BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Ventilasi mekanik (Ventilator) merupakan suatu system alat bantuan hidup
yang dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernafasan yang
normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilasi mekanik adalah untuk
mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi
pernafasan kembali ke keadaan normal (Bambang Setiyohadi,2008). Sejalan
dengan penggunaan ventilasi mekanik juga dilakukan intubasi. Intubasi
adalah tehnik melakukan laringoskopi dan memasukkan Endotracheal Tube
(ETT) melalui mulut atau melalui hidung (Elliot,Aitken & Chaboyer,2007).
Terpasangnya Endotracheal Tube (ETT) akan menjadi jalan masuk bakteri
secara langsung menuju saluran nafas bagian bawah. Hal ini akan
mengakibatkan adanya bahaya antara saluran nafas bagian atas dan trakea,
yaitu terbukanya saluran nafas bagian atas dan tersedianya jalan masuk
bakteri secara langsung. Karena terbukanya saluran nafas bagian atas akan
terjadi penurunan kemampuan tubuh untuk menyaring dan menghangatkan
udara. Selain itu, reflek batuk sering ditekan atau dikurangi dengan adanya
pemasangan Endotracheal Tube (ETT), dan gangguan pada pertahanan silia
mukosa saluran nafas karena adanya cidera pada mukosa saat intubasi
dilakukan, sehingga akan menjadi tempat bakteri untuk berkolonisasi pada
trakea. Keadaan ini akan mengakibatkan peningkatan produksi dan sekresi
sekret (Agustyn,2007).
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan pneumonia yang
terjadi 48 jam atau lebih setelah ventilator mekanik diberikan. Ventilator
Asociated Pneumonia (VAP) merupakan bentuk infeksi nosokomial yang
paling sering ditemui diruang perawatan intensif (ICU), khususnya pada
pasien yang menggunakan ventilator mekanik (Wiryana,2007). Ventilator
Assosiated Pneumonia (VAP) merupakan komplikasi di sebanyak 28% dari
pasien yang menerima ventilasi mekanik. Kejadiannya meningkat seiring

1
 dengan peningkatan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Estimasi insiden
adalah sebanyak 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10
hari, dan 1% per hari setelah 10 hari (Amanullah & Posner,2010).
Sekret dalam saluran nafas akan tergenang dan menjadi media untuk
pertumbuhan bakteri (Agustyn,2007). Untuk itu, penghisapan sekresi
endotracheal merupakan intervensi yang sering dibutuhkan pada pasien yang
sedang diintubasi (Elliott dkk,2007). Tindakan suction merupakan suatu
prosedur penghisapan lendir, yang dilakukan dengan memasukkan cateter
suction melalui selang endotrakheal (Syafni,2012). Selanjutnya, tehnik
suction yang aseptik saat melakukan penghisapan pada ETT penting untuk
mencegah kontaminasi di saluran nafas (Agustyn,2007). Tehnik suctioning
yang dilakukan ada 2 cara yaitu dengan menggunakan closed suction system
(CSS) dan open suction system (OSS) (Ozcan,2008).

1.2 TUJUAN
1. Mengetahui pengertian tindakan suction pada pasien kritis
2. Mengetahui jenis kanul suction
3. Mengetahui ukuran selang kateter suction
4. Mengetahui ukuran tekanan suction
5. Mengetahui prinsip pelaksanaan tindakan suction
6. Mengetahui tujuan pelaksanaan tindakan suction
7. Mengetahui indikasi pelaksanaan tindakan suction
8. Mengetahui kontra indikasi pelaksanaan tindakan suction
9. Mengetahui komplikasi pelaksanaan tindakan suction
10. Mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur suction
11. Mengetahui standar operasional prosedur pelaksanaan tindakan suction

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Tindakan Suction

Suction ETT (Endotracheal Tube) yaitu membersihkan sekret dari
saluran endotracheal disamping membersihkan sekret, suction juga
merangsang reflek batuk. Prosedur ini memberikan patensi jalan nafas
sehingga mengoptimalkan kembali pertukaran oksigen dan karbondioksida
dan juga mencegah pneumonia karena penumpukan sekret. Dilakukan
berulang-ulang sesuai dengan tanda-tanda penumpukan sekret dijalan nafas
pasien, prosedur suction menggunakan prinsip steril (Kozier & Erb, 2012).
Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan
memakai kateter penghisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotraceal tube
(OTT), traceostomy tube (TT) pada saluran pernafasan bagian atas.

2.2 Sistem Kanul Suction

Sistem kanul suction yang ada dipasaran dapat dibedakan menjadi
open suction dan close suction. Open suction merupakan kanul
konvensional, dalam penggunaannya harus membuka sambungan antara
ventilator dengan ETT pada pasien, sedangkan close suction: merupakan
kanul dengan sistem tertutup yang selalu terhubung dengan sirkuit ventilator
dan penggunannya tidak perlu membuka konektor sehingga aliran udara
yang masuk tidak terinterupsi.
1. Close Suction System (CSS)
Close Suction merupakan kanul dengan sistem tertutup yang selalu
terhubung dengan sirkuit 7entilator dan penggunaanya tidak perlu
membuka konektor sehingga aliran udara yang masuk tidak terinterupsi.
CSS digunakan pada pasien yang terpasang endotracheal ataau
ventilator, terutama dalam pencegahan hipoxemia dan infeksi

3
 nosokomial VAP. Closed Suction System digunakan untuk mencegah
kontaminasi udara luar, kontaminasi pada petugas dan pasien,
mencegah kehilangan suplai udara paru, mencegah terjadinya
hipoksemia, mencegah penurunan saturasi oksigen selama dan sesudah
melakukan suction, menjaga tekanan positive pressure ventilasi dan
PEEP, terutama pasien yang sensitif bila lepas dari 7entilator seperti
pasien apneu atau pasien yang butuh PEEP tinggi. Closed Suction
System merupakan salah satu penggunaan ventilasi mekanik yang
menimbulkan efek samping dan komplikasi, salah satunya adalah
infeksi jalan nafas. Infeksi jalan nafas yang berhubungan dengan
pemakaian ventilator dikenal dengan Ventilator Assisted Pneumonia.
Hal ini diakibatkan salah satunya karena tindakan suction yang
dilakukan untuk mempertahankan efektifnya jalan nafas, merangsang
batuk, membersihkan sekret pada pasien yang terpasang endotracheal
tub.
Namun dengan menggunakan CSS, pasien dapat mempertahanakan
volume tidal, konsentrasi oksigen, dan Positive and Expiratory Pressure
(PEEP) disampaikan oleh ventilator saat dilakukan suction. Pada
akhirnya, hal ini akan mengurangi terjadinya hipoksemia pada induced
suction.
Keuntungan lain dalam penggunaan CSS adalah dapat menurunkan
resiko infeksi, bahkan ketika selang suction yang sama digunakan
berkali-kali. Hal ini disebabkan karena selang suction berada dalam
kantong plastik atau catheter sleeve. Sehingga perawat tidak perlu
menyentuh selang suction dan sirkuit ventilator dapat tertutup
2. Open Suction System (OSS)
Open suction System (OSS) merupakan kanul konvensional, dalam
penggunaannya harus membuka sambungan antara ventilator dengan
ETT pada pasien . Closed Suction System (CSS) lebih efektif dari open
Suction System (OSS) karena tidak memerlukan dua tenaga, tidak
menggunakan sarung tangan steril dan tidak sering menganti kateter

4
 suction. Closed tracheal suction system (CSS) juga dilaporkan memiliki
keuntungan dalam aspek mikrobiologi bila dibandingkan dengan open
closed suction system (OSS).
2.3 Ukuran Selang Kateter Suction
Berikut ini adalah ukuran suction catheter kit (Kozier&Erb, 2012):
• Dewasa : 12-18 Fr
• Anak usia sekolah 6-12 tahun : 8-10 Fr
• Anak usia balita : 6-8 Fr

2.4 Ukuran Tekanan Suction

Ukuran tekanan suction yang direkomendasikan Kozier (2012):
Tabel Tekanan Suctio
TEKANAN SUCTION DINDING
Bayi 60 – 100 mmHg
Anak-anak 100 – 120 mmHg
Dewasa 120 – 150 mmHg
TEKANAN SUCTION PORTABLE
Bayi 3 – 5 inchHg
Anak-anak 5 – 10 inchHg
Dewasa 7 – 18 inchHg
Ukuran tekanan suction ada yang menggunakan kilopascal (Kpa) dan
menggunakan cmHg. Rumus konversi dari satuan mmHg ke satuan Kpa
adalah sebagai berikut: 1 mmHg = 0,133 Kpa, dan rumus konversi satuan
mmHg ke cmHg: 1mmHg = 0,1 cmHg.

Dalam penelitiannya, Anang (2014) mengungkapkan bahwa

tekanan suction yang paling tepat adalah antara 80-100 mmhg, tekanan
tersebut aman untuk melakukan suctioning karena penurunan saturasi
oksigen yeng terjadi tidak terlalu besar.

2.5 Prinsip Pelaksanaan Tindakan Suction

• Aseptik : Segala upaya yang dilakukan untuk mencegah
masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh yang
kemungkinan besar akan mengakibatkan infeksi.

5
 • Asianotik : Tindakan yang tidak boleh menimbulkan sianosis.
• Afektif : Tindakan yang dilandaskan gaya atau makna yang
menunjukan perasaan dan emosi.
• Atraumatik : Tindakan yang mencegah terjadinya trauma.

2.6 Tujuan Pelaksanaan Tindakan Suction

Tujuan dilakukannya suction yaitu untuk menghilangkan sekret yang
menyumbat jalan nafas, untuk mempertahankan patensi jalan nafas,
mengambil sekret untuk pemeriksaan laboratorium, untuk mencegah infeksi
dari akumulasi cairan sekret (Kozier & Erb, 2012).
Elly (2000) juga menjelaskan tujuan dilakukan suction diantaranya
untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum, merangsang
batuk, mencegah terjadinya infeksi paru.

2.7 Indikasi Pelaksanaan Tindakan Suction

Menurut Kozier & Erb (2012) indikasi dilakukannya suction ETT
pada pasien adalah bila terjadi gurgling (suara nafas berisik seperti
berkumur), cemas, susah/kurang tidur, snoring (mengorok), penurunan
tingkat kesadaran, perubahan warna kulit, penurunan saturasi oksigen,
penurunan pulse rate (nadi), irama nadi tidak teratur, respiration rate
menurun dan gangguan patensi jalan nafas.
Dalam melakukan suction kepada pasien harus di pastikan bahwa
pasien tersebut memang diindikasikan untuk dilakukan tindakan suction.
Indikasi pasien harus dilakukan tindakan suction adalah ; Pasien yang pita
suaranya tidak dapat tertutup karena kelemahan otot epiglottis, Pasien yang
koma dengan produksi sputum meningkat, Pasien yang tidak bisa batuk
karena kelumpuhan dari otot pernafasan, Bayi atau anak dibawah umur 2
tahun dengan produksi sputum meningkat, Pasien yang sekretnya sangat
banyak dan kental, dimana dia sendiri sulit untuk mengeluarkannya.

2.8 Kontra Indikasi Pelaksanaan Tindakan Suction

6
 Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan
yang dapat menimbulkan spasme laring terutama sebagai akibat
penghisapan melalui trakea gangguan perdarahan, edema laring, varises
esophagus, perdarahan gaster, infark miokard (Elly, 2000).

2.9 Komplikasi Pelaksanaan Tindakan Suction

Menurut Willkins & Williams L, (2004) efek yang dapat terjadi dari
suction yaitu hipoksemia, dispnea, kecemasan, aritmia jantung, trauma
trakhea, trauma bronkus, hipertensi, hipotensi, perdarahan, peningkatan
intra kranial.
Efek samping suction menurut penelitian Manggorie (2001) :
1. Penurunan saturasi oksigen: berkurang hingga 5%
2. Cairan perdarahan: terdapat darah dalam sekret suction
3. Hipertensi: peningkatan tekanan darah sistolik hingga 200 mmHg
4. Dapat terjadi hipotensi: penururnan tekanan darah sdiastolik
hingga 80 mmHg
5. Takikardia : meningkatkan detak jantung hingga 150
detak/menit
6. Bradikardia : detak jantung hingga 50 detak/menit
7. Arrhythmia : irama denyut jantung tidak teratur
Dalam Saskatoon Health Regional Authority (2010) mengatakan
bahwa komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir
salah satunya adalah hipoksemia/hipoksia.

2.10 Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Prosedur Suction

• Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur oral suctioning adalah
1. Posisikan klien dengan kepala lebih rendah.
2. Setiap periode suctioning tidak boleh lebih dari 10 detik. Jeda
antara periode suctioning sekitar 1-3 menit.
3. Bila suction telah dilakukan namun masih terdapat sekret maka
prosedur dapat di ulangi 1-4 kali sesuai yang dibutuhkan.

7
 • Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur endotrache al
suctioning adalah :
1. Lepaskan ventilator pada klien lalu beri oksigen melalui ambu bag
sebanyak 4-5 kali disesuaikan dengan volume tidal klien.
2. Lumasi ujung kateter dengan jelly dan masukan kateter suction ke
dalam jalan napas buatan tanpa melakukan pengisapan.
3. Batasi waktu suction 10-15 detik dan hentikan proses suction
apabila denyut jantung klien meningkat sampai 40 kali/menit.
4. Ventilasikan klien dengan ambu bag setelah suction tiap
periodenya.
5. Jika sekresi sangat pekat, maka dicairkan dengan memasuk kan
NaCl steril 3-5 cc ke dalam jalan napas buatan.
6. Bilas kateter di antara setiap pelaksanaan suction.

2.11 Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Tindakan Suction

• Persiapan Alat
1. Regulator vakum set
2. Kateter penghisap steril sesuai ukuran
3. Air steril/normal selin
4. Handscone steril
5. Pelumas larut dalam air
6. Selimut/handuk
7. Masker wajah
8. Tong spatel
• Persiapan Pasien
1. Penjelasan terhadap tindakan yang akan dilakukan
2. Atur posisi klien :
Jika klien sadar, posisikan semi fowler, kepala miring ke satu sisi
(oral suction) dan posisi fowler dengan leher ekstensi (nasal
suction)

8
 Jika klien tidak sadar, posisikan lateral menghadap pelaksana
tindakan (oral/nasal suction)

• Langkah Prosedur
Melakukan pngisapan slang endotrakea
1. Jelaskan prosedur kepada klien
Rasional : menurunkan kecemasan
2. Cuci tangan dan atur alat-alat
Rasional : mengurangi transfer mikroorganismeF meningkatkan
efisiensi
3. Lakukan semua prosedur yang dapat mengencerkan sekret (misal :
drainase postural, perkusi, nebulasi)
Rasional : mengeluarkan sekret dari semua lobus
4. Lakukan langkah ke 4 unuk sistem terbuka atau tertutup
a. Sistem terbuka
1. Jika mengganti slang ET, siapkan plester. Tentukan panjang
kateter yang akan dimasukkan :
- Untuk nasal trakea : ukur panjang kateter dari ujung
hidung ke daun telinga dan sepanjang sisi samping
leher ke kartilago (Adam’s Apple)
- Untuk oral trakea : ukur panjang kateter dari mulut ke
midsternum

Rasional : memastikan ukuran slang

2. Pasang sarung tangan, kacamata pelindung, gown, dan

masker.
Rasional : melindungi perawat dari kontak dengan sekret
3. Posisikan klien miring ke samping atau terlentang dengan
bagian kepala tempat tidur ditinggikan.
Rasional : memaksimalkan pernapasan selama prosedur
4. Aktifkan mesin pengisap dan posisikan jari menutup ujung
slang yang tersambung dengan mesin pengisap. Tekanan
yang digunakan harus berkisar dari 50 mmHg untuk bayi
sampai 120 mmHg untuk orang dewasa.
Rasional : menguji tekanan pengisapan

9
5. Buka larutan irigasi steril dan tuangkan ke dalam mangkuk
steril. Buka sarung tangan steril dan kemasan kateter
pengisap
Rasional : untuk membilas kateter dengan larutan steril;
mempertahankan sterilitas selama melakukan prosedur
6. Letakkan handuk dibawah dagu klien
Rasional : mencegah pakaian terkena kotoran
7. Pasang sarung tangan steril ditangan yang dominan (dapat
juga digunakan tanpa membuka sarung tangan tidak steril.
Rasional : mempertahankan teknik yang steril
8. Gulung sebagian slang penghisap mengelilingi tangan
dominan. Pegang port pengendali kateter pengisap dengan
tangan yang steril dan slang yang tersambung dengan mesin
pengisap di tangan non dominan, sambungkan port slang
kateter pengisap dengan slang yang tersambung pada mesin.
Rasional : mempertahankan sterilitas, memastikan kateter
tersambung dengan benar
9. Geser tangan steril dari port pengendali ke slang kateter
pengisap
Rasional : mengendalikan slang
10. Lumasi ujung kateter 7.5 - 10 cm dengan larutan irigasi
Rasional : memfasilitasi kateter masuk ke dalam slang ET
11. Dengan tangan nonsteril, buka sambungan slang penyedia
oksigen dari slang ET dan sambungkan dengan Ambubag.
Atur oksigen pada Ambubag hingga 100% dan aktifkan
aliran penuh
Rasional : memberikan sumber oksigen tambahan
12. Minta bantuan asisten untuk memberikan ventilasi, beri 3-5
ventilasi dalam, dan kemudian lepas Ambubag. Jika klien
mampu, minta dia untuk mengambil napas dalam 3-5 kali
Rasional : memberikan oksigen tambahan ke jari ngan tubuh
sebelum prosedur pengisapan
13. Lakukan pengisapan :
- Masukkan kateter ke dalam slang ET dengan
melakukan gerakan memutar ke arah bawah. pastikan
jari tidak menutup lubang port kateter pengisap .

10
 Rasional : mencegah trauma pada membran akibat
pengisapan oleh slang kateter
- Lanjutkan memasukan slang sampai ada tahanan atau
batuk terstimulasi. Jika kateter menemui tahanan
setelah dimasukan pada jarak yang diperkirakan,
mungkin menyentuh karina. Jika demikian, tarik 1 cm
sebelum memasukan lebih jauh atau melakukan
pengisapan
Rasional : melakukan pengisapan
- Posisikan ibu jari menutup port kateter pengisap
- Tarik kateter dengan gerakan sirkular, gulung di antara
ibu jari dan jari lainnya. Jangan melakukan prosedur
pengisapan lebih dari 10 detik.
Rasional : melepaaskan dan mengeluarkan sekret,
eningkatkan pembersihan pada sisi lumen slang kateter
dan menghindari hipoksia
14. Letakkan ujung slang kateter pengisap dalam larutan steril
selama 1-2 detik
Rasional : membersihkan sumbatan pada slang dan kateter
pengisap
15. Ulangi langkah 13 dan 14 sekali lagi. Minta klien bernapas
sebanyak 5 kali saat anda mengauskultasi bunyi napas
bronkus dan kaji status sekret. Ulangi langkah ini satu atau
dua kali jika saa pengkajian diteukan bahwa sekret masih
tersisa.
Rasioal : menentukan kebutuhan untuk mengulangi kembali
pengisapan
16. Kempiskan balon slang ET dan ulangi pengisapan.
Kembangkan kembali balon dengan tekanan yang sesuai
Rasional : mengeluarkan sekret yang mengumpul di atas
balon slang ; mencegah trauma pada jaringan trakea akibat
tekanan yang berlebihan
b. Sistem Tertutup
1. Atur posisi klien miring atau berbaring dengan bagian
kepala tempat tidur ditinggikan

11
 Rasional : memaksimalkan pernapasan saat prosedur
2. Buka kemasan steril alat pengisap
Rasional : mempersiapkan alat
3. Pasang sarung tangan steril (atau sarung tangan steril di
tangan dominan dan sarung tangan bersih di tangan
nondominan)
Rasional : mengurangi transfer mikroorganisme
4. Siapkan 1 unit spuit 10 ml yang berisi salin
Rasional : mempersiapkan untuk pembilasan jalur
pengisapan
5. Sambungkan salng pengisap ke port kateter pengisap jika
belum tersambung
Rasional : mempersiapkan pengisapan dan pengeluaran
sekret
6. Aktifkan mesin pengisapan dengan tekanan 15%-20% lebih
tinggi dari biasanya (120 mmHg)
Rasional : untuk menguji tekanan mesin pengisap
7. Masukkan kateter 2.5-5 cm ke dalam slang trakea atau 5-7.5
cm ke dalam slang ET
Rasional : sesuai dengan perawatan slang kateter trakea yang
sangat panjang
8. Posisikan ibu jari menutup port kateter pengisap
Rasional : melakukan pengisapan
9. Stabilisasi slang ET dengan tangan nondominan sementara
memasukkan kateter sejauh 5 cm sampai mencapai karina
(pada titik pengukuran sebelumnya untuk anak)
Rasional : mencegah slang ET bergerak saat memasukkan
slang kateter
10. Tarik 1 cm dan mulai menarik kateter secara perlahan,
lakukan pengisapan secara kontinu dan gulung slang kateter
di antara jari-jari anda. Ulangi prosedur jika perlu
Rasional : mencegah trauma pada membran akibat
pengisapan oleh kateter
11. Tarik kateter sampai garis hitam terlihat di kantung
12. Tutup port dengan ibu jari dan tahan sementara membilas
slang dengan larutan salin dari spuit unit dosis
Rasional : membilas kateter
13. Kunsi port
Rasional : menutup jalan masuk port ke dalam kateter

12
14. Tutup port pembilas
Rasional : mencegah pengisapan yang tidak hati-hati
15. Posisikan kateter di dalam tempat penyimpanan
Rasional : efisiensi penggunaan
16. Lakukan pengisapan jalan napas oral dan perawatan mulut
Rasonal : mengeluarkan sekret yang terkumpul
17. Buka sambungan slang kateter dari slang pengisap yang
tersambung dengan mesin, matikan mesin
Rasional : efisiensi peralatan
18. Kaji drainase pada insisi dan luka serta proses penyembuhan
luka
Rasional : memfasilitasi deteksi dini komplikasi atau
perdarahan di daerah dari area luka dan insisi
19. Buang alat dan sarung tangan kotor dengan tepat
Rasional : mengurangi transfer mikroorganisme
20. Cuci tangan
Rasional : mengurangi transmisi mikroorganisme
21. Atur posisi klien dengan kepala tempaat tidur dielevasikan
45 derajat, pagar pengaman tempat tidur dipasang, dan
lampu pemanggil dalam jangkauan (pasang restrain, jika
diprogramkan atau diperlukan)
Rasional : memaksimalkan ekspansi paru; mencegah jatuh.

13
 BAB III
PENUTUP

3.1. Simpulan
Suction (Pengisapan lendir) merupakan tindakan pengisapan yang
bertujuan untuk mempertahankan jalan napas, sehingga memungkinkan
terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan
secret dari jalan nafas, pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya
sendiri. Suction merupakan suatu metode untuk mengeluarkan secret jalan
nafas dengan menggunakan alat via mulut, nasofaring, atau trakeal.

3.2. Saran
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
yang diharapkan, karena masih terbatasnya pengetahuan penyusun. Oleh
karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Potter,P.A. dan Perry,A.H. (1997). Fundamental keperawatan : konsep, Proses,

dan praktik . (Ed ke-4) vol 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Price,S.A. (2003). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. (Ed ke-6).

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Sherwood,L. (1996). Fisiologi manusia : dari sel ke sel (Terj. Brahm. U. Pendil).
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

15