RS.

Pelabuhan Jakarta

PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG RUJUKAN BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
ANTARA
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

Nomor : HK.61/5/4/RSP.Jkt-2018
Nomor : 038 / 2018

Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan September tahun Dua Ribu Delapan
Belas (17/09/2018), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. DR.drg.Dwi Aryani,MARS : Kepala Rumah Sakit Pelabuhan

Jakarta bertindak untuk dan atas
nama RS. Pelabuhan Jakarta yang
berkedudukan di Jakarta Utara yang
berkedudukan di Jalan Kramat Jaya
No.1 Kelurahan Tugu Utara,
Kecamatan Koja,, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Drg. Dini Indrawati, MM, MARS : Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading, Kota
Administrasi Jakarta Utara, yang
berkedudukan di jalan Pelepah Elok
Blok HF No.7 Kelurahan Kelapa
Gading barat, Kecamatan Kelapa
Gading beserta Puskesmas
Kelurahan dibawahnya, yang
selanjutnya dalam Surat Perjanjian
ini disebut PIHAK KEDUA.

1 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
Bahwa PARA PIHAK dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan bagi masyarakat dan melaksanakan fungsi sosial RS sebagaimana
dimaksud dalam pasal 8 UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan, serta dalam
hal rujukan Pelayanan Medis yang selanjutnya disebut Perjanjian, dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, memiliki pengertian seperti yang
dijabarkan di bawah ini, kecuali disebutkan antara lain :
1. “Perjanjian” adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan
beserta seluruh lampiran-lampirannya dan perjanjian tambahan/perubahan
(addendum) yang menyertainya dan dimasukkan kemudian.

2. “Pasien rujukan” adalah Pasien yang dirujuk PIHAK KEDUA dengan

memiliki surat pengantar yang membutuhkan pelayanan medis di PIHAK
PERTAMA.

3. “Pendidikan dan Latihan” adalah pelatihan tenaga kesehatan dengan

materi tentang kesehatan.

4. “Perjanjian kerjasama antara RS PELABUHAN JAKARTA dan

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING.” adalah perjanjian
kerjasama untuk pelayanan medis yang meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan fasilitas yang ada di RS.
Pelabuhan Jakarta
b. Pelayanan Rawat Inap sesuai dengan fasilitas yang ada di RS.
Pelabuhan Jakarta
c. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial maupun
Pengembangan yang dijalankan oleh Puskesmas Kecamatan Kelapa
Gading
d. Membantu pelaksanaan Program Pemerintah Daerah dan Nasional.

5. “Surat Pengantar Rujukan” adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK

KEDUA sebagai pengantar bagi Pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

6. “Tarif” adalah harga/ biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada

PASIEN sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima Pasien di
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
2 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA setuju dan sepakat untuk memberikan pelatihan tenaga

Kesehatan kepada PIHAK KEDUA yang diselenggarakan oleh RS Pelabuhan
Jakarta
2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan tenaga ke PIHAK KEDUA untuk
melakukan kunjungan.
3. PIHAK PERTAMA akan bersedia membantu Upaya Kesehatan Masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Kecamatan maupun Puskesmas Kelurahan se-
Kecamatan Kelapa Gading
4. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan medis secara optimal, baik
fasilitas maupun mutu pelayanan kepada PASIEN yang di rujuk pihak kedua
ke PIHAK PERTAMA, sesuai kemampuan PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA akan menginformasikan keadaan pasien kepada PIHAK
KEDUA secara rutin selama pasien dirawat.
6. PIHAK PERTAMA wajib mengembalikan pasien ke PIHAK KEDUA, apabila
pasien selesai menjalani pelayanan medis di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA,
beserta surat keterangan rujukan baliknya.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA, berhak meminta dukungan dan kerjasama Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kepada
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA telah setuju dan bersedia merujuk PASIEN ke rumah sakit
milik PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
SURAT PENGANTAR RUJUKAN DAN TARIF

1. Setiap PASIEN yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA yang akan mendapatkan
pelayanan di rumah sakit PIHAK PERTAMA harus membawa surat pengantar
rujukan dari PIHAK KEDUA.
2. Tarif yang diberlakukan bagi PASIEN yang dirujuk PIHAK KEDUA sesuai
dengan tarif khusus yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA. Apabila
ada perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan 2 (dua)
minggu sebelum diberlakukan tarif yang baru kepada PIHAK KEDUA.
3 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 PASAL 5
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan memperhitungkan semua biaya yang timbul atas

pelayanan medis yang diberikan kepada PASIEN dari PIHAK KEDUA, sesuai
dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA menagih langsung semua biaya pelayanan medis di
Rumah Sakit kepada pasien.
3. PIHAK PERTAMA akan menerima pembayaran langsung dari Pasien atau
Penjamin Pasien, dari semua biaya yang timbul dan tidak melalui PIHAK
KEDUA.
\ KEDUA
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama periode 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal 17 September 2018 sampai dengan tanggal 17 Agustus 2019 Apabila
salah satu akan memutuskan perjanjian ini, maka permintaan pembatalan
harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang waktu
1 (satu) minggu untuk mendapatkan persetujuan.

2. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA pada
saat berakhirnya perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA akan tetap
bertanggung jawab kepada PIHAK KEDUA sampai kewajiban tersebut
diselesaikan.

Pasal 7
ALAMAT PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL

Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Perjanjian Kerjasama ini secara baik,
maka para Pihak menunjuk wakilnya masing-masing, alamat surat maupun
komunikasi lainnya sebagai berikut.

PIHAK PERTAMA : RS. Pelabuhan Jakarta

PIC : dr. Dwi Cahya Puspitasari
Jabatan : Supervisor Pemasaran & Promosi
Alamat lengkap : Jl. Kramat Jaya No.1, Tugu Utara, Koja .Jakarta
No. Telepon/ Fax : (021) 4403026 ext 264
No. HP : 085959362424
Email : marketing.rspj@yahoo.com

4 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA : Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
PIC : drg. Fera Kurniawati
Jabatan : Kepala Satuan Pelaksana UKP
Alamat lengkap : Jl. Pelepah Elok Blok HF. No.7 Kel. Klp Gading
Barat, Kec, Klp Gading, Jakarta Utara
No. Telepon/ Fax : (021) 45853300 / 01
NO. HP : 087886301081
Email : puskeskec_gading@yahoo.com

PASAL 8
KERAHASIAAN

Para Pihak sepakat dan mengikatkan diri satu sama lainnya untuk menjaga
kerahasiaan Perjanjian ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama
yang dimaksud dalam Perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan tersebut
diminta oleh salah satu pihak dengan persetujuan Pihak Lainnya.

PASAL 9
BAHASA DAN HUKUM YANG BERLAKU

1. Bahasa yang digunakan dari Perjanjian ini adalah Bahasa Indonesia.

2. Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

PASAL 10
KETERPISAHAN

1. Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian ini dinyatakan
keliru atau sebagai tidak sah atau tidak dapat diberlakukan secara hukum baik
secara keseluruhan maupun sebagian, maka kekeliruan, ketidaksahan atau
ketidak berlakuan tersebut hanya berkaitan pada ketentuan itu atau sebagian
daripadanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya dari Perjanjian ini akan tetap
berlaku dan mempunyai kekuatan hukum secara penuh.

2. Para Pihak setuju bahwa terhadap ketentuan yang keliru atau tidak sah atau
tidak dapat diberlakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
diganti dengan ketentuan yang sah menurut hukum dan sejauh serta sedapat
mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dibuatnya ketentuan tersebut oleh
Para Pihak.

5 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 PASAL 11
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat
dialihkan oleh salah satu pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis
dari Pihak Lainnya.
2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan
dan wakil yang berwenang dari masing – masing pihak.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan,

pemberontakan, blokade, kebakaran, sabotase, epidemi, atau bencana alam
seperti banjir, gempa bumi, yang berada diluar kemampuan PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.
2. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami
keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini
sebagai akibat dari force majeure, maka PIHAK TERSEBUT harus
memberitahukan kepada PIHAK LAINNYA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
setelah terjadinya force majeure.
3. Bila terjadinya force majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak
memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan
perjanjian ini, maka segala sesuatunya akan diselesaikan secara

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua

belah pihak sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
kekeluargaan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan persoalannya
dengan memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Jakarta Utara.

PASAL 14
LAIN – LAIN

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh KEDUA

BELAH PIHAK atau yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan
dalam surat perjanjian ini akan diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan

6 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 kedua belah pihak dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
2. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini
merupakan bagian yang terikat tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
3. PIHAK PERTAMA, bersedia bekerjasama dalam memberikan
keterangan/otopsi verbal berkenaan dengan kasus-kasus kematian bayi/ibu
untuk kepentingan audit maternal perinatal (AMP).
4. PIHAK PERTAMA, bersedia bekerjasama dalam memberikan keterangan
KDRS tentang penyakit yang berpotensial menimbulkan wabah/pasien-pasien
yang dirawat di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan laporan bulanan sesuai dengan
kebutuhan PIHAK KEDUA.

PASAL 15
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2
(dua), masing-masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani
oleh PARA PIHAK di Jakarta Utara dimana masing-masing rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama. 1 (satu) rangkap pertama asli disimpan oleh PIHAK
PERTAMA dan 1 (satu) rangkap kedua asli dipegang oleh PIHAK KEDUA.

Ditandatangani di : Jakarta

Pada tanggal : September 2018

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RS. Pelabuhan Jakarta Kepala Puskesmas Kec. Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara

DR.drg.Dwi Aryani,MARS drg. Dini Indrawati, MM, MARS

Kepala NIP : 196905062000122003

7 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 Lampiran Puskesmas Kelurahan di Kecamatan Kelapa Gading

No. Kode PUSKESMAS ALAMAT No. Tlp.

Faskes
KEL. KELAPA GADING
1 P3175050203 Komp. Perdagangan, Kec. Kelapa Gading (021) 45845828
TMR. I
KEL. KELAPA GADING Jl. Merah Jambu Blok EJ/22, Kec. Kelapa
2 P3175050204 (021) 45853300
TMR. II Gading

8 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA
 KEL. PEGANGSAAN Jl. Kesadaran Rt 005/01, Kec. Kelapa
3 P3175050205 (021) 70792198
DUA A Gading
KEL. PEGANGSAAN
4 P3175050205 Jl. Gandang, Kec. Kelapa Gading (021) 84597466
DUA B

9 PIHAK PERTAMA
PKS RS Pelabuhan Jakarta & BLUD PKM Kec. Klp.Gading
Paraf
PIHAK KEDUA