a) Estado de inmigración del (de los) solicitante (s) : D M A-Y

b) Valido hasta
usa)of applicant(s)
Estado de inmigración del (de
in country where los) solicitante
applying demande (s)est
:
Valid until
Immigration
présentée status of applicant(s) in country where applying
demande est présentée
Ciudadano(a)
Ciudadano(a)
Citizen Residente permanente Residente temporal Trabajador Estudiante
Citizen Permenant resident Temporal resident Worker Studient
raire
Mi trabajo actual (de una breve descripción de su puesto) Nombre y dirección de mi actual empleador o escuela
My present job (Give the job title and a brief description of your position) Name and address of my present employer or school

El nombre, la dirección y la relación de cualquier persona o institución que visitaré son

Name, address and relationship of any person(s) or institution I will visit are

Nombre - Name Dirección en Canadá – Address in Canada Relación – Relationship to me

"X" EN LA CASILLA APROPIADA

4 Have you or any member of your family ever: "X" THE APPROPRIATE BOX
Las siguientes preguntas están destinadas al visitante y a cualquier miembro de la familia:
:

a) ¿Ha sido tratado por algún trastorno físico o mental?

Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases YES

b) ¿Han cometido o sido arrestados por algún delito en algún país?

Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country?
YES NO
c) Avez-vous
¿Se le ha commis,
negado laousolicitud
avez-vous été arrêté
u ordenado pou
abandonar Canadá? OUI NON
Been refused admission to, or ordered to leave Canada? r avoir
commis ou accusé d'avoircommis une infraction pénale quelconque dans n'importe quel pays?

IMM 5257 (06-2002) B