Anexo 1

GENERALIDADES
Nombre del caso seleccionado Objetivo de vigilancia

¿Que tipo de fuente es su estudio de vigilancia ? Primer reporte Ultimo reporte

vigilancia basada en el vigilancia basada en los vigilancia basada en otros
reporte individual de registros institucionales tipos de fuentes AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD
casos
¿Que datos necesita para cumplir su objetivo de vigilancia ? Entidades relacionadas
Datos cuantitativos Datos cualitativos Gubernamentales Privadas otro
DESCRIPCION DE LA POBLACION
País Departamento Municipio Localidad

Numero de habitantes
Numero de habitantes
enfermos
Numero de habitantes
sanos
Numero de reportes
mensuales
Números de reportes
anuales
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Numero de hombres
Numero de mujeres
Numero de ancianos
Estrato socioeconómico con
mayor incidencia
Estrato socioeconómico con
menor incidencia
Numero de niños de Numero de nacimientos
0 a 5 años
Numero de niños de Numero de defunciones
6 a 12 años
Numero de adolecentes Numero de defunciones a
causa del evento
TIEMPO
Factores de riesgo identificados
Califique los factores de riesgo encontrados de 5 a 1 donde 5 mayor incidencia y
1 menor incidencia
OBERVACIONES