Universidad Autónoma de

Nuevo León

Unidad de Aprendizaje
Cuidados de Enfermería al Adulto y Adulto Mayor
Medicina Interna I

Proceso de Atención de Enfermería

Asesora:

Coordinador:

Instructora:

Alumna:

Matrícula:

Fecha: 18/Mayo/2018

1
 Índice
Introducción 4

Metodología 5

I. Datos de identificación 6
Antecedentes 6
Motivo de consulta 7
Principio de evolución y estado actual 7
Tratamiento e indicaciones médicas actuales 7

PATRONES:

1. Patrón percepción y manejo de la salud 14

2. Patrón nutricional-metabólico 14
3. Patrón eliminación 15
4. Patrón actividad-ejercicio 16
5. Patrón sueño descanso 16
6. Patrón cognitivo perceptual 17
7. Patrón autopercepción-autoconcepto 17
8. Patrón rol-relaciones 17
9. Patrón sexualidad-reproducción 18
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés 18
11. Patrón valores-creencias 18

II. Exploración física

Inspección general 19
Signos vitales 19
Piel 19
Cabeza 19
Cabello 20
Cara 20
Ojos 20
Nariz 20
Oídos 20
Boca 20
Cuello 21
Tórax 21
Mamas 21
Abdomen 21

2
 Extremidades superiores 21
Extremidades inferiores 22
Genitales 22

Modelo de análisis 24

Validación del diagnóstico de enfermería 26

Priorización de diagnósticos 27

Resultados esperados 29

Eliminación urinaria 31
Sueño 33

Plan de intervenciones 35

Ejecución 37

Evaluación 38

Bibliografía 39

Anexos 40

3
Introducción
En el siguiente escrito, se presenta el proceso de atención de enfermería,
realizado el viernes 4 de mayo del 2017 a la paciente con siglas G.G.R. internada
en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, en el departamento de
Medicina Interna I.

El objetivo de este proceso de enfermería, es identificar aquellos aspectos de la

vida de la paciente, que puedan o estén deteriorando su salud, planear la mejor
forma de intervenir sobre estos, y cambiarlos para notar la mejora en la calidad de
vida de la paciente.

Según Eva Reyes Gómez, el proceso de atención de enfermería es

conceptualizado como “una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados
enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos
cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces.
También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a
plantearse como pueden mejorarlos”.

4
Metodología
Para realizar el siguiente proceso de enfermería se necesitó, primeramente del
permiso y la autorización de la paciente, después de haberle explicado el proceso
a realizar.

Así mismo, se hizo uso de la Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M.

Gordon, proporcionada en clase para guiar el interrogatorio realizado de la
paciente y la exploración física.

Se hizo uso del expediente de la paciente para la recolección de datos tales como
el motivo de consulta en urgencias y sobre su posterior evolución en los siguientes
días, así como sus cuidados de enfermería, entre otros.

Se utilizó un lápiz y una libreta para anotar todos los datos proporcionados por la
paciente, así como del material ecesario para tomas sus signos vitales como
termómetro, reloj, baumanómetro y estetoscópio. Los materiales didácticos que se
utilizaron para la intervención, se encuentran en el apartado de los anexos.

5
Nombre del departamento: Medicina Interna I

Tipo de Interrogatorio: Directo

I. Datos de identificación
Paciente femenina con siglas G.C.R. de 62 años de edad, con escolaridad
secundaria, casada, ocupación de ama de casa, viviendo en Escobedo, Nuevo
León; nacida el 5 de abril de 1956. No cuenta con seguridad social y la persona
responsable de ella es su esposo. Actualmente internada en el Hospital
Universitario Dr. José Eleuterio González, en el departamento de Medicina
Interna-I desde el 1 de mayo, teniendo a la fecha 4 días de internamiento por los
diagnósticos de tumor de comportamiento incierto o desconocido de la glándula
hipófisis y diabetes mellitus, no especificada con complicaciones no especificadas.

Antecedentes
Antecedentes Heredo Familiares

Su madre falleció hace cuatro años por infarto agudo del miocardio. Su padre
sufría de diabetes mellitus tipo 2, y falleció por las complicaciones de las mismas
hace 5 años. Su hermano mayor sufre de cardiopatías, no recuerda cuál en
específico, pero refiere que le operaron hace dos años y este falleció.

Antecedentes Personales No Patológicos

La paciente acostumbra a bañarse dos veces al día, lavarse los dientes dos veces
al día y cambiarse de ropa tres veces al día. Se alimenta 3 veces al día, comía
huevo, jamón, frijoles, café, pocas frutas y pocas verduras y carnes blancas,
pescado, pollo, leche, etcétera. Su práctica física durante el día solo incluye
caminata. Duerme de 7 a 8 horas nocturnas, pues no acostumbra dormir durante
el día. Cuenta con todas sus inmunizaciones y no utiliza alcohol, tabaco o drogas.
Comenta que no ha sufrido traumatismos.

Antecedentes Personales Patológicos

La paciente comenta que le diagnosticaron diabetes mellitus hace veinte años, la

cual se trata con 50mg de Acarbosa que ingiere tres veces al día, antes de cada
comida. Así mismo dice estar diagnosticada de hipertensión arterial desde hace
diez años, la cual se trata con 50mg de Losartan, dos veces al día. Así mismo
comenta que se le diagnosticó hipercolesterolemia hace diez años, la cual se treta
con Estatina, pero no especifica la dosis que utiliza con esta, ya que no lo
recuerda.

6
 Antecedentes Gineco-obstéricos

La paciente comenta que su menarca fue a los 12 años de edad y el ritmo

menstrual que llevaba era de 3-4/26 días. La paciente no recuerda la fecha de su
última menstruación y el inicio de la vida sexual; en el expediente clínico tampoco
se obtuvieron estos datos. La paciente asegura que tuvo once embarazos, de los
cuales, todos fueron partos. No tuvo cesáreas ni abortos. En este momento la
paciente no utiliza ningún método anticonceptivo. La paciente dice que su último
examen de D.O.C. cérvix se lo realizó hace veinte años y de D.O.C. mama no
recuerda la fecha. Así mismo refiere entró en la menopausia a los 48 años de
edad, y que nunca utilizó ningún tratamiento hormonal.

Motivo de consulta
Paciente femenina de 62 años de edad, hemodinámicamente estable, referida del
seguro por cefalea parietal.

Principio de evolución y estado actual (P.E.E.A.)

Paciente femenina de 62 años de edad que cursa su 4to día de estancia con
diagnóstico de macroadenoma invasor y síntomas compresivos. Actualmente
refiere asintomática, se solicita interconsulta a oftalmología para valoración de
campimetría. Actualmente con disminución de la hipercalcemia y sin síntomas
asociados, evolución favorable. Último calcio de 10.4 por lo que se decide agregar
furosemida. Los resultados de la PTH están elevados, se comenta con
endocrinología quienes creen que se pueda tratar de un NEM.

Tratamiento e indicaciones médicas actuales

Dieta:

Normal diabética.

Cuidados de enfermería:

 Cuantificar diuresis. En ml por turno

 Interconsulta con Oftalmo para campime
 Glucometría capilar preprandialles Y a las 0:00
 Posición semifowler. 30°
 Reportar eventualizades 2 tubos rojos para cortisol
 Reportar eventualidades Carbegolina 0.25mg c/sema

7
 Plan de líquidos 1

 Cloruro de Sodio 0.9% sol iny.1000ml Vía IV Cada 8 horas.

Medicamentos:

 Heparina 5000UI Sol iny.10ml Vía SC 5000UI Cada 12 horas

 Insulina Humana Rápida Vía SC 2UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
140-180.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 4UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
180-220.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 6UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
220-260.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 8UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
260-300.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 10UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
300-350.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 12UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis entre:
350-400.
 Insulina Humana Rápida Vía SC 14UI Criterio PRN:
En caso de
destroxis >400.

 Losartan 50mg comprimido Vía Oral 50mg Cada 24 horas

 Insulina Humana Isofana NPH Vía SC 8UI Antes del

Desayuno:
Única vez.

8
 Insulina Humana Isofana NPH Vía SC 8UI Antes de la
Comida: Única
vez.
 Insulina Humana Isofana NPH Vía SC 8UI Antes de cena:
Única vez.

Estudios:

 Biometría Hemática En AM Única vez.

 Perfil Bioquímico I En AM Única vez.
 Electrolitos séricos completos (Cloro- En AM Única vez.
Sodio-Potasio-Calcio-Fósforo-Magnesio)

Exámenes de laboratorio y gabinete:

1. Química clínica 03/mayo/2018

Resultados Unidades Valores de referencia

Cloro 111.9*A mg/dL 101-111
Sodio 139.3 mg/dL 135-145
Potasio 3.9 mg/dL 3.6-5.1
Calcio en suero 10.4*A mg/dL 8.4-10.2

2. Prolactina con dilución 03/Mayo/2018

Directa Dilución Resultado

>470 1:100 6179.0 ng/ml

U.C. I.R. F.C. U.I.

ng/mL 4.79-23.3 ng/mLx21.2=µUI/Ml µUI/mL

Muestra: Suero.

Metodología: Electroquimioluminiscencia

Abreviaturas:

U.C.= Unidades Convencionales.

9
 I.R.= Intervalo de Referencia en Unidades Convencionales
F.C.= Factor de Conversión
U.I.= Unidades Internacionales
PRL= Prolactina

3. Hormona Paratiroidea [PTH] 02/mayo/2018

Resultado U.C. I.R. F.C. U.I.

69.53 pg/mL 15-65 pg/mLx0.106=pmol/L pmol/L

Muestra: Suero.

Metodología: Electroquimioluminiscencia

Abreviaturas:

U.C.= Unidades Convencionales.

I.R.= Intervalo de Referencia en Unidades Convencionales
F.C.= Factor de Conversión
U.I.= Unidades Internacionales

10
 TUMOR DE LA GLÁNDULA HIPÓFISIS.

Los tumores son masas pequeñas y anormales en la glándula pituitaria. En la

mayoría de los casos, estos tumores son benignos (no cancerosos), pero pueden
causar desequilibrios hormonales e interferir con la función normal de la pituitaria.
Anatomía.
La glándula pituitaria yace dentro de la silla y está conectada al cerebro por un
tallo llamado el infundíbulo. La glándula pituitaria se localiza justo por encima del
seno esfenoidal y entre los senos cavernosos que contienen las dos arterias
carótidas y los nervios responsables de la sensación facial y el movimientos de los
ojos y los párpados.
Fisiología.
La glándula pituitaria es responsable de enviar señales a las otras glándulas
endocrinas por todo el cuerpo incluyendo a la glándula tiroides, las glándulas
adrenales, y los órganos sexuales. Un crecimiento anormal de células en la
glándula pituitaria puede producir un exceso de señal a otras glándulas endócrinas
llevando a una sobreproducción de hormona tiroidea, cortisona y hormonas
sexuales.
Síntomas.
Cefalea
Pérdida de peso
Compresión de los nervios ópticos
Fatiga
Resequedad de la piel
Menstruación irregular.
Tratamiento.
Se usan tres tipos de tratamiento: extirpación quirúrgica del tumor; radioterapia,
con la cual se usan altas dosis de rayos X para matar las células tumorales; y
fármacoterapia en la que se usan medicamentos para encoger o destruir el tumor.
Diagnostico.

Entre los exámenes de la función endocrina están:

 Niveles de cortisol:

o Prueba de inhibición con dexametasona

11
 o Examen de cortisol en orina
 Niveles de hormona folículoestimulante (FSH)
 Niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1)
 Niveles de hormona luteinizante (LH)
 Niveles de prolactina sérica
 Niveles de testosterona/estradiol
 Niveles de hormona tiroidea

o Examen de T4 libre
o Examen de la hormona estimulante de la tiroides

Los exámenes que ayudan a confirmar el diagnóstico son, entre otros, los
siguientes:

 Exámenes del campo visual formal

 Resonancia magnética de la cabeza

Complicaciones.
Ceguera.

12
 Historia Natural de la enfermedad: Diabetes Mellitus
Periodo
Periodo patogénico
prepatogénico
Triada ecológica:
Agente: Muerte secundaria a
 Insuficiencia en la
producción de insulina. complicaciones o secuelas

Huésped: Secuelas: Neuropatías, E

T
 Grupo étnico. Retinopatías, amputación. A
 Edad. P
 Problemas A
C
autoinmunitarios. Complicaciones: Cetoacidosis diabética, coma L
hiperosmolar, Í
Medio ambiente: N
 Alcoholismo. I
Signos y síntomas específicos: Antecedentes C
 Tabaquismo. A
diabéticos consanguíneos, caracterizada por astenia,
Estímulos adinimia, hiperglucemia, polidipsia, poliuria,
polifagia, movilidad dental, retardo en la cicatrización
desencadenantes:
 Hereditario (autosómico
recesivo). Signos y síntomas inespecíficos: Somnolencia, Horizonte
 Mala alimentación. náuseas, vómito, pérdida de peso, infecciones clínico S
 Hiperglucemia. Puerta de vaginales
U
entrada B
C
L
Í
Prediabetes: Antecedentes cosanguíneos positivos. N
Latente: Evidencia de intolerancia a carbohidratos durante estadíos I
fisiológicos o patológicos transitorios. C
A

Primaria
Promoción de la salud
 Educación para la salud.
 Normas alimenticias y de
nutrición adecuada.
 Apoyo en clubs recreativos.
 Previsión de condiciones
adecuadas en casa y trabajo.
Protección Específica:
 Detección y control de
prediabéticos.
 Exámenes periódicos de
salud.
 Control de la obesidad en la
población en general.
Niveles de Prevención
Secundaria
Diagnóstico temprano:
 Realizar interrogatorio y
exploración física.
 Solicitud de exámenes de
laboratorio y gabinete.
 Exámenes periódicos en
ciertos grupos de población
susceptibles.
Tratamiento oportuno
 Cambio de dieta.
 Fomento de estilo de vida
saludable.
 Control en los niveles de
glucosa con tratamiento.
Terciaria
Rehabilitación:
 Provisión de facilidades
hospitalarias y comunitarias
para el adiestramiento
 Integración a grupos
sociales para mejorar la
salud física y psicológica.
 Educación a familia y
comunidad para utilizar la
rehabilitación
 Manejo de autoestima y
aceptación.
 Trabajo como terapia en
los hospitales.

13
PATRONES

1. Patrón percepción y manejo de la salud

La paciente narra que antes del internamiento se sentía con un poco de dolor y
que en este momento se siente bien. Para mantenerse sana, la paciente consume
agua diariamente y evitaba el consumo excesivo de sal, el consumo de de alcohol,
tabaco y drogas. Como esta mencionado anteriormente, tiene la costumbre de
bañarse 1 ó 2 veces al día, cepillarse los dientes dos vez y se lavaba las manos
alrededor de 10 veces al día. Desde su internamiento comenta que solo se ha
bañado una vez, no se ha cepillado los dientes y se ha lavado las manos 3 veces.
No realiza actividades físicas dentro del hospital y no le han puesto ninguna
vacuna. La paciente comenta que sí conoce la autoexploración mamaria porque
se la enseñaron en la clínica a la que acude normalmente, pero no la realiza. Así
mismo también conoce el examen de D.O.C. de cérvix pero la última vez que se lo
realizó fue hace muchos años.

La paciente dice acude a consultar de manera regular con el motivo de revisar su

presión arterial. Refiere que no se realiza exámenes de laboratorio de manera
regular y dice que sí cumple con el tratamiento que le indican para poder aliviarse
cuando se enferma. Así mismo refiere que no se ha automedicado .

2. Patrón nutricional-metabólico
La paciente se alimentaba 3 veces al día porque es lo que normalmente
acostumbraba a comer. Acostumbra a comer en la cocina con su esposo y sus
hijos, con quienes platica durante la comida o ven el televisor. Describe el
ambiente en el que comen como agradable y limpio. La paciente no acostumbra a
comer entre las comidas. Cuando come se sirve 2 veces. Ella refiere que durante
la semana, come carne blanca 5 veces por semana, fruta 1 vez a la semana, así
como verduras, carnes rojas y frituras. No consume cereales, pan blanco, pan
dulce refrescos y dulces. Consume tortilla, agua y leche y sus derivados todos los
días de la semana.

El alimento que más le gusta es el huevo con jamón, y no hay ningún alimento que
no le guste. Su religión no le impide la ingesta de ningún alimento. Refiere que en
un día normal, la paciente come café y huevo para desayunar, En la comida
consume pollo, arroz con frijoles y agua de jamaica. Para cenar tenía
acostumbrado consumir quesadillas y leche. La paciente dice que sí se siente
satisfecha con su peso actual. También comenta que cuando se ponía nerviosa se
le quita el apetito. Los alimentos no le dan alergia y no padece de acidez
estomacal o vómito. Refiere problemas para masticar desde hace medio año, ya

14
que dice que tiene una muela floja. Fuera de eso, no tiene problema con sus
encías o lengua. Comenta no tiene problemas con la piel que requiriera de
tratamiento, pero sí se ponía crema para diabéticos después de bañarse. Comenta
que suda de forma abundante, especial por las noches y que no ha tenido
problemas con el acné, el pie de atleta, escabiasis o piojos.

Actualmente en su internamiento la paciente ingiere sus alimentos totalmente, ya

que sí le gusta lo que le sirven. No necesita ayuda para alimentarse por vía oral.
No tiene indicada alimentación parenteral. Desde su internamiento la paciente no
ha presentado nauseas, vómito, acidez estomacal, reflujo, sangrado gingival o
problemas con su piel, pero indica que sí presenta halitosis.

3. Patrón eliminación
La paciente refiere que orinaba aproximadamente 6 veces por día, describiendo su
orina como amarilla con olor normal. No tenía ninguna rutina en especial para
orinar y no ha presentado problemas tales como disuria, hematuria, enuresis o
retención de la orina, sin embargo refiere que sí ha tenido tenesmo vesical desde
que ingresó al departamento de medicina interna. No se conocen las
características de la orina de la paciente, ya que no ha orinado en este turno.
Refiere que sí ha cambiado su rutina al orinar, ya que tiene ganas constantemente
pero no siempre logra orinar y esto no le sucedía en casa. No ha aseado sus
genitales desde que se bañó. No tiene colocada una sonda urinaria y no usa
pañal. No tiene indicado la cuantificación de orina. Así mismo, la paciente no tiene
indicados diuréticos y no tiene indicado medicamentos que causen cambios en el
color de la orina.

La paciente refiere que evacuaba normalmente 1 ó 2 veces al día en casa y

describe sus heces como de color café oscuro, con olor normal, y de cantidad de
acuerdo a los alimentos que haya ingerido. Asegura que no tenía una rutina en
especial para evacuar y que no ha tenido melena, diarrea, estreñimiento,
hemorroides, incontinencia fecal, ni gases. No usa laxantes y no le han aplicado
un enema. Durante su internamiento la paciente ha evacuado y sus heces son
semisólidas, de color café claro y escasas. Dice que no tuvo cambios en su rutina
para evacuar. No tiene problemas en la evacuación ni cambios en su rutina. No
utiliza pañal, y no tiene indicados medicamentos que ocasionen cambio en el color
y en la consistencia de sus heces. Comenta que le ayudan a asear sus genitales
cuando evacúa. Refiere su sudor es abundante, sobre todo en las noches, es
oloroso y no suda en áreas específicas del cuerpo, sino que suda de forma pareja.

15
 4. Patrón actividad-ejercicio
La paciente comenta que realiza el aseo de su casa todos los días,
frecuentemente realiza actividades como el lavado de la ropa, hace la comida y
sale para hacer mandados. Indica que su nivel de energía es medio, ya que se
cansa fácilmente. La paciente es ama de casa, no tiene problemas para caminar y
no tiene deterioros respiratorios, pero presenta hipertensión. Refiere que además
de encargarse de su casa, no realizaba ningún otro tipo de ejercicio. En su
domicilio, no utiliza dispositivos para ayudarle a caminar como andadera, prótesis,
cama especial, audífonos, bastones y silla de ruedas; pero utiliza lentes desde
hace tres años, no especifica de qué tipo son. En sus actividades de ocio la
paciente acostumbra a escuchar la radio.

Cuadro de capacidad de autocuidado

0. Independiente.
1. Apto de ayuda.
2. Ayuda de otros.
3. Ayuda de personas y equipo.
4. Dependiente/incapaz.

Capacidades 0 1 2 3 4
Comer/beber X
Bañarse X
Vestirse X
Cuarto de baño X
Movilidad en cama X
Trasladarse X
Deambular X
Subir escaleras X
Comprar X
Cocinar X
Mantenimiento doméstico X
El reposo de la paciente en su estancia en el hospital es sin restricción, con la
posición indicada de semifowler a 30°. Puede caminar con ayuda, tiene sandalias
para caminar, refiere no tener problemas con sus extremidades, ni en la columna
vertebral. La paciente tiene colocado un catéter venoso periférico en la mano
derecha, colocado el 3 de mayo del presente año, el cual no le permite deambular
libremente.

5. Patrón sueño descanso

La paciente duerme aproximadamente de 7 a 8 horas nocturnas, ya que asegura
que no tiene la costumbre de dormir durante el día, no tenía problemas para
16
dormir, ni pesadillas y no se orina ni evacúa durante el sueño. Cuando se
despertaba por las mañanas se sentía bien descansada. Su horario de sueño
abarca aproximadamente dormirse entre las 11-12p.m. y despertarse a las 7 a.m.
No especifica que tenga una rutina para dormir.

Durante su estancia intrahospitalaria, la paciente refiere que sólo duerme entre 3 y

4 horas todos los días y que su sueño consiste en siestas durante el día y la
noche. Dice que no ha podido descansar bien durante las noches, ya que se
despierta sin querer, y que lo que normalmente le quita el sueño es la luz y el ruido
que hay en el hospital.

6. Patrón cognitivo perceptual

La paciente refiere que no tiene ningún problema para escuchar, sentir, hablar,
oler, y en la percepción de los sabores, pero que sí tiene una deficiencia visual ya
que su no ve muy bien porque descubrieron que tiene cataratas dese hace medio
año y además tuvo una pérdida súbita de la visión del ojo derecho desde hace un
mes. Comenta que a veces se le hace difícil aprender cosas nuevas. Su idioma
principal es el español, sabe leer y escribir, ya que su último grado escolar fue
tercero de secundaria. Dice que sí le gustaba leer porque se distrae con eso y que
sí entiende las indicaciones que le proporciona el servicio de salud.
En este momento de su internamiento, la paciente no siente dolor.

7. Patrón autopercepción-autoconcepto
La paciente comenta que ella se refería a sí misma como una persona enojona.
Sus cualidades son ser una persona respetuosa, tranquila y la amabilidad. La
paciente comenta que no hay nada de ella que no le guste de sí misma. Cuando
está molesta, acostumbra a dejar de comer y dice que se aguanta. Para
controlarse dice que le gusta ponerse a hacer otra cosa para no pensar en lo que
la hizo enojar. Comenta que se siente capaz de controlar las situaciones de su
vida. En este momento de su estancia hospitalaria dice que se ve a sí misma
como una persona aburrida e inútil. Está preocupada por su enfermedad y dice
que sí ha tenido cambios en los sentimientos hacia sí misma.

8. Patrón rol-relaciones
La familia de la paciente está compuesta por veinticuatro nietos, once hijos y su
esposo y ella; de los cuales vive con catorce. Es rol de su familia es de abuela.
Las actividades que realiza con su familia son ver la tele, comer juntos y platicar.
Refiere no tiener ningún problema con algún integrante de su familia. Así mismo,
asegura que la comunicación que tiene con su familia es buena. La persona con la
que más platica es con su hija. Para demostrarse su cariño se abrazan y se

17
besan. Comenta que sí se siente amada por su familia. Por lo general la paciente
se relaciona con su familia y con sus vecinos. Comenta que la hospitalización y su
enfermedad, no la han dejado hacer las actividades que normalmente hacía. La
relación que tiene con su familia, especialmente con uno de sus hijos, se ha vuelto
más fuerte desde su hospitalización, ya que la visita con frecuencia. Las personas
que más la apoyan por la afección de su salud son su esposo y su hijo.

9. Patrón sexualidad-reproducción
El sexo biológico de la paciente es femenino; su género es mujer y sí se comporta
de acuerdo a su género. Comenta que sí tiene una vida sexual activa, pero que no
utiliza ningún tipo de anticonceptivo. Asegura que no ha presentado ningún
cambio en su conducta sexual y que nunca presentó ninguna preocupación
reproductiva. La paciente tuvo once embarazos, los cuales todos fueron partos. No
tuvo cesáreas ni abortos. No recuerda la fecha de su última menstruación, pero
fue cuando la paciente tenía 48 años de edad. Nunca ha tenido enfermedades de
transmisión sexual.

10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés

La paciente comenta que en los últimos seis meses, su enfermedad ha sido una
causa muy grande de preocupación para sí misma. Normalmente la persona que
más le inspira confianza para comentar sus problemas es su hija. Refiere que no
hace nada en especial para sentirse mejor cuando está preocupada. La paciente
no padece de colitis ni de gastritis. Nunca se ha visto involucrada en actos de
violencia y nunca ha sido detenida por algún pleito. La paciente no utiliza alcohol o
tabaco para tranquilizarse. En este momento durante su internamiento, refiere que
no tiene problemas emocionales pero se siente angustiada y tensa por su
enfermedad y no puede hacer nada para relajarse.

11. Patrón valores-creencias

La creencia religiosa de la paciente es cristiana, y acude a la iglesia
aproximadamente una vez al mes. En su vida, los valores más importantes para la
paciente son Dios, la familia, la salud, la honestidad, el respeto, la sinceridad, la
responsabilidad, la tolerancia, la puntualidad y la solidaridad. Ahora durante su
internamiento, asegura que no ha solicitado de los servicios religiosos que ofrece
el hospital. La creencia religiosa de la paciente no se contrapone con el
tratamiento que está recibiendo.

18
 II. Exploración física
Inspección general.
Femenina de nacionalidad mexicana, que aparenta sus 62 años de edad, sin
signos de malestar aparente, orientada en sus tres esferas, constitución fuerte,
facies relajadas y en posición de semifowler. La higiene de la piel es mala, ya que
presenta fuertes olores corporales en el área de la axila y los genitales. Sin
evidencia de maltrato físico y con abundante tejido en el área del abdomen.

Signos vitales y somatometría

La paciente presenta frecuencia cardíaca de 73 pulsaciones por minuto, rítmicas
fuertes; frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto, profundas,
pausadas y rítmicas; temperatura de 37.1°C axilar y tensión arterial de
130/80mmHg. Pesa 70kg y mide 1.60mts, por lo que su IMC es de 27.3. No fue
posible medir los perímetros de la paciente, ya que no se contaba con el material
necesario para realizarlo.

Piel
La paciente presenta piel clara, brillosa, bien hidratada, con lentigos en cara,
cuello y brazos; de textura lisa y blanda, con mala higiene. Cuenta con lunares
pequeños y de color café oscuro en el área de los brazos, las piernas y de manera
muy escasa en el abdomen. El vello de la cara, los brazos, el abdomen y las
piernas es escaso, delgado, de color claro y corto, casi imperceptible. Las uñas de
las manos tienen buena implantación, tienen forma convexa, largas, de textura
fuerte y gruesa; la placa ungüeal es de color rosa claro, mientras que el borde
periungüeal es amarillento. Las uñas de los pies están largas y amarillentas, con
mala higiene. La cutícula esté bien implantada y es gruesa. Presenta estrías
blancas alrededor de la mama, a los lados de abdomen y en la zona anterior de la
axila. Tiene colocado un catéter venoso periférico en la mano derecha, el cual se
encuentra limpio y no tiene signos de infección.

Cabeza
Tamaño normocéfalo de acuerdo al resto del cuerpo, de forma redondeada. Está
colocada en posición de hiperextensión, recortada en la cama. Ambos lados son
simétricos, con facies relajada. No presenta masas palpables, hundimientos o
zonas de dolor aparente en este momento.

19
Cabello
Su cabello es de color café claro, con mala higiene, y mala implantación. Es
grueso, liso, tenso y de cantidad regular.

Cara
Piel lisa y brillosa, con lentigos. Piel de color similar a la del cuello, con forma
ovalada y está un poco inclinada hacia la izquierda. Sus facies están relajadas. El
vello facial sobre las mejillas es escaso, claro y delgado. Las cejas son un poco
más gruesas y de un color un poco más fuerte, el vello es escaso. No tiene
lunares y lesiones. A la palpación la piel es caliente, sin señales de dolor, con los
pulsos temporal y maxilar presentes. Sin movimientos involuntarios.

Ojos
Simétricos entre sí, de tamaño regular, de acuerdo al tamaño de la cabeza. Sus
cejas son delgadas, con escaso vello de tono claro, delgado y corto. Pestañas
negras y cortas, abundantes, con buena implantación. Las pupilas son de color
café oscuro, tienen el mismo tamaño y ambas de aproximadamente 0.5mm de
diámetro. El iris es color café oscuro. La esclerótica es blanca, con poca presencia
de vasos sanguíneos, sin lesiones. No se puedo medir la agudeza visual, por falta
de material.

Nariz
Nariz con forma recta, tabique nasal bien alineado y sin dolor aparente, con la
pigmentación de la piel igual que del resto de la cara, sin lesiones, de tamaño
mediana. Se puede observar un poco de vello saliendo de ambas fosas nasales, el
cual es negro, escaso y largo. No fue posible valorar la mucosa por falta del
material necesario.

Oídos
Los oídos se ven simétricos entre sí, alineados, con un tamaño regular en
proporción la cara, con una forma ovalada, de un color similar al de la piel de la
cara, sin lesiones y con una perforación en el lóbulo, en ambos oídos. Sin pliegues
o malformaciones. No fue posible valorar la agudeza auditiva, el conducto auditivo
y la membrana timpánica por falta del material necesario.

Boca
Los labios se ven bien hidratados, de color rosa, gruesos y simétricos; sus encías
rosadas y sus dientes están desalineados, amarillentos y cuenta con todos ellos.

20
El paladar superior se ve bien hidratado y de color rosado. Su lengua es de
tamaño regular, con las papilas gustativas visibles y presencia de placa
blanquecina delgada. La úvula está bien centrada y es de tamaño regular, de
aspecto bien hidratado; sin lesiones. Sus amígdalas no pudieron ser visibles.
Presenta halitosis.

Cuello
Cuello corto y ancho, con la piel de la misma tonalidad que la de la cara. A la
palpación la piel es caliente; cuenta con la presencia del pulso carotideo, sin
ganglios linfáticos inflamados. No hay facies de dolor a la palpación del cuello.

Tórax
De forma cónica simétrico, columna alineada, piel mucho más clara que en brazos
y cara, lisa y tibia; las clavículas son poco visibles. Respiración rítmica, pausada y
profunda, con movimientos torácicos normales de amplexión y amplexación, la
respiración es abdominal. Los campos pulmonares están limpios. Sin masas o
zonas de dolor.

Mamas
Mamas redondas y grandes, simétricas de color muy claro, con estrías blancas
alrededor de la mama y con una textura suave y visibilidad de red venosa. La
areola es pequeña y redonda color café claro con vello escaso, delgado y claro;
hay presencia de estrías blancas alrededor. El pezón es redondo y grande,
contráctil. Sin presencia de masas, nódulos, ganglios linfáticos inflamados o
hundimientos. No hubo zona de dolor.

Abdomen
Abdomen con tejido adiposo abundante, con la piel del mismo color que el tórax.
Presenta pocas estrías blancas en las fosas iliacas, sin vasos sanguíneos
visibles. El movimiento peristáltico que se presenta es de 8 por minuto. A la
palpación pudo sentirse el abultamiento de la vejiga en la región del hipogástrio.
La palpación profunda se realizó correctamente y no vislumbró ninguna
anormalidad.

Extremidades superiores
Ambos brazos son simétricos entre sí, con la piel ligeramente más bronceada que
la del resto del cuerpo y con la presencia de lentigos. No tiene dolor aparente
cuando se la examina. Pulsos radial, cubital y braquial presentes; con

21
edematización. Presenta un catéter venoso periférico del número 22 en la mano
derecha, el cual le fue colocado el 3 de mayo del año en curso; el cual no es
doloroso para la paciente y no presenta signos de infección. Sin presencia de
lesiones.

Extremidades inferiores
Ambas piernas son simétricas, con la piel de los muslos ligeramente más clara
que la de los pies. Pulsos poplíteo, tibial posterior y pedial presentes. Con estrías
blancas a los lados de los muslos y lunares pequeños, circulares y de color café
oscuro. La piel presenta mala higiene y várices en la zona de los glúteos. No hay
áreas de dolor aparente. Las uñas de los pies están largas y amarillentas, con
mala higiene.

Genitales
Presenta abundante vello púbico en el área del monte de venus, grueso, de color
claro y lacio. La piel es lisa, los labios mayores cuentan con una piel integra sin
presencia aparente de dolor o nódulos. Labios mayores son color rosado, piel lisa
y húmeda, sin enrojecimiento, con un olor muy fuerte. No hay presencia de
secreciones vaginales.

22
23
 Ejes del
diagnostico
1. Núcleo del
Agrup diagnostico
2. Sujeto del Manifestaciones o
ación Deducció Respuesta Factores
Datos relevantes Dominio Clase diagnóstico características
de n 3. Juicio humana relacionados
datos 4. Localización definitorias
5. Edad
6. Tiempo
7. Estado del
diagnóstico
1. Femenina de 62 años. 7, 8, Interrupcio Dominio 4 Clase 1 1.Sueño. Trastorno  Factores ambientales • Cambios en el
2. Tumor en la hipófisis. 11, nes Actividad/ Sueño/ 2.Individuo. del patrón (entorno no familiar, patrón del sueño.
3. Diabetes Mellitus con durante un Reposo: Reposo: ruido ambiental,
20, 3.Trastorno. del sueño exposición a la luz)
• Despertarse sin
complicaciones no 21, tiempo Producción Sueño, 4.N/A (00198) querer.
 Falta de intimidad.
especificadas. limitado conservación reposo,
22. 5.Adulto  Interrupción causada • Insatisfacción con
4. Hipercolesterolemia de la gasto o descaso,
6. Agudo por la persona que el sueño.
desde hace 10 años. cantidad y equilibrio de las relajación esta con el paciente.
Hipertensión desde hace calidad del fuentes de o 7.Focalizado en el • No sentirse
5.  Patrón de sueño no
10 años. sueño energía. inactividad problema reparador.
descansado.
6. Embarazos y partos 11. debidas a .
7. Catéter venoso factores
periférico del externos.
3/mayo/18. 9, Disfunció Dominio 3 Clase 1 1. Eliminación Deterioro de • Multicausalidad. • Micciones
8. Hospitalizada. 10. n de la Eliminación e Función urinaria. la  Deterioro frecuentes
9. Tenesmo vesical. eliminació intercambio: urinaria: 2. Individuo. eliminación sensitivo-motor.  Retención
10. No logra vaciar Secreción y 3. Deterioro
n urinaria. Proceso urinaria urinaria
completamente la vejiga excreción de los 4. Urinario
al miccionar. productos de
de
5. Adulto
(00016)  Urgencia urinaria
11. No se siente desecho del
secreción, 6. Agudo.
descansada. organismo reabsorci 7. Focalizado en el
12. Cataratas en ambos ojos ón y problema
desde hace 6 meses. excreción
13. Pérdida súbita de la de orina

24
 vista del ojo derecho 8, Respuest Dominio 9: Clase 2 1. Temor. Temor • Déficit sensorial • Aprensión.
desde hace 1 mes. 11, a a la Afrontamiento/ Respuest 2. Individuo. (00148) (visual).  Aumento de la
14. Sudoración abundante y 12, percepció tolerancia al as de 3. Defensivo. • Entorno tensión arterial.
con olor fuerte. estrés: Convivir
17, n de una afrontami 4. N/A desconocido.  Sentimiento de
15. Mala higiene de la piel. con los
21, amenaza ento: 5. Adulto. temor.
16. Halitosis. eventos/proces
17. Tiene una muela floja
22. que se os vitales.
Procesos 6. Agudo.  Disminución de la
desde hace medio año. reconoce de 7. Focalizado en el capacidad de
18. Abundante tejido conscient gestión problema. aprendizaje.
adiposo. emente del estrés  Disminución de la
19. Preocupación por su como un del productividad.
salud. peligro. entorno.  Identifica el
20. Duerme 3ó 4 horas por
objeto de temor.
día
21. Toma muchas siestas.
 Aumento de la
22. Su sueños se interrumpe sudoración.
constantemente.
23. Sentimiento de que es
aburra e inútil.
24. Ya no puede realizar sus
actividades por la
hospitalización.

Diagnósticos:

1. Trastorno del patrón del sueño (00198) relacionado con factores ambientales (entorno no familiar, ruido ambiental, exposición
a la luz), falta de intimidad, interrupción causada por la persona que esta con el paciente y patrón de sueño no reparador;
manifestado por cambios en el patrón del sueño, despertarse sin querer, insatisfacción con el sueño y no sentirse descansado.
2. Deterioro de la eliminación urinaria (00016), relacionado con multicausalidad, deterioro sensitivo-motor; manifestado por
micciones frecuentes, retención urinaria y urgencia urinaria.
3. Temor (00148) relacionado con déficit sensorial (visual) y entorno desconocido; manifestado por aprensión, aumento de la
tensión arterial, sentimiento de temor, disminución de la capacidad de aprendizaje, disminución de la productividad, identifica el
objeto de temor y aumento de la sudoración.

25
 Validación del diagnóstico de enfermería

Teórica Cliente/Usuario

1. Trastorno del patrón del sueño (00198) relacionado con

factores ambientales (entorno no familiar, ruido ambiental,
exposición a la luz), falta de intimidad, interrupción causada
por la persona que esta con el paciente y patrón de sueño no
reparador; manifestado por cambios en el patrón del sueño,
despertarse sin querer, insatisfacción con el sueño y no
sentirse descansado.

2. Deterioro de la eliminación urinaria (00016), relacionado con

multicausalidad, deterioro sensitivo-motor; manifestado por
micciones frecuentes, retención urinaria y urgencia urinaria.

3. Temor (00148) relacionado con déficit sensorial (visual) y

entorno desconocido; manifestado por aprensión, aumento
de la tensión arterial, sentimiento de temor, disminución de la
capacidad de aprendizaje, disminución de la productividad,
identifica el objeto de temor y aumento de la sudoración.

26
 Priorización de los diagnósticos
Diagnóstico de
Criterios de priorización
enfermería
La pirámide de Maslow forma parte de una
teoría psicológica que inquiere acerca de la
motivación y las necesidades del ser
humano.. Según Abraham Maslow, nuestras
acciones nacen de la motivación dirigida
Deterioro de la hacia el objetivo de cubrir ciertas
eliminación urinaria necesidades, las cuales pueden ser
(00016), relacionado ordenadas según la importancia que tienen
multicausalidad, para nuestro bienestar.
deterioro sensitivo-motor; Necesidades fisiológicas:
manifestado por En este estrato de necesidades se
micciones frecuentes, encuentran aquellas que hacen posibles los
retención urinaria y procesos biológicos más fundamentales que
urgencia urinaria. hacen que la existencia del cuerpo sea
viable. Proporcionan cobertura a las
funciones fisiológicas que mantienen el
equilibrio en nuestros tejidos, células,
órganos y, especialmente, nuestro sistema
nervioso.
Fundamentación de diagnóstico de enfermería
Para que el cuerpo humano conserve su
funcionamiento eficaz, debe eliminar los desechos. Las
vías urinarias es uno de los cuatro medios principales
para eliminarlos.
La eliminación urinaria depende de la función de los
riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra; y es una de
las más importantes del organismo, que sin su correcto
funcionamiento, acaban por afectarse prácticamente
todos los sistemas orgánicos.
La mayor parte de los desechos nitrogenados del
metabolismo celular se excretan por la orina, pero
además el aparato urinario contribuye de forma
importante a la conservación del balance de líquidos y
electrólitos en el cuerpo.
E. Gómez, (2009), Fundamentos de enfermería.
Ciencia, metodología y tecnología, 2ª Edición, México
D.F. Manual Moderno
27

Trastorno del patrón del
sueño (00198)
relacionado con factores
ambientales (entorno no
familiar, ruido ambiental,
exposición a la luz), falta
de intimidad, interrupción
causada por la persona
que esta con el paciente
y patrón de sueño no
reparador; manifestado
por cambios en el patrón
del sueño, despertarse
sin querer, insatisfacción
con el sueño y no
sentirse descansado.
Necesidades fisiológicas:
Incluyen las necesidades vitales para la
supervivencia y son de orden biológico.
Dentro de este grupo, encontramos
necesidades como: necesidad de respirar,
de beber agua, de dormir, de comer, de
sexo, de refugio, etc.
Tanto los cuidados de aseo como el descanso y sueño,
son necesidades básicas que se deben de priorizar
para el mantenimiento de la vida de una persona sana
o enferma.
Es fundamental estar tranquilo consigo mismo y con el
entorno a través de la práctica de hábitos de sueño y
descanso o reposo, para la liberación de tensiones
físicas y emocionales.
El hipotálamo controla funciones vegetativas e
interviene en la conducta, generando alteraciones de la
actividad (dinamismo, pasividad) e impulsos
sensoriales según la estimulación del área de
satisfacción (serenidad, docilidad, placer) o del área de
aversión (dolor, ira, miedo, ansiedad, huida).
E. Gómez, (2009), Fundamentos de enfermería.
Ciencia, metodología y tecnología, 2ª Edición, México
D.F. Manual Moderno.
28
 Resultados esperados

Código y diagnóstico Nivel 1 Dominio Objetivos de los

Nivel 3 Resultado esperado Escala de medición
de enfermería Nivel 2 Clases resultados

Eliminación urinaria (0503) Grave(1)

Dominio II Salud Recogida y eliminación de la orina. Sustancial (2) La paciente aplicará
fisiológica Moderado(3) las medidas
Resultados que 050301 Patrón de eliminación Leve(4) propuestas por el
Deterioro de la
describen el 050303 Cantidad de orina Ninguno(5) estudiante de
eliminación urinaria
funcionamiento 050306 Claridad de la orina N/A enfermería con el
(00016), relacionado
orgánico Ingesta de líquidos objetivo de mejorar
multicausalidad,
050313 Vacía la vejiga Gravemente el patrón de
deterioro sensitivo-
Clase F completamente comprometido(1) eliminación y el
motor; manifestado
Eliminación 050314 Reconoce la urgencia Sustancialmente vaciamiento de la
por micciones
Resultados que 050309 Dolor al orinar comprometido(2) vejiga.
frecuentes, retención
describen los 050330 Quemazón al orinar Moderadamente
urinaria y urgencia
patrones y el estado 050310 Vacilación al orinar comprometido(3)
urinaria.
de excreción y 050331 Micción frecuente Levemente
eliminación de una 050311 Urgencia para orinar comprometido(4)
persona. 050332 Retención urinaria No comprometido(5)
050333 Nicturia N/A

29
 Sueño (0004)
Trastorno del patrón Dominio I Salud
del sueño (00198) funcional Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera Grave(1)
relacionado con
Resultados que el organismo Sustancial (2)
factores ambientales
describen la Moderado(3)
(entorno no familiar, 000401 Horas de sueño
capacidad y Leve(4) La paciente
ruido ambiental, 000402 Horas de sueño cumplidas
realización de las Ninguno(5) comprenderá cómo
exposición a la luz), 000403 Patrón del sueño
actividades básicas N/A la falta de sueño
falta de intimidad, de la vida. 000404 Calidad del sueño
altera sus
interrupción causada 000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño Gravemente respuestas
por la persona que
000418 Duerme toda la noche comprometido(1) fisiológicas de
esta con el paciente
Clase A 000408 Sensaciones de Sustancialmente manera directa y
y patrón de sueño no
Mantenimiento de rejuvenecimiento después del sueño comprometido(2) aplicará estrategias
reparador;
energía 000410 Despertar a horas apropiadas Moderadamente o rituales que le
manifestado por
000419 Cama confortable comprometido(3) ayuden a conciliar el
cambios en el patrón Resultados que 000420 Temperatura de la habitación Levemente sueño
del sueño, describen la confortable comprometido(4)
despertarse sin recuperación, 000421 Dificultad para conciliar el
conservación y gasto No comprometido(5)
querer, insatisfacción sueño
de la energía de una N/A
con el sueño y no 000406 Sueño interrumpido
sentirse descansado. persona. 000409 Siesta inapropiada
000425 Dolor

30
 * ~
^
* ~
^
^
* ~
* ~
*

Acotaciones
Puntuación basal de
* resultado (lo encontrado) *
Puntuación post intervención
~ (lo esperado)
No aplica
^

31
 ^
^
*
*
* ~
* ~
* ~
* ~
*
^
^
^
^

Acotaciones
Puntuación basal de
* resultado (lo encontrado)
Puntuación post intervención
~ (lo esperado)
No aplica
^

32
 * ~
* ~
* ~
*
~
* ~
* ~
* ~
* ~

* ~
* ~
^
^
^
^

Acotaciones
Puntuación basal de
* resultado (lo encontrado)
Puntuación post intervención
~ (lo esperado)
33
No aplica
^
 * ~
* ~
* ~
^
* ~

* ~
* ~
^
^

Acotaciones
Puntuación basal de
* resultado (lo encontrado)
Puntuación post intervención
~ (lo esperado)
No aplica
^

34
 Clave y
Nivel 1 Campo Nivel 3 Actividades de la
diagnóstico de Fundamentación científica de las actividades
Nivel 2 Clases Intervenciones intervención
enfermería

 Proporcionar intimidad La enfermera puede ayudar a los pacientes

para la micción. a lograr hábitos para una eliminación
regular, proporcionándo y respetando su
intimidad.

Nivel I Fisiológico  Utilizar el poder de la Abrir la llave del agua para que el paciente
básico: sugestión haciendo la oiga, estimula el reflejo miccional.
Cuidados que correr agua o tirando de
Deterioro de la la cadena del baño.
apoyan el
eliminación
funcionamiento
urinaria  Proporcionar tiempo Facilitarle aislamiento y concederle el
físico
(00016), Cuidados de suficiente para el vaciado tiempo conveniente al paciente para
relacionado la retención de la vejiga (10 minutos). miccionar, es importante para el
Nivel 2 Clase B
multicausalidad, urinaria funcionamiento renal y para mantener una
Control de la
deterioro (0620): eliminación urinaria normal.
eliminación:
sensitivo-motor; Ayudar a
Intervenciones para
manifestado por aliviar la  Realizar la maniobra de La maniobra de Crede es un método en el
establecer y
micciones distensión de Credé (presión manual cual la persona aplica presión constante y
mantener las pautas
frecuentes, la vejiga sobre la vejiga para sin fuerza desde la cicatriz umbilical hacia
regulares de
retención ayudar a eliminar la el hipogastrio hasta desocupar la vejiga.
eliminación
urinaria y orina).
intestinal y urinaria y
urgencia Una de las responsabilidades del personal
controlar las
urinaria. de enfermería es medir con exactitud el
complicaciones  Monitorizar las entradas
y salidas. ingreso y egreso de líquidos del paciente y
resultantes de
registrarlos en una hoja específica, para
pautas alteradas
determinar la integridad y el funcionamiento
de los componentes del sistema urinaro.

 E. Gómez, (2009), Fundamentos de

enfermería. Ciencia, metodología y tecnología,
2ª Edición, México D.F. Manual Moderno
35
 Trastorno del  Sugerir a la persona que La fijación correcta de la ropa de cama evita
patrón del sueño adopte una posición arrugas y por consiguiente también evita
(00198) cómoda sin ropas lesiones a la piel del paciente.
relacionado con restrictivas y con los ojos
factores Nivel 1 Campo 3
cerrados.
ambientales Conductual
(entorno no
familiar, ruido Cuidados que  Inducir conductas que La aplicación de ejercicios tiene como
ambiental, Terapia de estén condicionadas objetivo el mejorar funcionamiento de
apoyan el
exposición a la relajación para producir relajación, sistemas y aparatos del organismo;
funcionamiento favorecer descanso y sueño y disminuir
luz), falta de (6040) como respiración
intimidad, psicosocial y profunda, bostezos, estados de ansiedad.
interrupción facilitan los cambios Uso de respiración abdominal e
causada por la de estilo de vida técnicas para imágenes de paz.
persona que esta favorecer e
con el paciente y
patrón de sueño
inducir la  Crear un ambiente
relajación con tranquilo y de apoyo. Un ambiente terapéutico permite la
no reparador; Nivel 2 clase T objeto de satisfacción o solución a necesidades
manifestado por
cambios en el Fomento de la disminuir los humanas (físicas, emocionales y
patrón del sueño, comodidad signos y espirituales).
despertarse sin psicológica síntomas  Proporcionar o retirar las
querer, indeseables mantas para fomentar
insatisfacción Intervenciones para como dolor, comodidad en cuanto a La comodidad térmica contribuye a la
con el sueño y no fomentar la tensión la temperatura, si es el satisfacción de las necesidades fisiológicas
sentirse muscular o caso. y emocionales de las personas.
descansado. comodidad
ansiedad.
utilizando técnicas
psicológicas

E. Gómez, (2009), Fundamentos de

enfermería. Ciencia, metodología y
tecnología, 2ª Edición, México D.F. Manual
Moderno

36
 Ejecución

Intervención Conocimientos Recursos

Recursos humanos: Licenciado de

Conocimiento relacionado con la integración enfermería.
Cuidados de la retención anatómico-funcional del ser humano.
urinaria (0620) Técnica de la maniobra de Credé Tiempo estimado: <15 minutos

Recursos humanos: Licenciada en

enfermería
Conocimiento relacionado con la integración
Terapia de relajación Díptico que contenga medidas para relajarse
anatómico-funcional del ser humano.
(6040) y obtener un sueño normal.
Conocimiento de terapias de relajación que se
enfoquen en la respiración
Tiempo estimado: 31-45 minutos

37
 Evaluación

Motivos por lo cual no se logró el

Resultado esperado Nivel de logro
resultado
Eliminación urinaria (0503):
Mantener a: Ingesta de líquidos no La paciente y su familiar estuvieron de
Identificación de la comprensión y la comprometida. acuerdo en aprender las técnicas para la
aplicación de la información y las estimulación de la micción que le ayuden
medidas que se le dieron a la paciente Aumentar a: Vaciar la vejiga a mejorar la eliminación urinaria.
para mejorar el vaciamiento vesical y la completamente a levemente La paciente logró vaciar completamente
urgencia y la micción frecuente. comprometido. la vejiga al finalizar con las técnicas.

Sueño (0004)
La paciente demostró que comprendió lo
que le puede ocasionar la falta de sueño
Identificar si la paciente aprendió a
a su estado de ánimo, pero el nivel que
manejar su dificultad para conciliar el
se logro fue el medio porque el tiempo
sueño mediante la información que fue
estimado para lograr completamente la
proporcionada sobre distintas medidas
intervención y el resultado esperado de
para ayudar a dormir durante toda la Mantener a: dormir toda la noche.
sueño son durante más de dos semanas.
noche.
Identificar con la paciente si durmió Aumentar a: horas de sueño.
Independientemente se logró una
durante toda la noche, si hubo
adecuada intervención de información a
interrupciones y si su sueño fue
la paciente por medio de trípticos, se
reparador para ella.
mostró interesada en el tema y se prestó
Identificar las horas de sueño, y si los
a interpretar los ejercicios, logrando una
factores ambientales no se interpusieron
adecuada educación al paciente.
en el descanso de la paciente.

38
 Bibliografía
E. Gómez, (2009), Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología, 2ª Edición,
México D.F. Manual Moderno

T. H. Herdman, S. Kamitsuru, (2014) Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y

clasificación 2015-2017, Barcelona, España, Elsevier

S. Potter, H. Perry (2011), Fundamentos de enfermería. 8ª Edición, México, D.F. Elsevier

S. Moorhead, M. Johnson, M. L. Maas, E. Swanson, (2013) Clasificación de resultados de

enfermería (NIC) Medición de resultados en salud, 5a Edición, México, D.F. Elsesier

G. M. Bulechek, H. K. Butcher, J. M. Dochterman, C. M. Wagner, (2012), Clasificación de

intervenciones de enfermería (NIC), 6ª Edición. México, D.F. Elsevier

Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (2015), Guía de Referencia Rápida para
la Prevención, Diagnóstico y Manejo de las Úlceras Por Presión en el Adulto. México, D.F.

39
40