГН или
пиелонефрит. В таких случаях эти больные переводятся в соответствующие диспансерные
группы. При отсутствии признаков поражения почек в течение года можно снять этих лиц
с диспансерного учета.

Больные острым пиелонефритом подлежат диспансерному наблюдению в течение


2 лет с врачебным осмотром 2 раза в год. Кроме общего анализа крови, мочи, проводится
определение скрытой лейкоцитурии путем одной из проб (Нечипоренко, Амбюрже) и
степени бактериурии, антибиотикограммы. При снижении относительной плотности мочи
в разовых анализах ниже 1,015 проводится проба Зимницкого.
Госпитализация больных острым пиелонефритом необходима в срочном порядке
для уточнения состояния уродинамики, характера микробной флоры и проведения
адекватной антибактериальной терапии.
Больные хроническим пиелонефритом должны осматриваться врачом 4 раза в год.
Объем проводимых исследований такой же, как при остром пиелонефрите; 1 раз в год
проводится биохимический анализ крови с обязательным определением содержания
креатинина. Экспертиза трудоспособности осуществляется в соответствии с формой,
течением болезни, уровнем АД, наличием или отсутствием почечной недостаточности,
различных осложнений. Лица молодого и среднего возраста с латентным или редко
рецидивирующим хроническим пиелонефритом без высокой артериальной гипертонии и
признаков ХПН считаются трудоспособными. При трудоустройстве больных
пиелонефритом рекомендуется род занятий без большой физической нагрузки,
охлаждения, контакта с химическими, токсическими веществами.

Признаки обострения хронического пиелонефрита (ХП):


1. симптомы активации воспалительного процесса: интоксикация, диурия, боли в
пояснице, болезненность в болевых почечных точках;
110

2. сочетание всех или нескольких из этих симптомов с увеличением содержания


лейкоцитов в моче (при соблюдении правил ее сбора), бактериурия.
В связи с частыми ошибками в диагностике обострений следует подчеркнуть, что у
больных с гипертензией повышение АД выше обычных для больного цифр может быть
обусловлено изменением или прекращением гипотензивной терапии и без
одновременного ухудшения результатов анализа мочи не является признаком активации
заболевания. Постепенное увеличение уровня гипертензии и снижение функции почек без
изменения мочевого синдрома возможно при медленном прогрессировании заболевания и
нарастании склеротических изменений в почечной ткани.
При активации ХП показаниями для лечения в стационаре являются выраженная
общая интоксикация, резкое повышение АД, появление признаков ХПН и упорная
неподдающейся в течение 1-2 недель терапии лейкоцитурия для уточнения ее причины
(туберкулез, развитие МКБ, нарушения уродинамики и т.д.).
Характер и длительность патогенетической (антибактериальной) терапии ХП
должны зависеть от активности заболевания в каждый период времени и особенностей его
течения. При выраженном обострении ХП (высокой лихорадке, явлениях интоксикации,
значительной лейкоцитурии) и аналогичных проявлениях острого пиелонфрита (ОП)
больных следует направлять в стационар. При отказе от госпитализации лечение надо
проводить на дому (постельный режим) без выхода в поликлинику до стойкого снижения
температуры.
С первых дней обострения одновременно с медикаментозными средствами надо
рекомендовать растительные антисептики. Наиболее действенны клюква или брусника в
любом виде (свежие, моченые, кисель, морс-варенье из расчета не менее I стакана ягод в
день).
Больные, перенесшие ОП, подлежат диспансерному наблюдению 3 года с
проведением лечения по указанным принципам.

Участковые терапевты поликлиник и врачи МСЧ должны проводить во время


диспансеризации лечебные и профилактические мероприятия, указанные в табл. 1 и 2
При необходимости ограничить потребление поваренной соли пища готовится без
ее добавления, либо подбираются продукты с малым ее содержанием (рисово-фруктовая
диета с исключением черного и ограничением белого хлеба до 100,0 г. в сутки).
Больным, перенесшим подтвержденный биопсией ОГН, в течение года дается
ежедневно не более 2-3 г соли и I г белка на I кг веса тела.

Проводимые при диспансеризации мероприятия


Таблица 1
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ
1. назначение и коррекция режима, 1. специальное лечение в период
трудоустройства, диеты; острых интеркуррентных
заболеваний;

2. окончание начатой в стационаре


патогенетической терапии и проведение 2. плановая санация хронических
ее повторных курсов; инфекционных очагов;
3. гипотензивная терапия у больных 3. у женщин решение вопросов о
гипертонией; сохранении беременности,
наблюдение до ее окончания и в
период лактации.
111

Принципы построения диеты при ГН


Таблица 2
Клинические Количество
проявления
поваренной соли жидкости белка

Изолированный без подсаливания не ограничивается I г/кг веса тела


мочевой синдром
вторичная в зависимости от не ограничивается I г/кг веса тела
гипертония уровня АД
уменьшается до 2-7
г./сут.
отеки, ограничивается до 2- объем диуреза за до 1.5 г/кг веса тела
нефротический 6 г/сутки предыдущие
синдром сут.+300мл.
Терминальная 2-6 г/сутки с выдачей объем диуреза за уменьшается до 25-40
стадия - ХПН на руки предыдущие сутки г/сутки
индивидуально + 300,0
подобранного
количества

Диета больных ПН при достаточной функции почек и отсутствии гипертонии мало


отличается от питания здоровых лиц. Ограничение соли в связи с интерстициальным
характером поражения необходимо только при повышении АД и производится по
изложенным выше принципам. При отсутствии нарушений водно-электролитного баланса
жидкость не ограничивается. Хотя нередки рекомендации увеличивать ее прием, особенно
при обострении воспалительного процесса. Следует помнить об уменьшении при
большом диурезе концентрации в моче антибактериальных препаратов. Оптимальным
является употребление жидкости по потребности каждого больного.
Наиболее сложную, требующую частого изменения в зависимости от нарушений
водно-электролитного баланса и уровня азотемии низкобелковую диету при ХПН может
квалифицированно регулировать только нефролог.

Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом с поражением почек


осуществляется эндокринологом при консультации нефролога. Необходимо уточнить
стадию поражения почек, устранить факторы, способствующие прогрессированию
нефропатии (контроль за АД и своевременная коррекция гипертонии, строгая коррекция
гипергликемии, выявление признаков инфекции мочевых путей). Обязательными для всех
больных сахарным диабетом являются общие исследования крови и мочи, сахара крови
натощак, определение глюкозо- и ацетонурии. При наличии постоянной протеинурии и
отечного синдрома дополнительно исследуют количество общего белка, альбумина,
холестерина, креатинина в сыворотке крови, а также суточную протеинурию.
Частота диспансерного наблюдения за больными на стадии постоянной протеинурии
3 раза, при присоединении ХПН —4 раза в год.
Развернутая клиническая картина диабетического гломерулосклероза непременно
сопровождается признаками сопутствующих диабетических микроангиопатий
(ретинопатия, нейропатия) или макроангиопатий (поражение коронарных артерий,
периферических сосудов нижних конечностей). В связи с этим дополнительно
необходимы регулярное наблюдение больных у окулиста и невропатолога, хирурга,
динамика ЭКГ (не реже 1 раза в год).
112

Все больные СКВ с поражением почек подлежат диспансерному наблюдению у


ревматолога с обязательной консультацией нефролога. Частота диспансерных осмотров и
клинико-лабораторного обследования данного контингента зависит от активности
болезни: 1 раз в месяц—при сохраняющейся активности, 3 раза в год — в период
ремиссии. Обследование проводится в таком же объеме, как у больных ХГН.

Диспансеризация больных системными васкулитами и поражением почек


(геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, синдром
Гудпасчера) проводится по плану, аналогичному для больных СКВ. Диспансеризация
больных амилоидозом с преимущественным поражением почек необходима в связи с
непрерывно прогрессирующим течением болезни, что, как правило, и определяет ее
прогноз. Частота и объем диспансерного обследования зависят от стадии поражения почек
и течения основного заболевания.

Все больные с протеинурической стадией амилоидоза подлежат диспансерному


обследованию 2 раза в год, при развитии НС и/или ХПН —4 раза в год. Объем
исследований аналогичен соответствующим формам ХГН. В план диспансерного
обследования должны быть включены консультации специалистов по профилю основного
заболевания, приведшего к развитию амилоидоза (гематолога, пульмонолога и др.).

Все больные, перенесшие острую почечную недостаточность (ОПН), должны быть


взяты на диспансерный учет. Срок наблюдения за реконвалесцентами 1 год, частота
осмотров — 1 раз в месяц в первые полгода и раз в 3 мес. — во второе полугодие.
Обязательно при каждом осмотре производят общий анализ мочи, крови, 1 раз в 3 мес. —
биохимическое исследование крови (содержание креатинина, мочевины, калия) и пробу
Зимницкого. Снятие больных с диспансерного учета разрешается только после
консультации нефролога или специалистов лечебных учреждений, где лечился больной.
Если в течение года функция почек полностью не восстановилась, больной переводится в
диспансерную группу больных ХГН, а при инфекции мочевых путей — в группу больных
хроническим пиелонефритом.

В этом методическом пособии мы не излагаем подробно принципы


диспансеризации больных с хронической почечной недостаточностью, но считаем
необходимым напомнить практическим врачам о широко распространенной ошибке в
практике ведения этой категории больных: рекомендации резкого ограничения жидкости
всем больным ХПН независимо от ее стадии. В начальной стадии ХПН - политической
(больному не следует ограничивать жидкость). Необходимо компенсировать
вынужденную, компенсаторную полиурию приема около 2,5 литров жидкости. В связи с
этим при начальной стадии ХПН больному следует давать до 10 и даже 15 гр/сут
поваренной соли. Соль надо ограничивать при наличии высокой гипертензии и при НС, но
не исключать ее, т.е. давать 5-7 г/сут. При нарастании гипертензии и появлении отеков
необходимо увеличить дозу гипотензивных препаратов и диуретиков. Уже с самого
начала надо следить за электролитным обменом. Если у больного нет полиурии, то
можно пользоваться формулой: 500мл + диурез предыдущего дня. У больных с ХПН с
КФ менее 20% от должной 400мл. + диурез предыдущего дня.
Известно, что среди вторичных факторов, наблюдающихся при многих
нефропатиях и в свою очередь способствующих их дальнейшему прогрессированию,
особая роль принадлежит гипертонии. Адекватная гипотензивная терапия замедляет темп
ухудшения функции почек у больных ХГН, особенно четко это доказано у больных
диабетической нефропатией. Соблюдение малобелковой диеты с ограничением
фосфатов, по мнению многих клиницистов, может способствовать торможению
прогрессирования ХПН. Частота диспансерных осмотров зависит от стадии ХПН.
113

Гипотензивная терапия у больных ХГН, ХП с повышенным АД проводится по


общепринятым принципам лечения гипертонии любого генеза - индивидуальный
подбор наиболее эффективного препарата или, чаще, их сочетания и постоянное
непрерывное их применение. К сожалению, нередко приходится слышать от больных о
советах врачей "отдохнуть от лекарств", сталкиваться с беспричинной сменой хорошо
действовавших медикаментов на менее эффективные. Результатом подобных изменений
терапии является очередное повышение АД до высоких цифр ухудшение состояния и
потеря трудоспособности.
При высокой гипертензии лечение лучше начинать в больнице. К моменту
выписки должна быть подобрана дозировка одного или нескольких средств, пригодных
для многомесячного или многолетнего применения в амбулаторных условиях.
После снижения или стабилизации артериального давления доза препарата
уменьшается до минимума, при приеме которого давление не повышается. В настоящее
время артериальную гипертензию у больных с патологией почек лечат как и другие
гипертензии: бетта-блокаторами, антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензин
превращающего, фермента и диуретиками. Предпочтение отдается иАПФ препаратам.
Доказано их и нефропротекторное действие. Для каждого больного препарат
подбирается индивидуально. Основное правило: давление должно быть снижено до
нормальных цифр. Важно учитывать, что при одновременном приеме салуретиков
гипотензивный эффект препаратов нарастает.
Благодаря важной роли натрия в патогенезе гипертонии при почечной патологии
эффект гипотензивных препаратов существенно повышается, а дозировка их
соответственно снижается при ограничении соли в диете (постоянно или в виде
разгрузочных "рисово-фруктовых" дней или назначении фуросемида либо гипотиазида.

Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) и медико-социальная экспертиза


(МСЭ) при гломерулонефритах.
Длительность временной нетрудоспособности (ВН) при ОГН зависит от формы
заболевания, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений. ВН не должна
заканчиваться реже стойкого исчезновения клинической картины ОГН. В неосложненных
случаях ОГН ВН может продолжаться 60-80 дней. В осложненных случаях сроки ВН
могут быть более длительными. Продление листка нетрудоспособности до 6-10 мес.яцев
возможна по разрешению КЭК только при морфологическом подтвержденном ОГН и
благоприятном клинико-трудоспособном прогнозе. Обострение ХГН является показанием
для выдачи листка нетрудоспособности. Сроки ВН 60-75 дней, далее больные, как
правило либо трудоустраиваются по линии КЭК, либо направляются на МСЭ для
определения группы инвалидности.
Противопоказанные виды и условия труда. После перенесенного ОГН больные
нуждаются в трудоустройстве по заключению КЭК на 6-12 мес..
Противопоказаны:
1. тяжелый физический труд;
2. работа в условиях низких и высоких температур, повышенной влажности,
сквозняков;
3. работы в условиях контакта с нефротическими ядами (соли тяжелых металлов,
хлорированные углеводороды и др.);
4. работа с воздействием вибрации и электромагнитных полей высокой частоты.
При ХГН также противопоказаны вышеуказанные виды условий труда.
Дополнительно противоказан средней тяжести физический труд, длительное пребывание
на ногах.
Трудоустройство осуществляется по заключению КЭК.
Трудоспособными следует признавать больных ХГН, занятых умственным или
легким физическим трудом в период ремиссии заболевания, редких рецидивов
114

заболевания при отсутствии вышеуказанных противопоказанных видов, условий труда


при следующих клинических формах:
 латентная форма ХГН;
 нефротическая форма в стадии ремиссии;
 гипертоническая форма ХГН с умеренной гипертензией;
 при ХПН I ст. (по классификации Шульцева Г.П.).
Критерием определения III гр. инвалидности: потеря основной профессии,
снижение квалификации, уменьшение объема производственной деятельности (т.е.
ограничение способности к трудовой деятельности I ст.).
При ХПН II, недостаточность кровообращения IIa (ХСНIIб) обычно больные
признаются инвалидами, т.к. у них уменьшается объем производственной деятельности.
Противопоказано (недоступна) работа в обычных производственных условиях при
возможности осуществления трудовой деятельности в специально созданных условиях
больным т.е. ограничение к способности труду II ст. больным с:
1. гипертоническая форма ХГН с быстрым прогрессированием и осложнениями АГ;
2. непрерывно рецидивирующая форма ХГН;
3. подострый экстракаппилярный ГН;
4. ХПН IIБ – III А ст.;
5. НК IIб ст. (ХСН III ст.)
Ограничение способности к труду II ст. является критерием для определения II
группы инвалидности.
Кроме того, у вышеуказанных больных может наблюдаться ограничение
способности к самообслуживанию II ст., что также является основанием для определения
II группы инвалидности.
Неспособны к труду (ограничение способности трудовой деятельности IIIст.)
больные с ХПН IIIБ ст., либо с ХПН IIIА ст. в сочетании с НК IIб ст., высокой АГ с
осложнениями. В этих случаях, как правило, определяется первая группа инвалидности.
Критерием для ее определения является ограничение способности к самообслуживанию
IIIст., к передвижению IIст. (неспособность к самостоятельному самообслуживанию,
передвижению, нуждаемость в постоянном постороннем уходе).

Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями почек


В комплексе лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при
заболеваниях почек санаторно-курортное лечение занимает особое место. Воздействие
физических факторов (благоприятный климат, минеральные воды, режим двигательной
активности и др.) направлено на стимуляцию защитно-приспособительных сил организма,
повышение функциональной активности ряда органов и систем. Санаторно-курортное
лечение имеет преемственный характер и тесно связано с поликлиническим лечением и
диспансерным наблюдением.
От рационального отбора больных для направления на курорты и в местные
санатории в значительной степени зависят медицинская и социально-экономическая
эффективность санаторно-курортного лечения, оптимальное использование
специализированной санаторной сети.
Больным с заболеваниями мочевыводящих путей показано лечение на
бальнеологических курортах, основным лечебным фактором которых являются
природные минеральные воды, содержащие соли сульфата магния, натрия, кальция; а
также соляно-щелочные воды с наличием органических веществ. Для питья используются
маломинерализованная (содержание солей 2—15 г/л) и среднеминерализованная вода
(15—25 г/л). Лечебный эффект, помимо минерализации и ионного состава, зависит от
температуры воды, присутствия газа в ней. Источники таких вод имеются на курортах.
Трускавсц, Железноводск, Ессентуки, Джермук, Саирме, Боржоми, Краинки др. Срок
лечения на бальнеологических курортах 24 дня. На бальнеологических курортах показано
лечение больных: острым и хроническим пиелонефритом (не ранее 3 мес после
купирования остроты процесса), хроническим циститом, мочекислым диатезом, подагрой,
115

фосфатурией, оксалурией.
Больным мочекислым диатезом, оксалурией рекомендуется лечение на курортах с
щелочными слабоминерализованными водами—Боржоми, Железноводск, Джермук,
Аршан, Краинка, Саирме и др. Больным с фосфатурией показано лечение в Ессентуках
(источники № 4,20), Кисловодске (нарзан), Трускавце.
Противопоказания к направлению на курорты лиц с заболеваниями почек можно
разделить нa специальные и общие. К специальным противопоказаниям относят: 1)
хронические заболевания почек с выраженными клиническими признаками почечной
недостаточности (креатинин сыворотки более 0,22 ммоль/л), высокой артериальной
гипертонией (АД выше 180/110 мм рт. ст.) и ретинопатией; 2) НС с резко выраженной
гипопротеинемией; 3) макрогематурия любого генеза; 4) хронический пиелонефрит,
осложненный анемией, инсипидарным синдромом, у больных сахарным диабетом с
выраженной микроангиопатией; 5) все урологические заболевания в стадии обострения,
осложненные острыми гнойными процессами; 6) гидронефроз любой этиологии,
мочекаменная болезнь, требующая оперативного лечения; наличие пузырно-
мочеточникового рефлюкса, осложненного инфекцией мочевых путей.
К общим противопоказаниям относят: 1) все заболевания в острой стадии или
хронические заболевания, осложненные острогнойными процессами; 2) злокачественные
новообразования; 3) болезни крови; 4) кахексию; 5) все формы туберкулеза в активной
стадии; 4) эхинококк любой локализации; 5) венерические и психические заболевания; 6)
беременность всех сроков при наличии акушерской патологии и нормальная беременность
начиная с 26-й недели.

О бальнеологическом лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей на


местных курортах
Большая часть курортов расположена в западных и южных районах страны.
Многие жители Сибири, Дальнего Востока и Заполярья нередко едут лечиться на курорты
Кавказа и Крыма, забывая (или не зная) при этом, что организм больного человека при
переезде в отдаленные районы испытывает большие перегрузки. Неблагоприятно на
организме человека сказывается не только смена привычного климата, но и часового
пояса. Процесс адаптации к новым условиям жизни чрезвычайно длителен. Наиболее
интенсивно он протекает в первые три недели после переезда, т.е. в течение всего срока
пребывания в санаторно-курортных условиях. Нередко процесс адаптации и
акклиматизации протекает настолько тяжело, что эффект от курортного лечения
оказывается ничтожным. Кроме того после возвращения домой реадаптация может
приводить к резкому ухудшению состояния больного.
Восточная Сибирь чрезвычайно богата ценнейшими минеральными источниками,
которые по своим лечебным свойствам не уступают кавказским, или даже превосходят их.
Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что местные жители, которые нуждаются
в курортном лечении, получат больше пользы, если будут лечиться в своих сибирских
здравницах. Такие курорты как Дарасун, Кука, Ямаровка, Аршан, Горячинск, известны
далеко за пределами Сибири. Необходимость развития местных курортных баз бесспорна.
В первую очередь нужно использовать курортные ресурсы Сибири, Дальнего Востока и
районы Байкало-Амурской магистрали, где имеется много минеральных источников.
Эталоном слабо минерализованных вод, рекомендованных для больных
заболеваниями органов мочевыделительной системы, как известно, является минеральная
Нафтуся курорта Трускавец. Но среди бальнеологических курортов Сибири и Дальнего
Востока аналогов Нафтуси до недавнего времени не было обнаружено и изучено.
В Иркутской области вблизи г.Киренска, на берегу притока Лены - речки Телячихи
имеется источник минеральной воды по химическому и органическому составу имеющий
сходство с минеральной водой Нафтуся. Панферовым И.В. изучена в стационарных и
амбулаторных условиях эффективность этой минеральной воды при лечении больных
мочекаменной болезнью, солевыми диатезами и хроническим пиелонефритом.
Проведенные исследования доказали, что минеральная вода Киренского источника
116

соответствует главному принципу санаторно-курортного лечения больных с этой


патологией: она обладает диуретическим эффектом, противовоспалительным,
спазмолитическим, тонизирующим, и растворяющим слизь действием.
По этим показателям она не уступает воде источника Нафтуся курорта Трускавец.
Данная вода улучшает самочувствие больных, кроме того, улучшает функциональные и
лабораторные показатели.
Данная вода является универсальной и может быть использована при любом
составе конкрементов. Она способна сохранять свои свойства в течение двух месяцев, что
очень важно, так как возможен разлив и транспортировка воды.
Показания и противопоказания для приема минеральной воды Киренского
источника аналогичны таковым при лечении данных заболеваний
слабоминерализованными водами.

Список рекомендуемой литературы

1. Нефрология. Руководство для врачей в 2-х томах. Под ред. И.Е. Тареевой. М., 1995
2. Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда и др. в 10 книгах. Книга 6. М., 1995
3. Дж. Шейман. Патофизиология почки. М., 1997
4. А. Вандер. Физиология почек. С-Пб., 2000
5. С.И. Рябов. Нефрология. Руководство для врачей. С-Пб., 2000
6. Д. Храйчик, Д. Седор, М. Ганц. Секреты нефрологии. Пер. с англ. М –С-Пб., 2001
7. Руководство по диализу. Пер. с англ. 2002
8. Б.И. Шулутко. Руководство по нефрологии. С-Пб., 2003