Manual de Doenças Infectocontagiosas FEBRASGO

Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Doenças Infectocontagiosas
2010
FEBRASGO - Manual de Orientação em Doenças Infectocontagiosas

Comissões Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrícia
2010
1

DIRETORIA
TRIÊNIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Secretario Executivo Vice-Presidente Região Norte

Francisco Eduardo Prota Pedro Celeste Noleto e Silva
Secretaria Executiva Adjunta Vice-Presidente Região Nordeste
Vera Lúcia Mota da Fonseca Francisco Edson de Lucena Feitosa
Tesoureiro Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Ricardo José Oliveira e Silva Hitomi Miura Nakagava
Tesoureira Adjunta Vice-Presidente Região Sudeste
Mariângela Badalotti Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz
2
2010


Presidente: Paulo César Giraldo (SP)
Vice Presidente: Mauro Romero Leal Passos (RJ)
Secretário: José Eleutério Junior (CE)
MEMBROS
Ana Katherine Silveira Gonçalves (RN)

Maria Luisa Bezerra Menezes (PE)
Rosane Figueiredo Alves (GO)
Sérgio Peixoto (SP)
Silvana Maria Quintana (SP)
Iara Moreno
Antonio JorgeLinhares
Salomão(SP)
(SP)
Helaine Maria B. Pires Mayer Milanez (SP)
Renato de Souza Bravo (RJ)
Angelica Espinoza Barbosa Miranda (ES)
Mariangela da Silveira (RS)
Wener Andre Weissheimer (SC)
3

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4
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO ____________________________________________________________________ 7
CONSIDERAÇÕES ___________________________________________________________________ 9
CERVICITES _______________________________________________________________________ 11
_Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11
Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17
Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA __________________________________________________23
INFECÇÕES PELO HPV______________________________________________________________ 29

Condiloma acuminado_________________________________________________________________ 29
Lesões subclínicas____________________________________________________________________ 32
ÚLCERAS GENITAIS________________________________________________________________ 39
Herpes genital_______________________________________________________________________
Sílis______________________________________________________________________________ 39
43
Cancro mole_________________________________________________________________________ 49
Linfogranuloma venéreo_______________________________________________________________ 53
Donovanose_________________________________________________________________________ 56
VULVOVAGINITES__________________________________________________________________ 57
Vaginose bacteriana___________________________________________________________________ 57
Candidíase vulvovaginal_______________________________________________________________ 61
Tricomoníase vaginal__________________________________________________________________ 67
RUBÉOLA__________________________________________________________________________ 73
INFECÇÃO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79
HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101
INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAÇÃO_____________________119
CITOMEGALOVÍRUS_______________________________________________________________ 123
5
Federação Brasileiraedas
de Ginecologia Associações
Obstetrícia

6
APRESENTAÇÃO
Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prático à todos os
ginecologistas brasileiros que enfrentam diculdades na condução de casos de doenças
infectocontagiosas em ginecologia e obstetrícia.
Elaborado de forma concisa, não substitui os texto clássicos dos livros.
Para melhor manuseio a maioria dos capítulos, dentro da possibilidade de cada assunto,
aborda os tópicos:
• Conceito e Etiologia
• Características Clínicas
• Diagnóstico
• Tratamento
7
8
CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DOENÇAS

INFECTOCONTAGIOSAS EM GO
Entende-se como doenças infectocontagiosas todas as doenças que sejam passíveis
de serem transmitidas de um indivíduo ao outro por diferentes formas de contágio,
sendo as vias respiratória, sexual e vertical, as principais a serem consideradas pelos
em ginecologistas e obstetras. Existe um número absurdamente grande destas doenças
podendo ter como agentes responsáveis, diversos tipos de vírus, bactérias, fungos e
protozoários entre outros.
Este manual procurou abordar as mais relevantes doenças neste contexto, uma vez
que são afecções frequentes nos consultórios e trazem muitas dúvidas de como seria
a melhor forma de identicá-las e combatê-las. Em muitos casos o ginecologista
deverá cercar-se do apoio de um infectologista para melhor conduzir alguns casos.
Infelizmente, as doenças infectocontagiosas não se manifestam de maneira clara e
clássica como estão descritas nos livros e, para poder elaborar um diagnóstico preciso,
o ginecologista necessariamente deverá ter conhecimentos que o habilite a captar todas
as nuances do problema, processar as informações e encaminhar seu raciocínio para
fazer o diagnóstico o mais cedo possível.
As doenças infectocontagiosas podem estar na base de problemas muito mais complexos

e por isto mesmo deverão ser tratadas, quando possível, com a maior brevidade e
acerto.
Infecções como as causadas pelo HPV, Herpes,Chlamydia trachomatis, podem, além

de causar o comprometimento próprio da ação do agente causador, promover processos
mais graves como a doença inamatória pélvica, câncer de colo uterino, AIDS, ruptura
precoce de membranas amniótica e parto prematuro.
Todos estes problemas extrapolam os anseios e dúvidas dos indivíduos per si (paciente
e médico) sendo na verdade, uma séria doença da nossa saúde pública.
9
10
CERVICITE
Chlamydia trachomatis
• Conceito e agente etiológico
A Chlamydia é uma bactéria intracelular, que acomete o trato genital feminino e

masculino, entre outras áreas. Difere do vírus por possuir tanto DNA quanto RNA,
parede celular com estrutura análoga à das bactérias Gram-negativas e por ser sensível
aos antibióticos, por outro lado não conseguem produzir sua própria energia.
A infecção pela Chlamydia é bastante frequente na população feminina, com alto grau
de morbidade e sequelas pós-tratamento. Tanto as camadas socioeconômicas mais bai-
xas da população quanto aquelas de nível mais elevado são acometidas indiscriminada-
mente por estes micro-organismos, o que resulta grandes problemas de ordem médica,
social e econômica, como é o caso de trabalho de parto prematuro, endometrite puerpe-
ral, doença inamatória pélvica aguda, esterilidade conjugal e dor pélvica crônica.
A Chlamydia trachomatis é uma das causas mais frequentes de doenças sexualmente

transmissíveis, sendo causadora de 50 milhões de casos novos por ano no mundo.
A infecção por Chlamydia é adquirida através da relação sexual ou pelo contato da

mucosa com outra área infectada. Atingem, indiscriminadamente, homens, mulheres e
crianças e possui a capacidade de provocar, em muitos casos, uma infecção signicante,
sem produzir qualquer sintomatologia. Ela tem anidade pelas células do epitélio
colunar, sendo o endocérvice (útero) o principal alvo deste micro-organismo, embora
outras áreas com este epitélio também possam ser infectadas.
No trato genital feminino, o local mais rotineiro da infecção pela Chlamydia é a

endocérvice. Infelizmente não existem sintomas especícos associados a esta infecção,
tornando-sesejam
Chlamydia clinicamente inaparente.
assintomáticas, Estima-se
fazendo da mulherque
umaatéimportante
70% dasfonte
infecções pela
de infecção
e transmissão da doença.
A prevalência da infecção cervical por Chlamydia nas gestantes varia de 2 a 37% na

dependência da população estudada. A gestação parece aumentar o risco de colonização
por essa bactéria. A infecção por C. trachomatis é adquirida pelo recém-nascido durante
11
a passagem pelo canal do parto, existindo casos de infecção em crianças nascidas

de partos cesáreas com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas
amnióticas e, mesmo a pós o nascimento sendo possível através do contato com a
mãe.
O recém-nascido de mãe com infecção por C. trachomatis na cérvix uterina tem 60%
a 70%
50% de risco de
deverão adquirir a conjuntivite
desenvolver infecção durante suaa 20%
e 10% passagem pelo canal
pneumonia. do parto:ocular
A infecção 25%
manifesta-se entre cinco e 12 dias após o nascimento e o quadro pulmonar, na maior
parte dos casos, antes da oitava semana de vida.
• Características clínicas
O período de incubação é de 6 a 14 dias. As mulheres infectadas com Chlamydia no

trato genital inferior podem ser portadoras assintomáticas durante muito tempo em até
70% dos casos. A endocervicite não diagnosticada poderá ascender ao trato genital
superior, causar doença inamatória pélvica (DIP), a complicação mais importante
da infecção Chlamydiana na mulher, deixando sequelas, como; esterilidade, gravidez
ectópica e a dor pélvica crônica.
A infecção causada pela Chlamydia costuma ter evolução mais arrastada que aque-
las causadas por outros micro-organismos. Apesar da sintomatologia mais branda e
aparentemente com maior benignidade, a Chlamydia parece causar danos subclínicos
graves, em especial às trompas.
A cervicite Chlamydiana quando sintomática pode apresentar exsudato mucóide, even-

tualmente purulento e sangramento endocervical fácil. O colo ca edemaciado, hipe-
remiado e com seu volume aumentado. Estas características promovem ou acentuam a
presença de ectrópio (mácula rubra).
É comum haver a queixa de dor no ato sexual e à mobilização do colo uterino ao exame
ginecológico.
• Diagnóstico
- Imunouorescência Direta
- Cultura em meio de McCoy
12
- PCR
- Captura Híbrida
ATENÇÃO: Bacterioscopia vaginal (a fresco ou corada) não serve para fazer o diag-
nóstico da infecção Chlamydiana. O exame de Papanicolau pode ajudar, mas tem
baixa sensibilidade.
A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana justica a importância
da sua busca ativa e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. Nos Estados
Unidos, o rastreio é recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas com até
25 anos, pelo menos uma vez ao ano. Após os 25 anos, o teste de rastreio anual é
recomendado quando há fatores de risco identicáveis. Nos dias atuais, há diversos
exames disponíveis para o diagnóstico com resultados satisfatórios. Em mulheres, a
coleta deve ser realizada com swab endocervical e uretral. A cultura para Chlamydia
embora seja ainda considerado padrão ouro para detecção do micro-organismo, é
pouco usada pela diculdade técnica inerente ao método. A opção de métodos de
biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de
diagnósticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especicidade, como
também pela(CT),
Trachomatis facilidade
acabadeemrealização
boa parte Este
com novo alento no
a diculdade dediagnóstico da Chlamydia
coleta (material de vagina
ou mesmo do orifício externo do canal cervical), de falsos positivos e de diculdades
técnicas de semeadura.
• Tratamento
Considerando todos os aspectos citados, o tratamento da infecção Chlamydiana inicial

(cervicite) pode ser decisivo para o futuro reprodutivo da mulher.
Recomendação CDC (2006): ENDOCERVICITE CHLAMYDIANA (Tratamento

presuntivo)
Azitromicina 01g via oral (dose única)

ou
Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 7 dias.
É importante ainda considerar a possibilidade da presença de outras infecções

concomitantes, tais como Gonococo ou Trichomonas 1. Em mulheres com sintomas
persistentes atribuídos a cervicites a ablação ou eletrocauterização do local pode ser
13
considerada.
Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior.
Recomenda-se o tratamento do último contactante sexual e de todos os parceiros

sexuais dos 60 dias que precederam o início dos sintomas.
• Tratamento das gestantes
No período periconcepcional, a infecção por Chlamydia parece está relacionada à

esterilidade de causa tubária, infertilidade e prenhez ectópica. Durante a gravidez, é
causa de abortamento, restrição do crescimento fetal, ruptura prematura de membranas,
prematuridade, baixo peso ao nascer e, infecção puerperal. Por outro lado, não parece
haver associação entre infecção Chlamydiana e perdas fetais recorrentes.
“O tratamento da gestante diagnosticada com Chlamydia é mandatório e reduz

signicativamente o risco de complicações obstétricas sem malefício aparente”.
Tratamento gestante:
- Azitromicina, 1g via oral, em dose única ou
- Eritromicina, 500mg via oral, 6x6 horas, por 7 dias ou, a cada 12 horas, por 14 dias.
- Amoxicilina, 500mg via oral, 8x8 horas, por 7dias (melhor tolerância gastrointestinal
se comparada à eritromicina).
Observações:
- Amoxacilina não é efetivo na infecção crônica
- Tetraciclinas e a doxicilina são contra indicadas na gravidez.
- Na gestação, deve-se colher teste de controle após três semanas do m do tratamento,

para conrmar êxito terapêutico.
• Recomendações nais
Nos dias atuais, é a infecção Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausência de
14
sintomas, mostra-se de alta transmissibilidade, mantendo a cadeia epidemiológica em

crescimento exponencial, sendo responsável por uma alta prevalência da infecção, em
qualquer faixa etária, principalmente entre jovens de baixo e alto nível socioeconômi-
co.
O grande problema no controle da infecção Chlamydiana tem sido o diagnóstico.
Aguardar
CT que a pacientesua
seria desconsiderar manifeste sinais
importância e sintomas que
e desconhecer suapossam sugerir aApresença
siopatogenia. da
busca ativa
da CT em grupos de pessoas mais propensas à contaminação pela bactéria é primordial
se quisermos interromper a cadeia de transmissão.
A grande restrição que existia para o rastreamento e diagnóstico da infecção Chlamydiana

era a diculdade de encontrar o método disponível na rotina diária dos laboratórios
por questões de custos operacionais. A opção de métodos de biologia molecular vem
revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnósticos muito mais
apurados, seja pela alta sensibilidade e especicidade, como também pela facilidade
de realização.
A CT, se bem diagnosticada, pode ser facilmente tratada. O tratamento deverá ser
instituído
Espera-se oquemais precocemente
o agente possível,
desapareça, apesarindependentemente
da possibilidade deda manutenção
sintomatologia.
dos
anticorpos séricos. Este fato faz com as pesquisas de anticorpos séricos tenham baixo
valor diagnóstico.
O tratamento da CT visa não apenas acabar com a infecção propriamente dita, mas
também prevenir sequelas, evitar complicações, e interromper a cadeia epidemiológica.
Existem muitos antibióticos ecazes no tratamento da Chlamydia trachomatis e sua
real atividade dependerá da fase em que se encontra a infecção, bem como dos fatores
complicadores associados (abscesso, diabetes, imunossupressão, presença de DIU,
uso de corticoterapia simultânea, etc.). Os antibióticos quando usados corretamente
durante ou fora da gravidez promoverão cura completa da infecção e evitarão as tão
temidas sequelas que levam muitos casos a esterilidade conjugal, dor pélvica crônica
e gravidez ectópica. Os principais antimicrobianos utilizados são os macrolídeos
(azitromicina, roxitromicina, claritromicina, eritromicina), tetraciclina, amoxacilina,
aminoglicosídeos, (ooxacina e ampicilina).
Considerando a importância e os agravos da infecção Chlamydiana, o rastreio para

CT em populações de risco (gestantes, adolescentes, pessoas com outras DST) e
precedendo cirurgias ginecológicas deveria ser implantado na rotina de todos os serviços
15
preocupados em prevenir esta doença e principalmente evitar as suas sequelas.
Figura 1 - Cervicite. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Figura 2 - Processo inamatório intenso (mais de 30 PMN/ Campo).

(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
16
Figura 3 - Ectrópio colo uterino. (Foto Cartier)
Ectrópio Cervical
Neisseria gonorrhoeae
Cervicite ou endocervicite gonocócica é a inamação da mucosa endocervical (epi-

télio colunar do colo uterino) causada pela Neisseria gonorrhoeae, bactéria (diploco-
co) Gram-negativa. Classicamente as cervicites foram classicadas como gonocócicas
ou não gonocócicas, levando em consideração seu agente etiológico. Novos estudos
têm demonstrado que a etiologia das cervicites está relacionada principalmente com
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entretanto outros agentes também
são relacionados tais como: bactérias aeróbicas e anaeróbicas, Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex vírus.
A maioria dos casos das cervicites é assintomática, sendo descobertos apenas durante
a investigação diagnóstica. Por isso, e em razão das elevadas taxas de complicações
severas, a realização destes procedimentos investigativos é muito importante especial-
mente naquelas mulheres que procuram assistência médica por outros motivos.
Quando acompanhada por quadro clínico exuberante, os dois importantes sinais que a
17
caracterizam são:
1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visível no canal endocervical

ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por “cervicite mu-
copurulenta” ou cervicite);
2 -ou
te Sangramento endocervical
escovinha através facilmente
do orifício induzido pela passagem suave de um cotone-
endocervical.
Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo ca edemaciado e aumenta seu
volume, cando com aspecto congesto.
A Cervicite é frequentemente assintomática, mas algumas mulheres queixam-se de

um corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no período intermenstrual e sangra-
mento pós-cito. Outros sintomas genitais leves, como uxo vaginal anormal ou disú-
ria podem ocorrer na infecção endocervical. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin é
atingido, levando à formação de abscesso agudo e doloroso (Bartholinite). O canal
anal também pode ser infectado por contiguidade e na maioria das vezes, a infecção
permaneça assintomática. Uma infecção prolongada sem intervenção ou tratamento
adequado estende-se
evoluir para geralmente ao
Doença Inamatória endométrio
Pélvica (DIP) eque
às resultará
trompas (endosalpinge),
em esterilidade,podendo
dor pél-
vica crônica e gravidez ectópica.
• Diagnóstico
Bacterioscopia de secreção endocervical: swab endocervical disposto em esfregaço

corado pelo Gram. Procurar diplococos intracelulares (polimorfomuncleares neutró-
los-PMN) Gram-negativos.
Cultura em meio de Thayer-Matin: Cultivar a secreção endocervical diretamente no

meio ou usar meio de transporte apropriado (anaerobiose).
PCR (Polimerase Chain Reaction): Conteúdo endocervical ou vaginal poderá ser

coletado e armazenado em PBS ou solução apropriada e congelamento para extração e
amplicação do DNA da Neisseria Gonorrhoeae (NG).
Os métodos de biologia molecular (PCR e Captura Híbrida) para C. trachomatis e Neis-

seria Gonorrhoeae são os mais adequados para o diagnóstico das cervicites, contudo
não são ainda os mais acessíveis. O PCR pode ser realizado, tanto em material endocer-
18
vical, como em amostras de urina e a Captura Híbrida já faz parte do rol de exames da
tabela SUS. O diagnóstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em
meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais é de relativo aces-
so nos laboratórios públicos, conveniados e privados. A coloração das amostras pelo
Gram, embora tenha sensibilidade técnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada
com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscópio óptico.
“Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se iden-

ticar qualquer um dos dois”.
• Tratamento
Azitromicina, 2 comprimidos, 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose única;

mais
Ooxacina 400mg, VO, dose única;
ou
Doxiciclina solúvel 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;
Tianfenicol 500mg, VO,mais

de 12/12 horas, por 7 dias;
• Tratamento das gestantes:
Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias;

ou
Ampicilina 3,5 g, em dose única, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose única;
ou
Amoxicilina 3 g, em dose única, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose única.
A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada com maior risco de prematu-
ridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauteri-
no e febre puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjunti-
vite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia,
meningite, endocardite e estomatite. A frequência da infecção gonocócica no colo varia
em média de 2 a 6% das gestantes.
19
• Recomendações nais
É importante lembrar, que as vulvovaginites (candidíase, tricomoníase e vaginose

bacteriana) associadas às cervicites quando diagnosticadas concomitantemente,
também devem ser tratadas.
As cervicites são consideradas DST, por isso os parceiros devem receber Azitromicina,
2 comprimidos de 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose única mais Oocaxina 400mg,
VO, dose única.
Nas mulheres com cervicites recorrentes, a terapia ablativa ou eletrocauterização da

área de ectopia deve ser considerada.
As pacientes com cervicite, infectadas pelo HIV devem receber o mesmo esquema de
tratamento que as que são HIV negativos. Lembrando que o tratamento da cervicite em
mulheres infectadas pelo HIV é fundamental para diminuir a sua transmissão.
Para evitar a reinfecção, as pacientes e seus parceiros devem se abstiver de relações

sexuais até que a terapia está concluída (ou seja, 7 dias após uma dose única ou após a
conclusão de um regime de 7 dias).
O seguimento (“follow-Up”) das pacientes é importante, estas devem ser sempre ins-
truídas a retornar para reavaliação.
Micoplasmose genital
Micoplasmose genital é denominação genérica a um processo inamatório dos tratos

urinário e genital inferiores, relacionada a agressão por uma família bacteriana –
Mycoplasmataceae – na qual se encontram ou gêneros Mycoplasma e Ureaplasma. Em
termos clínica:
prática microbiológicos sãoM.
M. hominis, identicados
genitalium,para ambos asM.fermentans,
M. penetrans, espécies mais U.
prevalentes na
urealyticum
e U. parvum. São bactérias pequenas, que não possuem parede celular, o que lhes
conferem algumas características:
- Não são identicados em procedimentos bacterioscópicos de coloração pelo método

Gram.
20
- Não são sensíveis a antibacterianos que atuam na parede celular das bactérias.
- Maior contato da bactéria com a membrana citoplasmática da célula do hospedeiro,

favorecendo a penetração celular; este fato condiciona à bactéria maior defesa contra o
sistema imune do hospedeiro, além de favorecer a sua propagação local.
Os Mycoplasmaem
respectivamente hominis
até 8%e e o41%
Ureaplasma urealitycum
de mulheres podem
assintomáticas ser encontrados
sexualmente ativas.
Estão claramente relacionados à atividade sexual e aos hormônios sexuais.
• Características clínicas e diagnósticas
Micoplasmas e Ureaplasmas prevalecem no trato urinário inferior e trato genital inferior.

Em ambos promovem reação inamatória imprevisível, desde mínimas manifestações
locais com disúria, polaciúria, dispareunia e corrimento vaginal incaracterístico, até
quadros mais graves de infecção urinária e genital. O exame clínico poderá evidenciar
descarga uretral de material com características purulentas, enquanto que o exame
ginecológico poderá exibir graus variados de cervicite. Por vezes, o exame clínico
não é esclarecedor e nesses casos a complementação exige o exame bacterioscópico
citológico
em permeio(método de Leishman),
aos polimorfos que(PMN)
nucleares é direcionado às células
encontrados cervicaisem
nos esfregaços e vaginais
lâmina:
são valorizados 4 PMN/campo em esfregaço uretral e 30 PMN/campo em esfregaço
cervical. A identicação por cultura é bastante factível, apesar de trabalhosa. Métodos
de biologia molecular, particularmente pelo PCR já métodos ainda caros, porém já está
na rotina de muitos laboratórios.
Micoplasmas e ureaplasmas se enquadram entre as DSTs (genital/genital e oro/genital)

e ambos estão implicados no ciclo gravídico puerperal, favorecendo a corioamnionite
e rotura das membranas ovulares. Embora com menor frequência, podem infectar o
concepto, comprometendo seu desenvolvimento ou as condições neonatais. Apesar do
quadro clínico por vezes se apresentar de forma leve, a micoplasmose genital deve
ser encarada como “condição de risco”, para o agravo de infecção concomitante;
assim infecção por Chlamydia e gonococo entre as bacterianas, fungos e protozoários
(Trichomonas), além de maior intensidade local, poderão exibir características clínicas
de propagação a andares superiores do trato genital, levando à moléstia inamatória
pélvica. Quando em concomitância com os vírus, em particular HPV e HIV, são relatadas
progressão mais acelerada do processo infeccioso a quadros neoplásicos e a AIDS,
respectivamente. A investigação da micoplasmose envolve a queixa clínica, o achado
da expressão uretral ou da cervicite, de forma independente e não obrigatoriamente
21
coincidentes. A bacterioscopia indireta pelo método citológico de Leishman irá

evidenciar predomínio dos polimorfo nucleares em relação às células epiteliais,
permitindo a inferência para o diagnóstico de uretrite e cervicite não Chlamydia e não
gonocócica, tornando a micoplasmose uma identidade a ser pensada e tratada.
• Tratamento
A resistência natural aos antibacterianos que atuam na parede celular limita as

indicações. Recomenda-se: tetraciclinas, macrolídios e quinolonas.
Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções)
1 - Doxiciclina: 100mg – 2x/dia por 7 dias.
2 - Tetraciclina: 500 mg – 4x/dia por 7 dias.
3 - Eritromicina: 500 mg – 4x/dia por 7 dias.
4 - Levooxacina ou Ciprooxacina: 500 mg/dia por 7 dias.
5 - Azitromincina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia por 5 dias.
22
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Conceito e agente etiológico
A doença inamatória
organismos pélvica
do trato genital (DIP)Aproximadamente
inferior. é processo agudo causado
90% dospela ascensão
casos de micro-
são relacionados
à Chlamydia trachomatis e à Neisseria gonorrhoeae. Os microrganismos que compõem
a ora vaginal, como os anaeróbios e outros aeróbios também são isolados com
frequência. O M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em
alguns casos. Outras causas, como inserção de DIU, biópsia de endométrio e curetagem
uterina respondem pelos 10% dos casos restantes.
Características clínicas
A síndrome clássica inclui dor pélvica aguda, dor à mobilização cervical, à palpação
dos anexos e febre.
Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecícos, como sangramento anormal,

dispareunia e colo friável com secreção mucopurulenta.
ATENÇÃO: EXISTEM MUITOS CASOS ASSINTOMÁTICOS DA DOENÇA.
A DIP é classicada em:
Estágio I (Leve): salpingite aguda sem irritação peritoneal.
Estágio II (Moderada sem abscesso): salpingite com irritação peritoneal.
Estágio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano.
Estágio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.
Diagnóstico
Os critérios para o diagnóstico da DIP incluem:
23
Critérios maiores:
- Dor no abdômen inferior

- Dor à palpação dos anexos
- Dor à mobilização do colo uterino
Critérios menores:
-Temperatura axilar maior que 37,8OC
- Secreção vaginal ou cervical anormal
- Massa pélvica
- Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice
- Hemograma infeccioso (leucocitose)
- Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevada
- Comprovação laboratorial de infecção cervical pela Chlamydia e/ou gonococo
Critérios elaborados:
- Evidência histopatológica de endometrite

-- Laparoscopia
Presença de abscesso tubo-ovariano
com evidências de DIPem estudo de imagem
Para o diagnóstico clínico é necessário a presença de:
- Três critérios maiores mais um critério menor; ou

- Um critério elaborado
Considerações adicionais:
Critérios maiores: a exigência dos três critérios maiores pode resultar em falta de
sensibilidade para o diagnóstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situação de
risco para DST, com dor pélvica e um ou mais dos critérios maiores, sem outra causa
identicada, considerar o tratamento.
Critérios menores: a presença de sinais de inamação do trato genital inferior aumenta

a especicidade do diagnóstico.
Critérios elaborados: laparoscopia e biópsia endometrial justicam-se em alguns casos.

A biópsia endometrial estaria indicada em pacientes com suspeita de DIP, porém sem
24
evidência visual de salpingite à laparoscopia.
Tratamento
O diagnóstico precoce seguido do tratamento imediato é fundamental para prevenir
sequelas. A DIP leve a moderada sem formação de abscesso pode ser tratada em regime
externo. Os critérios para internação hospitalar incluem os casos em que:
- As emergências cirúrgicas não podem ser excluídas (apendicite aguda, gravidez ectó-
pica, torção de tumor ovariano).
- A doença e moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano ou cho-

que.
- Houve falta de resposta ou intolerância ao tratamento oral.
- Condições socioeconômicas precárias da paciente.
Tratamento hospitalar
Esquema A (Diretrizes CDC 2006)
Cefotetano 2 g via endovenosa a cada 12 horas,
ou
Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas,

mais
Doxiciclina 100 mg via oral ou endovenosa a cada 12 horas
Esquema B (Diretrizes CDC 2006)
Clindamicina 900 mg via endovenosa a cada 8 horas

mais
Gentamicina dose inicial endovenosa ou intramuscular de 2 mg/kg, seguida por
manutenção de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas
25
Esquema parenteral alternativo
Levooxacino 500 mg via endovenosa, uma vez ao dia*

com ou sem
Metronidazol 500 mg via endovenosa a cada 8 horas.
Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, quatro
vezes ao dia) ou metronidazol (500mg duas vezes ao dia), para cobertura mais efetiva
contra anaeróbios. Substituir a terapia endovenosa por oral, com doxiciclina (100 mg
duas vezes ao dia, até completar 14 dias), 24 horas após a melhora clínica. Em pacientes
com abscesso tubo-ovariano usar a clindamicina ao invés da doxicilina.
Tratamento ambulatorial
Esquema A (Diretrizes CDC 2006)
Levooxacino* 500 mg via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias
ou
Ooxacina* 400 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias

com ou sem
Metronidazol 500 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias
Esquema B (Diretrizes CDC 2006)
Ceftriaxone 250 mg por via intramuscular em dose única

mais
Doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias
com ou sem
Metronidazol 500 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias
ou
Cefoxitina 2 g intramuscular e Probenecid, 1 g oral, ambos em dose única,
ou
26
outras cefalosporinas de terceira geração (ceftizoxime ou cefotaxime)

mais
Doxiciclina 100 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias
com ou sem
Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias.
*As quinolonas não devem ser empregadas se há história de viagem recente a áreas
com prevalência elevada de N. gonorrhoeae resistentes a estes antibióticos.
Considerações fnais
- A persistência da febre, da dor espontânea ou induzida pela mobilização cervical após
72 horas do início do tratamento aponta para a necessidade de reavaliação diagnósti-
ca.
- Não existem evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas

portadoras de DIP.
- O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnóstico de DIP.
- Mulheres portadoras do HIV apresentam probabilidade maior de desenvolver abscesso
tubo-ovariano, porém respondem bem ao tratamento padrão, oral ou parenteral.
- Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60
dias que precederam o início dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e
a N gonorrhoeae deve ser instituído, independente do patógeno isolado na parceira.
27
28
INFECÇÕES PELO HPV
Condiloma acuminado
O condiloma acuminado, vulgarmente conhecido como “cavalo de crista” ou “verruga

venérea” é um quadro clínico constituído por lesões verrucóides causadas pela infecção
por Papillomavírus humano (HPV), em especial pelos tipos 6 e 11.
- Verruga genital
- Papulose genital
• Diagnóstico
Para o condiloma vulvar e perianal típico o diagnóstico é principalmente clínico e por

genitoscopia, mas eventualmente em casos não tão típicos pode ser necessário biópsia
com exame histopatológico para o diagnóstico preciso. Condilomas cervicais, vaginais
e intra-anais devem ser conrmados por histológico, pois podem ser confundidos
com: angioquetatomas, ceratites seborreicas, acrocordon, molusco contagioso, sílis
secundária, papilose labial siológica entre outros.
Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criança.(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
29
Figura 2 Histologia lesão verrucosa de HPV
• Tratamento
Verrugas vulvares
- Resina de podolina 10 a 25%: aplicação de <0,5 ml em área < 10 cm2, semanalmen-

te. Importante lavar, 1 a 4 horas após, a região em que a medicação foi aplicada Uso em
grávidas não é recomendado.
- Ácido tricloroacético 80-90%: aplicado semanalmente se necessário. Se atingir região

sã, lavar com sabão líquido.
- Remoção cirúrgica
- Laser
- Cirurgia de alta freqüência
- Imiquimod 5%: Aplicação ao deitar 3 (três) vezes por semana por até 16 semanas.
A área em que foi aplicado deve ser lavada com água e sabão 6 a 10 horas após a
aplicação. Uso em grávidas não é recomendado.
- Podolox 0,5% solução ou gel: aplicação 2 (duas) vezes ao dia por 3 (três) dias, com
quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por até 4 (quatro) vezes, se necessário.
30
Volume do medicamento < 0,5 ml e a área aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer
o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grávidas não é recomendado.
Verrugas vaginais e de meato uretral
- Ácido tricloroacético 80-90%.
- Remoção cirúrgica, por cirurgia de alta frequência e por laser apenas em situações
especiais e realizadas por mãos habilitadas.
Verrugas cervicais
Para os casos de verrugas cervicais, lesão intraepitelial escamosa de alto grau deve
ser excluída antes do tratamento. Opções terapêuticas: tratamento destrutivo (ver
lesões subclínicas), cirurgia de alta frequência e laser.
• Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas)
As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistência das lesões com respostas
terapêuticas mais pobres.
robustos demonstrando Uma nestes
ecácia boa opção é oexperiências
casos,
imiquimod, embora não haja estudos
pequenas têm demonstrado
boas respostas e pouco efeito colateral.
• Gestantes e Nutrizes
A melhor terapia nestas circunstancias, dependendo das características da lesão, é o

ácido tricoloacético. Mas os tratamentos físicos com eletrocautério, cirurgia de alta
frequência ou remoção cirúrgica clássica, podem ser utilizados.
• Parceiros
Por ser uma doença sexualmente transmissível os parceiros devem ser encaminhados
para exames com especialistas para identicação de lesões genitais.
Atenção:
- Sem tratamento verrugas podem regredir, permanecer inalteradas ou aumentar em

tamanho ou número.
31
- Nenhum tratamento é superior aos demais.
- Pacientes com menos que 10 verrugas genitais, cobrindo uma área de 0,5 a 1 cm 2
respondem a maioria das modalidades de tratamento.
- A modalidade terapêutica deve ser mudada se não há melhora após três cursos de uma
terapia ou se não há cura macroscópica após seis cursos.

• Prevenção
A prevenção de condilomas acuminados hoje pode ser realizada por:
- Vacinas Quadrivalentes em pré-púberes e jovens.
- Uso de camisinha (Condom).
- Restringir o número de parceiros sexuais.
- Tratamento de coinfecções como as causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae, Herpes vírus, HIV, Trichomonas vaginalis.
- Controle de doenças metabólicas e imunossupressoras: Diabetes, transplantes, Lupus,
etc.
Lesões subclínicas
Lesões subclínicas são alterações epiteliais induzidos pelo HPV que não são vistas
a olho nu. Necessitam de magnicação óptica para sua identicação. A lesão genital
subclínica é quase sempre a expressão das alterações intraepiteliais escamosas. Podem
estar presentes mais frequentemente na vulva e periânus, vagina e colo uterino.
As lesões intraepiteliais são modicações do epitélio genital, podendo ser escamosas
ou glandulares. Limitam a membrana basal do epitélio. Especicamente as lesões
intraepiteliais escamosas podem ser baixo grau e de alto grau. As lesões intraepiteliais
escamosas de baixo grau compreendem aquelas condições que demonstram a citopatia
por Papillomavirus humano (HPV) e/ou atipias celulares que se restringem as camadas
32
mais inferiores do epitélio estraticado pavimentoso (neoplasia intraepitelial cervical

grau 1 [NIC 1]). As lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são aquelas que
apresentam atipias epiteliais comprometendo além do terço inferior epitelial atingindo
a totalidade do epitélio, mas preservando a membrana basal (neoplasia intraepitelial
cervical graus 2 e 3 [NIC 2 e 3]).
• Diagnóstico
Observações:
- A manifestação da lesão será relacionada ao sítio e ao grau da lesão e não ao tipo

viral.
- A maioria das lesões subclínicas, independentemente do grau, tem HPV 16

associado.
- O diagnóstico é dado por citopatologia (colo e vagina), genitoscopia e histopatologia

(padrão-ouro).
- Raramente a citopatologia será útil em lesões de vulva.

As lesões sub clinicas HPV induzidas podem se manifestar citologicamente como:
1- atipias equívocas (células escamosas atípicas [ASC-US/ASC-H] e células glandulares
atípicas), 2 - lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ( LSIL), 3 - lesão intraepitelial
escamosa de alto grau (HSIL) e 4 - carcinoma.
Colposcopia:
“A correlação colposcópica é importante, pois é através dela que se identica o sítio

da lesão e se indica o melhor local de biópsia”.
As atipias colposcópicas são classicadas atualmente pela nomenclatura de Barcelona,

que as divide em maiores e menores (Tabela 1). É nas lesões maiores que mais
frequentemente são encontradas as lesões de alto grau. Já nas lesões menores, embora
lesões de baixo grau sejam esperadas, não infrequentemente são observados quadros
histológicos de cercivite inespecíca, metaplasia, depleção glicogenica, acantose, etc.
Já as lesões glandulares podem ser de difícil acesso, eventualmente impedindo uma
avaliação colposcópica adequada, passando o escovado e curetagem endocervical a
terem importante papel diagnóstico.
33
Tabela 1. Classicação dos achados colposcópicos: nomenclatura estabelecida pela

Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Barcelona, 2002).
I. Achados Colposcópicos Normais
Epitélio Escamoso Original
Epitélio Colunar
Zona de Transformação
II. Achados Colposcópicos Anormais
Epitélio acetobranco plano
Epitélio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo parcialmente positivo
Iodo negativo *
Vasos atípicos *
III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
IV. Colposcopia insatisfatória: junção escamocolunar não visível, inflamação severa, atrofia
severa, trauma, cérvix não visível.
V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo
* Alterações maiores
Laboratório
O diagnóstico citopatológico é presuntivo, serve de triagem e deve ser conrmado por

biópsia dirigida. O histopatológico determinará se há lesão.
O grau da lesão que poderá ser classicado conforme a nomenclatura utilizada no

laboratório de patologia (Tabela 2).
34
Tabela 2. Nomenclatura histopatológica

Displasia (Reagan) NIC (Richart) SIL (Bethesda)
Citopatia por HPV Citopatia por HPV LSIL
Displasia Leve NIC 1 LSIL
Displasia Moderada NIC 2 HSIL
Displasia Acentuada NIC 3 HSIL
Carcinoma “in situ” NIC 3 HSIL
NIC: Neoplasia intraepitelial cervical - SIL: lesão intraepitelial escamosa

LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau - HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau
Atenção: Casos com diculdade diagnóstica poderão ser auxiliados por biologia
molecular (DNA-HPV) e imunohistoquímica (p16INK4a e Ki-67).
O diagnóstico denitivo deve ser dado por biópsia. A histopatologia das lesões vulvares
pode
2, VINser3)dee carcinoma.
condiloma, Na
neoplasia
vagina intraepitelial vulvar
os diagnósticos graus
podem ser1,condiloma,
2 e 3 (VINneoplasia
1, VIN
intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma.
No colo uterino os achados são de condiloma, neoplasia intraepitelial cervical graus 1,

2 e 3 (NIC 1, NIC 2, NIC 3) e carcinoma.
• Tratamento
O tratamento varia conforme o diagnóstico histopatológico.
Lesões vulvares (incluindo as VIN = neoplasia intraepitelial vulvar)
Opções:
- Observação
- Excisão simples da lesão
- Laser de CO2
- Excisão ampla
- 5-uorouracil
- Vulvectomia
35
Lesões vaginais (incluindo as VAIN = neoplasia intraepitelial vaginal)
- Excisão local
- 5-uorouracil
- Laser de CO2
- Criocirurgia
- Eletrocoagulação
- Procedimentos cirúrgicos (modalidades de vaginectomia)
Lesões cervicais
HPV / NIC 1
Técnicas destrutivas
- Criocirurgia
- Eletrocoagulação
- Vaporização a laser
- Ácido tricloroacético 80-90%
Técnicas excisionais ou ablativas
- Cirurgia de alta frequência
NIC 2/3
Técnicas excisionais ou ablativas
- Cirurgia de alta frequência

- Cone clássico
- Conização com laser
Nos casos de carcinomas, deve-se indicar a terapia oncológica especíca em centro

terciário de atendimento.
36
• Critérios de Cura
Após o tratamento independente do diagnóstico inicial, deve-se fazer uma avaliação

para conrmar o sucesso terapêutico.
Os métodos empregados são a citologia cérvico-vaginal e a colposcopia. Para serviços

que dispõem do método de pesquisa de DNA-HPV (captura híbrida, amplicor,
papillochek, etc.) o seu uso permite um alto valor preditivo negativo, assim como,
indica a persistência viral que é marcador de prognóstico para as lesões intraepiteliais
cervicais.
37
38
ÚLCERAS GENITAIS
Herpes genital
O herpes genital (HG) é uma doença sexualmente transmissível de alta prevalência,

causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas
dos órgãos genitais masculinos e femininos. Uma vez dentro de um organismo,
dicilmente esse vírus será eliminado, porque se aproveita do material fornecido pelas
células do hospedeiro para sua replicação. Além disso, como se esconde dentro das
raízes nervosas, o sistema imunológico não tem acesso a ele. O período de incubação
varia de dez a quinze dias após a relação sexual com o/a portador/a do vírus, que
pode ser transmitido mesmo na ausência das lesões cutâneas ou quando elas já estão
cicatrizadas.
Existem dois tipos de HSV:
- Tipo 1: responsável pelo herpes facial, manifesta-se principalmente na região da boca,

nariz e olhos;
- Tipo 2: acomete principalmente a região genital, ânus e nádegas.
O HG manifesta-se por pequenas vesículas que se agrupam nos genitais masculinos e

femininos. Às vezes, elas estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade,
podem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam se o sistema imunológico
estiver debilitado.
As lesões do
tratamento, nos herpes genital
indivíduos costumam regredir
imunocompetentes. Nos espontaneamente,
imunodeprimidos, mesmo
incluindosem
os
infectados pelo HIV, porém, elas adquirem dimensões extraordinárias. O Centro de
Controle de Doenças Americano considera caso denidor de AIDS a presença de lesão
herpética em mucosas por mais de 30 dias.
39
• Primo-infecção e recidivas:
A primeira infecção pode ser muito agressiva e longa, porque não houve tempo
ainda para resposta imunológica. Já as recidivas costumam ser menos graves, dada a
presença de anticorpos capazes de tornar a doença autolimitada, mas permanece o risco
de recidivas.
• Sintomas
Os pródromos caracterizam-se por ardor, prurido, formigamento e adenomegalia que

podem anteceder a erupção cutânea.
Hiperemia aparece alguns dias após e depois evoluem para vesículas agrupadas, que,
depois, se rompem formando exulceração dolorosa seguida de cicatrização. O vírus
migra pela raiz nervosa até alojar-se num gânglio neural, onde permanece quiescente
até a recidiva seguinte.
• Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico (anamnese e exame físico).

A cultura e a biópsia são raramente utilizadas, pois sua sensibilidade diminui com a
duração da lesão.
A pesquisa de HSV por técnicas de biologia molecular – reação em cadeia da polimerase

(PCR) pode ser útil, mas é desnecessária na prática.
A detecção da glicoproteína especíca do HSV para determinar a etiologia da lesão pelo

HSV 2, utilizando-se testes rápidos é defendida pelos norte americanos, principalmente
em gestantes com a nalidade de se estabelecer medidas proláticas da transmissão
vertical, ou entre casais soro discordantes para o HIV, com o intuito de reduzir a
transmissão horizontal.
• Tratamento
Não existe ainda tratamento ecaz quanto a cura da doença. O tratamento tem por
objetivo diminuir as manifestações da doença ou aumentar o intervalo entre as crises.
Inibem a síntese de DNA, possuem ação na fase aguda e não atuam na latente.
40
As drogas antivirais mais comumente empregadas com suas respectivas posologias são
as relacionadas na tabela 1.
Imunodeprimidos e recidivas: em casos de seis ou mais episódios em um ano

recomenda-se terapia de supressão diária (TSD) com doses menores de antivirais por
seis a 12 meses (tabela 1)
Tabela 1: Tratamento do herpes genital: dosagens e recomendações
Indicação Aciclovir Valaciclovir Fanclicovir
Primoinfecção 400mg 3xd 1000mg 2xd 250mg 3xd

(7-14d) (7-14d) (7-14d)
Recorrente 400mg 3xd 500mg 2xd 125mg 2xd

(5d) (5d) (5d)
Supressão 400mg 2xd 500/1000mg1xd 250mg 2xd

(> 6/ano)
(>6/ano)
(durante
(durante 66 meses)
meses)
Obs: Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS.
Gestantes: Primo-infecção no período nal da gestação oferece grande risco de

infecção neonatal (30% a 60%), comparada com 3% diante de manifestação recorrente
e <1% nas formas recorrentes sem lesão genital. A transmissão vertical associa-se a
grave prognóstico fetal (abortamento, CIUR, morte intraútero) e neonatal (anomalias
congênitas, lesões neurológicas, oculares e cutâneas). Por tudo isso o tratamento da
gestante se impõe, principalmente na primo-infecção. Está liberado pela ANVISA o
uso de Aciclovir e as doses recomendadas estão relacionadas na tabela 2.
41
Tabela 2: Tratamento do herpes genital na gestação
Indicação Aciclovir
Infecção primária 400mg 3xd (7-14d)
Recorrentes 400mg 3xd ou 800mg 2xd (5d)
Dose supressão 400mg 3xd IG 36 sem até o parto
Infecção disseminada 5-10mg/Kg IV 8/8 h 2-7dias e manter

VO 400mg 3xd por no mínimo 10 dias
Escolha da via de parto: deve seguir o recomendado no uxograma 1. O período

seguro de rotura das membranas não está comprovadamente denido, mas acredita-
se que após 4h a contaminação fetal já tenha ocorrido e, desta forma a cesárea não
contribuiria para a redução da transmissão, devendo ser realizada, apenas se houver
outra indicação associada.
Fluxograma 1: escolha da via de parto frente ao herpes genital
Lesão herp ética

herpét ica prim
primáária
No momento <34 sem. >34 sem.

do parto
Lesão Aciclovir a partir Aciclovir

Cesárea
herpética de 36 sem. até o pa
parto
recorrente até o pa
parto
Parto vaginal
Parto vaginal
se no mínimo
Amniorrexe? (4h) 4 sem. de

tratamento
Parceiros: O tratamento do/a(s) parceiro/a(s) não se justica, a não ser que também
seja(m) sintomático/a(s), com o mesmo objetivo de reduzir a manifestação e aumentar
o intervalo entre as crises.
42
Prevenção: Não está provado que o uso de preservativos diminua a transmissibilidade da

doença. Higienização genital antes e após o relacionamento sexual é recomendável.
Figura 1. Herpes genital ulcerado em remissão
Síflis
• Conceito
Também chamada de lues, cancro duro, protossiloma é uma doença infectocontagiosa,

de evolução sistêmica (crônica), ocorrendo por transmissão sexual e por outros contatos
íntimos. Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato da criança
com as lesões maternas durante o parto.
• Agente etiológico
Treponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora
pela técnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo articiais. Sensível ao calor,
detergentes e antissépticos comuns, além de frágil para sobreviver em ambientes secos.
É patógeno exclusivo do ser humano.
43
• Clínica e epidemiologia
Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo
mais de 12 milhões por ano. Tem período de incubação de 21 a 30 dias, após contato
infectante. Porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número e virulência de
bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro.
• Manifestações clínicas
Sílis recente – Cronologia das lesões
- cancro duro ou cancro de inoculação – lesão única (podendo ser múltipla em raros
casos), com bordas endurecidas pelo processo inamatório linfoplasmocitario. É mais
comum ser visível no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro,
se não for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na
mulher muito raramente se observa lesão em vulva. Tempo: 21 a 30 dias:
- adenopatia satélite – é bilateral (inguinal), indolor e não inamatória. O cancro duro

e a adenite satélite são conhecidos como sílis primária. Tempo: 30 dias:
- sorologia positiva. Tempo: 30 a 40 dias:
- lesões exantemáticas, maculares e populosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais.

O treponema entra na circulação e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemática
(roséola) dispersa pelo corpo. Procedendo as roséolas, aparecem as máculas e pápulas,
assumindo vários aspectos clínicos (sifílides). Esta fase também é chamada de sílis
secundária. Todas estas erupções evoluem espontaneamente sem deixar sequelas
mesmo na ausência de tratamento. Como as lesões são variadas, vale considerar que
qualquer lesão genital tem chance de ser sílis e que pensar siliticamente ainda é
correto. Tempo: 50 a 180 dias:
Sílis latente:
Ocorre entre 1 a 2 anos após o contágio. É conhecida como fase de “silêncio clínico”
permitindo o diagnóstico apenas através dos exames sorológicos.
Divide-se em latente precoce (até um ano) e latente tardia.
44
Sílis tardia:
Pode ter início já no nal da fase latente ou estender-se por vários anos. Suas
manifestações clínicas são divididas em:
a) tegumentares – gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema
terciário;
b) extrategumentares – oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso.
Figura 1. Sílis 2ª. Condiloma plano silítico

Figura 2. Sílis 2ª. Condiloma plano silítico

45
Cronologia das lesões da sífilis

adquirida
Cancro Duro 21 - 30 d ias
Adenopatia Satélite 30 - 40 d ias
Roséola Sifilítica 50 - 180 dias
Sifílides e outras
Sífilis Recente
Latente Precoce
Latente Tardia
Sífilis Tardia
6 meses 12 meses 30 anos
• Diagnóstico laboratorial
Sílis recente (cancro duro e lesões muco-cutâneas):
1- Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro - observam as bactérias

vivas e móveis (ainda é o padrão-ouro). Realizada no momento da consulta.
2- Imunouorescência direta (excelente técnica, pois pode ser encaminhada para um

laboratório); impregnação pela prata (técnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja
grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta).
Todas as fases da Sílis:
Sorologias: não treponêmica – VDRL (mais usado) e RPR; treponêmica FTA-Abs

(mais usado), MHA-TP e Elisa. O VDRL reator com título igual ou superior a 1/16 é
entendido como doença e deve o paciente ser tratado.
O VDRL pode dar falso positivo em títulos baixos devido a reações cruzadas e falsos
negativos, principalmente na fase primária e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer
com exames treponêmicos, porém, com menor frequência.
46
Efeito prozona: excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização

do VDRL, apresentando resultado falso negativo. Com a diluição do soro pode-se
observar títulos nais altos. O paciente normalmente estará na fase secundária.
• Tratamento e controle de cura
Recente (primário-secundária) e latente (até um ano)

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada região glútea), dose
única.
Latente (com mais de um ano) e Tardia
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas.
Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de

quatro títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses a 1 ano. As gestantes devem
ser acompanhadas mensalmente. Deverá ser feito um novo tratamento se a sorologia
aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês.
Drogas alternativas: Azitromicina 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para

sílis até 1 ano; após um ano não há estudos. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou
eritromicina ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sílis até um ano e
durante 28 dias para sílis com mais de um ano.
Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. São contraindicados

tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina.
A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam

os mitos populares e médico. Quem pensar diferente deve procurar informações bem
documentadas.
• Complicações
Sílis tardia: neurossílis, cardiovascular e cutaneomucosa (gomas).
Sílis congênita recente e tardia: Sílis congênita é uma doença-sentinela para o sistema
de saúde. Quando ocorre reete erros grosseiros neste sistema, além de avaliar a qua-
47
lidade do pré-natal.
Observações: A OMS estabelece que não devam existir mais de um caso para cada mil
nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-
DST/AIDS), a média nacional em maternidades públicas é de dezesseis casos em cada
mil nascidos vivos.
Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mães com sílis não tratada durante a
gestação terão graves problemas ou serão levados a óbito. Portanto, uma gestante com
sílis ou com suspeita de sílis deve ser encarada como uma urgência médica.
A norma técnica que caracteriza um caso de sílis congênita pode ser recuperada em
http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal
Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80).
Considera-se sílis inadequadamente tratada na gestação se:
- Tratamento feito com fármaco diferente da penicilina;
-penicilina;
Tratamento incompleto ou não adequado para a fase clínica, mesmo que feito com
- Instituição do tratamento a menos de trinta dias do parto;
- Elevação dos títulos sorológicos após o término do tratamento;
- Parceiro sexual não tratado ou na ausência de documentação deste tratamento.
O parceiro sexual da mãe não deve ser esquecido. Neste, exame clínico e sorológico
além de tratamento adequado é imperioso.
• Diagnóstico diferencial
Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro
mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemáticas, ssuras e ulcerações
traumáticas.
48
Observações:
- A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e
outro na 34ª-36ª semana. Ocorrendo lesão genital deve-se investigar rapidamente.
- Não há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamento.
- Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, a desensibilização só deve ser feita em

ambiente seguro e com prossionais experientes.
- A sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo
após tratamento correto.
- Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não

exista relato de resistência treponêmica à penicilina.
- Em caso de desconhecimento ou dúvida sobre a época do contágio é preferível optar

pelo tratamento em esquema de três doses com intervalos semanais.
-treponemicida.
A reação de Se Jarish-Herxheimer pode ocorrerdasapós a primeira
cutâneas,dose
de cefaléia
qualquere
expressa como exacerbação lesões febre,
artralgias. Ocorre mais na fase exantemática. Cede com analgésicos e antitérmicos. Há
quem indique 12 mg de betametasona IM e ácido acetil-salicílico 500 mg VO, antes da
primeira dose de antibiótico.
- Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grávida deve-se ter em mente que
esta droga não atravessa a barreira placentária. Portanto, ao nascer a criança deverá
ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira
opção. Sua substituição deve ser analisada com extremo cuidado.
Cancro mole
O cancro mole é uma doença infecciosa aguda, de transmissão sexual e ulcerativa,

localizada nos genitais. Pode estar associada a adenopatias inguinais uni ou bilaterais.
É causada pelo cocobacilo (ou bastonete curto), Gram-negativo, Haemophilus ducreyi.
Pacientes jovens, sexualmente ativos, com úlcera genital, posem ter herpes ou sílis
49
concomitantemente.
Atençao: Doenças ulcerativas associam-se a um maior risco de infecção por HIV.
Haemophilus ducreyi. Cocobacilo curto, imóvel, não formador de esporos, desprovido

de cápsula. Nos esfregaços apresentam-se em situação intra e extracelular, aos pares
e formandobipolar
coloração cadeias, eventualmente
dá impressão, associadosótica,
à microscopia aos micro-organismos piógenos. Sua
de um vacúolo central.
O período de incubação é de 3 a 7 dias. Pápulas pequenas dolorosas rapidamente se

rompem para se tornarem úlceras rasas, com bordas irregulares. Cada úlcera é rasa,
não indurada, dolorosa e circundada por uma borda hiperemiada. As úlceras variam
em tamanho e frequentemente coalescem. Erosão fagedênica ocasionalmente leva à
destruição tecidual acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam dolorosos, aumentados
e aderidos entre si e formam um abscesso com utuação (bubão) na virilha. A pele
sobre o abscesso pode se tornar hiperemiada e brilhante e pode se romper, formando
um pertuito. A autoinoculação pode resultar em novas lesões. As complicações incluem
mose,
coexistirestenose uretral,
com outras causasfístula uretralgenitais.
de úlceras e destruição tecidual grave. O cancroide pode
Em mulheres as úlceras ocorrem na região vulvar; o estado de portador de H. ducreyi

sem sinais de infecção parece ser incomum. Há várias diferenças na expressão da
doença entre homens e mulheres Em cerca de metade dos indivíduos não há mais
que uma úlcera. Os homens invariavelmente são sintomáticos, mas ocasionalmente
as mulheres podem ser assintomáticas quando as úlceras ocorrem no colo do útero
ou na vagina. Supõe-se que as úlceras anais em mulheres resultem de drenagem ou
autoinoculação e não necessariamente de coito anal. Úlceras transitórias podem ser
encontradas frequentemente na face interna das coxas de mulheres de mulheres não
infectadas. A relativa infrequência de adenopatia em mulheres presumivelmente se
deve a diferenças na drenagem linfática entre o sexo masculino e feminino. Podem
ocorrer úlceras na boca como resultado de sexo oral, e, raramente, em outros locais do
corpo por causa de autoinoculação.
Tem sido descrita a colonização da boca, do colo do útero e do pênis na ausência de

sinais e sintomas. Infelizmente as úlceras cancroides frequentemente têm apresentação
clínica atípica, que resulta em erros de diagnóstico com consequente falha na adequação
terapêutica.
50
Em homens as úlceras frequentemente ocorrem no prepúcio, resultando em mose,

uma dolorosa incapacidade de retração do prepúcio. À medida que a doença progride,
em até 50% dos casos aparece linfadenopatia inguinal unilateral ou bilateral,
caracteristicamente dolorosa, mesmo que os gânglios sejam pequenos. A adenopatia
varia de apenas palpável - ainda que bem dolorosa - até intensa. Podem ocorrer
bubões (linfodonos grandes e utuantes), um achado que não é visto na sílis e no
herpes genital.
bubões Na ausência
frequentemente de tratamento
supuram, deixandoecaz a punção
fístulas prolática
ou úlceras com agulha
secundárias os
no local
da drenagem. Foi descrita uma forma variante de úlcera conhecida como mouvolant
(cancro transitório), que evolui espontaneamente após 4-6 dias, mas pode ser seguida
por adenopatia inguinal que se torna um enigma diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Úlceras genitais estão presentes em DST como sílis, cancro, herpes genital,
donovanose, linfogranuloma venéreo e outras doenças não DST como a síndrome de
Behçet, pêngo, doença de Crohn e, líquen erosivo plano.
• Diagnóstico
A avaliação do paciente com úlcera genital inclui a sorologia para sílis e exame
em campo escuro ou a imunouorescência direta para o T. pallidum, cultura ou teste
antigênico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi.
Biópsia de úlcera genital poderá ser útil no diagnóstico diferencial ou em casos não
responsivos a terapia empregada.
A testagem para HIV deverá ser feita rotineiramente em pacientes com úlcera genital.
O exame bacterioscópico deve ser feito após limpeza da lesão com soro siológico,
coletando-se, com alça de platina ou espátula, exsudato purulento do fundo da lesão,
preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. É sempre boa
norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubão estiver presente, pode-se puncioná-
lo e proceder ao esfregaço. Observam-se, mais intensamente nas extremidades,
bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas,
acompanhados de cocos Gram positivos (fenômeno de satelitismo).
O diagnóstico denitivo requer a identicação do H. ducreyi em meio de cultura

apropriado, embora este meio de cultura não esteja facilmente disponibilizado
51
comercialmente. Este coco bacilo Gram-negativo não resiste fora do hospedeiro,

morrendo rapidamente, o que torna o diagnóstico por cultura muito difícil. Há
necessidade de meio de transporte adequado para a cultura.
Embora testes de detecção antigênica, sorologia e métodos de amplicação genética

sejam relatados, nenhum deles é disponível comercialmente.
Não existem características clínicas preditivas de etiologia no caso de úlceras genitais

que levem a minimizar a importância de estudos microbiológicos.
A combinação de úlcera genital dolorosa com adenopatia supurativa inguinal sugere

o diagnóstico. De modo mais concreto pode-se propor a seguinte a abordagem
diagnóstica:
- Presença de uma ou mais úlceras genitais dolorosas
- Ausência de T. pallidum no exsudato da úlcera no exame em campo escuro ou teste

sorológico para sílis após sete dias do aparecimento da úlcera
- Manifestação clínica de úlcera genital e adenopatia inguinal

- Testagem para HSV negativa no exsudato ulceroso
• Tratamento
Os regimes de tratamento recomendados pelo CDC são:
- Azitromicina 1.0g VO (dose única)
- Ceftriaxone 250mg IM (dose única)
- Ciprooxacina 500m VO 2 x dia, durante 3 dias
- Eritromicina 500mg VO 3 x dia durante 7 dias
Há a opção do tratamento com tiafenicol com esquema de 1,5g/dia fracionados em 3

doses de 500mg cada, durante 5 dias.
52
*ciprooxacina não é recomendada na gravidez e lactação
Em nosso meio, a recomendação de tratamento dada pelo Ministério da Saúde é a

seguinte:
- Azitromicina 1g, VO, dose única; ou
- Tianfenicol 5 g, VO, dose única; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica (contra-
indicado para gestantes, nutrizes); ou
- Ciprooxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou
- Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou

até a cura clínica.
Homens que não são circuncisados e pacientes com infecção por HIV podem não
responder bem ao
negativos. Todos tratamento
os pacientes em comparação
deverão aos HIV
ser testados para homens circuncisados
no momento e HIV
do diagnóstico
do cancro mole. Caso os testes iniciais sejam negativos, estes pacientes deverão ser
retestados para HIV e sílis, 3 meses após o diagnóstico.
Em caso de sucesso terapêutico, as úlceras genitais começam a desaparecer em 3 dias,

com resolução denitiva em 7 dias. A resolução da adenopatia inguinal é lenta e a
aspiração ou mesmo a drenagem poderá ser necessária.
Parceiro sexual deverá ser examinado e tratado independentemente da presença de

sintomas da doença, caso tenha tido contacto sexual nos últimos 10 dias anteriores a
manifestação do cancro.
Linfogranuloma venéreo
O linfogranuloma venéreo, linfogranuloma Inguinal, mula, bubão ou Doença de

Nicolas-Favre caracteriza-se pelo aparecimento de uma lesão genital (lesão primária)
que tem curta duração e que se apresenta como uma ulceração (ferida) ou como uma
53
pápula (elevação da pele). Esta lesão é passageira (3 a 5 dias) e frequentemente não

é identicada pelos pacientes, especialmente do sexo feminino. Após a cura desta
lesão primária, em geral depois de duas a seis semanas, surge o bubão inguinal que
é uma inchação dolorosa dos gânglios de uma das virilhas (70% das vezes é de um
lado só). Se este bubão não for tratado adequadamente ele evolui para o rompimento
espontâneo e formação de fístulas que drenam secreção purulenta. O agente etiológico
Chlamydia
oé atrato L1, L2, ee L3.
genital feminino A Chlamydia
masculino, é uma áreas.
entre outras bactéria intracelular,
Difere do vírusque
poracomete
possuir
tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura análoga à das bactérias Gram-
negativas e por ser sensível aos antibióticos, por outro lado não conseguem produzir
sua própria energia.
Apresenta um período de incubação que varia de 3 a 32 dias, após o que surge

papulovesícula ou pequena erosão, que em geral passa despercebida, pois cicatriza em
poucos dias. A localização preferencial é na genitália externa. Manifestações gerais,
como febre, cefaléia e prostração, podem surgir concomitantemente ao envolvimento
dos linfonodos, uma a três semanas após a lesão inicial. Manifestações raras incluem
meningite,
na drenagem meningoencefalite,
linfática regional,erupção cutânea
a doença evoluie eritema nodoso.
de maneira Devido
distinta nos adois
diferenças
sexos.
No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral,
recoberta por eritema. Ocorre fusão de vários gânglios, formando uma massa volumosa,
conhecida como bubão ou plastrão, que sofre amolecimento (necrose) em vários pontos
e leva a múltiplas fístulas, lembrando o aspecto de “bico de regador”. Na mulher, a
regra é a infecção localizar-se nos gânglios ilíacos profundos ou perirretais. Portanto,
o diagnóstico é feito mais tardiamente. Além da adenite, podem ocorrer vulvovaginite,
exocervicite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulcerações, fístulas, vegetações e
elefantíase.
• Diagnóstico
Além do quadro clínico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterística, existem
alguns exames complementares que poderão ajudar na propedêutica diagnóstica.
Entre os exames utilizados podemos citar:
- Bacteriológico (exame direto e cultura): raramente positivo
54
- Método ELISA: grande sensibilidade, identicação dos anticorpos contra o antígeno

do grupo, e não dos diferentes sorotipos.
- Cultura com células de McCoy: é a mais utilizada, tornando-se positiva em três dias.
- Sorológico (reação de xação do complemento): é o teste mais empregado,
apresentando
atividade alta sensibilidade e baixa especicidade. Positividade não implica
da doença.
- Microimunouorescência: método mais sensível no diagnóstico da doença, capaz de

detectar anticorpos especícos aos diferentes sorotipos.
• Tratamento
Deve ter início precoce, antes mesmo da conrmação laboratorial, a m de minimizar

eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina são a medicação de escolha e devem
ser empregadas salvo contraindicações (gravidez, infância e intolerância ou alergia).
Outros esquemas terapêuticos também são ecazes, como indicamos a seguir:
- Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h VO, por 2 a 4 semanas.

- Azitromicina: 1 g VO, dose única. Repetir 10 dias após.
- Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas.
- Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos de 6/6 h VO, por 4 semanas.
- Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas.
- Tianfenicol: 2 cápsulas de 500 mg VO, de 8/8 h, por 2 a 4 semanas.
- Sulfametoxazol (400 mg) e Trimetoprim (80 mg) : 2 comprimidos de 12/12 h VO,

por 3 a 4 semanas.
• Cirurgia
Os linfonodos apresentando utuação devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca
drenados ou excisados, pois, além de retardarem a cicatrização, estes dois últimos
procedimentos podem disseminar a doença e propiciar o aparecimento de elefantíase.
55
Donovanose
DST crônica ulcerativa conhecida como granuloma venéreo, granuloma tropical ou

úlcera venera crônica causada pela bactéria Gram negativa intracelular Klebsiella
granulomatis
doença rara na(antes denominada
maioria dos paísescomo Calymmatobacterium
ocidentais, sendo endêmicagranulomatis
em algumas ).áreas
É uma
da
Índia, Papua Nova Guiné, Austrália Central e sudeste da África.
Após um período de incubação de 8 dias a 6 meses, aparece lesão nodular em número

variável que evolui para úlcera. A lesão é não dolorosa e altamente vascularizada,
sangrando facilmente com o contato. Outras apresentações: lesões vegetantes, vegetantes
e ulcerosas, elefantiásicas e eventualmente pode haver manifestações sistêmicas.
• Diagnóstico
Exames histopatológico e citopatológico podem identicar os corpúsculos de Donovan

conrmando o diagnóstico.
• Tratamento
1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e até
que as lesões tenham curado completamente.
2 - Alternativas:
A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas
e até que as lesões tenham curado completamente.
B - Ciprooxacina 750 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3

semanas e até que as lesões tenham curado completamente.
C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3
semanas e até que as lesões tenham curado completamente.
56
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo desapa-

recimento dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e aumento maciço
de germes anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteróides, etc).
- Odor desagradável (piora após o coito e no período perimenstrual)
- Corrimento vaginal (pequena intensidade, homogêneo, branco-acinzentado)
Atenção: O quadro não apresenta habitualmente prurido, ardor ou queimação (exceto

quando houver infecções concomitantes).
Figura 1 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
57
Figura 2 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
• Diagnóstico
Os critérios mais conhecidos e divulgados são os de Amsel e os de Nugent.
Critérios de Amsel (Considerar três critérios dos quatro abaixo)
- Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade.
- pH igual ou maior que 4,5.
- Teste de aminas (whiff) positivo (odor semelhante a “peixe podre” ao se adicionar

duas gotas de KOH a 10% ao conteúdo vaginal).
- Presença de “Clue Cells” (células epiteliais recobertas por cocobacilos Gram lábeis)
ao exame bacterioscópico.
Critérios de Nugent
Fundamenta-se principalmente na presença ou não dos lactobacillus e de bacilos cur-

vos (Quadro 1).
Escore: Normal: 0 a 3
Flora indenida: 4 a 6
Vaginose Bacteriana: 7 a 10
58
Quadro 1 - Critérios de Nugent

Score Lactobacillus Gardnerela Bacilos curvos
ssp. Bacteróides Mobiluncus
0 ++++ Neg neg
1 +++ + + ou + +
2 ++ ++ + + + ou + + + +
3 + +++
4 neg ++++
neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais

VB = score > 7 ; Intermediário = score 4-6 ; Normal = score 0-3
• Exame bacterioscópico
- Usar exame: a fresco ou corado pelo GRAM.
- Na VB encontra-se a presença de células guia (“clue cells” - células epiteliais reco-

bertas por Gardnerella vaginalis, dando aspecto de “rendilhado”), e “comma cells”
(Mobilluncus sp recobrindo as células epiteliais).
- Habitualmente, a VB apresenta no esfregaço do conteúdo vaginal um número peque-

no ou até inexistente de leucócitos.
• Culturas em meios seletivos
Não tem utilidade prática.
• Observações
Na prática diária, o diagnóstico presuntivo tem-se mostrado satisfatório na grande

maioria das situações. A associação com outros patógenos também não pode ser
esquecida. Muito frequentemente na vaginose pode ser encontrado o Mobiluncus,
que implicaria em um tratamento diferenciado, além de outros agentes causadores de
processos inamatórios, que podem vir associados aos quadros de VB.
59
• Tratamento
- Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
- Secnidazol 2 g, VO, dose única.
- Metronidazol 400mg, VO, de 12/12 horas, por sete dias.
- Metronidazol via vaginal também por sete dias.
• Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas, VB recorrentes

e/ou associada à Mobiluncus)
- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez à
noite, por 7 dias.
- Tianfenicol - 2,5g dose única (pó granulado) via oral. Repetir após uma semana.
Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidicantes vaginais por tempos
prolongados como adjuvantes ao tratamento clássico.
• Gestantes
O Metronidazol não apresenta restrição formal de uso no segundo e terceiro trimestres

da gestação, o tratamento na gravidez deve acompanhar a mesma indicação de mulheres
não grávidas. Saliente-se o fato que o metronidazol vaginal também é absorvido no
epitélio vaginal e alcança a circulação materna; sendo assim obrigatoriamente metilado
no fígado. A clindamicina na forma de gel vaginal a 2% é uma opção terapêutica.
• Nutrizes
- Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias;
ou
- Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento por 24 horas).
60
• Parceiros
Conceitualmente o tratamento do parceiro da mulher portadora de VB não se justica,

pois não se tratar de uma doença sexualmente transmissível. Além de que, diversos
estudos demonstraram que o tratamento do parceiro não melhorou os índices de cura,
nem diminuiu as recorrências.
Quadro 2 – Síntese do diagnóstico e tratamento da VB

Doença Critérios diagnósticos Critérios de tratamento
Vaginose Corrimento: branco - Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou

acinzentado Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
Bacteriana
Secnidazol 2 g, VO, dose única; ou
Flora vaginal tipo 3, pH  4,5.
Simples
- Metronidazol 400mg, VO, de 12/12
Teste de Whiff : +
horas, por sete dias.
Clue cells: +
- Metronidazol via vaginal também por
sete dias.
VB Recorrente e/ou Corrimento: branco - Clindamicina 300 mg via oral 2x/d por
com Mobiluncus acinzentado 7 d ou vaginal (creme 2%), uma vez à
Flora vaginal tipo 3, pH  4,5.
noite, durante 7d
Teste de Whiff : +
- Tianfenicol – 2,5 g, via oral dose
Clue cells: +
única. Repetir em 1 semana
Candidíase vulvovaginal
• Conceito, agente etiológico e siopatologia
Candidíase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afecções do trato re-
produtivo. Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de infecção
sintomática do trato genital inferior por espécies de Candida sp, 40-50% destas desen-
volverão um segundo episódio e 5% apresentarão recorrências (denidas como 4 ou
mais episódios conrmados clinica e laboratorialmente no período de 12 meses).
61
Candida albicans está presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida gla-
brata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espécies como Candida krusei, Candida
parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identicadas. A predominân-
cia da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimórca, ou seja,
capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que não ocorre
com as outras espécies.
A Candida albicans pode ser classicada como micro-organismo comensal, já que é

encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudáveis. Os mecanismos que re-
gulam a permanência no estado comensal ou a transformação para o estado infeccioso
têm sido alvo de recentes estudos. Parece que a atividade do sistema imune do trato
genital, determinada geneticamente, tem papel fundamental nessa regulação. Assim,
estudos têm sugerido que mulheres que apresentam episódios de candidíase recorrente
apresentam deciência na formação ou atividade de elementos de defesa que regulam
a proliferação do micro-organismo na vagina.
A candidíase é frequente no menacme, sendo rara em crianças ou na menopausa, suge-

rindo que a colonização do trato genital por fungos é hormônio dependente. Condições
associadas com elevada produção de hormônios como gestação, diabetes, contracep-
tivos
tados de
de alta dosagem podem
imunossupressão associar-se
devido a candidíase.
a estados patológicosOoumesmo
uso deécorticosteroides.
válido para os es-
A
antibioticoterapia pode, em alguns casos, precipitar o desenvolvimento da candidíase.
Algumas mulheres apresentam alergia aos componentes da Candida albicans e ma-
nifestam resposta de hipersensibilidade mesmo frente a pequenas concentrações do
micro-organismo.
O principal sintoma é o prurido genital, de intensidade variável e que geralmente

acentua-se no período pré-menstrual. A queixa de corrimento pode ou não estar
presente. Dependo do grau de irritação vulvar pode ocorrer disúria e /ou dispareunia.
Ao exame ginecológico podem ser encontrados: eritema e/ou edema e/ou ssuras na
vulva, dependo da intensidade do quadro. Ao exame especular caracteristicamente
observa-se a presença de conteúdo vaginal aumentado, em placas aderidas às paredes
vaginais e ao colo uterino (aspecto de “leite coalhado”). Embora este seja o achado
mais comum, pode observar-se ainda presença de conteúdo esbranquiçado uido. A
medida do pH vaginal, de fácil realização, em geral encontra-se abaixo de 4.5.
62
Ocasionalmente pode haver presença e corrimento amarelado, sugerindo associação

com vaginose bacteriana. Isso ocorre porque, embora a Candida sp reproduza-se
melhor em pH ácido (abaixo de 4.5), algumas espécies toleram também o pH alcalino
característico da vaginose bacteriana ou mesmo da tricomoníase.
Cumpre ressaltar a importância da anamnese cuidadosa, procurando-se identicar a
existência
de dos fatoresalergias,
imunossupressão, predisponentes
etc. acima mencionados, como por exemplo, estados
Figura 1 - Candidíase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Figura 2 - Candidíase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
63
• Diagnóstico
Além da anamnese e do exame ginecológico cuidadosos, é necessária a comprovação

laboratorial para o correto diagnóstico. Assim, diagnósticos baseados apenas na
descrição dos sintomas (“diagnóstico por telefone”) ou na visualização do “corrimento”
geralmente incorrem em erros. Deve-se também orientar a paciente para evitar
o “autodiagnóstico” e o uso indiscriminado de medicações sem a devida avaliação
médica.
Importante lembrar a possibilidade presença de outros agentes microbiológicos (como

por exemplo, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, micro-organismos
associados à vaginose bacteriana) associados à candidíase. Tais associações, embora
pouco frequentes, reforçam a necessidade do diagnóstico laboratorial.
Os exames microbiológicos compreendem:
1) Bacterioscopia a fresco: realizada colocando-se em uma lâmina de vidro uma

gote de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina ou de hidróxido de potássio
a 10%. Visualizam-se ao microscópio as hifas e/ou esporos, característicos da
infecção. O exame
a visualização das com KOH,
células embora evidencie
descamativas. Lembrarclaramente o fungo
que o exame pode dicultar
a fresco pode ser
negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas positivas. Assim, se
existirem sintomas e o exame a fresco for negativo, deve-se prosseguir a investigação
diagnóstica.
2) Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram: permite melhor denição

das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a positividade na bacterioscopia
correlaciona-se com a concentração de fungos na vagina. Assim em mais baixas o
fungo será identicado apenas pela cultura.
3) Culturas em meios especícos: os mais utilizados são os de Sabouraud e Nickerson,

possibilitando também a identicação das espécies de fungos .
4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas
64
Figura 3 - Bacterioscopia - Gram. Hifas de Candida albicans e Citólise intensa.
• Tratamento
Para os episódios isolados de candidíase diversos medicamentos podem ser utilizados,

preferencialmente por via vaginal. Alguns exemplos:
- Miconazol - creme vaginal a 2% ou óvulos vaginais de 100 mg - uma aplicação ao

deitar durante 7 dias.
- Tioconazol - creme vaginal a 6,5% ou óvulos vaginais de 300 mg - aplicação vaginal

única ao deitar.
- Isoconazol (nitrato) - creme a 1% - uma aplicação ao deitar durante 7 dias.
- Terconazol - creme vaginal a 0,8% - uma aplicação ao deitar durante 5 dias.
- Clotrimazol - creme vaginal a 1% - uma aplicação vaginal ao deitar durante 6 a 12

dias.
- Clotrimazol - óvulos de 100 mg - uma aplicação vaginal duas vezes ao dia durante 3
dias ou uma aplicação ao deitar durante 7 dias.
- Nistatina - creme vaginal 100.000 U - uma aplicação vaginal ao deitar durante 14

dias.
65
- Fenticonazol - creme vaginal a 2% - uma aplicação vaginal ao deitar durante 7

noites
O tratamento sistêmico é mais indicado para os casos recorrentes ou de difícil controle.

Podem ainda ser utilizados quando a paciente refere desconforto ao uso de cremes
vaginais. Os medicamentos mais utilizados são:
- Itraconazol 200 mg - um comprimido por via oral de 12 em 12 horas (apenas duas

doses).
- Fluconazol 150 mg - um comprimido por via oral (dose única).
- Cetoconazol 100 mg - dois comprimidos uma vez ao dia durante 5 dias.
Para o tratamento da candidíase recorrente os seguintes aspectos devem ser

observados:
1) conrmação microbiológica pela cultura;
2) identicação e tratamento ou remoção dos fatores predisponentes;

3) avaliar a necessidade de indução e manutenção de terapia supressora com azólicos;
4) dar apoio psicológico à paciente, procurando identicar quais os fatores que,

eventualmente, possam estar associados às recorrências (por exemplo, situações
repetitivas de stress).
A terapia de supressão é uma alternativa para o controle dos episódios de recorrência.

Pode ser realizada utilizando-se o 150 mg de uconazol (um comprimido), uma vez por
semana, por um período de até 6 meses. Entretanto, estudos têm demonstrado que, após
o termino da mesma, as recorrências retornam em aproximadamente 50 % dos casos.
Os estudos sobre a imunologia vaginal têm avançado e espera-se que, em breve,

imunomoduladores especícos possam representar mais uma arma no combate às
recorrências.
Durante a gestação preconiza-se o uso de medicamentos por via vaginal,

preferencialmente os que requerem período mais prolongado. A embrocação vaginal
com violeta de genciana a 2% por alguns dias tem se mostrado ecaz no controle dos
66
episódios que ocorrem na gravidez.
Pelo fato da candidíase não se considerada uma doença de transmissão sexual, o

tratamento do parceiro não é indicado. Entretanto, ca como uma possibilidade a ser
avaliada nos casos recorrentes.
Tricomoníase vaginal
Infecção causada no trato geniturinário da mulher pelo protozoário Trichomonas

vaginalis. Candidíase, Vaginose bacteriana e Tricomoníase (as três irmãs) são as
vulvovaginites mais frequentes do TGI.
É uma DST curável, á semelhança da sílis, gonorreia e Chlamydia.
A Tricomoníase associa-se de maneira importante com outra DST.
• Características Clínicas
A sintomatologia varia desde a portadora assintomática, até um quadro inamatório

agudo. Os sinais e sintomas clássicos são:
- corrimento purulento com odor desagradável (70%).
- sensação de queimação, prurido, disúria com aumento da frequência urinária e dor

ao coito.
- pode ocorrer sangramento pós-coito.
• Exame físico e especular
- eritema da vulva e da mucosa vaginal e o clássico corrimento bolhoso, amarelo-

esverdeado com odor desagradável.
- colpite multifocal em 2% dos casos pequenos pontos hemorrágicos podem ser

identicados na vagina e no colo uterino (strawberry cervix).
67
• Diagnóstico
Nenhuma das características clínicas são sucientes para o diagnóstico fundamentado

nos sinais e sintomas isoladamente.
- microscopia: identicação do protozoário no exame a fresco movendo-se (somente

por 10 a 20 minutos) ativamente entre as células e os leucócitos.
- pH vaginal > que 4.5
- teste da amina: geralmente é positivo, devido à associação com outras bactérias

anaeróbias.
- bacterioscopia pelo Gram: identicação do protozoário e aumento dos leucócitos.
- colpocitologia podem identicar o parasito.
- cultura em meio de Diamond: apresenta elevada sensibilidade, (95%) e especicidade,

(> que 95%.) Deve ser considerada em casos de dúvidas diagnósticas.
Figura 1 - Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)
68
Figura 2 Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)
• Tratamento da não grávida
- Metronidazol 2g VO Dose Única

- Secnidazol 2g VO Dose Única
- Tinidazol 2g VO Dose Única
A Dose Única é mais efetiva do que múltiplas doses e a aderência ao tratamento é

maior. A administração VO é mais resolutiva do que a vaginal.
• Recidivas e resistência ao metronidazol
As recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro, tratamento primário

incompleto ou reinfecção.
O CDC propõe:
1 - Tinidazol 2g VO DU, nos casos de falhas.

2 - Metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias (7g).
3 - Metronidazol ou Tinidazol 2g / dia por 5 dias.
69
• Tratamento da gestante
As complicações da Tricomoníase sintomática durante a gestação são importantes, por

predispor á ruptura prematura das membranas e o parto pré-termo. Crianças nascidas
de mãe infectadas podem contrair a doença.
Por outro lado, o tratamento das gestantes assintomáticas não evidenciou redução
destas complicações.
Metronidazol é a droga de escolha para o tratamento. Não é recomendável seu uso

no 1º trimestre da gestação por cruzar a placenta e apresentar risco potencial para
teratogênicidade. Ela é mutagênica em bactéria e teratogênica em rato.
Meta análise não encontrou relação entre exposição ao metronidazol no 1º trimestre da

gestação e defeitos ao nascimento. O CDCP não mais o CI durante a gestação.
- Metronizadol 500mg VO 2 X dia por 5 a 7 dias
- Metronizadol 2g VO DU
- Efeito colateral náusea e vômito.
- Tinidazole não é recomendado na gravidez (categoria “C “).
• Parceiros
Tricomoníase no homem é, habitualmente, assintomática e transitória. A resolução

espontânea ocorre dentro de 10 dias. Por ser uma DST o parceiro deve ser tratado
obrigatoriamente. O casal não deve ter relações sexuais até o tratamento terminar.
• Observações
Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel
a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se

evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro consequente à interação de
derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza por mal-estar, náuseas, tonturas,
“gosto metálico na boca”).
70
O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral, e
nos casos de alcoolatria.
A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, nos casos
em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar associadas à
tricomoníase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3
meses, para avaliar se há persistência dessas alterações.

Durante o tratamento, deve-se suspender as relações sexuais.
• Portadora do HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
71
72
RUBÉOLA
Conceito e epidemiologia
Doença desencadeada por um RNA vírus da família togavírus. Foi a primeira doença
na qual se identicou a transmissão congênita. O único reservatório da doença é o
homem, o que possibilita a erradicação.
Ela é menos contagiosa do que a varicela e o sarampo, necessitando de contato

repetido e prolongado. A transmissão se dá por gotículas. As reinfecções são raras
e geralmente assintomáticas, com aumento de anticorpos, porém com impossibilidade
de transmissão ao feto.
Antes da introdução dos programas de vacinação, ela era endêmica em todo o mundo,
com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em países com programas de vacinação
ecientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos
Estados Unidos e na Escandinávia.
Uma revisão da sua ocorrência em países em desenvolvimento mostra uma grande

variação, mas a proporção de mulheres suscetíveis está entre 15 e 25%, mesmas taxas
dos países desenvolvidos na era pré-imunização. Dados da OMS de 2003 estimaram
mais de 100.000 crianças nascidas com síndrome da rubéola congênita.
Fisiopatologia e manifestações clínicas

Ela é uma doença de leve gravidade em crianças, mas pode ser grave em adultos.
Tem um período de incubação ao redor de 14 dias, antes do aparecimento de um rash
maculopapular característico, que acomete primeiro a face e posteriormente se espalha
para tronco e membros. Linfadenopatia pode estar presente antes do rash e persistir
por 10 a 15dias. Adultos podem apresentar um quadro prodrômico de febre, mal estar,
cefaléia, tosse e conjuntivite; até 25% das infecções podem ser assintomáticas. A
viremia ocorre 7 dias antes do aparecimento do rash até 7 a 10 dias após, sendo o
período de maior infectividade.
Artrite e artralgia são complicações comuns e podem ocorrer em mais de 70% das
mulheres jovens. Outras complicações severas podem ser a encefalopatia pós-
infecciosa (1/6000 casos) e distúrbios de coagulação pela trombocitopenia (1 em cada
73
3000 casos).
• Infecção congênita
Durante o período de viremia, em quadros de rubéola clínica ou inaparente, os vírus

infectam a placenta e, subsequentemente o feto. A transmissão ao feto em quadros
de reinfecção é extremamente
comprometimento do concepto,rara. A infecção
aborto espontâneo,materna pode infecção
natimorto, resultar em nenhum
da placenta
sem acometimento fetal, infecção da placenta e feto e embriopatia grave.
As crianças acometidas podem apresentar envolvimento de vários órgãos ou, como

é frequentemente observado, nenhuma evidente alteração ao nascimento. Entretanto,
mesmo essas crianças assintomáticas ao nascimento poderão manifestar alterações
neurológicas, como perda de audição, lesões de sistema nervoso central e outros
defeitos ao longo da primeira infância.
As manifestações da síndrome da rubéola congênita incluem alterações transitórias

(hepatoesplenomegalia, púrpura, icterícia, alterações ósseas, pneumonia e anemia
hemolítica), permanentes (alterações oculares como catarata e microftalmia;
alterações cardiovasculares
de desenvolvimento com acometimento
neuro-psico-motor e retardodamental;
valva emicrocefalia
artéria pulmonar; retardo
e restrição do
crescimento fetal) e tardias (diabetes, panencefalite progressiva, autismo e alterações
arteriais).
A idade gestacional à época da infecção é o mais importante determinante da transmissão

ao feto e da predição de malformações fetais. O risco de infecção fetal e anomalias
fetais decrescem muito quando a infecção ocorre após o primeiro trimestre da gestação,
sendo que a ocorrência global de defeitos na infecção que ocorre no primeiro trimestre
é de 69%.
74
Tabela 1. Risco de infecção congênita por rubéola sorologicamente conrmada e

associação com defeitos em crianças expostas à infecção materna, de acordo com a
idade gestacional.
IG Infecção Defeitos Risco
defeitos
Nº testados Taxa% Nº seguidos Taxa%
<11 10 90 9 100 90
11-12 6 67 4 50 33
13-14 18 67 12 17 11
15-16 36 47 14 50 24
17-18 33 39 10
19-22 59 34 53
23-26 32 25
27-30 31 35
31-36 25 60
>36 8 100
Total 258 45 102 20
Fonte: Miller e cols. Lancet 2:781, 1982.
• Resumo de risco
Riscos de defeitos congênitos após infecção materna conrmada por rubéola.

Período de exposição fetal %
< 11 semanas 90
11 – 12 33
13 – 14 11
15 – 16 24
1º trimestre 69
75
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da rubéola é pouco provável, já que a maiorias das mulheres
apresentarão doença subclínica. Assim sendo, a sorologia é o método de escolha para
conrmar a doença. Entretanto, a detecção de IgM pode ser problemática, já que pode
persistir por mais de 1 ano após a infecção natural, a vacinação ou uma reinfecção.
Além
viroses,disso,
comoa opresença de IgM
vírus Epstein pode
Barr ou ser
comfalsa devido
o fator à reaçãoAcruzada
reumatoide. com outras
técnica de avidez
de anticorpos de classe IgG pode auxiliar a diferenciação entre infecção recente e
antiga; entretanto, a baixa avidez de IgG, considerada pela maioria dos autores como
inferior a 0,3, mapearia uma infecção a menos de 30 dias, o que nem sempre será útil
em suspeitas de infecção recente apenas pela identicação de um IgM positivo.
Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra
e enviada a um laboratório de referência com mais experiência, a m de se realizar
uma técnica de IgM com mais especicidade e a testagem de avidez de anticorpos de
classe IgG. Outra técnica possível é a utilização da detecção da glicoproteína E2, que
está ausente nas infecções recentes. Assim, a conrmação de uma infecção recente por
rubéola identicaria uma IgM mais especíca positiva, uma baixa avidez de anticorpos
de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausência da glicoproteína E2. Mesmo com a utilização
dessas técnicas associadas, em mais de 10% dos casos não se conseguirá determinar se
houve uma infecção recente ou não.
• Diagnóstico da infecção fetal
Frente a uma gestante com detecção de sorologia com IgM positivo, devermos
realizar aconselhamento dos riscos a depender da possível idade gestacional e, se
desejo da família, realizar investigação da infecção fetal. Como menos de 30% dos
fetos acometidos produzirão IgM especíca no ambiente intrauterino, o teste mais
aconselhado para conrmação da infecção fetal é a realização do PCR (polimerase
chain reaction) especíco para rubéola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo
ser realizado
intervalo de 6emsemanas
amostras de sangue
após fetalinfecção
a possível ou de líquido amniótico.
materna Parece ser
para detecção de ideal
PCR um
ea
detecção de IgM parece apresentar melhores resultados se executada após a 22ª semana
de gestação.
76
Tratamento
Não existe tratamento possível para a infecção materna e nenhuma droga antiviral reduz
o risco da transmissão vertical. A utilização de imunoglobulina hiperimune logo após
a exposição de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a
infecção fetal parece não ser reduzida por essa medida.
• Prolaxia para rubéola - vacinas
As primeiras vacinas começaram a ser produzidas em 1965 após uma grande epidemia
nos EUA e Europa em 1960. São vacinas produzidas a partir de vírus vivo atenuado.
A estratégia de vacinação Americana apresenta estudos consistentes. Em 1970 eles

iniciaram a vacinação em massa de crianças entre 12 e 15 meses, achando que as mu-
lheres seriam protegidas indiretamente. Os dados pré-campanha eram de 29/100.000
casos com 3,8/100.000 nativivos com síndrome de rubéola congênita (SRC). Após essa
estratégia caiu para 0,10 casos/100.000 e 0,07/100.000 nativivos de SRC. Entretanto,
houve um deslocamento da faixa etária, sendo que 70% dos casos em 1977 eram de
indivíduos de mais de 15 anos. Em 1982 iniciou-se a obrigatoriedade da vacinação para
escolares; em 1989 implementou-se a dose de reforço entre 4 e 6 anos, além de pros-
sionais de saúde , universitários, escolares e mulheres com mais de 15 anos.
Na Finlândia e países escandinavos já houve erradicação do sarampo e da rubéola. O

esquema de vacinação inclui crianças entre 14 e 18 meses e 6 anos, paralelamente a
universitários, prossionais da área de saúde (PAS) e screening de grávidas. Em 12
anos nenhum caso de morte ou sequela atribuída à vacina.
No Brasil existe uma diferença muito grande entre regiões, existindo diculdade para
se avaliar os esquemas de vacinação, pois não existem dados prévios (série histórica).
Os dados ainda são elevados, pois a disponibilidade pública da vacina e as campanhas
são recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acúmulo de indivíduos suscetíveis
pela falhae vacinal
7,12/ano mais migração.
14,7 gestantes/ano com Os dados de
a doença. 1999 são
Também de 521
se tem casos/ ano,
observado SRC de
um desloca-
mento para faixas etárias maiores, pois a obrigatoriedade é de vacinação no primeiro
ano de vida.
Em 2001, no Estado de São Paulo, foi realizada uma grande campanha de imunização
para mulheres em idade reprodutiva, imunizando quase 4.500.000 indivíduos, entre as
77
quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi conrmada rubéola
vacinal e suas crianças foram seguidas até 2 anos de vida. Não houve registro de
síndrome da rubéola congênita e a ocorrência de abortos foi similar a da população
geral, conrmando que a exposição inadvertida à vacina durante a gravidez não parece
trazer as mesmas consequências que a infecção selvagem.
78
INFECÇÃO PELO HIV E AIDS

A AIDS (Síndrome da Imunodeciência Adquirida) é causada pela infecção pelo vírus
da imunodeciência humana (HIV). O tempo para o desenvolvimento da AIDS após
a soro conversão é de, em média, dez anos. Na fase de latência clínica, com exceção
da linfadenopatia que ocorre na maioria dos casos, o exame físico é normal, podendo
ocorrer alterações nos exames laboratoriais (ex: plaquetopenia, anemia e leucopenia
discretas).
Com a progressão da infecção, tornam-se mais frequentes episódios infecciosos,

apresentações atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação
de infecções antigas (ex: tuberculose, neurotoxoplasmose). Também podem ocorrer
sintomas como febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarréia crônica, cefaléia,
alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e
lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa.
Síndrome da Imunodeciência Adquirida
Os linfócitos T-CD4+ geralmente estão abaixo de 200 células/mm3. É denida pelo

surgimento de infecções oportunistas (ex: pneumonia por Pneumocystis jirovecii,
toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada,
meningite criptocócica e retinite por citomegalovirus) e neoplasias (sarcoma de Kaposi,
linfomas não-Hodgkin e câncer de colo uterino em mulheres jovens). O HIV também
pode causar doenças por dano direto a certos órgão ou por processos inamatórios, tais
como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda
a evolução da infecção pelo HIV-1.
Diagnóstico
- ELISA
- conrmatórios
- testes rápidos
79
Deve ser realizado conforme os uxogramas abaixo, preconizados pelo Ministério

da Saúde, com testes de triagem ELISA tradicionais e testes conrmatórios ou testes
rápidos. O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é baseado no desenvolvimento
de anticorpos anti-HIV após a exposição ao vírus. É necessário, antes da realização
da testagem para o HIV, realizar aconselhamento pré e pós-teste, com informações
sobre aspectos como formas de transmissão, signicados dos resultados dos exames, é
período de “janela
responsável. imunológica”;
O período de janela eimunológica
a obtenção de consentimento
(tempo necessáriodopara
paciente ou de seu
a produção de
anticorpos após o contágio) é de em média 29 dias com os testes atuais de rastreamento.
O MS recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias após uma possível
infecção.
80
Abordagem ginecológica da paciente HIV+ assintomática

A paciente HIV+ necessita do ponto de vista do ginecologista, uma atenção especial
para sinais e sintomas precoce indicadores de imunodeciência. Esta paciente deve
idealmente estar sempre sendo acompanhada por um infectologista ou um clínico
com experiência no acompanhamento de portadores do HIV. A contagem de linfócitos
T-CD4+ é o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomáticos,
devendo ser realizado semestralmente.
As pacientes HIV+ já com algum grau de imunodeciência tendem a apresentar mais

infecções ginecológicas por cândida e quadros clínicos mais graves de infecções virais
por Herpes e HPV.
81
Ginecologia - Exames iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticas
Exame Inicial Periodicidade Comentário

Contagem 3-6 meses Repetir quando valores discrepantes e
Linfócitos T- com maior frequência quando há
CD4+ tendência à queda
Carga Viral Repetir quando A CV auxilia a decisão de iniciar TARV
(CV) Linfócitos
próximo aT-CD4350 em pacientes
contagens assintomáticos
de linfócitos T- CD4 entre com
350
células/ mm3 e 200 células/mm3
Citopatológico Repetir em 6
de colo de meses Se normal,
útero repetição anual
Citopatológico Considerar em pessoas que tenham

anal prática receptiva anal. Está relacionado
com presença de HPV.
Mamografia Rotina
semelhante às
pacientes HIV
negativas.
HBs Ab e Indicar vacina caso sejam negativos
Anti-HBc (esquema vacinal diferenciado: quatro
doses de dose
dobro da vacina contra hepatite B, com o
habitual)
Anti-HCV Repetir
anualmente em
pessoas com
Exposição
VDRL Repetir
anualmente em
pessoas
sexualmente
ativas
Imunizações
A mulher portadora do HIV pode receber todas as vacinas do calendário nacional,
desde que não apresentem deciência imunológica importante. Sempre que possível,
adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeciência
grave (contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3), até que um grau
satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral
(melhor resposta vacinal e menos complicações pós-vacinais).
82
• Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV:

-
Pacientes com indicação de tratamento antirretroviral, devem ser encaminhados a
serviços especializados (SAE) ou a médicos infectologistas para a adequada prescrição
do tratamento.
Indicação:
acentuada pacientes
(linfócitoscom doença sintomática avançada e aqueles com imunodeciência
T-CD4<200/mm3).
O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos, com linfócitos

T-CD4 entre 200 e 350/mm3. Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento
dependerá da tendência de queda da contagem de linfócitos T -CD4+ e/ou de elevação
da carga viral, da motivação do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de
adesão e a presença de comorbidades.
Em pessoas assintomáticas com linfócitos T-CD4 >350/mm3 não se recomenda iniciar

o tratamento.
A presença de sintomas ou manifestações clínicas associadas à imunodeciência

relacionada ao HIV, mesmo quando não denidoras de AIDS, sugere a necessidade de
iniciar o tratamento antirretroviral, independentemente dos parâmetros imunológicos,
devendo essa decisão ser considerada individualmente.
Aconselhamento pré-concepcional em mulheres HIV+

Este aconselhamento deve ser integrado à assistência destas mulheres. Podemos assim
atuar precocemente na redução da carga viral, na melhora das condições imunológicas,
conhecer o status sorológico das mulheres frente às principais doenças infecciosas
transmissíveis (DST) durante o ciclo gravídico puerperal e realizar o diagnóstico e o
tratamento das DST. Com o planejamento e acompanhamento adequados, é possível
a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestação segura, com menor risco de
transmissão vertical do vírus.
“No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem
engravidar, é importante o conhecimento das suas condições imunológicas, da
presença de comorbidades, incluindo as DST, a tuberculose, o vírus da hepatite B e o
vírus da hepatite C, adição a drogas, fumo, álcool, condições psicossociais, o uso de
antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos”.
83
É frequente que o diagnóstico da infecção pelo HIV em mulheres seja feito durante
a gestação, em função dos exames solicitados durante o pré-natal. É importante
incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorológico para
o HIV, e encorajá-lo a realizar o teste anti-HIV, além de outras sorologias (ex: sílis,
hepatites B e C).
No aconselhamento pré-concepcional é importante:

- Orientar sobre o uso de preservativos, seja em casais soro concordantes, ou em soro
discordantes, para diminuir o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmissão
vertical do HIV, a possibilidade de novas exposições ao vírus e de aquisição de vírus
resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV).
- Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o tétano (ou os seus
reforços quando indicados).
- A vacina para rubéola deve ser administrada, de preferência, quando a contagem de

linfócitos T CD4++ (LT- CD4++ ) for ≥ 350 céls/mm3.
-vacinas,
Recomendar quedaa frequente
em razão mulher não engravide
elevação até três
da carga viralmeses
após aapós a administração de
vacinação.
- Informar a mulher sobre o risco de transmissão vertical do HIV e das medidas adotadas
para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estável
e em níveis indetectáveis antes da gestação.
Deve ser discutida sua terapia com o infectologista e medicações contraindicadas

durante a gestação devem ser substituídas por outros que sejam igualmente potentes e
que controlem a infecção materna, previamente à gestação.
- Informações deverão ser fornecidas sobre os riscos potenciais à saúde fetal

(teratogenicidade), pelo uso de medicações durante a gestação, assim como sobre
o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criança. Apesar dos
inquestionáveis benefícios dessas drogas na prevenção da transmissão vertical do HIV,
sua aplicação clínica é muito recente e não há dados sucientes ou conclusivos para
denir seu uso com total segurança.
- Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter lhos devem ser
acompanhados por prossionais experientes em uma equipe multiprossional e, após
84
avaliação clínica ginecológico-laboratorial e psicossocial receber as informações sobre

as opções mais adequadas para a fertilização, individualizando a assistência, para que
os riscos de agravamento da imunodeciência, da infecção pelo parceiro não infectado
e da transmissão vertical do HIV sejam os menores possíveis.
- É importante que o prossional tenha em mente que a decisão sobre gestar ou não,
cabe à paciente.
prepará-la É papel do
para enfrentar ginecologista
a gestação orientá-la
nas melhores e, juntamente
condições clínicascom o infectologista,
possíveis. Opiniões
pessoais do prossional devem ser postas de lado, evitando assim que a mulher, ao se
sentir julgada e não apoiada, abandone o tratamento.
Aconselhamento anticoncepcional em mulheres HIV+

A transmissão do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o processo de
escolha do método contraceptivo, estimulando-se sempre o uso concomitante de dois
métodos, sendo um deles o preservativo, visando à redução do risco de gravidez não
planejada, de transmissão sexual para parcerias soro discordantes, de transmissão de
vírus resistentes para parcerias sexuais soro concordantes e de aquisição de outras
DST.
O método deve ser escolhido respeitando-se a opção da mulher e as contraindicações

de cada método, após avaliação clínico-laboratorial individual quanto ao seu status
imunológico.
O conceito de dupla proteção é fundamental, ou seja, o preservativo masculino ou

feminino deve sempre fazer parte das recomendações, associado aos outros meios, ou
então como medida única.
O uso de preservativos masculinos e femininos como único método contraceptivo

pode apresentar falhas em prevenir a gravidez, devido a vários fatores tais como o uso
inconsistente e má utilização dos mesmos.
• Anticoncepcionais Hormonais:
Não existem restrições ao uso de anticoncepcionais hormonais em mulheres vivendo

com HIV/AIDS.
Alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de transcriptase reversa não

análogos de nucleosídeos e os inibidores de protease, podem potencialmente reduzir
85
ou aumentar a biodisponibilidade dos hormônios esteroides dos contraceptivos

hormonais, o que poderia alterar a segurança e a efetividade dessas drogas, aumentando
mais a importância de estimular o uso combinado do preservativo com outro método
contraceptivo.
Mulheres em uso de ARV apresentam maior risco de desenvolver alterações metabólicas,
devendo-se pesquisar
contraceptivos a presença
hormonais. de fatores
Para mulheres de risco que
em tratamento para contraindiquem o uso de
tuberculose, a rifampicina
pode reduzir a ecácia da contracepção hormonal, não sendo recomendado o uso de
contraceptivos hormonais de baixa dosagem para essas mulheres, sendo preferível o
uso do acetato de medroxiprogesterona injetável ou, alternativamente, um método não
hormonal. O acetato de medroxiprogesterona injetável ou via oral pode também ser
considerado como auxílio adicional no controle de anemia, frequente nestas pacientes,
com a redução ou suspensão do uxo menstrual decorrente do método.
Se necessária, a contracepção de emergência pode ser utilizada, utilizando-se os

mesmos critérios empregados para as mulheres soronegativas.
• DIU
O uso do dispositivo intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres HIV+, sendo

recomendado naquelas assintomáticas ou com AIDS em uso de TARV clinicamente
compensadas. Mulheres que desenvolvem AIDS em uso de DIU não necessitam
necessariamente removê-lo, mas devem ter seguimento clínico rigoroso. Mulheres
com cervicite muco purulenta ou doença inamatória pélvica (DIP), dentre outras
contraindicações, não devem iniciar o uso do DIU até que essas infecções estejam
curadas.
• Métodos cirúrgicos (LT e vasectomia)
Podem ser indicados para aqueles que desejam um método denitivo, utilizando-
se os mesmos critérios empregados para os indivíduos soronegativos para o HIV.
Pacientes com imunossupressão devem ter procedimentos contraceptivos cirúrgicos
postergados.
86
Aconselhamento anticoncepcional no puerpério de mulhe-

res HIV+
Com a recomendação de não amamentar, as portadoras do HIV tendem a ter um período
menor de amenorréia, e podem voltar a ovular a partir de quatro semanas após o parto.
Portanto, as orientações contraceptivas devem ser feitas mais precocemente.
No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida para a infecção pelo HIV,
aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do mesmo.
Gestação e HIV
O Programa Nacional de DST e Aids em 2006, estimou a prevalência da infecção
pelo HIV em gestantes em 0,41%. Embora a pesquisa do HIV seja recomendada de
rotina no pré-natal, a cobertura deste teste ainda não é a ideal, sendo fatores limitantes
para que as taxas nacionais de transmissão vertical do HIV sejam ainda mais baixas
o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV na gestação, a baixa adesão dos serviços a
testagem durante o pré-natal e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões
com menor cobertura de serviços e menor acesso à rede de saúde.
Abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação
• Aconselhamento em DST/AIDS e a prevenção da transmissão vertical
A solicitação de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pré-natal,
para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importância da testagem
para HIV e sílis na gestação, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a
realização dos testes.
O prossional de saúde deverá anotar no prontuário da paciente que foi realizado o
aconselhamento
logo e a oferta
após terem sido feitas do teste anti-HIV. O prossional de saúde deverá assinar,
as anotações.
• Aconselhamento pós-teste
- Diante de um resultado negativo: explicar o signicado do resultado negativo,

reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições; vericar a
possibilidade de janela imunológica, caso tenha ocorrido alguma exposição de risco
87
nas 4 semanas que antecederam a realização do teste, indicando retorno para nova
testagem após 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de prevenção,
especialmente naquelas pacientes em que situações de maior risco.
- Diante de um resultado positivo: é fundamental que o prossional esteja preparado

para oferecer apoio emocional à gestante e forneça informações sobre o signicado
do resultado,
infecção as possibilidades
de seus de tratamento
bebês, encaminhamentos para elas e discussão
necessários a possibilidade
sobre de evitardea
adoção
medidas de prevenção, conforme a condição emocional e a capacidade de compreensão
de cada mulher. É importante estimular a adesão, ressaltando a importância do
acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção
da saúde, durante e após a gestação e informar a importância da testagem dos parceiros
sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identicadas diculdades nesse sentido.
- Diante de um resultado indeterminado: esse resultado poderá signicar uma

infecção recente, ocasião em que os testes sorológicos não detectam os anticorpos em
quantidades sucientes para caracterizar um resultado positivo. Nesses casos, torna-se
muito importante a avaliação da história e do risco de exposição e a triagem sorológica
do parceiro. Essa é uma situação na qual a realização de testes moleculares deve ser
considerada
para reduçãopara auxiliar navertical.
da transmissão denição da necessidade
Nessa de uso de
situação, a gestante terapia
deverá serantirretroviral
encaminhada
para serviço de referência que possa utilizar estratégias adequadas na conrmação do
seu estado sorológico. A mulher e seu parceiro deverão ser orientados para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais.
Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV, segui-

mento clínico, laboratorial e obstétrico
• Consultas iniciais
Na mulher recém-diagnosticada com a infecção pelo HIV é importante o uso de uma

linguagem acessível
HIV, bem como para explicar
a importância os aspectos essenciais
do acompanhamento da infecção causada
clínico-laboratorial pelo
e da terapia,
contribuindo para a adesão ao seguimento e ao tratamento, além da rotina pré-natal
normal.
88
Primeira consulta:
- avaliar o nível de conhecimento da gestante sobre a doença e fornecer informações

acessíveis, enfatizando a importância da comunicação ao parceiro;
- identicar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas
sugestivos de manifestações oportunistas;
- avaliar a necessidade de indicar imunizações e de iniciar prolaxia de infecções

oportunistas;
- identicar necessidades incluindo cuidados de saúde mental, quando necessário;
- explicar o signicado da infecção pelo HIV e sua evolução, esclarecendo sobre o risco
de transmissão vertical e enfatizando a elevada ecácia das medidas de prevenção da
transmissão vertical;
- ressaltar o impacto favorável da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de

vida, na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento
antirretroviral;
- abordar métodos de prevenção da transmissão sexual do HIV e outras DST de forma
compreensível, incluindo aspectos relacionados às parcerias sexuais, reforçando o uso
sistemático de preservativos;
- destacar a importância da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente;
- realizar exame clínico, exame obstétrico e solicitar os exames de avaliação laboratorial

inicial;
- realizar exame ginecológico completo com coleta de citologia oncológica, com

mensuração de pH vaginal e realização do teste das aminas (Whiff);
- iniciar a discussão sobre a história de vida do paciente, suas expectativas e medos;
- abordar o uso de álcool e outras drogas, no contexto da gestação e da prevenção da

transmissão do HIV;
- avaliar o uso de medicamentos em geral;
89
- identicar sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença;
No exame vaginal, anal e perianal, pesquisar corrimento, úlceras e lesões sugestivas de

infecção pelo HPV ou de neoplasias.
• Importante incluir no manejo
- Disponibilizar preservativos;
- Reforçar importância da abstinência do fumo, álcool e outras drogas;
- Medidas higienodietéticas para prevenção da toxoplasmose;
- Suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico, conforme o recomendado;
- Lembrar que a presença de outras DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco

de transmissão vertical do HIV, o que justica a importância de seu rastreamento e
tratamento precoces;
-cordocentese)
A realizaçãoestá
de contraindicada
procedimentos pelo
invasivos durante
aumento a gestação
do risco de TV; (ex: amniocentese e
- A amamentação está contraindicada e as pacientes devem ser inscritas em programas

de recebimento de leite para os RN.
Avaliação laboratorial inicial

- Exames de rotina do pré-natal;
- Contagem de Linfócitos T-CD4 (Na primeira consulta e repetir pelo menos entre 4-6
semanas após início de TARV e a partir da 34ª semana);
- Carga Viral (CV) (Na primeira consulta e repetir após 4-6 semanas de início da TARV
e a partir da 34ª semana- caso CV detectável, repetir o exame e reforçar a adesão). A
repetição da CV a partir da 34ª semana, auxilia na denição da via de parto. OBS: a CV
é o fator mais fortemente associado ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia
na denição da via de parto, com taxas de transmissão são inferiores a 1% em gestantes
em uso de ARV com CV <1.000 cópias/ml;
90
- Provas de função hepática (repetição mensal ou a cada dois meses);
- Sorologia para Citomegalovírus (trimestral se o exame inicial for negativo);
- Sorologia para Toxoplasmose (IgM,IgG) (trimestral caso o exame inicial for negativo;
- PPD
de (Reação ativa
tuberculose de Mantoux)
e se for -negativa,
Resultado reatoraforte
indicar (> 5 mm):
prolaxia realizar a investigação
com isoniazida associado à
piridoxina;
- Swab vaginal e anal para pesquisa de Estreptococo do Grupo B Indicar à partir da

34ª Se a cultura for positiva tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o
trabalho de parto.
Imunizações
- HBsAg negativo: encaminhar para imunização contra Hepatite B (esquema vacinal
distinto do usual);
- No Anti-HAV negativo imunizar em gestantes co-infectadas com HCV;
- Imunização para o tétano – conforme rotina do pré-natal;
- Outras vacinas dependem da avaliação de risco da paciente, lembrando que as vacinas

com vírus vivos não devem ser realizadas na gestação;
- Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes

sintomáticos ou com imunodeciência grave – em dúvida consultar o Infectologista.
Manejo antirretroviral na gestação
Idealmente esta gestante deve estar sempre sendo vista também por infectologista ou
clínico experiente no manejo de pessoas HIV+. Todas as gestantes infectadas pelo HIV
devem receber TARV com associação de três antirretrovirais independente da situação
virológica, clínica ou imunológica.
91
Segurança dos antirretrovirais na gestação

A ocorrência de efeitos adversos em gestantes e crianças expostas aos ARV para
prolaxia da transmissão vertical do HIV é baixa, sendo estes geralmente leves ou
moderados e transitórios, raramente sendo necessária a suspensão de sua utilização.
A indicação
vertical de TARVdanainfecção
ou tratamento gestaçãodopode
HIV.ter dois objetivos: prolaxia da transmissão
a) Prolaxia da transmissão vertical do HIV
Tem como objetivo apenas a prevenção da transmissão vertical e está indicada

para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que são
assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente (LT-CD4+ ≥ 350 células/
mm3). O esquema deve ser iniciado precocemente, após o primeiro trimestre, entre a
14 ª e a 28ª semana de gravidez.
O esquema deve ser iniciado imediatamente quando na presença de qualquer fator que
leve a disfunção placentária e maior risco de TV (ex: sílis; uso de drogas; infecção
aguda por citomegalovírus e/ou toxoplasmose).
A prolaxia deve ser suspensa após o parto.
Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre, é recomendado

o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus
resultados.
b) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação
Em gestantes com indicação de tratamento antirretroviral, este deverá ser mantido (e

readequado, se necessário) após o parto.
O TARV deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em:
- gestantes sintomáticas, ou
- gestantes assintomáticas com LT-CD4++ ≤ 200 células/mm3
92
No caso de gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 células/
mm3 o tratamento poderá ser postergado na dependência da idade gestacional e da
contagem de CD4+. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 estiver a contagem
de LT-CD4+ +, maior será a necessidade de início precoce da terapia , devido ao
maior risco de progressão da doença.
Quandoser
poderá a contagem
postergadodepara
LT-CD4+
após a estiver mais de
14ª semana próxima a 350
gestação, células/mm3,
considerando o início
a relação
risco-benefício.
Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido após o parto.
• Esquema antirretroviral
Deve ser utilizado esquema ARV composto por três antirretrovirais de duas classes
diferentes, seja com indicação de prolaxia ou de tratamento.
Os esquemas iniciam recomendados são:
- Associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Lopinavir/r (LPV/r), ou

- Associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Nevirapina
Observações:
- Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou
neutropenia (neutrólos < 1000 células/ mm3), com monitoramento mais frequente
caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl;
- O uso da Nevirapina está associado a uma maior risco de toxicidade hepática e/

ou cutânea, principalmente em mulheres com LT-CD4 > 250 células/mm3 e seu uso
deve ser escalonado e acompanhado de um controle mais rigoroso da função hepática.
Devido à sua meia-vida mais longa, a interrupção de seu uso deve ser indicada duas
semanas antes da suspensão dos outros ARV do esquema utilizado.
93
Manejo da gestante com diagnóstico tardio da infecção pelo

HIV
a) Após 36 semanas de IG não estando em trabalho de parto : coletar amostra
para a realização da carga viral e LTCD4+ e iniciar imediatamente a prolaxia ARV,
priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetável, conforme protocolo.
b) Chegando à maternidade em trabalho de parto: iniciar imediatamente o AZT

injetável, que deve se suspenso após o nascimento. O RN deve receber AZT por via
oral, iniciando de preferência nas primeiras duas horas de vida.
Manejo da gestante em uso de TARV

a) Gestante em uso de TARV com carga viral indetectável;
Gestantes com esquemas ecazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a
gestação.
b) Gestante em uso de TARV com carga viral detectável ou que possuam qualquer
critério de falha terapêutica;
Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo
menos três exames de CV: na primeira consulta do pré-natal para medir a viremia; 4-8
semanas após a introdução do ARV para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da
34ª semana, para indicação da via de parto. Caso a CV não tenha sido reduzida em pelo
menos 1 log (ou 90%) em 4-8 semanas após o início da terapia ou for maior que 10.000
cópias, vericar a adesão e o uso correto das medicações e considerar a realização de
genotipagem, o que pode indicar troca do esquema.
Defnição da via de parto
a) Indicação de cesárea eletiva (antes do início do trabalho de parto, com membranas

corioamnióticas íntegras):
- Gestantes com CV ≥1000 cópias/ml, ou desconhecida a partir de 34 semana

de gestação;
- Gestantes que chegam à maternidade em TP e não zeram prolaxia ARV
94
durante a gestação, dependendo da fase do TP e o prognóstico do tempo de evolução

para parto. Se o TP for inicial, com 3-4 cm de dilatação do colo uterino e bolsa
amniótica íntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada
imediatamente;
- Gestantes que usaram apenas monoterapia com AZT;
- Gestantes multiexperimentadas em TARV, mesmo com CV indetectável,

utilizando esquemas com enfuvirtida, devido à baixa concentração vaginal da droga.
- Deve ser agendada para a 38ª semana de gravidez;
- A infusão de AZT deve iniciar 3 horas antes da cirurgia e mantida até a hora
do nascimento;
- Instruir a gestante a procurar a maternidade o mais rápido possível se entrar

TP ou houver ruptura das membranas corioamnióticas. Caso ocorra TP antes da prevista
para a cesárea, se a dilatação cervical for <3 cm e as membranas corioamnióticas
estejam íntegras, realizar a cesárea.
b) Denição de via de parto no pré-natal: baseada na CV materna, realizada a partir

da 34ª semana e na avaliação obstétrica.
- CV <1.000 cópias/ml – discutir com a gestante que o tipo de parto não altera
o risco de TV do, desde que o parto seja manejado adequadamente.
Cuidados gerais no trabalho de parto e parto

1. Administrar AZT endovenoso desde o início do TP até o nascimento e clampeamento
do cordão umbilical. Todas as gestantes em TP devem receber AZT, mesmo as que não
usaram durante a gestação e mesmo as que apresentaram toxicidade ao AZT por via
oral (a menos
sedação do TPque sejam alérgicas
pré-termo ao medicamento);
devem receber as gestantes
o AZT EV, enquanto que internam
estiverem para
apresentando
contrações uterinas. As pacientes que internam para cesárea eletiva devem receber AZT
EV iniciando pelo menos 3 horas antes da cesárea;
2. Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesárea programada, manter os medicamentos

ARV orais utilizados pela gestante, nos seus horários habituais, independente do jejum,
ingeridos com pequena quantidade de água, inclusive durante o período de infusão
95
venosa da zidovudina (AZT). A única droga que deve ser suspensa até 12 horas antes
do início do AZT intravenoso é o d4T (Estavudina);
3. Clampear o cordão umbilical imediatamente após o nascimento, sem realizar

ordenha;
4. Evitar procedimentos
amniocentese, invasivos
amniotomia, uso dedurante
fórcepsavácuo
gestação, TP e parto, como: cordocentese,
extrator;
5. No parto vaginal evitar a episiotomia sempre que possível;
6. Monitorar o TP com partograma, evitando toques repetidos;
7. Em caso de ruptura precoce das membranas amnióticas no TP, avaliar o prognóstico

de evolução e usar ocitocina se necessário para evitar TP prolongado com aumento de
risco da TV. Havendo contraindicação para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho
de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada;
8. Adotar as precauções básicas e universais para manipulação de sangue, secreções,

excreções,
equipamentosmucosas ou pele
de proteção não íntegra.
individual (luvas,Essas medidas
máscara, óculosincluem a utilização
de proteção, capotesdee
aventais), preferir sempre seringas de plástico, preferir sempre o uso de tesouras, ao
invés do bisturi, nunca utilizar lâmina de bisturi desmontada (fora do cabo), preferir
os de sutura agulhados, evitar agulhas retas de sutura, utilizar sempre pinças auxiliares
nas suturas, evitando manipulação dos tecidos com os dedos, evitar sutura por dois
cirurgiões, simultaneamente, no mesmo campo cirúrgico, a passagem de materiais
perfuro cortantes (bisturi, portas-agulha montados, etc.) do auxiliar para o cirurgião
deve ser feita por meio de cubas, após aviso verbal;
9. Em caso de exposição ocupacional seguir as recomendações do MS;
10. Após o nascimento, a mulher e o recém-nascido, estando em boas condições de

saúde, podem ser encaminhados para alojamento conjunto.
• Na cesárea eletiva
1. Conrmar a IG adequadamente, a m de se evitar a prematuridade iatrogênica.

Utilizar parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura
uterina, ultrassonograa precoce (preferencialmente no 1° trimestre, ou antes, da 20ª
96
semana).
2. A cesárea eletiva deve ser realizada na 38ª semana de gestação, a m de se evitar a

prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.
3. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das
compressas
contato ou campos
posterior secundários com
do recém-nascido antessangue
de se realizar
materno.a histerotomia, minimizando o
4. Sempre que possível proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as

membranas corioamnióticas íntegras).
5. Utilizar antibiótico prolático, tanto na cesárea eletiva quanto naquela de urgência:

dose única endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, após o clampeamento do
cordão.
• No parto vaginal
1. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto

é preferível à sua indução, pelo risco de ruptura articial das membranas e aumento de
risco de TV do HIV.
2. Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto
que a taxa de TV aumenta progressivamente após 4 horas de bolsa rota. O uso de
fármacos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado, mas deve ser
utilizado, segundo os padrões de segurança já conhecidos.
3. Amniotomia articial deve ser evitada a menos que extremamente necessária.
4. Evitar, sempre que possível, a episiotomia. Quando necessária, o campo cirúrgico

deve ser protegido por compressas embebidas em substâncias degermantes.
5. Parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fórceps deve ser
preferido ao do vácuo extrator.
A aplicação do fórceps (ou vácuo-extrator) só será admitida se houver uma
6. Utilizar antibiótico prolático materno, dose única de 2g intravenosa de cefalotina

ou cefazolina, logo após a expulsão fetal.
97
Testes rápidos no parto e puerpério

Os testes rápidos devem ser realizados na admissão para o parto e, em último caso, no
puerpério, nas seguintes situações:
- Gestante sem pré-natal;
- Gestante não testada durante o pré-natal;
- Gestante que não dispõe de resultado do teste (ou do registro do resultado no

cartão da gestante);
- Gestante não testada e/ou sem resultado do segundo teste, no último trimestre
de gestação;
- Gestante que se encontre em situação de risco acrescido (ex: parceiro

infectado, prossional do sexo, usuária de álcool e outras drogas, troca de parceiro
durante a gestação, DST durante a gestação, ou parceiro com DST, dentre outras),
independentemente do tempo da realização último teste anti-HIV;
- Anotar no prontuário a solicitação do teste anti-HIV ou sua recusa por parte

da parturiente, se for o caso.
• Diante de um resultado de teste rápido positivo:
- Assegurar a privacidade das informações;
- Orientar a parturiente sobre as ações de prevenção da TV a serem

implementadas antes, durante e após o parto, incluindo quimioprolaxia, os riscos
e benefícios da via de parto escolhida e/ou realizada e a recomendação de não
amamentação;
- Oferecer apoio emocional;
- Incluir o companheiro se possível no processo de informação e decisão;
- Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adesão ao tratamento da

mulher e do RN após a alta hospitalar;
98
- Vericar se o parceiro foi testado e encaminhá-lo para a realização do teste

anti-HIV se necessário;
- SEMPRE coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do

diagnóstico, garantindo a conrmação do resultado do teste, preferencialmente antes
da alta hospitalar;
- Noticar a ocorrência à Vigilância Epidemiológica.
Suspensão da lactação pós-parto

Utilizar método mecânico (enfaixamento das mamas) e farmacológico (cabergolina
0,5mg – 2 cp em dose única). No caso da paciente com diagnóstico por teste rápido no
momento da internação para o parto é interessante aguardar o resultado do teste Elisa
convencional para o uso da cabergolina.
Trabalho de parto pré-termo (TPP)
Alguns estudos sugerem

antirretrovirais. O manejoum
doaumento
trabalho do
de risco
partode parto pré-termo
pré-termo associado
é semelhante ao daaogestante
uso de
não infectada pelo HIV:
- TPP ocorrer < 34 semanas- conduta expectante - AZT EV + inibição do parto

+ investigação e tratamento de causas infecciosas + corticosteroides para maturação
pulmonar. Descontinuar o AZT quando o parto for inibido.
- TPP com indicação de conduta ativa - via de parto baseado na CV materna

e em indicações obstétricas, com infusão de AZT EV, evitando TP prolongado (maior
risco de TV).
- Realizar pesquisa de estreptococo do grupo B, com uso de penicilina G

cristalina nos casos positivos (trabalho de parto até o nascimento). Esta conduta deve
ser considerada na rotina do TPP, mesmo quando não for possível realizar a pesquisa
do estreptococo do grupo B.
Ruptura prematura das membranas (Ruprema)

Balanço entre > risco de TV pela ruptura de membranas e prematuridade:
99
- Idade gestacional <34 semanas – conduta conservadora - se ausência de corioamnionite

e sofrimento fetal, com observação hospitalar e utlização de medicamentos que
melhorem o prognóstico: hiperhidratação (oligodrâmnio); tocólise (TPP); corticoterapia
para aceleração da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para centros
de maior recurso; penicilina G cristalina para prevenção da morbimortalidade perinatal
pelo estreptococo do grupo B.
- Idade gestacional >34 semanas – iniciar AZT EV e decidir via de parto conforme
parâmetros obstétricos (colo uterino, presença de contrações) e da CV. Se colo
desfavorável e ausência de contrações uterinas - considerar parto por cesárea, evitando
induções prolongadas; se colo favorável e CV<1.000 cópias/ml, a via de parto pode ser
vaginal. Pode-se utilizar ocitocina para acelerar o TP.
Complicações clínicas na gravidez

Outras complicações clínicas associadas à gestação, como a hipertensão da gravidez
e o diabete devem ser manejadas da mesma forma que em gestantes não infectadas
pelo HIV. É importante realizar o diagnóstico diferencial, de possíveis efeitos adversos
associados ao uso dos antirretrovirais: alterações da função hepática e pancreática,
hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de distúrbios metabólicos da glicose e
dos lipídeos. As gestantes em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas
recomendações de rastreamento para diabetes indicadas nas rotinas de pré-natal.
Hemorragia pós-parto
Evitar uso de derivados ergotamínicos, caso as parturientes façam uso de inibidores
da protease (ex: lopinavir/r), pois o uso concomitante destas medicações tem-se
associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Se possível, preferir ocitocina ou
misoprostol.
Polihidrâmnio
Havendo necessidade imperativa de amniocentese (isoimunização Rh, drenagem de
polihidrâmnio), a utilização de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso três horas
antes da punção pode reduzir o risco de TV do HIV.
100
HEPATITE B (HB)
A
çãoHepatite
é um DNAB é uma
vírusdoença infecciosa
da família de etiologia designado
dos Hepadnavírus viral. O vírus
pelacausador desta infec-
letra B (HBV).
Prevalência
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2004), a Hepatite B é um problema
de saúde pública em todo o mundo. Estima-se que 30% da população mundial já tive-
ram contato com o HBV, pois apresentam evidência sorológica desta infecção e que 5%
sejam portadores crônicos deste vírus. O conhecimento destes dados é muito importan-
te, pois esta infecção pode evoluir para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma.
A prevalência de portadores do HBV no Brasil varia de acordo com a região estudada

sendo considerada:
• Elevada: ≥ 8% na região amazônica, Espírito Santo e região oeste de Santa

Catarina.
• Intermediária: 2 a 7% nas regiões sudeste, centro-oeste e nordeste.
• Baixa: < 2% na região sul.
A população de gestantes apresenta especial interesse pelo risco de transmissão verti-

cal (TV) deste vírus. No Brasil a prevalência de HBV em gestantes varia de 0,5 a 1%,
semelhante a prevalência de países desenvolvidos.
Formas de transmissão do HBV

As principais formas de transmissão do HBV são:
• Parenteral: representada por transfusão sanguínea e de hemoderivados, uso

de drogas injetáveis, hemodiálise, transplante de órgãos, tratamento dentário,
acupuntura, tatuagem, Instrumentos de uso pessoal.
101
• Não parenteral: representada por transmissão via oral, vertical, sexual, con-
tacto com portadores HBsAg, aparelhos médicos
Destaca-se que a faixa etária de exposição é um fator crucial para eliminação do vírus
e resolução da infecção:
• Adultos: 90% que se expõem e se contaminam com o HBV: eliminam o ví-

rus.
• Recém-nascidos: 70% a 90% que são expostos e se contaminam com o HBV:

permanecerão infectados se não forem tomadas as precauções adequadas.
Este conhecimento embasa a recomendação de triagem do HBV durante o pré-

natal.
Quadro 1- Concentração do VHB nos diferentes uidos corporais
Características clínicas
Os sinais e sintomas da HB não diferem das manifestações clínicas das outras hepatites
virais. No caso de sintomatologia sugestiva da infecção aguda deve-se solicitar a
sorologia para as outras hepatites virais.
Hepatite B aguda: Pode-se observar desde pacientes assintomáticas até, mais
raramente, hepatite fulminante. Apenas 30% apresentam a forma ictérica da infecção.
O período de incubação do HBV varia de 45 a 180 dias e são observadas as três fases
descritas a seguir:
102
• Fase prodrômica: sintomas inespecícos de anorexia, náuseas e vômitos, al-

terações do olfato e paladar, cansaço, mal-estar, artralgia, mialgias, cefaléia e
febre baixa.
• Fase ictérica: inicia-se após 5 a 10 dias da fase prodrômica, caracterizando-se

pela redução na intensidade destes sintomas e a ocorrência de icterícia. Colú-
ria precede esta fase por 2 ou 3 dias.

• Fase de convalescença: a sintomatologia desaparece gradativamente, geral-
mente em 2 a 12 semanas.
Hepatite B crônica: A Hepatite B pode evoluir cronicamente em 5 a 10% dos pacientes

expostos, o que se demonstra pela presença do HBsAg por mais de seis meses. Nestes
pacientes os marcadores sorológicos, testes de função hepática e avaliação histológica
pela biópsia hepática podem estar alterados. A biópsia hepática divide a Hepatite B
crônica em:
• Persistente: de bom prognóstico, em que a arquitetura do lóbulo hepático é

preservada.
• Ativa: caracterizada por necrose hepática, que pode evoluir para cirrose hepá-
tica ou para câncer.
Na primeira fase da HB crônica existe uma replicação viral pronunciada e a tentativa

do sistema imunológico de eliminar o vírus acarretando destruição dos hepatócitos com
consequente elevação das transaminases. A segunda fase é caracterizada por níveis
baixos ou indetectáveis de replicação viral, com normalização das transaminases e
atenuação da atividade inamatória.
Na transição da primeira para a segunda fase, ocorre a negativação do HBeAg com

surgimento no soro do anti-HBeAg, chamada de soroconversão. Entretanto, uma
pequena proporção dos pacientes que sofrem soroconversão, e, portanto tornam-se
HBeAg negativos, persistem com altos níveis de HBV DNA e de ALT. Esses pacientes
são portadores de uma variante do HBV que não produz HBeAg devido a uma mutação
no pré-core ou região promotora do pré-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg não
diferencia pacientes com e sem replicação signicativa, são necessários testes de
quanticação viral.
103
Diagnóstico laboratorial
A pesquisa dos marcadores sorológicos da HB é fundamental para determinar o estado

sorológico da paciente. Os principais antígenos e anticorpos para o HBV que podem
ser detectados são:
a) Antígenos:
• HBsAg (Ag HBs): antígeno de superfície do HBV. É o 1º marcador sorológico

a aparecer precedendo o aparecimento dos sintomas. É utilizado na triagem
dos portadores do HBV (quem tem o vírus).
• HBeAg (Ag HBe): este antígeno aparece imediatamente após o aparecimento

do HBsAg e indica replicação viral, portanto avalia de forma indireta a carga
viral. HBeAg reagente está associado a maior risco de transmissão vertical
do HBV.
b) Anticorpos:
• Anti HBcAg: Este é o marcador universal da exposição ao HBV, ou seja, só

apresentará este marcador quem se expos ao HBV. Na fase aguda da infecção
pode-se detectar a fração IgM do anti HBcAg e, posteriormente será detec-
tada apenas a fração IgG. O antígeno do core viral (HBcAg) não faz parte
dos marcadores solicitados devido a necessidade e complexidade das técnicas
laboratoriais.
• Anti HBsAg: anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV. Este anticor-

po pode ser detectado em dois grupos de pacientes:
- pacientes que se expuseram ao HBV, eliminaram o vírus e desenvolveram

imunidade contra este agente;
- pacientes que receberam a vacina para o vírus B e responderam com a pro-
dução de anticorpos desenvolvendo imunidade a este vírus.
• Anti HBe Ag: anticorpo contra o antígeno de replicação viral.
104
Comportamento dos marcadores sorológicos do vírus B durante hepatite aguda
Evolução para cronicidade do HBV
105
Avaliação laboratorial da carga viral do HBV: A reação em tempo real quantitativa

da cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizada para quanticação do vírus B e tem
se mostrado muito sensível, acurada e com uma ampla faixa de linearidade (podendo
medir de 400 a 10 bilhões de cópias sem distorções). Não existe consenso sobre que
ponto de corte deveria ser utilizado para denir replicação signicativa. Alguns estudos
tentaram correlacionar a carga viral com a atividade da infecção, tendo mostrado que
cargas virais abaixo de 50.000 a 100.000 cópias estão associadas com portadores assin-
tomáticos e quanticações acima desses valores estão associados com hepatite crônica
em atividade. Em estudo com 202 pacientes, obteve-se uma sensibilidade de 87,3%
para a detecção de atividade inamatória (sugerida pela elevação de transaminases) ao
usar-se um ponto de corte de 100.000 cópias/ml e de 89,5% utilizando-se como ponto
de corte 30.000 cópias/ml, enquanto a especicidade obtida foi de 100% com ambos
os valores.
Tratamento
Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, até que a
sensação de bem-estar retorne e os níveis das aminotransferases (transaminases) vol-
106
tem aos valores normais. Em média, este período dura quatro semanas. Não há res-
trição de alimentos no período de doença. É aconselhável abster-se da ingestão de
bebidas alcoólicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV poderão evoluir para estado crônico e
deverão ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorológicos (HBsAg e Anti-
HBs) por um período mínimo de 6 a 12 meses.

Aqueles casos denidos como crônicos, pela complexidade do tratamento, deverão ser
encaminhados para serviços de atendimento médico especializados.
Não existe tratamento especíco para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe
tratamento para as hepatites virais crônicas. O tratamento da hepatite B crônica visa
suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para
cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento são:
• Soroconversão de HBeAg para anti-HBe;
• Desaparecimento do DNA do vírus do soro;
• Normalização do nível de ALT;
• Melhora da histologia hepática.
Espera-se que, com efeitos sustentados, a progressão para cirrose e hepatocarcinoma

seja atrasada ou pare. Atualmente, há três tratamentos com ecácia comprovada para a
hepatite B crônica em uso no Brasil:
• interferon-alfa-1b;
• lamivudina;
•
adefovir dipivoxil;
• interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros deverão ser dispensados
pelo Ministério da Saúde do Brasil a partir de 2010.
Para ns de tratamento, valores acima de 100.000 cópias/ml são indicativos de repli-
cação, enquanto que indivíduos com valores abaixo desse são portadores inativos do
107
HBV.
Assistência obstétrica para pacientes com hepatite B

Nesta assistência o prossional pode se deparar com duas situações:
o
1 ) A gestante/parturiente apresenta quadro agudo suspeito de infecção hepática
viral (hepatite)
Durante a gestação:
a) Internação da gestante: Na suspeita de infecção aguda recomenda-se internação

hospitalar. Não há necessidade de isolamento, mas a paciente deve car acomodada
em quarto com sanitário individualizado. Toda a equipe deve estar atenta para
a utilização correta dos equipamentos de proteção individualizada (EPI) em
qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excreções. É recomendável o
acompanhamento com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista.
b) Dieta: deve seguir as preferências alimentares da gestante evitando-se gorduras

em excesso. O uso de álcool está proibido durante a gestação.
c) Exames laboratoriais: na infecção aguda deve-se solicitar a sorologias para
todas as hepatites. O diagnóstico de HB é realizado pela identicação do antígeno
de superfície do HBV (HBsAg). Concomitante com a solicitação dos marcadores
sorológicos virais realiza-se a avaliação do comprometimento do parênquima
hepático da gestante solicitando-se transaminases, gama-GT, bilirrubinas e
fosfatase alcalina. A função hepática deve ser avaliada solicitando-se fatores de
coagulação, atividade da protrombina e albumina sérica.
d) Sorologias do parceiro e lho (s): avaliação do estado sorológico para HBV

solicitando HBsAg e Anti HBcAg.
e) Consulta pré-natal: após a alta a paciente deve ser seguida com intervalos
condizentes com a idade gestacional e evolução da infecção. Recomenda-se uso de
preservativo até conhecimento do estado sorológico do parceiro.
Tratamento da Hepatite B aguda durante a gestação: Até o momento não existem

evidências que justiquem o uso de medicamentos antivirais e drogas imunomoduladoras
na fase aguda da hepatite B em condições habituais. Na hepatite aguda grave, a
108
lamivudina deve ser usada. A paciente permanecerá internada para observação e

medidas de suporte (hidratação, antieméticos, controle laboratorial). Não há indicação
de resolução da gravidez, salvo em casos de hepatite fulminante.
2º) A gestante/parturiente com rastreio sorológico para HB reagente
Durante a gestação
As gestantes portadoras do HBV serão diagnosticadas pelo rastreio sorológico
recomendado durante o pré-natal. O ideal é realizar a triagem sorológica na 1ª consulta
e repeti-la no 3º trimestre gestacional. Caso esta triagem seja realizada apenas uma vez
no pré-natal a idade gestacional recomendada é em torno da 30ª semana.
a) Dieta: não há restrição alimentar com exceção do álcool que está proibido
durante a gestação.
b) É recomendável o acompanhamento conjunto com gastroenterologista, ou

hepatologista ou infectologista.
c) Exames virais
sorológicos laboratoriais:
realiza-seConcomitante
a avaliação docom a solicitação dos
comprometimento marcadores
do parênquima
hepático da gestante solicitando-se: transaminases, gama-GT, bilirrubinas e
fosfatase alcalina. A função hepática deve ser avaliada solicitando-se fatores de
coagulação, atividade da protrombina e albumina sérica.
d) Solicitar sorologias do parceiro e lho (s):avaliar o estado sorológico para

HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg.
e) Consulta pré-natal: intervalos condizentes com a idade gestacional. Recomenda-

se uso de preservativo até conhecimento do estado sorológico do parceiro.
A conduta durante o trabalho de parto, parto e puerpério não difere para as

mulheres com Hepatite B aguda ou portadoras do HBsAG
• Não há necessidade de isolar a parturiente, mas toda a equipe deve estar atenta
a utilização correta dos equipamentos de proteção individualizada (EPI) em
qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excreções.
• Não são recomendadas condutas invasivas sobre o feto como cordocentese ou
109
amniocentese.
• Os exames laboratoriais são os mesmo anteriormente descritos.
Durante o parto
A via de não
momento partohásegue os critérios
indicação obstétricos
de cesárea da assistência
para as parturientes ao parto,
com HB aguda isto
para é, até o
redução
da transmissão vertical. A equipe deve estar atenta a utilização correta dos equipamentos
de proteção individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou
excreções.
Alguns cuidados são importantes para reduzir a TV do HBV:
• Evitar parto instrumentalizado (fórcipe ou vácuo).
• Evitar episiotomia (se necessário comprimir a incisão com compressa para

evitar ao máximo o contato do sangue materno com o feto).
• Clampar rapidamente o cordão umbilical.

• Neonatologista deve realizar aspiração cuidadosa e delicada da via aérea do
recém-nascido.
• O RN deve tomar banho imediatamente após o parto e receber as medicações

por via intramuscular após o banho.
O RN receberá nas 1ª 12h de vida a vacina e a gamaglobulina hiperimune para o HBV.

Esta medida é fundamental para redução da TV do HBV, pois dependendo da carga
viral do HBV pode evitar a TV em até 98% das mães HBsAg reagentes.
Amamentação: como regra geral a puérpera poderá amamentar seu lho sem aumentar
o risco de TV. A amamentação deve ser iniciada após o RN receber a imunoglobulina
e a 1ª dose de vacina.
Tratamento da gestante portadora do HBV

As recomendações das diretrizes atuais determinam que os recém-nascidos de mães
infectadas pelo HBV devam receber já ao nascimento, imunização passiva com HBIG
110
e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme
as recomendações padrão. Essa abordagem tem ecácia em reduzir o risco de trans-
missão perinatal do vírus B em aproximadamente 95% dos casos, mas é menos ecaz
entre as mães que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas.
Um nível sérico de carga viral materna superior a 10 7 IU/mL está associado a um fra-
casso na imunoprolaxia que pode variar de 5 a 10%. A redução da viremia durante o
último
ser umamês de gestação
medida ecaz e em mulheres
segura com HBsAg
para reduzir o riscopositivo e carga
de fracasso viral elevada pode
da imunoprolaxia no
recém-nascido.
Existem duas estratégias distintas para reduzir a carga viral nessas grávidas:
• Terapia prolática: administração de HBIG durante o pré-natal
• Terapia antiviral especíca com lamivudina
A terapia prolática é controversa, complexa e ainda não foi bem estudada. Xu e cola-
boradores, em um ensaio clínico prospectivo e controlado, administraram placebo ou
três doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da
28ª semana
nicativa nade gestação, em
positividade domulheres
DNA-HBV com HBsAG
e do HBeAg positivo. Houve uma diferença
nos recém-nascidos sig-
entre os dois
grupos (taxa de positividade: 25% entre os lhos de gestantes que receberam HBIG
versus 83% entre as crianças nascidas das mães tratadas com placebo). Além disso, a
carga viral era inferior a das mães tratadas e signicativamente inferior a dos controles
que não receberam tratamento.
A lamivudina foi o único antiviral estudado para terapia especíca. Quando ela foi
administrada nas últimas 4 semanas de gestação se mostrou capaz de reduzir uma vi -
remia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia
elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o último mês de
gestação. O grupo controle era composto por 24 crianças nascidas de outras mães com
HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianças receberam imunização
ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectiva-
mente) e foram acompanhadas por um período de 12 meses. Sete das oito mães tratadas
com lamivudina apresentaram uma redução de sua carga viral. Em apenas uma das
oito crianças (12,5%) nascidas das mães que receberam esta medicação, o HBsAg e o
DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianças apresenta-
ram soroconversão para anti-HBs. Entre o grupo controle que não recebeu tratamento,
a transmissão perinatal ocorreu em 7 das 25 crianças (28%).
111
Outros trabalhos estudaram a ecácia e a segurança da lamivudina para o tratamento

da hepatite B crônica na gravidez. Li e colaboradores investigaram o efeito desta me-
dicação sobre a transmissão intrauterina em comparação com a HBIG. Neste estudo,
com grávidas que apresentavam HBsAg positivo, 56 receberam 200 unidades de HBIG
a cada 4 semanas por via intramuscular a partir da 28ª semana de gestação e 43 foram
tratadas com lamivudina na dose de 100 mg ao dia no mesmo período da gravidez. O
grupo controle, composto por 52 gestantes, não recebeu nenhuma forma de tratamen-
to.
A taxa de infecção neonatal pelo vírus B da hepatite foi signicativamente menor entre
os recém-nascidos de mães que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que
entre aqueles cujas mães pertenciam ao grupo controle (33%; P < 0,05). Não houve
diferença signicativa entre os grupos que recebiam HBIG ou medicação antiviral (P >
0,05). Não foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus lhos.
A terapia com lamivudina pode não prevenir a transmissão perinatal da HBV em todos
os recém-nascidos. Kazim e colaboradores relataram a ocorrência de hepatite B crô-
nica em um recém-nascido, apesar da redução da carga viral materna a um nível não
detectável obtida através de terapêutica prolongada com lamivudina. O recém-nascido
recebeu a vacinaepara
zimas hepáticas vírus B epersistente
positividade HBIG, masdos
ainda assim
testes apresentava
de DNA aumento
para HBV. das en-
O DNA-HBV
apresentava semelhanças no sequenciamento e foi constatada a presença da mesma
mutação pré-core, o que indicou a transmissão vertical.
Além da ecácia, outra grande questão é, obviamente, a segurança. Lamivudina, ade-

fovir e entecavir são assinaladas como drogas de categoria C, isto é, têm capacidade de
causar aborto e efeitos teratogênicos em modelos animais; porém, não existem estudos
controlados em seres humanos [3] . Com o surgimento de novos análogos de nucleosíde-
os/nucleotídeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente está
sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crônica), novos estudos serão necessá-
rios para avaliar a importância da redução da carga viral durante a gravidez [3,10].
O uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de
transmissão do HBV ao recém-nascido é uma estratégia razoável. Contudo, esta medi-
da terapêutica deve ser avaliada em um grande ensaio clínico controlado que compare
a ecácia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmissão da infecção pelo
vírus B.
No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, não há consenso
112
sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.
Prevenção da HB
Uma das principais medidas de prevenção da infecção é a vacinação para hepatite B
pré-exposição.
A vacinação deve ser rotineiramente aplicada em todos os RN na maternidade.
No Brasil é indicada e realizada gratuitamente até 19 anos de idade. Um dos esquemas

vacinais disponíveis é composto por 3 doses, aplicadas no músculo deltoide no adulto
e no músculo vasto lateral da coxa no RN. O intervalo entre as doses é:
• 1ª dose: tempo zero
• 2ª dose: 30 dias após a 1ª dose
• 3ª dose; 6 meses após a 1ª dose
Imunogenicidade e efcácia
Devido à excelente imunogenicidade da vacina, não está indicada sorologia após a

vacinação, exceto para os grupos de risco, tais como:
• Prossionais da saúde, pacientes em diálise, usuários de drogas injetáveis,

contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo,
homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história
prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas
geográcas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de
prisões, instituições de atendimento a pacientes com deciência mental.
• Recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg.

Nestes casos o teste sorológico deve ser realizado um a três meses após completar o
esquema vacinal e os títulos de anti-HBsAg considerados protetores são superiores a
10 mUI/ml.
Após três doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos
113
jovens e mais de 95% das crianças e adolescentes desenvolvem respostas adequadas de

anticorpos. Porém, com a idade, ocorre queda da imunogenicidade e aos 60 anos, cerca
de 75% dos vacinados desenvolvem anticorpos protetores.
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande
parte dos prossionais (até 60%) responderá a uma dose de vacina.
Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nesta situação
a conduta a ser indicada é 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com
intervalo de 1 mês entre as doses (HBIG 2x) a cada exposição ocupacional. Para um
prossional de saúde ser considerado não respondedor, o resultado da pesquisa anti-
HBsAg deve ser negativo dentro de 6 meses após a 3 a dose da vacina.
A duração da ecácia da vacina persiste por longos períodos, podendo ultrapassar 10

anos. Doses de reforço não são recomendadas a intervalos regulares, devendo ser rea-
lizada somente em alguns casos pós-exposição (conforme descrito abaixo) e em pros-
sionais de saúde que fazem diálise.
Neste último caso, há indicação de repetição anual do AntiHBs e indicação de uma

dose de reforço nos prossionais que apresentem sorologia não reativa.
• Prevenção da HB para o marido e o lho (s) da paciente infectada pelo HBV:
- Solicitar marcadores sorológicos: HBsAg e AntiHBcAg.
- Indicar uso do preservativo até a sorologia anti HBsAg do parceiro tornar-se

reagente.
HBsAg Anti HBcAg Diagnóstico Conduta
Não reagente Não reagente Paciente Vacinar

susceptível
Não reagente Reagente Paciente já teve Não vacinar

exposição
Reagente Não reagente Paciente infectado Não vacinar
Reagente Reagente Paciente infectado Não vacinar
114
Recomendações para proflaxia de hepatite B após exposição

acidental
• Exposição acidental a uidos corporais
A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é sig-

nicativamente maior que o HIV, podendo atingir até 40% em exposições em que o
paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Após exposição ocupacional a ma-
terial biológico, mesmo para prossionais não imunizados, o uso da vacina, associado
ou não a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, é uma medida que comprovada-
mente reduz o risco de infecção.
Prossionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose, deverão re-
alizar a 2ª dose logo que possível e a 3ª dose deverá ser indicada com um intervalo de
pelo menos 2 meses da dose anterior. Prossionais de saúde que tenham interrompido
o esquema vacinal após a 2ª dose deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo seja pos-
sível. Para prossionais de saúde com esquema vacinal incompleto, está recomendada
a realização de teste sorológico (anti-HBs) após a vacinação (1 a 6 meses após última
dose) para conrmação da presença de anticorpos protetores.
No que se refere à prevenção da infecção de prossionais de saúde lidando com pa-
cientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vírus da Hepatite
B, bem como seguir rigorosamente as precauções universais quando em contato com
sangue e líquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou não.
Gamaglobulina hiperimune
A gamaglobulina hiperimune deve também ser aplicada por via intramuscular.
A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultra-

passar
é obtida5 com
ml, dividir a aplicação
uso precoce em duas
da HBIG áreas
(dentro diferentes.
de 24 Maior
à 48 horas apósecácia na prolaxia
o acidente). Não há
benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente.
115
Paciente fonte
Profissional HBsAgpositivo HbsAg HbsAg desconhecido ou
exposto negativo
Não testado *
Não Vacinado HBIG e Iniciar vacinação Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Previamente Nenhuma medida específica Nenhuma Nenhuma medida específica
vacinado com medida
resposta vacinal específica
conhecida e
1
adequada
Previamente HBIG e Nenhuma Se fonte de alto risco , tratar
vacinado sem medida como se fonte HBsAg positivo
resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite específica
2 3
B ou HBIG (2x)
Resposta vacinal Testar o profissional de saúde: Nenhuma Testar o profissional de saúde:
desconhecida Se resposta vacinal adequada: medida Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida específica específica nenhuma medida específica
Se resposta vacinal inadequada: Se resposta vacinal inadequada:
HBIG e 1 dose da vacina contra aplicar 1 dose da vacina contra
2 3 2 3
hepatite B ou HBIG (2x) hepatite B ou HBIG (2x)
Acompanhamento sorológico
A solicitação de testes sorológicos para o prossional de saúde acidentado deve ser
realizada no momento do acidente:
• Para prossionais de saúde com vacinação prévia para hepatite B: solicitar

o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, não há necessidade de
acompanhamento sorológico deste prossional.
• Para prossionais de saúde vacinados com anti-HBsAg negativo e para os não

vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBcAg. Nestes casos as sorologias deverão
ser repetidas após 6 meses da exposição ao paciente-fonte HBsAg positivo ou
paciente-fonte desconhecido.
Caso o prossional de saúde tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento

do acidente, a realização da sorologia anti-HBsAg só deve ser realizada após 12 meses
do acidente.
116
Os prossionais de saúde que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente

ou durante o acompanhamento) deverão ser encaminhados para serviços especializados
para realização de outros testes, acompanhamento clínico e tratamento quando
indicado.
A vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas durante a gestação em situação de
exposição de gestantes susceptíveis.
117
118
INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS GRUPO B

(GBS) NA GESTAÇÃO
O estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae é um sapróta vaginal
encontrado habitualmente no trato genital feminino. A colonização pelo EGB pode ser
transitória, crônica ou intermitente. Na gestante, GBS pode causar infecção urinária e
uterina (endometrite, amnionite) e óbito fetal. Algumas são apenas portadoras do GBS
e não desenvolvem doença, são consideradas colonizadas por GBS. Estima-se que 15
a 40% das gestantes sejam colonizadas por GBS no reto ou vagina. Em 40 a 70 % das
vezes o feto de gestantes colonizadas pode ser contaminado antes ou durante o parto.
O EGB é a principal causa de sepse e meningite em recém-nascidos, é causa frequente

de pneumonia e é mais comum que outras doenças bem conhecidas, como rubéola,
sílis e espinha bída. Pode ser responsável pela infecção no organismo materno,
comprometendo a evolução da gestação, provocando abortamento, infecção urinária,
prematuridade, corioamnionite e endometrite puerperal, que podem ser prevenidos
pela identicação e tratamento das gestantes colonizadas.
GBS é a causa mais comum de infecção com risco de vida para o neonato, com alta
morbidade e mortalidade. O uso do consenso para prevenção de doença perinatal por
GBS levou a diminuição importante na incidência desta doença nos primeiros 7 dias
de vida.
Diagnóstico e rastreamento para GBS na gestação

O método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por
SWAB, para EGB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes.
A coleta
ou deve
a critério ser realizada
médico. obrigatoriamente
Para coleta entre
de material em a 35ªéenecessário
grávida, a 37ª semanas de gestação
não tomar banho
ou evacuar até o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã,
é possível coletar o material no nal da tarde. Fazer inicialmente um swab no introito
vaginal sem utilização de especulo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior,
introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratórios por toda a
circunferência da parede vaginal.
119
Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5cm) no

esfíncter anal. Identicar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta
(vaginal e anal).
Para conservação, após a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente, em meio

de transporte de Stuart, até o envio ao laboratório, que poderá ser em um prazo de até
3 dias.
Uma cultura positiva signica que a gestante é portadora de GBS - e não que ela ou seu
concepto carão doentes. Não devem ser dados antibióticos orais antes do parto para
as mães colonizadas porque, neste momento, antibióticos não são capazes de previnir
a doença por GBS no recém-nascido. Uma exceção é quando GBS é detectado na
urina. Neste caso, a mãe deve ser tratada no momento do diagnóstico. Conhecer as
portadoras de GBS na vagina ou no reto é importante no momento do parto - quando
os antibióticos são efetivos na prevenção da transmissão.
Antibioticoproflaxia:
Para prevenir a infecção neonatal por EGB, o método de escolha é a antibioticoprolaxia

intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A ecácia desta prolaxia,
realizada no período intraparto, é estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo
a mortalidade em 10%. A utilização de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou
da ruptura prematura das membranas ovulares não se mostrou ecaz. A colonização
materna pode ser reduzida por este método, mas a chance de recidiva mostrou-se
elevada. A única exceção para iniciar o tratamento durante a gestação é a infecção
urinária por EGB.
Indicações de antibioticoproflaxia intraparto:
Iniciar, após o início do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas,

em:
• Gestantes que tiverem cultura de secreção vaginal positiva para EGB.
• A colonização em gestação anterior não é indicação para antibioticoprolaxia

nas gestações posteriores, exceto se a colonização persistir;
• Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentração, durante o
120
decorrer da gestação, tratadas ou não, e que evoluíram assintomáticas;
• Antecedente de recém-nascido acometido por doença causada pelo EGB em

parto prévio, não sendo necessária a pesquisa para EGB na gestação atual.
• Casos em que o resultado da cultura não é conhecido ou a cultura não foi
realizada,
Recomenda-se ainda antibioticoprolaxia quando existir algum dos fatores de
risco abaixo:
• Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestação com menos de 37

semanas.
• Ruptura das membranas ovulares há 18 horas ou mais.
• Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38º C.
Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas

antes do parto
risco (Idade não necessitam
gestacional de prolaxia
< 37 semanas, intraparto,
duração mesmo
da ruptura apresentando
de membranas > defatores de
18 horas
ou T> de 38ºC).
A antibioticoproflaxia intraparto
A antibioticoprolaxia deve ser introduzida e mantida até o momento do nascimento.

Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhões UI endovenosa como dose de ataque,
seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas.
Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso
como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de
pacientes alérgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo
da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistência desta bactéria
a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina está reservado as pacientes alérgicas à
penicilina e cuja cultura mostrou resistência a eritromicina e a clindamicina.
121
122
CITOMEGALOVÍRUS
Conceito e etiologia
O citomegalovírus (CMV) é o maior vírus da família herpesviridae e apresenta a
capacidade de estabelecer infecções persistentes, latência e reativação. O homem e os
primatas são os reservatórios naturais.
Sua importância em saúde pública se deve à morbidade da infecção perinatal. Alguns

dados norte-americanos sugerem que nos últimos 20 anos, mais de 800.000 fetos foram
infectados e mais de 50.000 nasceram com doença sintomática. Vários morreram e a
maioria dos sobreviventes apresentou sequelas, incluindo retardo mental, cegueira e
surdez, resultando em um custo anual de mais de 2 bilhões de dólares. Além desses,
outros 120.000 nasceram assintomáticos, mas terão sequelas neurológicas (ACOG,
2000).
O CMV apresenta distribuição universal, acometendo todas as classes sociais; nos

Estados
de 100%.Unidos, a prevalência é de 85% em adultos de 40 anos ou mais e na África é
Transmissibilidade: A transmissão do vírus acontece de pessoa a pessoa, pelo contato

íntimo com secreções.
- saliva
- urina
- leite materno
- sangue
- secreções vaginais
- sêmen
Também pode ocorrer através do contato indireto com materiais inertes contaminados
(brinquedos, etc) ou ainda por transfusão de sangue ou transplantes.
123
Vários fatores estão associados à presença da infecção por CMV; entre eles: baixo nível
socioeconômico, raça não branca, idade inferior a 30 anos, menor nível educacional e
contato próximo com crianças.
Ele é a principal causa de infecção congênita, sendo encontrado em 0,5 a 2% de todos

os recém-nascidos.
Fisiopatogenia
Após o contato com o vírus, indivíduos suscetíveis apresentarão replicação viral epitelial
na área de inoculação e, após alcançar a circulação sistêmica, ele pode se replicar e ser
excretado em diversos uidos corporais. A maioria dos indivíduos imunocompetentes
não irá manifestar quadro clínico associado à infecção pelo CMV. Mais frequentemente,
a infecção primária pelo CMV que resulta em quadros sintomáticos ocorrerá em
imunodeprimidos.
Apesar de assintomática na maioria dos indivíduos, cerca de 15% dos imunocompetentes

irá manifestar quadro de síndrome de mononucleose-like, caracterizada por febre,
faringite, linfadenopatia e poliartrite. Como todas as infecções dos vírus da família
herpes, a imunidade prévia não previne a recorrência. Após a primo infecção, ele
permanecerá latente, na maioria das vezes, nas glândulas salivares.
INFECÇÃO MATERNA
Não há evidência de que a gestação aumente o risco ou a severidade da doença materna.

A maior parte das grávidas terá infecções assintomáticas (ao redor de 85%). O risco de
soroconversão de gestantes suscetíveis ca ao redor de 1 a 4%. Imunidade pregressa
pode ser observada em mais de 80% das mulheres de nível sócio econômico menos
privilegiado, enquanto menos de 50% das mulheres das classes sociais mais elevadas
apresentam evidência prévia da infecção.
O risco de20
primeiras infecção fetaldeé gestação.
semanas maior na “primo infecção”a materna
Aparentemente infecçãoe materna
se essa ocorrer nas
recorrente
apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas.
O grande problema na gestação é a diculdade diagnóstica da infecção pelo CMV, já

que a maioria das gestantes é assintomática, com diagnóstico difícil da infecção recente
pelos problemas referente à interpretação de sorologias em gestantes.
124
INFECÇÃO CONGÊNITA
A doença de inclusão citomegálica neonatal é uma síndrome caracterizada por baixo

peso, microcefalia, calcicações intracranianas, coriorretinite, retardo mental e de
desenvolvimento motor, décits neurossensoriais, hepatoesplenomegalia, icterícia,
anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica. Cerca de 20% das crianças nascidas
de mães
grupo com infecção
nascido de mãesprimária serão sintomáticas
com recorrência. ao nascimento
Após seguimento contracerca
de 5 anos, nenhuma do
de 25%
dos recém nascidos de infecção primária e 8% das recorrentes apresentarão doença
sintomática.
A principal via de disseminação é a hematogênica; primeiro ocorre a infecção placentária

com replicação viral e depois a contaminação fetal. A infecção por via ascendente dos
genitais maternos é rara, mas provável: primeiro ocorre a infecção do líquido amniótico
que, ao ser deglutido pelo feto infecta a orofaringe fetal e após a disseminação da
infecção.
Raynor et al., 1993.
125
Diagnóstico laboratorial
- Fixação de complemento
- ImunouorescênciA
- ELISA
- Immunoblot
- Cultura em broblasto
- PCR (polymerase chain reaction)
Além desses, o teste de avidez de anticorpos IgG pode auxiliar na determinação do

tempo de infecção.
De maneira geral, a técnica de ELISA, através da detecção do anticorpo de classe

IgM sugere a presença de uma infecção recente. Infelizmente, na gravidez, devido aos
aspectos imunológicos da gestante, essa subclasse de anticorpos pode ser falsamente
detectada por reação cruzada com auto anticorpos ou por persistência de IgM por
períodos prolongados após a infecção primária pela excessiva sensibilidade das
técnicas laboratoriais da geração ELISA (IgM residual). A tentativa de utilizar a técnica
de avidez de anticorpos de classe IgG tem sido dicultada pela impossibilidade de
estabelecer um cut off adequado que sugira, de fato, uma infecção recente. De maneira
geral, a detecção de uma avidez superior a 60% sugere uma infecção há mais de 12
semanas e uma avidez inferior a 30% sugere infecção nos últimos 3 meses. Entre 30 e
60% o teste é considerado inconclusivo.
Outra opção para se tentar conrmar uma infecção recente é a utilização de técnicas
de biologia molecular, o PCR (polymerase chain reaction). Como o vírus se replica
largamente
desse nosurina
teste em túbulos renais maternos
e sangue e alcança auxiliará
elevada disseminação
a denição desanguínea,
existênciaade
realização
viremia
ou virúria, conrmando uma infecção recente.
O diagnóstico da possível infecção fetal apresenta algumas diculdades. Menos de

20% dos fetos infectados apresenta produção de anticorpos de classe IgM; assim, a
utilização da cordocentese para realização de sorologias fetais será de pouco auxílio. Já
que o principal sítio de replicação viral do CMV no feto é o túbulo renal, a realização da
126
pesquisa do vírus na urina fetal e, consequentemente no líquido amniótico é considerada

a melhor opção na avaliação da infecção fetal, apresentando também menores riscos
quando comparamos a amniocentese e a cordocentese. A utilização da amniocentese
para realização do PCR para CMV deve ser feita apenas após a 21ª. Semana de gravidez
ou, no mínimo, seis semanas após a suspeita da infecção primária materna.
Além viral
carga da realização
no líquido do PCR
pode qualitativo
auxiliar no líquido
a predição amniótico,
de infecção a quanticação
fetal sintomática: quandodaa
Carga viral for superior a 100.000 cópias, há uma forte correlação com doença fetal
sintomática.
Tratamento
O CMV é relativamente insensível ao aciclovir e aparentemente sensível ao
ganciclovir. Entretanto a instituição de tratamento em gestantes imunocompetentes
não muda o curso da doença fetal.
ATENÇÃO: Grávidas sem acometimento da imunidade não há recomendação de

tratamento durante o período gestacional.
Quando uma infecção acontece logo no início da gestação, a possibilidade de

acometimento fetal é maior. Nessa situação, a administração de imunoglobulina
hiperimune especíca para CMV poderia ser ecaz para o tratamento e a prevenção
da infecção fetal; ela provavelmente atuaria reduzindo a inamação placentária,
neutralizando os vírus e talvez reduzindo a resposta imune celular mediada por
citocinas.
O uso de imunoglobulinas é também uma opção de abordagem para fetos com alterações
ecográcas e infecção pelo CMV, por via venosa ou intra-amniótica. Entretanto o custo
da sua utilização é elevado e serão necessários maiores estudos para avaliação de sua
real ecácia.
• Rastreamento no pré-natal
Frente às diculdades de diagnóstico laboratorial e a falta de elementos que nos auxiliem

a conrmar a real existência de infecção recente, além do fato de que a maioria das
infecções ocorrerá por reinfecção, o que desvaloriza a realização rotineira da sorologia
no pré-natal.
127
Não existe recomendação para o rastreamento rotineiro do CMV em gestantes com

imunidade adequada.
A realização de rastreamento no pré-natal deve ser reservada para gestantes com

imunodepressão pelo HIV, por doenças autoimunes, transplantadas, ou aquelas em uso
de imunossupressores.
128
129
0
1
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2


Manual de Doenças Infectocontagiosas FEBRASGO

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Federação Brasileira das Associações

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Comissões Nacionais Especializadas

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Secretario Executivo Vice-Presidente Região Norte

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Comissões Nacionais Especializadas

Ana Katherine Silveira Gonçalves (RN)

Federação Brasileira das Associações

FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Todo conteúdo deste Manual de Orientações pode ser encontrado

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA __________________________________________________23

INFECÇÕES PELO HPV______________________________________________________________ 29

INFECÇÃO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79

HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101

INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAÇÃO_____________________119

Comissões Nacionais Especializadas

Elaborado de forma concisa, não substitui os texto clássicos dos livros.

CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DOENÇAS

As doenças infectocontagiosas podem estar na base de problemas muito mais complexos

Infecções como as causadas pelo HPV, Herpes,Chlamydia trachomatis, podem, além

• Conceito e agente etiológico

A Chlamydia é uma bactéria intracelular, que acomete o trato genital feminino e

A Chlamydia trachomatis é uma das causas mais frequentes de doenças sexualmente

A infecção por Chlamydia é adquirida através da relação sexual ou pelo contato da

No trato genital feminino, o local mais rotineiro da infecção pela Chlamydia é a

A prevalência da infecção cervical por Chlamydia nas gestantes varia de 2 a 37% na

a passagem pelo canal do parto, existindo casos de infecção em crianças nascidas

O período de incubação é de 6 a 14 dias. As mulheres infectadas com Chlamydia no

A cervicite Chlamydiana quando sintomática pode apresentar exsudato mucóide, even-

- Cultura em meio de McCoy

Considerando todos os aspectos citados, o tratamento da infecção Chlamydiana inicial

Recomendação CDC (2006): ENDOCERVICITE CHLAMYDIANA (Tratamento

Azitromicina 01g via oral (dose única)

É importante ainda considerar a possibilidade da presença de outras infecções

Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior.

Recomenda-se o tratamento do último contactante sexual e de todos os parceiros

• Tratamento das gestantes

No período periconcepcional, a infecção por Chlamydia parece está relacionada à

“O tratamento da gestante diagnosticada com Chlamydia é mandatório e reduz

- Azitromicina, 1g via oral, em dose única ou

- Amoxacilina não é efetivo na infecção crônica

- Tetraciclinas e a doxicilina são contra indicadas na gravidez.

- Na gestação, deve-se colher teste de controle após três semanas do m do tratamento,

Nos dias atuais, é a infecção Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausência de

sintomas, mostra-se de alta transmissibilidade, mantendo a cadeia epidemiológica em

O grande problema no controle da infecção Chlamydiana tem sido o diagnóstico.

A grande restrição que existia para o rastreamento e diagnóstico da infecção Chlamydiana

Considerando a importância e os agravos da infecção Chlamydiana, o rastreio para

preocupados em prevenir esta doença e principalmente evitar as suas sequelas.

Figura 1 - Cervicite. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2 - Processo inamatório intenso (mais de 30 PMN/ Campo).

Figura 3 - Ectrópio colo uterino. (Foto Cartier)

• Conceito e agente etiológico

Cervicite ou endocervicite gonocócica é a inamação da mucosa endocervical (epi-

1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visível no canal endocervical

A Cervicite é frequentemente assintomática, mas algumas mulheres queixam-se de

Bacterioscopia de secreção endocervical: swab endocervical disposto em esfregaço

Cultura em meio de Thayer-Matin: Cultivar a secreção endocervical diretamente no

PCR (Polimerase Chain Reaction): Conteúdo endocervical ou vaginal poderá ser

Os métodos de biologia molecular (PCR e Captura Híbrida) para C. trachomatis e Neis-

“Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se iden-